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Introduo Ventilao

Mecnica Neonatal
Marin Ramthum do Amaral
R3 UTIP
Orientao: Dr Jefferson Resende
UTI neonatal HRAS
www.paulomargoto.com.br
30/7/2008
Introduo
O uso da ventilao pulmonar mecnica
na UTI neonatal contribuiu para
aumentar a sobrevida dos RN.
Maior incidncia de seqelas Maior incidncia de seqelas
pulmonares e neurolgicas em
pacientes prematuros
Doena pulmonar crnica
Hemorragia peri-intraventricular
Introduo
O pediatra geral pode se beneficiar de
conhecimentos bsicos de ventilao conhecimentos bsicos de ventilao
mecnica pulmonar.
s vezes no h vaga na UTI...
Objetivos
Revisar conceitos bsicos de fisiologia
respiratria necessrios ventilao
mecnica (VM)
Abordar conceitos bsicos de VM de forma Abordar conceitos bsicos de VM de forma
acessvel ao pediatra geral e aos residentes
Abordar indicaes de VM neonatal
Trazer exemplos prticos para a conduta de
bebs em VM
Fisiologia Respiratria
Fisiologia Respiratria
Volume minuto: (VC EM) x FR Volume minuto: (VC EM) x FR
VC: volume corrente
EM: espao morto
Fisiologia Respiratria
Complacncia
Alterao do volume por unidade de alterao da
presso (V/P)
Capacidade de distensibilidade pulmonar Capacidade de distensibilidade pulmonar
Baixa complacncia:
Sndrome do desconforto respiratrio (DMH)
Pneumonia com processos atelectsicos difusos
Pulmes com complacncia baixa
necessitam gradiente de presso elevado
para manter volume corrente adequado.
Fisiologia Respiratria
Resistncia
Alterao da presso por unidade de alterao do
fluxo.
Capacidade de resistir entrada de ar Capacidade de resistir entrada de ar
Resistncia aumentada:
Aspirao meconial
Quanto maior a resistncia, maior o gradiente
de presso necessrio para movimentar o
mesmo fluxo de ar.
Fisiologia Respiratria
Constante de tempo
Tempo necessrio para equilibrar 63% das
presses entre a via area e o alvolo. presses entre a via area e o alvolo.
Ct = Resistncia x Complacncia
Durante a ventilao, o tempo para
inspirao e para expirao devem ser
cerca de 3 a 5x a constante de tempo.
A zona ideal de ventilao
Conceitos Bsicos de VM
Frao inspirada de
Oxignio FiO2
Presso Inspiratria
PIP ou Pinsp
Tempo expiratrio
Te
Tempo inspiratrio
Ti PIP ou Pinsp
Presso Expiratria
Final PEEP
Freqncia
Respiratria FR
Ti
Relao entre
tempo inspiratrio e
expiratrio I:E
Fluxo
Conceitos Bsicos de VM
Frao Inspirada de Oxignio FiO2
Concentrao de O2 no ar inspirado.
Interfere na oxigenao alveolar e arterial Interfere na oxigenao alveolar e arterial
No RN FiO2 excessiva est relacionada a
maior incidncia de doena pulmonar
crnica.
Usar o necessrio para manter SatO2
entre 90-94%.
Conceitos Bsicos de VM
Presso inspiratria PIP ou P
insp
Deve ser utilizada para expandir
adequadamente o pulmo.
PIP muito baixa pode levar a hipoventilao
PIP muito alta pode levar a sndrome de
escape de ar e aumento a resistncia vascular
pulmonar
A longo prazo, PIP alta est mais relacionada
a doena pulmonar crnica.
Conceitos Bsicos de VM
Presso Positiva Expiratria Final
PEEP
Promover recrutamento alveolar mais Promover recrutamento alveolar mais
homogneo, evitando reas de atelectasia.
PEEP muito baixa pode levar a atelectrauma.
PEEP muito alta pode deixar o pulmo
hiperinsuflado, maior risco de sndrome de
escape de ar, elevao da resistncia
vascular pulmonar.
Conceitos Bsicos de VM
Tempo inspiratrio Ti
Depende da constante de tempo
Tempo inspiratrio muito curto pode levar Tempo inspiratrio muito curto pode levar
a hipoventilao e hipercapnia
Tempo inspiratrio muito longo pode levar
a sndrome de escape de ar e doena
pulmonar crnica
Conceitos Bsicos de VM
Tempo expiratrio Te
No definido diretamente no aparelho de
VM, depende do ajuste de Ti e FR. VM, depende do ajuste de Ti e FR.
Tambm correlaciona-se constante de
tempo (Ct)
Te muito curto pode significar
esvaziamento pulmonar incompleto
auto-PEEP
Conceitos Bsicos de VM
Tempo expiratrio Te
Auto PEEP leva a aumento da presso
alveolar mdia e alteraes alveolar mdia e alteraes
hemodinmicas ( resistncia vascular-
RV)
Habitualmente a auto-PEEP no aparece
no monitor do ventilador.
Conceitos Bsicos de VM
Relao I:E
conseqncia do ajuste da FR e do Ti
Na fisiologia: expirao > inspirao
De modo geral, utiliza-se a relao mais
prxima da fisiolgica, entre 1:1,5 1:3
Evita-se a relao invertida, exceto em
situaes de hipoxemia refratria s
manobras de suporte ventilatrio
convencionais.
Conceitos Bsicos de VM
Freqncia Respiratria FR
Deve ser suficiente para garantir a reduo
da PaCO2 e aumento da PaO2, da PaCO2 e aumento da PaO2,
respeitando a relao I:E.
FR mais baixas tendem a ser mais
fisiolgicas e favorecem o desmame da
VM.
Conceitos Bsicos de VM
Freqncia Respiratria FR
FR altas podem permitir presso menos
elevada e FiO2 mais baixa. elevada e FiO2 mais baixa.
Cuidado com o ajuste do Tempo exp e o
auto-PEEP.
Cuidado com a hipocapnia no RN!
Conceitos Bsicos de VM
Fluxo
O fluxo de gs determina como a presso
atingir as vias areas.
Fluxo mais baixo implica em elevao gradual Fluxo mais baixo implica em elevao gradual
das presses alveolares
mais fisiolgico e lesa menos o pulmo.
Fluxos altos fazem com que a presso
alveolar eleve-se rapidamente
mais eficaz para corrigir a hipoxemia, mas
lesa mais o pulmo.
Conceitos Bsicos de VM
Diferencial de presso P
P = PIP PEEP
Est relacionado manuteno do volume Est relacionado manuteno do volume
corrente e, portanto, da ventilao.
Tambm conhecido como presso de
ventilao.
Conceitos Bsicos de VM
Presso Mdia das Vias Areas MAP
MAP = K (PIPxTi + PEEPxTe)
*
Ti + Te
* Sendo que K varia conforme
Ti + Te
Representa todo o conjunto de presses a
que est submetido o pulmo.
A MAP correlaciona-se diretamente com a
correo da hipoxemia.
* Sendo que K varia conforme
fluxo, resistncia e complacncia
Os aparelhos de ventilao
Os aparelhos de ventilao
Modos de Ventilao???
Auto Mode Auto Mode
AutoFlow AutoFlow
PPS PPS
PCV PCV
VS VS
Noes de Modos de Ventilao
Controlado
Apenas ventilaes mandatrias. Ignora Apenas ventilaes mandatrias. Ignora
os esforos respiratrios prprios do
paciente.
Pode necessitar sedao intensa ou
curare.
Uso limitado em pediatria.
Noes de Modos de Ventilao
Assisto-controlado (A/C)
O paciente recebe ventilaes mandatrias O paciente recebe ventilaes mandatrias
determinadas + ventilaes mandatrias
disparadas pelo esforo respiratrio do
paciente.
Se o paciente estiver em apnia, funciona
apenas como o modo controlado.
Noes de Modos de Ventilao
Sensibilidade: limiar que deve ser
alcanado pelo paciente para que seu alcanado pelo paciente para que seu
esforo respiratrio seja detectado pelo
aparelho.
Noes de Modos de Ventilao
Ventilao Mandatria Intermitente
(IMV)
O aparelho libera um nmero
determinado de ventilaes
mandatrias, mas permite que o
paciente tenha respiraes
espontneas.
Noes de Modos de Ventilao
Ventilao Mandatria Intermitente
Sincronizada
De modo semelhante ao IMV, permite
ventilaes mandatrias e espontneas,
porm faz com que algumas respiraes
mandatrias sejam sincronizadas ao esforo
respiratrio do paciente.
Noes de Modos de Ventilao
Ventilao com Presso de Suporte (PSV)
O aparelho fornece uma ajuda durante a O aparelho fornece uma ajuda durante a
ventilao espontnea do paciente.
No assegura FR, garante apenas nvel
pressrico ventilao prpria do paciente.
Ainda pouco utilizado em neonatologia.
Noes de Modos de Ventilao
Ventilao controlada a volume (VCV)
Ventilao controlada a presso (PCV) Ventilao controlada a presso (PCV)
Ventilao ciclada a tempo limitada a
presso (TCLP)
Ventiladores de fluxo contnuo.
Indicaes de VM
Reconhecer sinais de insuficincia
respiratria e necessidade de suporte!
A maioria das paradas cardio-
respiratrias em pediatria ocorrem no
de forma sbita, mas de forma
anunciada.
Indicaes de VM
Insuficincia Respiratria
Insuficincia de bomba
Apnia Apnia
Encefalopatia hipxico-isqumica
Ps-operatrio anestesia
Doenas neuro-musculares
Indicaes de VM
Insuficincia de troca
O pulmo no cumpre sua funo de troca
gasosa gasosa
Hipxia
Hipercapnia
Sndrome do Desconforto Respiratrio
(DMH), pneumonia, etc.
Indicaes de VM
PaO2 < 50mmHg em FiO2 > 50%, sem
melhora com CPAP nasal
Hipercapnia com aumento da PaCO2 > Hipercapnia com aumento da PaCO2 >
10mmHg/h
Acidose grave persistente
PaCO2 > 60 mmHg com pH < 7,25
Conforme estado clnico do paciente.
Indicaes de VM
Piora gasomtrica e/ou clnica apesar
da utilizao do CPAP
Boletim de Silverman-Anderson > 6 Boletim de Silverman-Anderson > 6
sem melhora com CPAP nasal.
Risco de fadiga da musculatura
respiratria
Apnias recorrentes
Objetivos da VM
PaO2: 50 a 70 mmHg
PaCO2: 50-55 mmHg PaCO2: 50-55 mmHg
pH: > 7,20
SatO2: 90 93%
Ser que SatO2 100% melhor
do que 93%?
Objetivos da VM
Quanto mais agressiva a VM, em geral
maior o risco de leso pulmonar e
doena pulmonar crnica. doena pulmonar crnica.
Oferecer nem mais, nem menos do que
o beb necessita!
Atualmente tendncia a hipoxemia
permissiva e hipercapnia permissiva.
Situaes Prticas
Quais parmetros colocar no
ventilador inicialmente?
Considerar as
caractersticas do
paciente...
RN sem doena pulmonar
PIP: 15 a 20 cmH
2
O FiO
2
: a menor
necessria para
garantir boa SatO
Complacncia e resistncia pulmonar normais
PEEP: 3 a 5 cmH
2
O
Ti: 0,3 a 0,4s
FR: 20 40 irpm
garantir boa SatO
2
Fluxo: 3x o volume
min (considerando
que VC = 10 ml/Kg)
RN com Complacncia Baixa
PIP: 20 a 30 cmH2O
FiO2: a menor
necessria para
garantir boa SatO2
Sndrome do Desconforto Respiratrio - DMH
PEEP: 4 a 6 cmH2O
Ti: 0,3 a 0,4s //
0,3s
FR: 30 a 60 irpm
garantir boa SatO2
geralmente em torno
de 40-60%
Fluxo: 6 a 8l/min
(considerar peso,
quadro clnico,
adaptao VM, etc.)
RN com Resistncia Alta
PIP: 20 a 40 cmH2O
FiO2: a menor
necessria para
garantir boa SatO2
Sndrome de Aspirao Meconial
PEEP: 2 a 4 cmH2O
Ti: 0,4 a 0,5s
FR: 30 a 60 irpm
garantir boa SatO2
geralmente em torno
de 40-60%
Fluxo: 6 a 8l/min
(considerar peso,
quadro clnico,
adaptao VM, etc.)
O beb continua com
hipoxemia, o que eu fao?
Para aumentar a PaO2
FiO2
Se a PaCO2 no
estiver baixa, pode-se
As variaes da PaO
2
dependem
principalmente da MAP
FiO2
PEEP cuidado,
pode piorar
com cuidado o Ti
estiver baixa, pode-se
PIP e/ou FR. Ao
aumentar a PIP,
observe a
expansibilidade.
Reduzir resistncia:
secrees
Ufa! O beb j est com PaO
2
melhor. Posso reduzir parmetros?
Se PaO2 est boa, reduo de
parmetros!
Reduzir a FiO2
gradativamente,
mximo de 10% por
vez.
Se paCO2 tambm
estiver satisfatria,
reduzir tambm PIP
em 1 a 2 cmH2O vez.
Efeito flip-flop
Reduzir PEEP em
1cmH2O por vez at
PEEP 3.
em 1 a 2 cmH2O
por vez, observando
a expansibilidade
torcica.
O beb est com
hipercapnia, o que eu fao?
Para reduzir a PaCO2
FR (pode piorar) Se a PaO2 for baixa,
pode-se tambm
As variaes da PaCO
2
dependem
principalmente da Ventilao Minuto
PIP conforme a
expansibilidade
torcica
Pode-se PEEP
para aumentar o P.
pode-se tambm
PEEP.
Reduzir o EM
(surfactante,
conexes do TOT,
distenso gstrica)
A PaCO
2
do RN est bem
baixa, preciso ajustar a VM?
Se PaCO2 est baixa, reduo de
parmetros!
A hipocapnia neonatal est relacionada a
diminuio do fluxo sanguneo cerebral!
PIP em 1 a 2
cmH2O por vez
vigiando a
expansibilidade
torcica.
FR em 2 a 5
pontos por vez.
E se aps ajustes dos
parmetros, a gasometria
do beb continua ruim...
Neste caso, considerar:
Acidose metablica: melhorar a perfuso, administrar
bicarbonato se necessrio.
PCA(persistncia do canal arterial): ibuprofeno,
restrio hdrica, diurtico se necessrio. restrio hdrica, diurtico se necessrio.
Hipertenso Pulmonar Persistente: considerar os
fatores de risco, discutir necessidade de drogas
vasoativas, alcalinizao, sildenafil, xido ntrico.
Cardiopatias congnitas: ecocardiograma
Outras consideraes prticas
J est quase
acabando!
O beb sobre ventilao necessita
cuidado intensivo!
Monitorizao, sempre que possvel pelo
menos com oxmetro.
Cuidados com a fixao do TOT
Umidificao/ gua no circuito de ventilao Umidificao/ gua no circuito de ventilao
mecnica
Aspirao de vias areas
Fisioterapia respiratria
Sedo-analgesia
Controle clnico, radiolgico e gasomtrico
periodicamente.
Em caso de piora clnica sbita:
D eslocamento do TOT
O bstruo das vias areas
P
D O P E
P neumotrax
E quipamento (falha do ventilador, fonte de
gases na parede, vazamento de ar ou
desconexo do circuito, circuito montado
incorretamente)
Considerar tambm distenso gstrica
acentuada.
Tudo que bom dura pouco...
Quando se tem um paciente na ventilao
mecnica devemos sempre nos perguntar o
que estamos fazendo para que ele possa sair
Ventilao mecnica excessiva igual a
iatrogenia!
Maior risco de infeco
Maior risco de doena pulmonar crnica
Maior tempo de internao hospitalar
Concluso
Para entender a ventilao mecnica
neonatal preciso lembrar a fisiologia
pulmonar e a fisiopatologia dos
principais distrbios respiratrios principais distrbios respiratrios
neonatais.
necessria monitorizao intensiva e
ateno aos detalhes.
No utilizar nem mais, nem menos do
que o que o paciente precisa. Cuidado
com os excessos!
Agora s nos resta aprender
a intubar!
Muito obrigada!
Nota do editor do site,
www.paulomargotto.com.br
Dr. Paulo R. Margotto
Consultem:
BASES FISIOPATOLGICAS DA VENTILAO
CONVENCIONAL
Autor(es): WALLY CARLO (USA).Realizado por Paulo R.
Margotto