ESTUDO DE CASO I TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO PLANO DE ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM 1) PERFUSO TECIDUAL CEREBRAL ALTERADA RELACIONADA INTERRUPO DO FLUXO SANGUNEO

NEO POR OCUPAO DE ESPAO, EDEMA CEREBRAL E PRESSO ARTERIAL SISTMICA INSTVEL, EVIDENCIADA POR NVEL DE CONSCINCIA ALTERADO; ALTERAES NAS RESPOSAS MOTORAS E SENSORIAIS; AGITAO E INSTABILIDADE HEMODINMICA. METAS Maximizar a perfuso/funo cerebral; Manter o nvel de conscincia, a cognio e a funo motora e sensorial; Manter sinais vitais estveis e ausncia de sinais de aumento da PIC.

INTERVENES Promover o aumento do aporte ventilatrio por meio do fornecimento de oxignio; Avaliar a presena ou ausncia de reflexos; Avaliao posio e movimento dos olhos; Reconhecer possveis agravantes ou riscos relacionados situao do paciente, como causa da baixa perfuso cerebral, aumento da PIC, hipxia, etc. Monitorizar o estado neurolgico e comparar com os dados basais, como aplicando a escala de Glasgow, pelo menos nas primeiras 48 horas. Avaliar resposta verbal e motora; Monitorizar sinais vitais e hemodinmicos: presso arterial, ritmo cardaco, padro respiratrio, frequncia, PIC.

2) ALTERAO DA PERCEPO SENSORIAL (VISUAL, AUDITIVA E NOCICEPTIVA) RELACIONADA RECEPO SENSORIAL ALTERADA, TRANSMISSO E INTEGRAO (POR TRAUMA E DFICIT NEUROLGICO), EVIDENCIADA POR AUSNCIA DE RESPOSTA AO ESTMULO, DESCODERNAO MOTORA, PADRES DE COMUNICAO ALTERADOS, DISTORES VISUAIS E AUDITIVAS E MUDANAS NO PADRO COMPORTAMENTAL. METAS Expressar recuperao de conscincia, sentidos e respostas aos estmulos; Reestabelecer padres de comunicao e resposta.

INTERVENES Monitorar continuamente as alteraes quanto conscincia, capacidade de comunicao, respostas sensoriais e motoras, comparando os dados obtidos com as respostas basais esperadas. Registrar alteraes visuais e auditivas diante de comandos e instrues verbais simples. Identificar formas alternativas de lidar com os dficits perceptivos; Fornecer segurana ao paciente;

3) MOBILIDADE FSICA PREJUDICADA RELACIONADA ALTERAO PERCEPTIVA, COGNITIVA, REDUO DA RESISTNCIA E TOLERNCIA, ALM DA IMOBILIZAO AO

LEITO, EVIDENCIADA POR INCAPACIDADE DE MOVIMENTAO DENTRO DO AMBIENTE FSICO (INCLUINDO LEITO), DEAMBULAO E COORDENAO MOTORA PREJUDICADAS, REDUO DA FORA E LCERAS POR DECBITO. METAS Recuperar a mobilidade conforme as possibilidades. Manter a integridade da pele; Manter funo intestinal.

INTERVENES Avaliar o grau de imobilidade, utilizando-se de instrumentos para avaliar dependncia para a realizao de AVD's e AIVD's. Promover a mudana de decbito conforme a prescrio e necessidade; Manter hidratao corporal; Realizar a troca de curativos conforme a necessidade, realizando a avaliao da evoluo das lceras, registrando posteriormente no pronturio. Monitorizar sinais de edema, bem como balano hdrico, calculando-se fornecimento de hidratao e dbito urinrio. Manter cuidados de higienizao ao leito. Alm da urina, verificar atividade intestinal, realizando exame fsico abdominal, bem como avaliando eliminaes intestinais, com relao frequncia, quantidade, forma, etc; Inspecionar a pele para se evitar novas feridas;

4) RISCO DE DISFUNO NEUROVASCULAR PERIFRICA RELACIONADO A TRAUMATISMO E IMOBILIZAO. METAS Evitar complicaes; Maximizar a circulao dos membros afetados; Promover o bem-estar.

INTERVENES Acolchoar os membros afetados e avaliar seu estado com frequncia; Detectar edemas e hematomas; Monitorar a presena e a qualidade do pulso pedioso; Avaliar o retorno capilar, colorao da pele e temperatura dos membros afetados e comparar com as extremidades normais;

5) INTEGRIDADE TISSULAR PREJUDICADA RELACIONADA LIMITAO DA MOBILIDADE FSICA E FATORES MECNICOS (PRESSO), EVIDENCIADA POR TECIDOS LESIONADOS OU DESTRUDOS, UTILIZAO DE DISPOSITIVOS INVASIVOS (ACESSO VENOSO, SONDA NASOGSTRICA, VESICAL DE DEMORA E DRENOS) METAS A classificao e a descrio fornecero uma terminologia consistente para o registro no pronturio e para o acompanhamento da evoluo da ferida;

O cuidado correto facilitar o processo natural de reparao e cicatrizao da leso no tempo esperado e sem complicaes; A cobertura ideal proteger a ferida e os tecidos circundantes; Prevenir a presso excessiva em partes do corpo e melhorar a circulao. Favorecer a interveno/reviso oportuna do plano de cuidados; A nutricionista elaborar o plano diettico ideal para o paciente; Promover o bem-estar.

INTERVENES Classificar o tipo de lcera; Examinar a pele diariamente e descrever as leses e as alteraes detectadas; Manter a rea limpa, cobrir cuidadosamente as feridas com curativos, evitar infeco e estimular a circulao das reas circundantes; Aplicar a cobertura ideal para a ferida; Utilizar coxim ou luvas com gua para forrar entre o leito e as proeminncias sseas onde h riscos de abertura de novas feridas ou o agravamento das j existentes. Avaliar a adequao do fluxo sanguneo e da inervao dos tecidos afetados; Determinar os efeitos emocionais do problema para o cliente; Assegurar a nutrio adequada com ingesto de quantidades suficientes de protenas, calorias e suplementos vitamnicos e minerais, conforme necessidade; Encaminhar para avaliao diettica com nutricionista; Acolchoar as reas lesionadas e as que possuem risco de leso.

6) ELIMINAO URINRIA PREJUDICADA RELACIONADA DISFUNO MOTORA, SENSORIAL E TRAUMATISMO, EVIDENCIADA POR PERDA DE CONTROLE FUNCIONAL E ESFINCTRIO E UTILIZAO DE CATETERISMO VESICAL DE DEMORA. METAS Avaliar o grau de interferncia/limitao fsica; Verificar se h reteno; Ajudar a determinar o nvel de hidratao; Ajudar a manter a funo renal; Evitar infeco urinria e formao de clculos urinrios; Ajudar a evitar e/ou tratar os distrbios urinrios; Promover o bem-estar.

INTERVENES Anotar relatos de frequncia, urgncia, ardncia, incontinncia, noctria/enurese; Palpar a bexiga; Avaliar se existe dor, atentando para a localizao, durao, intensidade, dor no flanco ou no dorso etc; Determinar a ingesto diria atual de lquidos pelo paciente; Avaliar a condio da pele e das mucosas e a colorao da urina; Estimular o consumo de aproximadamente 2000 ml de gua por dia; Identificar os sinais de infeco; urina turva; odor ftido; urina sanguinolenta; Enviar amostra de urina para exames laboratoriais quando indicado.

7) RISCO DE INFECO RELACIONADO DEFESA PRIMRIA INADEQUADA (PELE LESIONADA, DESTRUIO DE TECIDOS, EXPOSIO AMBIENAL ACENTUADA E TRAUMATISMO), BEM COMO SECUNDRIA (SISTEMA IMUNODEPRIMIDO). METAS Reduzir o risco de infeco; Evitar que o paciente seja exposto; Evitar contaminao da ferida.

INTERVENES Detectar sinais de infeco; Detectar sinais e sintomas de sepse: febre, calafrios, sudorese, alterao do nvel de conscincia, hemoculturas positivas. Verificar se o carto de vacinas do paciente est em dia; Manter tcnica estril durante procedimentos invasivos e troca de curativos; Trocar os curativos diariamente ou de acordo com a necessidade.

8) DFICIT NO AUTOCUIDADO TOTAL (BANHO, HIGIENE, VESTIR, ETC.) RELACIONADO A DISTRBIO NEUROLGICO, MUSCULOESQUELTICO E LIMITAO DE MOBILIDADE, EVIDENCIADO POR INCAPACIDADE DE MOVIMENTO, DFICIT DE CONSCINCIA, DIMINUIO DE REFLEXOS E RESPOSTAS SENSRIO-MOTORAS. METAS Determinar o grau de incapacidade; O paciente realizar as atividades de autocuidado dentro dos limites da prpria capacidade; Ampliar as capacidades do cliente; Estimular o paciente; A reavaliao identificar os progressos e as mudanas necessrias; Promover o bem-estar.

INTERVENES Avaliar o grau de limitao fsica/nvel funcional do indivduo, de acordo com escala; Determinar as potencialidades e as habilidades do paciente; Colaborar no plano de reabilitao; Assegurar privacidade durante as atividades de cuidados pessoais; Ajudar nas adaptaes necessrias para realizar as AVD; Reavaliar continuamente o programa de autocuidado.

9) PRESSO INTRACRANIANA AUMENTADA RELACIONADA TRAUMATISMO CRNIOENCEFLICO, EVIDENCIADA POR AUMENTO DA PIC, HAS E HIPERTERMIA. META Normalizar os valores de PIC.

INTERVENES Elevar cabeceira do leito a 30; Manter alinhamento tronco-enceflico. Manter a temperatura corporal normal (resfriamento, antipirticos, etc); Administrar oxignio; Manter balano hdrico com soro fisiolgico e verificar a necessidade da utilizao de diurticos osmticos, como o manitol. Manter a presso de perfuso cerebral maior que 70 mmHg; Controlar o aumento da HAS;

10) RISCO DE ENFRENTAMENTO FAMILIAR INEFICAZ RELACIONADO AUSNCIA DE RESPONSIVIDADE DO PACIENTE, BEM COMO COMPLEXA SITUAO E RISCO DE MORTE.

META Os familiares desenvolvero mecanismos de enfrentamento frente situao.

INTERVENES Fornecer informaes concisas sobre o estado de sade e prognstico aos familiares; Informar e explicar sobre as aes e procedimentos realizados no paciente; Verificar flexibilidade de horas de visita conforme a necessidade e viabilidade; Incentivar a espiritualidade; Fornecer conforto ao paciente e famlia.

11) PADRO RESPIRATRIO INEFICAZ RELACIONADO LESO CEREBRAL, EVIDENCIADO POR CAPACIDADE VITAL DIMINUDA E INCAPACIDADE DE MANUTENO E REALIZAO DOS MOVIMENTOS RESPIRARIOS E UTILIZAO DE VENTILAO MECNICA.

METAS Apresentar padro respiratrio normalizado. Assumir funes respiratrias sem auxlio de ventilao mecnica ou suporte ventilatrio.

INTERVENES Efetuar procedimento de aspirao quando necessrio; Manter ventilao controlada, observando parmetros configurados, alarmes, bem como integridade do sistema fechado; Realizar exame fsico respiratrio; Monitorizar parmetros respiratrios (FR, SaO2, perfuso, expansibilidade torcica, etc). Fornecer oxigenioterapia sempre que necessrio.

12) DOR AGUDA RELACIONADA A AGENTES LESIVOS FSICOS E BIOLGICOS, EVIDENCIADA POR INCISO, AUMENTO DE PIC E HAS.

METAS Atenuar o limiar de dor; Excluir a possibilidade de agravamento da condio e o desenvolvimento de complicaes;

INTERVENES Avaliar a dor todas as vezes em que ela ocorrer. Determinar o nvel aceitvel de dor pelo cliente por uma escala de 0 a 10 ou pela escala de expresses faciais; Administrar analgsicos conforme prescrio mdica; Reconhecer os sinais/sintomas e as alteraes da dor que exigem acompanhamento mdico.

ESTUDO DE CASO II TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO PLANO DE ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM 1) ANSIEDADE RELACIONADA AO AUMENTO DA EXPRESSO DE SENTIMENTOS DE IMPACINCIA E ABSTINNCIA (ETILISMO E TABAGISMO), EVIDENCIADA POR ESTRESSE INTENSO, DISPNIA E AGITAO.

META Relatar aumento no conforto psicolgico e fisiolgico.

INTERVENES Investigar o nvel de ansiedade: leve, moderado, severo, pnico. Enfatizar que todas as pessoas se sentem ansiosas de tempos em tempos. Transmitir a sensao de compreenso Ensinar interruptores de ansiedade para utilizar quando situaes estressantes no podem ser evitadas. Explorar aes que diminuam a ansiedade.

2) FADIGA RELACIONADA AO CANSAO E ESFORO RESPIRATRIO, EVIDENCIADA POR ESTRESSE, ANSIEDADE E DISPNEIA.

META Participar de atividades que estimulem e equilibrem os aspectos fsico, cognitivo, afetivo e social.

INTERVENES Explicar os efeitos do conflito e do estresse sobre os nveis de energia; Auxiliar a paciente a identificar prioridades de tarefas; Auxiliar a paciente a eliminar as atividades no essenciais; Auxiliar a paciente a identificar pontos fortes, capacidades e interesses.

3) RISCO DE CONTROLE INEFICAZ DO REGIME TERAPUICO RELACIONADO AO CONHECIMENTO INSUFICIENTE, ADESO INEFICAZ S CONDUTAS TERAPUTICAS E VULNERABILIDADE SOCIAL.

META Descrever estratgias para abordar a progresso ou complicaes de sua condio.

INTERVENES Discutir como nveis de estresse podem ter impacto negativo no controle teraputico. Solicitar que a paciente avalie o nvel de estresse com o qual convive. Identificar os fatores causadores ou contribuintes que impedem o controle eficaz teraputico. Explicar e discutir o processo da doena. Promover atitude positiva e participao ativa da paciente e da famlia o controle teraputico.

4) PADRO RESPIRATRIO INEFICAZ RELACIONADO INSUFICINCIA RESPIRATRIA ADQUIRIDA E DEBILIDADE FSICA, EVIDENCIADA POR DISPNIA, TAQUIPNIA, ESFORO RESPIRATRIO SIGNIFICATIVO.

METAS Melhorar padro respiratrio; Fisioterapeuta providenciar exerccios respiratrios adequados para melhoria de ventilao; Posicionar lateralmente a fim de evitar aspirao; Providenciar monitorizao de sinais vitais de duas em duas horas; Providenciar bem-estar;

INTERVENES Controlar de vias areas; Monitorar respiratria; Proporcionar assistncia ventilatria; Monitorar sinais vitais; Reduzir a ansiedade; Providenciar relaxamento muscular progressivo; Providenciar aspirao de vias areas; Providenciar fisioterapia respiratria; Posicionar o paciente de forma a maximizar o potencial ventilatrio;

Identificar paciente que requer insero potencial ou real de via area artificial; Posicionar o paciente, lateralmente, como indicado, para prevenir aspirao;

5) RISCO DE INTOLERNCIA ATIVIDADE RELACIONADA INSUFICINCIA RESPIRATRIA ADQUIRIDA E FADIGA. METAS Demostrar compreenso dos mtodos de tosse efetiva, respirao e de conservao de energia; Identificar um nvel de atividade realista para obter ou manter.

INTERVENES

Manter a cabeceira do leito elevada. Explicar as atividades e os fatores que aumentam a demanda de oxignio; Proporcionar ao cliente ideias para a conservao de energia; Estimular perodos de repouso; Aumentar, gradualmente, as atividades dirias do cliente medida que aumenta a sua tolerncia; Ensinar ao cliente as tcnicas respiratrias eficientes, como a diafragmtica e com os lbios comprimidos; Estimular a realizao de exerccios ativos de amplitude de movimentos trs vezes ao dia;

6) RISCO DE INFECO RELACIONADO DEFESA PRIMRIA INADEQUADA (PELE LESIONADA, EXPOSIO AMBIENAL ACENTUADA E REALIZAO DE PROCEDIMENTOS INVASIVOS), BEM COMO SECUNDRIA (SISTEMA IMUNODEPRIMIDO). METAS Reduzir o risco de infeco; Evitar que o paciente seja exposto; Evitar contaminao da ferida.

INTERVENES Detectar sinais de infeco; Detectar sinais e sintomas de sepse: febre, calafrios, sudorese, alterao do nvel de conscincia, hemoculturas positivas. Verificar se o carto de vacinas do paciente est em dia; Manter tcnica estril durante procedimentos invasivos e troca de curativos; Trocar os curativos diariamente ou de acordo com a necessidade.

7) RISCO DE NUTRIO DESEQUILIBRADA: MENOS QUE AS NECESSIDADES CORPORAIS RELACIONADO DISPNEIA, ANSIEDADE E FADIGA.

META

Dever ingerir a exigncia nutricional diria, de acordo com o seu nvel de atividade e suas necessidades metablicas.

INTERVENES Estimular a ingesta alimentar; Ensinar ou auxiliar o indivduo a repousar antes das refeies

8) RISCO DE QUEDAS RELACIONADO TERAPIA MEDICAMENTOSA E FADIGA PS-PARTO. METAS Reduzir os riscos de quedas; Promover o bem-estar.

INTERVENES Fornecer informaes sobre a condio do paciente, que podem aumentar o risco de quedas; Verificar a possibilidade de desmame de medicamentos sedativos-hipnticos, conforme evoluo da paciente e consenso da equipe multidisciplinar; Esclarecer a importncia do repouso no perodo ps-parto.

9) DFICIT NO AUTOCUIDADO PARA BANHO E HIGIENE RELACIONADO VULNERABILIDADE SOCIAL, ANSIEDADE E ALTERAO DO ESTADO EMOCIONAL (ABSTINNCIA), EVIDENCIADO POR M CONSERVAO DO ESTADO GERAL. METAS Determinar o grau de incapacidade; O paciente realizar as atividades de autocuidado dentro dos limites da prpria capacidade; Ampliar as capacidades do cliente; Estimular o paciente; A reavaliao identificar os progressos e as mudanas necessrias; Promover o bem-estar.

INTERVENES Avaliar o grau de limitao fsica/nvel funcional do indivduo, de acordo com escala; Determinar as potencialidades e as habilidades do paciente; Colaborar no plano de reabilitao; Assegurar privacidade durante as atividades de cuidados pessoais; Ajudar nas adaptaes necessrias para realizar as AVD; Reavaliar continuamente o programa de autocuidado.

10) RISCO PARA DFICIT NO VOLUME DE LQUIDOS RELACIONADO HIPERVENTILAO, ESFORO RESPIRATRIO SIGNIFICATIVO E BAIXA HIDRATAO.

META Far ingesto de lquidos e no apresentar sinais de desidratao.

INTERVENES Estimular a ingesta hdrica; Monitorizar eletrlitos sricos; Avaliar turgor cutneo.

11) ENFRENTAMENTO INEFICAZ RELACIONADO A APOIO SOCIAL INADEQUADO GERADO PELAS CARACTERSTICAS DO RELACIONAMENTO, EVIDENCIADO POR AUSNCIA DE COMPORTAMENTO AFIRMATIVO, ANSIEDADE, NEGAO E ESTRESSE. META Dever tomar decises e segui-las com aes apropriadas para modificar as situaes provocadoras no ambiente pessoal.

INTERVENES Escutar atentamente e observar expresso facial, gestos, contato visual, posicionamento do corpo e intensidade da voz. Investigar o atual estado de enfrentamento do indivduo. Discutir solues possveis para os problemas salientados pelo paciente.

12) MUCOSA ORAL PREJUDICADA RELACIONADA HIGIENE ORAL INEFICAZ E CONHECIMENTO DEFICIENTE SOBRE HIGIENE ORAL ADEQUADA, EVIDENCIADA POR LNGUA RESSECADA, DENTES FALTOSOS E MAL CONSERVADOS, LBIOS CIANTICOS E RESSECADOS. METAS Identificar as intervenes especficas para promover a sade da mucosa oral. Demonstrar as tcnicas para recuperar e manter a integridade da mucosa oral.

INTERVENES Verificar a existncia de distrbios ou doenas que possam contribuir para a incidncia ou agravamento. Avaliar nutrio e ingesto de lquidos e as alteraes relatadas. Verificar se h dentes quebrados ou pontiagudos e avaliar a adaptao de prtese dentria.

13) DENTIO PREJUDICADA RELACIONADA HIGIENE ORAL INEFICAZ E DFICITS NO AUTOCUIDADO, EVIDENCIADA POR DENTES FALTOSOS E MAL CONSERVADOS. METAS Compreender sobre a importncia da higiene oral. Demonstrar tcnicas ou comportamentos relacionados prtica da higiene oral eficaz.

INTERVENES Explicar os benefcios da higiene oral diria; Ensinar as tcnicas de escovao, utilizao do fio dental e demais cuidados relacionados higiene oral.