Tercera Definicin Universal de Infarto del Miocardio 2012

Dr. Euclides Carrillo H. MTSVC, MESC Centro Policlnico Valencia

Cambios en los criterios para definicin del infarto del miocardio

Abordaje basado en ECG y epidemiologia
Fifh WHO Def WHO Monica Def

Diagnostico basado en biomarcador

Tercera Definicin universal de IM Univ MI Def

First WHO Def

ESC-ACC Redef

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2020

Definicin de infarto del miocardio

Infarto Agudo del Miocardio Este trmino debe emplearse en el contexto clnico compatible con necrosis aguda del miocardio.

Definicin de infarto del miocardio Patologa

Se define como muerte de la clula miocrdica debido a una isquemia miocrdica prolongada

Muerte del tejido cardaco debido a la oclusin de una arteria coronaria

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Definicin de infarto del miocardio

Deteccin de elevacin y/o cada de biomarcadores cardiacos

(preferiblemente troponina) con al menos un valor >percentil 99 del

LSR y al menos alguno de los siguientes: Sntomas de isquemia.

Cambios electrocardiogrficos indicativos de isquemia nueva.

Desarrollo de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma. Evidencia por imgenes de prdida nueva de miocardio viable o nuevos trastornos de la motilidad regional. Identificacin de trombo intracoronario por angiografa o autopsia.

Criterio de elevacin del segmento ST

Nueva elevacin en el punto J en dos derivaciones contiguas cumpliendo los puntos de corte:
0,1 mV en todas las derivaciones, excepto V2 y V3, en hombres y mujeres En las derivaciones V2 y V3, 0,2 mV en hombres 40 aos y 0,25 mV en hombres <40 aos. En las derivaciones V2 y V3, 0,15 mV en mujeres Especfico para edad y gnero

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Criterio sin elevacin del segmento ST

Nueva depresin horizontal o en descenso del segmento ST 0,05 mV en dos derivaciones contiguas o Inversin de la onda T 0,1 mV en dos derivaciones contiguas con una onda R prominente o relacin R/S >1

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Criterios especiales de IM con elevacin del segmento ST

Sospecha de IM posterior (afectacin de circunfleja) - Depresin de ST de V1-V3 y elevacin del ST > 0.05 mV en derivaciones posteriores V7-V9. - Utilizar elevacin de ST>0.1 mV en hombres <40 aos. Sospecha de IM inferior con extensin a ventrculo derecho. - Elevacin de ST > 0.05 mV en V3R-V4R. - Utilizar criterio > 0.1mV en hombres < 30 aos.

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Clasificacin universal del infarto del miocardio

Tipo 1: IM espontneo Tipo 2: IM secundario a desequilibrio oferta-demanda O2
Tipo 3: Muerte por IM que ocurre sin disponer de los valores de los biomarcadores Tipo 4
Tipo 4a: IM relacionado a intervencin coronaria percutnea Tipo 4b: IM relacionado a la trombosis del stent Tipo 4c: IM relacionado a re-estenosis.

Tipo 5: IM relacionado a puentes Ao-coronarios (CABG)

Infarto del miocardio tipo 1

El IM espontneo debido a la ruptura, fisura o diseccin de una placa aterosclertica resultando en trombosis intraluminal en una o ms arterias coronarias que lleva a disminucin del flujo sanguneo miocrdico con la subsecuente necrosis del miocito

Luz bloqueada en rama de la arteria coronaria izquierda Infarto pared anterior

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 2

Ocurre por una condicin distinta a la EAC que contribuye al desequilibrio entre la oferta y/o demanda de oxgeno, v.g. espasmo arterial coronario, taqui/bradi-arritmia, anemia, insuficiencia respiratoria, hipotensin o hipertensin con o sin HVI

Arteria bloqueada Msculo cardaco afectado

Espasmo

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Diferenciacin entre IM tipos 1 y 2 de acuerdo a la condicin de las arterias coronarias

Ruptura de placa con trombosis IM tipo 1

Vasoespasmo o disfuncin endotelial

IM tipo 2 Aterosclerosis fija y desequilibrio oferta/demanda IM tipo 2 Solamente desequilibrio oferta/demanda IM tipo 2

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 3

Muerte cardaca con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica y presuncin de nuevos cambios isqumicos en el ECG o nuevo BARIHH, pero la muerte ocurre antes de ser obtenida la muestra de sangre o antes que puedan haberse elevado los biomarcadores cardacos

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Definicin de infarto del miocardio

Definicin de infarto del miocardio

La nueva definicion de IM es mas dependiente del Biomarcador. Troponina de alta sensibilidad (detectan valores medibles en 95% de poblacion) Se recomienda ng/L y picogramos/ml (valores absolutos) Exigencia tecnica Desconocer el valor de percentil 99 en la poblacion Coeficiente de variacion inadecuado (debe ser menor a 10%)

Concepto de Lesion Miocardica

Saavedra L, Arai k: Avances Cardiol 2012;32(4):305-308

Definicin de infarto del miocardio

Concepto de Lesion Miocardica La elevacion de la troponina no establece la causa o el mecanismo fisiopatologico involucrado en la necrosis miocardica.
I. Lesion relacionada a isquemia miocardica primaria

II. Lesion relacionada isquemia debida a desequilibrio de oferta/demanda

III. Lesion no relacionada a isquemia IV. Lesion multifactorial o indeterminada

Elevacin de troponina cardaca debidos a isquemia miocrdica

Lesin relacionada a isquemia miocrdica primaria:
Ruptura de la placa Formacin de trombo intraluminal en arteria coronaria Sndrome coronario agudo.

Elevacin de troponina cardaca debidos a isquemia miocrdica

Lesin relacionada a desequilibrio oferta/demanda generando isquemia miocrdica:
Taqui-/bradiarritmia Diseccin artica o valvulopata artica severa Miocardiopata hipertrfica Shock cardiognico, hipovolmico o sptico Insuficiencia respiratoria severa Anemia severa Crisis hipertensiva con o sin hipertrofia ventricular izquierda Espasmo coronario Embolismo coronario o vasculitis Disfuncin endotelial sin enfermedad arterial coronaria significativa

Elevacin de troponina cardaca debido a lesin miocrdica

Lesin no relacionada a isquemia miocrdica:

Contusin cardaca, ciruga, ablacin, marcapaso o descarga de desfibrilador Rabdomilisis con compromiso cardaco Miocarditis Agentes cardiotxicos, ej. Antraciclinas, herceptina.
Insuficiencia cardaca Miocardiopata por estrs (Takotsubo) Embolismo pulmonar severo o hipertensin pulmonar Sepsis y pacientes crticamente enfermos Insuficiencia renal Enfermedad neurolgica aguda severa, ej. Ictus, hemorragia subaracnoidea Enfermedades infiltrativas, ej. Amiloidosis, sarcoidosis Ejercicio extenuante

Lesin miocrdica multifactorial o indeterminada

Lesin miocrdica

Lesin miocrdica con muerte celular determinada por elevacin de la troponina cardaca

Infarto del miocardio Taqui-/bradiarritmia

Evidencia clnica de isquemia aguda del miocardio con elevacin y/o cada de la troponina cardaca

Nuevo

Criterios electrocardiogrficos de IM previo.

Cualquier onda Q en V2V3 0.02 seg o complejos QS en V2 y V3. Onda Q 0.03 seg y 0.1 mV complejo QS en DI, DII, aVL, aVF o V4V6 en al menos 2 derivaciones contiguas (DI, aVL; V1V6; DII, DIII, aVF). Onda R 0.04 seg en V1V2 y R/S 1 con onda T positive concordante en ausencia de trastorno de conduccin.

Criterios de IM en otros procedimientos

Criterios de IM en TAVI o clip mitral

Se puede producir lesion miocardica y necrosis por al menos 2 mecanismos: Trauma directo al miocadio Isquemia por obstruccion coronaria o embolismo
Se recomienda utilizar el mismo criterio de IM en cirugia (>10 veces)

Criterios de IM en otros procedimientos

IM cirugia mayor no-cardiaca

La mayoria de los pacientes no presentan sintomas (pronostico igual de malo) Se recomienda medir troponina antes y 48-72 horas despues 22% de los poacientes presentan elevacion y descenso de troponina (necrosis en evolucion) Predomina el IM tipo 2, pero debe ser descartado el IM tipo 1.

Infarto del miocardio tipo 4a

IM relacionado a intervencionismo percutneo definido como elevacin en troponina cardaca (>5 x percentil 99 del LSN), junto con cualquiera de: (a) Sntomas sugestivos de isquemia miocrdica o
(b) Nuevos cambios isqumicos en el ECG o (c) Hallazgos angiogrficos consistentes con prdida de la permeabilidad de una arteria coronaria o (d) Demostracin por imagen de una nueva prdida de miocardio viable o nueva anormalidad en el movimiento regional de la pared <48 horas

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 4a

Utilizando el criterio 2007 (> 3 x percentil99 del LSR) mas del 15% de los pacientes sometidos a IPC serian definidos con IM relacionado al procedimiento
<48 horas

Incremento de 20% en pacientes con elevacin previa de Troponina

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 4b

IM relacionado a Trombosis del stent detectado en angiografa coronaria o autopsia en el contexto de isquemia miocrdica con una elevacin y/o descenso del biomarcador cardaco con, al menos, un valor mayor al percentil 99 del LSN

Stent cubierto

Malla parcialmente endotelializada Pared arterial

Trombosis

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 4c

IM relacionado a re-estenosis definida como 50% de estenosis angiografica o lesion compleja, asociada a elevacion y caida troponina>percentil 99 de LSR, sin otras lesiones significativas despues de: Colocacion adecuada de stent, o Dilatacion de estenosis coronaria con angioplastia con balon (<50%)

Stent cubierto

Malla parcialmente endotelializada Pared arterial

Trombosis

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Infarto del miocardio tipo 4c

La Re-estenosis no es una entidad benigna y puede estar asociado a IM en aprox 10% de los pacientes

Stent cubierto

Malla parcialmente endotelializada Pared arterial

Trombosis

Lee MS, et al: Clinical presentation of patients with in-stent restenosis in the drugeluting stent era. J Invasive Cardiol 2008;20:401-3.

Infarto del miocardio tipo 5

El infarto relacionado al CABG se define por elevacin de los valores de troponina cardaca >10 x percentil 99 LSN, junto con cualquiera de los siguientes:
Nuevas ondas Q patolgicas o nuevo BRIHH o Documentacin angiogrfica de nueva oclusin en el injerto o en la arteria coronaria nativa o Evidencia imagenolgica de nueva prdida de miocardio viable o nuevo movimiento anormal regional de la pared

Tercera definicin universal de infarto del miocardio

Definicin de infarto del miocardio

Definicin de infarto del miocardio

Definicin de infarto del miocardio

Tamano de IM >10% FE <40% Pronostico a 6 meses.

Definicin de infarto del miocardio