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DATA 7/27/2009

TIPOLOGIA CONSEGUIMENTO
CATEGORIA PATENTE B
COGNOME E NOME PINCO PALLINO
COMUNE DI NASCITA VARESE
PROVINCIA VA
DATA DI NASCITA 1/1/1960
NAZIONALITà ITALIANA
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO PATENTE DI GUIDA
N. PATENTE VA1231234B
RILASCIATA DA MCTC
DI VARESE
DATA DI RILASCIO 6/24/1999
COMUNE DI RESIDENZA VARESE
PROVINCIA VA
INDIRIZZO VIA BIANCHI, 10
CAP 21100
CODICE FISCALE GLNMRC81D12L682K
ENTE medico certificatore Centro di Selezione VFP1 via Lahalle, 55 80141 NA
1 via Lahalle, 55 80141 NAPOLI
Foto 35 x 42 mm.
Firmata dal
MARCA DA BOLLO
richiedente e
ANNULLATA
vistata dal medico
14,62
che rilascia il
documento CERTIFICATO MEDICO

PER (1) CONSEGUIMENTO DELLA PATENTE DI GUIDA

della categoria B
Si certifica che il Sig. PINCO PALLINO
nato/a a VARESE prov. VA il 1/1/1960
documento di riconoscimento PATENTE DI GUIDA nr VA1231234B
rilasciato da MCTC DI VARESE il 6/24/1999
ha statura di m. e peso di Kg.

Non presenta sintomi che lo rilevino fare abuso di bevande alcoliche od essere in stato di dipendenza da sostanze stupefacenti, psicotrope o che comunque alterino lo stato
psico-fisicodella persona. E' esente da anomalie della coformazione o dello sviluppo somatico, e malattie fisiche o psichiche, deficienze organiche o minorazioni anatomiche
e/o funzionali che possono comunque pregiudicare la sicurezza della guida di quei determinati tipi di veicoli la patente abilita.

Possiede all'occhio destro all'occhio sinistro

ad occhio nudo
a rifrazione corretta
grado di rifrazione

senso cromatico __sufficiente campo visivo ___completo senso stereoscopico __presente


visione binoculare __normale visione notturna __sufficiente

con monoaurale
percepisce la voce di conversazione -------------- (4) protesi acustica ------------------------- (4)
senza binaurale
a destra a m. a sinistra a m.

possiede tempi di reazione a stimoli semplici (misura in decili)


SEMPLICI COMPLESSI
stimoli luminosi rapidità regolarità rapidità regolarità
stimoli acustici rapidità regolarità rapidità regolarità

è idoneo
in conseguenza si giudica che ------------------ (4) per CONSEGUIMENTO della patente di categoria
non è idoneo B
osservazioni

NO SI - obbligo di lenti durante la guida

NO SI - obbligo di apparecchio acustico durante la guida


all. n° _____ (cert. anamn. etc.)

rilasciato il 7/27/2009 generalità, qualifica e firma del sanitario

(1) indicare secondo i casi il conseguimento oppure la revisione oppure la conferma della validità
(2) contrassegnare con una croce il caso che ricorre
(3) foto da applicare solo iin caso di primo rilascio della patente
(4) depennare il caso che non ricorre
(5) indicare la categoria di patente per la guida che si esprime il giudizio
Il giudizio di non idoneità deve essere adeguatamente motivato
DICHIARAZIONE DA FIRMARE IN PRESENZA DEL MEDICO ESAMINATORE
Il / La sottoscritto/a PINCO PALLINO

nato/a a VARESE prov. VA

il 1/1/1960 residente in VARESE prov. VA

prov. VA via / piazza (*) VIA BIANCHI, 10


C.F. GLNMRC81D12L682K
nell'ambito dell'accretamento medico legale dell'idoneità psicofisica al CONSEGUIMENTO
della patente di guida dei veicoli di cui alla categoria B

DICHIARA
in relazione agli stati patoligici di seguito elencati, che:

- porta lenti a contatto o protesi acustiche al momento della visita SI NO


- E' portatore di qualche invalidità SI NO
- Assume regolarmente farmaci SI NO
se "SI" quali
- sussistono patologie dell'apparato cardio-circolatorio SI NO
se "SI" quali
- sussiste diabete SI NO
se "SI" quali
- sussistono altre patologie endocrine SI NO
se "SI" quali
- sussistono turbe e/o patologie psichiche SI NO
se "SI" quali
- fa uso di sostanze psicoattive SI NO
se "SI" quali
- soffre di epilessia o ha manifestato crisi epilettiche SI NO
se "SI" quali
- sussistono malattie del sangue SI NO
se "SI" quali
- sussistono malattie dell'apparato urogenitale SI NO
se "SI" quali

DATA 7/27/2009 FIRMA

In caso di dichiarazione mendace si provvederà a sottoporre a revisione la patente di guida con conseguente revoca o
sospensione della stessa ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del Codice della Strada, così come modificati dagli
articoli 9, 10 e 11 del D.P.R. 19 aprile 1994 n° 575, salvo che non si configuri ipotesi di reato.
ACCONSENTO alla archiviazione cartacea dei miei dat c.d. “sensibili” (di cui all’autorizzazione generale n. 3/2002,
nonché all’art.4 comma 1 lett. D, nonché srt. 26 del D.lgs. 196/03) raccolti in questa autodichiarazione.
ACCONSENTO alla trasmissione dei miei dati c.d. “sensibili” e trascritti nella:
Comunicazione ai sensi dell’art. 331 DPR 16/12/92 N. 495 che sarà inviata alla Direzione Generale della MCTC.
Certificazione per il possesso dell’idoneità per la “Patente di guida” che sarà inviata alle autorità competenti.

FIRMA

(*) depennare il caso che non interessa


Riservato ufficio occhio destro occhio sinistro
Visus 10 10
naturale
Visus 10 10
corretto
refrazione
COMUNICAZIONE AI SENSI DELL'ART. 331 DEL D.P.R. 16 DICEMBRE 1992 N. 495
( DA COMPILARE A MACCHINA O IN STAMPATELLO)

Il / La Sig. / Sig.ra PINCO PALLINO

nato/a a VARESE prov. VA il 1/1/1960

nazionalità ITALIANA codice fiscale GLNMRC81D12L682K

residente in VARESE prov. VA

via VIA BIANCHI, 10 C.A.P. 21100

con visita effettuata in data 7/27/2009

E' IDONEO ALLA CONFERMA DI VALIDITA'

Con le seguenti prescrizioni (1)

- NESSUNA PRESCRIZIONE ( N )

- OBBLIGO DI LENTI ( L )

- OBBLIGO LENTI A CONTATTO ( C )

- OBBLIGO PROTESI ACUSTICA ( U )

annotazioni

della patente di categoria B numero VA1231234B rilasciata dalla

MCTC di VARESE il 6/24/1999

generalità, qualifica e firma del sanitario

DA INVIARE A: UFFICIO CENTRALE OPERATIVO MOTORIZZAZIONE CIVILE - CASELLA POSTALE APERTA - 00162 - ROMA
NOMENTANO - NEL TERMINE DI 5 GIORNI DECORRENTE DALLA DATA DI EFFETUAZIONE DELLA VISITA MEDICA.

UFFICIO DEL SANITARIO CHE HA EFFETTUATO L'ACCERTAMENTO

Denominazione Centro di Selezione VFP1 via Lahalle, 55 80141 NAPOLI

(1) Barrare con una X la parte che interessa


9, 0 0 9, 0 0
NOVE/00
NOVE/00 NOVE/00

PINCO PALLINO PINCO PALLINO


VARESE VARESE

PINCO PALLINO

VIA BIANCHI, 10

21100 VARESE
9 0 0
Rapporto compatibilità per Modulo Excel Certificati Medici.xls
Data esecuzione: 06/08/2009 9.57

Le seguenti caratteristiche della cartella di lavoro non sono supportate nelle


versioni precedenti di Excel. Se si salva la cartella di lavoro in un formato di file
precedente, tali caratteristiche potrebbero andare perse o venire ridotte.

Perdita di funzionalità significativa Numero


occorrenze

Tutti gli effetti applicati all'oggetto verranno rimossi. Il testo al di fuori dei bordi 1
del grafico verrà troncato.
'CERTIFICATO'!A1:P58