Emergncias Psiquitricas Mania

I. Os Episdios Manacos
Os episdios manacos (Quadro 20-1) so com freqncia extremamente desagregadores das vidas pessoais dos pacientes, s as fam!ias e tra"a!#o$ podem co!ocar em risco a seg ran%a dos pacientes e freqentemente demandam tratamento de emergncia.

Quadro 20-1. Critrios do DSM-IV para episdio manaco

A. Um perodo distinto de humor anormal e persistentemente eufrico, e pansi!o ou irrit"!el, com dura#$o de no mnimo uma semana %ou &ual&uer dura#$o se hou!er necessidade de hospitali'a

). Durante o perodo de dist*r+io de humor, ao menos tr,s dos se-uintes sintomas persistiram %& se o humor for apenas irrit"!el( e est$o presentes em -rau si-nificati!o. /. Auto-estima e a-erada ou -randiosidade.

0. 1ecessidade redu'ida de sono %p. e ., sentir-se repousado aps apenas tr,s hor sono(. 2. Mais falador do &ue o ha+itual ou compuls$o de falar.

3. 4u-a de idias ou e peri,ncia su+5eti!a de &ue os pensamentos est$o acelerado

6. Distrai+ilidade %p. e ., aten#$o muito facilmente des!iada para estmulos e terno importantes ou irrele!antes(.

7. Aumento das ati!idades diri-idas a um o+5eti!o %socialmente, no tra+alho ou esc se ualmente(ou a-ita#$o psicomotora.

8. 9 en!ol!imento e cessi!o em ati!idades pra'erosas com potencial ele!ado para conse&:,ncias pre5udiciais %p. e ., a pessoa se en-a5a em surtos de compras ilimit indiscri#;es se uais ou in!estimentos em ne-cios insensatos(.

C. 9 dist*r+io de humor suficientemente -ra!e para causar acentuado comprometimento no funcionamento profissional ou em ati!idades sociais ha+ituais ou rela#;es com outras pessoas, o re&uerer hospitali'a#$o para e!itar danos a si mesmo ou a outros. D. 1$o de!idos a efeitos diretos de uma su+st<ncia &umica ou condi#$o or-<nica -eral.
4onte. =eprodu'ido com a permiss$o do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria. 2>/>?2. Cop@ri-ht /??2 American As@chiatric Association.

&. 'onvenciona!mente, os pacientes com mania so considerados como portadores de distrbio bipolar (denomina%o do Manual Diagnstico e Estatstico de Doenas Mentais, Quarta Edio ()*M+ I,-) o doena manaco-depressiva, mesmo q ando n nca tiveram m episdio depressivo. .. & ava!ia%o e o tratamento de emergncia dos pacientes manacos podem ser "astante difceis. /. Em"ora a mania c!0ssica se1a de f0ci! diagnstico, a mania tam"2m pode sim !ar o tros dist3r"ios psiq i0tricos, como esq i4ofrenia o at2 mesmo dist3r"ios da persona!idade. 5. 6 com m q e os indivd os com mania neg em ter ma doen%a psiq i0trica o q e necessitem de tratamento. 7reqentemente so agressivos e inc!inados a disc ss8es. 9ortanto, a interven%o efica4 req er m ita pacincia, ca!ma, firme4a e, ocasiona!mente, at2 m certo gra de coer%o por parte do m2dico. II. Manifesta%8es '!nicas &. Sintomas e sinais. Os episdios manacos so s "divididos em hipomania e mania. &s #ipomanias so formas menos intensas de mania. &s #ipomanias so diagnosticadas q ando se o"servam a!tera%8es ineq vocas no f ncionamento q e no so caractersticas da pessoa sem sintomas, mas o episdio no 2 importante o s ficiente para ca sar comprometimento acent ado. : ando ocorrem sintomas psicticos, o diagnstico de mania 2 esta"e!ecido. O )*M+I, refere+se a pacientes q e tiveram ao menos m episdio manaco comp!eto como distrbio bipolar I e aos q e tiveram apenas #ipomanias como distrbio bipolar II. Os pacientes q e tiveram apenas episdios manacos o #ipomanacos como res !tado c!aramente precipitado por medicamentos antidepressivos, e!etroconv !soterapia o psicoterapia so c!assificados como bipolares III por a!g ns m2dicos, mas esta no 2 ma c!assifica%o do )*M+I,. Os principais sintomas da mania freqentemente so # mor e frico, f ga de id2ias e #iperatividade motora, mas os q adros podem ser "astante vari0veis, com ma parte s "stancia! tendo apresenta%8es atpicas. &ssim, encontra+se a seg ir ma descri%o mais comp!eta dos sinais e sintomas de apresenta%o do q e aq e!a dos crit2rios do )*M+I, (Quadro 20-1); /. Humor. : ando e frico, o # mor gera!mente 2 a!egre, ent siasmado de forma no se!etiva e tem m aspecto contagioso, isto 2, o examinador freqentemente 2 !evado a sorrir o rir. )eve

ser recon#ecido, por2m, q e a a!egria pode ser "astante efmera, com os pacientes tornando+se irritados, 4angados o tristes com po ca provoca%o. <ea!mente, 2 caracterstico da mania q e o afeto se1a acent adamente !0"i!$ assim, mesmo q ando o # mor predominante 2 e frico, o paciente pode ter "reves perodos de c#oro o mesmo sentir+se deprimido o s icida. O examinador pode ser enganado a respeito do estado do dist3r"io de # mor do paciente se este s for atendido ma 3nica ve4 = por exemp!o, d rante ma "reve osci!a%o depressiva. &!g ns pacientes apresentam po ca o nen# ma e foria o so e fricos apenas d rante as fases iniciais do episdio$ tais pacientes podem ser predominantemente irrit0veis, paranides o disfricos. >o 2 raro q e os m2dicos considerem erroneamente esses pacientes como deprimidos o esq i4ofrnicos com "ase em se estado psq ico. & #istria pregressa, a progresso do episdio atual e a presena de outros componentes da sndrome manaca a xi!iam no esta"e!ecimento do diagnstico correto. M itos dos pacientes irrit0veis 4angam+se com faci!idade, podem ser "astante q ere!antes e constantemente amea%am processar o prender q a!q er pessoa q e tente trat0+!os. Os pacientes com mania disfrica tam"2m tm risco e!evado de s icdio o de cometerem atos de vio!ncia. 5. & auto-estima exacerbada 2 freqentemente acent ada$ os pacientes so grandiosos o tm de!rio de grande4a, como a cren%a de q e poss em poderes especiais. ?. Hiperatividade com freqncia 2 o"servada e pode ser acompan#ada por ma sensa%o s "1etiva de energia a mentada. @0 com freqncia a mento das intera%8es sociais e de p!ane1amentos e envo!vimento em diversas atividades dirigidas a m o"1etivo, como negcios o atividades re!igiosas. A. & fala freqentemente 2 vo! mosa, ace!erada e difci! de ser interrompida (pressionada). O m2dico pode ver+se fa!ando r0pido e a!to na tentativa de transmitir a!go ao paciente. (6 me!#or o"ter a aten%o do paciente e comentar os temas de forma "reve, !entamente e de maneira c!ara.) B. & fuga de idias apresenta+se como m f! xo r0pido e contn o de disc rso com m itas a!tera%8es de m tpico para o tro. O f! xo freqentemente "aseia+se em peq enas distra%8es no am"iente. & experincia s "1etiva do paciente 2 de q e se s pensamentos esto m ito r0pidos (correndo), em gera! com taman#a ve!ocidade q e se tornam conf sos. Mesmo q ando no ocorre f ga de id2ias, o pensamento do paciente ami3de 2 tangencial. C. Os pacientes se distraem com facilidade s "1etivamente e!es

se q eixaro de ma incapacidade de se concentrar. D. Os pacientes m itas ve4es se envo!vem em atividades com elevado potencial de conse!"#ncias pre$udiciais q e no recon#ecem, como "e"edeiras, dirigir perigosamente o "rigas. E. & %ipersexualidade 2 com m$ o paciente pode tra1ar+se de modo inadeq ado e f!ertar com o m2dico. 9ode #aver #istria de promisc idade recente q e no 2 caracterstica do paciente. F. &ecessidade redu'ida de sono 2 praticamente niversa!, mas 2 diferente do dist3r"io de sono do paciente deprimido porq e o paciente gera!mente no se sente cansado. >a mania grave os pacientes podem passar dias sem dormir. Os pacientes tam"2m podem neg!igenciar a a!imenta%o, com freqncia porq e esto preoc pados com o tras coisas. /G. 9odem ocorrer sintomas psicticos. M itos desses sintomas so de!rios e a! cina%8es consistentes com o %umor, como de!rio de grande4a. 'ont do, q a!q er tipo de sintoma psictico pode ocorrer d rante m episdio manaco$ o conte3do dos sintomas psicticos no pode ser ti!i4ado para disting ir a mania da esq i4ofrenia. Id2ias a to+referenciais so com ns na mania$ a! cina%8es "i4arras e de!rios tam"2m ocorrem, mais freqentemente em ado!escentes. M itos pacientes predominantemente manacos paranides foram no passado conf ndidos com esq i4ofrnicos paranides. //. (onfuso. 6 com m a genera!i4a%o de q e os pacientes com dist3r"io menta! orgHnico cost mam estar conf sos, mas aq e!es com dist3r"ios psicticos graves tm m sensrio c!aro. Essa genera!i4a%o no se s stenta para mania ag da o o tras psicoses ag das. Os pacientes gera!mente no so orientados no tempo o espa%o. .. )voluo clnica /. '!assicamente, o dist3r"io "ipo!ar 2 ma doen%a remitente e recorrente com perodos de f ncionamento norma! entre os episdios, mas ma minoria de pacientes desenvo!ver0 mania o depresso crInica, refrat0ria ao tratamento o sintomas psicticos crInicos mesmo q ando os sintomas afetivos esto re!ativamente a sentes. O 3!timo gr po 2 denominado esq i4oafetivo pe!o )*M+I,. 5. Em gera!, o incio de m episdio manaco 2 re!ativamente ag do, ocorrendo em dias a semanas. <aramente a mania pode ter m incio #iperag do d rante m perodo de #oras. : ando os sintomas esto presentes d rante m !ongo perodo antes do incio do episdio manaco p!eno, os sintomas prodrImicos com mente representam

sintomas manacos tpicos so" forma em"otada (#ipomania) o sintomas de ma depresso antecedente. '. & #istria psiq i0trica pregressa pode reve!ar episdios manacos o depressivos anteriores. ). & %istria familiar m itas ve4es 2 positiva para dist3r"io do # mor (dist3r"io depressivo o "ipo!ar), mas q ase sempre 2 impossve! esc!arecer+se essa #istria no servi%o de emergncia. )eve ser !em"rado q e os mem"ros da fam!ia anteriormente denominados esq i4ofrnicos, na at a!idade podem rece"er m diagnstico diferente$ portanto, va!e a pena considerar como esses indivd os seriam diagnosticados no momento com "ase em s as #istrias em ve4 de aceitar os rt !os diagnsticos anteriores. E. *utras considera+es clnicas /. Jodas as drogas antidepressivas at a!mente disponveis podem; a. ,recipitar mania mesmo q ando ti!i4adas concomitantemente ao !tio. & mania precipitada pode ocorrer em pacientes 10 diagnosticados como "ipo!ares o pode representar o primeiro episdio manaco do paciente. &!g ns pacientes somente desenvo!vem mania sando drogas antidepressivas. Em m itos casos, o episdio manaco contin a mesmo com a retirada dos antidepressivos, mas em q a!q er caso os antidepressivos devem ser interrompidos !uando ocorrer mania, e a inf! ncia g!o"a! dos antidepressivos so"re a evo! %o da doen%a do paciente deve ser considerada. ". -celerar a velocidade dos ciclos do paciente, a mentando o n3mero de episdios manacos e depressivos por ano. )e fato, a administra%o de antidepressivos pode ind 4ir ma cic!agem r0pida (mais q e trs cic!os por ano), ma forma de dist3r"io "ipo!ar, q e 2 re!ativamente resistente ao tratamento. Em gera!, va!e a pena !imitar o so de antidepressivos em pacientes "ipo!ares. Os antidepressivos devem ser sados apenas q ando c!aramente necess0rios e interrompidos a!g mas semanas aps a reso! %o de sintomas depressivos ag dos, com terapia de man ten%o e profi!axia o"tidas apenas com !tio. (Isto difere dos depressivos nipo!ares, q e gera!mente so "eneficiados por tratamento de man ten%o com antidepressivos d rante seis meses aps o desaparecimento dos sintomas.) 5. 9ode ocorrer depresso o mania puerperal. M !#eres com #istria pregressa de dist3r"ios afetivos d rante o perodo p erpera! tm risco e!evado d rante gesta%8es posteriores.

III. Epidemio!ogia &. & preva!ncia dos dist3r"ios "ipo!ares 2 de aproximadamente /K da pop !a%o. .. &o contr0rio da depresso nipo!ar, q e ocorre mais freqentemente entre as m !#eres, a incidncia do dist3r"io "ipo!ar parece ser idntica para os dois sexos. '. & idade de risco a"range a vida toda, mas a maioria dos casos parece ter incio entre os /B e os CG anos de idade. & idade m2dia de incio 2 ?G anos, mas m ter%o de todos os casos tem incio antes dos 5G anos de idade. Estimativas de idade de incio podem ter de ser revistas posteriormente, L medida q e so ti!i4adas t2cnicas diagnsticas mais modernas em crian%as e ado!escentes. I,. )iagnstico )iferencia! &. .istrbios de %umor org/nicos 0mania secund1ria2. )a mesma forma q e a depresso pode ter ma etio!ogia orgHnica (p. ex., ind 4ida por reserpina o cHncer pancre0tico), os sintomas manacos podem ser ca sados por doen%a fsica o toxicidade medicamentosa. & possi"i!idade de mania sec nd0ria deve ser considerada em todos os pacientes. &ssim, o m2dico deve sempre o"ter a #istria m2dica, inc! indo a #istria de todos os medicamentos e drogas i!citas ti!i4ados. Mm exame ne ro!gico e m2dico tam"2m deve ser rea!i4ado, em"ora possa ser extremamente difci! se o paciente no for cooperativo. &s ca sas de mania sec nd0ria so !istadas no Quadro 20-2.

Quadro 20-2. Causas or-<nicas de uma sndrome manaca %mania secund"ria(B Causas induzidas por medicamentos Clicocorticides e hormDnio adrenocorticotrfico %ACEF( Ge!odopa Isonia'ida Asicoestimulantes Ciclo+en'aprina %4le aril( )rometos

Re acionadas a a!uso de drogas

A+uso de psicoestimulantes, principalmente cocana crDnica ou com doses ele!ada a+uso de anfetaminas A+uso de fenciclidina A+uso ou a+stin,ncia alcolica Causas t"#ico-meta!" icas Hncefalopatia hep"tica inicial Sndrome de CushinFemodi"lise Doen#a de Addison Fipertireoidismo $ist%r!ios neuro "gicos Hncefalite Hsclerose m*ltipla Doen#a de Iilson Doen#a de Funtin-ton Aaralisia -eral Eumores cere+rais Menin-iomas parassa-itais Cliomas diencef"licos Craniofarin-iomas] Dist*r+ios mentais or-<nicos Ges;es do lo+o temporal %-eralmente n$o dominante(
B 9s episdios manacos podem ser precipitados em pacientes +ipolares por todos os tratamentos antidepressi!os %tricclicos, tetracclicos, tra'odona, ini+idores da monoamino idase, eletrocon!ulsoterapia( e psicoestimulantes. Hste um fenDmeno diferente

de uma etiolo-ia or-<nica da mania %mania secund"ria( onde o paciente tem um dist*r+io +ipolar su+5acente.

.. )s!ui'ofrenia /. O diagnstico diferencia! pode ser difci! se o paciente apresentar ma psicose f!rida o parania predominante. 5. & presen%a da sndrome manaca (&er Quadro 20-1) esta"e!ece o diagnstico de mania apesar da presen%a de sintomas psicticos "i4arros. ?. &o contr0rio do dist3r"io "ipo!ar, com se padro de remiss8es e recadas, a evo! %o da esq i4ofrenia, conforme definida pe!o )*M+ I,, 2 crInica. O )*M+I, req er m mnimo de seis meses de doen%a antes do esta"e!ecimento do diagnstico de esq i4ofrenia. Em gera!, as psicoses q e se desenvo!vem rapidamente a partir de ma "ase satisfatria de f ncionamento so orgHnicas o afetivas. : ando no se encontra ca sa orgHnica e esto a sentes caractersticas afetivas em ma psicose com menos de seis meses de d ra%o, deve ser diagnosticado m dist3r"io esq i4ofreniforme. Esse diagnstico provave!mente no representa m NNdist3r"ioOO verdadeiro, mas m gr po #eterogneo de pacientes, m itos dos q ais com dist3r"ios de # mor atpicos e o tros q e posteriormente manifestaro esq i4ofrenia. O ponto c!nico importante 2 q e m diagnstico de dist3r"io esq i4ofreniforme no deve exc! ir tentativas com !tio o o tras drogas sadas no tratamento dos dist3r"ios do # mor, principa!mente q ando determinadas sit a%8es, como a #istria fami!iar, a mentam a possi"i!idade de dist3r"io afetivo. '. O distrbio ciclotmico envo!ve perodos cc!icos de #ipomania e !eve depresso, mas no #0 desenvo!vimento de m episdio manaco p!eno. &!g ns pacientes podem desenvo!ver mania aps ma #istria pregressa de cic!otimia, q ando am"os os diagnsticos so adeq ados. & cic!otimia pode responder ao !tio, em"ora !enta e freqentemente de modo menos comp!eto do q e o dist3r"io "ipo!ar. ). -buso de drogas ou 1lcool. Em"ora m itas drogas e o 0!coo! possam prod 4ir m q adro de desini"i%o, # mor expansivo, irrita"i!idade, !a"i!idade emociona! e at2 psicose, ta!ve4 aq e!es q e possam sim !ar mais perfeitamente a mania ag da se1am a fencic!idina (9'9) e a cocana o o tros psicoestim !antes. Mma #istria de so de drogas e pesq isa toxico!gica so partes essenciais da ava!ia%o de mania no servi%o de emergncia. E. Os distrbios de personalidade com insta"i!idade afetiva podem prod 4ir sintomas seme!#antes L #ipomania o cic!otimia. 6

importante tentar esta"e!ecer m diagnstico por serem os tratamentos m ito distintos (p. ex., psicoterapia versus m teste pro!ongado com !tio com o sem psicoterapia). 7. .istrbios convulsivos parciais (epi!epsia do !o"o tempora!) podem prod 4ir ma psicose q e pode sim !ar mania o esq i4ofrenia. ,. &va!ia%o e Jratamento de Emergncia &. & avaliao deve inc! ir #istria e exame psq ico. O m2dico no deve neg!igenciar perg ntas so"re s icdio o agressividade potencia!$ os pacientes manacos podem ter tendncia ao s icdio com "ase de!irante. & %istria familiar deve ser o"tida com foco em q a!q er #istria de dist3r"io psiq i0trico, e a %istria social, com vista L capacidade das pessoas q e convivem com o paciente de c idarem de!e se for considerada a a!ta para casa. .. Mma ve4 esta"e!ecido o diagnstico de mania, o m2dico deve decidir se o paciente 2 to desagregador o potencia!mente perigoso para necessitar de interven%o de emergncia e transferi+!o para ma nidade #ospita!ar. *e o paciente no for to comprometido, o m2dico deve ava!iar a gravidade e a nat re4a dos sintomas e os rec rsos do am"iente dom2stico para determinar se o tratamento posterior req er m am"iente #ospita!ar. )eve ser !em"rado q e os efeitos dos medicamentos antimanacos podem !evar de /G dias a d as semanas para se manifestarem e a remisso comp!eta pode !evar de q atro a seis semanas. &ssim, mesmo q ando os sintomas so !eves, o tratamento fora do servi%o de emergncia deve ser p!ane1ado. '. 3ratamento de emerg#ncia /. *e o paciente for agressivo, #iperativo o extremamente desagregador no am"iente do servi%o de emergncia, #0 necessidade de interven%o de emergncia. Em"ora o tratamento de esco!#a a !ongo pra4o para a mania se1a o !tio, se incio de a%o 2 to !ento q e no tem so em sit a%8es de emergncia. Mesmo q ando o paciente no apresenta sintomas psicticos, as drogas de esco!#a para o tratamento da mania ag da so as drogas antipsicticas. &ssim, se o paciente for agressivo o incontro!0ve!, o so de drogas sedativas comp!ementares 2 indicado e pode #aver necessidade de conten%o mecHnica. 5. O regime emergencia! para m paciente manaco excitado 2 idntico ao das psicoses ag das a"ordados no ( Cap. 1').

a. O paciente deve ser co!ocado em m am"iente com po cos estm !os, !ivre de q a!q er o"1eto perigoso. (&!g ns servi%os de emergncia tm ma sa!a ca!ma designada para tratar pacientes agitados.) ". O paciente deve ser rigorosamente o"servado, mas no estim !ado. 6 in3ti! para a eq ipe envo!ver+se em !ongas disc ss8es com o paciente, principa!mente se a #iperatividade do paciente come%a a se agravar. Os !imites devem ser co!ocados de modo simp!es e c!aro. c. O paciente deve ser informado so"re o q e os m2dicos acreditam ser o pro"!ema e a medica%o indicada. )evem ser fornecidas exp!ica%8es "reves e simp!es. d. & medica%o deve inc! ir ma droga antipsictica$ #a!operido! (@a!do!) B mg como parte de m regime de B mg d as ve4es ao dia (o dose eq iva!ente de o tro ne ro!2ptico) gera!mente 2 efica4. & maioria dos pacientes tam"2m necessitar0 de seda%o adiciona!, q e 2 o"tida com seg ran%a e efic0cia com o "en4odia4epnico de a%o "reve, !ora4epam (Porax) /+5 mg ,O o IM a cada 5G+?G min tos conforme a necessidade. e. 9ara os pacientes em so de !tio q e este1am apresentando m episdio de exacerbao, o nve! de !tio deve ser ava!iado no servi%o de emergncia e interpretado frente ao perodo passado desde a 3!tima dose. Esses pacientes devem ser mantidos com !tio e acrescentados m antipsictico e sedativos ao se regime com doses idnticas Lq e!as para o tros pacientes manacos. &demais, as ra48es para o fracasso da profi!axia com !tio devem ser consideradas. f. Os pacientes em estado grave o s ficiente para necessitarem de seda%o de emergncia precisaro de tratamento #ospita!ar, de preferncia em ma nidade psiq i0trica fec#ada. Infe!i4mente, a #ospita!i4a%o invo! nt0ria freqentemente 2 necess0ria. ). .isposi+es. & necessidade de #ospita!i4a%o deve ser decidida com "ase em diversos fatores. Em gera!, a #ospita!i4a%o 2 indicada q ando; /. Os sintomas so graves = por exemp!o, q ando o paciente apresenta risco e!evado de atos a to+agressivos, agress8es a o tros o arr inar se s negcios pessoais. 5. O paciente tem risco fsico por no estar dormindo o se a!imentando o estar extremamente #iperativo. ?. O paciente est0 psictico o extremamente imp !sivo.

A. @0 ma #istria de resposta po"re ao tratamento. B. & fam!ia se sente incapa4 de s pervisionar o tratamento am" !atoria!, o se o paciente viver em m am"iente catico. E. 4uando o paciente deve ser tratado como paciente ambulatorial5 /. O paciente deve rece"er dose de ma droga antipsictica e m s primento para a!g ns dias q e d re at2 a primeira cons !ta de acompan#amento. @a!operido! B mg d as ve4es ao dia o perfena4ina /C mg d as ve4es ao dia o eq iva!ente devem ser efica4es. 9or o tro !ado, o paciente pode ter ti!i4ado anteriormente, com s cesso, m antipsictico diferente e pode dese1ar s0+!o novamente. 5. O paciente deve ser cons !tado por m m2dico com experincia no so de !tio. 9ara a instit i%o do !tio, deve ser o"tida a ava!ia%o c!nica "asa! necess0ria. a. 'reatinina e r2ia s2ricas. ". @ormInio estim !ador da tireide e tiroxina !ivre (J A). c. Mm e!etrocardiograma (E'Q) se o paciente tiver mais de AG anos de idade o ma #istria de doen%a cardaca. ?. Mm mem"ro da fam!ia deve ser so!icitado a monitorar a aderncia do paciente, pois m itos pacientes manacos no recon#ecem s a doen%a e no aderem ao tratamento. Essa pessoa deve ser instr da a !evar o paciente de vo!ta ao servi%o de emergncia se os sintomas se agravarem o se o paciente rec sar a medica%o. A. & fam!ia deve rece"er a!g mas instr %8es a respeito da doen%a manaco+depressiva para q e as atit des do paciente (p. ex., #ipersex a!idade, intr sividade) se1am compreendidas. B. O paciente deve ser restringido em s a ida ao tra"a!#o o no mane1o de negcios financeiros o pessoais d rante o episdio ag do. C. >o se deve tentar psicoterapia enq anto o paciente estiver ag damente manaco. ,I. )eterminar o Motivo para o Episdio se for Mma <ecada. .eterminar o motivo para o episdio se for uma recada. 6 3ti! q e o m2dico de emergncia considere os possveis motivos para a

recada 10 q e e!e pode ter a maioria dos dados disponveis para a1 dar a otimi4ar o mane1o a !ongo pra4o. & recada pode dever+se aos seg intes fatores; &. *intomas de NN"rec#aOO apesar de m nve! profi!0tico de !tio adeq ado = isto 2, G,E+/,G mEqR!itro. (Mm nve! deve ser mens rado no servi%o de emergncia$ deve ser interpretado com referncia ao perodo de tempo desde a 3!tima dose.) O !tio no 2 ma profi!axia perfeita$ se as NN"rec#asOO ocorrerem de modo repetitivo, apesar de "oa coopera%o; /. Mm nve! profi!0tico mais e!evado de !tio pode ser necess0rio, em"ora os nveis acima de /,G mEqR!itro no se1am recomendados devido aos efeitos co!aterais. 5. O paciente pode no estar ti!i4ando o !tio por tempo s ficiente ( m efeito profi!0tico p!eno ocasiona!mente !eva meses para se desenvo!ver). ?. O paciente pode precisar de m tratamento a!ternativo o comp!ementar, como car"ama4epina (Jegreto!) o 0cido va!prico ()epaSene). .. &s NN"rec#asOO podem ser ca sadas por precipita%o da mania por antidepressivos neste caso, o antidepressivo deve ser interrompido no servi%o de emergncia e efet ada ma o"serva%o ao m2dico do paciente para reconsiderar o padro do so do antidepressivo. '. & no-ader#ncia pode ser difci! de esc!arecer. M itos pacientes come%am a ficar manacos e ento, devido L sensa%o de "em+estar, interrompem s a medica%o. O tros interrompem primeiro o so de !tio com emergncia s "seqente de sintomas manacos. /. &s ca sas de no+aderncia inc! em; a. & fa!ta de coopera%o do paciente em a"andonar a NNe foriaOO manaca o nega%o da doen%a. ". Efeitos co!aterais do !tio. c. 9reconceitos pessoais o c !t rais contra tratamentos som0ticos no anteriormente expressos ao m2dico do paciente. d. Mm dist3r"io de persona!idade s perposto !evando a, por exemp!o, irreg !aridade na tomada da medica%o, rapport empo"recido com m2dicos e amea%as de s icdio com medica%o.

e. Interferncia da fam!ia = por exemp!o, pressionando o paciente a negar a doen%a devido ao estigma o proporcionando m am"iente dom2stico catico. 5. & no+aderncia pode com freqncia ser evitada o"servando+se; a. O nve! c !t ra! do paciente (/) &"ordar a necessidade de medica%o, perodos de !atncia antes do incio da efic0cia (principa!mente para os antidepressivos, !tio) e a maneira pe!a q a! a medica%o a1 da = isto 2, antidepressivos e !tio so efica4es apenas com o so contn o e no a!iviam sintomas ag dos q ando sados apenas conforme a necessidade. (5) &"ordar os efeitos co!aterais (q e devem ser doc mentados no registro). (?) Exp!orar as concep%8es errIneas, possveis significados sim"!icos da medica%o e desaprova%o fami!iar. ". Manter os regimes o mais simp!es possve!. c. Efeitos co!aterais. ). O %ipotireoidismo pode sim !ar recorrncias depressivas o tornar os pacientes re!ativamente resistentes ao tratamento. 'omo o !tio tem acent ados efeitos antitireoidianos, o aparecimento de fadiga, inq ieta%o e o tros sintomas de #ipotireoidismo, o m agravamento de o tra forma inexp!ic0ve! na evo! %o da doen%a manaco+depressiva, deve !evar L so!icita%o de testes da f n%o tireoidiana, inc! indo m J*@. )adas as propriedades antitireoidianas do !tio, deve+se efet ar m exame do J*@ a cada seis meses d rante o acompan#amento de rotina. 'omo este 2 o exame mais sensve! para o #ipotireoidismo, o tros ndices tireoidianos necessitam ser ava!iados apenas q ando e!e for anorma!. ,II. O Ptio O ltio 2 efica4 no tratamento dos episdios manacos e 2 a droga de esco!#a para a profi!axia contra recadas. 'onforme o"serva%o anterior, cont do, 2 in3ti! nos servi%os de emergncia devido ao incio !ento de se efeito terap tico. &. 6tili'ao do ltio. O !tio deve ser iniciado !entamente, pois a r0pida e!eva%o nos nveis s2ricos ca sa efeitos co!aterais. O procedimento #a"it a! 2 ava!iar a f n%o rena! "asa! e exames tireoidianos e rea!i4ar m E'Q q ando #o ver indica%o. O car"onato

de !tio pode ser iniciado com ?GG mg ,O trs ve4es ao dia em ad !tos sa d0veis, mas deve ser iniciado com metade dessa dose em idosos o q ando #o ver s speita de doen%a rena!. Em"ora existam a!goritmos para esco!#er a dose de man ten%o a partir do nve! prod 4ido por ma 3nica dose ora!, 2 mais seg ro e!evar a dose !entamente L medida q e os nveis s2ricos e os efeitos co!aterais o permitam. Os nveis podem ser ava!iados a cada A+B dias at2 a o"ten%o de ma dose est0ve!. O nve! s2rico a!me1ado para episdios manacos ag dos 2 de G,E+/,5 mEqR!itro. 9ara a profi!axia, os nveis podem estar no Hm"ito entre G,E+/,5 mEqR!itro. Os nveis devem ser mens rados /5 #oras aps a 3!tima dose ora!. 9ara os pacientes com f n%o rena! norma!, a dose ora! q e res !ta em nveis terap ticos gera!mente est0 entre /.BGG+5./GG mgRdia. Joxicidade !eve freqentemente ocorre no incio do tratamento e em gera! pode ser mane1ada pe!a red %o tempor0ria da dose. .. 7ndica+es para uso. *e o episdio manaco for !eve, o !tio pode ser sado iso!adamente, contanto q e o paciente se1a rigorosamente s pervisionado. 9ara mania mais grave, gera!mente inicia+se primeiro medica%o ne ro!2ptica, mas o !tio pode ser acrescentado ao ne ro!2ptico. Em gera!, 2 preferve! ag ardar d rante m dia o mais antes de adicionar o !tio porq e, caso ocorram efeitos co!aterais, o agente agressor ser0 mais faci!mente identificado. Mma ve4 regredido o episdio ag do, o ne ro!2ptico deve ser progressivamente red 4ido e o !tio mantido iso!ado como agente profi!0tico. & d ra%o da profi!axia com !tio depende da freqncia e gravidade das recorrncias e 2 m ass nto a ser decidido individ a!mente com cada paciente. &ps a reso! %o do episdio ag do, o paciente deve ser mantido com a menor dose profi!0tica efica4. Mma ve4 o"tida ma dose est0ve!, os nveis de !tio podem ser monitorados a cada seis meses. O paciente deve ser instr do a respeito dos sintomas da toxicidade do !tio e re!at0+!os imediatamente. & restri%o de sdio, a dep!e%o do vo! me e o so de di r2ticos e!evaro os nveis de !tio. &ssim, as doses e os nveis de !tio devero ser c idadosamente monitorados d rante doen%as intercorrentes, se forem ti!i4ados di r2ticos, o se o paciente p!ane1a a!terar se s #0"itos a!imentares. ()escri%8es mais comp!etas do so de !tio podem ser encontradas em o tras fontes (p. ex., @Tman e &rana, /FED-U). ,III. O tros &gentes &ntimanacos &. 9ara os pacientes q e tiveram novas recadas apesar de tratamento adeq ado com !tio, a adi%o o s "stit i%o por car"ama4epina o va!proato no regime medicamentoso podem ser consideradas. Este 2 m passo me!#or considerado 1 ntamente com o m2dico q e trata do paciente #0 mais tempo e no deve ser tomado no servi%o de emergncia.

.. 9ara pacientes manacos q e so incontro!0veis no #ospita!, apesar do so de regimes m0ximos de ne ro!2pticos, !tio eRo car"ama4epina e sedativos, o c 1a #iperatividade amea%a a inani%o, apesar de seda%o e conten%o, a e!etroconv !soterapia (E'J) de emergncia 2 o tratamento de esco!#a. 8eituras Sugeridas )I&Q>V*JI'O &merican 9sTc#iatrT &ssociation JasS 7orce on )*M+I,. Diagnostic and tatistical Manual o! Mental Disorders, "ourth Edition, Dra!t #riteria; ?R/RF?. Was#ington, ).'.; &merican 9sTc#iatric &ssociation. M&>I& *E'M>)X<I& ' mmings, Y. P., and Mende4, M. 7. *econdarT mania Zit# foca! cere"rovasc !ar !esions. $m. %. &s'chiatr' /A/;/GEA, /FEA. 'oggans, E. '. & case of mania secondarT to vitamin ./5 deficiencT. $m. %. &s'chiatr' //A/;?GG, /FEA. Yampa!, ,. '., and &"rams, <. Mania secondarT to !eft and rig#t #emisp#ere damage. $m. %. &s'chiatr' /AG;//FD, /FE?. [ra t#ammer, '., and [!erman, g. P. *econdarT mania. Manic sTndrome associated Zit# antecedent p#isTca! i!!ness or dr gs. $rch. (en. &s'chiatr' ?B;/???, /FDE. 'I'PO <X9I)O Oppen#eim, Q. )r g+ind ced rapid cTc!ing; 9ossi"!e o tcomes and management. $m. %. &s'chiatr' /?F;F?F, /FE5. <oT+.Trne, 9. <., er a!. &proac#es to t#e eva! ation and treatment of rapid cTc!ing affective i!!ness. )r. %. &s'chiatr' /AB;BA?, /FEA. We#r, J. &.,and QoodZin, 7. [. <apid cTc!ing in maniac+depressives ind ced "T trTcTc!ic antidepressants. $rch. (en. &s'chiatr' ?D;BBB, /FDF. P\JIO @Tman, *. E., and &rana, Q. W. *andboo+ o! &s'chiatric Drug ,herap'. .oston; Pitt!e, .roZn, /FED. 9rien, <. 7., et a!. )r g t#erapT in t#e prevention of rec rrences in

nipo!ar and "ipo!ar affective disorders. $rch. (en. &s'chiatr' ?C;EAD, /FEA. .E>]O)I&]E9\>I'O* 9&<& *E)&^_O Mode!!, Y. Q. Penox, <. @., and Weiner, *. Inpatient c!inica! tria! of !ora4epam for t#e management of manic agitation. %. #lin. &s'chopharmacol. B;/GF, /FEB. '&<.&M&]E9I>& (JEQ<EJOP) .a!!enger, Y.'., and 9ost, <. M. 'ar"ama4epine in manic+depressive i!!ness; & neZ treatment. $m. %. &s'chiatr' /?D;DE5, /FEG. PipinsSi, Y. 7., and 9ope, @. Q. 9ossi"!e sTnergistic action "etZen car"ama4epine and !it#i m car"onate in t#e treatment of tr#ee ac te!T manic patients. $m. %. &s'chiatr' /?F;FAE, /FE5. 9ost, <. M. et a!. 9rop#i!actic efficacT of car"ama4epine in manic+ depressive i!!ness. $m. %. &s'chiatr' /AG;/CG5, /FE?. EPEJ<O'O>,MP*OJE<&9I& 9&<& M&>I& J#omas, Y., and <eddT, .. J#e treatment of mania. & retrospective eva! ation of t#e effects of E'J, c#!orproma4ine, and !it#i m. %. $!!ective Disord. A;EB, /FE5.