Elena Gngora Otegui

HOSPITAL QUIRON Madrid Febrero 2014

ABORTO DE REPETICION
Definicin: prdida espontnea de dos o ms gestaciones de forma consecutiva, antes de la 20 semana de gestacin, y con peso fetal inferior o igual a 500 gr. European society for human reproduction and embryology (ESHRE): tres o ms abortos consecutivos antes de las 20 semanas de amenorrea. American society for reproductive medicine (ASRM): dos o ms abortos espontneos. Sociedad espaola de fertilidad (SEF): iniciar estudio tras dos abortos.

CAUSAS
Gentica Tromboflia Sndrome Antifosfolpido Inmunes Uterinas, endocrinas, infecciosas, endometriales, ambientales. 50% casos: etiologa desconocida.

CAUSAS
GENETICA: DEMOSTRADA Causa el 50-60% de los abortos espontneos del primer trimestre (86% numricas, 6% estructurales, 8% mosaicos y mutaciones puntuales). Menor representacin en abortos tardos.

numricas estructurales mosaicos

CAUSAS

TROMBOFILIA: NO DEMOSTRADA
En el 50% de las mujeres con trombosis en el embarazo, abortos repeticin, preeclampsia e insuficiencia placentaria se han identificado tromboflias.

Hiptesis: trombosis en la interfase materno-placentaria produciendo complicaciones placentarias que dan lugar a abortos, preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado.

Riesgo de trombosis:
Dficit:
ATIII: la ms trombognica. PC PS

Mutaciones:
FVLeiden: Protrombina 20210 A:

Factores de coagulacin: elevacin: VIII, IX, XI disminucin: XII ?

Homocisteinemia
Grupo sanguneo MTHFR ?

COMPLICACIONES OBSTETRICAS

ABORTO ESPONTANEO / PERDIDA FETAL / MORTINATO CRECIMIENTO INTARUTERINO RETARDADO ABRUPTIO PLACENTAE

TROMBOFILIA FETAL

ABORTO ESPONTANEO/ PERDIDA FETAL / MORTINATO

La mayora de los estudios prospectivos no han encontrado asociacin entre la tromboflia y los abortos tempranos o tardos, sin embargo los estudios casos-control y estudios retrospectivos han demostrado asociacin slo con los abortos tardos.

Cohorte Europea Prospectiva de Trombofilia

843 pacientes tromboflicas 571 haban tenido 1524 gestaciones 541 pacientes sanas 395 haban tenido 1010 gestaciones
Aborto: prdida fetal antes de la semana 28 Mortinato: prdida fetal despus de la semana 28 -tasa total de aborto en las mujeres con tromboflia fue significativo slo para mortinatos (OR:3.6 95% CI 1.4-9.4) frente abortos precoces (OR:1.27 95% CI 0.94-1.71). -por defectos: ATIII:5.2 (95% CI 1.5-18.1) PC:2.3 (95% CI 0.6-8.3) PS:3.3 (95% CI 1.0-11-3) FVL: 2.0 (95% CI 0.5-7-7).

Cohorte Europea Prospectiva de Trombofilia

843 pacientes trombofilicas 571 haban tenido 1524 gestaciones 541 pacientes sanas 395 haban tenido 1010 gestaciones
Aborto: prdida fetal antes de la semana 28 Mortinato: prdida fetal despus de la semana 28

Qu asociacin hay con abortos precoces?

Estudio Cohorte Hospital Universitario Nimes

491 mujeres con trombofilia y abortos tardos fueron evaluadas para RPCA, FVL, Protr, homocisteinemia, ATIII, PS, PC, SAAF.
-la presencia de uno o ms factores de tromboflia protege de abortos de repeticin antes de la semana 10 de gestacin (OR: 0.55 95% CI 0.33-0.92 1 defecto) (OR: 0.48 95% CI 0.29-0.78 + 1 defecto).

-si aumentan el riesgo de abortos a partir de la semanas 10, fundamentalmente a partir de la 12-14 de gestacin.

Estudio Cohorte Hospital Universitario Nimes

Proteccin: ?? Primeras semanas gestacin: -ambiente bajo nivel de 02 (17+/-6.9 mmHg hasta la semana 10 / 60 +/8.5 mmHg a partir de la semana 13). 02 perjudicial en primeras semanas. -bajo flujo doppler en la circulacin tero-placentaria.
-El efecto adverso de las tromboflias maternas en el flujo sanguneo tero-placentario y eliminacin de 02 sera perjudicial en semanas tardas, pero NO en las iniciales del embarazo.

Anticoagulacin:

No se han realizado rigurosos estudios randomizados placebo-control en mujeres con tromboflia y abortos que soporten o rechacen el tratamiento anticoagulante para prevenir los abortos de repeticin en estas mujeres.

AAS +/- HBPM no aumenta la tasa de nacidos vivos en mujeres con abortos recurrentes de etiologa no conocida (aas / aas+hbpm / placebo).
Kaandorp SP,Goddijn M,van der Post JA and cols NEJM 2010;362(17):1586. Clark P, Walker ID and cols Blood 2010, 115 (21):4162

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO Varios estudios, Un meta anlisis que evalu la relacin entre CIR y FVL hetero/homo, Protrombina hetero/homo, MTHFR homo: NO mostr asociacin entre ninguna de ellas y CIR. Si entre dficit de PS y CIR y dudoso con dficit PC.

PREECLAMPSIA
Estudios prospectivos:

No existe asociacin entre tromboflia y preeclampsia demostrado por para FVL / Protrombina Si parece existir asociacin entre dficit de PS y dficit PC y preeclampsia.

ABRUPTIO PLACENTAE

No se ha demostrado una asociacin consistente entre tromboflia y abruptio placentae. Hiperhomocisteinemia (>15 micromol/l) pero NO polimorfismos MTHFR podran estar asociados a abruptio recurrente.

TROMBOFILIA FETAL

Podra estar asociado a abortos, CIR, pretrmino, infarto perinatal, parlisis cerebral (muestra pequea).

CAUSAS
Gentica Tromboflia Sndrome Antifosfolpido Inmunes Uterinas, endocrinas, infecciosas, endometriales, ambientales.

CAUSAS

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO : DEMOSTRADA

Presente en el 10-15% de los abortos de repeticin: Trombosis de las conexiones vasculares placentaria, provocando insuf placentaria (a partir de la semana 8-10 de gestacin). Unin de los ac antifosfolpido a los fosfolpidos de membrana del trofoblasto o a las clulas endoteliales de los vasos deciduales o trofoblsticos (antes de la semana 8 de gestacin) perjudicando as la implantacin?.
Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevencin del aborto espontneo recurrente en mujeres con anticuerpos antifosfolpidos o anticoagulante lpico. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 3. Art. No.: CD002859. DOI: 10.1002/14651858.CD002859

CAUSAS

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO : DEMOSTRADA

Diagnstico Clnico: trombosis arterial o venosa o trombopenia

Laboratorio: AL, ACAS, ACBG

CAUSAS

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO : DEMOSTRADA

Sospecha Dx. Cundo estudiar? 1. >1 muerte fetal >10 sem gestacin de etiologa no conocida 2. >1 feto pretrmino normal < 34 sem gestacin por preeclampsia, eclampsia, insuficiencia placentaria. 3. >3 abortos espontneos, consecutivos < 10 sem de etiologa no conocida. NO hay evidencia suficiente que asocie SAAF con infertilidad primaria o fallos de implantacin embrionaria (Hornstein MD,Davis OK, et al Fertil Steril
2000;73-330)

CAUSAS

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO : DEMOSTRADA

Tratamiento: 1. Aborto precoz: AAS (80-100 mgr/da) desde el deseo gestacional + HBPM una vez confirmada la gestacin. 2. Insuficiencia placentaria: AAS (80-100 mgr/da) desde el final del 1r trimestre hasta el parto. Aadir HBPM si hay antecedente de trombosis placentaria. 3. AL/ACAS/ACBG sin clnica: nada / AAS (80-100mgr/da) / AAS + HBPM. 4. FIV sin trombosis: nada / AAS (Obstet Gynecol 2002;99:135 Obstet Gynecol 2010; 115;1256 Obstet Gynecol 2012;120:1514)

CAUSAS

INMUNOLOGICAS: NO DEMOSTRADA
La implantacin del blastocisto desarrolla una respuesta inmune materna dominada por elementos protectores y favorecedores del crecimiento y desarrollo del feto (citoquinas, linfocitos T helper). El fracaso de esta respuesta podra producir abortos. Revisin de Crochane: la administracin de inmunoglobulinas no ha demostrado efecto beneficioso en el tratamiento de los abortos de repeticin.
Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR: Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev., 2006;19(2):CD000112

NUEVAS HERRAMIENTAS GENETICAS

Inters cientfico Mutacin Factor IX Padua: ligada al sexo. Mutaciones en el gen de ATIII: tratamiento individualizado? Mutaciones en el gen ADAMTS 13: degrada los multmeros del factor vW (9q34)

Conclusiones

MTHFR NO aumenta el riesgo de trombosis venosa. Tromboflia parece proteger de abortos en el primer trimestre. Si hay asociacin con abortos tardos y tromboflia. Tromboflia no est asociada a CIR salvo dficit de PS y dudoso el dficit PC. Tromboflia no est asociada a preeclampsia salvo def PS y def PC. Tromboflia no est asociada a abruptio placentae. Tromboflia fetal si podra estar asociada a abortos, CIR, pretrmino, infarto perinatal, parlisis cerebral.

Conclusiones

No hay estudios randomizados placebo-control en mujeres con tromboflia y abortos que soporten o rechacen el tratamiento anticoagulante para prevenir los abortos de repeticin. NO hay evidencia suficiente que asocie SAAF con infertilidad primaria o fallos de implantacin embrionaria. El tratamiento con Ig no ha demostrado efecto beneficioso en los abortos de repeticin.