martes, 13 de septiembre de 2011

Guias ESC 2011. Sindrome Coronario Agudo sin elevacion del ST (SCASEST) El sntoma principal que inicia la cascada diagnstica y teraputica es el dolor toracico, pero la clasificacin de los pacientes se basa en el electrocardiograma (ECG). Dos categoras de los pacientes se pueden encontrar: 1. Los pacientes con dolor torcico agudo y persistente (>20 min) con elevacin del segmento ST. Al que se denomina SCA (Sd coronario agudo) con elevacin del ST (SCACEST) y por lo general refleja una oclusin coronaria aguda total. La mayora de estos pacientes son los que desarrollan un infarto de miocardio con elevacin del ST (STEMI). El objetivo teraputico es lograr una reperfusin rpida, completa y sostenida mediante la angioplastia primaria o la terapia fibrinoltica. 2. Los pacientes con dolor torcico agudo, pero sin elevacin persistente del segmento ST. Estos pacientes tienen una persistente o transitoria depresion del segmento ST o inversin de onda T, ondas T plana, o la pseudo-normalizacin de las ondas T, o no existen cambios en el ECG en la presentacin. La estrategia inicial de estos pacientes es el de aliviar isquemia y sntomas, controlar y monitorizar al paciente con ECG seriados, y repetir las mediciones de los marcadores de necrosis del miocardio En la presentacin, el diagnstico de trabajo de SCA sin elevacin del ST (SCASEST), basado en la medicin de las troponinas, ser calificado, como infarto de miocardio sin elevacin del ST (NSTEMI) o angina inestable. En un cierto nmero de pacientes, la enfermedad coronaria posteriormente ser excluida como la causa de los sntomas Algunas de las novedades de las guias ESC 2011 para SCASEST son: 1. La inclusin de la estratificacin del riesgo y score de riesgo de hemorragia - Se recomienda el uso de scores de riesgo establecidos para el pronostico y el sangrado (GRACE, CRUSADE) (IB) - El score de riesgo CRUSADE para estimar el riesgo de hemorragia en el hospital, que probablemente sea el mejor score vlido hasta el momento, porque se basa en el registro de ms de 70000 pacientes y fue validado en un ensayo con mas de 17000 pacientes 2. Troponina de alta sensibilidad (hs) - Las guias aconsejan el utilizar las pruebas de Troponina de alta sensibilidad: usando un protocolo rapido de descarte con troponina de alta sensibilidad (desde las cero a tres horas del comienzo de la sintomatologia) (evidencia de clase Ib)

- La medicion de la Troponina T o I debe realizarse con prontitud. El resultado debe estar disponible en 60 min. La prueba debe repetirse a las 6-9 horas despus de la evaluacin inicial, si la primera medicin no es concluyente. Se recomienda repetir la prueba despus de 12 a 24 h se recomienda si la situacin clnica sigue siendo sugestiva de sindrome coronario agudo (IA) 3. Angio TC coronario - Por primera vez, reafirman el papel de la angiografa coronaria CT (angio-TC coronario) como una alternativa a la angiografa invasiva para excluir a Sindrome Coronario Agudo en pacientes con una probabilidad baja a intermedia de enfermedad coronaria arterial, cuando dos pruebas como el test de troponina y el ECG no son concluyentes (clase IIa, nivel de evidencia B). - Habitualmente, cuando se necesita la evaluacin del dolor en el pecho, se realiza un test de stress para inducir isquemia, pero estas nuevas directrices europeas apoyan que se puede utilizar para descartar la enfermedad coronaria arterial el angio-TC coronario 4. Nuevos Antiagregantes plaquetarios (Prasugrel y Ticagrelor) - Las directrices de ACCF / AHA 2011 incluyen el nuevo agente antiplaquetario prasugrel (Effient) , pero las directrices ESC 2011 presentan otras opciones de tratamiento aadiendo al prasugrel y al clopidogrel, el ticagrelor (Brilique). - El clopidogrel (Plavix) continua siendo el farmaco de referencia, pero ahora se aconseja en los pacientes como alternativa a ticagrelor o prasugrel (clase Ia). - Proteccion gastrica para la terapia dual antiplaquetaria: Se aconseja la terapia con un inhibidor de la bomba de protones (no tiene porque ser preferentemente el omeprazol) para los pacientes que toman terapia antiplaquetaria dual con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o lcera y resulta apropiado, para los pacientes con mltiples factores de riesgo para un sangrado gastrointestinal (H. pylori, edad mayor o igual de 65 aos, uso de anticoagulantes o esteroides) (IA) 5. Estrategia Invasiva - En los pacientes sin recurrencia del dolor, hallazgos electrocardiogrficos normales, las pruebas de troponinas negativas, y un bajo score de riesgo, se recomienda una isquemia inducible por test de stress, no invasivo, antes de decidirse por una estrategia invasiva (IA) - Las directrices ESC 2011 presentan la inclusin de una estrategia invasiva urgente basada en los scores de riesgo, para pacientes que, tras la evaluacin inicial, se determinan como de alto riesgo - Habitualmente, se realiza cateterismo dentro de las 24 horas para el NSTEMI, pero la novedad en las directrices europeas, aconsejan que los

pacientes deben ir al laboratorio de cateterismo en 24 horas si presentan un score de riesgo de alto grado - Para pacientes de muy alto riesgo, justifican una estrategia invasiva urgente (<120 minutos despus de primer contacto mdico) Diagnostico Presentacion Clnica La presentacin clnica de SCASEST engloba una amplia gama de variedad de sntomas. Tradicionalmente, varias manifestaciones clnicas se han distinguido: - prolongado (20 min) dolor anginoso en reposo; - aparicin de nuevos casos (de novo) angina de pecho (Clase II o III de la Clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society); - Reciente desestabilizacin de la angina estable previa con al menos caracteristicas de la angina Clase III de la Canadian Cardiovascular Society (Angina crescendo), o - Post-MI angina. Dolor prolongado se observa en el 80% de los pacientes, mientras que de novo o la angina de pecho acelerada se observa en el 20% restante Herramientas de Diagnostico Examen fisico: Signos de Fallo Cardaco o inestabilidad hemodinamica ECG: Se deber obtener dentro de los 10 minutos despus del primer contacto mdico (ya sea a la llegada de la paciente en la sala de emergencias o en el primer contacto con la emergencia en el mbito prehospitalario) y debe ser interpretado de inmediato La caracterstica anomalas en el ECG del SCASEST son depresin del segmento ST o elevacin transitoria y / o ambios de la onda T El hallazgo de dolor persistente (20 min) y elevacin de ST sugiere STEMI, que requiere un tratamiento diferente al expuesto en estas guias Si es posible se deben comparar con ECG anteriores, si estan disponibles, es valioso, particularmente en pacientes con coexistencia de trastornos cardacos como la hipertrofia del ventriculo izquierdo o un infarto de miocardio previo. El ECG debe ser repetido por lo menos en (3 h) 6-9 y 24 h despus de la primera presentacin, e inmediatamente en el caso de recurrencia del dolor torcico o de sntomas. Biomarcadores Las Troponinas cardacas desempean un papel central en el establecimiento de un diagnstico y la estratificacin del riesgo, y para

que sea posible distinguir entre NSTEMI y angina inestable. Las troponinas son ms especficas y sensibles que las enzimas cardacas tales como la creatina quinasa (CK), su isoenzima MB (CK-MB), y la mioglobina. La elevacin de troponinas cardiacas refleja el dao miocrdico celular, que en SCASEST puede ser consecuencia de la embolizacin distal del trombo desde una placa rota o erosionada. En consecuencia, la troponina puede ser vista como un marcador indirecto de la formacion de trombosis activa. En el contexto de la isquemia miocrdica (dolor en el pecho, cambios en el ECG, o nuevas alteraciones de la motilidad de la pared), la elevacion de la troponina indica Infarto de Miocardio En los pacientes con infarto de miocardio, un aumento inicial de las troponinas se produce dentro de 4 h despus de la aparicin de los sntomas. Las Troponinas pueden permanecer elevadas hasta 2 semanas. En el SCASEST, las elevacines de la troponina se resuelven en 48-72 h. No hay ninguna diferencia fundamental entre la troponina T y troponina I. Debido a la mejora de la sensibilidad analtica, bajos niveles de troponina ahora tambin puede ser detectados en muchos pacientes con angina estable, y en los individuos sanos, por lo que cualquier valor medible de troponina puede estar asociado con un desfavorable prognostico, surgiendo la necesidad emergente de distinguir entre la elevacin de la troponina aguda y cronica con el fin de mantener la especificidad sobre el diagnostico del Infarto de Miocardio ya que otras enfermedades potencialmente mortales que se presentan con dolor en el pecho, como el aneurisma disecante de aorta o embolia pulmonar, tambin pueden presentar como resultado la elevacin de troponinas y siempre deben ser consideradas como diagnosticos diferenciales La elevacin de las troponinas cardacas tambin ocurre en el establecimiento de sindromes no coronarios relacionados con la lesin miocrdica. Esto refleja la sensibilidad de los marcadores de lesin celular del miocardio y no debe ser etiquetado como un falso positivo. Los resultados 'Falsos positivos' se han documentado en el entorno de las miopatas esquelticas o la insuficiencia renal cronica. La Elevacin de la troponina se encuentra con frecuencia cuando el creatinina srica es 2.5 mg / dL (221 mmol / L) en ausencia de SCA demostrado, y tambin se asocia con un efecto pronostico adverso Las pruebas de biomarcadores son importantes para establecer el diagnstico de SCASEST rpidamente y para asignar el tratamiento

adecuado. Tcnicas de imagen no invasivas La ecocardiografa es la ms importante en la fase aguda, ya que es rpida y facilmente disponible. La Funcin sistlica del VI es un pronstico variable importante en pacientes con enfermedad coronaria y puede ser fcilmente evaluada con precisin por la ecocardiografa. Adems, se puede identificar el diagnstico diferencial como la diseccin artica, embolia pulmonar, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, o el derrame pericrdico En pacientes sin diagnstico en ECG de 12 derivaciones y biomarcadores cardacos negativos, pero con sospecha de SCA, puede ser realizado un ecocardio de stress, siempre que el paciente est libre de dolor en el pecho. Resonancia magntica cardaca (RMC) se puede integrar la valoracion de la funcin y perfusin, y la deteccin de la cicatriz tejido en una sola sesin, pero esta tcnica de imagen no es todava muy valorable Tomografa computarizada multidetector (TC) no se utiliza actualmente para la visualizacin de la deteccin de isquemia, pero ofrece visalizacion directa de las arterias coronarias. Por lo tanto, esta tcnica tiene el potencial de excluir la presencia de CAD. Por consiguiente, la angio-TC coronaria, si est disponible, puede ser til para excluir sindrome coronario agudo u otras causas de dolor en el pecho

Algoritmo propuesto para el protocolo basado en la Angio TC coronario para la evaluacin del dolor torcico agudo en pacientes del servicio de urgencias. ACTC: angiografa con tomografa computarizada coronaria; DA: diseccin artica aguda; EC: enfermedad coronaria; EP: embolismo pulmonar

Imagen invasiva (coronariografa o angiografia coronaria)

La angiografa coronaria ofrece una informacin nica sobre la presencia y severidad de la CAD (enfermedad coronaria) y por lo tanto sigue siendo el patrn de referencia En pacientes hemodinmicamente comprometidos (Por ejemplo, con edema pulmonar, hipotensin, o graves potencialmente mortales arritmias), puede ser aconsejable para realizar el examen despus de la colocacin de un baln de contrapulsacin intra-artica, para limitar la nmero de inyecciones coronarias, y abstenerse de angiografa del ventriculo izquierdo La angiografa se debe realizar con urgencia para fines de diagnsticos en pacientes de alto riesgo y en los que el diagnstico diferencial no esta claro La identificacin de oclusiones de trombosis aguda (por ejemplo, arteria circunfleja) es particularmente importante en pacientes con sntomas continuos o elevacin de niveles relevantes de la troponina pero en ausencia de cambios en el ECG de diagnstico. Pronostico: Valoracion clinica del Riesgo La presencia de taquicardia, hipotensin, o insuficiencia cardiaca indica un pobre pronstico y avisa para el diagnstico y tratamiento rpido En los pacientes ms jvenes con SCA, el consumo de cocana puede ser considerado, que est relacionado con dao miocrdico ms extenso y mayores tasas de complicaciones Electrocardiograma La presentacin inicial del ECG es un predictor de riesgo temprano. Los pacientes con un ECG normal al ingreso tienen un pronstico mejor que aquellos con ondas T negativas. Los pacientes con depresin del segmento ST tienen un pronstico peor an, que depende de la gravedad y el alcance de los cambios en el ECG, el nmero de derivaciones mostrando la depresion ST la depresin y la magnitud de la depresin del segmento ST son indicativos de la extensin y severidad de la isquemia y la correlacin con el pronstico. La depresin del segmento ST 0.05 mV en dos o ms derivaciones contiguas, en un adecuado contexto clnico, es sugestiva de SCASEST y debe vincularse al pronstico. La depresin menor del ST (0.05 mV) puede ser difcil de medir en la prctica clnica. Ms relevante es la depresin del ST de 0.1 mV, que se asocia con una tasa del 11% de muerte e infarto de miocardio en un ao. La depresin del segmento ST de 0.2 mV lleva alrededor de un incremento del riesgo de mortalidad seis veces mayor mortalidad

La depresin ST combinada con elevacin del segmento ST transitoria identifica a un subgrupo de riesgo an mayor Los pacientes con depresin del segmento ST tienen un mayor riesgo para posterior eventos cardacos en comparacin con aquellos con cambios en la inversin de onda T aislados (0.1 mV) en las derivaciones con ondas R predominantes, que a su vez tienen un mayor riesgo que aquellos con un ECG normal al ingreso. Algunos estudios han puesto en duda el valor pronstico de los cambios aislados en la inversin de la onda T. Sin embargo, la inversin simtrica profunda de las ondas T en las derivaciones anteriores del trax suele estar relacionada con una significativa estenosis de la ateria coronaria descendente anterior izquierda proximal o rama principal. Otras caractersticas, como la elevacin (0.1 mV) en aVR, han sido asociados con una alta probabilidad de estenosis de la izquierda principal o de enfermedad arterial coronaria de triple vaso y peor evolucin en el pronostico Nuevos biomarcadores Un gran nmero de marcadores biolgicos han sido probados con el objetivo de mejorar an ms la evaluacin de riesgos, as como mejorar de forma temprana el diagnostico o el descarte del sindrome coronario agudo. Los biomarcadores que ms especficamente reflejan los procesos de inflamacin vascular o los marcadores de estrs oxidativo tienen el mayor potencial por reflejar mejor los mecanismos subyacentes. Entre estos, la mieloperoxidasa, el factor 15 de diferenciacion de crecimiento , y la lipoproteina asociada fosfolipasa A-2 presentan opciones prometedoras El diagnstico precoz del sindrome coronario agudo se puede mejorar mediante la medicin de los marcadores de estrs sistmico (copeptina) aunque actualmente no han sido evaluados resultados con los test de troponina de alta sensibilidad por lo que se excluye cualquier recomendacin para el uso rutinario Scores de riesgo Varios scores han sido desarrollados a partir de diferentes poblaciones para estimar los riesgos isqumicos y de hemorragia, con diferentes resultados y plazos. En la prctica clnica, los scores de riesgo simples pueden ser ms cmodos. Resultado de los Scores de riesgo El tratamiento ptimo incluye la consideracin tanto de la seguridad (hemorragia) y eficacia (reduccin de la muerte e infarto de miocardio). La evaluacin de riesgo de sangrado con la puntuacin de sangrado

CRUSADE pueden complementar los instrumentos existentes de la estratificacin del riesgo isqumico (es decir, los scores de riesgo para el sindrome coronario agudo, TIMI, PURSUIT, o GRACE) para la estratificacin del riesgo global en el paciente NSTEMI. Entre los scores de riesgo para predecir el riesgo de eventos isquemicos a corto o medio plazo, el Registro Mundial de eventos coronarios agudos (GRACE) y TIMI son los ms ampliamente utilizados. Hay algunas diferencias con respecto a las poblaciones, los resultados, y plazos, as como predictores derivados de las caractersticas basales, la historia, la presentacin clnica o hemodinmica, ECG, medidas de laboratorio y tratamiento. Basado en comparaciones directas, la puntuacin en GRACE ofrece la estratificacin ms precisa del riesgo, tanto en ingreso como en el alta debido a su buen poder discriminativo

Mortalidad en hospital en 6 meses en el registro de poblacion en categorias de bajo, intermedio y alto riesgo. GRACE score de riesgo

Sin embargo, la complejidad de la estimacin requiere el uso de ordenador o software para los clculos de riesgo, que tambin se puede realizar en lnea (http://outcomes.org/grace). La adicin de marcadores biolgicos (por ejemplo,NT-proBNP) puede conseguir mejorar la capacidad de discriminacin del score GRACE y mejorar el riesgo de prediccion a largo plazo El score de riesgo TIMI (con slo seis variables de un sistema de puntuacin aadido) es ms fcil de usar, pero su precisin discriminatoria es inferior a la del score de riesgo GRACE. Esta es la consecuencia de no incluir los factores de riesgo tales como la clase Killip, la frecuencia cardiaca, y la presion arterial sistolica (tambien se puede calcular en linea desde el link: timi.org)

Scores de riesgo de hemorragia El sangrado se asocia con un pronstico adverso en el SCASEST, y todos los esfuerzos posibles deberian hacerse para reducir el sangrado. Unas pocas variables pueden ayudar a clasificar a los pacientes en los diferentes niveles de riesgo de hemorragias graves durante la hospitalizacin. La estratificacin de riesgo de la angina inestable de las guas del ACC/AHA(CRUSADE) con el score del riesgo de hemorragia (http://crusadebleedingscore.org/) fue desarrollado a partir de 71277 pacientes del registro CRUSADE y validado por 17857 pacientes del mismo registro, la tasa de de hemorragia grave aument gradualmente con el aumento de la puntuacion del riesgo de hemorragia Este score tiene una precisin relativamente alta para estimar el riesgo de sangrado mediante la incorporacion las variables del ingreso y tratamiento. En este score de riesgo de hemorragia , la edad no figura entre los predictores, pero esta incluida en el clculo del aclaramiento de creatinina. Otro score de riesgo de sangrado ha sido estudiado desde un registro con 17421 pacientes seleccionados con sindrome coronario agudo en los ensayos clinicos ACUITY y HORIZONS. Seis predictores independientes de base (sexo femenino, edad avanzada, elevacin de la creatinina srica, recuento de glbulos blancos, anemia, NSTEMI o STEMI) y uno relacionado con tratamiento variable (uso de heparina y una GP IIb/IIIa en lugar de bivalirudina sola) fueron identificados Este score de riesgo identifica pacientes en riesgo incrementado relacionado con el sangrado sin cirugia de revascularizacion (injerto de bypass coronario)relacionados y posterior mortalidad a 1 ao, pero no ha sido validado en una estudio independienteLos scores no reemplazan la evaluacion clinica, pero sirven como herramienta para valorar clinicamente el riesgo del sangrado en individuos o en una poblacion dada

Registro Crusade Score de riesgo de sangrado

Riesgo a largo plazo Los factores que se incluyen con el curso clinico complicado, la funcion sistolica en ventriculo izquierdo, la severidad de la enfermedad coronaria, el estado de la revascularizacion y la evidencia de isquemia residual en test no invasivo TRATAMIENTO Antiagregantes Plaquetarios Evidencia ESC 2011 Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al da) se recomienda para todos los pacientes de moderado a alto riesgo de eventos isqumicos (por ejemplo, troponinas elevadas), independientemente de la estrategia de tratamiento inicial e incluyendo los pre-tratados con clopidogrel (que debe interrumpirse cuando se inicia ticagrelor). (IB) Prasugrel (60 mg dosis de carga, dosis de 10 mg al da) se recomienda para P2Y12 no tratados previamente (especialmente diabticos) en los que la anatoma coronaria es conocida y se sabe que est procediendo a PCI a menos que exista un alto riesgo de un sangrado potencialmente mortal u otras contraindicaciones. (IB) Clopidogrel (300 mg dosis de carga, 75 mg de dosis al da) se recomienda para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel. (IA) Una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel (o una complementaria de 300 mg de dosis en PCI despus de una dosis inicial de 300 mg de carga) se recomienda para los pacientes programados para una estrategia

invasiva cuando ticagrelor o prasugrel no es una opcin. (IB) Aspirina Desde hace 30 aos reduce la incidencia de recurrencia del inafrto de miocardio o muerte en pacientes con angina inestable a dosis de 150 a 300 mg. La via iv es una via alternativa del modo de aplicacion, pero no ha sido investigada en ensayos clinicos La dosis diarias de mantenimiento de 75-100 mg tiene la misma eficacia que a dosis mas altas y presenta bajo riesgo de intolerancia gastrointestinal (la cual lleva a interrumpir el farmaco en >1% de pacientes Clopidogrel Es el medicamento de referencia. ha reemplazado al priimer medicamento investigado la ticlopidina, usado aun en pacientes que presentan alergia al clopidogrel En el estudio CURE se utilizaron dodis de carga de 300 mg de clopidogrel seguido de dosis de mantenimiento de 75 mg diarios diurante 9-12 meses en combinacion con aspirina reduciendo la incidencia de muerte cardiovascular e Infarto de miocardio no fatal o ictus comparado con la aspirina sola en pacientes con SCA-NSTEMI asociado a elevacion de los marcadores cardiacos o depresion del segmento ST en el ECG o edad > 60 aos con historia previa de enfermedad coronaria, con beneficios consistentes en todos los grupos de riesgo, obteniendo tanto beneficio en el tratamiento durante los primeros 30 dias, como en los siguientes 11 meses. Sin embargo no existe evidencia solida que apoye el tratamiento mas alla de 12 meses. La dosis de carga de 600 mg de clopidogrel tiene un inicio ms rpido de la accin y efecto inhibidor ms potente que el de dosis 300 mg. Una dosis de mantenimiento de 150 mg diaria de clopidogrel tambin logra un efecto inhibidor ligeramente mayor y ms consistente en comparacin con la dosis de 75 mg. En el estudio CURRENT-OASIS el clopidogrel dado a dosis de carga de 600 mg (doble dosis) seguido por 150 mg diarios durante 7 dias y 75 mg diarios despues de ella, en comparacion con dosis convencionales (150 mg de carga y 75 mg diarios) en pacientes con STEMI o SCA-NSTEMI. La pauta de tratamiento con altas dosis no era mas efectiva que la pauta de dosis convencional, pero se asociaba con un incremento del sangrado mayor. Los efectos adversos de clopidogrel: Adems de la hemorragia, trastorno gastrointestinal (diarrea, dolor abdominal) y erupcin cutnea son ocasionalmente efectos adversos de clopidogrel. La Purpura trombotica trombocitopnica y las discrasias sanguneas son raras. La desensibilizacin del clopidogrel es una opcin para tratar la alergia a

clopidogrel. Prasugrel Prasugrel no se ha aprobado para la terapeutica medica, ya en las guias AHA del 2009 se podia utilizar en los casos de tratamiento posterior a PCI y previo o durante a PCI en casos especificos En el ensayo (TRITON-TIMI) 38 para evaluar la mejora en los resultados teraputicos por la prueba de optimizacin de inhibicin plaquetaria con prasugrel-Trombolisis en Infarto de Miocardio, una dosis de carga prasugrel 60 mg seguidos de 10 mg diarios en comparacin con el clopidogrel a una dosis de carga 300 mg dosis y luego 75 mg diarios en los pacientes sometidos a PCI, con PCI ya sea primaria para el STEMI o para STEMI reciente, o riesgo moderado a alto de Sindrome Coronario Agudo sin elevacion del ST una vez que la angiografia coronaria ha sido realizada. Los pacientes con SCASEST tratamiento conservador no se incluyeron en este estudio. Los pacientes con SCASEST eran elegidos si haban tenido sntomas de isquemia dentro de las 72 h, una puntuacin de riesgo TIMI 3, y ya sea la desviacin del segmento ST 1 mm o elevados niveles de un biomarcador cardaco. En el estudio con SCASEST de 10074 pacientes, la medicacin del estudio podra ser administrado entre la valoracion de la anatoma coronaria adecuada para la identificacin de PCI y 1 hora despus de salir del laboratorio de hemodinmica. El objetivo de resultado final primario (muerte cardiovascular, IM no mortal o ictus) ocurri en el 11,2% de los pacientes tratados con clopidogrel y del 9,3% de pacientes tratados con prasugrel, impulsada principalmente por una reduccin significativa del riesgo de Infarto de Miocardio No hubo diferencia entre cualquiera de las tasas de ictus no mortal o muerte cardiovascular. La tasa definitiva o probable de trombosis del stent (segn la definicin por ARC) se redujo significativamente en el grupo de prasugrel en comparacin con el grupo de clopidogrel grupo. Las cifras correspondientes para los pacientes con SCASEST no son valorables. Hubo un aumento significativo incremento en la tasa de hemorragia mayor no relacionado con CABG (injerto bypass coronario) TIMI (trombolisis en el Infarto de miocardio), impulsada principalmente por un significativo aumento de hemorragias espontneas, pero no por un sangrado en relacin con acceso arterial lo que significa que la exposicin

a largo plazo de un potente agente antiagregante plaquetario es el factor determinante de la hemorragia. La hemorragia potencialmente mortal fue significativamente mayor en prasugrel, con el 1,4% vs 0,9% , as como la hemorragia mortal, con un 0,4% frente a 0,1% con prasugrel frente a clopidogrel. Hubo pruebas de dao neto de prasugrel en pacientes con antecedentes de evento cerebrovascular. Adems, no haba beneficio clinico neto aparente en los pacientes de mas de 75 aos de edad y en pacientes con bajo peso corporal (60 kg). Los mayores beneficios sin aumentar el riesgo de sangrado se observaron en los pacientes diabticos. No se observaron diferencias en la eficacia en pacientes con (aclaramiento de creatinina de 60 mL / min) o sin (Aclaramiento de creatinina 0,60 ml / min). Los efectos adversos de prasugrel: La tasa de otros efectos adversos en el Estudio TRITON fue similar con prasugrel y clopidogrel. Trombocitopenia se produjo en la misma frecuencia en cada grupo mientras que la neutropenia fue menos frecuente con prasugrel Guias UA/NSTEMI (angina inestable/infarto de miocadio sin elevacion del ST). Directrices ACCF/AHA Update 2011 Evidencia clase I Si el riesgo de morbilidad de la hemorragia es mayor que el beneficio previsto una alternativa la ofrece la terapia con tienopiridina, y se debe considerar la suspension de la anterior (nivel de evidencia: C) En pacientes que toman una tienopiridina en quien CABG se planifica y se puede retrasar, se recomienda que el medicamento sea interrumpido para permitir la disipacin del efecto antiagregante plaquetario (nivel de evidencia: B) El periodo de retirada debe ser al menos 7 das en pacientes que reciben Effient (nivel de evidencia: C) a menos que la necesidad de revascularizacin y / o el beneficio neto de la tienopiridina sea mayor que el riesgo potencial de sangrado excesivo (nivel de evidencia: C) Evidencia Clase IIb En pacientes con UA / NSTEMI en los que est previsto PCI, Effient 60 mg puede ser considerado para la administracin inmediatamente despus de la presentacin antes de la anatoma coronaria es conocido en ambos que el riesgo de sangrado es bajo y la necesidad de bypass coronario se considera poco probable (nivel de evidencia: C ) la continuacin de Effient ms all de 15 meses puede ser considerado en pacientes despus de la ubicacin stent liberador de frmacos (DES) (nivel de evidencia: C) Evidencia Clase III (dao) En pacientes con UA / NSTEMI y antecedentes de accidente

cerebrovascular previo y / o AIT para los cuales est prevista PCI, Effient es potencialmente daina, como parte de un rgimen de terapia antiplaquetaria dual (nivel de evidencia: B)
*Guias UA/NSTEMI. Directrices ACCF / AHA 2011
Recommendations for Early Hospital Care Antiplatelet Therapy content.onlinejacc.org/cgi/content-nw/full/57/19/1920/TBL22. Dosing Table for Antiplatelet and Anticoagulant T herapy Discussed in This Focused Update to Support PCI in NSTEMI http://content.onlinejacc.org/cgi/content-nw/full/57/19/1920/TBLA4 Recommendations for Additional Management of Antiplatelet and Anticoagulant Therapy http://content.onlinejacc.org/cgi/content-nw/full/57/19/1920/TBL3 Recommendations for Convalescent and Long-Term Antiplatelet Therapy content.onlinejacc.org/cgi/content-nw/full/57/19/1920/TBL5 ComparisonsAmong Orally Effective P2Y12 Inhibitors http://content.onlinejacc.org/cgi/content-nw/full/57/19/1920/TBLA5

Guias PCI (intervencion coronaria percutanea). Directrices ACC/AHA Update 2009.Evidencia de clase I Los pacientes con probable o definitivo de UA/ NSTEMI seleccionados para la estrategia invasiva deben recibir terapia antiplaquetaria dual (nivel de evidencia: A) La aspirina debe iniciarse en la presentacin (nivel de evidencia: A) Effient (en el momento de la PCI) (nivel de evidencia: B) se recomienda como un segundo agente antiplaquetario Guias STEMI (Infarto de Miocardio con elevacion del ST). Directrices AHA/ACC Update 2009 Evidencias Clase I Una dosis de carga de tienopiridinas se recomienda para pacientes con STEMI para quienes est previsto PCI Effient 60 mg debe ser administrada tan pronto como sea posible para la PCI primaria (nivel de evidencia: B) En pacientes que recibieron un stent durante la PCI para SCA, Effient 10 mg al da (nivel de evidencia: B) se deben dar por lo menos 12 meses Si el riesgo de morbilidad a causa de sangrado Si el riesgo de morbilidad de la hemorragia es mayor que el beneficio previsto una alternativa la ofrece la terapia con tienopiridina, y se debe considerar la suspension de la anterior (nivel de evidencia: C) Para los pacientes con IMCEST sometidos a PCI no primaria, si el paciente no recibi tratamiento fibrinoltico, una vez que la anatoma coronaria es conocida y la PCI est prevista, una dosis de carga de 60 mg de Effient se debe dar tempranamente a ms tardar no mas de 1 hora despus de la PCI ( Nivel de evidencia: B)

 En pacientes que toman una tienopiridina en quien esta planificada CABG y se puede retrasar, se recomienda que Effient debe ser interrumpido por lo menos 7 das para permitir la disipacin del efecto antiagregante plaquetario (nivel de evidencia: C), a menos que la necesidad de revascularizacin y / o el beneficio neto de la tienopiridina sea mayor que el riesgo potencial de sangrado excesivo (nivel de evidencia: C) Evidencia Clase IIb La continuacin de Effient ms all de 15 meses puede ser considerada en pacientes sometidos a la colocacin de DES (stent liberador de farmacos ) (nivel de evidencia: C) Evidencia Clase III En los pacientes con STEMI, con una historia previa de ictus o ataque isqumico transitorio para los cuales est prevista la PCI primaria, Effient, no se recomienda como parte de la terapia antiplaquetaria dual (nivel de evidencia: C) Ticagrelor Al igual que prasugrel, tiene una ms rpida y consistente inicio de la accin en comparacin con clopidogrel, pero, adems, tiene un rpido desplazamiento de la accin para que la recuperacin de la funcin plaquetaria sea ms rpida Ticagrelor es otra opcion terapeutica alternativa al clopidogrel que se utiliza tambien en la terapeutica medica del sindrome coronario agudo En los resultados del ensayo (PLATO), los pacientes con cualquier moderado a alto riesgo con SCASEST (previsto para un manejo conservador o invasivo) o un STEMI previsto para PCI primaria fueron aleatorizados a recibir clopidogrel 75 mg al da, con una dosis de carga de 300 mg, o ticagrelor 180 mg de dosis de carga seguido de 90 mg dos veces al dia. Los pacientes sometidos a PCI fueron seguidos para recibir una dosis adicional de carga de 300 mg de clopidogrel (dosis de carga total de 600 mg) o su placebo, y tambin ueron utilizados a recibir un adicional de 90 mg de ticagrelor (o su placebo) si >24 h despus de la dosis de carga inicial. El tratamiento se continu durante un mximo de 12 meses, con un mnimo previsto de la duracin del tratamiento de 6 meses y una duracin media del estudio de la exposicin al frmaco, de 9 meses En total, 11067 pacientes tuvieron un diagnstico final de NSTEMI o Angina inestable. Los pacientes con SCASEST estaban obligados a tener la aparicin de sntomas dentro de las 24 h anteriores y por lo menos dos de los siguientes criterios de inclusin: biomarcadores de necrosis miocardica elevados, cambios isquemicos del segmento ST, y unas

caracteristicas clinicas asociadas con incremento del riesgo (ej: edad mayor o igual de 60 aos, infarto de miocardio previo o CABG (injerto bypass coronario), enfermedad arterial coronaria con lesiones mayor o igual del 50% en al menos 2 vasos, enfermedad cerebrovascular previamente documentada, diabetes mellitus, enfermedad vascular periferica o disfuncion renal cronica) En el principal objetivo (muerte por causas vasculares, infarto de miocardio o ictus) fue reducido desde un 11,7% en el grupo de clopidogrel al 9,8% en el grupo con ticagrelor. Conforme el plan de anlisis con estadisticas predefinidas, la muerte por causas vasculares se redujo significativamente de 5,1% a 4,0%, respectivamente, y el infarto de miocardio de 6,9% a 5,8% . No hubo diferencias significativas diferencia en las tasas de accidente cerebrovascular (1,3% vs 1,5%). La tasa de trombosis del stent definida se redujo del 1,9% al 1,3% y la mortalidad total del 5,9% al 4,5% En general, no hubo diferencias significativas en PLATO con las tasas de hemorragia mayor entre el clopidogrel y el ticagrelor grupos (11,2% vs 11,6%, respectivamente). Las hemorragias graves no relacionadas con ciruga de revascularizacin coronaria nubo incremento de 3,8% en el grupo del clopidogrel a un 4,5% en el grupo ticagrelor. El sangrado mayor relacionado con ciruga de bypass coronario fue similar con ticagrelor y clopidogrel (7,4% vs 7,9%, respectivamente). La hemorragia menor se increment en comparacin de ticagrelor con clopidogrel. No hubo diferencias en las tasas generales de hemorragia fatal entre los grupos (0,3% en ambos grupos) a pesar de una mayor tasa de hemorragia intracraneal fatal en el grupo de ticagrelor. Los pacientes con una troponina positiva inicial tuvieron una reduccin significativa en la variable principal con ticagrelor en comparacion con clopidogrel (10,3% vs 12,3%) a diferencia de los pacientes con troponina negativa inicial (7,0% frente a 7,0%), al igual que aquellos con un diagnstico final de SCASEST (11,4% vs 13,9%) en comparacin con aquellos con un diagnstico final de angina inestable (8,6% vs 9,1%, respectivamente). Si bien la reduccin en las tasas de trombosis del stent por ticagrelor se vieron pronto, la mayor parte de los beneficios en trminos de reduccin del Infarto de Miocardio y muerte progresivamente a lo largo de 12 meses, con la continua separacin de las curvas de eventos en los 12 meses. Ticagrelor redujo la mortalidad temprana y tarda despus de la ciruga coronaria Los efectos adversos de ticagrelor: Adems de las mayores tasas de sangrado mayor o menor de ticagrelor no relacionadas con CABG, los efectos adversos efectos incluyen disnea, aumento de las pausas en la frecuencia ventricular y elevaciones asintomticas de acido urico

La disnea inducida por ticagrelor ocurre con mayor frecuencia (hasta un 15%) en la primera semana de tratamiento y puede ser transitoria o persistir hasta la interrupcin del tratamiento, pero slo en raras ocasiones es lo suficientemente grave como para causar la interrupcin de tratamiento. La disnea no parece estar asociada con un deterioro en la funcion cardaca o pulmonar Las pausas ventriculares asociadas con ticagrelor, principalmente, consiste en pausas sinoauricular asintomtica nocturna, se recomienda precaucin en pacientes con enfermedado sinoauricular avanzada o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, a menos que sea tratado por un marcapasos definitivo. El mecanismo para la disnea y la pausa ventricular pausas es incierto Un incremento ligero mayor de la creatinina srica fue visto en el ensayo PLATO con ticagrelor en comparacin con clopidogrel, pero la diferencia ya no fue evidente un mes despus del cese de tratamiento. Las tasas de trastornos gastrointestinales y erupciones cutneas son similares con ticagrelor en comparacin con clopidogrel. Inhibidores de glucoproteina IIb / IIIa Evidencia ESC 2011 La eleccion de la combinacion de antiagregacion oral, inhibidor GP IIb/IIIa, y anticoagulante se deberia hacer en relacion al riesgo isuqemico y de eventos de sangrado (IC) Entre los pacientes que ya estn tratados con terapia antiplaquetaria oral, la combinacin de un inhibidor de GP IIb / IIIa para la PCI de alto riesgo (elevacin de la troponina, trombo visible) se recomienda si el riesgo de sangrado es bajo. (IB) Los inhibidores no estan recomendados de rutina antes de angiografia en una estrategia invasiva de tratamiento (IIIA) Los tres GP IIb / IIIa aprobado para uso clnico son i.v. Los agentes pertenecen a clases diferentes: abciximab es un fragmento de anticuerpo monoclonal eptifibatide es un pptido cclico y el tirofibn es una molcula peptidomimtica. En un estudio con 29570 de los pacientes inicialmente tratados mdicamente que recibieron Inhibidores GP IIb/IIIa, y planificado para PCI mostr que no hay reduccin en la muerte o infarto de miocardio, en comparacion con el placebo El nico beneficio significativo se observ cuando los inhibidores GP IIb / IIIa se mantuvieron durante la intervencion corornaria percutanea (PCI)

El uso de inhibidores de la GP IIb / IIIa se asoci con un incremento de complicaciones hemorrgicas mayores, pero el sangrado intracraneal no aument significativamente, aunque muchos de los ensayos con estos inhibidores se llevaron a cabo en ausencia de clopidogrel o de nuevos inhibidores (ticagrelor,prasugrel) Inhibidores de la Glicoprotena IIb / IIIa y tratamiento anticoagulante adyuvante La mayora de los ensayos que mostraron beneficios de los inhibidores GP IIb / IIIa se utiliza un anticoagulante. Varios ensayos clnicos en el campo de SCASEST, as como los estudios en la intervencion coronaria percutanea, han demostrado que la HBPM, enoxaparina, puede usarse de manera segura con inhibidores GP IIb / IIIa sin comprometer la eficacia, aunque por va subcutnea enoxaparina por s sola no protege adecuadamente contra la trombosis del cateter durante la ICP primaria, a pesar de esta combination. En el estudio de prueba para evaluar las estrategias en sndromes isqumicos agudos (OASIS-5), los inhibidores GP IIb / IIIa se usaron con aspirina, clopidogrel, y, o bien fondaparinux en 1308 pacientes o enoxaparina en 1273 pacientes. Las complicaciones en general, como el sangrado fueron menores que con fondaparinux frente a enoxaparina La Bivalirudina y la HNF / HBPM demostraron tener equivalente seguridad y eficacia cuando se usan con aspirina, clopidogrel, y un inhibidor GP IIb / IIIa en el ensayo ACUITY La combinacin de bivalirudina e inhibidores GP IIb / IIIa da unos resultados similares en la tasa de eventos isqumicos en comparacin con la bivalirudina sola, pero esta asociada con una mayor tasa de hemorragia mayor. Por lo tanto, esta combinacin no se puede recomendar para uso rutinario. Dosificacin de los inhibidores de la glicoprotena IIb / IIIa El uso de inhibidores del receptor de la GP IIb / IIIa en la prctica habitual se ha explorado en varios estudios. Las altas tasas de evntos de hemorragia mayor se han observado, en parte relacionados con el exceso de dosis. Los factores asociados con una dosificacin excesiva incluyen la edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia renal, bajo peso corporal, diabetes mellitus, y la insuficiencia cardaca congestiva. Los pacientes que tenan exceso de dosificacin de inhibidores GP IIb / IIIa tuvieron una tasa de sangrado mayor que fue 30% mas elevado en comparacin con aquellos en el que se utilizo las dosis adecuadas.

Por lo tanto, las tasas de evento de hemorragia observado en los ensayos clnicos pueden ser una falta de representacin (baja representacion) de lo que sucede en el mundo real donde los pacientes tienden a tener ms frecuentes co-morbilidades. Anticoagulantes Los anticoagulantes se utilizan en el tratamiento del SCASEST para reducir los eventos relacionados con los trombos. Hay evidencia de que la anticoagulacin es efectiva adems con la inhibicin de las plaquetas y que la combinacin de los dos es ms efectivo que cualquier tratamiento solo, Varios anticoagulantes, que actan a diferentes niveles de la cascada de la coagulacin, han sido investigados o estn bajo investigacin en el SCASEST: Inhibidores indirectos de la coagulacin (necesita antitrombina para su plena accin) Inhibidores indirectos de la trombina: UFH HBPM Inhibdores indirectos factor Xa: HBPM fondaparinux Inhibidores Directos de la coagulacin Inhibidores Directo del Factor Xa: apixaban, rivaroxaban, Otamixaban Inhibidores Directa de la trombina (DTIs): bivalirudina, dabigatrn Combinacin de tratamiento con anticoagulacin y antiagregantes plaquetarios La anticoagulacion esta recomendadda para todos los pacientes en combinacion a la terapia con antiagregantes plaquetarios (IA) Fondaparinux (2.5 mg sbc diarios) es la mas favorable en seguridad y eficacia como anticoagulacion (IA) Enoxaparina (1mg/kg 2 veces dia) esta recomendada como alternativa a fondaparinux (IB) Si el anticoagulante inicial es Fondaparinux un bolo unico de UFH (85 IU/kg adaptado al tiempo de coagulacion activado (ACT), o 60 IU en el caso de uso concomitante de inhibidores GP IIb/IIIa deberia aadirse durante el tiempo de la PCI (IB) En la estrategia conservadora la anticoagulacion debe mantenerse en el alta del hospital (IA) La Anticoagulacin y DAPT (terapia dual antiplaquetaria oral) con aspirina y un inhibidor P2Y12 se recomienda como tratamiento de primera lnea durante la fase inicial del SCASEST. La duracion de la anticoagulacion esta limitada a la fase aguda, mientras que DAPT se recomienda por 12 meses con o sin implante de stent y PCI.

Una proporcin considerable de los pacientes (6.8%) que se presentan con SCASEST tienen una indicacin para la anticoagulacin a largo plazo por va oral con un antagonista de la vitamina K (VKA), debido a varias condiciones, tales como Fibrilacion auricular de moderado-alto riesgo emblico , las vlvulas cardacas mecnicas o TEV (tromboembolismo venoso). La terapia dual (aspirina o clopidogrel ms un VKA) o triple terapia (DAPT ms un VKA) esta asociado con un aumento de complicaciones de tres a 4 veces hemorrgicas graves. El manejo de estos pacientes es difcil debido al hecho de que un buen nivel de anticoagulacin debe mantenerse durante la fase aguda y en las fases a largo plazo de la enfermedad La interrupcin de la terapia con VKA puede exponer al paciente a un mayor riesgo de presentar episodios tromboemblicos. Intervenciones como la angiografa, PCI o CABG pueden ser delicadas o imposible de realizar en plena anticoagulacin con VKA; y la exposicin prolongada de los pacientes a la terapia triple esta claramente asociada con un riesgo elevado de hemorragia. En consecuencia, varias precauciones deben tenerse en cuenta, como se indica en un reciente documento de consenso en la intervencion electiva de coronarias as como en la fase aguda (NSTEMI o STEMI) El DES (stent liberador de farmacos) debe estar estrictamente limitado a aquellas situaciones clnicas y / o anatmicas, tales como lesiones extensas, vasos pequeos, diabetes, etc, donde un mayor beneficio se espera en comparacin con los stents convencionales (BMS). Si los pacientes bajo terapia doble (dual) o triple necesitan re-angiografa, el acceso radial debe ser la opcin preferida para reducir el riesgo de hemorragia perioperatoria. La PCI sin interrupcin de VKAs, para evitar que la terapia puente pueda conducir a sangrado mayor o de complicaciones isqumicas, tambin se ha defendido. En la fase aguda, puede ser prudente detener la terapia con VKA y administrar la terapia antiagregante y anticoagulante como se recomienda si el INR esta <2.0 En el mediano y largo plazo, si es necesario la terapia con VKA (antagonista vitamina K) puede darse en combinacin con clopidogrel y / o dosis bajas aspirina, con cuidado de la INR y se justifica su seguimiento, con los valores objetivo en el rango de 2.0-2.5 La triple terapia debe ser de duracin limitada en funcin de la relacin clnica, la implantacin de un BMS (stent convencional) o un DES (stent liberador de farmacos), y los riesgos de isquemia o hemorragia valorados por scores de riesgo y/o caracteristicas de base

El riesgo de hemorragia mayor a traves del espectro del score de sangrado CRUSADE

Desde aproximadamente el 50% de todas las hemorragias espontneas son gastrointestinales, por lo que debe instaurarse tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones Revascularizacin coronaria La revascularizacin del SCASEST alivia los sntomas, reduce la estancia en el hospital, y mejora el pronstico. Las indicaciones y el momento de revascularizacin miocrdica y la eleccin del mtodo preferido (intervencion coronaria percutanea o ciruga de bypass coronario) depende de muchos factores, incluyendo la condicion del paciente, la presencia de factores de riesgo, comorbilidades, y el alcance y la gravedad de las lesiones identificadas por la angiografia en las coronarias La estratificacin del riesgo debe ser realizada tan pronto como sea posible, hay que identificar a los individuos de alto riesgo con rapidez y reducir el retraso de comienzo para la estrategia invasiva de forma temprana. Sin embargo, los pacientes con SCASEST representan una poblacin heterognea en trminos de riesgo y el pronstico. Esto significa que los pacientes de bajo riesgo se pueden beneficiar de tratamiento conservador y un enfoque invasivo selectivo para pacientes con alto riesgo de fallecimiento y de acontecimientos cardiovasculares, que deben ser rpidamente remitidos para efectuar angiografa y revascularizacin. Por lo tanto, la estratificacin del riesgo es fundamental para la seleccin de la estrategia ptima. El anlisis del perfil de riesgo del paciente pueden ser realizadas por evaluacin de los criterios generalmente aceptados de alto riesgo y / o la aplicacin de scores de riesgo predefinidos tales como GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)

Criterios de alto riesgo con indicacion de manejo invasivo

Terapia a largo termino En un registro de datos con 16321 pacientes con sindrome coronario agudo el 20% de los pacientes fueron rehospitalizados, el 18% de hombres y 23% de las mujeres > 40 aos de edad mueren durante el primer ao siguiente al indice del evento isquemico (valor muy negativo por la mejora de la calidad de vida y de la asistencia sanitaria en los paises industrializados, con un registro que refleja el contraste de la verdadera realidad). En este contexto, la prevencion secundaria tiene un mayor impacto en el manejo de los resultados a largo termino. Todas las medidas y tratamientos con eficacia en la prevencion secundaria deben llevarse a cabo inclyendo los cambios del estilo de vida, el control de los factores de riesgo, y el tratamiento farmacologicos adecuado(aspirina,clopidogrel/ticagrelor/prasugrel, B-bloqueantes, estatinas, IECA o ARA y eplerenona) Recientemente, se ha demostrado que los pacientes con sindrome coronario agudo sin elevacion del ST, sin la liberacion de biomarcadores cardiacos (angina inestable), es menos probable que se administren las directrices orientadas a la prevencion secundaria farmacologica comparado con los pacientes con NSTEMI, lo que enfatiza que todos los pacientes con Sindrome Coronario Agudo deben beneficiarse de manera extensa de la prevencion secundaria Medidas de cumplimiento La adherencia al tratamiento basado en la evidencia aconsejado en las guias clinicas se ha relacionado con mejoria de resultados en pacientes con Sindrome Coronario agudo, incluyendo la reduccion de la mortalidad Las medidas de actuacion en los pacientes NSTEMI Uso de aspirina Uso de clopidogrel / prasugrel / ticagrelor

 Uso de heparina no fraccionada / enoxaparina/fondaparinux / bivalirudina -bloqueantes al momento del alta en pacientes con disfuncion del ventrculo Izquierdo Uso de estatinas Uso de IECA o ARA (bloqueador del receptor de angiotensina) Uso de procedimientos invasivos tempranos en pacientes de Riesgo intermedio-alto Consejo para dejar de fumar / asesoramiento La inscripcin en un programa de prevencin secundaria / programa de rehabilitacin cardiaca Algoritmo Diagnostico en Sindrome Coronario agudo 1. Evaluacion Clinica (caracteristicas dolor toracico, sintomas y examen fisico, historia y antecedentes de enfermedad cardiovascular, cambios ECG con elevacion ST, ondas T) 2. Diagnostico y valoracion del riesgo A los 10 minutos del primer contacto medico el paciente debe ser asignado con uno de los siguientes diagnosticos STEMI NSTEMI Sindrome Coronario Agudo altamente improbable Si STEMI IAM con elevacion ST reperfusion lo mas pronto posible Si se valora un probable sindrome coronario agudo (NSTEMI) realizar pruebas troponina, ECG, factores de riesgo, calcular score de riesgo (GRACE), ver si responde al tratamiento antianginoso. La troponina se realiza en la admision y desoues de 6-9 hSi los ensayos de troponina altamente sensible estn disponibles, un protocolo de reglas por va rapida (3 h) puede ser implementado 3. Angiografia coronaria urgente < 120 min Temprana <24h Tardia < 72 h No electiva

Algoritmo rpido del SCA con troponina de alta sensibilidad. GRACE =Registro global de eventos coronarios agudos

Estrategia de Tratamiento 1.Medidas Iniciales de Tratamiento Oxigeno a 4-8 l/min si saturacion <90% Nitratos sublingual o iv (PAS>90mmHg) Morfina 3-5 mg iv o sbc, si dolor toracico severo 2. Tratamientos cuando diagnostico de sindrome coronario agudo Aspirina Dosis inicial de 150 mg-300 mg seguida por 75-100 mg/dia (tambien es aceptable su admistracion iv) Dosis de ticagrelor o clopidogrel (el prasugrel no es mencionado y no ha sido aprobado como terapia antes de la estrategia invasiva, pero solo despues de angiografia cuando la anatomia es conocida) Anticoagulacion: Elegir entre diferentes opciones dependiendo de la estrategia Fondaparinux 2.5 mg/diarios sbc Enoxaparin 1mg/kg 2 veces/dia subcutaneo UFH Heparina no fraccionada iv bolo 60-70 IU/kg (maximo 5000 IU) seguido por infusion de 12-15 IU/kg/h (maximo 1000 IU/h) segun TTPa 1.5-2.5 veces el control Bivalirudina esta indicada solo en pacientes con una estrategia invasiva planeada B-bloqueante oral Si taquicardia o hipetension sin signos de fallo cardiaco 3. Estrategia invasiva Dependiendo de la gravedad del riesgo, la momento de la angiografa se puede adaptar, en funcin de cuatro categoras: Invasiva (72 h);

- Urgente invasivo (, 120 min); - Invasiva precoz (24 h); Principalmente conservador a. Estrategia invasiva urgente (<120 min despues del primer contacto medico) Para pacientes de muy alto riesgo: Angina refractaria (desarrollando Infarto de Miocardio sin anormalidades en ST) Angina recurrente a pesar del tratamiento antianginoso intenso, asociado con depresin del segmento ST (2 mm) o ondas T profundas negativas. Sntomas clnicos de insuficiencia cardaca o inestabilidad hemodinmic ("Shock"). Arritmias (fibrilacin ventricular o ventricular taquicardia ventricular). Un inhibidor GP IIb / IIIa (eptifibatide o tirofibn) puede ser considerado en pacientes con estas caractersticas con el fin de reducir la tiempo de cateterizacin. Con tratamiento antitrombticos antes de la PCI b. Estrategia invasiva precoz (<24 h despus del primer contacto mdico) La mayora de los pacientes inicialmente responden al tratamiento antianginoso, pero estn con un mayor riesgo y tienen necesidad de angiografa seguida de revascularizacin. Los pacientes de alto riesgo identificadas por el riesgo GRACE con puntuacin de >140 y / o la presencia de al menos un criterio de riesgo primario alto deben someterse a evaluacin invasiva dentro de las 24 h. c. Estrategia invasiva (<72 h despus de primer contacto mdico) En pacientes con riesgo menos grave, y sin recurrencia de los sntomas, la angiografa se puede realizar dentro de una ventana de tiempo de 72 h. Por lo tanto, estos pacientes deben ser sometidos de eleccin a evaluacin invasiva en la primera oportunidad en funcin de las circunstancias locales d. Estrategia conservadora (angiografa electiva o no) Los pacientes que cumplen todos los siguientes criterios pueden ser considerados como de bajo riesgo y no de rutina deben ser remitidos a evaluacion invasiva precoz: No recurrencia del dolor en el pecho. No hay signos de insuficiencia cardaca. No se observaron anormalidades en el ECG inicial o un segundo ECG (en 6-9 h). No aumento en el nivel de troponina (a la llegada y en 6-9 h). No isquemia inducible. Los de bajo riesgo segn la evaluacin por un score de riesgo se deberia

apoyar el proceso de toma de decisiones para una estrategia conservadora. El manejo posterior de estos pacientes es de acuerdo con la evaluacin de la enfermedad arterial coronaria estable antes del alta hospitalaria, un prueba de esfuerzo para inducir isquemia es til para la planificacin del tratamiento y se requiere antes de la angiografa electiva.

Algoritmo de decisin SCA

Tratamientos previos a Intervencion coronaria percutanea (PCI) Aspirina dosis previa a PCI Dosis previa a PCI de ticagrelor o clopidogrel Considerar como alternativa prasugrel estrictamente si edad menor de 75 aos, > 60 Kg o no AIT o Ictus previo) Anticoagulacion: Si pre-tratado con Fondaparinux : aadir UFH heparina no fraccionada para PCI Si pre-tratado Enoxaparina: aadir si indicada Si pre-tratado con UFH : titular a tiempo de coagulacion activado(ACT) >250 s, o cambiar a bivalirudina (0.1 mg/kg en bolo seguido por 0.25 mg/kg/h) Considerar tirofiban o eptifibatide en pacientes con anatomia de alto riesgo o elevacion de la troponina Abciximab solo previo a PCI en pacientes de alto riesgo 4. Modalidades de revascularizacion Los pacientes con enfermedad de un vaso, la PCI (intervencion coronaria percutanea)con stent de la lesin causante es la primera opcin. En pacientes con enfermedad de mltiples vasos, la decisin de PCI o ciruga CABG (injerto de bypass coronario)se debe hacer de forma individual, de acuerdo a protocolos institucionales diseados por cardiologia El anticoagulante no debe ser cambiado durante la intervencion coronaria percutanea (PCI). En los pacientes pre-tratados con fondaparinux, se debe agregar heparina no fraccionada antes de la PCI. Un inhibidor GP IIb / IIIa se debe considerar si las troponinas estn elevadas o en

presencia angiogrfica de trombo. Si CABG est prevista, deben ser detenidos los inhibidores P2Y12 y ciruga diferida slo si la condicin clnica y angiogrfica de los resultados lo permiten. Si la angiografa muestra que no hay opciones de revascularizacin, debido a la extensin de las lesiones y / o pobres distal de escorrenta, la resolucion de angina de reposo puede conseguirse mediante una intensificacin de la terapia mdica, y las medidas de prevencin secundaria deben ser instituidas 5. Tratamiento en el Hospital y al alta Aunque en el SCASEST los acontecimientos ms adversos se producen en la fase inicial, el riesgo de infarto de miocardio o de muerte sigue siendo elevada varios meses. Los pacientes tratados con revascularizacin temprana presentan bajo riesgo (2,5%) de desarrollar arritmias potencialmente mortales, con un 80% que se producen durante las primeras 12 h tras el inicio de los sntomas. Aspirina durante toda la vida Continuar 12 meses el tratamiento con clopidogrel ( a menos de alto riesgo de sangrado) B-Bloqueante (si funcion del ventriculo izquierda deprimida) IECA/ARA (Si funcion del ventriculo izquierdo deprimida) Considerar para pacientes sin funcion deprimida del ventriculo izquierdo Antagonista aldosterona/Eplerenona Si funcion deprimida del ventriculo izquierdo (LVEF menor o igual del 35%) y tambien diabetes o fallo cardiaco, sin disfuncion renal significativa Estatinas Niveles de C- LDL <1.8mmol/L (< 70 mg/dl) Estilo de vida Factores de riesgo, rehabilitacin
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