2 - Sifilis Gestacional y Congenita

SFILIS GESTACIONAL Y CONGNITA
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HISTORIA MATERNA
Ingresa al HUSVP el 26-03-08: Paciente de 21 aos de edad, soltera, un hijo, ama de casa, catlica, bachiller, reside en Medelln .
MC-EA: Remitida de Unidad Intermedia hospitalaria por presentar sangrado nasal abundante de 2 das de evolucin, que a pesar de taponamiento anterior no mejor, con anemia secundaria y embarazo de 21 semanas por FUM, no ha iniciado control prenatal. Trae exmenes: Hb: 8g/dL, hcto: 23.8 %, leuc: 8800, el da 25-03-08 tena Hb: 10.8gr/dL y Hcto: 33.3%, TP: 14seg, TPT: 32seg.
RXS: Cefalea, astenia, mareo. AP: Pat: negativos, Qx: negativos, Txicos: no fuma ni consume drogas. AGO: G2P1A0V1. FUM 30-10-2007 EG:21+1 sem por FUM. No ha iniciado control prenatal. FUP: hace 4 aos, relata que present hemorragia posparto que requiri 2 U GRE. No tiene pareja estable pero tiene vida sexual activa, en la historia no se amplia este tema.
Examen fsico: aceptables condiciones generales, orientada en las 3 esferas, plida. FC: 120/min, PA: 133/53 mmHg, FR: 16/min, afebril. Nariz: Con taponamiento nasal anterior, sin sangrado activo. Abd: AU: 28 cms, FCF: 152 lpm, movimientos fetales positivos. TV: cuello posterior, blando de 2 cm de largo, permeable un dedo, con actividad uterina ocasional. Dx: Embarazo de 22 semanas con epistaxis y anemia
Llegan resultados de paraclnicos: HB: 7.5 g/dL, VCM: 84.5fL, CHCM: 34.5 g/dL, ADE: 13.1%, PLQ: 312.000, VDRL: 1:32 diles, VIH: negativo, AgSVHB: negativo, TP: 11 seg, INR: 1.02, TPT: 31.2 seg, transaminasas, bilirrubinas, LDH y fibringeno normales. Se aplica una dosis de Penicilina Benzatnica de 2.400.000 unidades IM y se le transfunden 2 U GRE.
29-03-08: Resultado LCR: VDRL no reactivo, leuc: 2, protenas: 20 mg/dl, glicemia: 58mg/dl 01-04-08: Durante examen vaginal para toma de directo y gram de flujo le encuentran una tableta de misoprostol en fondo de saco, este mismo da inicia actividad uterina por lo que se le inicia sulfato de magnesio y maduracin pulmonar con betametasona.
Ecografa muestra embarazo de 28+2 sem por biometra, se observ aumento del permetro abdominal en relacin con hepatoesplenomegalia fetal. Se observa hidrocele y aumento del grosor de la placenta de 6 cms. Velocidad sistlica de la arteria cerebral media: normal. Se sugiere control en dos semanas para seguimiento.
17-04-08: regresa la paciente con embarazo de 30+6 semanas, en expulsivo. Beb sexo masculino de 1730 g, 36 cm de talla, apgar de 3 al minuto y 7 a los 7 minutos, con abdomen distendido por hepatoesplenomegalia. 18-04-08: Alta luego de 30 horas posparto en buenas condiciones.
Cul es la situacin epidemiolgica de la sfilis?
LA SIFILIS EN EL MUNDO
The Global Elimination of Congenital Syphilis: Rationale and Strategy for Action. World Health Organization, Geneva, 2007.
SFILIS GESTACIONAL
Latinoamrica: 3,1 %
Colombia: 2,2 %
Julia Valderrama. Eliminacin de sfilis congnita en Amrica Latina y el Caribe: Marco de referencia para su implementacin. Washington, D.C. OPS, 2005
SFILIS CONGNITA
Ao 2003 2004 2005 2006 2007 Casos 1211 1415 1550 1428 1403 Nacidos Vivos 710.702 723.099 719.968 711.457 685.859 Razn x mil NV 1,7 1,95 2,15 2,0 2,04
Fuente: SIVIGILA Colombia

Por qu es este un caso de sfilis gestacional?
Toda mujer embarazada, purpera o con aborto reciente con evidencia clnica (lcera genital o lesiones compatibles con sfilis secundaria) y/o prueba treponmica (incluidas pruebas treponmicas rpidas) o no treponmica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para sfilis durante la presente gestacin o fue reinfectada y no recibi tratamiento adecuado.
Gua Nacional de sfilis gestacional y congnita (en prensa)

Cundo solicitar las pruebas de serologa para sfilis?
Pruebas no treponmicas (RPR o VDRL):

Primera consulta de atencin prenatal Inicio del tercer trimestre Al momento de la terminacin de la gestacin (aborto, mortinato, parto). Si no fue institucional realizar en consulta del puerperio o posaborto
Pruebas treponmicas (FTA-Abs, TPHA, pruebas rpidas):

Solicitar siempre que la prueba no treponmica sea positiva. Resultado en tiempo ptimo < 1 semana
Cundo utilizar pruebas rpidas y que ventajas tienen?
Utilidad de la prueba rpida para sfilis

Tamizacin: -Lugares sin otras pruebas -Dificultades de acceso Confirmacin: -Diagnstico y tratamiento oportunos -Evita tratamientos innecesarios
Ventajas prueba rpida para sfilis

Tcnica simple No requiere electricidad / refrigeracin / equipos Se realiza con sangre total Fcil entrenamiento a personal Utilizacin en instituciones de primer nivel
Resultados en minutos Permite tratamiento ms oportuno Sirve para tamizacin o para confirmacin No ocurre efecto prozona Buena sensibilidad y especificidad Bajo costo
Por qu se clasific como sfilis indeterminada? Qu implicaciones tiene clasificar el estadio?
Clasificacin de la sfilis
Primaria Secundaria Terciaria Latente: temprana, tarda, indeterminada Neurosfilis
Cundo est indicada una puncin lumbar en la gestante?
Signos o sntomas neurolgicos u oftlmicos. Evidencia de sfilis terciaria activa (aortitis, gomas, iritis). Falla en el tratamiento (evidenciada por recada clnica o serolgica). Coinfeccin con VIH y sfilis latente tarda o de duracin desconocida
Fue adecuado el tratamiento prescrito a la madre? Se pudo haber utilizado un antibitico diferente a la penicilina benzatnica?
Eritromicina Azitromicina Ceftriaxona
http://www.Uptodate.com 2.009 Creasy and Resnik Maternal Fetal Medicine. Sexta edicin 2.009. Pags: 777 82 Gua para la atencin de la sfilis gestacional y congnita en el marco del SGSSS basada en la evidencia PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Tratamiento de la sfilis gestacional

La penicilina G es el tratamiento estndar No se han identificado cepas de Treponema pallidum resistentes La terapia con penicilina es efectiva:
Tratar la enfermedad materna y fetal Prevenir la transmisin al feto
Tratamiento de la sfilis gestacional

Sfilis latente tarda, latente de duracin desconocida y terciaria:
Tres dosis de Penicilina Benzatnica de 2.400.000 unidades IM con un intervalo semanal
Hasta que edad gestacional el tratamiento materno garantiza tratamiento al feto?
Cuando el tratamiento a la madre se realiza en las ltimas cuatro semanas del embarazo se considera que no es adecuado para el feto
Qu es la reaccin de Jarisch- Herxheimer y cul debe ser su manejo?
Reaccin de Jarish Herxheimer

Resultado de la liberacin de grandes cantidades de lipopolisacridos del Treponema al morir Ocurre con mayor frecuencia en las pacientes que tienen sfilis temprana
Es una reaccin febril aguda (73%) Acompaada de :

Cefalea, mialgias, rash e hipotensin Empeoramiento transitorio de lesiones cutneas Contracciones uterinas (67%) Disminucin de los movimientos fetales (67%) Desaceleraciones tardas transitorias (30%)
La reaccin comienza 1- 2 horas despus de aplicado el tratamiento Mayor expresin a las 8 horas Se resuelve en 24 48 horas
Qu hacer en caso de presentarse esta reaccin? Tiene esta reaccin implicaciones fetales?
El manejo se realiza con medidas de soporte Instruir a la paciente para que informe al personal de salud los sntomas Puede haber trabajo de parto pretrmino y un estado fetal no tranquilizador
Qu hacer en caso de alergia a la penicilina en la gestante ?
Alergia a la penicilina
Reportada en 5 10% de las mujeres gestantes Documentar una verdadera alergia (pruebas cutneas) Verificar la historia de alergia
Alergia a la penicilina
Mujeres con prueba cutnea positiva:
25 50% tienen una reaccin anafilctica con la aplicacin de la penicilina Desensibilizacin: Recomendada para mujeres con pruebas cutneas positivas que requieren tratamiento con penicilina
Desensibilizacin
Antes de iniciarla solicitar el consentimiento informado de la paciente Se puede realizar por va oral o por va intravenosa La va oral es ms simple y segura
Tiene esta paciente signos ecogrficos de sfilis fetal ?
Qu significado tienen?
Hepatomegalia Engrosamiento de la placenta Ascitis Hidrops fetal Hidramnios Signos no frecuentes: dilatacin del intestino delgado, engrosamiento de los huesos
Sfilis fetal
Cul es el papel del pediatra en el diagnstico y manejo de la sfilis fetal?
Sfilis fetal se define como la presencia de sfilis congnita o la deteccin de Treponema pallidum en el liquido amnitico por prueba de campo oscuro o de infectividad en testculo de ratn o por PCR. Cuando se hace tratamiento a la madre segn su estadio y existe en el feto hepatomegalia y ascitis, la falla al tratamiento es del 100%, cuando la hepatomegalia est como nico signo la falla es del 13%, cuando no hay hallazgos ecogrficos la fallas son del 0%
Cmo es el seguimiento para la gestante?
Seguimiento
C / 3 meses primer ao C / 6 meses despus
2 diluciones (cuatro veces)
Reinfeccin o Recada
Historia del Recin Nacido
Fecha Nacimiento: 17/04/2008 Hora: 02:02 Edad Gestacional: 31 semanas. Por ecografa del 1er trimestre. Peso al nacer: 1730, Talla: 38 cms. PC: 27cms Apgar: 2 - 7 - 9 al minuto. Al examen fsico: descamacin en la piel, hepatoesplenomegalia y edema de manos y pies. RN inicia sndrome de dificultad respiratoria, se le realiza ventilacin con presin positiva, intubacin y una dosis de surfactante. Se deja en ventilacin mecnica con penicilina cristalina IV(100.000 u/kg/dia - 15 das) + gentamicina (7 das) Se hospitaliza en UCIN con Dx de RNPT, Sfilis Congnita, hidrops fetal secundario a sfilis congnita y neumona congnita.
A las 6 horas de vida, por persistencia de sndrome de dificultad respiratoria se le administra segunda dosis de surfactante, lo encuentran con ictericia (BT: 16.9), se inicia fototerapia continua y NPT. Rx de trax inicial con infiltrados intersticiales reticulares bilaterales y bandas lcidas metafisiarias sin periostitis. Al 2do da de vida por aumento de bilirrubinas (BT: 24.2mg/dl) se realiza exanguinotrasfusin, disminuyendo bilirrubinas al otro da (BT: 20.1). Se le inici va oral que se le retir al otro da por residuo.Madre O+, RN O+
Es dado de alta con oxigeno domiciliario a 0.1 lt/ minuto, sulfato ferroso, pavilizumab. Peso: 1730 Examen fsico: con retracciones bajas y estertores a la auscultacin. Por dems normal. Seguimiento Evaluacin el 13 de Noviembre 2008, a los 6 meses de vida. Peso: 5470, talla: 59.2 cms, PC: 41.3 cms Con desnutricin global y baja talla Sin dependencia de oxigeno a los 6 meses. Examen fsico normal y desarrollo neurolgico, sin signos de alarma.
LCR:
Aspecto Proteinas pH Clulas Glucosa
Xantocrmico 1.504 Alcalino 15.000 62mg/dl
Radiologa
Eco abdominal total: Hepatoesplenomegalia leve con va biliar normal. Radiologa a los 7 das de vida considera que si fuese una enfermedad hialina deberan estar los campos pulmonares con adecuada lucidez. Bandas radiolcida metafisiarias
Cules son los factores de riesgo para la atencin de este neonato ?
Factores de riesgo
Prematurez Hidrops Fetal Hepatoesplenomegalia Sfilis congnita No hizo controles prenatales
Con la historia materna y el cuadro clnico en que escenario ubicamos a este Recin nacido?
Escenarios
Escenario 1 Nio con examen fsico anormal compatible con SC. Ttulos serolgicos no treponmicos cuatro veces los de la madre. Anticuerpos fluorescentes positivos en campo oscuro de cualquier lquido corporal.
Que manifestaciones tena el paciente de sfilis temprana ?
Manifestaciones de sfilis temprana

Prematurez Hidropesa fetal Descamacin palmo-plantar. Hepatoesplenomegalia. Neumona alba. Ictericia patolgica. Bandas metafisiarias. Trombocitopenia.
Cmo podemos diferenciar neumona alba de enfermedad de membrana hialina?
La neumona alba es un hallazgo necrpsico habitual en pacientes fallecidos de esta enfermedad. El engrosamiento del intersticio pulmonar con fibrosis e infiltrado mononuclear linfoplasmocitario, corresponden a lo descrito como neumona alba, que explican la polipnea y el temprano aumento de la demanda de oxgeno.
La evolucin radiolgica, la poca mejora con surfactante.
Rx de trax inicial con infiltrados intersticiales reticulares bilaterales y bandas lcidas metafisiarias sin periostitis
La historia clnica de infeccin perinatal.
Cules son los criterios para neurosfilis ?
Neurosfilis
Los RN clasificados en los escenarios 1 y 2 requieren puncin lumbar. Compromiso SNC hasta 60% Sntomas de neurosfilis hasta el 3er mes de vida
Neurosfilis asintomtica
Compromiso del SNC por LCR alterado: VDRL reactivo Clulas blancas >25 por mm3 Protenas 150 mg/dl en RN a trmino y 170mg/dl en RN pretrmino.
Cmo debe ser el seguimiento de estos recin nacidos?
Neonatos con serologa reactiva, pruebas no treponmicas cada 2 o 3 meses hasta que los ttulos se vuelvan no reactivos, o disminuyan 4 veces. Si es trasferencia IgG materna disminuyen a los 3 meses y son no reactivos a los 6 meses.
Si aumentan a los 6-12 meses o son reactivos a los 18 meses el nio debe ser revaluado con puncin lumbar y tratado nuevamente por 10 das. Compromiso SNC PL cada 6 meses, hasta que sean normales hallazgos.
SFILIS CONGNITA
Sfilis congnita
Lesiones dermatolgicas sifilticas
Rinitis sifiltica
Sfilis congnita
Megalias
Sfilis congnita
Hallazgos radiolgicos
Sfilis congnita
Cules seran las posibles causas de la ictericia severa que requiri exanguinotrasfusin ?
GRACIAS

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