Define que es un trastorno de personalidad.

Trastorno de personalidad Son un conjunto de perturbaciones o anormalidades que se dan en las dimensiones emocionales, afectivas, motivacionales y de relacin social de los individuos. Los trastornos de personalidad se incluyen como trastornos mentales del Eje II en elManual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra, y en la seccin de trastornos mentales y del comportamiento en el manual CIE de la Organizacin Mundial de la Salud. Personalidad, que se define psicolgicamente, como rasgos mentales y decomportamiento permanentes que distinguen a los seres humanos. Un trastorno de personalidad se define como experiencias y comportamientos que difieren de las normas sociales y expectativas. Las personas diagnosticadas con un trastorno de la personalidad pueden tener alteraciones en la cognicin, emotividad, funcionamiento interpersonal o en el control de impulsos. En general, los trastornos de personalidad se diagnostican al 40-60% por ciento de los pacientes psiquitricos, y representa el diagnstico psiquitrico ms frecuente. Estos patrones de conducta son tpicamente asociados con alteraciones sustanciales en algunas tendencias de comportamiento de un individuo, por lo general involucran varias reas de la personalidad, y casi siempre se asocia con perturbaciones significativas en la esfera personal y social. Adems, un trastorno de personalidad es inflexible y se extiende a muchas situaciones, debido en gran parte al hecho de que tales comportamientos anormales son egosintnicos, en el que los elementos de la conducta, pensamientos, impulsos, mecanismos y actitudes de una persona estn de acuerdo con el Yo y con la totalidad de su personalidad; y por tanto, se percibe como adecuados por el afectado. Este comportamiento puede suponer estilos de afrontamiento desadaptativos, que pueden conducir a problemas personales y alteraciones tales como ansiedad extrema, angustia o depresin. La aparicin de estos patrones de comportamiento por lo general se remontan al principio de la adolescencia y el comienzo de la edad adulta y, en algunos casos, a la infancia. Debido a que la teora y el diagnstico de los trastornos de personalidad se derivan de las expectativas culturales dominantes, su validez es cuestionada por algunos expertos, sobre la base de su invariable subjetividad.

Ellos argumentan que la teora y el diagnstico de los trastornos de la personalidad se basan estrictamente en consideraciones de tipo social, sociopolticas e inclusoeconmicas. Fundamentacin A diferencia de la dimensin cognitiva (percepciones, memoria, atencin, inteligencia, creatividad, lenguaje), al hablar de personalidadse les da preferencia a los procesos emotivos y tendenciales del individuo, aunque los diferentes factores ejercen una influencia directa entre s. Los desajustes o trastornos son un producto de diferentes causas biolgicas o medioambientales y, aunque haya que hacer clasificaciones segn ciertas categoras comnmente aceptadas, el diagnstico debe hacerse de forma individual. Hay que tener presente que la misma causa puede tener sndromes diferentes y un sndrome determinado puede ser la manifestacin de causas diversas, condicionada por la constitucin biolgica y el medio familiar, escolar y social en el que el individuo se encuentre. Los obstculos que impiden que una personalidad se desarrolle eficazmente se conocen con el nombre de frustracin, y esta corresponde a las circunstancias que determinan que una necesidad o motivo fracasen en ser satisfechos. El estado emocional que acompaa a este hecho se denomina presin psicolgica, tensin o ansiedad. Los trastornos de personalidad hay que limitarlos, por tanto, a problemas emocionales, afectivos y sociales. Estos ltimos slo cuando haya evidencias de que fueron causados por perturbaciones emocionales o afectivas subyacentes, y no cuando son producidos por situaciones ambientales propiamente, aunque sea muy difcil separar en ocasiones el origen y las consecuencias de estos trastornos, que son, ms bien, una red compleja en la que es difcil determinar las causas y los efectos. Aunque no todos los trastornos de personalidad llevan a conductas de inadaptacin social, hay una frecuencia de que las perturbaciones emocionales dan como consecuencia un desajuste social.

Clasificacin Los dos principales sistemas de clasificacin, el CIE y el DSM, deliberadamente han fusionado sus diagnsticos hasta cierto punto, pero an sigue habiendo diferencias. Por ejemplo, el CIE-10 no incluyen el trastorno narcisista de la personalidad como una categora distinta, mientras que el DSM-IV no incluye la transformacin persistente de la personalidad tras experiencia catastrfica o tras enfermedad psiquitrica. El CIE-10 clasifica el trastorno esquizotpico de la personalidad del DSM-IV como una forma de esquizofrenia y no como un trastorno de la personalidad. El DSM-IV sita los trastornos de personalidad como entidades separadas de los trastornos mentales (Ejes), mientras que el CIE no utiliza un sistema multiaxial. El diagnstico y agrupacin de los trastornos de personalidad genera controversia y polmica, pues no estn bien definidos los criterios para diferenciarlos de otros trastornos mentales o distinguir las categoras particulares de trastornos de la personalidad unas de otras. Lista de trastornos de personalidad definidos en el DSM El DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales de la Asociacin Psiquitrica de Estados Unidos) menciona diez trastornos de personalidad, los cuales se agrupan en tres grupos: Grupo A (trastornos raros o excntricos) Trastorno paranoide de la personalidad, personalidad paranoide. La caracterstica esencial de este trastorno es un patrn de desconfianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de estos son interpretadas como maliciosas. Este patrn empieza al principio de la edad adulta y aparece en diversos contextos (DSM-IV).1 Los individuos con trastorno paranoide de la personalidad piensan que los dems se van a aprovechar de ellos. Si alguien, por ejemplo, saluda a una persona con este problema, inmediatamente ste pensar que el que le saluda "quiere o trama algo". Tienen dudas injustificadas sobre la "lealtad" de sus amigos o la fidelidad de su pareja, y les cuesta aceptar que se equivocan. Aparentan ser fros, pero en realidad slo es un intento de evitar que los dems conozcan sus puntos dbiles y puedan aprovecharse de ello; son muy rencorosos, y nunca olvidan un insulto o una crtica. Las personas paranoides tienen escasas relaciones sociales, en parte por su desconfianza hacia las personas, pero tambin se debe a que suelen provocar

rechazo en los dems, debido a su comportamiento hostil. De todos modos, se desenvuelven muy bien en la vida[cita requerida], ya que no les gusta que otros se ocupen de sus asuntos. Hay que distinguir este trastorno de la paranoia, aunque ambos trastornos comparten caractersticas y en algunas ocasiones lo primero deriva en lo segundo[ Diagnstico segn DSM IV A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos: Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra En las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es infiel B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Trastorno esquizoide de la personalidad, personalidad esquizoide. El trastorno esquizoide de la personalidad (TEP) est englobado dentro del grupo A de los trastornos de la personalidad. Los individuos que lo padecen se caracterizan por la falta de inters en relacionarse socialmente y por una restriccin de la expresin emocional. Puede aparecer durante la infancia o la

adolescencia, aunque se suele diagnosticar en la edad adulta. Su prevalencia se estima en menos del 1% de la poblacin. Es distinto de la esquizofrenia, aunque tienen puntos en comn. Diagnstico segn DSM IV Los criterios DSM IV para el trastorno esquizoide de la personalidad son: A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos: Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia Escoge casi siempre actividades solitarias Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona Disfruta con pocas o ninguna actividad No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado Se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Relaciones sociales De acuerdo con Gunderson los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad se encuentran perdidos sin las personas que normalmente se encuentra a su alrededor porque necesitan de una sensacin de seguridad y estabilidad. Sin embargo, cuando el espacio personal vital es invadido, se encuentran ahogados y sienten la necesidad de liberarse y ser independientes. Las personas con personalidad esquizoide son ms felices cuando se encuentran en relaciones en las que el compaero demanda pocas exigencias emocionales o ntimas.

Las personas con personalidad esquizoide son vistos como distantes, fros e indiferentes, lo que les causa algunos problemas sociales, pudiendo sufrir acoso en los diversos planos de su existencia, escolar, laboral, familiar, y en general una devolucin social de su indiferencia. La mayor parte de estos individuos tienen dificultades estableciendo relaciones personales o expresando sus sentimientos de una manera significativa, y pueden permanecer pasivos en situaciones desfavorables. Debido a la falta de comunicacin con otras personas, aquellos diagnosticados con trastorno esquizoide pueden no tener un reflejo claro de ellos mismos y saber qu tal se llevan con otros. El reflejo es importante para que sean ms conscientes de s mismos y de sus acciones en entornos sociales. Su mundo interior les resulta suficiente y sus ideas las consideran de valor objetivo, siendo capaces de llevar direcciones opuestas a las de la normalidad grupal de su entorno y de desafiarlas. Existe una fobia grupal caracterstica. Las personas con trastorno esquizoide de la personalidad son a menudo sexualmente apticos, aunque normalmente no sufren deanorgasmia. Muchos esquizoides tienen necesidades sexuales normales y prefieren masturbarse en lugar de tener que enfrentarse a los aspectos sociales de encontrar una pareja sexual. Por tanto, sus necesidades sexuales pueden parecer menores que en el caso de los no esquizoides, ya que el esquizoide prefiere permanecer solo. Cuando tienen sexo, estos individuos a menudo sienten que su espacio personal es violado, y comnmente sienten que la masturbacin o la abstinencia sexual es preferible a la perdida de la intimidad que deben soportar para tener sexo. Diagnstico diferencial El trastorno esquizoide de la personalidad comparte varios aspectos con la depresin, el trastorno de personalidad por evitacin y elSndrome de Asperger, y puede resultar difcil distinguirlos entre s. Sin embargo, existen caractersticas diferenciadoras importantes: Mientras que las personas con trastorno esquizoide pueden sufrir depresin, ste no siempre es el caso. Contrariamente a las personas con depresin, las esquizoides no suelen considerarse inferiores a los dems, aunque seguramente reconoceran ser diferentes. Contrariamente al trastorno de personalidad por evitacin, aquellos afectados por trastorno esquizoide de la personalidad no evitan las relaciones sociales por ansiedad o sentimientos de incompetencia, sino porque son realmente indiferentes a las relaciones sociales.

Contrariamente al sndrome de Asperger, el trastorno esquizoide de la personalidad no implica ningn impedimento en la comunicacin no verbal (ej. falta de contacto visual o entonacin inusual) o patrones de intereses restringidos o comportamientos repetitivos (ej. adherencia estricta a rutinas o rituales, intereses inusualmente intensos en un nico tema). Por el contrario, las personas con personalidad esquizoide son tpicamente ms indiferentes respecto a sus actividades. El trastorno esquizoide de la personalidad no afecta la capacidad de expresarse o comunicarse eficazmente con otros, y no se considera relacionado con ningn tipo de autismo. Bajo estrs algunos esquizoides pueden experimentar ocasionalmente algn episodio de trastorno psictico breve. Perfil fenomenolgico de Akhtar Caractersticas clnicas Caractersticas rea Explcitas cumplidor estoico no competitivo Concepto propio autosuficiente falto de asertividad Ocultas cnico no autntico (falso) depersonalizado sensacin de vaco, como un autmata alternando con fantasas vengativas omnipotentes,

sentimiento de inferioridad grandiosidad oculta y mediocridad en la vida retrado distante Las relaciones interpersonales tiene pocos amigos cercanos inmune a las emociones ajenas sutilmente sensible muy curioso acerca de los dems hambriento de amor envidioso de espontaneidad ajena intensamente necesitado de

miedo de la intimidad

participacin junto a otros capaces de emocin con personas ntimas cuidadosamente seleccionadas

prefiere las actividades ocupacionales y recreativas solitarias variadamente sociable o marginal en grupos Adaptacin Social vulnerable a las doctrinas esotricas, debido a una fuerte necesidad de pertenecer a algo

falta la claridad en sus metas dbil sentido de pertenencia a su grupo tnico capacidad de trabajo constante (por lo general) a veces muy creativo y capaz de contribuciones nicas y originales

capaz de una resistencia tendencia a la indolencia y apasionada en ciertos mbitos de inters la pereza asexual, a veces clibe Amor y sexualidad libre de intereses romnticos aversin hacia chismes e insinuaciones sexuales moral idiosincrsica y convicciones polticas tica, Normas e Ideales tendencia hacia intereses espirituales, msticos y parapsicolgicos distrado Estilo Cognitivo absorto en la fantasa habla vaga y afectada alternancias entre la intereses voyeursticos secretos vulnerables a sufrir de erotomana tendencia hacia perversiones compulsivas variabilidad moral a veces sorprendentemente amoral y vulnerable a crmenes ocasionales: en otros momentos, altruista, al punto del sacrificio propio

pensamiento autista fluctuaciones entre un agudo contacto con la realidad externa e hiperreflexividad acerca de s

elocuencia e incapacidad de expresarse

mismo uso egocntrico del lenguaje.

Las personas con TEP prefieren la independencia, la soledad y el desapego. Tambin estn cmodos con el hecho de que tienen una incapacidad para la extroversin. A pesar de que experimentan poco la ansiedad, pueden incluso ver la diferencia entre ellos y el resto del mundo. Un paciente con TEP coment que no poda disfrutar plenamente de la vida que tiene porque siente que est viviendo en un caparazn. Adems, seal que su inestabilidad angustiaba a su esposa. De acuerdo con Beck y Freeman, los pacientes con trastornos de la personalidad esquizoide se consideran "ms observadores que participantes en el mundo que les rodea". Trastorno esquizotpico de la personalidad, personalidad esquizotpica. El trastorno esquizotpico es un tipo de trastorno de la personalidad que el DSM IV TR clasifica dentro del grupo A (desrdenes raros o excntricos). Las personas que lo padecen tienen un patrn de dficit social o interpersonal con una gran disminucin de la capacidad para las relaciones personales. Adems tienen distorsiones cognitivas y de pensamiento y un comportamiento excntrico. Diagnstico segn DSM IV Segn criterios DSM-IV: A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes puntos: Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia). Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., supersticin, creer en la clarividencia, telepata o "sexto sentido"; en nios y adolescentes, fantasas o preocupaciones extraas).

Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales. Pensamiento y lenguaje raros sobreelaborado o estereotipado). Suspicacia o ideacin paranoide. Afectividad inapropiada o restringida. Comportamiento o apariencia raros, excntricos o peculiares. Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo. B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo. Este grupo de trastornos se caracteriza por un patrn penetrante de cognicin (por ej. sospecha), expresin (por ej. lenguaje extrao) y relacin con otros (por ej. aislamiento) anormales. (p. ej., vago, circunstancial, metafrico,

Grupo B (trastornos dramticos, emocionales o errticos) Trastorno antisocial de la personalidad, personalidad antisocial. El trastorno de personalidad antisocial (TPA), a veces llamado sociopata, es una patologa de ndole psquico que deriva en que las personas que la padecen pierden la nocin de la importancia de las normas sociales, como son las leyes y los derechos individuales. Si bien, generalmente, puede ser detectada a partir de los 18 aos de edad, se estima que los sntomas y caractersticas vienen desarrollndose desde la adolescencia. Antes de los 15 aos debe detectarse una sintomatologa similar pero no tan acentuada, se trata del trastorno disocial de la personalidad. Las personas que sufren este trastorno padecen un mal de ndole psiquitrico, un grave cuadro de personalidad antisocial que les hace rehuir a las normas preestablecidas; no saben o no pueden adaptarse a ellas. Por esto que, a pesar de que saben que estn haciendo un mal, actan por impulso para alcanzar lo que desean, cometiendo en muchos casos delitos graves. Es comn que se confunda este trastorno con otras patologas de la misma clase, como podran ser la conducta criminal, la antisocial o la psicopata. Pero son trastornos, aunque relacionados, de diferentes caractersticas, con otros tratamientos y consecuencias. Definicin e identificacin de la conducta De acuerdo con estudios realizados por profesionales y doctores de la conducta antisocial, en casos relacionados a un trastorno antisocial de la personalidad, se ha estipulado la dificultad de identificar en el individuo este trastorno. Reconsiderando as la falta de atencin por medio de agentes externos (ya sea educadores, padres de familia, etc.) en estas conductas se han dejado pasar por alto muchas de sus caractersticas para lograr una identificacin de este trastorno en el individuo. As que para poder lograr la identificacin de este trastorno existen factores con los que se tendr que trabajar. Comenzando primeramente con la comparacin de la conducta normal, ya que estas conductas antisociales suelen surgir eventualmente en el desarrollo normal (incluyendo la variacin de sexo),

matizando los altos ndices de conducta antisocial en nios y adolescentes que conllevan un desarrollo o patrn de cambio normal en su vida. Un ejemplo de este argumento est presente en los estudios que hicieron Achenbach y Edelbrock (1981) quienes observaron altos ndices (desde un 20-50 por 100) de conductas antisociales especficas en nios de 4 a 16 aos, tales como: destruccin y desobediencia en el hogar. Por otro lado estos indicios son relativamente variantes, ya que por su significado histrico-cultural y geogrfico no pueden ser un eje de generalizacin, no obstante la comparecencia de estos rasgos de conductas s es comn en las etapas de desarrollo normal. La diversidad de sexo es tambin un factor que influye en las conductas antisociales como etapa del desarrollo (Kazdin, Alan E. & Buela-Casal, Gualberto, 1994). En conjunto, para la identificacin de las conductas antisociales hay que tener presente las normas de conducta en el desarrollo normal, rechazando la certeza en que por peleas y/o distracciones se destine un cuadro clnico en ese individuo, sin antes tomar en cuenta su edad y sexo. Caractersticas de la conducta antisocial Por medio del marco de evidencias de las conductas patentizadas en el individuo, se puede catalogar la magnitud en la persona. Segn Kazdin & Buela-Casal en su estudio, se encuentran evidencias primordiales que son de gua para poder identificar algn trastorno clnico en la personalidad del individuo, una de estas es la frecuencia e intensidad de conductas. Tambin, en las acciones antisociales hay conductas de baja frecuencia y alta intensidad (Kazdin, Alan E. & Buela Casal, Gualberto, 1994), determinadas por el alto alcance del producto de tal conducta que la frecuencia de la conducta durante el desarrollo normal en el individuo (ej.: nio). Otra de las caractersticas que se observa es la repeticin, la longanimidad y magnitud de la conducta en el individuo, siendo (segn los estudios realizados por los autores mencionados) una gua para poder definir niveles de la conducta antisocial. Como ejemplo tenemos la conducta de aislamiento, esta conducta puede que no llame la atencin a externos, pero su tiempo, es decir, su extensin junto con el comportamiento antes indicado, s conlleva un alto valor. Por tanto, en estos estudios, las caractersticas presentes son combinadas con el proceso de determinacin en ndices clnicos de la conducta antisocial. Quiere decir (segn estudios), que los nios que presenten todos estos manifiestos como: gravedad en la conducta, frecuencia y variantes, no son justificados como para algn tratamiento clnico, ya que por su desarrollo de identificacin de la conducta est en combinacin con su desarrollo normal.

Causas Se estima que este trastorno es causado por una variedad de factores. Muchos son de ndole gentico, pero tambin tiene mucha importancia el entorno de la persona, especialmente el de los familiares directos, en su posterior desarrollo. Los investigadores tambin consideran que existen factores biolgicos que pueden contribuir en su progreso. La manifestacin de procesos qumicos anormales en el sistema nervioso y posibles daos en las partes del cerebro que ataen a la toma de decisiones pueden llegar a despertar un comportamiento impulsivo y agresivo. Otra de las causas de TPA puede ser el abuso de estupefacientes. Sntomas y Sndrome antisocial Si bien la sociopata es ms comn entre los hombres que en las mujeres, no existen barreras de ninguna clase para padecerlo. Pero para ser diagnosticado, la persona debe tener al menos 18 aos de edad, aunque por lo menos desde los 15 aos ya puede presentar algunos sntomas para que el trastorno sea dictaminado con precisin. Entre las caractersticas ms comunes del TPA se encuentran la ausencia de empata y remordimiento, tambin una visin de la autoestima distorsionada, una constante bsqueda de nuevas sensaciones (que pueden llegar a extremos inslitos), la deshumanizacin de la vctima o la falta de preocupacin a las consecuencias. El egocentrismo, la megalomana, la falta de responsabilidad, la extroversin, el exceso de hedonismo, altos niveles de impulsividad, o la motivacin por experimentar sensaciones de control y poder tambin son muy comunes. Este tipo de trastorno no se relaciona con ataques de pnico o con esquizofrenia. Dentro de los sntomas comunes que pueden prevalecer en la conducta antisocial, se encuentra el sndrome de aislamiento. Este sndrome es tambin nombrado como huida o evitacin, este sndrome es caracterizado por su peculiaridad de aislamiento, pero se manifiesta como una tendencia a evadir o evitar relaciones y/o contacto con las exigencias sociales; esta conducta consta de lo reservado y lo introvertido que puede ser un individuo dentro de la misma sociedad y quienes les rodean. Segn los estudios realizados, estos individuos sufren la crtica, el rechazo, o desprecio de la sociedad, por tanto por medio de esa incomodidad utilizan un mtodo de defensa para evitar esas dificultades, precisamente enfrentan problemas para las relaciones interpersonales. Como es descrito en estos estudios de la conducta, estos individuos enfrentan una lucha constante para salir de s mismos y expandirse a las relaciones sociales. Esta conducta no

solamente se caracteriza de una negacin total a las relaciones interpersonales de los individuos, sino que por su constante lucha de salir de s mismos, ellos realmente tienen un deseo de poder lograr dichas relaciones, estas relaciones solo se dan con personas con las que ellos sientan empata. Esta lucha entre el deseo y el temor ocasionan en estos individuos una frustracin hasta sentirse fracasados. Por tanto, esta frustracin puede traer consigo el refugio en la fantasa como la introversin. Segn Quintana, Guillermo (1996) utiliza a Millon como recurso a la identificacin de los diferentes tipos de evitacin en la conducta. Asimismo, Quintana (1996) parte con la premisa que de acuerdo a Millon hay dos clases principales de evitacin, ellas son: la evitacin social activa y la evitacin social pasiva. La activa se define por el temor de ser rechazado y ser alto el ndice de evitacin, esto es por la desconfianza en s mismo, o sea un aislamiento forzado por inseguridad; la pasiva es descrita por incapacidades emocionales; por tanto, el mecanismo de defensa de estos individuos es aferrarse a un mundo de fantasas y a su propia fantasa interpersonal. Factores influyentes a la conducta antisocial en nios y adolescente Durante la etapa de desarrollo las tendencias que pueden reflejarse tienden ser de evitacin o aislamiento, y no extensas. Cuando estas etapas de conductas dejan de ser parte del desarrollo, la situacin se agrava cuando estas conductas afectan al manejo y funcionamiento del nio, como resultados se muestran en otros (padres, maestros, etc.) en esta situacin amerita la participacin de evaluaciones clnicas. Por consiguiente, se encuentran ciertas y primarios factores de los trastornos de conducta que redundarn como influyentes a la conducta social en nios y adolescentes. Tales factores principales son: el contexto familiar, las condiciones ambientales y medios tecnolgicos como factores que pueden ser de influencia a un alto ndice en la conducta antisocial. Comenzando con el contexto familiar en los nios, segn los estudios, la conducta antisocial est relacionada con el comportamiento de los padres de este nio o joven. Este comportamiento puede estar sujeto a alguna conducta delictiva y alcoholismo del padre como tambin la infidelidad y/o conflictos personales entre la relacin. Como segundo argumento las condiciones ambientales o contexto en el hogar de ese nio son papel de riesgo para una conducta antisocial mayor en el trastorno, esto se le incluir las relaciones que tienen ellos con sus padres. Como ltimo factor se tiene a los medios tecnolgicos como factores de riesgos en el nio. Dentro de los medios tecnolgicos se tiene al internet, telfono y videojuegos, segn los estudios de varios cientficos, y mediante investigaciones realizadas, constituyeron a los medios tecnolgicos como posibles culpables de los comportamientos que se generan en adolescentes y nios. Llevando a los nios y adolescentes a aislarse

por medio del uso excesivo de los medios tecnolgicos, trayendo una gravedad en el asunto antisocial.

Tratamiento Las personas con trastorno de personalidad antisocial no logran admitir que estn frente a un problema que debe ser tratado (egosintona). Es por ello que es fundamental que exista un estmulo externo que les permita aceptar dicha condicin. Puede venir desde la propia familia como tambin desde la justicia, que le ordene un tratamiento en vistas de los problemas que le puede acarrear. Este trastorno puede agravarse, en algunos casos, especialmente cuando la persona a tratar tiene como hbito el consumo de drogas. Muchos tipos de terapia pueden colaborar a sobrellevar de mejor modo la enfermedad. La terapia grupal puede ser clave para hacer entender a la persona que puede interactuar con los dems sin necesidad de violencia o desprecio. La terapia de comportamiento cognitivo y la terapia de modificacin pueden contribuir a alterar los patrones problemticos de pensamiento que el tratado posee y a estimular los comportamientos positivos en sociedad. Dentro de la rbita psiquitrica, los medicamentos se usan para combatir sntomas especficos, como la agresividad y la irritabilidad. Los frmacos conocidos como antipsicticos han demostrado tener xito en el tratamiento del trast orno. Si bien se presupone que el TPA es una enfermedad crnica, algunos sntomas especialmente el comportamiento criminal- pueden ir disminuyendo con lentitud con el paso del tiempo y un tratamiento adecuado.

Trastorno lmite de la personalidad, personalidad lmite o Borderline. El trastorno lmite de la personalidad o borderline (abreviado como TLP), tambin llamado limtrofe o fronterizo, es definido por el DSM-IV (DSM-IV 301.83 ) como untrastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por inestabilidad emocional, pensamiento extremadamente polarizado y dicotmico y relaciones interpersonales caticas. El perfil global del trastorno tambin incluye tpicamente una inestabilidad generalizada del estado de nimo, de la autoimagen y de la conducta, as como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociacin. Se incluye dentro del grupo B de trastornos de la personalidad, los llamados dramtico-emocionales. Es, con mucho, el ms comn de los trastornos de la personalidad. El trmino borderline para referirse al trastorno est ampliamente extendido, incluso en idiomas distintos al ingls. Fue usado por primera vez en 1884, por el psiquiatra C. Hughes, y posteriormente por el psicoanalista Adolph Stern en 1938 para caracterizar afecciones psiquitricas que superaban la neurosis pero que no alcanzaban la psicosis(muchos autores califican los sntomas del TLP como pseudopsicticos). Bajo esta concepcin se estableca un continuo gradual entre uno y otro extremo, situndose el trastorno en el lmite. El concepto formal de trastorno lmite de la personalidad es relativamente nuevo en el campo de la psicopatologa. No apareci en elManual diagnstico de los trastornos mentales (DSM) publicado por la Asociacin Norteamericana de Psiquiatra hasta el 1980 (DSM-III). Es a partir de ah, una vez logrado el estatus oficial de trastorno de la personalidad, cuando se dispara el inters por estapatologa. Esto se logr tras grandes controversias y disputas iniciadas en los aos 1970. La nomenclatura oficial y criterios diagnsticos se acordaron mediante compromisos entre los diferentes modelos y atendiendo a datos emprico-descriptivos. Con esta definicin se dej atrs definitivamente la idea anterior de la afeccin como un fenmeno que fluctuaba entre la neurosis y la psicosispara constituir un cuadro con entidad propia y no un lmite de un continuo entre otros dos. Actualmente slo conservan esta denominacin el DSM-IV-TR y la 9. revisin de la Clasificacin internacional de enfermedades (CIE), pero ha sido cambiada en la

10. revisin de CIE, que lo divide en dos apartados, denominndolo trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad con dos variantes segn el sntoma predominante, llamadas de tipo impulsivo y de tipo borderline.

En las reuniones previas del grupo internacional asesor para la 11. Revisin de CIE, cuyo borrador alfa se public en diciembre de 2008, se insiste en la armonizacin de los trastornos mentales con DSM, lo cual, dada la polmica a la que est sujeto el trmino, que se describe en este artculo y en el Apartado I, supondr con toda probabilidad la desaparicin del trmino trastorno lmite de la personalidad. Epidemiologa y estadsticas Se estima que las cifras de prevalencia e incidencia del trastorno lmite de la personalidad seran las siguientes: 0,2-1.8 % de la poblacin general. 10-20 % de pacientes ambulatorios. 15 % de pacientes ingresados. Podra ser del 20 % y est creciendo rpidamente. 50 % de los pacientes ingresados por trastornos de la personalidad. 76 % son mujeres. Esto supone una prevalencia mucho mayor en mujeres que en hombres, en concreto 3:1, aunque las razones no son claras. 20-25 % provienen de familias estructuradas. La tasa de incidencia estara situada en torno a 1/1510 o bien el 0,07 % anual. Cabe la posibilidad, segn estas fuentes, de que estas cifras sean inferiores a las reales debido a las reticencias que muestran los pacientes y al estigma social. Diagnstico

Joven interrumpida en su msica, leo de Jan Vermeer que sirve de inspiracin a Sussana Kaysen, afectada de borderline, para poner ttulo a sus memorias, Inocencia interrumpida. El diagnstico del TLP se enfrenta a varios desafos: Los rasgos de la personalidad tambin pueden estar originados por afecciones fsicas. Para eliminar confusiones se realiza una evaluacin inicial. Otros trastornos pueden tener sntomas similares, pero diferentes en cuanto a variables significativas (duracin, percepcin por el sujeto, etc.). Por tanto, es necesario tener en cuenta las pautas de diagnstico diferencial. Con muy alta probabilidad el paciente tambin padecer, simultneamente, otros trastornos de la personalidad, incluso aquellos para los que se necesita el diagnstico diferencial para distinguirlos. Se dice que, en ese caso, existencomorbilidades. Por ltimo, la personalidad lmite es un constructo, a veces muy discutido. Los profesionales emplean, convencionalmente, manuales y protocolos oficiales. Sin embargo, todos los pacientes son distintos, incluso a lo largo del historial del propio paciente varan las manifestaciones de la afeccin. Si esto es vlido para otros trastornos, lo es mucho ms para el TLP. Por todo lo anterior, la diagnosis puede ser un proceso largo y complejo, que a menudo dura aos y se efecta tras diagnsticos anteriores errneos o incompletos. Para establecerlo, el profesional se basa en las experiencias declaradas por el paciente, as como los marcadores del trastorno observados por

un psiquiatra, psiclogo clnico u otro diagnosticador cualificado a travs de la evaluacin clnica. Este perfil puede ser corroborado o no por pautas de conducta a largo plazo, informes de familiares, amigos o compaeros de trabajo. El listado ms utilizado de criterios que se deben encontrar para el diagnstico suele ser el DSM-IV. Evaluacin inicial La evaluacin inicial generalmente consta de un historial personal y familiar, tambin puede aadir un examen fsico por parte de un facultativo. Aunque no existen test fisiolgicos que confirmen el TLP, se pueden emplear test mdicos para excluir cualquier otra afeccin que se presente con sntomas psiquitricos: Se procedera a realizar anlisis de sangre para medir niveles de TSH, para excluir el hipotiroidismo, electrolitos bsicos y calciosrico y para descartar un desarreglo metablico. Un hemograma que incluya la velocidad de sedimentacin globular para descartar una infeccin sistmica o enfermedades crnicas. Una serologa para excluir infecciones por sfilis o VIH. Dos pruebas que se encargan habitualmente son el electroencefalograma y la tomografa axial computarizada para excluir lesiones cerebrales. Entre otros instrumentos de evaluacin psicolgica estn los cuestionarios de personalidad. Algunos de los ms empleados son: Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised (DIBR). Kernberg's Borderline Personality Inventory (BPI). Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III). Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI). Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II). Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)- acenta ms los aspectos psicobiolgicos de la personalidad. Semiologa adicional del TLP y biomarcadores[editar editar cdigo] Se han observado algunos de los siguientes signos en las funciones orgnicas de los afectados por TLP:

Prueba de la supresin de la dexametasona como biomarcador del TLP. Los resultados son ambiguos y parecen tener mayor validez para pacientes comrbidos con el trastorno por estrs postraumtico.

Vdeo realizado por Raag Dar Airan, (Universidad de Stanford) de los circuitos neuronales del giro dentado del hipocampo encerebro de rata. Est realizado mediante una nueva tcnica que permite visualizar en tiempo real la actividad cerebral. Se observa como se activa esta zona del cerebro en respuesta a la estimulacin elctrica. La tcnica pone de manifiesto los circuitosneuronalessubyacentes atrastorno de la personalidad como la depresin o el TLP. Se observan sntomas de tiroidismo en muchos pacientes borderline: aproximadamente un tercio de los borderline tienen una tirotropina reactiva con hormona liberadora de tirotropina debilitada. Tambin se encuentran frecuentemente anticuerpos antitiroideos. Afectacin neurolgica leve: marcha ligeramente atxica, confusin derechaizquierda o pronacin-supinacin. Tambin en la pinza ndice-pllex. Irregularidades en el sueo paradjico. Otro estudio parece probar que esto no afecta a la memoriadeclarativa y procedimentual. Reacciones anmalas a medicamentos: Procana y anestsicos opioides: esto es debido a que, en parte, existe una mayor irritabilidad lmbica en el TLP. La administracin de procana, estimulante de las estructuras paralmbicas, como la amgdala cerebral y el crtex cingulado, provoca ms irritabilidad y cambios de humor en los TLP. Los periodos de impregnacin de algunos frmacos son bastante mayores y necesitan tambin mayores dosis (vase medicacin en este mismo artculo). La Alprazolam puede empeorar de forma destacable el descontrol, la conducta del enfermo.

La Amitriptilina aumenta las amenazas de suicidio, la dependencia y tendencias agresivas, as como la ideacin paranoide, especialmente en nios y adolescentes que comienzan a desarrollar el trastorno o con menor frecuencia ya han debutado. Anormalidades en el electroencefalograma: potenciales evocados auditivos P300 anormales. Algunos rasgos son tpicos tambin de la esquizofrenia y en general casi no se puede diferenciar del trastorno esquizotpico, por lo cual se pens en principio en un origen comn de la enfermedad. Anormalidades en la bioqumica y funcin de la serotonina srica que se pone de manifiesto especialmente en las plaquetas, sobre todo con el transportador de la serotonina: Problemas en el transportador plaquetario de serotonina y la actividad de la monoamino oxidasa. La paroxetina, un ISRS (Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina), tiene una capacidad de unin menor a esta enzima plaquetaria. Nivel bajo de melatonina. Transporte de iones bajo, en especial litio. Anormalidades en la tomografa axial computarizada de cabeza. En opinin de algunos expertos, se suelen encontrar niveles bajos de vitamina B12 en los pacientes. Criterios del DSM-IV-TR El DSM-IV-TR, un manual ampliamente utilizado como gua para diagnosticar trastornos mentales, define el TLP como un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. El TLP se clasifica dentro del Eje II como una afeccin subyacente generalizada o de la personalidad, en lugar de en el Eje I que engloba trastornos ms limitados. Para realizar un diagnstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados ms abajo siempre que al mismo tiempo estn presentes durante un periodo considerable de tiempo. As pues, existen 256 combinaciones de sntomas que podran producir un diagnstico, de las cuales 136 han sido descritas en la prctica en algn estudio. Los criterios son:2

Criterios diagnsticos segn el DSM-IV: Sntomas afectivos 1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad oansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das). 2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas recurrentes). 3.- Sentimientos crnicos de vaco o inutilidad. Sntomas impulsivos 4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilacin. 5.- Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealizacin y devaluacin. 6.- Impulsividad en al menos dos reas que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 4. Sntomas interpersonales 7.- Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilacin que se recogen en el criterio 4. 8.- Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable. Sntomas cognitivos

9.- Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

Estudios para el futuro DSM-5 Adems del debate sobre el cambio de denominacin, existen otros aspectos a considerar para el futuro DSM-5. En una encuesta realizada entre 400 miembros por el consejo de directores de dos importantes asociaciones internacionales (ARPD e ISSPD) sobre 78 temes, se encontr que entre los 94 expertos que completaron la encuesta, el 74 % pensaba que se debera cambiar el sistema de categoras para los trastornos de la personalidad. Slo un 31,3 % de los expertos opinaba que se debera retener el trmino trastorno lmite de la personalidad en el futuro DSM-5.30 Uno de los aspectos debatidos es el de si se parecen los pacientes borderline de la prctica clnica con los incluidos en los estudios para establecer los criterios diagnsticos del DSM-IV. Al cruzar datos de pacientes clnicos evaluados con el Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200) y los incluidos en los estudios, se observa un peso mayor de los factores relacionados con la desregulacin emocional y la sensacin de angustia en estos ltimos, con lo que se sugiere que esto debera ser incluido en el futuro DSM-5.31 Otros sistemas diagnsticos distintos al DSM El ICD-10 de la Organizacin Mundial de la Salud tiene un diagnstico comparable, llamado trastorno de la personalidad emocionalmente inestable-tipo borderline (F60.). Esto requiere, adems de los criterios generales para un trastorno de la personalidad: perturbaciones e incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las preferencias internas (incluida la sexual); propensin a implicarse en relaciones intensas e inestables que en ocasiones conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de infligirse daos a s mismo y sentimientos crnicos de vaco. La gua clnica usada en China para el diagnstico de trastornos mentales, la CCMD de la Sociedad China de Psiquiatra, tiene un diagnstico comparable, llamado diagnstico impulsivo de la personalidad. Un paciente diagnosticado de

DPI debe mostrar explosiones afectivas y una marcada conducta impulsiva, adems de al menos tres de otros ocho sntomas. Este constructo ha sido descrito como un hbrido de los subtipos impulsivo y borderline del trastorno de la personalidad emocionalmente inestable, y tambin incorpora seis de los nueve criterios del DSM-IV.

Diagnstico diferencial Diferencia con trastornos de la afectividad

Tabla 1: Diferencia de sntomas entre TLP y otros trastornos. Sntoma Depresin En TLP En otros trastornos

nimo bajo corto, subclnico nimo bajo extenso y continuo e intermitente Muy rpidos: das u horas. reactivos Alucinacin en situac. deestrs. Se da cuenta. En TAB dura semanas. desencadenante Sin

Cambios de humor Disfuncin cognitiva

En esquizofr. Alucinacin continua y no reconocida. Esquizofrenia: fijadas Poco frecuente delusiones

Ideacin paranoide Tendencias no delusivas Sensaciones de irrealidad cuando aparece estrs

Despersonalizacin

El trastorno lmite de la personalidad suele ser co-ocurrente con trastornos del estado de nimo. Algunos rasgos del TLP pueden incluso solaparse con esos mismos trastornos, complicando una evaluacin diagnstica diferencial. Ambos diagnsticos implican sntomas conocidos comnmente como oscilaciones emocionales. En el trastorno bipolar, el trmino se refiere a episodios cclicos de nimo elevado y deprimido que generalmente dura semanas

o meses. En la variante cicladora rpida de este trastorno hay ms de cuatro episodios al ao, pero incluso en este caso las oscilaciones se mantienen ms que en el TLP. La situacin de un borderline supone una marcada labilidad y reactividad emocional a la que se suele denominar desregulacin emocional. El comportamiento tpico se produce en respuesta a factores externos psicosociales y a estresantes intrapsquicos y pueden surgir o desaparecer repentina y dramticamente y durar segundos, minutos, horas o das. La depresin bipolar es ms generalizada, con trastornos del apetito y del sueo, as como una marcada ausencia de reactividad emocional, mientras que el estado de nimo de una personalidad TLP con co-ocurrencia de distimiapermanece destacablemente reactiva y sin trastornos agudos del sueo. Hay un debate sobre la relacin entre el trastorno bipolar y el TLP. Algunos sostienen que ste ltimo representa una forma subumbral del trastorno afectivo, mientras que otros mantienen la distincin entre trastornos, aunque hay que hacer notar que suelen darse simultneamente. Diferencia con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad Las ausencias mentales que se observan en los TLP suelen estar condicionadas por disociaciones y existen de un modo fsico. En los TDAH la atencin est generalmente reducida (baja capacidad de atencin y facilidad para despistarse). Si se ve la hipersensibilidad y la impulsividad de los afectados de TDAH como rasgos de origen gentico, entonces todas esas caractersticas son correspondientes a las de los del TLP. Si esto fuera as, todas las personas con TDAH estaran destinadas a desarrollar TLP. Diferencia con otros trastornos de personalidad Segn DSM-IV, en el diagnstico diferencial con otros trastornos de la personalidad se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: Con el trastorno histrinico de la personalidad se comparte el cambio rpido de emociones, la manipulacin y los intentos de llamar la atencin, pero los TLP son autodestructivos, rompen con ira las relaciones y sienten vaco. Con el trastorno esquizotpico de la personalidad comparten la ideacin paranoide, pero en TLP es pasajero y depende del entorno (reactivo).

Con los trastornos paranoide y narcisista de la personalidad comparte la ira inapropiada, pero stos son menos impulsivos y tienen una identidad personal ms estable, no les preocupa tanto el abandono y no son autodestructivos. Con el trastorno de la personalidad por dependencia comparte el miedo al abandono, pero a diferencia del TLP se reacciona con sumisin. Comorbilidad[editar editar cdigo] Del TLP se ha dicho en ocasiones que es el paradigma de la comorbilidad (Martnez Raga y otros, 2005). Supone que algunas afecciones suelen aparecer conjuntamente con el TLP. Cuando se comparan individuos diagnosticados de TLP con otros diagnosticados de otro tipo de trastornos, los primeros muestran una elevada tasa de cumplimiento de criterios para: Trastornos por ansiedad. Trastornos de la afectividad, incluyendo depresin clnica y trastorno bipolar. Trastorno narcisista. Trastornos de la alimentacin, incluyendo anorexia nerviosa y bulimia. Con menor frecuencia, trastornos somatomorfos. El abuso de substancias es un problema comn en el TLP, tanto si es debido a la impulsividad o bien a un mecanismo para soportar otros sntomas y entre un 5070 % de los pacientes psiquitricos con TLP cumplen el criterio de un trastorno por abuso de substancias. Depresin Entre un 80 y un 100 % de los pacientes con TLP pueden cursar con depresin endgena, o bien con depresin mayor o trastornos afectivos unipolares para diferenciarlas con los trastornos afectivos bipolares. Estas cifras son inciertas porque las depresiones endgenas pueden aparecer ocasionalmente en algn momento de la vida y desaparecer tambin ocasionalmente. Por tanto, se necesita estudios a largo plazo y no siempre se puede registrar el dato claramente. El dato distintivo de otros trastornos de la la afectividad es la inestabilidad afectiva que muestran las personas afectadas de TLP. Tambin se debe diferenciar de las depresiones reactivas, que surgen como respuesta a grandes cambios ambientales (p. ej. en situaciones problemticas de la vida). Estas formas

de depresin se pueden dar individualmente o ambas conjuntamente con el TLP en diferentes grados. Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) Trabajos recientes indican que la mitad de los pacientes de TLP muestran antecedentes de TDAH (Bohus, 2004). En tales casos la capacidad para la integracin social, en particular en la vida profesional, encuentra dificultades extremas. En cualquier caso se encuentran en muchos estudios similitudes entre las dos patologas.43 Este conjunto de caractersticas compartidas crea confusiones en algunos diagnsticos. Un artculo seala una elevada prevalencia de este trastorno en la infancia de los afectados, indicndolo adems como un factor comrbido que potencialmente agrava los sntomas. Otras Los pacientes de TLP tienen diferentes afecciones psicosomticas que pueden ser diferentes y complejas. Las tpicas son dolores de cabeza, estmago delicado, sobrecarga neural y otros numerosos sntomas orgnicos. De un 21 a un 67 % de las personas afectadas intenta acceder a substancias de las que abusa y/o sufre enfermedades de moda. Aproximadamente el 14 % de ellas consisten en trastornos de la alimentacin (Bohus, Unckel 2005), bulimia y ms raramente anorexia, excepto en el caso de la comorbididad con el trastorno bipolar, en cuyo caso no existe una correlacin destacable. Caractersticas diferenciales de gnero La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia (3:1) en mujeres que en hombres. Al ser tan llamativa, ha generado todo tipo de investigaciones. Existen dos opciones para explicar esta diferencia. La primera es que existe algn tipo de defecto de diseo (bas o sesgo estadstico) en los instrumentos de observacin estadstica. La segunda es que realmente existen diferencias sociales o biolgicas. En cuanto a las causas por las que hay ms diagnsticos (no casos, puesto que posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia real en hombres) seran: el abuso sexual, que es comn en los historiales de TLP, se dan ms en mujeres; las mujeres experimentan ms mensajes inconsistentes e invalidantes; las mujeres son socializadas para ser ms dependientes; al publicarse una mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar ms diagnsticos de TLP a mujeres; los hombres tienden, por el estigma social, a buscar menos ayuda psiquitrica; los hombres son tratados de adicciones y los sntomas borderline pasan desapercibidos porque se supone que el TLP es cosa

de mujeres y en definitiva: mientras que las mujeres TLP acaban en el sistema de salud, los hombres acaban en la crcel (ver coste social). En general, ambos gneros comparten ms similitudes que diferencias. Sin embargo, algunos estudios epidemiolgicos sealan que el curso del trastorno suele presentar diferencias caractersticas de gnero. En especial: Los varones con TLP suelen tener con ms frecuencia problemas con el abuso de substancias y comorbilidad con el trastorno narcisista, trastorno esquizotpico y trastorno antisocial.

Las mujeres, por el contrario, tienen ms posibilidad de padecer trastorno por estrs postraumtico, trastornos alimentarios y de la identidad. Sin embargo, al revisar en el mismo estudio algunas diferencias que se presentan ms en mujeres, como la depresin mayor, tienen una tasa de prevalencia semejante en ambos sexos cuando se padece TLP. Por otra parte, un estudio ms amplio y reciente (muestra: 25 hombres y 138 mujeres) encuentra las siguientes diferencias: Las mujeres con TLP tienen mayor probabilidad de padecer trastorno por ansiedad generalizada, trastornos somatoformes ytrastornos histrinicos. Tienen mayores tasas de depresin, ansiedad, obsesin-compulsin, disfunciones en el desempeo de tareas y afectividad negativa. Tambin tienen ms probabilidades de manifestar el criterio DSM-IV de paranoia-disociacin. Asimismo, las mujeres mostraron peores condiciones en cuanto a roles emocionales, sociales y funcionamiento de la salud mental que los varones, segn el formulario corto 36 del Health Survey. En adolescentes se han observado los mismos sntomas y fenomenologa que en los adultos. En especial, los chicos TLP son ms agresivos, disruptivos y antisociales, en tanto que las chicas muestran cuatro subgrupos, las de alta internalizacin, con trastorno histrinico, depresivas internalizantes y atrabiliarias externalizantes. El trastorno antisocial es ms comrbido en varones. No se observan, contrariamente a lo esperado, diferencias en el uso de servicios de salud mental entre ambos sexos. Asimismo, existen trabajos recientes, realizados en modelos animales, que muestran diferencias importantes de gnero en como se modulan algunos

aminocidos o en el transportador de la serotonina, uno de los que han sido implicados en vulnerabilidades que pueden conducir al trastorno. Psicopatologa I: caractersticas generales de las personas con TLP[editar editar cdigo] Para una informacin ms detallada vase Apartados II y III Se ha dicho que probablemente no existe un trastorno mental que haya suscitado tanta literatura, aunque muy poca de ella se basa en investigacin emprica.

Aversin: los estudios sugieren que los individuos con TLP tiende a experimentar frecuentes y severos estados de tensin aversiva, de larga duracin y a menudo desencadenados por rechazo perceptivo solamente o bien por fallos en la percepcin. Labilidad: los individuos que padecen TLP pueden mostrar labilidad emocional entre la ira y la ansiedad o depresin y ansiedad. Tambin sensibilidad temperamental a los estmulos emocionales. Los estados emocionales negativos que estn particularmente asociados con el TLP han sido agrupados en tres categoras: sentimientos de destructividad o autodestructividad, sentimientos de fragmentacin o ausencia de identidad y sentimientos de victimizacin. Extrema sensibilidad hacia la forma de trato de los dems hacia ellos, reaccionando enrgicamente cuando perciben crticas o comentarios hirientes u ofensivos. Cambios (pueden ser muy rpidos) de positivo a negativo: En sus sentimientos hacia los dems, generalmente tras una decepcin o la percepcin de que van a perder a alguien. Estudios sobre la generacin de vnculos afectivos por parte del sujeto sugiere que los afectados, aunque con elevada bsqueda de la intimidad o la novedad, pueden estar en ambos casos en un estado de hiperalerta. Tambin aparecen signos de rechazo o de invalidacin y tienden a ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a mostrar pautas de preocupacin y temor en sus relaciones. La autoimagen tambin cambia rpidamente de extremadamente positiva a extremadamente negativa.

Conductas impulsivas, como el alcohol o las toxicomanas, el sexo no seguro, la ludopata y conductas imprudentes en general. Tienden a ver el mundo generalmente como peligroso y malvado y a verse a s mismos como impotentes, vulnerables, no dignos de aceptacin e inseguros en su identidad.50 Manipulacin: los afectados de TLP son descritos a menudo, incluso por algunos profesionales de la salud mental y el DSM-IV, como deliberadamente manipuladores o personas difciles, pero al analizar esta conducta se ve que son conductas defensivas por su impotencia contra su dolor interno y turbacin o bien limitadas a competencias y habilidades sociales. Familia: existe un cierto nmero limitado de investigaciones sobre la comprensin de los miembros de una familia de un TLP sobre el problema y la sensacin de llevar una carga o las emociones negativas experimentadas o expresadas por los miembros de la familia.60 Los padres y madres de los sujetos con TLP manifiestan extremos de sobreimplicacin y desentendimiento. Relaciones de pareja: el TLP ha sido relacionado con una especie de niveles exacerbados de estrs crnico y conflicto en relaciones romnticas, insatisfaccin con sus compaeros romnticos, abusos y embarazos no deseados. Estas vinculaciones pueden ser en gran medida generales para todos los trastornos de la personalidad y, en realidad, problemas subsindrmicos62pero estos temas son comnmente tratados en grupos de apoyo y la literatura publicada para compaeros sentimentales de sujetos que padecen TLP. Psicopatologa II: formas (tipologa) de la personalidad lmite Consideraciones generales Un rasgo especial del TLP es que puede manifestarse con distintas tipologas. Adems, los sntomas pueden cambiar a lo largo del tiempo, de modo que los sucesivos diagnsticos slo mostraran una instantnea del trastorno. Sin embargo, para Kernberg, la organizacin lmite de la personalidad es comn a todas ellas. Volkan y Branch (1992) ven la personalidad borderline como una escala. En el punto ms bajo estaran los pacientes menos severos, aquellos que casi siempre se comportan como neurticos. Los pacientes en los escalones superiores (TLP severos) tienen un mayor nmero de fases psicticas. De acuerdo con lo establecido por diferentes expertos, apenas existe un paciente con TLP que no cumpla los criterios de al menos otro trastorno de la personalidad y en los casos ms graves es posible incluso que hasta siete (Loranger et al.1994, Bronisch 2005). En general hay un alto grado de comorbididad entre estos

pacientes. Distintos artculos bien conocidos critican que los criterios ICD yDSM para los trastornos de la personalidad asignan a los pacientes a categoras poco tiles, puesto que stas forman un continuo. A este tipo de investigadores pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam y algunos otros. Con respecto al TLP esto quiere decir que las clasificaciones actuales del ICD y el DSM, como ya se ha dicho, existen solo en el papel y no suelen aplicarse en la investigacin actual.

Niveles sintomticos Birger Dulz, 2001 introdujo una clasificacin de los TLP en contacto con los factores antes mencionados en subtipos, los as llamados niveles sintomticos. Se orientan hacia otros trastornos de la personalidad, distinguindose, no obstante, de la neurosis y lapsicosis. Segn Dulz, es raro que en las formas ms severas de TLP haya un nico nivel sintomtico. Esta clasificacin se ampli al incluirse el modelo de Stone (1994). Segn ste, los TLP divergan entre un factor ofensivo (llamado factor heteroagresivo) y un factor pasivo (llamado factor autoagresivo). El factor ofensivo se atribuye primariamente a abusos fsicos graves que sufrieron los afectados. El factor pasivo se atribuye al abuso sexual primario. El nivel sintomtico de temor (al que se refiere como el estadio ms maduro) representa una forma ms leve. Aqu la estructura del Yoes por lo menos lo suficientemente estable como para que el sntoma central se transforme en un miedo indefinido que se manifiesta abiertamente. Con los casos ms severos, la estructura del Yo es ms inestable y los grados de temor son mayores, lo que conduce a una exteriorizacin de los sentimientos de temor ms intensa (referido como estructura escindida) y son encubiertos o convertidos por otros sntomas. Tabla 2. Niveles sintomticos Nivel Rasgos generales sintomtico Nivel Temores crnicos sintomtico imprecisos y Autoagresividad Heteroagresivi dad Apartamiento de lo temido

Temor, sensaciones

de difusos,evitacin de de impotencia temor (form ciertas actividades, en a ms leve muchas reas de la vida del TLP)

como negacin del contacto (actos de agresividad oculta) Apartarse de lo temido como evitacin de contacto (acto de agresividad oculta)

La multiplicidad de fobias provocan Nivel limitacin sintomtico social, fobias respecto a fobiforme objetos externos y el propio cuerpo y persona Emocin depresiva, sentimientos de Nivel impotencia (a menudo sintomtico como consecuencia de depresivo una ruptura de la autoimagen)

Desde fobia con apartamiento a evitacin de lo temido

Vaco objetual, Impotencia depresividad,anhedo objetual, furia nia

Anorexia: cuando se acta trastornos Nivel Anorexia agresivamente: psicosomticos y daos, sintomtico nerviosa, bulimia(agr p. ej. contra los conflictos y miedo difuso psicosomti esin dirigida contra padres. transferido al nivel fsico co el propio cuerpo) Tambin desde el emocional acciones heteroagresiva s conducta Vaco interior, prdida autolesiva y/oSuicid del autocontrol como un a tras un Nivel intento de reducir los pretendidoagravio, A sintomtico temores, ntisocial; narcisista instrumentalizacin del delincuencia otro, arrogancia, autoagresiva, presuncin, exigencias drogas, juego, sexualidad de riesgo

Furia y ataque contra los agravios, antisocial; heteroagresivid ad

Reduccin de la tensin por compulsiones y por pensamiento imperativo, Nivel preconcepciones sintomtico prematuras y difciles de obsesivo cambiar, dificultades para expresar sentimientos acogedores Sntomas disociativos severos hasta llegar a trastorno de la identidad disociativa, Nivel bloqueos,amnesia, sintomtico conducta manipulativa, histeroide (f plurimorfismo, sntomas orma extraos de conversin severa o parcial, para expresar muy severa dramatizaciones sobre de TLP) emociones intensas, y adems para ajustar sentimientos de vaco (vaco afectivo)

Compulsiones, pensamiento imperativo con contenidos autoagresivos

Pensamiento compulsivo con contenidos heteroagresivo s

autolesiones con disociacin, afecciones de personalidad autoagresiva, conversin, sugestibilidad

Ataques contra la disociacin, trastornos de la personalidad heteroagresivo s, dramatizacin

Pseudoalucina Pseudoalucinacione ciones, Sntomas psicticos, s, respuestas respuestas pseudoalucinaciones disociativas, en el disociativas, en Nivel pticas y acsticas, caso extremo TDI p. casos sintomtico de flashbacks(reexperim ej. como voces extremos TDI, psictico (fo entacin), los temores insultantes, de as como otros rma muy difusos se transforman contenidos contenidos severa de en sntomas paranoides agresivos, sntomas direccionales, TLP) y las autolesiones en paranoides con sntomas antipsicticos reacciones paranoides con autoagresivas reacciones autoagresivas

Patogenia: teoras sobre las causas del TLP Los autores especializados en la materia coinciden en sealar que existen mltiples factores de tipo biolgico, psicosocial y de aprendizaje y que stos interactan entre s de forma transaccional e interactiva y no unidireccional, de forma que factores ambientales pueden modificar rasgos biolgicos y viceversa.

La investigacin, como se ha sealado al inicio de este apartado, en la definicin de TLP, es reciente y en progresivo crecimiento en todo el mundo occidental, por lo que continuamente aparecen nuevos datos que arrojan luz sobre el trastorno.

Modelo eclctico-descriptivo del TLP La comprensin y tratamiento del trastorno supone en la actualidad uno de los mayores retos para la psiquiatra, la psicologa, la neurobiologa y la sociologa, suscitando un inters especial entre las comunidades teraputicas de todo el mundo.

La investigacin y publicaciones entorno al TLP estn en un buen momento de auge, lo cual da buenas perspectivas para comprender mejor y tratar este controvertido y apasionante trastorno. No obstante, la heterogeneidad de la poblacin denominada borderline dio pie a la aparicin de diversas teoras explicativas: El modelo biolgico, que considera que el trastorno representa un conjunto de sndromes clnicos cada uno con un origen, curso y pronstico propio. Propone tres subtipos de borderline:

el relacionado con la esquizofrenia, el relacionado con los trastornos afectivos y el relacionado con trastornos cerebrales orgnicos. Modelo eclctico-descriptivo, tambin seguido por el DSM. Es de destacar la obra de Gunderson (1984) que desarroll la entrevista diagnstica del trastorno borderline (DIB), utilizada actualmente para diagnosticar el trastorno en sujetos objeto de estudios clnicos. El DIB y el DSM-IV recogen los ms recientes criterios para definir el TLP. El modelo cognitivo considera el trastorno como resultado de esquemas y patrones cognitivos disfuncionales. Robert J. Beck(1990) es su mayor representante. Teora biosocial del aprendizaje propuesta por Millon (1987): segn su teora, el patrn borderline de personalidad resulta del deterioro de patrones previos no tan graves. Millon hace hincapi en los muy diferentes antecedentes y anmnesis de los pacientes borderline. Se propone la interaccin recproca de factores biolgicos y aprendizaje social en el origen del trastorno. Modelo dialctico: desarrollado a partir del anterior por Linehan (1993). Segn ste, la mayora de los comportamientos del TLP se pueden explicar como resultado de errores dialcticos (o de dilogo) entre los polos opuestos en los que a menudo se mueve el borderline. Un ambiente invalidante se considera como uno de los factores que contribuyen al desarrollo del TLP. La propuesta de Linehan difiere en algunos aspectos de los modelos cognitivo, conductual y biolgico clsicos y supone un original y prometedor abordaje teraputico del TLP.

Modelos convergentes: en estos modelos se van descubriendo qu mecanismos neurobiolgicos concretos (neurobioqumica,neuroplasticidad, y desarrollo embrionario) permiten el dilogo entre la base biolgica y el ambiente, para explicar la variabilidad y el curso del trastorno. La aparicin de este tipo de modelos convergentes comenz a entreverse a finales de los aos 1990, en especial la palabra convergente se emplea en una revisin por Richard Davidson (2000).64 Bsicamente se parte de un modelo de ditesis-estrs. Suomi, Higley y su equipo de colaboradores, realiz trabajos en un grupo extraordinariamente extenso (256 sujetos) de monos rhesus entre los que exista un grupo con una variante de la monoamino oxidasa, MAO-A, en los que se estudiaban los factores epigenticos en el desarrollo de conductas agresivasimpulsivas posteriores. Se vio que los cuidados maternos en la temprana infancia eliminaban la posterior aparicin de inadaptaciones sociales, violencia e impulsividad asociadas al gen. En este sentido, los trabajos de Michael Meaney, miembro del consejo asesor cientfico de la Fundacin para el estudio del Trastorno lmite de la personalidad, llevados a cabo en ratas, se complementan con los anteriores, verificando que niveles elevados de cortisol (seal de estrs) en esta etapa, endgenos o inducidos provocan alteraciones de conducta posteriores y que los cuidados maternos producen efectos epigenticos, va metilacin del ADN, que pueden evitar su aparicin. As pues, las bases que segn Meaney afectan al desarrollo posterior del sujeto: Estn mediados por el EHHA El efecto procede de glucocorticoides a travs de su receptor en el hipocampo. Las situaciones adversas ambientales alteran la fisiologa y conducta maternas, que de esa manera programan la actividad del EHHA en la descendencia. Pero los cuidados maternos suprimen este efecto estimulando la expresin del factor de transcripcin inducible nervioso (NGFI). Por ltimo, Tremblay ha explorado la verificacin de este mecanismo en seres humanos a travs de estudios con amplsimas muestras, en los que demuestra que las conductas impulsivas y violentas aparecen entre los 17 meses y los cuatro aos y que en la eliminacin de esta conducta son importantes los cuidados maternos. Teora polivagal. Es una de las ms novedosas. La Teora polivagal afirma que una consecuencia de la especializacin metablica de los mamferos es la adquisicin de un ncleo adicional en el nervio vago, el ncleo ambiguo, que efecta un control inteligente o emocional sobre los sistemas visceromotores, y

en especial sobre el ritmo cardiaco, donde es responsable de la arritmia sinusal respiratoria. Varias funciones motoras relacionadas con la emocin controladas por otrospares craneales, por ejemplo, la expresin facial, han sido interceptadas y moduladas por neuronas pertenecientes a este ncleo. Estudios recientes ponen de manifiesto que los pacientes TLP tienen alterada la capacidad de inhibir el periodo cardaco ante estmulos emocionales estresantes. Eje HHA: Las teoras anteriores son compatibles con observaciones que vinculan el TLP a una disfuncin del eje hipotalmico-hipofisario-adrenal. Es de destacar el trabajo del departamento de psiquiatra del hospital clnico San Marcos de Madrid pues verifica un aumento de la inhibicin retroalimentada del eje HHA en pacientes sin antecedentes de estrs post-traumtico. Etiologa: factores psicolgico-ambientales y del entorno

La Madonna del siglo XX, de H. Schervee. La mayora de los especialistas refiere que el ambiente recibido en la infancia temprana es crucial para la evolucin del trastorno, en particular, si no se establece un vnculo seguro entre los que proporcionan cuidados y el nio. Muchos pacientes refieren abusos o negligencias en esta etapa.

Existe una amplia unanimidad sobre el hecho de que los fundamentos substanciales del TLP ya estn establecidos en la infancia temprana. Elpsicoanlisis concede un papel central a las relaciones experimentadas. Dependiendo del caso se asignan diferentes significados a experiencias comotraumas profundos.
El principal factor ambiental considerado en todos los estudios es siempre el trasfondo familiar, aunque se ha visto que no existe conexin entre estas condiciones familiares y las que se dan entre las capas socioeconmicas ms bajas (Paris, 2001). Se daran dos tipologas de familias en las que aparecen casos de TLP (Cierpka, Reich, 2001) aunque existen combinaciones: de una parte, familias catico-inestables y, por otra, familias negligentes y practicantes del abuso emocional.

Las familias catico-inestables se caracterizan por constantes crisis matrimoniales y disputas familiares, escenarios impulsivos, alcohol o dependencias y utilizacin de los hijos como chivo expiatorio. El otro tipo de familia tiene como rasgos caractersticos la frialdad con los nios, desmoralizacin o invalidacin, negligencia, separacin temprana de los padres, o fases largas de depresin por parte de los padres (Ruiz-Sancho y Gunderson, 2001). Un punto adicional es que los investigadores asumen que en las familias en las que se dan casos de BPD y otros trastornos de la personalidad, los sntomas se pueden trasmitir por la conducta (Cierpka, Reich, 2001). Por tanto, la impulsividad de los padres con TLP puede afectar negativamente a la descendencia, que sufre de ese modo un dao similar al que tuvieron sus padres. No obstante, no se puede incluir a todos los padres TLP en la misma categora, en lo que respecta a la conducta de de los hijos, y no existe un conocimiento slido sobre los componentes genticos de la cuestin. Tambin se sabe que hay muchos pacientes borderline que proceden de familias que actan de forma responsable y ejemplar (Ruiz Sancho, Gunderson, 2001). Algunos de los factores ambientales implicados son: Vivencias traumticas en la infancia: el 71 % de los pacientes refiere abusos sexuales, normalmente por alguien que no estaba a su cargo. Aunque el abuso directo solo se refiere en la mitad de los casos. Comunicacin emocional y regulacin emocional inadecuada en la primera infancia. Para todas los siguientes factores se realizaron estudios por Gunderson, Kerr y Englund (1980) Bradley (1979) Frank y Pars (1981) Soloff y Milward (1983) y Goldberg, Mann, Wise y Segall, (1985).76

Actitudes extremas en la atencin y gua educativa: negligencia o sobreproteccin, incoherencia o falta de acuerdo entre los padres, rigidez o extrema benevolencia. Invalidacin (respuesta inapropiada o extrema a la comunicacin de experiencias privadas por parte del nio. Dichas experiencias pueden ser ignoradas, castigadas o minimizadas). Adopcin. Desestructuracin familiar (separaciones, enfermedades psiquitricas o adicciones en los progenitores). Deficiente o inexistente red de apoyo fuera de la familia. Factores socio-culturales Se ha dicho que una sociedad competitiva, que exige que el individuo espere aos para cumplir sus deseos y expectativas y que genera situaciones complejas y potencialmente estresantes, pone en situaciones txicas a individuos con una afectividad biolgicamente diversa como es el caso de los TLP.77 Algunas caractersticas que propician un ambiente de desarrollo txico seran: Sociedades de rpida modernizacin con un ritmo rpido y cambiante que no respetan la continuidad generacional y favorecen la inmediatez e impulsividad sin garantizar vnculos seguros y estables. Sociedades que no proporcionan a sus miembros normas claras y estables y que dejan al individuo a merced de sus decisiones no admitiendo la dependencia. Ambientes urbanos. Es importante tener en cuenta que ninguno de estos factores puede explicar por s solo el desarrollo de un TLP ni actuar como causa. Simplemente son factores que aumentan el riesgo y la posibilidad de que el TLP aparezca. Etiologa: factores biolgico-genticos Hasta tiempos recientes se daba por hecho que la personalidad era una funcin del ambiente. A ello contribuan artculos como el de Torgensen (1994)78 que afirmaba que no hay trasmisin gentica del sndrome borderline descrito en el DSM-III, si bien distingua dos posibles subtipos, el borderline impulsivo y el borderline vaco, admitiendo una ligera influencia gentica en el primero, mientras que el segundo podra estar genticamente relacionado con la esquizofrenia.

Algunos autores se dieron cuenta de que la biologa desempeaba un papel menor era una equivocacin. Las evidencias cientficas muestran que podra ser un factor crucial. En especial, se seala que, en la infancia, la biologa tiene mucho mayor impacto en la conducta que el ambiente. Un nio con biologa borderline sera hipersensible y podra interpretar palabras cariosas como hirientes. Ante la impulsividad y los desajustes de conducta, padres sanos podran actuar con acciones disciplinarias que seran interpretadas como abusos por este tipo de nios. Se han propuesto actuaciones muy tempranas en nios con susceptibilidad gentica para intentar corregir los desajustes neuroqumicos que subyacen a la desregulacin emocional y que posteriormente se pueden fijar. La actuacin se debera realizar antes de los 3 aos, puesto que posteriormente sera ineficaz, y sera preferible que los nios tuvieran tan solo unos meses. Una vez que la persona es lo suficientemente mayor, la intervencin no sera posible. Entre otros factores biolgicos se han sealado: Problemas de tipo traumtico Algunos autores creen que en determinados casos, problemas en el embarazo y parto, como partos prematuros u otras complicaciones, podran favorecer una vulnerabilidad emocional en el sujeto, as como estrs psicolgico en la madre durante embarazo y postparto (nios no deseados, malos tratos o problemas de pareja, depresin post parto grave o no vnculo madre- hijo). Sin embargo, en el momento actual, como afirman Goodman y col, la mayor parte de los estudios sugieren que este trastorno no forma parte del espectro traumtico y por tanto es biolgicamente diferente del Trastorno por estrs postraumtico, aunque existan elevadas tasas de abusos y negligencia en los pacientes con esta disfuncin de la personalidad. Problemas de tipo gentico

Patrn de expresin del gen del transportador de la serotonina. Algunos estudios vinculan el trastorno borderline con un polimorfismo 5-HTTLR de baja expresin de este gen. Contemplando el conjunto de la literatura existente parece que los rasgos relacionados con el TLP tienen influencia gentica y, puesto que la personalidad es bastante heredable, tambin lo sera el TLP, pero los estudios que se han realizado cuentan con problemas metodolgicos y an no estn claros.82 Se han realizado amplios estudios entre gemelos comprobando que si uno cumpla los criterios, el otro tambin lo haca en aproximadamente un tercio (35 %) de los casos. Se ha observado que la heredabilidad del trastorno es similar en diversos pases. Los estudios sobre gemelos, hermanos y otros estudios de familia indican una base parcialmente heredable de la agresin impulsiva, es decir, de rasgos fundamentales, pero que tambin son comunes al trastorno de personalidad antisocial, por ejemplo. Muchos autores (Zanarini, 1993; Links, 1999, etc.) opinan que la agresin impulsiva es el endofenotipo fundamental. Estos endofenotipos son caractersticas medibles que reflejan el genotipo mejor que la propia categora diagnstica. En este sentido, los estudios sobre genes candidatos, como se ver ms adelante, en especial los relacionados con la serotonina, muestran una base ms slida para la heredabilidad de los rasgos -o vulnerabilidades- mientras que sera necesario determinadas condiciones ambientales para que se manifestaran como trastorno. Genes candidatos Algunos estudios haban observado una actividad metablica reducida en el crtex prefrontal orbital y medial en asociacin con la agresividad e impulsividad (Brown et al., 1982; Goyer, et al., 1994 Raine et al., 1997). Esto llev a buscar algunos genes candidatos que pudieran explicar estos sntomas, en especial, el de la triptfano hidrolasa (TPH), El transportador de la serotonina y los receptores de la 5-HT 1a, 1b y 2a entre otros.

Imagen que muestra la probabilidad de aparicin del trastorno borderline, ligado a ser portador del alelo DAT1 y a variables ambientales: Variable 1 = Educacin negligente y con abusos, Variable 2 = disposicin (temperamento) borderline. Segn Joyce (2006)

Pptido inhibidor de la gastrina: resultan destacables algunas lneas de investigacin, dirigidas por Eric Kandel, premio Nobel, neurobilogo de la Universidad de Columbia. Junto con Shumayatsky, Catherine Dulac, de la Universidad de Harvard y otros, publicaron un extenso estudio en el que, a partir de un modelo animal (Ratones KO) identificaban una red de sealizacin en el ncleo lateral de la amgdala importante para inhibir lamemoria especficamente relacionada con el pnico aprendido. La publicacin rastreaba la expresin de un gen, el Grp, que codifica el pptido liberador de lagastrina, un neurotransmisor abundante en esa zona del cerebro. Cuando criaron ratones que no podan expresar ese gen (gen knoqueado) observaron que haban potenciado en gran medida sus respuestas de pnico aprendido y un proceso celular relacionado con el aprendizaje conocido como potenciacin a largo plazo. Este trabajo ha provocado una cascada de estudios para esclarecer los detalles de la red y se ha visto que est implicada la actividad elctrica resonante/oscilatoria de las neuronas de proyeccin del ncleo lateral de la amgdala, dando coherencia a un conjunto de fenmenos que implican plasticidad neuronal y expresin de genes. El sistema colinrgico podra estar implicado en el mantenimiento del sistema. Los ltimos

trabajos de Kandel (marzo 2007) revelan el papel central de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) en la plasticidad neuronal induciendo la formacin de citoesqueleto. Transportador de la serotonina: recientemente un equipo del Servicio de Psiquiatra del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau deBarcelona ha publicado un estudio realizado sobre pacientes diagnosticados con arreglo al cuestionario de Zuckerman-Kuhlman sobre la personalidad. Se evaluaron dos polimorfismos que haban sido asocidados a los rasgos tpicos del TLP: un alelo corto (S) en la regin promotora del gen del transportador de la serotonina (5-HTT) y la presencia de 10 repeticiones variables en tndem (VNTR) en el intrn 2 del mismo gen. Slo los homocigotos del alelo corto (S/S) mostraron una presencia significativa de los rasgos antedichos. El estudio sugiere que este gen podra desempear un papel significativo en la etiologa de la enfermedad. El receptor 2A de la serotonina ha sido asociado con los rasgos, pero no con el trastorno de la personalidad. El artculo no encontr una asociacin significativa entre los polimorfismos del gen HT2AR y los pacientes TLP, pero si con los rasgos de conducta. Monoamino oxidasa A: los mismos autores en otro estudio encuentran una asociacin significativa entre los alelos de alta actividad del gen de la monoamino oxidasa MAO y el trastorno. Transportador de dopamina: un estudio llevado a cabo por Joyce, Kennedy y colaboradores ha encontrado una buena correlacin entre el alelo DAT1 y TLP, esta asociacin se mantuvo significativa cuando se incluyeron los factores de riesgo, el abuso+negligencia y el temperamento borderline durante la infancia. Problemas de tipo fisiolgico

Anatoma y posicin del hipocampo en el cerebro.

Glosario: Dentate gyrus: giro dentado; Optic tracts: tractos pticos;Hippocampal sulcus: cisura hipocampal; caudate nucleus: ncleo caudado; CA1-3: campos del asta de Amn. CA4: hilio. Los principales seran la desregulacin del sistema lmbico y de algunos neurotransmisores,los sistemas colinrgico yserotoninrgico. Tambin disritmias en el EEG.94 95 Neurotransmisores. Los neurotransmisores implicados en los rasgos del trastorno seran la serotonina, noradrenalina, acetilcolina (relacionada con varias emociones y con el humor); cido gamma-aminobutrico (el mayor neurotransmisor inhibidor del cerebro, que puede estabilizar las fluctuaciones del estado de nimo) y el cido glutmico (un neurotransmisor responsable del placer) y la dopamina. En particular, se sabe que la fisostigmina, un estimulante colinrgico provoca respuestas extraamente especficas en los TLP, como respuestas depresivas generales. Coordinacin inmadura de redes neuronales. Existen investigaciones que sugieren que algunas anormalidades encontradas indican un fallo de coordinacin entre redes cerebrales. Se ha visto que los pacientes muestran patrones de respuesta neural correspondientes a individuos ms jvenes, indicando un fallo en la maduracin y desarrollo del sentido de la propia identidad. Amgdala cerebral. Algunos estudios basados en diversas tcnicas de exploracin por imgenes muestran que los mecanismos cerebrales subyacentes a la impulsividad, inestabilidad emocional, agresividad, ira y emociones negativas podran estar en una desregulacin de los circuitos neuronales que modulan las emociones. En especial, se han observado pequeas diferencias individuales en como se regula la amgdala, un ncleo cerebral que desencadena el pnico o la ira en respuesta a estmulos de peligro procedentes de otras reas cerebrales. Algunos individuos tienen dificultades para inhibir esta respuesta desde el rea prefrontal. Se sabe que el abuso de substancias o el estrs empeoran esta capacidad de inhibicin. En 2003 se realiz un estudio sobre afectados de TLP, viendo que mostraban una actividad significativamente superior en la amgdala izquierda, en comparacin con sujetos normales. Algunos pacientes con este trastorno incluso tenan dificultades para clasificar caras neutras, que vean como amenazantes.

Posicin de la amgdala en el cerebro humano. reconstruccin tridimensonal de una imagen por resonancia magntica funcional (fRMN) en el que se ve la amgdala activada

Conexiones amgdala-corteza-hipocampo. Un estudio reciente muestra grandes cambios estructurales en la materia gris de las regiones corticales y subcorticales que recuerdan la distribucin regional de activaciones funcionales debidas a estmulos emocionales y aunque la histologa de los cambios en estamateria gris se desconoce en adultos humanos, lo observado es consistente con los modelos animales, que suponen un descenso numrico y de complejidad morfolgica tanto en la amgdala como en el ncleo cingulado anterior. Otros estudios han encontrado una disminucin de tamao significativa en el volumen del hipocampo y de la amgdala en sndromes con sntomas disociativos. La diferencia de tamao del hipocampo, una estructura cerebral relacionada con la memoria, se ha establecido en un promedio de un 16 % menor (Driesden y otros, 2000) lo cual podra explicar dos rasgos asociados al TLP, la dificultad para aprender de la experiencia y los problemas para generar una identidad. En cuanto a la disminucin de volumen en la amgdala, estudios posteriores llevados a cabo por Tebartz (2007) confirmaron las cifras iniciales, encontrando un aumento correspondiente en la amgdala izquierda del 17 % en los contenidos de creatina, posiblemente para compensar un deterioro en las redes neuronales. En realidad, las reducciones de la substancia gris ya haban sido observadas anteriormente, pero se vinculaban especialmente a la comorbididad con el

trastorno esquizotpico, puesto que las imgenes eran semejantes en algunos aspectos a los de pacientes esquizofrnicos. Hipfisis: cuando se examin el volumen de la hipfisis, slo aquellos pacientes que haban sufrido traumas en la infancia mostraron un volumen menor del rgano, lo cual refleja en algunos casos fallos en el eje hipofisario-hipotalmicoadrenal, especialmente en los comrbidos con el TEPT. Sistema lmbico y otros sistemas: muchos estudios han encontrado disminucin en el volumen de otras estructuras cerebrales, como las reas prefrontal, lmbica y parietal. Cuerpo calloso: existe un estudio muy reciente en el que se observa que las pacientes de TLP tienen un istmo del cuerpo calloso ms delgado que el grupo sano. En el mismo grupo estudiado, tambin se observa una zona posterior del cuerpo calloso ms delgada. Todos estos estudios sugieren que la conectividad estructural interemisfrica que implica las reasparietales y temporales podra estar alterada en mujeres con TLP, especialmente en aquellas que presentan comorbididad con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Estos hallazgos seran consistentes con estudios que proponen un mecanismo semejante a un ataque epilptico parcial como posible causa del TLP. Curso y pronstico El TLP es un trastorno de inicio temprano y de curso crnico. Se puede manifestar ya en las primeras etapas de la infancia, en laadolescencia o en el inicio de la edad adulta. De cualquier forma ha de manifestarse antes de los 25 aos. Los casos en que aparece ms precozmente suelen tener peor pronstico sobre todo si van acompaados en la adolescencia de abuso de sustancias, conductas suicidas y parasuicidas y conductas auto destructivas. Los aos de mayor virulencia del trastorno suele ser entre los 20 aos y los 35 aos, justo en el periodo en que el individuo tiene que hacerse adulto e independiente y marcarse una lnea de vida y unas metas. Se ha visto que al mismo tiempo que van apareciendo los primeros sntomas, se registran alteraciones en la maduracin cerebral.116 Otros estudios parece que asocian esta circunstancia al hecho de que aparezca comrbido con el trastorno de conducta. El TLP no es un trastorno degenerativo como otros TP. En la mayora de los casos se va produciendo una estabilizacin a partir de los 35-40 aos, suavizndose muchos sntomas, sobre todo la impulsividad. Pero esta mejora no se produce de forma automtica ni de la misma forma en todos los casos y depende mucho del deterioro que la persona haya ido acumulando a lo largo de los aos.

Pronstico El pronstico en el TLP viene condicionado por la edad de aparicin de los primeros sntomas, la intensidad de los mismos y la presencia de ciertas conductas. Un pronstico negativo vendra marcado por inicio temprano (infancia y adolescencia) de los sntomas, alta intensidad de los mismos, presencia de algn tipo de adiccin y conductas suicidas o parasuicidas o conductas disociativas, poca conciencia de enfermedad del sujeto y negativa a ponerse en tratamiento. Un pronstico positivo vendra dado por aparicin de los sntomas ya en la edad adulta (entre los 20 y 25 aos), ausencia de conductas adictivas o de conductas suicidas y predisposicin a vincularse a nivel teraputico. Existen modelos de prediccin de la evolucin de los pacientes sometidos a terapia durante dos aos valorando la psicopatologa de base, presencia de traumas en la infancia y estabilidad de las relaciones actuales. Sin embargo, la prediccin a 10 aos es ms compleja y adems de elementos que se tienen en cuenta en las evaluaciones habituales, entran en juego otras como el temperamento particular del paciente. Los datos indican que un porcentaje substancial de las personas diagnosticadas de TLP pueden conseguir la remisin incluso en un ao o dos. Un estudio longitudinal encontr que, seis aos despus de ser diagnosticado con TLP, el 56 % mostraban buen funcionamiento psicosocial, comparado con el 26 % de la lnea de base. Aunque los logros vocacionales son ms limitados, incluso comparndolos con los de otros trastornos de la personalidad, los pacientes cuyos sntomas han remitido eran con mucha probabilidad los que tenan una buena relacin con su cnyuge/pareja y con al menos uno de los padres, buenos resultados escolares, un historial sostenido de buen alumno y buen funcionamiento global y psicosocial. El riesgo de suicidio en el TLP[editar editar cdigo] Las conductas suicidas no son algo exclusivo del TLP. Aparecen en otros trastornos mentales e incluso de forma ms grave como en el trastorno bipolar, la depresin o la esquizofrenia. Pero s son ms caractersticas del TLP respecto a otros TP en que no suelen aparecer (sobre todo en los trastornos de la personalidad del grupo C). Se estima que aproximadamente un 70 % de los TLP han tenido conductas de tipo suicida o parasuicida y entre un 8 y un 10 % consuman el suicidio.

A diferencia de pacientes depresivos el TLP suele tener ms actos de tipo parasuicida y autolesiones y menos intentos graves de suicidio. Se juega ms con este tipo de conductas de forma que suelen aparecer como llamadas de atencin o manipulaciones, lo cual no significa que no hayan de ser tenidas en cuenta y ser abordadas lo antes posible en la terapia. Los pacientes TLP que llegan a consumar el suicidio de forma no accidental han tenido ya numerosos antecedentes de intentos serios de suicidio y auto lesiones graves. Factores que pueden precipitar la consumacin en pacientes son el abuso de algn tipo de sustancia (sobre todo alcohol y cocana), el aislamiento social y la falta de apoyo o cuidado familiar, el abandono de vnculos teraputicos o el no cumplimiento de las prescripciones farmacolgicas. Por el contrario, los pacientes TLP que mantienen unos vnculos sociales mnimos, cuentan con la estrecha contencin familiar.

Tratamiento El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad intrnseca de la enfermedad. En primer lugar se debe decidir si se realiza en rgimen ambulatorio, de hospitalizacin parcial o de internacin. Esta decisin se basa en principalmente en el riesgo de suicidio o autolesiones, as como en manifestaciones lo suficientemente severas para interferir con la vida diaria del paciente en su entorno. Otro asunto es el elevado nivel de comorbididades y situaciones individuales, por lo que en el tratamiento es esencial la flexibilidad. Dado el doble componente del trastorno, biolgico y ambiental, el tratamiento debe abordar ambos captulos. Por una parte se debe tratar las vulnerabilidades biolgicas y la desregulacin en la fisiologa de los neurotransmisores que se manifiestan en: sntomas de desregulacin afectiva, sntomas de discontrol impulsivo-conductual y sntomas cognitivos-perceptuales. La medicacin ayuda a aliviar la sintomatologa en los periodos de descompensacin aguda, as como los trastornos comrbidos. Un facultativo debe establecer, basndose en protocolos y de forma individualizada, la duracin del tratamiento farmacolgico, as como su dosificacin. De otra parte, la medicacin por si sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las situaciones ambientales concretas y en todo caso est indicada la psicoterapia. Su meta es tratar los conflictos intrapsquicos, las defensas, el progreso en el desarrollo de la personalidad y sus bloqueos, la adaptabilidad, en especial en cuanto al

establecimietno de vnculos afectivos seguros y las competencias para el manejo de estresantes psicosociales. Psicoterapia Se ha observado tradicionalmente de forma escptica el tratamiento psicolgico de los trastornos de la personalidad, pero se han desarrollado en los ltimos aos algunos tipos especficos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha no nos proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes. Una simple terapia de soporte por s sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP. Las psicoterapias especficas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser particularmente comn en los trastornos de la personalidad, varios aos. La psicoterapia habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la prctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afectados por TLP aunque las tasas de abandono pueden ser problemticas. Un estudio reciente concluye que cualquiera de los tres tipos ms habituales de psicoterapia estimula mejoras substanciales en las personas que padecen este trastorno. Las tres modalidades estudiadas eran la terapia dialctica conductual, la terapia enfocada a la trasferencia y la terapia focal de esquemas. La psicoterapia que se centra en temas emocionales surgiendo en la interaccin entre el paciente y el terapeuta, conocida como terapia enfocada a la transferencia, es la que ms estimula cambios en las personas que padecen el trastorno lmite de la personalidad. Los principales obstculos para la terapia son el pensamiento polarizado y el establecimiento de lmites. Terapia cognitivo conductual La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicolgico ms ampliamente usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relacin teraputica y una adhesin al tratamiento. Los planteamientos como la TDC y la terapia de esquemas se desarrollaron parcialmente como un intento de expansin o apndice de la tradicional TCC, que utiliza un nmero limitado de sesiones para centrarse en patrones de pensamiento, percepciones y conductas especficamente no adaptativas. Un estudio reciente encontr un nmero de beneficios sostenidos gracias a la TCC, adems de el habitual tratamiento, tras una media de 16 sesiones al ao.

La desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un tratamiento para el TEPT, un trastorno que en muchos casos se ha visto estrechamente asociado al TLP. Es semejante a la terapia cognitivo conductual y se contempla como un tipo de sta, pero tambin incluye tcnicas encaminadas a facilitar un procesamiento emocional completo y llegar a acuerdos con los recuerdos traumticos.

Terapia dialctica conductual

I'm going under my madness (Me sumerjo en mi locura), de la fotgrafa peruana Amparo Torres. Los afectados frecuentemente reaccionan con negacinantes de afrontar la terapia. Segn A.J. Mahari, 2006, el camino de la

recuperacin del TLP pasa por el encuentro con la herida nuclear del abandono y la construccin de un yo autntico. En los aos 1990 se estableci un nuevo tratamiento psicosocial para el TLP, llamado terapia dialctica conductual (TDC), originalmente desarrollada como una intervencin para pacientes con conductas suicidas. Esta terapia se deriva de las tcnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociacin entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptacin y el cambio (de ah el nombre de dialctica). Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones. El componente nuclear es el aprendizaje de nuevas competencias, incluyendo la conciencia plena (meditacin atenta), eficiencia interpersonal (p.ej. asertividad y habilidades sociales), manejo adaptativo de la angustia, las crisis, la identificacin y la regulacin de las reacciones emocionales. La TDC se puede fundamentar en la teora biosocial de la funcin de la personalidad en la cual el TLP se ve como un trastorno biolgico de la regulacin emocional en un entorno social experimentado como una invalidacin por el paciente borderline. Se ha visto que la terapia dialctica conductual reduce significativamente las autolesiones y la conducta suicida en los TLP, ms all de otros tratamientos habituales por expertos, y es mejor aceptado por los clientes. Sin embargo, no est tan claro que tenga una eficacia adicional en el tratamiento global del TLP. Se ha visto que el entrenamiento de las enfermeras en el uso de la TDC elimina el pesimismo teraputico por una comprensin y perspectivas ms optimistas. Terapia cognitiva focal de esquemas La terapia de esquemas es una intervencin de planteamiento integrativo basado en tcnicas cognitivo-conductuales o tcnicas de adquisicin de competencias junto con la teora de la relacin de objeto y elementos gestlticos. Fue desarrollada por Jeffrey Young, a lo largo de los aos 1980, fundndose el primer instituto de terapia de esquemas en Manhattan en 1990. Se centra directamente en los aspectos ms profundos de la emocin, la personalidad y los esquemas (modos fundamentales de categorizar y reaccionar frente al mundo). El tratamiento tambin se centra en la relacin con el terapeuta (incluyendo un proceso de adopcin limitada), la vida diaria fuera de la terapia, y las experiencias traumticas de la infancia. Algunas investigaciones recientes restringidas sugieren que es significativamente ms eficaz que la psicoterapia enfocada a la transferencia solamente, con la mitad de los individuos TLP evaluados como

completamente recuperados tras 4 aos y con dos tercios mostrando mejoras clnicamente significativas. Otro pequeo ensayo ha mostrado tambin la eficacia. Terapia cognitivo-analtica La terapia cognitivo-analtica fue desarrollada por Anthony Ryle. Esta terapia breve se desarroll en el contexto del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido con el objetivo de proporcionar un tratamiento eficaz y asequible que pueda ser proporcionado de forma realista en recursos restringidos al mbito de un servicio estatal de salud. Combina planteamientos cognitivos y psicoanalticos y ha sido adaptado para el uso con individuos con TLP con resultados en ambos sentidos.

Psicoanlisis Desde la perspectiva del psicoanlisis el TLP suele ser llamado caso lmite, caso fronterizo traducciones ambas de la palabra inglesa ms difundida: borderline y la alemana Grenzfall. una estructura psictica que aparenta ser una neurosis grave de carcter con rasgosperversos (como el sadismo) o de personalidad psicpata. Desde el punto de vista terico los sntomas neurticos de los TLP cumpliran una funcin defensiva ante el posible brote psictico. En 1942, Helene Deutsch describi un tipo de personalidad a la cual denomin en ingls: as if (como si), que tiene caractersticas que luego se aplicaran en la casustica a los borderlines: Los como si son aquellos casos en los cuales la relacin emocional del individuo con el mundo exterior y con su propio ego se presenta pobre o ausente, se encuentran en relacin estrecha con ladespersonalizacin. Aparentan ser normales exteriormente pero carecen de autenticidad en sus vidas emocionales. Lacan considera que en las personalidades borderlines existe una forclusin por la cual el registro de lo real y de lo imaginario -como ocurre en toda psicosis- no est correctamente interrelacionado con el registro de lo simblico, sin embargo en el caso borderline, a diferencia de las otras psicosis, el individuo tiene un sinthome que mantiene lbilmente la coherencia entre lo real, lo imaginario y lo simblico (en la teora psicoanaltica lacaniana la normal relacin entre lo real, lo simblico y lo imaginario se da de un modo semejante al de la topologa de

un nudo borromeo, pero en los casos borderlines no existe tal relacin sino que el sinthomecumple la funcin de un cuarto lazo provisional que mantiene una frgil estructuracin entre lo simblico y los otros dos registros). El psicoanlisis tradicional se est usando menos que en el pasado, tanto en general como para tratar el TLP. Se ha ligado este tipo de intervencin a la exacerbacin de los sntomas del TLP, aunque tambin hay pruebas de la eficacia de ciertas tcnicas en el contexto de una hospitalizacin parcial. Todo enfoque de orientacin psicodinmico centra su necesidad en el control contratransferencial del analista. Dado el grado extremotransferencial de toda personalidad borderline, con su polarizacin emocional intensamente positiva y/o negativa hacia el psicoterapeuta, generar sin excepcin a como concurre en cualquier otra persona de su entorno social, una reaccin contratransferencial que interferir y anular inmediatamente todo intento de proceso psicoteraputico.

De ah el prerrequisito sine qua non de haber pasado por uno o varios anlisis previos que conformen una buena estructuracin de la personalidad del analista, sin idealizaciones, claro est. Por ello es imprescindible que todo intento de tratamiento deba ser entendido desde una dualidad procesual interactiva de persona a persona, con lo cual se exigira la inclusin del analista como variable imposible de valorar como alguien sujeto a estatus, rutina o presuncin. Resulta importante valorar las controversias suscitadas sobre la rigidez en los lmites personales del analista, cmo deben tratarse los momentos de crisis y la eficacia de la confrontacin tanto a nivel cuantitativo como cualitativo. Dos elementos implcitos en el setting psicoanaltico ortodoxo, como son la asociacin libre y la neutralidad, o intervencin mnima del terapeuta, resultan contraproducentes debido a la deficiente estructura psquica que poseen estas personas. Por otra parte, y desde la extremidad de todo posicionamiento defensivo que sita a la personalidad borderline dentro del episodio psictico, se verifica a su vez su favorecimiento por medio del psicoanlisis. Otro elemento discordante es la larga duracin del tratamiento psicoanaltico, resultando innecesario ante tratamientos igualmente eficaces en menor tiempo. Psicoterapia enfocada a la transferencia La psicoterapia enfocada a la transferencia (PET) es una forma de terapia psicoanaltica que data de los aos 60 enraizada en los conceptos de Otto Kernberg sobre el TLP y su estructura subyacente (estructura de la personalidad

borderline). A diferencia del caso del psicoanlisis tradicional, el terapeuta desempea un papel muy activo en la terapia. ste trabaja en la sesin en la relacin paciente-terapeuta. Tratar de explorar y clarificar aspectos de esta relacin para que las dadas subyacentes se clarifiquen. Algunas investigaciones limitadas sobre la PET sugieren que puede reducir algunos sntomas del TLP que afectan a ciertos procesos subyacentes y que la PET a diferencia con la Terapia dialctica conductual y la de soporte resulta en un funcionamiento de reflejos incrementado (la capacidad de percibir de forma realista sobre cmo piensan los otros) y conseguir un estilo de vnculos ms seguro. Lo que es ms, la PET se ha mostrado tan efectiva como la TDC mejorando la conducta suicida y ha sido ms eficaz que sta para aliviar la ira y reducir conductas agresivas verbales o directas. Ciertas investigaciones limitadas sugieren que la PET parece ser menos eficaz que la terapia enfocada a los esquemas, mientras que es ms eficaz que no hacer ningn tipo de tratamiento.

Psicoterapia basada en la mentalizacin La psicoterapia basada en la mentalizacin (MBT o TBM), desarrollada por Peter Fonagy y Antony Bateman, se basa en la asuncin de que los afectados por el trastorno lmite de la personalidad tienen una distorsin del apego debido a problemas en las relaciones paterno-filiales en la infancia. Fonagy y Bateman plantean la hiptesis de que una empata y sintona inadecuada por parte de los progenitores en la temprana infancia conducen a un dficit de mentalizacin, definida como la capacidad de pensar en los estados mentales como entidad separada de ellos, aunque potencialmente causativos de acciones. en otras palabras, la capacidad de comprender intuitivamente los pensamientos, intenciones y motivaciones de los otros y las conexiones entre los pensamientos propios, sentimientos y acciones. Se piensa que el fracaso en la adquisicin de una adecuada mentalizacin es la base de los problemas con el control de los impulsos en los pacientes con TLP, as como de su inestabilidad emocional y sus dificultades para mantener relaciones ntimas. El tratamiento basado en la mentalizacin pretende desarrollar la autoregulacin de los pacientes mediante terapia de grupo de tipo psicodinmico y psicoterapia individual en un contexto de comunidad teraputica, hospitalizacin parcial o ambulatoria. En una prueba controlada aleatoria, un grupo de pacientes de TLP recibi 18 meses de terapia basada en la mentalizacin bajo hospitalizacin parcial, y posteriormente se realiz un seguimiento durante cinco aos. El grupo tratado mostr beneficiarse de mltiples modos por la terapia en un amplio rango de variables, entre ellas una disminucin en el nmero de intento de suicidios, reduccin del tiempo de hospitalizacin y reduccin del uso de medicacin.

Terapia de pareja, conyugal o de familia La terapia de pareja puede ser til para estabilizar las relaciones conyugales o de la pareja y en la reduccin del conflicto y el estrs en este mbito que puedan empeorar los sntomas del TLP. La terapia familar o la psicoeducacin familiar puede ayudar a educar a los miembros de la familia en relacin al TLP, mejorando la comunicacin familiar y la resolucin de problemas en su seno, proporcionando apoyo a los miembros de la familia para abordar la enfermedad de su ser querido. Hay dos patrones de implicacin familiar que puede ayudar a los clnicos a planear intervenciones desde la familia: la sobreimplicacin y la negligencia. Los pacientes de TLP que se encuentran en familias sobreimplicadas tienen que luchar a menudo con temas de dependencia, negacin o por enfado de los padres. Est aumentando el inters por el uso de la psicoeducacin y competencias en los planteamientos que entrenan a familias con miembros que padecen TLP.

Estudio de antipsicticos en relacin al Trastorno Borderline: *Aripiprazol: Estudio doble/ciego: Kaplan P y otros, 2006. Estudio de continuidad: Pedrosa Gil F. y otros, 2007, 18 meses. Resultados: Ambos indican que el aripiprazol parece ser eficaz y relativamente seguro a largo plazo. Efectos secundarios:Dolor de cabeza, insomnio, nuseas, aturdimiento, ansiedad y estreimiento (Kaplan 2006); Resistencia o incluso aparicin de episodios maniacos en pacientes comrbidos con TB. Sin embargo los casos son poco comunes, menos intensos y en general suceden al administrar el frmaco a dosis bajas. Clozapina: Estudio doble/ciego: No encontrado. Estudio de continuidad: No encontrado. Solo pequeos estudios de casos:(Frankenburge et al., 1993; Steinert et al., 1995; Chengappa et al., 1995; Benedettiet al., 1998). Resultados: En general se usa para reducir inespecficamente casos graves de automutilacin158 o agresividad.159 Parece que los estudios( Volavka y otros 1993)

indican que la reduccin de la agresividad se debe a un efecto propio y no al antipsictico general. Efectos secundarios: Graves, el peoragranulocitosis. Olanzapina: Estudio doble/ciego: Zanarini (2001, preeliminar). George Nurnberg,2004. Estudio de continuidad: Varios, pero en especial los combinados con otros frmacos, como la fluoxetina o con psicoterapias (TDC). Resultados: En general se ven resultados eficaces en todas las reas, tanto solo como combinado con antidepresivos y psicoterapia. Efectos secundarios: Muy importantes, verOlanzapina: efectos secundarios. En especial es uno de los que mayor ganancia de peso producen: Ver:Olanzapina: Ganancia de peso. Quetiapina: Estudio doble/ciego: No se han efectuado hasta el momento. Estudios de tolerabilidad: Se han efectuado algunos estudios preliminares y openlabel para valorar la tolerabilidad y la eficacia: Bogetto 2006165 y Schifano 2007. Resultados: Resultados eficaces con algunos casos de trombocitopenia moderada. Efectos secundarios: Idnticos al resto de antipsicticos atpicos, aunque en menor grado. Risperidona: Estudio doble/ciego: No se han efectuado hasta el momento. Estudios Open-label: Se han efectuado pocos estudios, con pocos participantes y son open-label: Bogetto (2003). y algn estudio en curso de la Unversidad de Alabama.168 Resultados: Mejora de sntomas agresivos, depresivos y generales. Efectos secundarios: Igual que otros antipsicticos atpicos, disfunciones sexuales, especialmente eyaculacin retrgrada, aumento de la prolactina, puede llegar a ocasionar diabetes.

Medicacin Se han usado algunos medicamentos conjuntamente con otros tratamientos del TLP, aunque la base de evidencia est limitada. Puesto que el TLP ha sido tradicionalmente considerado como una afeccin primariamente psicosocial, la medicacin va destinada a tratar los sntomas co-mrbidos, como la ansiedad y la depresin, ms que el propio TLP. Para los sntomas de desregulacin afectiva se utilizan losantidepresivos, as como los estabilizadores del estado de nimo (anticonvulsivantes). Si la afeccin comrbida afectiva consiste principalmente en ansiedad, se pueden prescribir benzodiacepinas. Para desregulaciones y alteraciones de la conducta y de la percepcin se emplean los neurolpticos. En algunos casos especialmente severos en los que existe comorbilidad con trastornos del eje I, en especial depresin grave refractaria a la farmacoterapia, se puede llegar a emplear la terapia electroconvulsiva.

Antidepresivos Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina (ISRS) ha demostrado en ensayos controlados al azar que mejoran los sntomas comrbidos de la ansiedad y la depresin. No est tan claro en el caso de la ira y la hostilidad, que estn asociados al TLP en algunos pacientes. De acuerdo con el libro Listening to Prozaces necesaria una dosis mayor de un ISRS para tratar los trastornos del estado de nimo asociados con el TLP que para la depresin sola. Tambin se debe esperar tres meses antes de que aparezcan los beneficios, en comparacin con las tres o seis semanas para la depresin. Antipsicticos Se ha dicho que la nueva generacin de antipsicticos atpicos tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los antipsicticos tpicos. Los antipsicticos tambin se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pensamiento o las falsas percepciones. El uso de antipsicticos ha variado, de intermitente, para un breve periodo psictico o disociativo, a ms en general, en particular los antipsicticos atpicos para los pacientes de Trastorno bipolar, as como los diagnosticados con Trastorno lmite de la personalidad. Un meta-anlisis de 14 estudios anteriores ha sugerido que algunos antipsicticos atpicos, como la olanzapina, clozapina, Aripiprazol,quetiapina y risperidona puede ayudar a los pacientes con sntomas de tipo psictico, impulsivo o suicida. El uso a largo plazo de antipsicticos es particularmente controvertido. Hay numerosos efectos secundarios en la medicacin antigua, singularmente

la discinesia. Los antipsicticos atpicos tambin son conocidos por causar a menudo un considerable aumento de peso, con las consabidas complicaciones para la salud. Otros Se han realizado estudios para evaluar el empleo de algunosanticonvulsivos en el tratamiento de la sintomatologa del TLP. Entre ellos, el Topiramato y la Oxcarbazepina as como antagonistas del receptor de los opiceos como la naltrexona para tratar los sntomas disociativos o clonidina, un antihipertensivo con el mismo propsito. Se ha ensayado el uso de cidos grasos poliinsaturados y omega-3, dando como resultado que no son tiles para el tratamiento del TLP, pero que en determinadas combinaciones podran ser tiles para mejorar los sntomas que tienen que ver con el estado de nimo. Servicios mentales de salud y recuperacin Los paciente de TLP a veces necesitan considerables atenciones y servicios de salud mental y se ha visto que constituyen el 20 % de los pacientes psiquitricos hospitalizados. La mayor parte de los pacientes TLP continan utilizando tratamientos ambulatorios de manera sostenida durante varios aos, pero el nmero que usa las formas menos asequibles y restrictivas de tratamiento, como la internacin, desciende con el tiempo. La experiencia de los servicios vara. Evaluar el riesgo de suicidio puede ser un desafo para los servicios mentales de salud (y los mismos pacientes tienden a subestimar la letalidad de las conductas autolesivas) con un tpicamente elevado riesgo de suicidio mucho mayor que la poblacin general y un historial de intentos mltiples cuando estn en crisis. Se han observado en particular dificultades en las relaciones entre los cuidadores y los individuos diagnosticados con TLP. La mayora del equipo psiquitrico refiere encontrar personas con TLP con las que el trato es de moderado a extremadamente dificultoso y en general ms difcil que otros grupos de clientes. Por otra parte, los que han sido diagnosticados de TLP refieren que el trmino borderline suena como un rtulo peyorativo ms que como un diagnstico til, que la conducta autodestructiva es errneamente percibida como manipulativa y que tienen un acceso limitado a los cuidados. Se han efectuado intentos de mejorar las actitudes del pblico y de los trabajadores de la sanidad. Combinar la farmacoterapia y la psicoterapia

En la prctica, la psicoterapia y la medicacin se combinan de forma habitual, pero se dispone de datos limitados sobre lo que en realidad se hace en la prctica clnica. Los estudios sobre la eficacia a menudo evalan la eficacia de las intervenciones cuando se les aade tratado como de costumbre, lo cual puede implicar servicios psiquitricos generales, consejo de soporte, medicacin y psicoterapia. Un pequeo estudio, realizado en el ya mencionado hospital de Santa Creu, en el cual se excluye a los individuos comrbidos del eje I, ha indicado que los pacientes ambulatorios que reciben la terapia dialctica conductual y toman el antipsictico Olanzapina muestran significativamente ms mejoras relacionadas con el TLP comparados con los que slo hacen terapia y toman placebo. aunque tambin experimentaron ganancia de peso y aumento del colesterol. otro pequeo estudio encontr que los pacientes que haban recibido TDC y tomaban fluoxetina (prozac) no mostraban mejoras significativas, mientras que los que reciban la terapia y tomaban placebo mostraron avances significativos. Dificultades en la terapia Existen retos importantes en el tratamiento del TLP, por ejemplo el referente a los cuidados hospitalarios. En la psicoterapia, un paciente podra ser inusualmente sensible al rechazo y al abandono y podra reaccionar negativamente (p.ej. autolesionndose o abandonando el tratamiento) si se sienten as. Adems, los clnicos se deben distanciar emocionalmente de los pacientes para su autoproteccin o por el estigma del diagnstico, conduciendo a una profeca autocumplida y a un ciclo de estigmatizacin en el que tanto el paciente como el terapeuta pueden contribuir. Algunas psicoterapias, por ejemplo la TDC, han sido desarrolladas parcialmente para evitar los problemas con la sensibilidad interpersonal y mantener una relacin teraputica. La adherencia a los regmenes de medicacin tambin es problemtica, debido en parte a los efectos secundarios, con tasas de abandono entre el 50 % y el 80 % en los ensayos sobre medicamentos.Los trastornos comrbidos, en particular los relacionados con el abuso de substancias pueden complicar los intentos de conseguir la remisin. Otras estrategias Las psicoterapias y la medicacin forma parte del contexto completo de los servicios de salud mental y las necesidades psicosociales relacionadas con el TLP. La base de la evidencia est limitada para ambos y algunos individuos pueden abandonar o no obtener ningn beneficio de ellas. Se ha argumentado que la categorizacin diagnstica puede tener una utilidad limitada dirigiendo el

trabajo teraputico en esta rea y en algunos casos solo es con referencia a las relaciones pasadas y presentes come se puede entender la conducta borderline como parcialmente adaptativa y de ah se ve cmo se puede ayudar mejor a la gente. Se podran usar muchas otras estrategias, incluyendo tcnicas de la medicina alternativa, ejercicio y puesta a punto fsica, incluyendo deportes de equipo, tcnicas de terapia ocupacional, incluyendo artes creativas y dar estructura a la rutina de los das, en particular a travs del empleo -ayudando con los sentimientos de competencia por ejemplo la autoeficacia, teniendo un rol social y siendo valorados por los otros para aumentar la autoestima. Los servicios psicolgicos basados en grupos animan a los clientes a socializarse y participar en actividades tanto en solitario como en grupo. Esto puede ser en centros de da. Las comunidades teraputicas son un ejemplo de esto, particularmente en Europa. Aunque su uso ha descendido muchos de ellos estn especializados en el tratamiento de trastornos graves de la personalidad. Los servicios de rehabilitacin psiquitrica que se especializan en ayudar a personas con problemas de salud mental, para reducir sudiscapacidad psicosocial, comprometerse en actividades significativas y evitar el estigma y la exclusin social pueden ser de valor para las personas que sufren TLP. Tambin hay muchos grupos de ayuda mutua o de consejeros dirigidos por y para individuos con TLP. El objetivo debe ser una completa recuperacin psicosocial ms que la dependencia del servicio. Aspectos sociolgicos y culturales Coste social del TLP Hasta el momento no se haba evaluado el coste social del TLP. Un estudio realizado en Holanda valora en ms de 2 222 000 000 euros el coste social de los enfermos, de los cuales slo el 22 % pertenece a cuidados sanitarios. Lo cierto es que el TLP tiene una elevadsima representacin entre la poblacin reclusa, constituyendo en este grupo el 23 % de los varones y el 20 % de las mujeres. Referencias culturales En la trama de algunas pelculas aparecen personajes que o bien estn explcitamente diagnosticados o bien presentan rasgos que sugieren fuertemente un diagnstico a psiquiatras y expertos. Las pelculas Escalofro en la noche y Atraccin fatal son dos de los ejemplos citados, as como el libro y pelcula Inocencia interrumpida. Todas ellas destacan la inestabilidad emocional del trastorno y los intentos frenticos de evitar el abandono. No obstante, en cada

caso se muestran distintos grados de agresividad con respecto a otros o a ellos mismos. lo ltimo es el resultado ms habitual en este tipo de situaciones. En la pelcula de 1992 Mujer blanca soltera busca... se destacan distintos aspectos del trastorno en el personaje Hedy, que sufre una marcada perturbacin del sentido de la identidad, adaptando sistemticamente los atributos de su compaero de piso, adems de sentimientos crnicos de vaco, y al menos en las dos ltimas pelculas, el abandono conduce a la toma de medidas drsticas. En el teatro, el Trastorno lmite de la personalidad es el tema central de la obra Blue/Orange, de Joe Penhall, estrenada en 2000 en la que los psiquiatras batallan entre ellos por el futuro tratamiento de un paciente negro que padece esta afeccin. Varios analistas han establecido un presunto diagnstico de TLP a travs de los datos biogrficos de diversos personajes histricos y personalidades, como Csar Borgia, Jim Morrison o Juana de Arco. El profesor Borwin Bandelow ha estudiado en su obra Celebrities: Vom schwierigen Glck, berhmt zu sein (Famosos, de la mala suerte a la fama) la vida de varias personalidades de la msica, literatura, el cine y los negocios, examinando su biografa de modo que en algunos encuentra criterios para establecer un diagnstico de TLP. Algunos ejemplos seran Sid Vicious, Diana Spencer o Luis II de Baviera, entre otros.

Trastorno histrinico de la personalidad, personalidad histrinica. Es un trastorno de la personalidad del grupo B (desrdenes dramticos, emocionales, o errticos). Los individuos que lo padecen siguen un patrn general de excesiva emotividad y bsqueda de atencin. Descripcin[editar editar cdigo] Las personas con trastorno de personalidad histrinica suelen expresar sus emociones de manera exagerada. Suelen ser vanidosas y egocntricas, y se sienten incmodas cuando no son el centro de atencin. A menudo son seductoras en apariencia y comportamiento, ya que les preocupa mucho no serlo. Buscan continuamente a alguien que les tranquilice, que apruebe lo que hacen, y pueden enfadarse cuando alguien no les atiende o halaga. Suelen ser impulsivos y poco tolerantes a la frustracin. Su estilo cognitivo es extremista, tienden a ver todo en trminos de blanco o negro. Su discurso a menudo carece de detalles y es exagerado.

La mayor tasa de personas que sufren este trastorno son mujeres, lo cual hace pensar que la naturaleza de este trastorno y algunas caractersticas que lo definen son estereotipos de la mujer de la sociedad occidental. Causas[editar editar cdigo] Hay poca investigacin sobre las causas y tratamiento de este trastorno. Los antiguos filsofos como Hipcrates pensaban que la mayor parte de las enfermedades inexplicables que sufren las mujeres se deben al tero (histeria) que "erraba por el cuerpo".[cita requerida] Existen hiptesis que relacionan este trastorno directamente con el trastorno de personalidad antisocial, ya que las caractersticas de personalidad coinciden mucho.[cita requerida] En un estudio[cul?] se vio que alrededor de 2/3 de la gente diagnosticada con trastorno histrinico cumple tambin criterios de trastorno antisocial. Por lo que se piensa que ambos trastornos tienen un origen comn, y su manifestacin depende del sexo (en hombres derivara en un trastorno antisocial, y en mujeres en un trastorno histrinico). Esto concuerda con la idea de que el trastorno se caracteriza por una expresin exagerada de los estereotipos del sexo, en el caso de los hombres con violencia, y en el de las mujeres con dependencia. Caractersticas Segn criterios DSM IV:1 Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: No se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de la atencin. La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. Muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante. Utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. Muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional. Es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o por las circunstancias.

Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad. Trastorno narcisista de la personalidad, personalidad narcisista. Estos trastornos se caracterizan por un patrn penetrante de violacin de las normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Presenta con frecuencia acting-out (exteriorizacin de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y arranques de rabia.

Grupo C (trastornos ansiosos o temerosos) Trastorno de la personalidad por evitacin, personalidad fbica o evitativa. El Trastorno de la personalidad por evitacin (TPE), o trastorno de la personalidad ansiosa, es un trastorno de la personalidad, reconocido en el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM), cuya principal caracterstica es un patrn generalizado de inhibicin social; sentimientos de inadecuacin; hipersensibilidad a la evaluacin negativa, rechazo o desaprobacin; yevitacin de la interaccin social, que comienzan en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta y que se da en diversos contextos. El TPE est englobado en el DSM-IV en el grupo C (cluster C) de los trastornos de personalidad (sujetos ansiosos o temerosos), junto al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, y el trastorno de la personalidad por dependencia. Las personas con trastorno de personalidad por evitacin se consideran socialmente ineptos, con escaso atractivo personal y evitan la interaccin social por temor a ser ridiculizados, humillados o rechazados, o simplemente desagradar. Los sujetos con este trastorno tienen la creencia de que el resto de las personas lo estn juzgando o criticando constantemente, por su aspecto, sus acciones, etc. Esto hace que estos sujetos "eviten" cualquier situacin en las que puedan ser criticados, volvindose solitarios y reacios a relacionarse con otras personas, exceptuando su ncleo familiar y una o dos amistades seleccionadas cuidadosamente al tener garantas de que no sern rechazados. Realmente,

desearan poder tener estas relaciones, pero su complejo de inferioridad, que proyectan en los dems, se lo impide. Adems suelen mostrarse desconfiados, pero esta desconfianza se debe ms almiedo a encontrarse en un compromiso o a ser considerado inferior a los dems, que al miedo a que las dems personas les hagan dao. Cuando conocen a una persona, evalan todos sus gestos y movimientos, interpretndolos casi siempre de forma negativa con recelo; este comportamiento suspicaz y tenso puede provocar las burlas y risas de los dems, lo que les confirma la idea que tienen sobre s mismos. Los comportamientos de evitacin afectan negativamente en la actividad laboral, porque estas personas suelen eludir los tipos de situaciones que pueden ser necesarias para alcanzar las demandas bsicas de trabajo o para ascender. Los nios que han sufrido maltrato emocional y rechazo de sus compaeros de grupo (por ejemplo, en el bullying) tienen un mayor riesgo de desarrollar el trastorno. El Trastorno de personalidad por evitacin est estrechamente relacionado con los trastornos de ansiedad y en especial con lafobia social, por lo que podran ser conceptualizaciaciones alternativas del mismo trastorno. Sinnimos Trastorno de la personalidad ansiosa Trastorno ansioso (con conducta de evitacin) de la personalidad Trastorno ansioso de la personalidad Trastorno de evitacin Trastorno de evasin Trastorno por evitacin Personalidad evasiva Personalidad evitativa Personalidad elusiva Signos y sntomas Las personas con trastorno de personalidad por evitacin estn tan preocupadas por sus supuestas limitaciones y carencias personales que slo logran

relacionarse con los dems si tienen garantas de no ser rechazados. La prdida, el menosprecio o el rechazo son tan dolorosos, que prefieren estar solas antes que arriesgarse a tratar de conectar con los dems. El TPE se reconoce por los siguientes estilos comportamentales e interpersonales, de pensamiento o estilo cognitivo, afectivo y emocional: Extrema timidez o ansiedad en situaciones sociales, a pesar del fuerte deseo de intimar. Estilo interpersonal: hipersensibilidad al rechazo/crtica/desaprobacin. Aun cuando desean fuertemente acercarse a otros, guardan distancias y se aseguran de contar con aprobacin incondicional antes de abrirse. Tienden a poner a prueba a los dems para darse cuenta en quin pueden confiar. Estilo comportamental: tendencia al distanciamiento social, vergonzosos, tmidos, desconfiados y distantes. Comportamiento y discurso controlado. Se muestran solitarios, aprensivos y embarazosos. Estilo cognitivo: perceptualmente vigilante, permanentemente escaneando el medioambiente buscando datos que puedan ser potenciales amenazas o aceptaciones. Estilo afectivo-emocional: marcado por la vergenza y la aprensin. Dado que la aceptacin incondicional es relativamente rara, experimentan rutinariamente tristeza, soledad, angustia y alta tensin. Cuando estn ms angustiados describen sentimientos de vaco, desamparo, desolacin y despersonalizacin. Aislamiento social autoimpuesto. Graves dificultades para establecer relaciones interpersonales. Evitan el contacto fsico, ya que lo asocian con estmulos desagradables o dolorosos. Sentimientos de inadecuacin o ineptitud. Sentimientos de autodesprecio e inferioridad. Muy baja autoestima debida a la devaluacin de sus resultados y el nfasis desmedido en sus defectos. Desconfianza, temerosidad o suspicacia respecto a los dems. Labilidad emocional. Distanciamiento emocional cuando intiman.

Muy auto conscientes de s mismo. Auto crticos con sus problemas para relacionarse. Dficit en habilidades sociales. Problemas psicosociales derivados acadmico o laboral). (dificultad en el funcionamiento social,

Dificultad para iniciar relaciones amorosas, amistosas, ntimas o sexuales. Percepciones subjetivas de soledad, aunque otros pueden encontrar la relacin con ellos significativa. Quedan relativamente aislados socialmente y suelen carecer de una red de apoyo en las situaciones de crisis. En algunos casos suelen fantasear idealizando las relaciones con los dems. En algunos casos extremos, sntomas agorafbicos. Pueden aparecer ideaciones suicidas. Tendencia a la fantasa, la procrastinacin, y la evitacin "cognitivo-afectiva", como una forma de escapismo de su realidad, y para interrumpir los pensamientos dolorosos. Esquemas cognitivos, emocionales y conductuales[editar editar cdigo] Beck propone que los afectados por TPE suelen haber tenido en el pasado alguna persona significativa que les criticaba y rechazaba. A partir de ello desarrollan sus esquemas ms tpicos que podemos agrupar en creencias acerca de s mismos (ej. soy inadecuado) y creencias acerca de los dems (ej. la gente me rechazar). Los esquemas de Beck equivalen al trmino actitudes, es decir, creencias cargadas de emociones que nos predisponen a actuar en forma congruente con ellas. De esos esquemas se derivan sus actitudes de: Supuestos subyacentes sobre las relaciones piensan no pueden gustar a nadie, si ocultan su verdadera personalidad engaarn a los dems, al menos en parte o por un tiempo. Procuran que nadie se les acerque lo suficiente como para darse cuenta de que son diferentes, inadecuados, inferiores, sin vala, incompetentes, aburridos, indignos, torpes, etc. Cundo logran establecer una relacin con alguien, evitan

cualquier confrontacin y no son asertivos. Piensan que si desagradan en algo al otro, este pondr fin a dicha relacin. Miedo al rechazo Muestran hipersensibilidad a la potencial repulsa, humillacin o vergenza. La misma preocupacin de no ser denigrados les hace muy parcos en palabras. Les supone un gran esfuerzo preguntar o hacer alguna peticin, especialmente ante desconocidos. Adems, el lenguaje suele ser tenso, lleno de vacilaciones y sin que su contenido sea el ms apropiado para manifestar el propsito. Creen que todos reaccionarn de la misma manera negativa que la figura que los rechazaba. Continuamente temen que descubran que son defectuosos y que los rechacen por ello. Temen no poder soportar la disforia que les producir ese rechazo y por eso evitan las relaciones y las situaciones sociales. Autocrtica Tienen pensamientos automticos autodenigrantes, cada vez que se encuentran en situaciones sociales o cuando piensan en futuros encuentros. Estos pensamientos automticos, surgen de sus esquemas y no suelen someterlos a evaluacin, porque los encuentran verdicos. Hacen tambin predicciones negativas como: no les gustar, me criticarn, etc., que tambin aceptan sin cuestionrselas ni ponerlas a prueba. Hipervigilancia y evaluacin incorrecta de las reacciones de los dems Interpretan reacciones neutras o positivas como negativas (por ej., si alguien los elogia, creen que ha sido para ridiculizarles o por lstima). Se muestran muy alertas; buscan y creen ver reacciones de rechazo, repulsa o mofa en cualquier persona que realice algn comentario o gesto (chofer del autobs, dependienta del supermercado, etc.). Creen que si alguien me juzga negativamente, la crtica tiene que ser justa. Temen cualquier situacin en que puedan ser evaluados, porque cualquier reaccin negativa, o incluso neutra, la toman como confirmacin de su propia creencia de que son defectuosos y de que no gustan a nadie. Carecen de criterios personales para juzgarse en forma positiva. Se basan exclusivamente en cmo creen que les perciben los dems. Este continuo velar en busca de indicios dainos hace que repare en ciertas manifestaciones ajenas que una persona, sin este rasgo tan exagerado, no las tendra en cuenta. Esta vigilancia en cierto modo les protege de aquellas personas de las que han recibido, o creen que pueden recibir, trato desdeoso o bromista pero al mismo tiempo supone para estos sujetos timoratos un esfuerzo de atencin que les distrae de otras ocupaciones.

Exclusin de los datos positivos Aunque se le presenten pruebas de que es aceptado o de que gusta, cree que el otro est equivocado o que le est engaando. Evitacin cognitiva, conductual y emocional La mayora, adems de la evitacin social, presenta tambin evitacin de cualquier pensamiento, emocin o actividad, que le produzca incomodidad. Lo hacen de forma automtica (no voluntaria ni consciente). Esa evitacin, a veces se produce en forma sutil, por ej., distrayndose. La evitacin queda reforzada y se convierte en un hbito, porque reduce el malestar a corto plazo. Generalmente, no tienen conciencia de que evitan la ansiedad y ms bien interpretan negativamente sus pautas de evitacin creyendo que soy un perezoso, soy un inepto, etc. Ansiedad por la ansiedad Se siente culpable por estar ansioso ya que cree que no debera estarlo. Teme que si se permite sentirse ansioso, su ansiedad ir a ms hasta perder el control, y que nunca se recuperar (piensan algo as como: no debera estar ansioso, y como lo estoy, es terrible, no puedo soportarlo y soy un inepto por ello). Excusas y racionalizaciones Su situacin es egodistnica y, generalmente, saben qu tienen qu hacer para mejorar sus vidas. Pero el coste inmediato, en emociones negativas, les parece demasiado alto. Por tanto, se buscan numerosas excusas, como: no me va a gustar, lo har ms adelante, esta gente es demasiado superficial, etc. En el fondo, no se cree capaz de alcanzar sus metas. La fantasa de la realizacin de deseos Fantasean sobre su futuro. Piensan en que algn da caer del cielo la relacin perfecta o el empleo inmejorable, sin que ellos realicen el ms mnimo esfuerzo. Tendencia continua a la procrastinacin o hbito de postergar. Deseo de aceptacin En contraposicin a su hipersensibilidad al rechazo, desean intensamente ser aceptados y tener relaciones interpersonales. De ah el conflicto que suele existir entre estos dos rasgos: sentir pavor ante la eventualidad de un menosprecio y al mismo tiempo, ansiar aprobacin y estima. Este dilema es nocivo para la armona y el desarrollo de la personalidad, ya que la extrema sensibilidad a la relacin

interpersonal lleva a la persona al aislamiento social y a sentir continuamente la falta de amistades ntimas que satisfagan sus necesidades de afecto y comunicacin personal. Pensamientos disfuncionales En el manual de terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, Aaron T. Beck, Arthur Freeman y sus colaboradores (1990)7muestran una lista de creencias disfuncionales tpicas asociadas con cada trastorno especfico de la personalidad. Las creencias y actitudes racionalizan y refuerzan las imgenes idealizadas y los apegos compulsivos y aversiones. Son analogas de los "debera" y "demandas neurticas" de Karen Horney. Creencias tales como: "Yo soy socialmente inepto e indeseable en situaciones laborales o sociales". "Exponerme socialmente siendo inferior o incompetente es intolerable" "Los dems son rechazadores". potencialmente crticos, indiferentes, degradantes o

"No puedo tolerar sentimientos desagradables". "Si la gente se acerca a m, van a descubrir m "verdadero" yo y me rechazarn". "Debo evitar situaciones desagradables a toda costa". "Si yo siento o pienso algo desagradable, yo debo tratar de eliminarlo o distraerme, por ejemplo, pensar en otra cosa, tomar una copa, tomar un medicamento, o ver la televisin". "Yo debo evitar situaciones en las que pueda ser el centro de atencin, o tendra que procurar ser tan discreto como me sea posible" "Los sentimientos desagradables se intensifican y escapan de mi control" "Si otros me critican, deben tener razn". "Es mejor no hacer nada, que intentar algo y fallar". "Mientras no piense en ningn problema, no tengo que hacer nada al respecto". "Mientras no haga caso a los problema, stos desaparecern con el tiempo". "Cualquier seal o signo de tensin en una relacin indica que la relacin va mal, por lo tanto, yo debera cortarla".

Creencias, amenazas, defensas y patrones de conducta Margarita Ortiz-Tallo expone una sntesis de las creencias, miedos, defensas, estrategias, afectos y patrones de conducta de un afectado: Concepcin de s mismo: Socialmente inadecuado, incompetente y vulnerable al desprestigio y rechazo. Concepcin de los dems: Potencialmente crticos y despectivos. Creencias: Nucleares: "No soy bueno" "Soy indigno" "No merezco ser amado" "No tolero sentimientos desagradables" Condicionales: "Si los dems descubrieran como soy en realidad, me rechazaran y eso ser horrible" "Si emprendo algo nuevo y no tengo xito, ser un espanto" Instrumentales: "Lo mejor es mantenerse libre de compromisos arriesgados" "Si tengo sentimientos de desagrado, debo tratar de suprimirlos enseguida". Amenaza: Ser descubierto como un fraude, ser humillado o rechazado. Estrategia Principal: Evitacin de las situaciones en las que pueda ser sometido cualquier tipo de evaluacin. Evitacin cognitiva de pensamientos ansigenos desagradables. Otras estrategias': esconderse tras una mscara de prepotencia. Afecto: Disforia. Combinacin de tristeza y ansiedad. Tristeza por la ausencia de placeres o refuerzos que les gustara obtener de relaciones personales o laborales. Ansiedad ante el temor de tener que exponerse ante situaciones profesionales o sociales. Patrones de Conducta: Hiperdesarrollados: Vulnerabilidad social, evitacin, inhibicin. Infradesarrollados: Autoafirmacin, gregarismo. Modelo hipottico de los cinco factores Se describe sucintamente la perspectiva dimensional del TPE en trminos del Modelo de los Cinco Factores de Mc.Rae y Costa (1992), que presenta al trastorno en un perfil hipottico:

1) alto neuroticismo: afectos crnicos negativos, que incluyen ansiedad, temores, tensin, irritabilidad, angustia, desesperanza,vergenza; dificultad en la inhibicin de impulsos; creencias irracionales; expectativas irreales, etc. 2) baja extraversin: aislamiento social, separacin interpersonal, ausencia de red de soporte, afecto aplanado, falta de alegra por la vida, rechazo a asumir roles de liderazgo an estando cualificado, inhibicin social y vergenza. Los sndromes ms comnmente asociados con TPE son la agorafobia, fobia social, fobia social generalizada, ansiedad generalizada (TAG), trastorno obsesivocompulsivo (TOC), distimia, trastorno depresivo mayor, hipocondriasis, trastorno conversivo, trastorno disociativo yesquizofrenia. 3) alta apertura a la experiencia: preocupacin con fantasas y ensueos diurnos; ausencia de practicidad; pensamientoexcntrico (ej: creencia en fenmenos paranormales tales como los fantasmas, ovnis, reencarnacin, etc.); identidad difusa y objetivos cambiantes (ej. unirse a cultos religiosos heterodoxos); susceptibilidad a las pesadillas o estados alterados de conciencia; rebelin social y disconformidad que puede interferir con su progreso social, laboral o vocacional. 4) cordialidad: credibilidad indiscriminada de los otros, excesivo candor o generosidad en detrimento de su inters propio, poca habilidad para enfrentar a otros y pelear; ingenuidad, se toman ventajas de l fcilmente. 5) escrupulosidad: sobreexigencias, perfeccionismo, adiccin al trabajo con exclusin de la familia, lo social o los intereses personales, compulsividad que incluye excesiva prolijidad, limpieza y atencin al detalle; autodisciplina rgida e inhabilidad para el relax y la espontaneidad; excesivamente escrupuloso en el comportamiento (rasgos de personalidad obsesiva). Personalidad con tendencia a la evitacin frente a trastorno de personalidad por evitacin Se debe destacar que tienen tendencia a la evitacin muchas ms personas de las que tienen un trastorno de personalidad por evitacin. La diferencia radica en el grado de gravedad en que est afectado el funcionamiento de un individuo en su vida diaria. La evitacin se puede considerar un continuum que va de lo sano a lo patolgico. La personalidad con tendencia a la evitacin est en el extremo sano, en tanto que el trastorno de personalidad por evitacin est en el extremo patolgico. Caractersticas de la personalidad con tendencia a la evitacin Se sienten cmodos con el hbito y la rutina.

Prefieren lo conocido a lo desconocido. Relacin estrecha con la familia y/o unos pocos amigos ntimos que eligen cuidadosamente; tienden a ser caseros. Sus pocas amistades son duraderas y slidas. Sensibles y preocupados por lo que los dems piensan de ellos. Tienden a ser autoconscientes y temerosos. Muy discretos y precavidos en el trato con los dems. Tienden a mantenerse reservados, con una actitud de autocontencin ante los dems.

Son observadores, curiosos y dedican mucho tiempo a los hobbies y aficiones. Caractersticas del trastorno de personalidad por evitacin Exageran las dificultades potenciales, los peligros fsicos o riesgos involucrados en hacer algo trivial pero ajeno a sus rutinas habituales. O no tienen amigos ntimos o slo tienen un par de amistades muy significativas para ambos, aparte de los familiares de primer grado; evitan las actividades que implican un contacto interpersonal significativo. Incapaces de involucrarse en relaciones personales a menos que estn seguros de que sern aceptados; muy reactivos a lacrtica o la desaprobacin. Miedo a quedar en evidencia por sonrojarse, gritar o mostrar signos de ansiedad ante otras personas. Retrado en situaciones sociales por miedo a decir algo inadecuado o estpido, o por ser incapaz de contestar a una pregunta. Poco constantes; les resulta difcil centrarse en tareas laborales o aficiones. Causas La causa del trastorno de personalidad por evitacin no est definida claramente; pueden influir en ella una combinacin de factores sociales, genticos y biolgicos. El trastorno puede estar relacionado con factores temperamentales heredados. Ms especficamente, varios trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia se han asociado con un temperamento caracterizado por la inhibicin (timidez, miedo, desconfianza, apocamiento).

Rechazo Muchas personas diagnosticadas con trastornos de la personalidad por evitacin han padecido experiencias traumticas tempranas de rechazo por parte de los progenitores. La necesidad de convivir con progenitores que los rechazan hace que estas personas sientan 'hambre' de relaciones, pero su aoranza desemboca gradualmente en la creacin de un caparazn defensivo contra la crtica continuada de los progenitores. Tambin se ha asociado, como un factor desencadenante o agravante, haber sufrido experiencias traumticas en la infancia o adolescencia con sus iguales, como episodios de bullying, maltrato psicolgico o rechazo social. Rechazo social Diagnstico Criterios diagnsticos segn el DSM-IV Evita trabajos o actividades que impliquen contacto interpersonal debido al miedo a las crticas. Es reacio a implicarse si no est seguro de que va a agradar. Demuestra represin en la intimidad por miedo a ser avergonzado o ridiculizado. Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado socialmente. Est inhibido en las situaciones interpersonales novedosas debido a sentimientos de inferioridad. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior. Es reacio a correr riesgos o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. Propuesta de revisin en el DSM-5 Para diagnosticar el trastorno de personalidad por evitacin, los siguientes criterios deben cumplirse: A. Deterioro significativo en el funcionamiento de la personalidad: 1. Deficiencias significativas en el funcionamiento de uno mismo:

a. Identidad: Baja autoestima asociado a la auto-evaluacin de verse como socialmente inepto, personalmente poco atractivo, o inferior, con sentimientos de vergenza excesiva e inadecuacin. b. Autodeterminacin: normas poco realistas de comportamiento asociados con la renuncia a perseguir objetivos, asumir riesgos personales, o participar en nuevas actividades que implican el contacto interpersonal.

2. Deficiencias en el funcionamiento interpersonal: a. Empata: Preocupacin y sensibilidad a la crtica o el rechazo, asociado a la inferencia distorsionada de las perspectivas de otros como algo negativo. b. Intimidad: La renuncia a involucrarse con las personas, salvo que est seguro de gustar; reciprocidad disminuida en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. B. Rasgos patolgicos de la personalidad en los siguientes mbitos: 1. Desapego, caracterizado por: a. Retiro: reticencia en situaciones sociales, evitacin del contacto y la actividad social; falta de iniciativa en el contacto social. b. Evitacin de la intimidad: Evitacin de relaciones interpersonales ntimas, romnticas y sexuales. c. Anhedonia: Incapacidad para disfrutar y participar en la vida; incapacidad de sentir placer o de interesarse en las cosas. 2. Afectividad negativa, caracterizada por: a. Ansiedad: sentimientos intensos de nerviosismo, tensin, o pnico, a menudo como reaccin a las situaciones sociales. Preocupacin por los efectos negativos de experiencias pasadas desagradables y posibilidades futuras negativas. Sentimientos de miedo, aprensin, o amenaza por la incertidumbre. Temor a sentirse avergonzados.

C. Las alteraciones en el funcionamiento de la personalidad y la expresin de los rasgos de la personalidad del individuo son relativamente estables en el tiempo y consistentes a travs de las situaciones. D. Las deficiencias en el funcionamiento de la personalidad y la expresin del individuo rasgo de la personalidad no se explican mejor como propias del desarrollo normal del individuo o de su entorno socio-cultural. E. Las deficiencias en el funcionamiento de la personalidad y la expresin de los rasgos de personalidad no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (por ejemplo, un traumatismo craneal).

Criterios diagnsticos segn el CIE-10 F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitacin) de la personalidad Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por: a) Sentimientos constantes y profundos de tensin emocional y temor. b) Preocupacin por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los dems. c) Preocupacin excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad. d) Resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado. e) Restriccin del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad fsica. f) Evitacin de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales ntimos, por el miedo a la crtica, reprobacin o rechazo. Puede presentarse tambin una hipersensibilidad al rechazo y a la crtica. Subtipos Theodore Millon ha propuesto 4 subtipos de personalidad relacionados con el TPE en base a los diagnsticos oficiales:

"Evitativos en conflicto", incluyendo caractersticas negativistas y comportamiento pasivo-agresivo, con sentimientos ambivalentes hacia s mismos y los dems. Discordida y oposicin interna; temor a la dependencia y la independencia; dubitativos, inestables, confusos; atormentados, amargados, incapaces de resolver su angustia. "Evitativos hipersensitivos", con caractersticas paranoicas, pero en menor medida que en el trastorno de personalidad paranoide. Suspicaces, cautelosos, alternativamente sometidos por el pnico, aterrorizados, nerviosos, timoratos, petulantes, quisquillosos. "Evitativos fbicos", que incluye caractersticas del trastorno de la personalidad por dependencia. Generalmente aprensivos, anticipan y evitan todo aquello que temen. Escrupulosidad, y nerviosismo simbolizado por circunstancias o hechos repugnantes y horribles. "Evitativos auto-desertores", que incluye rasgos de personalidad depresivamelanclica. Autoconsciencia fragmentada. Reprimen imgenes y recuerdos dolorosos. Desechan pensamientos e impulsos insoportables. Finalmente reniegan de s mismos (suicidas). Tericos anteriores han propuesto un trastorno de la personalidad mixta combinada con las caractersticas del trastorno lmite de la personalidad, llamada "personalidad mixta evitativa-lmite" (DPAV/DBP). Diagnstico diferencial La investigacin sugiere que las personas con trastorno de personalidad por evitacin, al igual que los enfermos crnicos del trastorno de ansiedad social (tambin conocido como fobia social), excesivamente intentan controlar sus propias reacciones internas cuando estn involucrados en medio de una interaccin social. Sin embargo, a diferencia de los fbicos sociales, que son conscientes de la irracionalidad de su fobia, pero incapaces de controlarla, las personas con trastorno de personalidad por evitacin no son conscientes o rechazan la idea de que sus temores son excesivos y creen con plena conviccin que son personas inadecuadas, incompetentes, indignos de ser aceptados o amados, e incapaces de agradar. La extrema tensin creada por este monitoreo continuo de s mismos y los dems, puede explicar el discurso vacilante y taciturno que presentan muchas personas afectadas por el trastorno de personalidad por evitacin; esta vigilancia

permanente de ellos mismos un discurso fluido y coherente.

los

otros

dificulta

la

produccin

de

Existe cierta coexistencia de TPE con otros trastornos, especialmente con los trastornos de ansiedad, aunque las estimaciones de comorbilidad vara ampliamente debido a las diferencias (entre otros), de los instrumentos de diagnstico utilizados. Las investigaciones sugieren que aproximadamente entre el 10-50% de las personas que tienen trastorno de pnico con agorafobiacumplen el diagnsico para el TEP, as como el 20-40% de las que tienen fobia social. Algunos estudios reportan tasas de prevalencia de hasta un 45% entre las personas con trastorno de ansiedad generalizada y hasta el 56% de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo. Tambin hay un solapamiento significativo entre el trastorno de personalidad por evitacin y trastornos del espectro autista.

Correlacin con la personalidad por dependencia El trastorno por evitacin se diagnostica a menudo junto con el trastorno de la personalidad por dependencia, ya que los sujetos con trastorno de la personalidad por evitacin suelen acabar muy ligados y dependiendo de las personas de quien son amigos. Ambos trastornos estn caracterizados por sentimientos de inferioridad, carencia de autoestima, y la necesidad de reafirmacin o aprobacin. La diferencia est, en que en el trastorno por evitacin, son tan sensibles a la humillacin, que se aslan hasta estar seguros de ser aceptados. En el trastorno por dependencia, los sujetos buscan, ms bien, mantener los contactos con aquellas personas ms importantes para ellos; y no se caracterizan tanto por la evitacin. Polmica sobre su relacin con la fobia social En el DSM-5 se sigue manteniendo el TPE como entidad nosolgica independiente. Las diferencias en la definicin de TPE en relacin a la de fobia social son casi mnimas. El trastorno de personalidad por evitacin y su relacin con la fobia social es un concepto que todava crea polmica en la Comunidad cientfica. Algunos autores sugieren que son trastornos cualitativamente diferentes, mientras que otros afirman y defienden que las diferencias son cuantitativas y que la fobia social estara en el punto central de un largo continuo de miedos sociales, en el que en un extremo estara el TPE y en el otro la tmidez normal. Los diferentes estudios muestran una concurrencia de ambos trastornos entre el 22 y el 84% de las personas tratadas. En cualquier caso, el programa de tratamiento estandarizado para fobia social tambin sera eficaz para el TPE.

En una encuesta nacional de salud mental en Estados Unidos, realizada en 2009, para comprobar la relacin entre fobia social generaliza (FSG) del eje I y trastorno de personalidad por evitacin (TPE), eje II, ambos trastornos mostraron un alto grado de coincidencias (16-57%), en funcin del nmero de situaciones sociales temidas. En general, los resultados sugieren que el TPE y FSG parecen estar altamente relacionados, pero con constructos potencialmente separables. En comparacin a los individuos con nicamente FSG, los individuos con FSG y TPE comrbido mostraron una salud mental significativamente peor relacionada con la calidad de vida, con mayores temores, y una mayor probabilidad de tener otros trastornos psiquitricos tales como la depresin mayor. En otro estudio realizado en 1992, se intent validar la distincin entre la fobia social generalizada y el trastorno de personalidad por evitacin, comparando nivel de ansiedad, habilidades sociales, cogniciones disfuncionales, deterioro en el funcionamiento, y la presencia de trastornos concurrentes entre ambos trastornos. Los resultados mostraron una alta comorbilidad de los 2 diagnsticos. Todos los sujetos que cumplieron los criterios de TPE tambin cumplan con los criterios para FSG. TPE se asoci con mayor ansiedad social, mayor deterioro en el funcionamiento, y comorbilidad con otras psicopatologas, pero no hubo diferencias respecto a las habilidades sociales o la realizacin de un discurso improvisado. Tratamiento Se puede emplear distintas modalidades psicoteraputicas, tales como entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva, exposicin gradual para aumentar gradualmente el contacto social, terapia de grupo para la prctica de habilidades sociales, terapia farmacolgica, sobre todo aquellos psicofrmacos que tambin son eficaces para la fobia social. Ha habido estudios aislados sin grupos de control que sugieren que puede ser "posiblemente eficaz" terapias tales como la cognitivo-conductual junto condesensibilizacin sistemtica, ensayo conductual reforzado diferencialmente y modificacin de la autoimagen; terapia racional-emotivay terapia psicodinmica breve de apoyo y expresiva. Una cuestin clave en el abordaje de estos pacientes es lograr establecer confianza hacia el terapeuta (rapport), ya que las personas con trastorno de personalidad por evitacin pueden evitar las sesiones de tratamiento por desconfianza o miedo al rechazo. El objetivo principal es el entrenamiento en habilidades sociales, para empezar as a desafiar sus creencias disfuncionales sobre s mismos y los dems.

No est demostrado que el entrenamiento en habilidades sociales y la exposicin gradual modifiquen las conductas definitorias del trastorno, pero s mejoran el funcionamiento social. Algunos estudios ponen en duda las modificaciones obtenidas en las conductas sintomticas propias del trastorno y su mantenimiento a largo plazo. Sus frreos esquemas afectivos, mentales y conductuales suponen que los patrones de evitacin por lo general no cambien dramticamente. Prevalencia Segn el DSM-IV-TR, el trastorno de personalidad por evitacin se produce en aproximadamente el 0,5% al 1% de la poblacin en general. Sin embargo, los datos de la encuesta "2001-02 National Epidemiologic Survery on Alcohol and Related Conditions" indica una tasa de prevalencia de la trastorno del 2,36% en la poblacin general estadounidense y en el 10% de los pacientes psiquitricos ambulatorios.

Trastorno de la personalidad por dependencia, personalidad dependiente. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, trastorno anancstico de la personalidad o personalidad obsesiva-compulsiva. Este grupo se caracteriza por un patrn penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separacin y necesidad de control. Diagnstico DSM-IV El DSM-IV enumera los criterios diagnsticos generales que debe cumplir un trastorno de la personalidad, adems de los criterios especficos para cada trastorno de la personalidad en particular: A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes: Cognicin (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los dems y a los acontecimientos). Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuacin de la respuesta emocional) Actividad interpersonal.

Control de los impulsos. B. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una consecuencia de otro trastorno mental.

F. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal). CIE-10 El CIE-10 introduce los diagnsticos especficos de cada trastorno de personalidad con unos criterios de referencia generales que son similares: Pautas para el diagnstico: Se requiere la presencia de una alteracin de la personalidad no directamente atribuible a una lesin o enfermedad cerebral importante, o a otros trastornos psiquitricos, que rena las siguientes pautas: Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armona, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los dems. La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolucin y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental. La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales. Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez.

El trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque ste puede tambin aparecer slo en etapas avanzadas de su evolucin. El trastorno se acompaa, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social. Para diagnosticar la mayora de los tipos citados ms abajo, se requiere a menudo la presencia de al menos tres de los rasgos o formas de comportamiento que aparecen en su descripcin. Para diagnosticar la mayora de los trastornos de personalidad, se requiere la presencia de al menos tres de los rasgos o formas de comportamiento que aparecen en cada descripcin. El CIE aade que para las diferentes culturas puede sea necesario desarrollar un conjunto especfico de criterios que tenga en consideracin las normas, reglas y obligaciones sociales de cada regin o cultura.

Trastorno de personalidad versus personalidad sana Un trastorno de personalidad es un modo patolgico de ser y comportarse que: Es omnipresente: se pone de manifiesto en la mayor parte de las situaciones y contextos, y abarca un amplio rango de comportamientos, sentimientos y experiencias. No es producto de una situacin o acontecimiento vital concreto, sino que abarca la mayor parte del ciclo vital del individuo. Es inflexible, rgido. Dificulta la adquisicin de nuevas habilidades y comportamientos, especialmente en el mbito de las relaciones sociales: perjudica el desarrollo del individuo. Hace al individuo frgil y vulnerable antes situaciones nuevas que requieren cambios. No se ajusta a lo que cabra esperar para ese individuo, teniendo en cuenta su contexto sociocultural. Produce malestar y sufrimiento al individuo o a quienes le rodean: provoca interferencias en diversos mbitos (social, familiar, laboral, etc.) El malestar es ms bien consecuencia de la no aceptacin por parte de los dems del modo de ser del individuo ms que una caracterstica intrnseca del trastorno: en general suelen ser egosintnicos (de acuerdo con el Yo). Por lo antedicho, la conciencia de enfermedad o anomala es escasa o inexistente.

En cambio una personalidad sana responde a las siguientes caractersticas: Adaptativa. Flexible. Funcionamiento autnomo y competente en diferentes reas de la vida. Habilidad para establecer relaciones interpersonales satisfactorias. Capacidad para conseguir metas propias, con el consiguiente sentimiento de satisfaccin subjetiva.