Usted es despertado el sbado a las cuatro de la maana, para responder al llamado de una persona que es atropellada por un vehculo.

Usted tripula su ambulancia y nota que est lloviendo, la temperatura es de 10 grados centgrados (50 grados Fahrenheit), su despachador le da informacin adicional dicindole que despus de que el paciente fue atropellado, el vehculo ha chocado posteriormente, el lquido del vehculo esta sobre la calle y es lavado por el agua lluvia, el despachador le da informacin adicional pues las personas circundantes en la escena reportan que el paciente ha perdido la conciencia. Al llegar a la escena usted detecta que no hay riesgos para la seguridad en el lugar donde esta el paciente, las personas que estn en la escena confirman que ellos vieron cuando el paciente perdi la conciencia por un periodo de varios minutos. Al aproximarse al paciente una joven mujer adulta, usted observa que ella esta consciente que sus ropas estn hmedas; usted ubica sus manos para proveer estabilizacin de la columna cervical, al responder a sus preguntas usted descubre que la paciente se queja de dolor en una pierna. Sus preguntas sirven para el doble propsito de obtener las dolencias de la paciente y evaluar su esfuerzo ventilatorio notando que su hablar se dificulta por que la paciente est tiritando de fro. Usted no detecta dificultad respiratoria, por lo cual procede pedirle a su compaero que obtenga los signos vitales del paciente. La paciente responde sus preguntas apropiadamente estableciendo que ella est orientada en persona, tiempo y espacio. Qu tiene usted que determinar del paciente y la escena? Basado segn la cinemtica del trauma de las lesiones producidas en choques de un peatn vs un vehculo automotor, cules son los problemas para los cuales usted debera mantener un alto ndice de sospecha en su evaluacin? Cules son siguientes prioridades?Cmo procedera con este paciente?

LA EVALUACIN del paciente es lo esencial para un cuidado excelente del mismo. Para el paciente con trauma, as como en otros pacientes crticamente enfermos la evaluacin es el fundamento en el cual se basan las decisiones de manejo y de transporte. La primera clave en la evaluacin es determinar la condicin del paciente, para hacer esto el proveedor de cuidado prehospitalario puede desarrollar una impresin general de la condicin del paciente y establecer valores basales del estado del sistema respiratorio circulatorio, y neurolgico. El proveedor de cuidado prehospitalario luego de una rpida evaluacin de las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente debe iniciar intervenciones urgentes y la resucitacin del mismo. El proveedor de cuidado prehospitalario debe identificar y encausar todas las acciones antes de que el paciente sea trasladado. Si el tiempo lo permite, el proveedor de cuidado hospitalario realiza una segunda valoracin o una valoracin secundaria de las lesiones que no ponen en peligro la vida o de las lesiones de las extremidades. Frecuentemente esto se realiza durante el transporte del paciente. El proveedor de cuidado prehospitalario debe realizar todos estos pasos rpido y eficientemente, con el fin de minimizar el tiempo en la escena. Los pacientes crticos deben permanecer en el rea solamente el tiempo necesario para estabilizarlos para poder ser transportados, a menos que ellos estn atrapados o existan otras complicaciones que prevengan el transporte temprano pueden permanecer un tiempo mayor en el rea. Para aplicar los principios aprendidos en este curso el proveedor de cuidado prehospitalario debe minimizar el retardo en la escena y mover rpidamente el paciente a la Institucin de Salud apropiada para obtener el cuidado mdico. La valoracin e intervencin exitosa requieren conocimientos fuertes de la fisiologa del trauma, para as poder planear el manejo rpida y efectivamente. La literatura de trauma frecuentemente menciona que es necesario dar los cuidados definitivos quirrgicos de un paciente con trauma dentro de un mnimo tiempo necesario despus de la presentacin de la lesin, esto es debido a que los pacientes crticos vctimas de trauma que no responde a la terapia inicial generalmente tienen hemorragias internas. Esta prdida de sangre continuar hasta que la hemorragia llegue a ser controlada, excepto en los casos de hemorragias externas, esta hemorragia solo puede ser controlada en las salas de ciruga. Los siguientes son los puntos primarios en la evaluacin y manejo de un paciente con trauma segn su orden de importancia: 1. 2. 3. 4. 5. Va area Ventilacin Oxigenacin Control de hemorragias Perfusin

Esta secuencia protege la capacidad del cuerpo a ser oxigenado y la capacidad de los glbulos rojos a descargar oxgeno a los tejidos. El control de la hemorragia la cual es solamente temporal en el campo, pero permanente en las salas de ciruga depende del rpido transporte a cargo de los proveedores de cuidado prehospitalario y a la presencia del equipo de trauma que est inmediatamente disponible al llegar el paciente a la Institucin mdica. El doctor ADAMS COWLEY desarroll el concepto de LA HORA DORADA DEL TRAUMA , el crea que el tiempo que transcurre entre la ocurrencia de la lesin y el cuidado definitivo era crtico. Durante este periodo cuando el sangrado es incontrolable y la oxigenacin tisular es inadecuada debida a la disminucin de la perfusin, ocurre gran dao corporal. Si el sangrado no es controlado y la oxigenacin tisular no es restaurada dentro de una hora de ocurrida la lesin, el paciente cambia su posibilidad de sobrevida. La hora dorada es ahora referida como el PERIODO DE ORO debido a que muchos pacientes tienen menos de una hora para recibir los tratamientos, mientras que otros tienen mas tiempo. El proveedor de cuidado prehospitalario, es responsable del transporte del paciente tan rpido como sea posible para facilitar todos estos cuidados definitivos. Para dar al paciente con trauma todos los cuidados definitivos el proveedor de cuidado prehospitalario debe rpidamente identificar las condiciones que ponen en peligro la vida, proveer solamente lo esencial para salvar su vida en la escena y proporcionar un rpido transporte a la institucin mdica apropiada. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos la cantidad de tiempo entre la lesin y la llegada a la escena es de 8 a 9 minutos. Los proveedores de cuidado prehospitalario esperan otros 8 a 9 minutos para transportar al paciente. Si los proveedores de cuidado prehospitalario esperaran solo 10 minutos en la escena, 30 minutos del periodo dorado habrn transcurrido antes de que el paciente llegue a la institucin de salud. Cada minuto adicional que se espera en la escena es un tiempo adicional en el que el paciente esta sangrando, y este es un tiempo invaluable en el periodo de oro. El objetivo final es hacer una evaluacin rpida, eficiente y un manejo del paciente adecuado. El tiempo en la escena debera no exceder ms de 10 minutos; el tiempo en la escena ms corto es mucho mejor. Entre mas tiempo permanece el paciente en la escena es mayor la prdida de sangre y es mayor la posibilidad de muerte. Estos parmetros de tiempo cambian cuando la extraccin es prolongada, el transporte es retardado o hay otras inesperadas circunstancias. Este captulo cubre lo esencial del manejo inicial del paciente en el campo. Los principios descritos son idnticos a aquellos enseados en los programas de entrenamiento de proveedor bsico y avanzado aunque difieren ocasionalmente en la terminologa usada. Por ejemplo, la frase Evaluacin primaria es usado en el (ATLS) Soporte Avanzado de Vida en Trauma y en los programas de PHTLS para escribir la evaluacin del paciente conocida como valoracin inicial en el departamento de transporte de Estados Unidos y en el curso de tcnicos de emergencias mdicas. Cuando en los cursos PHTLS se refieren a valoracin secundaria es esencialmente la misma actividad que se ensea a los proveedores bsicos llamada como examen fsico e historia focalizada del paciente con trauma. Para la mayora de las partes las actividades en cada fase son exactamente las mismas, los cursos varan simplemente en la utilizacin de diferente terminologa. Vea la tabla 3.1 para comparar la valoracin de la terminologa usada en el programa de PHTLS y en el programa americano de tcnicos en emergencias mdicas del departamento de transporte. PHTLS
de

Currculo Nacional Urgencias Mdicas

de

Tcnicos

en

Tabla3-1 Terminologa Evaluacin

Evaluacin de la escena Valoracin Primaria Valoracin secundaria Monitoreo y reevaluacin

Valoracin de la escena Evaluacin inicial Historia focalizada y examen fsica Reevaluacin

PRIORIDADES DE MANEJO El proveedor de cuidado prehospitalario tiene tres prioridades al llegar a la escena : 1. Aunque los proveedores de cuidado prehospotalario deben evaluar al paciente rpidamente la primera prioridad para cada uno de ellos al evaluar los incidentes de trauma es evaluar la escena. La evaluacin de la escena involucra establecer si la escena es segura y considerar cuidadosamente la naturaleza exacta de la situacin. El proveedor de cuidado prehospitalario debe evaluar la seguridad de la escena y la situacin cuando se aproxima al paciente. Sin embargo esta evaluacin puede ser realizada antes de empezar la evaluacin de los pacientes individualmente. Aunque la evaluacin de la escena es discutida solo brevemente en este captulo, esto no debe conducir a que el proveedor de cuidado prehospitalario subestime la importancia de este aspecto esencial en el cuidado de trauma a nivel prehospitalario. 2. Una vez que los proveedores de cuidado prehospitalario han realizado la evaluacin de la escena, ellos deben poner toda su atencin en la evaluacin de los pacientes de forma individual. Ellos deberan empezar una evaluacin y manejo de los pacientes o el paciente quien ha sido identificado como el mas crticos, y enfatizar sobre los siguientes puntos en este orden : a. Condiciones que ponen en peligro la vida b. Condiciones que ponen en peligro las extremidades c. Todas las dems condiciones que no ponen en peligro ni la vida ni las extremidades Dependiendo de la severidad de la lesin, el nmero de pacientes lesionados, y la proximidad al centro asistencial el proveedor de cuidado prehospitalario nunca deben olvidar las condiciones que ponen en peligro la vida o las extremidades. El mas importante enfoque en este captulo son las maniobras crticas que requieren aprender los proveedores de cuidado prehospitalario para realizar una apropiada evaluacin, interpretacin de los hallazgos y manejo de la prioridades en los cuidados del paciente. 3. Los proveedores de cuidado prehospitalario deben conocer la existencia de casos de mltiples vctimas o de vctimas en masa en las cuales las prioridades cambian, porque no se tienen todos los recursos y es mayor el nmero de pacientes lesionados para los pocos recursos que existen. En la parte final de este captulo se analizan estas situaciones y se revisan los principios de triage.

EVALUACION DE LA ESCENA El personal prehospitalario en los cursos iniciales de entrenamiento, aprenden que la evaluacin del paciente empieza mucho antes de llegar al lado del mismo. El despachador empieza el proceso de proporcionar a los proveedores de cuidado prehospitalario, la informacin inicial acerca del incidente y del paciente, basado en los reportes dados por las personas presentes o la informacin provista por otras unidades que llegan primero a la escena. Inmediatamente al llegar a la escena los proveedores empiezan a tener informacin acerca del proceso, evaluando la escena, observando los miembros de la familia y observando las personas que estn en la escena para obtener una impresin general de la misma antes de hacer contacto con el paciente. La apariencia de la escena crea una impresin en el proveedor de cuidado prehospitalario que influye en su evaluacin, por lo cual la evaluacin correcta de la escena es crucial. El proveedor de cuidado prehospitalario obtiene gran informacin simplemente con observar, escuchar y catalogar tanta informacin como sea posible del ambiente. La escena ofrece informacin acerca de los mecanismos de lesin, situaciones de prevencin y el grado de seguridad. La evaluacin de la escena incluye dos componentes importantes: Seguridad y Situacin. 1 . Seguridad: La consideracin primaria al aproximarse a la escena, es saber si esta es segura para los Rescatistas. El proveedor de cuidado prehospitalario no debe ingresar a la escena a menos de que est entrenado para hacerlo. Un proveedor de cuidado prehospitalario no debe llegar a volverse vctima, debido a que as no es capaz de asistir a otras personas lesionadas, por lo tanto aumentara el nmero de pacientes y disminuira el nmero de proveedores prehospitalarios. Si la escena no es segura, el proveedor de cuidado

prehospitalario debe esperar hasta que el personal apropiado asegure la escena. La seguridad de la escena no es solo acerca de la seguridad del rescatista, la seguridad del paciente es tambin de importancia fundamental. El proveedor de cuidado prehospitalario debe llevar al paciente a un rea segura si la situacin es peligrosa, antes de realizar la evaluacin y el tratamiento del paciente. El proveedor de cuidado prehospitalario evala la escena de todos los posibles peligros para asegurar que ninguno exista ni para los Rescatistas ni para el paciente. Los peligros para el paciente o el rescatista deben ser asegurados incluyendo el fuego, las lneas elctricas, los materiales explosivos, los fluidos como sangre o fluidos corporales, el trfico, el agua, las armas como pistolas, cuchillos, etc, o las condiciones ambientales. El proveedor de cuidado prehospitalario debe determinar si los miembros de la familia u otras personas presentes en la escena, pueden estar en riesgo para lesionarse y representan un riesgo potencial para el paciente o la escena. 2. Situacin: el proveedor de cuidado prehospitalario debe considerar las siguientes preguntas para ayudar en la evaluacin de la situacin y la escena: Qu fue lo que realmente paso aqu? Por qu necesitan ayuda? Cul fue el mecanismo de lesin (cinemtica)? Qu fuerzas y energas actuaron u ocasionaron las lesiones de las vctimas ?(vea el captulo de cinemtica) Cuntas personas estn involucradas y cules son sus edades? Necesito ms unidades del sistema de emergencia mdica para tratar o transportar los pacientes? La ayuda mutua es necesaria? Necesito recursos de personal y equipos adicionales tales como las fuerzas de la ley, departamento de bomberos, compaa de luz? Es necesario el equipo especial de extraccin de rescate? Necesito un helicptero? Es necesario un mdico para ayudar con el triage? Podra haber sido una enfermedad previa la que ocasion el trauma? (Ej.: un choque vehicular secundario a un ataque cardiaco del conductor?).

PRECAUCIONES GENERALES Otro punto importante dentro de la seguridad es la proteccin que el proveedor de cuidado prehospitalario debe tener con las enfermedades contagiosas. Si el proveedor de cuidado prehospitalario contrae una enfermedad de un paciente esto puede ser transmitido a otros pacientes. Todo el personal de salud incluyendo los proveedores de cuidado prehospitalario debe entender ciertas precauciones al interactuar con el paciente. Las precauciones generales fueron desarrolladas para prevenir el contacto de los proveedores del cuidado de la salud con las sustancias corporales del paciente. (ej. sangre, saliva, vmito). La Administracin de Salud Ocupacional (OSHA) ha desarrollado mecanismos de regulacin y precauciones para sus empleados que deben ser tenidas en cuenta en el lugar del trabajo, estas incluyen el uso de guantes, mscaras, gafas para proteccin ocular. Debido a que los pacientes con trauma frecuentemente tienen hemorragias externas y debido a que la sangre es un lquido corporal de alto riesgo los proveedores de cuidado prehospitalario deben usar dispositivos protectores adecuados cuando atienden los pacientes. Los proveedores de cuidado prehospitalario deben seguir las normas locales y protocolos laborales. En resumen las precauciones que deben ser tenidas en cuenta para proveedores de cuidado prehospitalario deben ser extremadamente al manipular dispositivos como agujas, escalpelos, etc, que estn contaminados con lquidos como sangre o con lquidos corporales del paciente. Siempre el proveedor de cuidado prehospitalario debe tener acceso a estos dispositivos de proteccin. EVALUACIN PRIMARIA O EVALUACIN INICIAL En un paciente crtico multisistmico, la prioridad para el proveedor de cuidado prehospitalario es la rpida identificacin y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Ms del 90% de los pacientes con trauma tienen lesiones simples que involucran solo un sistema, (por ejemplo: fractura aislada de un miembro). Para estos pacientes el proveedor de cuidado prehospitalario tiene tiempo para hacer la evaluacin primaria y secundaria.

En los pacientes crticamente lesionados, el proveedor de cuidado prehospitalario puede generalmente no realizar ms all que la evaluacin primaria. El nfasis est en una rpida evaluacin, el inicio de la resucitacin y el transporte a la apropiada institucin de salud. Esto no elimina la necesidad del manejo prehospitalario, simplemente significa que el proveedor de cuidado prehospitalario debe ser mucho ms gil y rpido, actuar eficientemente y hacerlo en ruta al centro asistencial. El rpido establecimiento de las prioridades y de la evaluacin inicial de las lesiones que ponen en peligro la vida debe ser rutinario, por lo tanto el proveedor de cuidado prehospitalario debe memorizar los componentes de la evaluacin primaria y secundaria para entender el orden de las prioridades basadas en la evaluacin y el tratamiento. El proveedor de cuidado prehospitalario debe pensar acerca de la fisiopatologa y las condiciones de las lesiones del paciente, no pueden perder tiempo recordando cuales son las prioridades o cuales son las ms importantes. La mas comn de las lesiones que ponen en peligro la vida es la falta de una oxigenacin adecuada, que conduce a un metabolismo anaerbico (produccin de energa sin oxgeno). La disminucin de la produccin de energa que ocurre con el metabolismo anaerbico es denominada shock . Tres componentes son necesarios para el metabolismo normal : 1. Oxigenacin de los glbulos rojos en el pulmn. 2. Entrega de los glbulos rojos a las clulas del cuerpo. 3. Descarga del oxgeno a estas clulas. Las actividades involucradas en la evaluacin primaria se identifican y corrigen en los dos primeros componentes. IMPRESIN GENERAL La impresin general empieza con una evaluacin simultnea o global del estado circulatorio, respiratorio y del sistema neurolgico del paciente, para identificar problemas externos de la oxigenacin, de la circulacin, hemorragias o deformidades mayores. Al aproximarse al paciente el proveedor de cuidado prehospitalario, observa si el paciente presenta movimiento efectivo de aire, est despierto o sin respuesta, si se mantiene por si mismo y si se mueve espontneamente. Una vez al lado del paciente un rpido chequeo del pulso radial lleva al proveedor de cuidado prehospitalario a evaluar la presencia, calidad y frecuencia (muy rpido, muy despacio o generalmente normal) de la actividad circulatoria. El proveedor de cuidado prehospitalario puede simultneamente sentir la temperatura y la humedad de piel y preguntar al paciente que es lo que ha pasado. El paciente con respuesta verbal, indica o da un estado global de la va area y si la ventilacin es normal o es laboriosa y aproximadamente cuanto aire est moviendo con cada respiracin. El proveedor de cuidado prehospitalario puede determinar el nivel de conciencia del paciente (LOC) y mental (si el paciente responde verbalmente), la urgencia de la situacin y cuantas personas fueron involucradas en el incidente. La siguiente pregunta que el proveedor de cuidado prehospitalario debe hacer mientras chequea el color de la piel del paciente y el tiempo de llenado capilar es Dnde se lesiono?, las respuestas indicaran si el paciente puede localizar el dolor y puede ayudar a identificar manualmente los puntos ms comunes de lesin. El proveedor de cuidado prehospitalario luego averigua o revisa al paciente de cabeza a pies observando los signos de hemorragia mientras obtiene datos preliminares de la evaluacin primaria. Durante este tiempo el proveedor de cuidado prehospitalario ha realizado una valoracin global del paciente hacindolo en pocos segundos, evaluando todas las lesiones que ponen en peligro la vida. El proveedor de cuidado prehospitalario puede clasificar la informacin de acuerdo a las prioridades, categorizar la severidad de las lesiones e identificar cuales lesiones o condiciones necesitan ser manejadas primero. As el proveedor de cuidado prehospitalario en quince a treinta segundos ha obtenido una impresin general de la condicin global del paciente. La impresin general establece si el paciente presenta o tiene condiciones inminentemente crticas que deben ser evaluadas rpidamente. La impresin general provee toda la informacin necesaria para determinar si son necesarios recursos adicionales tales como soporte avanzado de vida (ALS). Si el transporte en helicptero hasta el Centro de Trauma es necesario y frecuentemente si el proveedor de cuidado prehospitalario requiere del helicptero. El retardo en decidir si recursos adicionales son necesarios, solo extender el tiempo en la escena. Una decisin temprana disminuir el tiempo en escena.

Una vez que el proveedor de cuidado prehospitalario obtiene una impresin general de la condicin del paciente, puede rpidamente terminar la valoracin primaria a menos que una complicacin requiera ms atencin o evaluacin. La evaluacin primaria debe proceder rpidamente. La siguiente discusin est dirigida a componentes especficos de la evaluacin primaria y en el orden de prioridades para el manejo ptimo del paciente. Los siguientes son los cinco pasos involucrados en la evaluacin primaria segn su orden de prioridades : a. Manejo de la va area y control de la columna cervical b. Ventilacin c. Circulacin y hemorragias d. Dficit neurolgico e. Exposicin y control del medio ambiente a. MANEJO DE LA VA AREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL VA AREA El proveedor de cuidado prehospitalario chequea la va area del paciente para asegurarse de que est despejada (abierta y sin obstruccin) y que no exista una obstruccin peligrosa. Si la va area esta comprometida el proveedor de cuidado prehospitalario tendr que abrirla usando inicialmente mtodos manuales como la traccin mandibular en trauma y la elevacin del mentn en trauma y limpiar la sangre y los cuerpos extraos si es necesario. Eventualmente si el equipo y el tiempo lo permiten, pueden ser necesarios mtodos mecnicos, (cnula orofarngea, cnula nasofaringea o intubacin endotraqueal) o mtodos transtraqueales (ventilacin transtraqueal percutnea). (Vea captulo 4). CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL *** En todos los programas de entrenamiento inicial para proveedores de cuidado prehospitalario es regla general que en todo paciente con trauma, con un mecanismo de lesin significativo debe sospecharse lesin de columna hasta que esta no se descarte definitivamente (vea captulo 9 para un listado completo de las indicaciones de inmovilizacin de columna). Por lo tanto cuando se establezca el control de la va area el proveedor de cuidado prehospitalario debe recordar la posibilidad de que exista lesin de columna cervical, por lo tanto un movimiento exagerado puede agravar o producir un dao neurolgico, debido a que una compresin sea puede ocurrir en la presencia de una fractura de columna. La solucin es asegurar el cuello del paciente manualmente mantenindolo en posicin neutral durante la apertura de la va area y administrar de esta forma ventilaciones si es necesario. Esto no significa que el proveedor de cuidado prehospitalario no debe aplicar los mtodos de control de la va area mencionados anteriormente, esto significa que los procedimientos deben hacerse mientras se provee control de la columna, evitando movimientos innecesarios. Cuando el proveedor de cuidado prehospitalario ha tomado estas precauciones en los casos de sospecha de lesin de columna, deben inmovilizar la completamente la columna del paciente, es decir el cuerpo del paciente debe estar totalmente alineado y asegurado.

Figura 3-1 . Si la Va area est comprometida, debe despejarse continuando con la inmovilizacin cervical. b. VENTILACIN El proveedor de cuidado prehospitalario debe asegurarse de una efectiva descarga de oxgeno a los pulmones del paciente para iniciar el proceso metablico. La hipoxia puede resultar de una inadecuada ventilacin pulmonar y la falta de oxigenacin de los tejidos del paciente. Una vez la va area del paciente est abierta, la calidad de las respiraciones (ventilaciones) del paciente pueden evaluarse. El proveedor de cuidado prehospitalario debe hacer lo siguiente: 1. Verificar si el paciente est ventilando.

2. Si el paciente no ventila (apnico) debe inmediatamente asistirse las ventilaciones con el dispositivo bolsa vlvula mscara (BVM) con oxgeno suplementario antes de continuar la evaluacin. 3. Asegurar que la va area del paciente este despejada, continuar la ventilacin asistida y prepararse para insertar una cnula orofaringea o nasofaringea, intubar o proveer otros mecanismos de proteccin de la va area. 4. Si el paciente est ventilando, debe verificarse si la frecuencia ventilatoria es la adecuada, dependiendo de la frecuencia y profundidad, determinando as, que el paciente est moviendo la cantidad adecuada de aire, e igualmente debe evaluarse la oxigenacin. Asegrese de que el oxgeno inspirado tiene una concentracin de 85% o mayor. 4. Observe rpidamente el movimiento del trax del paciente; si el paciente est consciente escuche al paciente hablar para asegurarse de que el paciente puede decir oraciones completas sin dificultad. Aunque comnmente se refiere a frecuencia respiratoria, un trmino ms correcto es frecuencia ventilatoria. La ventilacin se refiere a un proceso de inhalacin y exhalacin, mientras la Respiracin es el proceso fisiolgico del intercambio entre las arterias y los alvolos. Este texto usa el trmino frecuencia ventilatoria ms que frecuencia respiratoria.

La Frecuencia ventilatoria debe ser dividida en cinco niveles: 1. Apnica: el paciente no ventila. 2. Lenta : una muy baja frecuencia ventilatoria puede indicar isquemia (disminucin de la suplencia de oxgeno) al cerebro. Si la frecuencia ventilatoria a disminuido a 12 ventilaciones por minuto (bradipnea) el proveedor de cuidado prehospitalario debe asistir la ventilacin con dispositivo BVM. El soporte ventilatorio total o asistido con dispositivo BVM debe incluir oxgeno suplementario, el cual da una concentracin de oxgeno de 85% o mayor (FIO2 de 0.85). 3. Normal : si la frecuencia ventilatoria est entre 12 y 20 por minuto (eupnea o frecuencia normal para un adulto), el proveedor de cuidado prehospitalario debe vigilar al paciente muy bien. Aunque el paciente aparenta estar estable el oxgeno complementario puede ser necesario. 4. Rpida : si la frecuencia ventilatoria esta entre 20 y 30 por minuto (Taquipnea) el proveedor de cuidado prehospitalario debe observar al paciente muy cuidadosamente, as puede considerar si el paciente mejora o empeora, esto se observa por el incremento de la frecuencia ventilatoria, y est dado por el incremento de bixido de carbono en la sangre o la disminucin del nivel de oxgeno. Cuando un paciente tiene una frecuencia ventilatoria anormal, el proveedor debe investigar el por qu. Una frecuencia rpida indica que no se tiene la cantidad adecuada de oxgeno en los tejidos. Esta falta de oxgeno inicia un metabolismo anaerbico (ver captulo 6) y por ltimo se incrementa la cantidad de CO2. El cuerpo detecta el incremento del nivel CO2 y le dice al sistema ventilatorio que aumente la ventilacin para disminuir este exceso, por lo tanto un incremento en la frecuencia ventilatoria puede indicar que el paciente necesita mejor perfusin u oxigenacin o las dos. La administracin de oxgeno suplementario debe ser en una concentracin de 85% o mayor y est indicada para este paciente hasta que por lo menos una evaluacin global del paciente sea realizada. El proveedor debe sospechar si la capacidad del paciente para mantener la ventilacin es adecuada, y debe permanecer alerta ante cualquier deterioro de la condicin del mismo. 5. Anormalmente rpida : Una frecuencia ventilatoria de aproximadamente 30 respiraciones por minuto (severa taquipnea) indica hipoxia, metabolismo anaerbico o ambos, con una acidosis como resultado. El proveedor de cuidado prehospitalario debe inmediatamente empezar la ventilacin asistida con dispositivo BVM con oxgeno suplementario proporcionando una concentracin de oxgeno de 85% o mayor. La bsqueda de la causa de la frecuencia ventilatoria rpida debe realizarse inmediatamente. Es esto un problema de oxigenacin o un problema de descarga de los glbulos rojos?. Una vez la causa es identificada el proveedor de cuidado prehospitalario debe intervenir inmediatamente. Con una ventilacin anormal el proveedor de cuidado prehospitalario debe exponer, observar y palpar el trax rpidamente. Debe auscultar los pulmones para identificar sonidos anormales, disminuidos o ausentes. Las

lesiones que pueden impedir la ventilacin incluyen: neumotrax a tensin, lesiones de columna vertebral o trauma crneo enceflico. Estas lesiones deben ser identificadas durante la evaluacin primaria y requieren que el soporte ventilatorio se inicie inmediatamente. Cuando se evala el estado de la ventilacin del paciente con trauma, el proveedor de cuidado prehospitalario debe evaluar la profundidad de las ventilaciones al igual que la frecuencia. Un paciente puede estar ventilando a una frecuencia ventilatoria normal de 16 por minuto, pero puede tener una gran disminucin de la profundidad ventilatoria, inversamente un paciente puede tener una profundidad ventilatoria normal pero una frecuencia ventilatoria aumentada o disminuida. La profundidad y la frecuencia ventilatoria se combinan para producir el Volmen minuto ventilatorio total del paciente. (vea captulo 4).

TABLA 3-2 Evaluacin de la va area basada en la frecuencia ventilatoria espontnea . FRECUENCIA VENTILATORIA Lenta (menor de 12) MANEJO Ventilacin asistida o Total con Oxgeno >o Igual a 85%. (FiO2 >= 0.85%) Observacin, considere Oxgeno suplementario

Normal (12-20)

Demasiado rpida (20-30) Anormalmente rpido (>30)

Administracin de oxgeno >=0.85% (FiO2 >=0.85%) Ventilacin asistida (FiO2 >=0.85%)

c. CIRCULACIN Y HEMORRAGIAS La evaluacin de la falla o compromiso del sistema circulatorio es el paso siguiente en el cuidado del paciente con trauma. La oxigenacin de los glbulos rojos sin que estos sean descargados a las clulas de los tejidos del paciente no es beneficiosa para el paciente. En la evaluacin primaria de un paciente con trauma el proveedor de cuidado prehospitalario debe identificar y controlar las hemorragias externas. El proveedor de cuidado prehospitalario puede luego obtener una adecuada valoracin global del gasto cardiaco y del estado de perfusin del paciente. CONTROL DE HEMORRAGIAS El proveedor de cuidado prehospitalario debe identificar y controlar las hemorragias externas en la evaluacin primaria. El control de las hemorragias esta incluido en las circulacin, debido a que los grandes sangrados que no son controlados tan pronto como sea posible, incrementan de forma dramtica el riesgo de muerte potencial en el paciente. Los tres tipos de hemorragias externas son los siguientes : 1. Hemorragia capilar: esta es causada por abrasiones de los capilares ubicados debajo de la superficie de la piel. Generalmente los sangrados capilares son lentos y pueden detenerse antes de llegar el equipo prehospitalario. 2. Sangrado venoso: es ms profundo dentro de los tejidos y usualmente es controlado con pequeas cantidades de presin directa. El sangrado venoso generalmente no pone en peligro la vida a menos a que la lesin sea muy severa y la prdida de sangre no pueda ser controlada. 3. Hemorragia arterial: es causada por lesiones que laceran la arteria. Esta es la ms importante y el tipo ms difcil de prdida sangunea para controlarse. Est caracterizada por sangrado brusco de color rojo brillante. Aun en pequeas cantidades la lesiones arteriales pueden producir prdidas sanguneas arteriales que comprometen la vida.

El proveedor de cuidado prehospitalario debe controlar las hemorragias de acuerdo a estos pasos. 1. Presin directa: la presin directa controla el sangrado exactamente aplicando presin directa sobre el sitio del sangrado. El proveedor de cuidado prehospitalario acompaa esto con la aplicacin de un apsito tal como una gasa de 4X4 cm o compresas abdominales directamente sobre el sitio de lesin y aplicando presin. El aplicar presin directa requerir de un proveedor de cuidado prehospitalario y que este tenga una continua observacin del paciente. Sin embargo si el sangrado no es controlado importar la cantidad de oxgeno o lquido que el paciente reciba, simplemente porque el oxgeno y el lquido se perdern a travs de la herida. 2. Elevacin: si el proveedor de cuidado prehospitalario no puede controlar la prdida sangunea con presin directa debe elevar la extremidad. Debido a la gravedad, la sangre puede tener una difcil escalada hacia la extremidad elevada. Debe ser realizada con precaucin, al existir sospecha de fractura o luxacin. 3.Puntos de presin : el proveedor de cuidado prehospitalario puede tambin controlar la prdida sangunea, aplicando presin directa sobre la arteria prxima a la herida, esto intentar obstruir la sangre que va hacia la herida, por lo tanto disminuyendo la prdida de sangre usando presin manual que ocluye la arteria. Los puntos de presin principales en el cuerpo son la arteria braquial la cual impide el flujo de sangre hacia el antebrazo, la arteria axilar para una hemorragia mas proximal en la extremidad superior, la arteria popltea la cual impide el flujo de sangre a la pierna, la arteria femoral en la regin inguinal para hemorragias proximales en la extremidad inferior. 4. Torniquetes: el proveedor de cuidado prehospitalario debe solo usar torniquetes si ninguna otra alternativa esta disponible y si no puede detener la prdida sangunea usando otros mtodos. El uso de torniquetes es un ltimo recurso (referirse al captulo 16 para el uso de torniquetes en combate).

El control de la hemorragia es una prioridad. El rpido control de la prdida sangunea es una de las ms importantes claves en el manejo de pacientes con trauma. La evaluacin primaria no puede avanzar a menos que la hemorragia sea controlada. En caso de hemorragia externa la aplicacin de presin directa controlar la mayora de las hemorragias hasta que el proveedor de cuidado prehospitalario pueda trasladar al paciente hasta el centro asistencial y sea llevado a las salas de ciruga con el equipo disponible. El proveedor de cuidado prehospitalario debe controlar las hemorragias y mantenerla durante el transporte. Se requerir asistencia para acompaar a ambos la ventilacin y el control de hemorragias. Si el proveedor de cuidado prehospitalario sospecha hemorragia interna debe rpidamente exponer el abdomen del paciente para inspeccionar y palpar los signos de lesin. El proveedor debe tambin palpar la pelvis debido a que una fractura plvica es una fuente mayor de hemorragia intra abdominal. Las fracturas plvicas son manejadas con rpido transporte, uso de pantalones neumticos anti shock de una forma rpida y lquidos intravenosos calientes de reemplazo. La mayora de las causas de hemorragia no son fcilmente controlables fuera del hospital. El tratamiento prehospitalario incluye un transporte rpido del paciente hacia el centro asistencial donde estn los equipos quirrgicos de control de hemorragias en las salas de ciruga. (ej : centro de trauma si es disponible).

PERFUSIN El proveedor de cuidado prehospitalario puede obtener una visin global del estado circulatorio del paciente, chequeando el pulso, el color de la piel, la temperatura, la humedad y el llenado capilar. Pulso : el proveedor de cuidado prehospitalario evala la presencia del pulso, la calidad y la regularidad, la presencia de un pulso perifrico palpable tambin provee una presin arterial estimada. Un rpido chequeo del pulso revela si el paciente tiene taquicardia, bradicardia o un ritmo irregular. Esto tambin puede revelar informacin acerca de la presin arterial sistlica. Si el pulso radial no est palpable en una extremidad lesionada el paciente puede estar en una fase descompensada de shock y este puede ser un signo tardo de la condicin crtica del paciente. En la evaluacin primaria la determinacin de una frecuencia de pulso exacta no es necesaria. La frecuencia de pulso es obtenida ms tarde en el proceso. Si al paciente no tiene pulso carotdeo, ni pulso femoral, el paciente est en paro cardio respiratorio.

Piel Color de la piel : una adecuada perfusin produce una coloracin rosada en la piel. La piel se torna plida cuando la sangre no llega a la misma, existiendo un shunt a nivel de la piel. La coloracin griscea indica una inadecuada oxigenacin. La coloracin plida esta asociada con pobre perfusin. La coloracin gris es debida a una falta de oxigenacin de la sangre en ese lugar del cuerpo. Los pigmentos de la piel pueden frecuentemente hacer esta determinacin difcil. El exmen del color de los lechos ungueales y de las membranas mucosas sirve para determinar estos cambios ya que usualmente estos primero aparecen en los labios y en los dedos. Temperatura : En la evaluacin global de la piel la temperatura es influenciada por condiciones externas. La piel fra indica una disminucin de la perfusin debido a esta causa. El proveedor de cuidado prehospitalario generalmente debe evaluar la temperatura de la piel tocando la piel del paciente con el dorso de la mano, por lo tanto una determinacin aguda puede ser difcil con los guantes puestos, la temperatura normal de la piel es caliente al tocarse, ni demasiado fra ni demasiado caliente, normalmente los vasos sanguneos no estn dilatados y no llevan calor a la superficie de la piel del cuerpo. Humedad : la piel seca indica buena perfusin. La piel hmeda est asociada shock y disminucin de la perfusin. Esta disminucin de la perfusin es debido a que la sangre se concentra en los rganos centrales o principales del cuerpo debido a la vasoconstriccin perifrica sangunea. Llenado capilar : el proveedor de cuidado prehospitalario debe revisar el tiempo de llenado capilar haciendo una leve presin sobre los lechos ungueales. Esto remueve la sangre de los lechos capilares y estima el flujo de sangre a travs de las partes mas distales del cuerpo. Un tiempo de llenado capilar de mas de 2 segundos indica que los lechos capilares no estn recibiendo la debida perfusin. Sin embargo el tiempo de llenado capilar es un pobre indicador de shock debido a que est influenciado por muchos factores externos, por ejemplo : la enfermedad vascular perifrica arteriosclerosis, las temperaturas fras o el uso de vasodilatadores farmacolgicos o constrictores, o la presencia de shock neurognico puede cambiar el resultado. Esto llega a ser menos exitoso al evaluar la funcin cardiovascular en estas circunstancias. El tiempo de llenado capilar tiene en un lugar en la evaluacin de la circulacin , sin embargo el proveedor de cuidado prehospitalario debe siempre usarlo en conjunto con otros hallazgos del examen, tal como el uso de otros indicadores como la presin arterial.

d. DFICIT NEUROLGICO Despus de evaluar y corregir todos los factores que involucran la liberacin de oxgeno de los pulmones y la circulacin a travs del cuerpo, el siguiente paso de la evaluacin primaria es la evaluacin de la funcin cerebral la cual es una medida indirecta de la oxigenacin cerebral, la clave es determinar si el nivel alterado de conciencia del paciente es debido a la hipoxia. El proveedor de cuidado prehospitalario debe considerar un paciente hipxico cuando est beligerante, combativo y no cooperador hasta que se demuestre lo contrario. La mayora de los pacientes desean ayuda cuando sus vidas estn en riesgo mdicamente, si un paciente se rehusa a la ayuda, usted debe preguntarse la razn por qu el paciente se siente amenazado con la presencia de los proveedores de cuidado prehospitalario en la escena. Si el paciente parece amenazado por esta situacin el proveedor debe establecer contacto y ganarse la confianza del paciente, si nada de la situacin parece ser amenazante usted debe considerar que la fuente de estas condiciones es fisiolgica y debe identificar y tratar estas condiciones reversibles. Durante la evaluacin el proveedor debe determinar si hay historia de prdida de conciencia en el paciente y si en algn momento ha ocurrido lesin, que sustancias txicas pueden estar involucradas y si el paciente tiene alguna condicin preexistente que puede estar produciendo la disminucin del estado de conciencia o es un comportamiento aberrante. Una disminucin del estado de conciencia debe alertar al proveedor de cuidado prehospitalario para cuatro de las siguientes posibilidades : 1. Disminucin de la oxigenacin cerebral (debido a hipoxia o Hipoperfusin ). 2. Lesin del sistema nervioso central . 3. Sobredosis de drogas o alcohol. 4. Alteraciones metablicas (diabetes, convulsiones, paro cardaco).

La escala de coma de Glasgow es una escala usada para determinar el estado de conciencia. Es un mtodo rpido y simple para determinar la funcin cerebral siendo un mtodo predictivo, especialmente en la mejor respuesta motora. Tambin provee una lnea de base de la funcin cerebral para evaluaciones neurolgicas seriadas. La escala de cmo de Glasgow est dividida en tres secciones : 1. Apertura ocular 2. Respuesta verbal 3. Respuesta motora El proveedor de cuidado prehospitalario evala al paciente en la escala de acuerdo a la mejor respuesta de cada componente de la respuesta motora. Por ejemplo : si el ojo derecho de un paciente est severamente inflamado y el paciente no puede abrirlo, pero abre espontneamente su ojo izquierdo, el paciente recibe un puntaje de 4 que es el mejor puntaje. Si al paciente no tiene apertura ocular espontnea, el proveedor debe usar una orden verbal por ejemplo : abra sus ojos, si el paciente no responde al estimulo verbal, un estimulo doloroso tal como la presin en el lecho ungueal con un lapicero o un pellizco en el tejido axilar puede ser aplicado. El proveedor de cuidado prehospitalario puede examinar la respuesta verbal del paciente usando una pregunta como esta, qu le paso a usted?, si el paciente esta totalmente orientado o si da repuestas coherentes. Si es de otra forma, la respuesta verbal es calificada como confusa, inapropiada, incomprensible o ausente. Si el paciente est entubado la escala de coma de Glasgow contempla solamente la escala ocular y motora, debe colocarse una T y una nota con la incapacidad de evaluar la respuesta verbal debido a la intubacin, como el puntaje 8T. El tercer componente en la escala de coma de Glasgow es la calificacin motora. El proveedor de cuidado prehospitalario debe dar al paciente una orden simple, no ambigua tal como levante sus dos dedos. Un paciente que mueve sus dedos a un proveedor puede simplemente demostrar un reflejo y no respuesta a la orden dada. Si el paciente falla a la orden, un estimulo doloroso como se anoto anteriormente puede ser usado, y al paciente debe anotrsele su mejor respuesta. Un paciente que no intenta poner fuera o retirar el estimulo doloroso es considerado como localizando. Otra posible respuesta al dolor intuye el retiro al estimulo, flexin anormal o postura de decorticacin o extensin anormal de las extremidades superiores o postura de descerebracin o la ausencia total de la funcin motora. El mximo puntaje de la escala de coma de Glasgow es 15, indicando un paciente que no tiene discapacidad, mientras que la escala menor que puede obtenerse es de 3 en lo cual generalmente es un signo ominoso. Un puntaje de menos de 8 indica un trauma mayor, de 9 a 12 un trauma moderado y de 13 a 15 un trauma menor. La escala de coma de Glasgow menor de 8, es una indicacin para entubar al paciente. El proveedor de cuidado prehospitalario puede fcilmente calcular el puntaje y debe incluirlo en el reporte verbal al entregar el paciente en el centro asistencial con el mejor puntaje pueda tener el paciente. Si un paciente no est despierto, orientado ni es capaz de seguir las ordenes dadas el proveedor de cuidado prehospitalario, deben evaluarse las pupilas rpidamente, Debe preguntarse : son las pupilas iguales redondas y reflectivas a la luz?, son las pupilas iguales la una a la otra?. Si cada pupila es redonda y tiene una apariencia normal y reacciona apropiadamente a la luz constrindose, o es una pupila sin respuesta y dilatada. Un puntaje en la escala de coma de Glasgow de menos de 14 en combinacin con una pupila al examen anormal, puede indicar la presencia de un trauma craneal que compromete la vida del paciente. El proveedor de cuidado prehospitalario puede tambin describir la disminucin del estado de conciencia del paciente usando el AVDI, el cual significa lo siguiente: A : alerta B :respuesta al estimulo verbal D: respuesta al estimulo doloroso. I: inconciencia.

Figura 3-3 La vestimenta del paciente debe ser rpidamente removida como lo indican las lneas marcadas en la ropa. Aunque el AVDI es una valoracin mucho ms rpida que la escala de coma de Glasgow, esta provee menos informacin valiosa. Debido a que la escala de Glasgow es una clave en la valoracin en el servicio de urgencias y durante la estada del paciente en el hospital, el proveedor de cuidado prehospitalario debe usar esta valoracin en el ambiente prehospitalario y proveer esta valiosa informacin. Aunque la escala de coma de Glasgow es mas complicada de recordar que el AVDI, la prctica repetida har que esta valoracin crucial sea natural.

e. EXPOSICIN TOTAL Y CONTROL DEL MEDIO AMBIENTE El paso siguiente en el proceso de evaluacin, es remover las vestimentas del paciente, debido a que la exposicin del paciente con trauma es crtica para hallar todas las lesiones del paciente. El dicho la parte del cuerpo que no se expone, ser la parte ms severamente lesionada , puede no ser siempre verdad, esto frecuentemente es cierto cuando no se hace un examen corporal total. La sangre puede acumularse y ser absorbida por la ropa y por lo tanto pasar desapercibida. Cuando el proveedor de cuidado prehospitalario ha visto el cuerpo entero del paciente, debe cubrirlo posteriormente para conservar el calor corporal del paciente. Aunque es importante exponer al paciente vctima de trauma completamente para lograr una valoracin efectiva, la hipotermia es un serio problema en el manejo del paciente con trauma. Solo cuando es extremadamente necesario el paciente debe ser expuesto en espacios abiertos. Una vez dentro de la ambulancia, en un ambiente caliente el proveedor debe completar el examen y cubrir al paciente tan pronto como sea posible. La cantidad de ropa del paciente que debe ser removida durante la valoracin, vara dependiendo de las condiciones o de las lesiones encontradas. Una regla general es remover la cantidad de ropa como sea necesaria para determinar la presencia o ausencia de una condicin o lesin. El proveedor de cuidado prehospitalario no debe tener miedo de remover la ropa del paciente de una manera completamente apropiada para la valoracin y el tratamiento. Ocasionalmente los pacientes pueden tener mltiples mecanismos de lesin tal como lo experimentan luego de un impacto despus de un choque vehicular. Algunas lesiones que potencialmente amenazan la vida pueden ser olvidadas si el paciente es inadecuadamente examinado. Las lesiones no pueden tratarse si no son primero identificadas.

CUADRO 3-1 PARO CARDIO PULMONAR TRAUMATICO El paro cardiopulmonar traumtico resultante de diferentes traumas o debido al resultado de problemas mdicos, tiene tres formas significativas : 1. La mayora de los paros cardiacos mdicos son el resultado de un problema respiratorio tal como obstruccin de la va area por cuerpo extrao, una arritmia cardiaca que el personal mdico de emergencias debe ser capaz de tratar fcilmente. El paro cardiaco resultante de una lesin, la mayora de las veces resulta de exanguinacin o menos comnmente de un problema incompatible con la vida tal como un trauma cerebral o espinal devastador, que no puede ser resucitado apropiadamente en el rea. 2. Los paros mdicos son mejor manejados cuando se intenta la estabilizacin en la escena por ej: remocin del cuerpo extrao o desfibrilacin, en contraste el paro cardiopulmonar traumtico es mejor manejado con el transporte inmediato al Centro Asistencial que dispone de ciruga de emergencias y sangre. 3. Debido a las diferencias en la etiologa y el manejo de pacientes con paro cardiopulmonar traumtico en el ambiente prehospitalario estos tienen muy baja probabilidad de sobrevida. Menos del 4% de los pacientes con trauma que requirieron resucitacin cardiopulmonar en el ambiente prehospitalario sobrevivieron para ser entregados en el hospital. En la mayora de los estudios documentados las vctimas de trauma penetrante tienen un leve incremento o cambio en la sobrevida en comparacin al trauma cerrado. Del bajo porcentaje de pacientes que se entregan en el hospital muchos tienen un deterioro neurolgico significativo. En suma el porcentaje de sobrevida es extremadamente bajo y los intentos de reanimacin en pacientes que tienen bajas posibilidades de sobrevida, hacen que los proveedores de cuidado prehospitalario estn en riesgo de exponerse a la sangre y a los fluidos corporales y a las lesiones por colisiones vehiculares durante el transporte. Los intentos de reanimacin deben limitarse a los recursos que existan y a los pacientes que sean viables o tengan una mayor probabilidad de sobrevida. Debido a estas razones el proveedor de cuidado prehospitalario debe ejercitar su juicio tomando la decisin de iniciar intentos de reanimacin en vctimas de paro cardio pulmonar. Las decisiones especficas de intentar la reanimacin en pacientes con paro cardiopulmonar debe ser establecido a nivel local. La Asociacin Nacional del Sistema Mdico de Emergencias y el Colegio Americano de Cirujanos de Trauma tienen las siguientes guas: 1.Para vctimas de trauma cerrado los esfuerzos de reanimacin deben ser abandonados si el paciente no tiene pulso y est apnico al llegar el sistema mdico de emergencias . 2.Para vctimas de trauma penetrante los esfuerzos de reanimacin pueden abandonarse si no hay signos de vida (reflejo pupilar, movimiento espontneo o ritmo cardiaco organizado en un electrocardiograma a una frecuencia mayor de 40 por minuto). 3.Los esfuerzos de reanimacin no estn indicados cuando el paciente tiene signos de lesiones fatales tales como decapitacin, o cuando existe evidencia de livideces, rigor mortis o descomposicin. 4.Deben terminarse los esfuerzos de reanimacin en pacientes con trauma en paro cardiopulmonar y 15 minutos de reanimacin no exitosa. 5. Debe considerarse terminar los esfuerzos de reanimacin en pacientes con paro cardiopulmonar traumtico que requieren un transporte mayor de 15 minutos hasta el servicio de emergencias o hasta el centro de trauma. 6.Las vctimas de ahogamiento, o hipotermia o aquellas en las cuales el mecanismo de lesin no se correlaciona con su estado clnico (sugiriendo una causa no traumtica) deben tener consideracin especial antes de tomar esta decisin o de abandonar los esfuerzos de reanimacin.

EVALUACIN SIMULTNEA Al realizar el proceso de evaluacin, manejo y toma de decisiones sobre el paciente, la informacin debe ser presentada en forma lineal por ejemplo : paso a seguido del paso b, seguido del paso c, etc. Aunque la presentacin de la informacin de esta forma hace una exposicin fcil y crea conceptos fciles para estudiar y entender esto no funciona de manera real. El cerebro del proveedor de cuidado prehospitalario es como un computador que puede recibir informacin de diferentes fuentes al mismo tiempo. El cerebro puede acceder a diferentes datos que recibe al mismo tiempo, es capaz de priorizar la informacin que llega de diferentes fuentes, y ordenar la toma de decisiones. El cerebro puede obtener gran cantidad de datos en aproximadamente 15 segundos, procesarlos, y priorizar la informacin identificando cual componente debe manejar primero. La metodologa del ABCDE descrita en este captulo puede no realizarse en este orden estricto para que el proveedor de cuidado prehospitalario recolecte la informacin, esta sirve para establecer prioridades de manejo. La evaluacin primaria evala las condiciones que ponen en peligro la vida, la evaluacin secundaria del paciente identifica las posibles lesiones que ponen en peligro las extremidades o tambin otros problemas menos significativos. Figura 3-2 Escala de Coma de Glasgow APERTURA OCULAR Espontnea A las rdenes Al estmulo doloroso Ninguna MEJOR RESPUESTA VERBAL Orientado (respuestas apropiadas) Respuestas confusas Respuestas inapropiadas Sonidos Incomprensibles Ninguna respuesta PUNTAJE 4 3 2 1

5 4 3 2 1

MEJOR RESPUESTA MOTORA Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexin anormal ante el estmulo doloroso (decorticacin) Extensin anormal ante el estmulo doloroso (descerebracin) Ninguna respuesta

6 5 4 3

REANIMACION La reanimacin describe los pasos del tratamiento que deben ser realizados para corregir los problemas que ponen en peligro la vida y que son identificados en la evaluacin primaria. La evaluacin en el PHTLS est basada en la filosofa trate y transporte , cuando el tratamiento es iniciado para cada riesgo identificado que pone en peligro la vida, o tan pronto como sea posible.

Intervencin limitada en la escena El proveedor de cuidado prehospitalario maneja los problemas de la va area como su mayor prioridad. Si la va area est abierta y el paciente no respira el proveedor de cuidado prehospitalario inicia soporte ventilatorio. El soporte ventilatorio debe incluir la administracin de oxgeno a alta concentracin (concentracin de oxgeno del 85% [una FIO2 de 0.85] o mayor) como tempranamente sea posible. Si el paciente muestra signos de dificultad ventilatoria y los niveles de intercambio areo son muy bajos la asistencia ventilatoria es necesaria y debe ser dada por medio de BVM. Si el proveedor identifica paro cardiaco durante la valoracin de la circulacin, inicia compresiones torcicas apropiadamente. El proveedor tambin debe controlar la hemorragia exanguinante. En un paciente con adecuada va area y ventilacin el proveedor debe rpidamente corregir la hipoxia y el shock (metabolismo anaerbico) si est presente. Transporte Si las condiciones que ponen en peligro la vida son identificadas durante la evaluacin primaria el paciente debe ser rpidamente empaquetado despus de iniciar una limitada intervencin el campo. El transporte de pacientes crticamente lesionados por trauma debe hacerse al centro asistencial adecuado y debe iniciarse tan pronto como sea posible (cuadro 3-2). A menos de que circunstancias extremas existan el proveedor debe limitar el tiempo en la escena a 10 minutos o menor para estos pacientes. El proveedor debe limitar el tiempo en la escena e iniciar un rpido transporte al centro asistencial apropiado preferiblemente a un centro de trauma, estos son aspectos fundamentales de la resucitacin prehospitalaria del trauma. Terapia con lquidos endovenosos Otro importante paso en la resucitacin es la restauracin del sistema cardio vascular con un adecuado volumen de perfusin tan pronto como sea posible. Debido a que la sangre no esta disponible en el ambiente prehospitalario, el lactato de ringer es la solucin preferida para la resucitacin en trauma. En suma el cloruro de sodio y el lactato de ringer contienen pequeas cantidades de potasio, calcio y lactato y es un expansor de volumen efectivo. La soluciones cristaloides tales como lactato de ringer, no reemplazan la capacidad de los glbulos rojos de transportar oxgeno o la prdida de plaquetas que son necesarias para la coagulacin y el control de las hemorragias. Por lo tanto un transporte rpido de un paciente severamente lesionado a un centro asistencial apropiado es una absoluta necesidad. En ruta al centro de recepcin el proveedor de cuidado prehospitalario debe colocar dos grandes catteres endovenosos (14 o 16 ) en las venas del antebrazo o anticubitales si es posible. En general las lneas intravenosas centrales (subclavia, yugular interna o femoral) no son apropiadas para el manejo en el campo de pacientes con trauma. Si el tiempo y otros factores lo permiten el proveedor de cuidado prehospitalario debe administrar uno a dos litros de solucin lactato de ringer caliente (si es posible durante el transporte. Empezar una lnea endovenosa solo prolonga el tiempo en la escena y retarda el transporte. Como se mencion en este captulo el tratamiento definitivo para el paciente con trauma solo puede ser realizado en el hospital. Por ejemplo : un paciente con una lesin el Bazo quien est perdiendo 50cc de sangre por minuto continuar sangrando cada minuto de forma adicional el tiempo que se demore su llegada a la sala de ciruga. Iniciar los lquidos endovenosos en la escena y retardar el transporte temprano no solo incrementar la prdida sangunea sino que tambin disminuir el chance de la sobrevida del paciente. Existen excepciones tales como el atrapamiento, o cuando el paciente no puede ser movido inmediatamete. Se debe recordar que el reemplazo agresivo y continuo de volumen no es un sustituto para el control de la hemorragia en forma manual.

Nivel para el proveedor bsico En el nivel para el proveedor bsico los puntos clave en la resucitacin del paciente crticamente lesionado en trauma incluyen: el inmediato control de la hemorragia externa, el rpido empaquetamiento del paciente para el transporte, y el transporte al centro asistencial indicado. Si el tiempo de transporte es prolongado es conveniente llamar por ayuda al servicio de soporte avanzado de vida ms cercano que puede interceptar a la unidad bsica en la ruta. La evacuacin por helicptero al centro de trauma es otra opcin. Ambos, el soporte avanzado de vida y el transporte areo deben contar con manejo avanzado de la va area, manejo ventilatorio y un reemplazo de lquidos temprano. Cuadro 3-2 PACIENTE con TRAUMA CRITICO Limite el tiempo en la escena a 10 minutos o menos, cuando alguna de estas condiciones que ponen en peligro la vida estn presentes: - Va aerea inadecuada - Dificultad Ventilatoria dada por lo siguiente: - Frecuencia ventilatoria anormalmente rpida o lenta. - Hipoxia (SpO2 <95, an con oxgeno suplementario). Disnea - Neumotrax abierto o trax inestable. - Sospecha de neumotrax. -Hemorragia externa significativa o sospecha de hemorragia interna. -Estado neurolgico anormal. - Glasgow <=13 - Convulsiones - Dficit motor o sensitivo. -Trauma penetrante en crneo, cuello, torso, extremidades a nivel proximal o distal. -Amputacin o casi amputacin proximal a los dedos. -Cualquier trauma en la presencia de lo siguiente: - Historia de condiciones mdicas sobreagregadas (ej. Enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, desordenes hematolgicos). - Edad >55 aos. - Hipotermia - Quemaduras - Embarazo. El proveedor de cuidado prehospitalario debe considerar el uso de pantalones neumticos antishock para el paciente con insuficiencia respiratoria causada por trauma, debido a que es un dispositivo efectivo para restaurar la perfusin cardaca, cerebral y pulmonar cuando existe un bajo volmen sanguneo. Algunas investigaciones sugieren que los pantalones neumticos antishock pueden ser tiles cuando la presin arterial sistlica del paciente est por debajo de 60mmHg. En resmen el uso de estos pantalones pueden controlar hemorragias intraperitoneales, retroperitoneales o plvicas cuando estas se sospechan.

EVALUACIN SECUNDARIA HISTORIA CLINICA FOCALIZADA Y EXAMEN FISICO La evaluacin secundaria es una evaluacin del paciente de cabeza a pies. El proveedor de cuidado prehospitalario debe completar la evaluacin primaria identificar y tratar todas las lesiones que ponen en peligro la vida e iniciar la resucitacin antes de iniciar la evaluacin secundaria . El objetivo de la evaluacin secundaria es identificar lesiones o problemas que no fueron identificados durante la evaluacin primaria. Una buena evaluacin primaria identificar todas las condiciones que ponen en peligro la vida, la evaluacin secundaria por definicin detalla lesiones menos serias. Por lo tanto el proveedor de cuidado prehospitalario debe transportar al paciente crtico tan pronto como sea posible despus de concluir la evaluacin primaria y no debe esperar a que el paciente este en el campo para iniciar los lquidos endovenosos o hacer una evaluacin secundaria. La evaluacin secundaria usa el mtodo observe, escuche y sienta aproximndose a la evaluacin de la piel y todos sus contenidos. De esa forma el proveedor de cuidado prehospitalario evala todo el cuerpo. El proveedor de cuidado prehospitalario identifica y correlaciona los hallazgos fsicos, regin por regin empezando en la cabeza y procediendo a travs del cuello, trax, abdomen, extremidades concluyendo con un examen neurolgico detallado. Las siguientes frases capturan la esencia de este proceso completamente : -Vea, observe no solo vea. -Escuche, no solamente oiga. -Sienta, no solamente toque. La palabra observar es definida como percibir con los ojos , mientras que mirar es definido como el ejercicio del poder de la visin . Or es definido como monitorizar sin participacin y escuchar es or con atencin . Mientras se examina el paciente el proveedor de cuidado prehospitalario debe usar toda la informacin disponible para formular un plan de cuidado del mismo. El proveedor de cuidado prehospitalario debe ms que transportar al paciente debe hacer todo lo posible para asegurar la sobrevida del mismo. OBSERVAR -Examinar toda la piel de cada regin. -Estar atento a las hemorragias externas o signos de hemorragia interna tales como hipersensibilidad marcada de una extremidad o hematoma expansivo. -Notar las lesiones de tejidos blandos incluyendo abrasiones, quemaduras, contusiones, hematomas, laceraciones y heridas de puncin. -Notar masas o edemas y deformacin de huesos. -Notar identaciones anormales de la piel y el color anormal de la piel. -Notar otros hallazgos, observarndo correctamente. ESCUCHAR -Notar sonidos anormales cuando el paciente inhala y exhala. -Notar sonidos anormales cuando se ausculta el trax. -Verificar si los sonidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares. -Auscultar sobre las arterias cartidas y otros vasos sanguneos. -Notar sonidos inusuales sobre los vasos de las heridas que indica dao vascular (fremito). SENTIR - Mover cuidadosamente los huesos de cada regin y notar si produce crepitacin, dolor o movimiento inusual. - Palpar firmemente todas las partes de las regiones del cuerpo, notar si algn movimiento anormal existe. Si se palpa crepitacin. Palpar los pulsos verificar si son anormales y si todos los pulsos igualmente estn presentes.

SIGNOS VITALES El proveedor de cuidado prehospitalario debe continuar reevaluando la calidad del pulso y la frecuencia ventilatoria y los dems componentes de la evaluacin primaria debido que los cambios significativos pueden ocurrir rpidamente. El proveedor debe medir cuantitativamente los signos vitales y evaluar el estado motor y sensitivo en las cuatro extremidades tan pronto le sea posible aunque esto normalmente no se realiza hasta que concluye la evaluacin primaria. Dependiendo de la situacin un segundo proveedor en la evaluacin secundaria puede obtener los signos vitales mientras que el primer proveedor completa la evaluacin primaria para evitar un mayor retardo. Sin embargo los nmeros exactos para la frecuencia respiratoria, la frecuencia de pulso y la presin arterial no son crticos en la evaluacin inicial del paciente con trauma multisistmico severo. Por lo tanto las medidas de nmeros exactos pueden retardarse hasta completar los pasos esenciales de la resucitacin y la estabilizacin. Completar los signos vitales incluye la presin sangunea, la frecuencia de pulso y la calidad de la frecuencia ventilatoria incluyendo los ruidos respiratorios y el color de la piel y la temperatura. El proveedor de cuidado prehospitalario debe evaluar y registrar completamente los signos vitales cada 3 a 5 minutos o tan frecuentemente como sea posible, este tiempo cambia segn la condicin del paciente o el problema mdico presente. HISTORIA DE AMPLE El proveedor de cuidado prehospitalario debe realizar una rpida historia del paciente. Esta informacin debe ser documentada en la historia clnica y reportarla al personal mdico al entregar el paciente al centro asistencial, la nemotecnia ample sirve para recordar los siguientes componentes claves: - Alergias generalmente a medicaciones. - Medicaciones. Drogas prescritas o no prescritas que el paciente toma regularmente. - Historia de antecedentes mdicos y quirrgicos los problemas mdicos significativos para los cuales el paciente recibe cuidado mdico; tambin incluyen las cirugas anteriores, - Ultima ingesta de alimentos. Muchos pacientes con trauma que requerirn ciruga y si recientemente han ingerido alimentos tienen mayor riesgo de broncoaspiracin durante la induccin de la anestesia. -Eventos: Eventos previos que conllevaron a la lesin. CABEZA El examen visual de la cabeza y de la cara revelara contusiones, abrasiones, laceraciones, asimetra sea, hemorragia, defectos seos de la cara y del crneo y anormalidades de los ojos, prpados, pabelln auricular, boca y mandbula. El proveedor de cuidado prehospitalario debe realizar lo siguiente durante el examen de la cabeza: -Buscar a travs del cabello del paciente la presencia de alguna lesin de tejidos blandos. -Revisar el tamao pupilar para verificar su reactividad a la luz. Si son iguales, redondas o irregulares. Palpar cuidadosamente los huesos de la cara y el crneo para identificar crepitacin, desviacin, depresin o movilidad anormal. (Esto es extremadamente importante en la evaluacin no radiolgica del trauma craneal) Figura 3.4 revisa las estructuras normales de la cabeza y del crneo.

Figura 3-4. Estructuras anatmicas normales de la cara y el crneo. CUELLO El examen visual del cuello para observar contusiones, laceraciones, abrasiones, y deformidades que alertaran al proveedor de cuidado prehospitalario para la posibilidad de lesiones subyacentes. La palpacin puede revelar enfisema subcutneo de origen laringeo, traqueal o pulmonar. El crepito laringeo, acabalgamiento y efisema subcutneo componen una triada clsica que indica fractura laringea. La falta de hipersensibilidad de la columna cervical puede ayudar a descartar fracturas cervicales (cuando se combina con este criterio estricto), mientras la hipersensibilidad puede frecuentemente indicar la presencia de una fractura, luxacin o lesin ligamentosa. El proveedor de cuidado prehospitalario debe realizar tal palpacin cuidadosamente asegurndose de que la columna cervical permanezca en posicin neutral. La figura 3-5 revisa la anatoma normal del cuello.

Figura 3-5. Anatoma normal del cuello. TORAX Debido a que el trax es fuerte, resistente y elstico, este puede absorber una cantidad significativa de trauma. El examen visual del trax para deformidades, reas de movimiento paradjico, contusiones y abrasiones es necesario para identificar lesiones subyacentes. Otros signos para los cuales el proveedor de cuidado prehospitalario debe observar cuidadosamente incluyen la ferulacin, defensa, excursin asimtrica del trax y las retracciones o tirajes intercostales supraesternales o supraclaviculares. Por ejemplo una contusin sobre el esternn puede ser solo una indicacin de trauma cardiaco, una herida cerca al esternn puede indicar un taponamiento cardiaco, una lnea trazada desde el cuarto espacio intercostal a nivel anterior al sexto espacio intercostal lateralmente y al octavo espacio intercostal a nivel posterior define el sitio de excursin del diafragma cuando hace una total expiracin, en una herida penetrante que ocurre debajo de la lnea o fuera de esta rea de esta lnea debe ser considerada como que atravieza la cavidad toraxica y la cavidad abdominal.

Excepto para los ojos y las manos el fonendoscopio es el mas importante instrumento para el proveedor de cuidado prehospitalario que puede ser usado en el examen del trax. Un paciente generalmente estar en posicin supina por lo que solo el trax anterior y lateral es posible para su ascultacin, el proveedor de cuidado prehospitalario debe aprender a reconocer los ruidos respiratorios normales y disminuidos con un paciente en esta posicin, un rea pequea de fracturas costales puede indicar una severa contusin pulmonar subyacente. Algn tipo de lesin compresiva para el trax puede resultar en un neumotrax (Figura 3-7). La disminucin o ausencia de ruidos respiratorios indica un posible neumotrax, neumotrax a tensin o hemotrax. Los estertores escuchados en la regin posterior (cuando el paciente est boca abajo o lateralmente) pueden indicar contusin pulmonar. El taponamiento cardiaco est caracterizado por ruidos cardiacos ausentes o velados sin embargo esto puede dificultarse para el proveedor de cuidado prehospitalario, ya que generalmente en la escena es difcil hacerlo por el ruido o durante el transporte. El proveedor de cuidado prehospitalario debe tambin palpar el trax para descartar enfisema subcutneo.

Figura 3-6. Vista lateral de la posicin del diafragma en espiracin completa. ABDOMEN EL proveedor de cuidado prehospitalario inicia el examen del abdomen como con las otras partes del cuerpo por evaluacin visual. Abrasiones y equimosis indican la posibilidad de traumas subyacentes. El proveedor de cuidado prehospitalario debe examinar el abdomen cerca al ombligo cuidadosamente para observar contusin transversa la cual puede sugerir una posicin del cinturn de seguridad incorrecta, ya que estos causa trauma subyacente. Casi el 50% de pacientes con este signo tendrn lesin intestinal. Las fracturas lumbares espinales pueden tambin estar asociadas con el signo del cinturn de seguridad . El examen del abdomen tambin incluye palpacin para cada cuadrante para evaluar hipersensibilidad, defensa muscular individual y masas. Cuando se palpa el proveedor de cuidado prehospitalario debe notar si el abdomen est suave o si hay rigidez o defensa muscular en el momento. No es necesario seguir palpando despus de descubrir una hipersensibilidad abdominal o dolor. La informacin adicional no puede alterar el manejo prehospitalario y la continua examinacin abdominal desarrollar un fuerte disconfort del paciente y un retardo del transporte para el centro de recepcin. Igualmente la ascultacin del abdomen adicionalmente no evala mayor datos en el paciente con trauma.

Figura 3-7.Una lesin por compresin en el trax puede ocasionar una fractura costal y como resultado un neumotrax.

PELVIS El proveedor de cuidado prehospitalario evala la pelvis observndola y la palpndola. Debe examinar visualmente si existen abrasiones, contusiones, laceraciones, fracturas abiertas y signos de distensin. Las fracturas plvicas pueden producir hemorragia interna masiva resultando en un rpido deterioro de la condicin del paciente. La pelvis es palpada solo una vez para establecer inestabilidad en la evaluacin secundaria. Aunque la palpacin puede agravar la hemorragia el proveedor de cuidado prehospitalario no debe repetir este examen. La palpacin est acompaada por una suave aplicacin de presin a nivel de la parte anterior, una presin posterior con el taln de las manos y sobre la snfisis pbica y luego una presin medial sobre las crestas ilacas bilateralmente, evaluando si hay dolor o movimiento anormal. El proveedor de cuidado prehospitalario sospechara hemorragia cuando hay evidencia o inestabilidad. DORSO La parte posterior del dorso del paciente debe ser examinado para observar si hay evidencia de lesin. Esto se realiza mejor cuando el paciente es volteado para colocarlo sobre la tabla larga. Los sonidos respiratorios pueden ser auscultados sobre el trax posterior y la columna palpada para percibir hipersensibilidad o deformidad. EXTREMIDADES El proveedor de cuidado prehospitalario debe empezar el examen de las extremidades con la clavcula en las extremidades superiores y la pelvis en las extremidades inferiores, y procediendo desde la parte mas distante de cada extremidad. Cada hueso individual y cada articulacin debe ser evaluado por examen visual para observar deformidad, hematoma equimosis, por palpacin para notar la presencia de crpitos, dolor, hipersensibilidad o movimiento inusual. Cualquier sospecha de fractura debe ser inmovilizada hasta que el examen radiolgico confirme o la presencia o ausencia de la misma. El proveedor debe revisar tambin la circulacin y la funcin neurolgica sensitiva y motora desde la parte distal de cada extremidad. Si una extremidad es inmovilizada los pulsos, movimientos y sensacin debe volverse a revisar despus de la ferulacin. EXAMEN NEUROLGICO Al igual que en las otras regiones el proveedor de cuidado prehospitalario debe conducir el examen neurolgico en la evaluacin secundaria con mucho ms detalle que en la evaluacin primaria. La medicin de la escala de coma de Glasgow, de la funcin motora y sensitiva y la observacin de la respuesta pupilar deben incluirse. Al examinar las pupilas del paciente el proveedor de cuidado prehospitalario debe chequear si la respuesta es igual y la simetria del tamao. Una porcin significativa de la poblacin tiene pupilas de diferente tamao como una condicin normal (anisocoria), sin embargo aun en esta situacin las pupilas deben reaccionar a la luz en forma similar. Las pupilas que reaccionan con velocidad diferente despus del estmulo doloroso son consideradas como asimtricas. Las pupilas asimtricas en un paciente inconsciente con trauma pueden indicar incremento de la presin intracraneana o presin sobre el tercer par craneal debido a edema cerebral o a un hematoma intracraneal rpidamente expansivo (figura 3-8). La lesin directa ocular puede tambin causar pupilas asimtricas. Una evaluacin exhaustiva de la capacidad de respuesta sensitiva determinar la presencia o ausencia de paresia o prdida de la sensacin de las extremidades e identificar reas que requieren mayor examen. El proveedor de cuidado prehospitalario debe inmovilizar toda la columna vertebral del paciente usando una tabla larga, un collar cervical, inmovilizadores laterales de cabeza y cintas de fijacin. El proveedor de cuidado prehospitalario no solamente debe inmovilizar la cabeza. Si el cuerpo no es inmovilizado, el movimiento de la ambulancia puede causar movimiento del paciente y no de la cabeza, potencialmente causando un trauma mayor de la columna vertebral. Todas las veces se requiere la proteccin de la columna vertebral completa del paciente .

Figura 3.8 A. Dilatacin Pupilar. B. Contraccin pupilar. C. Pupilas asimtricas. D. Pupilas Normales CUIDADO DEFINITIVO EN EL CAMPO Incluye la evaluacin y el manejo de todas las tcnicas de empaquetamiento, transporte y comunicacin. El cuidado definitivo es el fin de esta fase del cuidado del paciente. Los siguientes son ejemplos de cuidado definitivo : 1. Para un paciente con paro cardiaco el cuidado definitivo es la desfibrilacin con el resultado de un ritmo normal, la resucitacin cardiopulmonar es solo un paso antes de la desfibrilacin. 2. Para un paciente en coma hipoglicmico el cuidado definitivo es la glucosa intravenosa y el retorno a los niveles de glucosa normal. 3. Para un paciente con obstruccin de la va area parte del cuidado definitivo es la traccin mandibular y la ventilacin asistida. 4. Para un paciente con sangrado masivo el cuidado definitivo es el control de la hemorragia y la resucitacin del shock. En general el cuidado definitivo para el paciente con trauma puede ser solamente provisto en la sala de ciruga. Cualquier retardo en la administracin del cuidado definitivo disminuir la posibilidad de sobrevida del paciente. El cuidado dado al paciente con trauma en el campo, tal como reanimacin cerebro cardio pulmonar para el paciente con paro cardio respiratorio. Esto mantiene al paciente vivo hasta que los cuidados definitivos son administrados. Para el paciente con trauma los cuidados en el campo son frecuentemente solo temporales pero son minutos vitales para la sala quirrgica. EMPAQUETAMIENTO Como se discuti previamente, el proveedor de cuidado prehospitalario debe sospechar lesin espinal en todos los pacientes con trauma. Por lo tanto cuando est indicada la estabilizacin de la columna, esta debe ser un componente integral del empaquetamiento del paciente con trauma. Si el tiempo es disponible el proveedor de cuidado prehospitalario debe hacer lo siguiente : - Estabilizar cuidadosamente las extremidades fracturadas utilizando frulas especiales. - Si el paciente est en una condicin crtica las fracturas se inmovilizan con el paciente estabilizado en la tabla larga. - Vendar las heridas es necesario y apropiado. TRANSPORTE El transporte debe ser realizado tan pronto como el paciente es encontrado y estabilizado. Se discuta previamente en este captulo, que el retardo en la escena para empezar una lnea endovenosa y completar la evaluacin secundaria, solo aumenta el periodo de tiempo antes de la recepcin en el centro asistencial que puede administrar sangre y controlar la hemorragia. La evaluacin continua y la resucitacin adecuada ocurre en ruta al sitio de recepcin. Para algunos pacientes con trauma crticamente lesionados, el inicio del transporte es el aspecto ms importante del cuidado definitivo en la campo.

Un paciente en que la condicin no es tan crtica, puede recibir atencin para lesiones individuales antes del transporte, pero an asi el paciente debe ser transportado rpidamente antes de que las condiciones lleguen a ser crticas. La escala de trauma (TS) originalmente desarrollada por el cirujano Howard Champion y sus colegas, es una buena predictor de la sobrevida de pacientes con trauma cerrado. La escala de trauma revisada publicada en 1989 elimin dos componentes de la escala de trauma antigua, y es igualmente exitosa y predictiva en la sobrevida de los pacientes con las lesiones serias. La escala revisada de trauma est compuesta por la escala de coma de Glasgow, la presin arterial sistlica y la frecuencia ventilatoria, cada uno de estos tres componentes est evaluado y tiene un valor de cuatro para el mejor puntaje y de cero para el peor. Los puntajes combinados indican la condicin del paciente, el puntaje mas bajo posiblemente obtenido es cero y obviamente es el ms crtico, el ms alto es doce y es el menos crtico. La combinacin del puntaje es valorado para analizar los cuidados dados al paciente pero no necesariamente son un triage prehospitalario. En muchos sistemas prehospitalarios la escala es calculada y registrada para suministrarla en el centro asistencial basada en la informacin provista por el reporte de radio, pero el proveedor de cuidado prehospitalario no requiere ni debe esperar a calcularla antes de su llegada. La Decisin de Triage de Scheme publicada por el Cmite de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, es ms til que la Escala de Trauma Revisada en las decisiones de triage de pacientes prehospitalarios (figura 310). En algunos sistemas la decisin de triage de Scheme, es usada en el proceso para determinar el centro asistencial ms apropiado para el paciente con trauma. Sin embargo las herramientas esquemticas deben ser usadas como las guas y no reemplazadas por juicios personales. La decisin de triage de Scheme divide el triage en tres pasos prioritarios, los cuales ayudaran a tomar la decisin de cual es el mejor centro de trauma disponible para el transporte del paciente: 1. Criterio fisiolgico 2. Criterio anatmico 3. Mecanismo de lesin (cinemtica) Los resultados siguientes de la escala de Scheme resultan en un sobretriage (no todos los pacientes deben ser llevados al centro de trauma, algunos necesitarn un nivel de cuidado bsico), pero este pronstico es mejor que el subtriage (es decir los pacientes que necesitaban un centro de trauma, fueron llevados a centros de no trauma). Los directores mdicos o los controles mdicos locales deben establecer protocolos locales para familiarizar al personal de cuidado prehospitalario con los centros de trauma. El proveedor de cuidado prehospitalario debe escoger el centro asistencial de acuerdo a la severidad de la lesin de los pacientes, en trminos sencillos el paciente debe ser transportado al centro asistencial adecuado (por ejemplo : el centro asistencial adecuado debe ser capaz de manejar los problemas del paciente) . Si las lesiones del paciente son severas o indican la posibilidad de que la hemorragia continue, el proveedor debe llevar al paciente al centro asistencial que proveer el cuidado definitivo tan pronto como sea posible por ejemplo : un centro de trauma si se dispone de el. Por ejemplo si una ambulancia responde a un llamado en ocho minutos y el equipo prehospitalario espera seis minutos sobre la escena para empacar apropiadamente y cargar al paciente dentro de la unidad de transporte, 14 minutos del periodo dorado han pasado, la va al hospital es de 5 minutos y el centro de trauma est 14 minutos ms all del anterior. Al llegar al Centro de Trauma, el cirujano y el mdico de urgencias est en el departamento de urgencias con el equipo de trauma. La sala de ciruga est lista. Despus de 10 minutos el paciente est listo para ser llevado a la sala de ciruga, con las radiografas previas y la reserva de sangr, luego de la resucitacin. El tiempo total desde el incidente hasta este momento es de 38 minutos. En comparacin al hospital con mdico de emergencia disponible pero no el cirujano y el equipo de ciruga ya que estn fuera del hospital. Los 10 minutos en el departamento de emergencia para resucitacin se extienden a 45 minutos para que el cirujano llegue a examinar al paciente. Otros 30 minutos se deben esperar para que el equipo de ciruga llegue al Centro Asistencial, luego de que el cirujano examine al paciente y decida operarlo. El tiempo total son 94 minutos o 2 horas y media mas que en el primer escenario. Los 9 minutos ahorrados en el transporte corto de la ambulancia se convierten en 57 minutos durante los cuales el manejo quirrgico debi haberse empezado y la hemorragia controlada. Obviamente en una comunidad rural el tiempo de transporte de llegada del equipo de trauma puede ser de 45 a 60 minutos o aun mayor. En esta situacin el centro asistencial, con el equipo de trauma al llamado es el indicado. Otro aspecto importante en la decisin de transporte es el mtodo empleado. Algunos sistemas ofrecen una alternativa de transporte areo. Los servicios mdicos de transporte areo pueden ofrecer un ms alto nivel de cuidado que las unidades terrestres. El transporte areo puede tambin ser mucho ms rpido y suave que el transporte terrestre en algunas circunstancias.

Como se mencion previamente en este captulo, si el transporte areo est disponible en una comunidad, el proveedor de cuidado prehospitalario debe anticipar si este es necesario tempranamente para el beneficio del paciente. MONITOREO Y REEVALUACIN Despus de terminar la evaluacin primaria y los cuidados iniciales, el proveedor de cuidado prehospitalario debe continuar la monitorizacin del paciente, reevaluar los signos vitales y repetir la evaluacin primaria varias veces mientras se est en ruta hacia el centro asistencial o si el transporte en la escena se retarda. La continua reevaluacin de los puntos de la evaluacin primaria ayudar asegurarse de que no ocurra un compromiso no reconocido de las funciones vitales. El proveedor debe poner particular atencin a los cambios significativos de las condiciones del paciente y reevaluar el manejo si las condiciones del paciente cambian. La monitorizacin continua de el paciente ayuda a revelar condiciones o problemas ocultos durante la evaluacin primaria. La condicin del paciente llega a ser obvia escuchando y observando al paciente para obtener mayor informacin. Es importante lograr obtener toda la informacin posible. La reevaluacin debe conducirse tan rpido como sea posible. COMUNICACIN El proveedor de cuidado prehospitalario debe comunicarse con la direccin mdica y el centro asistencial tan pronto como sea posible, la informacin transmitida acerca de la condicin del paciente, el manejo y el tiempo esperado para la llegada debe darse al centro asistencial para que este se prepare. El equipo prehospitalario debe tambin transmitir informacin acerca de los mecanismos de lesin, las caractersticas de la escena, el nmero de pacientes y otros factores pertinentes para que el sitio de recepcin, este mejor coordinado y todos los recursos necesarios estn disponibles. Es igualmente importante escribir el reporte de lo realizado al paciente a nivel prehospitalario. Un buen reporte de cuidado prehospitalario debe hacerse por dos razones: 1. Esto d al equipo del centro asistencial una comprensin de los eventos que han ocurrido, de la condicin del paciente y de algunas preguntas que se podrn hacer a los proveedores de cuidado prehospitalario. 2. Esto ayuda a realizar el control de la calidad del sistema prehospitalario revisando los casos retrospectivamente. Por estas razones el proveedor de cuidado prehospitalario debe llenar su registro o reporte de una forma completa y acuciosa para entregrselo al centro asistencial. El reporte debe quedarse con el paciente; este reporte tiene un poco valor si se deja horas o das despus de la llegada del paciente. El reporte del cuidado prehospitalario frecuentemente llega a ser parte del registro mdico. Es un registro legal en el cual se puede encontrar que se a realizado y puede ser usado como parte de la accin legal. El reporte es considerado como un record completo de las lesiones encontradas y de las acciones realizadas. Si no hay reporte no se ha hecho nada , es un buen adagio que debe recordarse. Para el proveedor de cuidado prehospitalario el record del reporte debe decir todo, lo que se sabe, lo que se vio y lo que se le hizo al paciente. Otra razn importante para proveer una copia del reporte de la historia del cuidado prehospitalario al centro asistencial, es que la mayora de los centros de trauma mantienen un registro de trauma , una base de datos de todos los pacientes de trauma admititidos en su centro asistencial. La informacin prehospitalaria es un aspecto importante para la base de datos y ayuda a evaluar lo realizado. El proveedor de cuidado prehospitalario debe tambin transferir verbalmente la responsabilidad del paciente al mdico o la enfermera quien recibe al paciente en el centro asistencial. Este reporte verbal es tpicamente mas detallado que el reporte de radio y menos detallado que el reporte escrito dando una visin general de la historia significativa del incidente, de las acciones tomadas por los proveedores de cuidado prehospitalario y la respuesta del paciente a estas acciones. El reporte debe ser muy claro y los cambios significativos en la condicin del paciente deben ser por el radio. Transferir la importante informacin prehospitalaria enfatiza al equipo prehospitalario el concepto del cuidado del paciente.

MANEJO DEL DOLOR El manejo del dolor (analgesia) es frecuentemente usado en el ambiente prehospitalario para el dolor causado por la angina o el infarto de miocardio. Tradicionalmente el manejo del dolor se ha limitado en el manejo de pacientes con trauma debido a que los efectos colaterales de disminucin de la capacidad ventilatoria y la vasodilatacin producida por los narcticos pueden agravar la hipoxia y la hipotensin preexistente. Esto afecta a algunos pacientes con indicaciones apropiadas tal como lesin de una extremidad aislada o fractura de columna siendo negado el alivio del dolor. El proveedor de cuidado prehospitalario debe considerar el manejo del dolor en tales situaciones particularmente si el tiempo de transporte es prolongado, revisando que estn ausentes los signos de deterioro ventilatorio o shock. El captulo 10 describe la excepcin para el manejo del dolor y menciona las lesiones de extremidades aisladas y las fracturas. El sulfato de morfina es comnmente el agente de eleccin y debe ser administrado intravenosamente en 1 -2 miligramos incrementados hasta que el grado de dolor se alivie o se obtenga un cambio en los signos vitales del paciente. El proveedor de cuidado prehospitalario debe monitorizar la oximetra de pulso y los signos vitales si son administrados narcticos al paciente con trauma. La sedacin con un agente tal como una benzodiacepina debe ser reservada para excepcionales circunstancias tales como un paciente intubado combativo, debido a que la combinacin de un narctico y una benzodiacepina puede ocasionar paro respiratorio. El personal prehospitalario debe colaborar el control mdico para desarrollar protocolos apropiados. ABUSO El proveedor de cuidado prehospitalario frecuentemente es la primera persona en la escena, si observa una situacin potencial de abuso, el proveedor de cuidado prehospitalario al llegar a una casa puede relatar la escena en el centro de recepcin y alertar a los servicios apropiados. El proveedor de cuidado prehospitalario es usualmente el primero y algunas veces la nica persona que sospecha y puede relatar o contar la informacin acerca de este dao silente. A cualquier edad el paciente puede ser el posible abusador de una vctima o ser el abusado. Una paciente embarazada, un nio, un lactante, un infante, un adolescente, un adulto mayor, un adulto en la edad media y adultos mayores estn todos en riesgos para el abuso. Diferentes tipos de abusos existen incluyendo el fsico, el psicolgico o emocional y el econmico. El abuso puede ocurrir por comisin en las cuales los actos resultan en lesin, abuso fsico o abuso sexual o por omisin en la cual los cuidados negligentes son la causa. Este captulo no discute todos los tipos de abuso, el propsito es introducir al lector a las caractersticas generales del abuso, para que el proveedor de cuidado prehospitalario se alerte y sospeche de el. Las caractersticas generales de un potencial abusador incluyen deshonestidad, historia donde las lesiones no se correlacionan, una actitud negativa y una personalidad abrasiva. Las caractersticas generales del paciente abusado incluyen pasividad, no desean o no dan detalles elaborados del incidente. El constante contacto visual o la falta de contacto visual con la escena y la minimizacin de sus lesiones. El abuso, los abusadores y los abusados pueden tener diferentes formas. Los proveedores de cuidado prehospitalario deben sospechar altamente en las escenas y en las historias que no se correlacionan. El proveedor de cuidado prehospitalario debe relatar su sospecha y la informacin a las autoridades apropiadas. TRIAGE El triage es un trmino francs que significa clasificar, en el ambiente prehospitalario el triage es usado en dos diferentes contextos : 1. Suficientes recursos son disponibles para manejar todos los pacientes, en este caso el paciente ms severamente lesionado es tratado y transportado primero que los pacientes con menores lesiones, los cuales son transportados mas tarde. 2. El triage es usado como un mtodo para clasificar casos de mltiples vctimas, en los cuales el nmero de pacientes excede la capacidad inmediata de los recursos en escena. El objetivo en el triage es asegurar la sobrevida del mayor nmero de pacientes lesionados. Los pacientes son clasificados en categoras de cuidados especficas. En casos de incidentes con mltiples vctimas los cuidados deben ser racionalizados debido a que el nmero de pacientes excede los recursos disponibles. Relativamente pocos proveedores de cuidado prehospitalario tienen an experiencia en casos de mltiples vctimas con 80 a 120 personas lesionadas, pero muchos estn involucrados en casos de vctimas con mayor nmero de pacientes como sea posible con las circunstancias y los recursos disponibles. El proveedor de cuidado prehospitalario debe tomar las decisiones acerca de cual paciente manejar primero. Las reglas generales acerca de salvar vidas, no aplican en los incidentes de

mltiples vctimas. Al escoger entre un paciente con una lesin catastrfica tal como un trauma craneoenceflico severo y un paciente con hemorragia intraabdominal aguda, el curso apropiado de la accin en un incidente de mltiples vctimas, es manejar primero el paciente con mayor probabilidad de sobrevida. El tratar el paciente con trauma craneoenceflico primero probablemente resultar en la prdida de ambos pacientes. El paciente con trauma craneoenceflico no puede ser salvado, pero en el paciente con hemorragia abdominal el tiempo, el equipo y el personal para el manejo har que este pueda esperar hasta que los cuidados definitivos quirrgicos estn disponibles. En un triage en situaciones de incidentes de mltiples vctimas las lesiones catastrficas pueden necesitar consideracin de secundaria prioridad con tratamiento retardado hasta obtener mayor ayuda y equipo disponible. Estas son circunstancias difciles pero el proveedor de cuidado prehospitalario debe responder rpida y apropiadamente. El equipo mdico no debe hacer esfuerzos para resucitar un paciente con trauma con paro cardiaco traumtico con poca o sin oportunidad de sobrevida mientras tres u otros pacientes mueren debido a compromiso de la va area o a hemorragia externa. La escala de Scheme frecuentemente usa y divide los pacientes en cinco categoras basados en la necesidad de cuidado y oportunidades de sobrevida : 1. Inmediato : pacientes en los cuales las lesiones son crticas pero quienes requerirn tiempo mnimo o equipo mnimo para manejar y quienes tienen buen pronstico de sobrevida, un ejemplo de estos paciente es el compromiso de la va area o la hemorragia externa masiva. 2. Retardada : pacientes en los cuales las lesiones son debilitantes pero en quienes no requieren manejo inmediato para salvar su vida o su extremidad, un ejemplo es el paciente con fracturas de huesos largos. 3. Expectante : pacientes en los cuales las lesiones son tan severas que tienen muy baja posibilidad de sobrevida, un ejemplo es un paciente con quemaduras del 90% de espesor y lesiones pulmonares trmicas . 4. Mnimo : pacientes frecuentemente llamados deambulantes, en quienes las lesiones pueden esperar para el tratamiento y quienes an con asistencia pueden ayudar a otros pacientes. 5. Muertos : pacientes que no tienen respuesta, no tienen pulso y no respiran. En un desastre los recursos raramente alcanzan para intentar reanimacin en pacientes con paro.

El manejo de las vctimas de los combates puede ser dividido en distintas etapas de manejo. Este tipo de acercamiento es esencial para manejo del trauma de combate porque las guas de combate tanto para mdicos como para las tropas deben considerar no solo los elementos del tratamiento sino tambin tener en cuenta los tiempos apropiados de tratamiento en el cuidado continuado desde el contacto en el campo de batalla hasta la llegada centro de atencin en el nivel apropiado. Las etapas de manejo de vctimas en el campo de batalla son:

En el cuidado del paciente con trauma un problema olvidado es no recordar la gran oportunidad de ayudar potencialmente a la sobrevida individual. La oportunidad del paciente para sobrevivir de las lesiones traumticas depende de la identificacin inmediata y de la mitigacin de las condiciones que interfieran con la percusin tisular. La identificacin de estas condiciones requiere un proceso sistemtico, lgico y que ayude a priorizar de toda la informacin recolectada y se accione sobre ella. Este proceso es referido como evaluacin del paciente, la evaluacin del paciente empieza con la evaluacin de la escena e incluye la formacin de una impresin general del paciente, una evaluacin primaria y cuando las condiciones del paciente y la disponibilidad del personal del atencin prehospitalaria lo permite una evaluacin secundaria. El proveedor de cuidado prehospitalario analiza la informacin obtenida a travs de este proceso y utiliza esto como base para tomar las decisiones del cuidado del paciente y su transporte. La vida depende de la adecuada perfusin, la circulacin de sangre oxigenada a los tejidos del cuerpo y la liberacin de oxgeno a las clulas de los tejidos. El deterioro de la perfusin puede ocurrir durante el periodo de la hora dorada, su longitud depende del grado de dao. Despus de la determinacin simultnea de seguridad de la escena y de una impresin general de la situacin, el proveedor de cuidado prehospitalario dirige las prioridades del paciente en la evaluacin de la condicin de la va area del paciente, el estado ventilatorio y el estado circulatorio. Una vez el proveedor de cuidado prehospitalario ha solucionado estas inmediatas amenazas de la vida del paciente, la evaluacin an mas a fondo es necesaria para identificar el estado neurolgico del paciente y la presencia de otras lesiones. La evaluacin primaria siguiendo el formato del ABCDE para evaluacin de la va area, respiracin, circulacin, dficit neurolgico (examen neurolgico inicial), y exposicin (retiro de la ropa del paciente para descubrir lesiones significativas adicionales). Aunque la secuencia natural del lenguaje limita la capacidad para escribir la simultaneidad de estas acciones, el proveedor de cuidado prehospitalario debe entender que la evaluacin primaria del paciente es un proceso de acciones que ocurren al mismo tiempo. Para un paciente con dao o potencial dao de la perfusin, el proveedor de cuidado prehospitalario debe rpidamente intervenir en encontrar y actuar sobre las amenazas inmediatas sobre la vida del paciente. Una vez que el proveedor de cuidado prehospitalario maneja la va area del paciente y la respiracin y controla las hemorragias exanguinantes, empaqueta el paciente y empieza el transporte sin tratamientos adicionales en la escena. El proveedor de cuidado prehospitalario debe entender las limitaciones del campo para el manejo del trauma y hacer lo esencial despachando al paciente para los cuidados definitivos.

Usted ha estado en la escena por un minuto, usted ya ha obtenido importantes detalles en la informacin para guiar una evaluacin y el tratamiento del paciente. En los primeros quince segundos de contacto del paciente, ha desarrollado un impresin general del paciente determinando que la reanimacin no es necesaria. Con pocas y simples acciones usted ha evaluado el ABCD de la evaluacin inicial. El paciente le habla sin dificultad indicando que su va area est abierta y su respiracin no tiene signos de dificultad. Al mismo tiempo por sugerencia del mecanismo de lesin usted ha estabilizado la columna cervical, ha detectado que no hay sangrados obvios, su compaero ha evaluado el pulso radial y usted a observado la piel del paciente para observar el color, la temperatura y la humedad, estos hallazgos indican que no hay riesgos inmediatos para el estado circulatorio del paciente. Adicionalmente usted simultneamente ha encontrado que no hay evidencia inicial de dficit neurolgico debido a que el paciente esta despierto, est alerta y sus respuestas son apropiadas. Esta informacin junto a la informacin de la velocidad del vehculo al momento del impacto y el dao del vehculo en el punto del impacto le ayudarn a determinar la necesidad de recursos adicionales, el tipo de transporte indicado y a que tipo de centro asistencial usted debe llevar al paciente. Ahora que usted ha terminado estos pasos y no son necesarias intervenciones inmediatas para salvar la vida del paciente, usted proceder con el paso E de la evaluacin primaria, temprano en el proceso de evaluacin y luego obtendr los signos vitales.

Usted expondr al paciente para observar lesiones adicionales y sangrados que pueden haber sido controlados por coagulacin, luego cubrir al paciente para protegerlo del medio ambiente. Durante este proceso usted har un examen ms detallado para detectar lesiones menos serias. Los siguientes pasos que usted har ser el empaquetamiento del paciente, incluyendo la ferulacin de las extremidades y el vendaje de las heridas, iniciando el transporte y la comunicacin con la direccin mdica y la recepcin del centro asistencial. Durante el viaje al hospital usted continuar la reevaluacin y el monitoreo del paciente. Su conocimiento de cinemtica y la prdida inicial de la conciencia del paciente generar un alto ndice de sospecha para trauma crneo enceflico, lesiones de miembros inferiores y lesiones de trax y abdomen. En el sistema ALS el acceso endovenoso ser establecido en ruta hacia el centro asistencial.

PREGUNTAS DE REVISIN Las respuestas estn dadas en la pgina 400. 1. Usted es llamado a la escena en la que un hombre que cae al estar caminando sin ninguna razn conocida en la interseccin de dos calles. Usted al aproximarse a la escena nota que el paciente ha recibido algn tipo de trauma, esta sangrando en su cabeza y no tiene movimiento al aproximarse. Cul es la primera accin que usted debe hacer al aproximarse a la escena? a. Determinar si el paciente puede hablar. b. Controlar el sangrado de la cabeza del paciente. c. Asegurar la escena. d. Proteger al paciente del medio ambiente. 2. El realizar preguntas al ayudar al proveedor de cuidado prehospitalario a evaluar cual de lo siguiente: a. Va area b. Mecanismo de lesin c. Dficit neurolgico d. Todas las anteriores La estabilizacin de la columna cervical debe realizarse simultneamente con cual de los siguientes pasos en la evaluacin del paciente con trauma: e. Determinacin de la escala de coma de Glasgow (GLASGOW). f. Examen neurolgico. g. Evaluacin y examen secundario. h. Evaluacin de la va area. 3. Cuando un paciente con trauma es cuidado de los riesgos que amenazan la vida, cul tiempo de los siguientes es el ms apropiado para obtener un completo dato de los signos vitales? a. En ruta o despus de la evaluacin primaria si el tiempo y el personal lo permite. b. Durante la evaluacin primaria para evaluar el estado circulatorio. c. Antes del empaquetamiento del paciente. d. Antes de la evaluacin primaria para detectar la necesidad de reanimacin. 4. Cul de los siguientes pacientes debe ser transportado al centro de trauma: a. Un adulto quien ha cado de siete pies de altura. b. Un joven de quince aos quien tiene quemaduras en ambas manos. c. Un paciente de 40 aos quien ha sido eyectado de un vehculo. d. Un hombre de 73 aos con enfisema que tiene una deformidad en el antebrazo izquierdo. 5. En la evaluacin primaria de un hombre de 29 aos vctima de una colisin de motocicleta, usted encuentra que la frecuencia ventilatoria es anormalmente rpida y cada ventilacin es muy superficial, usted simultneamente nota cianosis en los labios del paciente. Cul de los siguientes debe ser el siguiente paso? a. Evaluar el estado circulatorio del paciente. b. Controlar la hemorragia exanguinante. c. Insertar un dispositivo en la va area. d. Auscultar los pulmones.

6. El propsito de evaluar el pulso radial del paciente con trauma en la evaluacin primaria, es para hacer cual de las siguientes cosas: a. Estimar la frecuencia y calidad del pulso. b. Determinar la necesidad de pantalones neumticos anti- shock. c. Determinar la exacta frecuencia de pulso. d. Distraer al paciente mientras usted contabiliza sus ventilaciones. 7. Su paciente es una mujer de 16 aos de edad quien ha sido encontrada acostada en un rea alta criminalidad de la ciudad. Ella parece que ha sido golpeada con un pedazo de objeto encontrado cerca del lugar. La paciente responde al estmulo doloroso, tiene permeable su va area y la profundidad de su ventilacin es adecuada y su frecuencia es aproximadamente de 30 por minuto. Usted no encuentra evidencia de sangrado externo. Un rpido chequeo del pulso radial revela una frecuencia cardiaca muy rpida dbil. Cul de las siguientes acciones deben realizarse inmediatamente? a. Empezar una lnea endovenosoa con solucin de Hartman. b. Aplicar pantaln neumticos anti shock. c. Exponer al paciente para una evaluacin secundaria. d. Chequear para evidencia de lesin abdominal. 8. Usted ha llegado a la escena de un bus que ha chocado en una carretera curva el cual se ha volcado y ha rodado varias veces hasta un barranco. Usted rpidamente evala la escena indicando que por lo menos hay 40 personas lesionadas. Por lo menos 12 de estas personas parecen ser crticamente lesionadas. Usted espera solamente 4 ambulancias que respondern durante los siguientes 45 minutos, el nico helicptero del servicio con menos de una hora de respuesta est fuera de servicio por mantenimiento., Usted est al lado de un hombre de 69 aos de edad quin sali eyectado y est atrapado debajo del bus desde su trax hacia abajo, el no responde y tiene ventilaciones agnicas, pulso carotdeo dbil y superficial. Basado en la informacin disponible, usted al hacer el triage de este paciente, en cul de las siguientes categoras lo pondra? a. Expectante b. Inmediato c. Retardado d. Mnimo

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