Usted la cena de un accidente automovilstico en un cruce famoso por sus accidentes de trnsito.

Al llegar la escena se nota que un carro de dos puertas ha sido golpeado por el lado de la puerta del conductor por un enorme camin. El camin tiene daos serios en la parte adelante, y el carro tiene la lata un da aproximadamente unos 30 centmetros. Todos los pasajeros han salido del vehculo por sus propios medios antes existe llegar a la escena a excepcin del conductor del vehculo. La conductora del vehculo es una mujer latina de aproximadamente 20 aos que no habla ingls. Desafortunadamente ni usted y nadie ms el escena habla espaol. Usted nota que la paciente todava est usando su cinturn de seguridad. Esta despierta, temblorosa, plida y diafortica. Su frecuencia ventilatoria es de 12 respiraciones por minuto y superficiales ms sin dificultad y supuso radial est presente pero dbil y rpido. El brazo izquierdo de la paciente est deformado e hinchado, y el cuadrante superior izquierdo peso tomen y su flanco izquierdo es duro a la palpacin. Ella tiene una gran contusin sobre su flanco izquierdo. Basndose en el mecanismo de lesin y los hallazgos fsicos, que lesiones cree usted que puede tener el paciente relacionndolo con sus signos y sntomas? Cules son los pasos a seguir en el tratamiento del escena este paciente? Ustedes se encuentran a 35 minutos de distancia de un centro atencin adecuado y no se dispone de transporte areo. Cmo afecta eso en la reanimacin inicial del paciente y en su posible desenlace final?

n 1852 el cirujano americano Samuel Gross define el shock como " un desajuste brusco de la mecnica de la vida ". Probablemente la existe una mejor definicin para describir los efectos devastadores de este proceso en el paciente. Las definiciones ms recientes tienden a estar enfocadas con la identificacin del mecanismo el shock y los efectos de este en la homeostasis. Ellos son ms especficos y tal vez de una mejor visin de la fisiopatologa que se lleva cabo. El shock a nivel pre hospitalario no est definido como presin arterial baja, pulso rpido o piel fra y hmeda, stas son simplemente manifestaciones de todo el proceso patolgico el shock. Una definicin correcta del shock es la disminucin a gran escala de la perfusin de tejidos por parte de los glbulos rojos oxigenados lo cual lleva a un metabolismo anaerbico y una disminucin en la produccin de energa. La prdida de produccin energa a nivel celular conlleva a la muerte de los rganos y ms tarde a la muerte paciente. Para que el socorrista entienda esta condicin normal, para prevenir y para tratar el shock, este de entender lo que est ocurriendo en el cuerpo a nivel celular. Un socorrista de comprender, reconocer interpretar las respuestas fisiolgicas que usa normalmente cuerpo para protegerse asimismo de las consecuencias del shock. Slo entonces el socorrista puede tener un acercamiento racional al manejo de los problemas de un paciente shock. El shock puede matar un paciente el escena, en la sala de urgencias, en la sala de ciruga o en la unidad de cuidados intensivos. Aunque los socorristas pueden retrasar la muerte de algunas horas algunos das o semanas, la cosa ms comn de muerte es una

reanimacin tarda e insuficiente. La falta perfusin de las clulas del cuerpo la cual est cargo de la sangre oxigena lleva a un metabolismo anaerbico. An cuando inicialmente mueren unas pocas clulas, la muerte ocurre ms tarde que temprano porque las clulas que quedan son incapaces de llevar a cabo la funcin del rgano indefinidamente. Este captulo explica el fenmeno y presenta los mtodos de prevenir tal desenlace. Anatoma y fisiologa Metabolismo el motor humano El cuerpo humano consiste en millones de clulas y cada una de estas clulas requiere oxgeno para funcionar correctamente. Las clulas toman el oxgeno y lo metabolismo a travs de un proceso fisiolgico complicado que produce energa. Para que metabolismo Carlos y energa las clulas deben tener combustible (oxgeno y glucosa). En el cuerpo del oxigena glucosa son mezclados para producir energa. Los desechos finales son dixido de carbono y agua. ste proceso parecido al de un motor de vehculo, en el cual la gasolina el oxgeno son mezclados para producir energa y el dixido de carbono queda como desecho. El metabolismo aerbico ser cuando la produccin energa ocurre sin la presencia el oxgeno. El metabolismo aerbico es el principal proceso de combustin en el cuerpo. Produce energa eficientemente usando el oxgeno a travs de una serie de reacciones qumicas conocidas como el ciclo de Krebs. Energa que se produce es almacenar una molcula llamada adenosin tri fosfato (ATP).

Delante de pesos la molcula de alta energa que provee energa a las clulas. El cuerpo tiene una va alternativa para producir energa: el metabolismo anaerbico, que ocurre en ausencia oxgeno. El metabolismo aerbico es poco eficiente al producir energa (ATP). El metabolismo aerbico tambin produce productos de desecho (cido lctico y cido pirvico) los cuales fue encauzar problemas con los acumulan. El metabolismo anaerbico es un proceso ineficiente de corta duracin. Si las cantinas a cuatro oxgeno no son disponibles rpidamente, entonces este mtodo alterno de produccin energa tambin falla. Aunque un vehculo puede ser manejado con los energa proviene slo de la batera y el motor elctrico de start sigue son disponibles el edil a gasolina, se movera ms despacio y slo hasta que la energa a la batera se cabe. Existen problemas similares al usar el metabolismo anaerbico para tal energa cuerpo, hice ventajas son muy parecidas a matizar slo la batera para manejar vehculo: Slo puede funcionar por un corto tiempo, no produce lmina tambin energa, y produce productos de desecho que son dainos para el cuerpo, y eventualmente llevar a daos irreversibles a los rganos. Si muere una cartilla suficiente clulas en el mismo rgano eso en totalmente el rgano morir. La muerte no cubre inmediatamente excepto en los casos ms extremos de falta de oxgeno, como la asfixia propiamente dicho. Si una gran cantidad de clulas en un rgano mueren, entonces la funcin del rgano se ver significativamente reduca y las clulas que quedan en ese rgano deben trabajar an ms duro que la normal para mantener al rgano funcionando. Estas clulas son usadas pueden o no mantener el funcionamiento de todo el rgano. Incluso an cuando quedan algunas clulas intactas el rgano puede morir. Un ejemplo es un paciente que ha tenido un paro cardiaco. El flujo de oxgeno y sangre es interrumpido en una parte del miocardio (msculo cardiaco) y algunas clulas del corazn muere. Esto disminuye el funcionamiento del corazn es el ministro chileno resto del corazn, lo cual lleva a una reduccin an mayor de la oxigenacin en las clulas del corazn que an estn mos. Si las clulas que quedan no pueden restaurar el flujo sanguneo al necesario por el funcionamiento del cuerpo se puede llegar a una falla cardiaca, a menos de que haya un

gran mejoramiento en funcionamiento cardiaco y se puedan oxigenacin adecuada el paciente no sobrevivir. Otro ejemplo es la muerte celular de los riones: Cuando los riones son lesionados o se les interrumpe un flujo adecuado y sangre oxigenada, las clulas del rin empiezan a morir y la funcin del rin decrece. Otra clulas pueden estar comprometidas y an continuar funcionando por un corto tiempo antes de morir. Si muere suficiente clulas, el decrecimiento en el trabajo de los riones produce una eliminacin inadecuada desechos txicos producto del metabolismo, lo cual acelera ms la muerte celular. A media que contina sta deterior sistmico mueren ms rganos y eventualmente el organismo entero (el humano) muere. Deteniendo al rgano inicialmente comprometido el avance de la muerte celular a la muerte el organismo puede ser rpida o tarda. Puede demorar si dese algunos das hace algunas semanas para el el paciente que ha sido vctima de hipoxia secundaria el trauma o de la hipo perfusin lo cual puede llevar a la muerte paciente. La efectividad de las acciones tomadas por el socorrista para prevenir o dar marcha atrs al hipoxia (cantidad de oxgeno disponible insuficiente para satisfacer las necesidades de las clulas) y la hipo perfusin (Poca cantidad de sangre que le llega los tejidos) las cuales en el periodo de tiempo crtico de la atencin hospitalaria puede no ser evidente. Sin embargo estas medidas de reanimacin son absolutamente necesarias para la sobrevivencia del paciente. La sensibilidad las clulas del cuerpo hacia la falta de oxgeno vara de sistema sistema. Esta sensibilidad se llama sensibilidad isqumica (falta de oxgeno) y es mayor en el cerebro corazn y pulmones. Slo se requieren de 4 a 6 minutos de hipoxia para que uno o varios de stos rganos vitales sean daados. Los tejidos de piel y msculo tiene una sensibilidad isqumica mucho mayor (de seis a ocho horas). Los rganos abdominales, generalmente caen en la mica entre sus dos grupos y son capaces de sobrevivir de 45 a 90 minutos de hipoxia (tabla 6-1). La sobrevivencia a largo plazo en los rganos individuales y el cuerpo como un todo requiere el transporte de nutrientes importantes tales como el oxgeno y la glucosa a las clulas en los tejidos. La sustancia ms importante es el oxgeno.

Principio de Fick El principio de Fick es una descripcin de los componentes necesarios para una adecuada oxigenacin de las clulas del cuerpo (perfusin). Los tres componentes son los siguientes: 1.La carga de oxgeno en los glbulos rojos en el pulmn. Esa requiere de que la va area del paciente este permeable, que la ventilacin tenga un volumen adecuado y una frecuencia adecuada, y que el porcentaje de oxgeno (FiO2) inspirado es adecuado. Adicionalmente debe darse una difusin adecuada de oxgeno a travs de la membrana alveolar con el pulmn. Entre los procesos que impiden esta funcin estn la contusin pulmonar, el edema pulmonar, la obstruccin de va area y el neumotrax. 2. El transporte de glbulos rojos a las clulas de los tejidos. Este componente necesita de un nmero suficiente glbulos rojos y un volumen de sangre adecuado. Cualquier cosa que afecte estos dos factores puede impedir la perfusin celular gravemente. Una analoga til es pensar que los glbulos rojos son como caeras de transporte, los pulmones son bodegas de oxgeno y los vasos sanguneos son autopistas, las clulas de los tejidos del cuerpo son el destino final del oxgeno. Un nmero insuficiente de camiones congestionada las vas de avenidas o los camiones de transporte lentos contribuirn a la llegada disminuye de oxgeno y el eventual muerte de las clulas de los tejidos. 3. La descarga de oxgeno de los glbulos rojos para son otros tejidos. El problema ms comn con respecto a la descarga de oxgeno en los tejidos ocurre cuando un edema separa los glbulos rojos de los capilares. Otro ejemplo es el monxido de carbono. Este veneno disminuye la habilidad de la hemoglobina para liberar oxgeno de los tejidos del cuerpo. Aunque no es estrictamente un problema de descarga de oxgeno, la intoxicacin por cianuro que ocurre por la inhalacin de plsticos que se queman disminuye la habilidad de las clulas para usar el oxgeno a un cuando se encuentren cantidades adecuadas de ste. El tratamiento pre hospitalario del shock est enfocado mantener los componentes crticos de una adecuada oxigenacin. El objetivo es llevar una

cantidad de cuadro oxgeno para producir la suficiente energa y anular los efectos del metabolismo anaerbico. Estos componentes deben ser tratados con atencin por el socorrista y el manejo del paciente del trauma de esta entidad con los siguientes objetivos: 1. El transportar la suficiente cantidad de oxgeno hacia los alvolos por medio del adecuado manejo de la va area, el uso de oxgeno suplementario y de la ventilacin asistida. 2. El controlar la mora y externa reconociendo la presencia de muerte interna y brindando compresin externa mientras sea posible al igual que restaurando el volumen de sangre circulante y brindando trasporte rpido al centro mdico apropiado para lograr un tratamiento definitivo. 3. Reconocer las implicaciones de las inhalaciones txicas. El sistema cardiovascular El sistema cardiovascular esta formado por una bomba (el corazn), el sistema vascular (un contenedor y un complejo sistema tuberas que informan las venas capilares y arterias, a travs de las cuales viaja la sangre) y un liquido circundante (la sangre). El mal funcionamiento o las deficientes en cualquiera de sus tres componentes tendr como resultado una emigracin una ausencia de transporte oxgeno a las clulas, incluso sin oxigenacin de los glbulos rojos los pulmones es adecuada. El corazn.

El corazn sta formado por dos cmaras que reciben (aurculas) y dos grandes cmaras que hunde a la sangre (ventrculos). El trabajo las aurculas es el acumular y almacenar la sangre de tal manera que los ventrculos pueden llenarse rpidamente disminuyendo el retraso en el ciclo de bombeo. La aurcula derecha recibe la sangre de las venas del cuerpo y la bombea al ventrculo derecho. Con cada contraccin del ventrculo derecho, la sangre fluye a travs de los pulmones para oxigenarse. La sangre vuelve los pulmones a la aurcula izquierda. De all l volva al ventrculo izquierdo de donde el enviado a travs de las arterias del cuerpo. La sangre es bombeada a travs del cuerpo por la contraccin del

ventrculo izquierdo, entonces aumenta la presin de los vasos sanguneos ms de la presin normal entre los puntos. Este cambio repentino de presin de los vasos produce una onda de pulso para empujar la sangre a travs de todo sistema. Es la presin ms alta es la presin sistlica y representa la presin producida por la contraccin del ventrculo (sstole). La presin de reposo de los vasos entre las contracciones ventriculares es la presin diastlica y representa la fuerza residual que queda en el sistema mientras se llena de nuevo el corazn (distole). Estos son estimativo indirecto de la resistencia vascular. Aunque socorrista pueda obtener ms informacin si este determina tanto la presin sistlica, la diastlica a travs de la evaluacin secundaria auscultando con un estetoscopio. Sin embargo que muchos casos el socorrista determina solamente la presin sistlica por medio de la palpacin (buscando pulso con los dedos). La diferencia entre la presin sistlica y la diastlica se llama presin de pulso. Otro trmino utilizado en la discusin es manejo de shock pero que no siempre se le hace nfasis en el mbito pre hospitalario es la presin arterial media. La presin arterial media en la presin promedio en el sistema vascular y se calcula la siguiente manera: MAP = Presin diastlica +1/3 de la presin de pulso. Muchos aparatos para medir la presin de la sangre no son invasivos y son automticos y adems de eso reporta la presin arterial media adicionalmente a las presiones sistlica y diastlica. La cantidad de lquido un enviado a travs del sistema por la contraccin del ventrculo se llama fraccin de volumen eyectado y la cantidad de sangre bombeada al sistema por minuto se llama gasto cardaco. La frmula para calcular el gasto cardaco es la siguiente: Gasto cardiaco = Frecuencia de pulso x volumen eyectado. El gasto cardaco se da en litros por minuto. El gasto cardaco no se mide en el mbito prehospitalario, sin embargo en entender la taquicardia y su relacin con la fraccin de volumen eyectado es importante para entender el manejo de shock.

Para que corazn trabaje eficazmente, se necesita una cantidad adecuada sangre en la vena cava y las venas pulmonares para llenar los ventrculos. La ley de Starling sobre el corazn es un concepto importante que explica cmo funciona esta relacin: entre ms se llenan los ventrculos se hay una mayor contraccin del corazn. Esta presin (precarga) llena el corazn y estira las fibras musculares del miocardio de tal forma que el llenado ventricular sea adecuado. Una Hemorragia significativa o una hipovolemia relativa disminuyen la precarga cardiaca de tal manera que no por cantidad de sangre presente y las filas no se alargan de una manera efectiva lo cual conlleva a una fraccin de volumen eyectado menor. Si la presin de llenado el corazn es demasiado grande, las filas del msculo cardiaco se alargan demasiado y puede haber una disminucin en la fraccin de volumen eyectado. Esto se presenta a menudo en los casos de insuficiencia cardiaca congestiva. La resistencia que debe superar el ventrculo izquierdo para un da la sangre al sistema arterial se llaman la pos carga, la cual puede verse como una funcin de la resistencia del sistema vascular. A medida de que aumenta la vaso constriccin perifrica entonces el corazn debe generar una fuerza an ms grande para bombear la sangre al sistema arterial. Inversamente la vaso dilatacin perifrica disminuye la pos carga. El hecho de que el corazn, siendo un solo rgano o sea virtualmente dos subsistemas es un concepto muy importante al tratar de entender el sistema cardiovascular. A la aurcula derecha, la cual recibe la sangre proveniente del cuerpo y el ventrculo derecho, el cual bombear la sangre a los pulmones se le llama el corazn derecho. La aurcula izquierda, la cual recibe la sangre de los pulmones y el ventrculo izquierdo que bombear la sangre al cuerpo se le llama el corazn izquierdo. La pre carga la pos carga de los sistemas de bombeo de el corazn derecho (pulmonar) y el corazn izquierdo (isqumico) son conceptos importantes a discutir en el shock. (Figura 6-4) La circulacin sistmica contina la mayor cantidad de capilares y la mayor longitud de vasos sanguneos que la circulacin pulmonar. Por ende el sistema el corazn izquierdo trabaja a una presin mayor y tienen un mayor volumen que el sistema el corazn derecho. Anatmicamente el msculo del ventrculo

izquierdo es ms grueso y ms fuerte que el del ventrculo derecho. Aunque existen los sistemas separados ido, separados, ellos estn conectados en el cuerpo. Ellos comparten el mismo sistema elctrico y responder a los mismos estmulos, ya sea del marcapasos internos, el sistema nervio simptico, de las hormonas, o de la administracin de medicamentos. Aunque ellos estn unidos en su funcin comn solo rgano, ellos fisiolgicamente son dos sistemas de bombeo separados. Separados o unidos, las acciones de un lado afectan el desempeo del otro insuficiencia de un lado frecuentemente conlleva a la insuficiencia del otro al ser bombas en serie. Vasos sanguneos Los vasos sanguneos contienen la sangre y le encaminan a diferentes reas y clulas del cuerpo. Ellos son las avenidas del proceso fisiolgico de la circulacin. El nico gran tubo de salida del corazn, la aorta, no puede ser le vot a cada clula individual del cuerpo y por eso serie en mltiples arterias que van disminuyendo progresivamente su tamao, la ms pequea de esta son los capilares (Figura 6-5). Los capilares pueden tener una sola clula de ancho as el oxigeno nutrientes llevados por los glbulos rojos y el plano son fciles de difundir a travs de las paredes de los capilares hacia la clulas de los tejidos (Figura 6-6). Cada clula detenido tiene una capa de membrana que la protege la cual se llama membrana celular. El fluido intersticial est localizado de la membrana celular y la paredes la. La cantidad de lquido intersticial vara tremendamente. Se est presente una poca cantidad de lquido intersticial entonces la membrana celular y la pared de los capilares est muy cercanas y el oxgeno puede difundirse fcilmente a travs de ellos (Figura 6-7). El tamao del contenedor vascular es controlado por los msculos en las paredes de las arterias y arteriolas tiene la menor cantidad por los msculos en las paredes de las venas y venulas. Esto msculos responden las seales que vienen del cerebro por medio del sistema nervio simptico, a las hormonas circulantes ms especficamente la epinefrina y la norepinefrina y a otros qumicos tales como el xido ntrico (N O). Estas fibras musculares en las paredes de los vasos a medida de que se estimulan o se dejan relajadas causan la contraccin o dilatacin de los

vasos sanguneos lo cual cambia el componente contenedor del sistema cardiovascular. Sangre Es el componente lquido sistema circulatorio, no solamente contienen los glbulos rojos sino tambin factores que combaten las infecciones (glbulos blancos y anticuerpos), y las plaquetas las cuales son esenciales para la poblacin; tambin tienen protenas las cuales sirven para la reconstruccin celular, elementos nutritivos en forma de mi cosa y otras sustancias necesarias para el metabolismo y la supervivencia. El volumen de lquido en sistema vascular debe ser igual a la capacidad de los vasos sanguneos si se quiere llenar el contenedor de manera adecuada. Cualquier cambio en el tamao del sistema vascular comparado con la cantidad de sangre en el sistema base tal el flujo de sangre ya sea positiva o negativamente. El peso total del cuerpo humano es 60% a agua, la cual en la base de todos los fluidos corporales. Una persona que pesa 70 kg contiene aproximadamente 40 litros de agua. El agua del cuerpo est presente en dos formas: el fluido intracelular y el extracelular. Cada tipo de lquido tiene propiedades especficas e importantes (Figura 6-8). El lquido intracelular, el cual es el lquido que se encuentra dentro de la clulas es aproximadamente el 45% del peso del cuerpo. El lquido extracelular, el cual es el lquido que se encuentra fuera de la clulas puede ser clasificado en dos clases diferentes: el intersticial y el intravascular. El liquido intersticial el cual rodea la clulas de los tejidos y Daniel incluye el lquido para que medular (se encuentra en cerebro) y el lquido sinovial (desencuentro las articulaciones) es aproximadamente el 10 .5% de el peso del cuerpo. El liquido intravascular que se encuentra en los vasos transporta la clulas sanguneas al igual que otros componentes tales como el oxgeno y otro nutrientes vitales; estos encuentra el vasos sanguneos y es aproximadamente 4 .5% del peso corporal. Un repaso de los conceptos claves de la manera de cmo operan los fluidos del cuerpo puede ser til de la discusin este captulo. La clulas requieren un medio ambiente lquido, y es el liquido detener las propiedades especiales y un balance qumico particular para qu se puede dar la vida celular. Un volumen apropiado de lquido bajo una presin

adecuada es lo esencial. El sistema de mecanismos que constantemente ajustan el balance qumico, el volumen de fluido y la presin para lograr una homeostasis (un medio ambiente interno estable). Normalmente el volumen del agua en el cuerpo se permanece constante y la distribucin de lquido tambin se mantiene relativamente constante. Para mantener estas condiciones constantes la cantidad de lquido que se toman a travs sistema digestivo debe ser la vida cantidad de lquido que se pierde a travs de los riones, pulmones, piel e intestinos. El sistema de mecanismos que trabaja para usar el balance de entrada y de salida. Por un lado el cuerpo mantiene el equilibrio llevando el agua de un espacio a otro. Cuando va a nivel de lquidos, los riones disminuyen su salida para impedir prdida de agua y permitir el volumen vascular vuelvas niveles normales. Un individuo al sentir sed es motivado a beber lquidos este es un mecanismo comn para restaurar el volumen de fluidos. En el caso contrario, la salida de orina aumenta cuando hay demasiado liquido en el cuerpo de la persona. Una persona es normovolmica si el balance lquidos es normal, hipervolemica si el volumen el demasiado alto e hipovolmica si el volumen el demasiado bajo. Los sistemas del cuerpo luchan para mantener la vida de las clulas. Cuando sobreviene la muerte es porque el cuerpo ya no es capaz de albergar la vida celular. Para que pueda condenar la vida celular el sistema lquido debe mantenerse y la clulas deben estar adecuadamente prefundidas (sumergidas el lquido oxigenado bajo las condiciones apropiadas). Cuando el oxgeno y lo dems nutrientes llegaron los capilares, ellos debe ser capaces de moverse a travs de la membrana capilar hacia el lquido intersticial que rodea las clulas. El oxigeno nutrientes deben entonces pasar hacia la clula a travs de la membrana celular. Al mismo tiempo los capilares deben ser capaces de transferir el FiO2 y otros productos de desecho desde el tejido celular hasta el fluido vascular y eventualmente eliminando el cuerpo. El proceso de difusin y la osmosis logran este intercambio. La difusin involucra el movimiento de saludos (sustancias disueltas en el agua) a travs de una membrana. Las membrana diferentes tienen diferentes niveles de permeabilidad (por ejemplo la diferentes membranas permitirn diferentes tipos y tamaos de molculas de salud o pasar a travs de

ellas). Como se not previamente el cuerpo luchan para mantener la homeostasis, la cual es un estado de balance qumico y metablico. No slo dos tratan de moverse de las reas en las cuales son ms numerosos a las reas en las cuales est menos concentrado como parte del proceso homeosttico. Cuando un soluto se encuentra con una membrana que no deja que sus molculas pasen entonces el soluto permanece a un lado esta membrana y estar en un estado hipertnico, mientras la concentracin del lado con menor cantidad de molculas ser hipotnica. Se requiere una presin para mover los lquidos no slo a travs del sistema circulatorio sino para mover los centros y fuera de las clulas. La presin osmtica se produce cuando concentraciones diferentes soluto provocan movimiento desde el lado de concentracin ms baja al lado de concentracin mayor (Figura 6-9). La osmosis tiende a mover los lquidos desde el espacio intersticial en donde las concentraciones de soluto son menores, hacia el espacio vascular donde las concentraciones son mayores. La presin hidrosttica nivela la presin la presin osmtica. La hidrosttica puede ser aumentada en un compartimiento del cuerpo por medio de el uso de una banda elstica, un venta de compresin, al aumentar la cantidad del lquido en un compartimiento que no se puede expandir (como el crneo) o en un compartimiento fascial (tal como la parte baja de la pierna) o por el aumento de la presin arterial causado por el bombeo el corazn. Sistema nervioso El sistema nervioso autnomo dirige controlar las funciones involuntario del cuerpo, tales como la respiracin, la digestin y la funcin cardiovascular. Este se divide en dos subsistemas, el simptico y l para simptico. Estos sistemas trabajan de manera opuesta para mantenerse en uno al otro en equilibrio. El sistema nervioso simptico produce una respuesta de alerta. Esta respuesta caus simultneamente el corazn lata ms rpido, aumento la frecuencia respiratoria y que se contraiga los vasos sanguneos que irrigan los rganos no vitales (como la piel y el tracto gastrointestinal) mientras que dilata los vasos que irrigan los msculos. El objetivo esta respuesta es el de mantener una suficiente cantidad es sangre

oxigenada en los tejidos crticos tal que un individuo pueda responder ante una situacin de emergencia, mientras impide el paso de sangre a las reas no esenciales. Sin embargo, sin algn tipo de control restrictivo, el pulso cardaco de una persona podra elevarse demasiado, igual que la presin sangunea lo cual puede tener un desenlace fatal. El sistema para simptico rinde ese tipo de control. La respuesta vagal el sistema para simptico permite reducir la frecuencia cardiaca y disminuye la fuerza contraccin del corazn para mantener el cuerpo en equilibrio. La mdula ese centro principal de control autnomo sistema cardiovascular. La mdula reciben informacin de las reas especializadas del cuerpo detectan cambios en la presin y el equilibrio qumico. Los quimio receptores que detectan los cambios en la presin estn localizados alrededor de la arteria cartida y del arco carotdeo, cuando estas clulas detectan un cambio presin de los vasos, enviaron mensajes la mdula. El centro tardo inhibitoria de la mdula disminuye o inhibe la actividad cardiaca al banda de cursos a travs del nervio vago (nervio craneal X.). La estimulacin del parasimptico caus una disminucin de la actividad del nodo sinoatrial igual de lenta la conduccin a travs del nodo atrioventricular. El objetivo de esto es disminuir la frecuencia cardiaca. La combinacin de la disminucin de la frecuencia cardiaca y era contraccin muscular termina disminuyendo el gasto cardiaco y la presin sangunea. El centro Cardio acelerador del la mdula aumentar la actividad cardiaca, cuando los baro receptores detectan una cada es la presin sangunea o cuando los quimioreceptores detectan con aumento de acidez en el medio, el centro cardio acelerador es alertado para activar el sistema nervioso simptico. La estimulacin simptica a travs de la liberacin de adrenalina y de noradrenalina produce los signos clsicos de shock. Todo eso se parte un mecanismo complejo de compensacin. La frecuencia respiratoria aumentar para tratar de contrarrestar la hipoxia y la hipercarbia.. La activacin simptica caus un aumento en actividad del nodo sinoatrial, un aumento la fuerza contraccin, lo que lleva a un aumento la frecuencia cardiaca (taquicardia). La vaso constriccin perifrica en la produccin de

sudor lleva a que la piel se sienta fra y hmeda mientras que la vaso constriccin del tracto gastrointestinal produce doce y vmito. Fisiopatologa Metabolismo Anaerbico Como se afirm anteriormente, cuando no hay suficiente oxgeno para producir energa a travs del metabolismo aerbico, la clulas produce una pequea cantidad energa por medio de un metabolismo anaerbico. Este metabolismo es un proceso ineficiente y conlleva a un exceso de produccin de cido lctico. El shock es una insuficiencia para producir energa. El cuerpo trata de manejar la produccin de excesiva de cido lctico por medio de un sistema buffer. Un sistema buffer es una sustancia que neutraliza o debilita las bases o cidos fuertes. En este caso el in hidrgeno (H+) que al mezclarse con el bicarbonato de sodio producen Co2 y H2O. El cerebro detectan aumento dio de carbono en medio altamente aumentar frecuencia ventilatorio. El aumento de la frecuencia respiracin elimina el dixido de carbono del cuerpo. Se elimina tambin el exceso de agua a medida que los riones produce un aumento de era produccin de orina en presencia de la cantidad excesiva de cido producto del metabolismo anaerbico, el cual es siempre un elemento 8. Un aumento la frecuencia respiratoria junto con aumento la frecuencia cardiaca y un nivel de conciencia alterada es uno de los primeros signos de shock (ver captulos 3 y 8) Un aumento la frecuencia respiratoria aumentar la eliminacin del 02 tal como se discuti previamente. Esta el aumento de la fraccin inspirada de oxgeno aumentar cantidad de oxgeno disponible para que los glbulos rojos los transportan a los tejidos. La clulas de los tejidos que no tienen oxgeno pueden vivir inicialmente cambiando de metabolismo aerbico a anaerbico. Entre ms oxgeno disponible haya, ms rpido la clulas regresarn al metabolismo aerbico. Las consecuencias de un flujo sanguneo bajo, oxigenacin disminuida y el metabolismo anaerbico en un rgano pues este lado midiendo el desempeo de ste. Por ejemplo lo da un corazn extremadamente isqumico que desarrolla una

frecuencia cardiaca al lenta (bradicardia). El corazn que no tengo oxgeno empiezo utilizar un metabolismo anaerbico el cual deprime la automaticidad y la fuerza bombeo. Por otro lado el corazn puede recibir seales del cerebro para aumentar la frecuencia cardiaca (taquicardia). Los riones pueden aumentar o disminuir la excrecin de orina dependiendo de las cantidades sangre que fluya travs de ellos. Aunque la cantidad es orina excretada puede ser medida fcilmente del hospital, rara vez se mide en el mbito prehospitalario. La diuresis es otro ejemplo de lo que ocurre en el cuerpo.

El sistema cardiovascular en el shock. El contenedor (sistema vascular) puede ser dividido imaginariamente en tres partes fisiolgicas. 1. El suministro de sangre al corazn, pulmones y cerebro reciben la prioridad ms alta. El cuerpo lucha por mantener estas partes a toda costa porque la falla de estos rganos provocara la falta de oxigeno al resto del cuerpo. El suministro de oxgeno a los riones y al hgado reciben el segundo puesto en el nivel de prioridad. El flujo de sangre a la piel y a los tejidos blandos de las extremidades y al sistema gastrointestinal tiene la prioridad ms baja.

2.

3.

Cuando la circulacin de sangre oxigenada se reduce por cualquier manera, el sistema de prioridades de estos tres sistemas toma efecto. La sangre es enviada desde las zonas de prioridad ms baja hacia las de alta prioridad que son mas sensibles a la falta de sangre oxigenada y son esenciales para mantener la vida. La sangre no es sacada de los pulmones, corazn o del cerebro. Cuando cae la presin sangunea y baja el flujo circulatorio, los baroreceptores detectan el cambio y los nervios envan esta informacin al cerebro que le enva a su vez seales al sistema parasimptico para la liberacin de norepinefrina que causa la constriccin de los msculos lisos de las venulas y de las arterias perifricas. Esta constriccin reduce o corta por completo el flujo a la piel y las

extremidades. Si la situacin contina, se le disminuir el flujo sanguneo a la zona abdominal. Al reducir el flujo sanguneo se aumenta la resistencia vascular. Esta reduccin selectiva del flujo sanguneo tiene dos efectos en el cuerpo. Uno benfico y uno daino. El efecto benfico se da porque al constreirse los vasos sanguneos en las zonas que no son necesariamente esenciales para preservar la vida, se le enva sangre a los rganos vitales. La sangre es un lquido y obedece las leyes fsicas, fluye a travs del camino que le ofrezca menor resistencia. El corazn, el cerebro y los pulmones tienen menor resistencia a comparacin con el resto del cuerpo. El resultado es una mejora en la circulacin en los principales rganos y una circulacin disminuida en el resto del cuerpo. El aumento de la resistencia causada por la vasoconstriccin perifrica mejora la presin sangunea. El efecto de las sustancias cardiognicas tales como la epinefrina y la norepinefrina aumentan el gasto cardiaco al aumentar el volumen de lquido que debe ser bombeado y la fuerza de las contracciones, ayudando tambin al aumento de la presin. El trasporte de oxigeno a los tejidos por la oxigenacin de los glbulos rojos en los pulmones y la perfusin de las clulas es el objetivo del manejo del shock. Aunque la presin sangunea es uno de los indicadores mas utilizados para evaluar la funcin cardiovascular, no es un factor importante en el manejo del shock. En este captulo, se discute principalmente la porcin del manejo que tiene que ver con la perfusin. El flujo sanguneo ausente o disminuido aparece en la parte distal de la resistencia vascular. La circulacin disminuida a travs de los capilares distales disminuye el flujo a las arteriolas distales lo cual causa los tres signos clsicos del shock: 1. Piel fra y palida. 2. Pulso distal dbil o ausente. 3. Llenado capilar retardado. El flujo sanguneo disminuido a la piel, al abdomenr y a las extremidades significa tambin que estas reas reciben menos nutrientes y menos oxgeno que el que necesitan. Mas que morise de hambre , estas celulas pasan de un metabolismo aerbico a un metabolismo anaerbico para poder sobrevivir. El resulado de esto es un un estado progresivo de acidosis (principalmente por acido lctico) en los tejidos perifricos. La acidosis est relacionada

completamente con los tejidos y no tiene ninguna relacin con la regulacin de los lquidos por parte de los riones. Si se reestablece una circulacin adecuada y las celulas perifricas reciben de nuevo los nutrientes y el oxigeno que necesitan, las celulas cambian de nuevo al metabolismo aerbico. Al mismo tiempo, los productos toxicos del metabolismo anaerbico se sacan de las zonas perifricas y entran al sistema circulatorio causando una acidosis metablica sistmica. El proceso patolgico del shock puede ser dividido tericamente en tres etapas. (figura 6 10): 1. la fase isquemica. Est caracterizada por la reduccin del flujo sanguneo y el paso al metabolismo anaerbico con la produccin de sustancias txicas. 2. la fase estagnatica. Los esfnteres precapilares se abren pero los esfnteres postcapilares permanecen cerrados. esto aumenta la presin hidrosttica en los capilares. La presin aumentada obliga a los capilares a liberar el lquido al espacio intersticial lo que produce un edema tisular. 3. Cuando se abren los esfnteres postcapilares, inicia la fase de lavado. Los productos txicos de las primeras dos fases salen al sistema circulatorio durante esta tercera fase. Lo que una vez estuvo contenido, ahora se convierte en una acidosis sistmica. El resultado de el shock es que el corazn debe funcionar con incapacidades, todas ellas disminuyen su eficiencia: 1. Poscarga aumentada. La poscarga aumentada aumenta las exigencias del corazn. Un aumento en las necesidad de oxgeno del miocardio tambin causa que el msculo trabaje ms duro. Disminucin en la oxigenacin. La necesidad de oxgeno de un corazn que late ms rapido y fuerte es mayor a la necesidad de un corazn que late despacio y dbilmente. Un mayor trabajo requiere de mayor cantidad de combustible. Si el corazn debe latir ms rpido para sobreponerse a la poscarga aumentada, debe utilizar una mayor cantidad de

3.

oxgeno. Esto explica la necesidad de una oxigenacin adecuada del corazn durante el shock para evitar un deterioro mayor. la falta de liquido disponible para llenar los ventrculos durante la distole (etapa de relajacin).El ejectar sangre desde el ventrculo cuando el corazn est medio lleno necesita bombear una mayor cantidad de veces y produce una menor presin sistlica y por ende una menor presin de pulso que la que se presenta cuando hay niveles normales de lquido. El trabajo del corazn aumenta, pero produce un menor gasto. Una seal de un shock que se va poniendo peor es el aumento de la presin diastlica seguida por un descenso tanto en la presin sistlica como diastlica.

Disfuncin celular, muerte y edema. La discusin del lado fisiopatologa del shock en este punto casi enfocada en la falla el sistema cardiovascular para transportar las cantidades suficientes de oxgeno de los tejidos y el metabolismo anaerbico resultante que produce una menor cantidad energa que la que las clulas requieren. A nivel celular, el shock caus muchos problemas que desembocan en una funcin celular anormal (disfuncin) y, si se deja progresar, llevan a la muerte celular. El metabolismo anaerbico produce una cantidad mucho menor de energa que el metabolismo areo y punto muchos de las funciones celulares dependen de un flujo constante de energa. Los canales y bombas microscpicas en las membranas celulares requieren energa para mantener las concentraciones electrn lticas internas que son caractersticas del fluido intracelulares. Cuando no hay energa, el sodio entra a la clula. Las molculas de agua siguen a los iones de sodio hacia el interior de las clulas, lo que causa una hinchazn celular. El shock persistente tambin lleva a la destruccin de las estructuras celulares internos incluyendo la ruptura de los liposomas, los cuales son estructuras que contienen las sustancias txicas y las enzimas. Esto interfiere con la funcin celular. Cuando el dao se hace irreversible, las clulas se rompen y liberan potasio, principalmente al lquido intersticial.

2.

El trauma que causa una hipoxia severa y el shock tambin estimula el sistema inflamatorio del cuerpo, lo cual agrava ms la condicin subyacente. Unas hormonas localmente activas llamadas citokinas tienen muchas funciones que pueden ser beneficiosas perjudiciales para la recuperacin el organismo. Algunas citokinas atraen los glbulos blancos al rea de la lesin. Estos glbulos blancos secretan otra sustancias que causan la vasodilatacin perifrica y provocan que los capilares liberen lquido al espacio intersticial. Ese aumento en el lquido intersticial es el edema. Si hay una gran cantidad edema, la distancia entre la pared capilar y la membrana celular se hace an mayor. El oxgeno debe difundirse a travs de las paredes los capilares y despus a travs de lquido intersticial para llegar a la membrana celular. Debido al aumento de la distancia difusin, la vida del oxgeno y de los otros nutrientes para llegar a las clulas se disminuye (figura 6-6). A media que aumenta la hipoxia, y el ciclo puede comenzar, se empieza una espiral en cada. Aunque una reanimacin adecuada puede parar este ciclo, ya puede haber un dao celular y tisular lo suficientemente grande para haber causado una falla en los rganos vitales. Si la destruccin celular es tan extensa que inclusive el establecimiento de flujo normal de oxgeno no puedan devolver el proceso, se dice que el shock es irreversible. Excepto en las situaciones extremas en la cual la exanguinacin es obvia, el shock irreversible no se puede definir fcilmente. El shock irreversible a menudo y simplificado cuando el manejo agresivo falla y el paciente muere a veces varios das despus hubo varias semanas despus del evento de hipoxia y de la produccin disminuida energa. Causas y tipos de shock El shock puede producirse de tres maneras que estn asociadas con la falla de uno o ms componentes del sistema cardiovascular: el volumen sanguneo (el contenido), los vasos (el recipiente), o el corazn (bomba). El shock y polmico se debe a la prdida de volumen sanguneo, el shock distributiva se debe a las anormalidades en los vasos sanguneos y el cardiogenico se debe a una falla en el corazn. Shock hipovolmico

Cuando ocurre una prdida aguda de volumen sanguneo a travs de la deshidratacin (prdida de plasma) o hemorragia (prdida de plasma y del glbulos rojos), la relacin entre el volumen del fluido y el tamao del recipiente pierden su equilibrio. El recipiente mantiene su tamao, pero disminuye el volumen del fluido. El shock hipovolmico es una de las causas ms comunes del shock que se encuentran en el mbito prehospitalarios, y la prdida de sangre es una de las causas ms comunes del shock en el manejo de los pacientes de trauma. Cuando se pierde sangre de la circulacin, el corazn es estimulado a aumentar el caso cardaco al aumentar la fuerza y la frecuencia de las contracciones a travs de la liberacin de epinefrina de las glandulas adrenales. El sistema nervioso simptico liberan la norepinefrina para causar la constriccin de los vasos sanguneos para reducir el tamao de el recipiente y llevarlo a una proporcin ms adecuada con la cantidad de lquido presente. La vasoconstriccin causa que se cierren los capilares perifricos como se discuti previamente y lleva al cambio de un metabolismo aerbico a uno anaerbico a nivel celular. Estos mecanismos de compensacin fusionan bien hasta cierto punto. Cuando los mecanismos de defensa no puede sobreponerse a la reduccin del volumen, la presin sangunea del paciente cae. Un descenso en la presin marca el cambio de uso compensado a un shock descompensado; una seal de una muerte inminente. Un paciente que tiene sino de compensacin ya est en shock, no est " entrando en un shock ". A menos de que sea un manejo agresivo, el paciente que entra a un shock descompensado solamente le queda una etapa: la muerte. El shock hemorrgico (shock hipovolmico como resultado de prdida sangunea) puede ser clasificado en cuatro clases dependiendo de la gravedad de la hemorragia.

1. Hemorragia clase 1, representa una prdida de hasta 15% del volumen sanguneo en el adulto (hasta 750 ml). Esta fase tiene pocas manifestaciones clnicas. La taquicardia a menudo es mnima y no se ven cambios en la presin sangunea, presin de pulso o en la frecuencia ventilatorio. Muchos

pacientes sanos que tienen esta cantidad hemorragia no necesitan de reanimacin con lquidos tan pronto como no ocurra una mayor prdida de sangre y el paciente se ha capaz de tomar lquidos. Los mecanismos compensatorios del cuerpo reestablecen el fluido intravascular. 2. Hemorragia clase 2. Representa una prdida del 15% al 30% de el volumen sanguneo (de 750 a 1500 ml). La mayor parte de los adultos son capaces de compensar la prdida de esta cantidad lquidos al activar el sistema nervioso simptico. Los hallazgos clnicos incluyen un aumento en la frecuencia ventilatorio, taquicardia y una estrechez en la presin de pulso. El paciente normalmente se encuentra ansioso por su estado. La diuresis cae levemente entre 20 y 30 ml/hr en el adulto. En algunas ocasiones, estos pacientes puede necesitar una transfusin se hay lnea, sin embargo la mayora responden bien ante una infusin de cristaloides. 3. Hemorragia clase 3. Representa una prdida el 30% al 40% del volumen sanguneo (de 1500 a 2000 ml). Cuando la prdida Sanguinetti ese punto, la mayor parte los pacientes nos son capaces de compensar esta prdida de volumen y aparecen hipotensin. Los hallazgos clsicos del shock son novios e incluyen la taquicardia (frecuencia cardiaca mayor a 120 latidos por minuto), y se vea una confusin o una ansiedad severa. La diuresis va en hasta cinco a 15 ml/hr. Muchos de sus pacientes necesitan una transfusin sangunea para una reanimacin adecuada. 4. Hemorragia clase 4 representa una prdida de ms de 40% del volumen sanguneo (ms de 2000 ml). Esta etapa del shock severo se caracteriza por la taquicardia marcada (frecuencia cardiaca mayor a 140 latidos por minuto), taquipnea (frecuencia ventilatorio mayor a 35 respiraciones por minuto), y confusin profunda o letargia, y una disminucin marcada de la presin sistlica, por lo general en el rango de los 60 mm de mercurio. Estos pacientes slo tienen unos pocos minutos de vida. La sobrevivencia depende de un control inmediato del hemorragia (ciruga para el hemorragia interna) y una reanimacin agresiva e incluyen atrasos en sangunea. El manejo de aditivo para una falla volumen es el reemplazar el lquido perdido. Un paciente deshidratado que necesita que separe la fuente de prdida de sangre y que la sangre prdida se ha

reemplazado. Una deshidratacin leve a moderada puede ser tratada con una solucin electrlitica que puede beber un paciente consciente. Un paciente inconsciente o severamente deshidratado debe recibir el reemplazo por va intravenosa. Debido a que el reemplazo sanguneo por lo general no es posible en el mbito prehospitalario, los pacientes de trauma que han perdido sangre deben pasar por medidas de control externo del hemorragia y deben recibir una solucin intravenosa electroltica y un transporte rpido al centro atencin adecuado en donde haya sangre disponible y una sala ciruga emergencia. Las investigaciones del shock han demostrado que para una prdida sangunea, la tasa de reemplazo con solucin electroltica debe ser de 3 litros de reemplazo por cada litros de sangre perdido. Esto se debe a que slo una tercera parte del volumen de un cristaloides isotonico permanece en el espacio vascular despus de una hora de haber sido infundido. Para un shock moderado y severo, las investigaciones han mostrado que el reemplazo de una solucin de cristaloides y sangre para mejor que solamente con sangre. El uso limitado de una solucin electroltica antes de que se reestablezca la sangre es el acercamiento correcto. La mejor solucin para el tratamiento del shock hemorrgico es el lactato de Ringer. La solucin salina normal es otro cristaloide isotnico que puede ser usado para el reemplazo de volumen, pero puede producir hipercloremia. Un pantaln neumtico en ti shock puede brindar un manejo a corto plazo en el tratamiento de el shock hemorrgico severo al aumentar la resistencia vascular y reduciendo el tamao del recipiente y taponando la hemorragia plvica y abdominal. El uso ms importante del pantaln es el control del hemorragia abdominal y plvica en aquellos pacientes que tengan una presin menor a 60 mm de mercurio. El uso del pantaln es explicado completamente en la seccin de " manejo " de este captulo. Sin embargo el pantaln aumenta la presin sangunea del paciente lo cual puede causar el hemorragia de sitios diferentes a los que quedan dentro del pantaln pueden aumentar.

El shock distributivo

el shock distributivo aparece cuando el recipiente vascular se agranda sin un aumento proporcional del volumen del fluido. Como resultado, la cantidad de lquido disponible que le llega al corazn como precarga disminuy disminuyendo tambin el gasto cardiaco. La mayor parte de los casos, el lquido no se pierde el sistema vascular. Esta clase shock no es un caso de hipovolemia, en municipios de lquido a travs de una hemorragia, vmito o diarrea. El problema es el tamao del recipiente. Por esa razn, hecho distributivo a veces se le llama shock hipovolmico relativo. Aunque se presenten signos y sntomas que puedan parecerse al shock hipovolmico, el origen de estos dos casos es diferente. El shock distributivo, la resistencia del flujo es disminuida por el tamao relativamente ms grande de los vasos. Esta disminucin de la resistencia disminuye la presin diastlica. Cuando esta disminucin en la resistencia se combina con una precarga y una poscarga disminuida, entonces se da una reduccin en el caso cardiaco lo que se traduce en un descenso tanto en la presin sistlica como la diastlica. Aunque la presin se disminuye, si se mantiene una oxigenacin normal, no siempre se elevaba la frecuencia cardiaca. La oxigenacin de los tejidos puede mantenerse adecuada en algunos pacientes. El shock distributivo es el resultado de una prdida de control del sistema nervioso autnomo y de los msculos lisos que controlan los vasos sanguneos o la liberacin de sustancias que provocan una vasodilatacin perifrica. Esta prdida de control puede venir de la mdula espinal, desmayos, infecciones severas o reacciones alrgicas. El manejo hecho distributivo se dirige a mejorar la oxigenacin de la sangre y el mejorar o mantener el flujo sanguneo hacia el cerebro y los rganos vitales. Shock neurognico El shock neurognico ocurre cuando un dao a la columna cervical dao la mdula espinal por encima de donde salen los nervios de sistema nervioso simptico (la zona toracolumbar). Debido a la prdida del control simptico del sistema vascular, el cual controla el msculo liso en las paredes de los vasos sanguneos, los vasos perifricos se dilatan por debajo del nivel de la lesin. Esta disminucin

marcada en la resistencia vascular y en la vasodilatacin perifrica se presenta a medida que aumenta el volumen del recipiente y que lleva a un hipovolemia relativa. El paciente no est hipovolmico, pero la cantidad normal de sangre no puede llenar externo volumen de manera eficiente. sta disminucin en la presin sangunea no comprometer la produccin de energa, por eso no es shock. El shock hipovolmico descompensado y el shock neurognico producen una disminucin en la presin senta sistlica. Sin embargo, los dems signos vitales pueden variar de manera significativa y el tratamiento para cada uno de ellos es diferente (tabla 6-3). La disminucin en la presin sistlica y diastlica pueden estrechar la presin de pulso lo cual caracteriza al shock hipovolmico. El shock neurognico tambin muestra una disminucin en la presin de pulso sistlica y diastlica pero la presin de pulso se mantiene normal. La hipovolemia produce una piel fra plida y con llenado capilar retardado. En el shock solo cenit, el paciente en una piel salida, cerca, especialmente por debajo del rea de la lesin. El pulso en el paciente con shock hipovolmico es dbil y rpida. Porque ocurre una actividad sin oposicin del sistema parasimptico el corazn, se ve ms comnmente la bradicardia que la taquicardia, pero la calidad del pulso puede ser dbil. La hipovolemia produce una disminucin en el nivel de conciencia, una mezcla de ansiedad y combatividad. En ausencia de una lesin cerebral traumtica, el paciente con shock neurognico est alerta, orientado y lcido pero no tiene reflejos. Los pacientes con shock neurognico pueden tener lesiones asociadas que produzcan una hemorragia severa. Por ende un paciente que tiene shock neurognico y signos de hipovolemia tales como la taquicardia debe ser tratado apropiadamente. Shock sptico El shock sptico se ven pacientes con infecciones que amenazan a la vida, este es otro caso que muestra dilatacin vascular. Las citokinas, las cuales son hormonas localmente activas producidas por los glbulos blancos responden a la inflexin causando dao en las paredes de los vasos perifricos, causando la vasos dilatacin de estos y una liberacin de fluido desde los capilares hasta el espacio intersticial. Entonces el shock sptico tiene

las mismas caractersticas de tanto el shock distributivo como hipovolmico. La precarga se disminuye debido a la vasodilatacin y la prdida de lquido, indic que se aparece cuando el corazn ya no puede compensar el cambio. El shock sptico casi nunca puede encontrarse minutos despus de que ocurre la lesin. Sin embargo el rescatista pudo haber sido llamado para tratar a un paciente de trauma con shock sptico durante un traslado entre centros de tensin o si el paciente tena una lesin a nivel gastrointestinal y no busc atencin mdica a tiempo. Shock psicogenico El Shock psicognico es mediado normalmente a travs del sistema nervioso simptico. La estimulacin del dcimo par craneal (nervio vago) produce la bradicardia. El aumento en la actividad parasimptico tambin puede llevar a una vasodilatacin perifrica y a la hipotensin. Si la bradicardia y la vasodilatacin son lo suficientemente graves, el caso cardiaco cae dramticamente lo cual lleva a un flujo inadecuado al ser libre. Un sncope vasovagal ocurre cuando el paciente pierde su nivel de conciencia con comparado con el shock neurognico, los periodos de dedicar da y la vasodilatacin generalmente se limitan a unos pocos minutos, en cambio el shock neurognico puede durar hasta varios das. En los pacientes con shock cinco de mico, la presin sangunea se restablece rpidamente cuando el paciente se coloca en una posicin horizontal. Debido al episodio vasovagal autolimitado, es poco probable que esto se traduzca en un " shock " verdadero; el cuerpo se recupera rpidamente despus de la incapacidad para perfundir de manera significativa. Shock cardiognico El shock cardiognico o la falla en el bombeo del corazn, es una consecuencia de una serie de causas que puede ser divididas tanto en intrnsecas (tesoros resultado de un dao directo al corazn) como extrnsecas (relacionadas con un problema por fuera el corazn). Causas intrnsecas.

Dao al msculo cardaco. Cualquier proceso que debilite el msculo cardiaco, afectar su casto. El dao puede ser una consecuencia de una interrupcin aguda de el suministro sanguneo del corazn (como en un infarto al miocardio por una enfermedad arteria coronaria) o de una lesin directa al msculo cardaco (como en una lesin cardiaca cerrada). Un ciclo repetitivo se inicia; una disminucin en la oxigenacin causado una disminucin de la contractilidad y por ende una disminucin en la perfusin insular sistmica. La disminucin en la perfusin, lleva a una disminucin el oxigenacin y a la continuacin del ciclo. Como cualquier otro msculo, el corazn no funcionan tan eficientemente cuando se lesiona o se daa. Arritmias. El desarrollo de una arritmia cardiaca puede afectar la eficiencia de las contracciones, llevando a una disminucin de la perfusin sistmica. La hipoxia puede llevar a una isquemia del miocardio y puede causar arritmias tales como las contracciones prematuras y la taquicardia. Debido a que el gasto cardiaco se determina por el volumen multiplicado por la frecuencia cardiaca, cualquier arritmias que disminuye la frecuencia o disminuye el tiempo de llenado del ventrculo izquierdo (lo que lleva una disminucin en el volumen etiquetado) debe afectar el caso cardaco. La lesin cardiaca cerrada tambin puede llevar a arritmias, de las cuales la ms comn es la taquicardia moderada y persistente. La interrupcin valvular. Una compresin sbita y fuerte en el abdomen (ver captulo 2) puede daar las vlvulas del corazn. Una lesin vlvulas significativas lleva a una ingurguitacin aguda, donde una cantidad significativa de sangre se devuelve a la cavidad de donde acaba de ser bombeada. Estos pacientes desarrollan rpidamente una enfermedad cardiaca congestiva manifestada por el edema pulmonar y el shock cardiognico. La presencia de un nuevo murmullo cardaco es una pista clave en el momento hacer un diagnstico.

Causas extrnsecas taponamiento pericrdico. El fluido de ese saco pericrdico impide que el corazn se vuelva llenar completamente durante la fase diastlica (relajacin). De acuerdo con la ley de Starling , un senado deficiente produce una disminucin en la fuerza de la contraccin cardiaca. En los casos de un trauma cardaco penetrante, con cada contraccin del corazn puede entrar una mayor cantidad de sangre al saco pericrdico, lo que compromete an ms el gasto cardiaco. Un shock severo puede ser seguido rpidamente de la muerte. Neumotrax a tensin. Un neumotrax a tensin aleja al mediastino de el lugar de la lesin. La comprensin y el apresuramiento de la vena cava superior e inferior y el aumento de la resistencia vascular pulmonar debido a un aumento en la presin intracanal si cada impide drsticamente el retorno venoso al corazn lo cual reduce significativamente la precaria. Debido a esta disminucin en el senado, el corazn pierde suficiencia como bomba y rpidamente caer en estado de shock. Complicaciones del shock Pueden ocurrir una serie complicaciones en pacientes con un shock progresivo o con un tratamiento inadecuado, por eso es que un reconocimiento temprano y un manejo agresivo de es esencial muchos rescatistas no tienen en cuenta que la calidad del tratamiento que se da en el mbito prehospitalarios puede alterar el desenlace final del paciente y su estancia en el hospital. En lo reconoce el shock e iniciar un tratamiento adecuado inmediatamente en el mbito prehospitalarios puede causar que se aumenten el tiempo de permanencia de un paciente tenerlos la. Aunque las siguientes complicaciones del shock no se ven por lo general en el mbito prehospitalarios, un rescatistas puede encontrarse con ellas mientras hace traslados entre los gerentes centros de atencin. Sndrome de dificultad respiratoria aguda.

El sndrome de dificultad respiratoria procura es el resultado de el cao de los capilares en el pulmn, lo que causa un escape de fluido al espacio intersticial de los alveolos de el pulmn. Esto hace que sea mucho ms difcil que el oxgeno se difunda a travs de las paredes al de dlares hacia los capilares y sea una a los glbulos rojos. Aunque estos pacientes tienen edema pulmonar, ste no parece como consecuencia de una disminucin en la funcin cardiaca como es el caso de la falla cardiaca congestiva (edema pulmonar cardiognico). El sndrome de dificultad respiratoria aguda presenta edema pulmonar no cardiognico y los pacientes lo general no mejoran con terapia diuretica. Se pueden asociar muchos factores con el desarrollo del sndrome de dificultad respiratoria procura, incluyendo el shock, transfusiones masivas de sangre, aspiracin e infeccin severa. El sndrome de dificultad respiratoria aguda se asocia con la tasa de mortalidad cercana al 40%, y los pacientes que sobreviven puede necesitar de ventilacin mecnica hasta por varios meses. Falla renal aguda Una circulacin inapropiada en los riones, como resultado de un tratamiento inapropiado del shock lo cual lleva a un shock prologado, puede llevar a una falla renal temporal o permanente. Las clulas que compromete los tubulares renales son las ms sensibles a la isquemia y puede morir si se les deja limpiar oxgeno por ms de 45 a 60 minutos. Esta necrosis tubular cura puede causar que se daa los riones. Debido a que los riones ya no funcionan, no se excreta el exceso de lquido lo cual puede llevar a una sobrecarga de volumen. Tambin los riones pierde su habilidad para excretar los cidos metablicos y los electrolitos llevando a una acidosis metablica por hpercalemia (aumento en el potasio sanguneo). Estos pacientes por lo general necesitan dilisis por un perodo que puede extenderse desde varias semanas a meses. Muchos de los pacientes que desarrollan una necrosis tubular aguda debida al shock eventualmente recuperarn su funcin renal normal y sobrevivirn. Falla hematolgica El trmino coagulopata se refiere a un compromiso en las capacidades normales de coagulacin sangunea. Esto puede venir tanto de la hipotermia

(disminucin en la temperatura corporal), en la disminucin de la produccin de energa en estas clulas, o en que se acaban las sustancias coagulantes despus de que han sido usadas en el control de la hemorragia (coagulopata de consumo). La cascada de poblacin sangunea normal involucra diferentes enzimas tipo eventualmente termina en la creacin de molculas de fibrina que sirven como una matriz para atrapar las plaquetas y los rublos rojos para formar un tapn en la pared del vaso. Esos enzimas funcionan de manera ptima en un pequeo rango temperatura (a la temperatura normal del cuerpo). A medida de que disminuye la temperatura central del cuerpo, esto disminuye la velocidad de manera dramtica de la coagulacin sangunea, lo que lleva a una hemorragia continua. Los factores de coagulacin pueden ser usados a medida de que forman los cogulos en un intento para disminuir y controlar la hemorragia. Otra manifestacin de la falla hematolgica est marcada por una disminucin en el nmero de glbulos blancos, predisponiendo al paciente shock al infeccin. La disminucin en la temperatura central empeora los problemas de coagulacin, lo cual empeora la hemorragia, la cual disminuye an ms la temperatura del cuerpo. Por eso, an con la reanimacin adecuada, esto se vuelve un ciclo que va empeorando. Falla heptica El dao severo al hgado es menos comn y es el resultado de un shock prolongado, pero puede ocurrir. La falla del hgado se manifiesta por laico isquemia persistente (disminucin en la azcar sangunea), una acidosis plstica persistente y la ictericia (compromiso en la destruccin de los productos metablicos y de los glbulos rojos). Porque el hgado produce muchos de los factores de coagulacin necesarios para la homeostasis, una cuagulopata puede acompaar a la falla heptica. Falla mltiple de rganos. La facha de uno de los sistemas corporales principales (tales como los pulmones, riones, la cascada de coagulacin o el hgado) est asociada a una tasa de mortalidad de 40%. Si falla un sistema de rganos, el estado de shock est muy avanzado. En el momento que los cuatro sistemas de rganos

falla en, la tasa mortalidad es prcticamente 100%. La falla cardiaca, en forma de shock sptico o cardiognico, solamente puede ser revertido ocasionalmente.

Evaluacin El shock definidos previamente en este captulo como una perfusin de tejidos inadecuados a nivel generalizado lo cual lleva a un metabolismo aerbico y/o una prdida es la produccin de energa. Evaluacin del paciente para el shock requiere una revisin de los sistemas individuales os los rganos para identificar la presencia el shock. La pregunta que los rescatistas siempre debe hacerse es si la produccin energa es normal en determinado rgano particular. Especficamente, el identificar el metabolismo metdico es extremadamente difcil en el mbito prehospitalarios, por ende es estatista de utilizar mtodos indirectos tales como la frecuencia ventilatorio, la ubicacin del pulso, la funcin cerebral, la frecuencia cardiaca, es llenado capilar, el volumen de orina, la hipotermia, y la medicin del nivel total de el cido en el cuerpo. Evaluacin primaria la una estimativo generalizado de cuantos rganos y sistemas orgnicos han sido afectados. El objetivo es encontrar cualquier anormalidad que pueda sugerir presencia del metabolismo anaerbico o el shock. Evaluacin simultnea es una parte importante del evaluacin del paciente. Esta evaluacin no puede ser revisada a un nivel consciente, pero rescatistas puede obtener y procesar informacin. Si el rescatistas encuentra que todos los sistemas estn funcionando normalmente, entonces no hay por qu alarmarse. La condicin de cada paciente que debe ser evaluada (estado de la va area, ventilacin, perfusin, color de la piel, y la temperatura, tiempo llenado capilar, presin sangunea) se presentan separadamente en la siguiente seccin por ellos estn representados en el contexto que tanto Len primaria (evaluacin inicial) y evaluacin secundaria (historia focalizada y examen fsico). Evaluacin primaria y secundaria Los siguientes signos identificar la necesidad de una sospecha continuada y las condiciones que amenazan a la vida:

Ansiedad moderada, lo cual lleva a una rpida confusin o an estado mental alterado aqu permea moderada, lo cual lleva a ventilacin est laboriosas y rpidas. Taquicardia moderada, que progresa a una picarda marcada. Pulso radial dbil, lo cual progresa hacer un pulso radial ausente. Color de la piel plido o ciantico. Llenado capilar que se demora ms de dos segundos El rescatista inmediatamente de manejar con compromiso o cualquier falla en la va area, ventilacin o sistema circulatorio antes de seguir adelante. Los siguientes pasos se describen en una serie coordinada. Sin embargo, cuando el rescatista los llev a cabo en la escena, el cohecho puede realizar los ms o menos simultneamente. Va area Le evaluacin debe incluir una revisin de la va area para asegurarse de su permeabilidad (ver captulo 4). Ventilacin Como se not en la fisiopatologa de este captulo, un metabolismo anaerbico asociado con una oxigenacin celular disminuida producir un aumento en el cido lctico. Los iones de hidrgeno de la acidosis y de la hipoxia llevan a la estimulacin del centro respiratorio al aumentar la frecuencia y la profundidad de las explicaciones. Por esto la taquilla tena frecuentemente es uno de los signos ms temprano del shock. Una frecuencia de 20 a 30 respiraciones por minuto indican la lnea lmite entre una frecuencia anormal y la necesidad para la administracin de oxgeno suplementario. Una frecuencia mayor de 30 respiraciones por minuto indica un estado del shock ms avanzados y necesita tener ventilacin no exista debido a que generalmente stos se asocia con una disminucin en el volumen inspirado. Esas dos frecuencias indican la necesidad de buscar Fuentes tericas para una perfusin disminuida. Un paciente que trata de quitarse una mscara de oxgeno, en especial cuando

esta accin se asocia con ansiedad incompatibilidades, es una muestra de otro signo de isquemia cerebral. Este paciente tiene "hambre de aire) y siente la necesidad de una ventilacin mayor. La presencia de una mscara sobre la nariz y la boca crea un sentimiento psicolgico de una restriccin ventilatorio. Esta accin puede ser una pista que el paciente no est recibiendo su reciente oxgeno y que est hipoxico. Una disminucin en la lectura de el pulsooximetro puede confirmar esta sospecha. Circulacin Los componentes de la circulacin son una hemorragia continuada y una perfusin (transporte es sangre oxigena a las clulas de los tejidos sern parntesis. La evaluacin de la circulacin de empezar con una evaluacin rpida en busca de una hemorragia externa. Ningn esfuerzo que se dirija hacia el restablecimiento de la perfusin ser vivo en frente de una hemorragia continuada. El paciente puede perder grandes cantidades sangre desde el cuero captulo debido a la alta concentracin de vasos sanguneos y de las lesiones penetrantes que pueden daar los vasos sanguneos principales (subclavio, axilar, braquial, radial, ulnar, carotideo, femoral o popliteo). Como siguiente paso, se evaluar estado neurolgico del paciente. Un paciente ansioso, combativo debe asumirse que tiene isquemia cerebral y que est siendo vctima del metabolismo anaerbico hace que se identifique una causa diferente. Una sobredosis de Europa y alcohol o una contusin cerebral son condiciones que no puede ser tratada rpidamente, pero la isquemia cerebral sin puede ser tratada. Por ende todos los pacientes en los cuales puede estar presente isquemia cerebral debe ser tratados como si sta estuviera realmente presente. El siguiente punto importante el evaluacin de la perfusin es el pulso. Evaluacin inicial del pulso determina si es palpable al ser examinada lotera. Por lo general, una prdida del curso radial indica una hipovolemia severa o un dao vascular en el brazo, especialmente cuando el pulso central, tal como el carotideo, la arteria femoral est dbil y extremadamente rpida. Si el pulso es palpable, su calidad y fuerza deben ser anotadas. Es la frecuencia fuerte o dbil?

Est la frecuencia anormal, demasiado rpida o demasiado lenta? Est la frecuencia regular o irregular? El rescatista puede verificar esa condiciones rpidamente y puede asimilar la informacin para ser una determinacin inicial de la condicin del paciente. Elev los ser secundario, la frecuencia del pulso se determina ms precisamente. El curso normal de un adulto est entre 60 y cinco sesiones por minuto. Con frecuencias por debajo de sta, excepto en los individuos extremadamente atlticos (deportistas) se debe considerar un corazn isqumico una patologa tales como un bloqueo completo del corazn. Un pulso que se encuentre entre 100 y 120 pulso sesiones por minuto identificar un paciente que est en los estados tempranos del shock, con una respuesta inicial cardiaca hacia la taquicardia. Un pulso por encima de 120 pulso sesiones por minuto es un signo definitivo del shock a menos de que se d por dolor o por miedo y 1/140 por sesiones por minuto se considera extremadamente crtico y cercano a la muerte. Color de la piel. Una piel rosada, generalmente indica un paciente bien oxigenado, sin metabolismo anaerbico. Una piel moteada o azul, indican una hemoglobina 10 oxigena y una falta de una oxigenacin adecuada en la periferia. Una piel plido, moteada o cianotica tiene un flujo sanguneo inadecuado que puede ser resultado de una esas tres causas: 1. Vasoconstriccin perifrica (asociada comnmente a la hipovolemia) 2. Disminucin en el suministro de los glbulos rojos (anemia aguda). 3. Interrupcin del flujo sanguneo a una presin del cuerpo, tal como puede ser observado en una fractura. La piel plida en una de el cuero puede no representar lo que ocurre en todo el cuerpo. Las implicaciones de un color de la piel inconsistente indica que otros hallazgos como tales como la taquicardia deben ser usados para resolver estas diferencias y para determinar si el color plido de la piel est localizado, es regional, o es una condicin sistmica. Tambin, la cianosis puede no

desarrollarse en los pacientes y pocos chicos que tienen una prdida significativa de glbulos rojos heridos son hemorragia. Temperatura de la piel. A medida y que el cuerpo quita el flujo sanguneo desde la piel y los lleva a parte ms importantes del cuerpo, la temperatura de la piel se disminuye. Una temperatura de la piel que estara al tacto, indica una disminucin en la perfusin Tania y una produccin disminuida energa y por ende el shock. Debido a que se puede perder una gran cantidad de calor durante la fase de evaluacin, se deben tomar una serie de pasos para preservar el calor corporal del paciente. Tiempo el llenado capilar. La habilidad del sistema cardiovascular para llenar los capilares despus de que se ha "removido" las sangre de una zona del cuerpo representa un sistema de su parte importante. Al analizar este soporte al nivel de la obsesin al comprimir los capilares para remover todas las sangre y despus medir el tiempo que se demora enterarse puede proveer informacin importante acerca de la perfusin de los capilares a nivel perifrico. Generalmente, el cuerpo corta la circulacin sangunea en las partes mariscales del cuerpo primero y despus sta es la ltima en volver a tener una circulacin adecuada. El evaluacin de el hecho de la uas, de el dedo pulgar, o de el pulgar del pie brinda la indicacin ms temprana de que se est desarrollando una y profusin. Adicionalmente, brinda una indicacin confiable de cuando una reanimacin est siendo llevada adecuadamente. Sin embargo, tal como otros signos que pueda presentar el paciente, diversas condiciones, tanto ambientales como fisiolgicas pueden alterar los resultados. Una evaluacin de llenado capilar es una medida del tiempo que se requiere para volver a perfundidas la piel y ponente es una medida indirecta de la perfusin actual de esa parte del cuerpo. No es un examen diagnstico de ninguna enfermedad en particular o de algn proceso de lesin. Un pulso ausente puede llevar a estas mismas caractersticas que puede traducirse en un lento llenado capilar. El tiempo de llenado capilar se ha descrito actualmente como un indicador pobre de shock. Sin embargoSin embargo ste no es un examen de shock sino ms bien un examen que permite analizar el estado perfusin del lecho capilar. La interrupcin

arterial de vida una fractura, a un disparo que haya afectado a un vaso, al hipotermia, e incluso la arterioesclerosis son condiciones que producen una perfusin disminuida, y que no capilar puede hacer a su vez disminuido. Por otra causa de un llenado capilar pobre es la disminucin en el gasto cardiaco debido a la hipovolemia. Esos sino diagnstico til que puede ayudar al rescatista analizar los esfuerzos de reanimacin que se estn llevando a un. Otro signo ms adecuado para buscar una reanimacin adecuada puede ser un dedo del pie clido seco y son rosado. Las condiciones ambientales en las cuales son pacientes encuentran cuando se hace este examen puede afectar los resultados. Sangunea. La presin sangunea es uno de los ltimos signos sensibles del shock. La tension arterial no empieza a caer hasta que el paciente est profundamente hipovolmico (debido una prdida sangunea real o a un contenedor agrandado), en la mayor parte de los pacientes sanos, la perdida sanguinea, debe exceder el 30% del volumen sanguineo antes de que los mecanismos de compensacin del cuerpo fallen y la presion sitlica sanguinea disminuya por debajo de 9 mmHg. Por esta razon, la frecuencia ventilatoria, la frecuancia cardiaca, el tiempo de llenado capilar y el estado de conciencia son unos indicadores ma sensibles de la hipovolemia que la presion sanguinea. Cuando la sangunea ha empezado a caer, existe una situacin extremadamente crtica y se requiere de una intervencin rpida. En el mbito prehospitalarios, un paciente que se encuentra hipo eso, ya perdido una cuanta significativa de sangre.

La presencia de un paciente hipotensin significa que el rescatista pudo haber pasado por alto los signos tempranos del shock. La gravedad de la situacin y el tipo intervencin apropiada, est basada en la condicin de la causa. Por ejemplo, una preciosa vendimia baja asociada con un shock neurognico no es tan crtica como una presin sangunea baja con un shock hipovolmico. Estos signos se usan para evaluar el shock compensado y descompensado se describen en la tabla 6-4. Otro punto importante para evitar errores requiere evaluar la presin sanguneas sistlica y el caso cardiaco con la perfusin celular. Como se ha enfatizado en ese captulo, una prdida Saint y ma significativa ser antes de que el paciente se vuelva hipotensin (hemorragia clase tres). Por eso los pacientes con un caso cardiaco disminuido y que es bien en una oxigenacin de tejidos inadecuada, han perdido del 15 al 30% de su volumen sangunea a pesar de tener una presin sistlica normal. Cuando se evaluar a los pacientes con trauma mltiple, el rescatista debe recordar que las lesiones cerebrales no causan hipotensin, hasta que el cerebelo empieza a hernia no se a travs de una hora me mtenlo. Por ende si un paciente con deseo cerebral est hipoteca shock, el rescatista debe asumir que esta condicin se debe a la hipovolemia (por lo general debido prdida sangunea) de otras lesiones y no de la lesin cerebral. Los infantes jvenes son una excepcin a esta regla debido a que ellos pueden sangrar hasta llegar a un shock hipovolmico dentro de su cabeza como resultado de las suturas abiertas y de las fontanelas.

Una adecuada perfusin de los tejidos con sangre oxigenada es necesaria para sobrevivir. El shock hemorrgico es una condicin en la cual la perfusin de tejidos es inadecuada debido a una prdida de volumen intravascular y de glbulos rojos. Sin un nmero adecuado de glbulos rojos, no pueden llevarse una cantidad suficiente de oxgeno a las clulas, incluso cuando el volumen vascular es

normal. Sin una cantidad suficiente de volumen circulante, la presin de perfusin no es su suficiente para llevar las sangre los tejidos para el intercambio gaseoso. Los rescatistas deben encaminar el manejo del paciente en shock hacia la optimizacin del volumen circulante y la oxigenacin. Esos objetivos se logran a travs de un manejo agresivo de la va area, la

ventilacin, y la oxigenacin y la prevencin de prdida adicional de volumen sanguneo y de glbulos rojos a travs del control de hemorragia. Adicionalmente la presin arterial media del paciente debe mantenerse a un nivel suficiente para que se pueda dar una perfusin de los rganos vitales sin arriesgarse a un sangrado nuevo o aumentado. En todos los casos, un reconocimiento temprano del shock y un reconocimiento de las limitaciones del manejo prehospitalarios en shock es extremadamente importante. El socorrista debe transportar a los pacientes en shock sin demora alguna al centro de atencin adecuado ms cercano que esta incapacidad de brindar un tratamiento definitivo a la hemorragia.

y se debe asumir como si subiera hipoxia o se estuviera tratando a un cerebro hipoperfundido hasta que se encuentre otra causa. la hipoperfusion y la hipoxia cerebral acompaa vehemente lesin cerebral y producen que el resultado a largo plazo sea an peor. An los episodios breves hipoxia y el shock pueden empeorar la lesin cerebral original y pueden llevar a desenlaces ms pobres. Lesin es msculo esquelticas Como se presentan fracturas, pueden aparecer hemorragias internas significativas (tabla 6-5). Una de las fracturas de mayor preocupacin son los de fmur y de pelvis. Una fractura nica femoral puede ser asociada con prdidas sanguneas en el muslo de 1000 a 2000 ml. Slo est lesin puede en teora llevar a la prdida de un 30 o 40% del volumen sanguneo de un adulto, lo cual puede llevar a un shock hipovolmico descompensado. Las fracturas plvicas, especialmente aquellas que son producidas por cadas significativas o por mecanismos de aplastamiento, tambin puede ser asociadas con una hemorragia interna masiva en el espacio retroperitoneales. Ocasionalmente, una vctima de trauma cerrado va tener mltiples fracturas y un shock tipo 3 o tipo 4, pero no tendr ninguna evidencia de sangrado externo, en motoras o sangrado abdominal o fractura plvica. Por ejemplo, un peatn adulto que ha sido atropellado por un vehculo y tienen cuatro fracturas costales, una fractura de humero y una fractura de fmur, fracturas bilaterales de tibia/fibula pueden presentar sangrado interno de 3000 a 5500 ml y puede morir del shock si ste no se reconoce y se trata de manera insuficiente. Factores de confusin Diversos factores pueden llevar a la confusin en la evaluacin de un paciente con signos de shock. Edad. Los pacientes en los extremos de la vida, ms especficamente aquellos que son muy jvenes (neonatos) y aquellos que son muy viejos, tiene una capacidad disminuida para compensar una prdidas sanguneas acuda y otros estados de shock. Por ende, una lesin relativamente menor puede producir un shock descompensado en esos individuos. Por otra mano, los nios, y los adultos jvenes tienen una

Dficit neurolgico uno de los sistemas del cerpo que pueden ser evaluados en la escena es el la funcion cerebral. Al menos cinco condiciones producen un estado mental alterado un cambio en el comportamiento (un paciente combativo) o en los pacientes de trauma: 1. Hipoxia 2. shock con perfusion cerebral disminuida. 3. lesion cerebral traumatica. 4. intoxicacion con alcohol o drogas. 5 procesos metabolicostales como ls diabrtes, lac convulsiones, o la eclampsia. De estos cinco, la condicion ms facil de tratar, y quella que llevara al paciente ms rapido a la muerte si no es tratada es la la hipoxia. Un paciente con un estado mental lterado debe ser de en el del u oxgeno cerebral estuviera disminuida. Un estado mental alterado es usualmente uno de los primeros signos visibles del shock. La funcin cerebral se disminuye a medida de que se disminuye la oxigenacin y se desarrollan isquemia. Esta disminucin en la funcin se desarrolla a travs de las diferentes estados en las diferentes reas del cerebro y las bases tanto. La ansiedad y la combatividad usualmente son los primeros signos, seguidos por una disminucin de los procesos del pensamiento y una disminucin en las funciones sensoriales y motoras del cuerpo. El nivel de la funcin cerebral es importante y se puede medir a nivel prehospitalarios como un signo de shock. Un paciente combativo, ansioso y poco colaborador es uno de los signos de una funcin cerebral disminuida

vida tremenda para compensar la prdida sanguneas y pueden padecer relativamente normales en evaluacin rpida. Una mirada ms cuidadosa puede revelar signos tiles de shock tales como una taquicardia leve y la taquicardia, unas piel plida con llenado capilar retardado y ansiedad. Debido a sus mecanismos de compensacin tan poderosos, los nios que se encuentran en shock descompensado en representan emergencias inminentes. Los individuos ancianos pueden ser ms susceptibles a determinadas complicaciones de shock prolongado tales como falla renal aguda.

marcapasos implantado son por lo general incapaces de desarrollar una taquicardia compensatoria necesaria para mantener una presin sangunea adecuada. Medicamentos. Numerosos medicamentos pueden interferir con los mecanismos e compensacin del cuerpo. Los agentes beta bloqueadores y los bloqueadores de canales de calcio que se usan para tratar la hipertensin pueden prevenir que un individuo pueda desarrollar una taquicardia compensatoria para mantener sus sus presin sangunea. Adicionalmente el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y como los que se usan en el tratamiento de la artritis y del dolor msculo esqueltico pueden impedir la actividad de las plaquetas y de la coagulacin sangunea lo cual puede llevar a una hemorragia aumentada. Tiempo que transcurre entre el momento de la lesin y el tratamiento. En las situaciones en las cuales la respuesta de prehospitalarios ha sido corto, los pacientes pueden tener hemorragias internas que amenaza la vida, pero uno perdido suficiente sangre para manifestar signos de shock severo. (Shock o clase 3 o clase 4). Incluso los pacientes con lesiones penetrantes en su aorta, vena cava, o vasos iliacos cosa pueden llegar al centro atencin con una presin sistlica normal si el tiempo de respuesta del personal prehospitalarios, el tiempo en escena y el tiempo de transporte han sido breves. El rescatista nunca de asumir el paciente no est sangrando internamente simplemente porque "se ve bien". Estos pacientes deben ser evaluados exhaustivamente para encontrar los signos ms tiles del shock y siempre se debe asumir hemorragia interna hasta que se descarta definitivamente. Este es una de las razones por la cual es esencial la evaluacin continua y la reevaluacin de los pacientes trauma. el manejo de un paciente en shock se dirige directamente hacia e cambio de el metabolismo anaerobico a el metabolismo aerobico. para prevenir complicaciones serias y la muerte, el tiempo es esencial al tratar de mejorar el transporte de la oxigenacion a las celulas isquemicas del cuerpo. La reanimacion en el ambito prehospitalario incluye lo siguiente. :

Estado atltico. Los atletas bien condicionados, a menudo tienen habilidades compensatorias aumentadas. Muchos tienen una frecuencia cardiaca en reposo que van de los 40 a 50 latidos minuto. Por ende, una frecuencia cardiaca de 100 a 110 latidos por minuto u la hipotensin en un atleta bien condicionados pueden ser sino se alarma de una hemorragia significativa. Embarazo. Durante el embarazo, el volumen sanguneo de una mujer puede aumentarse hasta no 48%. La frecuencia cardiaca y el caso cardaco durante el embarazo tambin se aumentan. Debido a esto, una mujer embarazada pueden mostrar signos de shock hasta que se perda sangunea se excede en un 30 a un 35% de sus volumen sanguneo. Durante el tercer trimestre, el tero perdido puede comprimir la vena cava inferior, lo cual puede disminuir en gran manera el retorno venoso al corazn lo cual puede llevar a la hipotensin. La elevacin del lado izquierdo de la paciente una vez ya inmovilizado en una tabla dirigida tambin puede aliviar esto. La hipotensin en una mujer embarazada que es persistente despus de hacer sa maniobra por lo general representa una perda sangunea que amenaza la vida. Condiciones mdicas preexistentes. Los pacientes con condiciones mdicas preexistentes que sean serias, tales como las enfermedades arteriales coronarias y las enfermedades pulmonares crnicas o divas, son por lo general menos hbiles en compensar a una perda sangunea y al shock. Estos pacientes fue en sentir una en lnea a medida de que su frecuencia cardiaca aumenta en un esfuerzo para mantener su presion sangunea. Los pacientes con un

mejorar la oxigenacion de los globulos rojos en en los pulmones a traves de un maejo dadecuado de la via aerea. brindar soporte ventilatorio por medio de un dispositivo de bolsa balula mascara conectado a un alto flujo de oxigeno. mejorar la circulacion pra mejorar el trasporte de oxigeno de los globulos rojos a los tejidos isquemicos y pooder mejorar la oxigenacion a un nivel celular. llegar a un tratamiento definitivo tan pronto como sea posible para lograr un control de la hemorragia y el reemplazo de globulos rojos perdidos. si el rescatista no toma las medidas adecuadas, el paciente seguira deteriorandose rapidamente hasta que se llegue al ultimo estado, la muerte. Cuatro preguntas deben hacerse cuando se decide que tratamiento se debe brindar para el paciente en shock: 1. Cual es la causa de el shock de el paciente? 2.cual es el tratamiento definitivo para el shock de del paciente? 3. donde puede este paciente recibir el tratamiento definitivo que necesita? 4. Que pasos intermedios deben ser tomados en el manejo de la condicion de el paciente mientras sea transportado al centro de atencion? aunque la primera pregunta puede ser dificil de rsponder con un alto grado de exactitud diagnostica, el tener algunaidea de lo que esta ocurriendo puede ayudar a identifivcarel centro que esta mejor calificado para cubrir las necesidades de el paciente y en la decion de los pasos que deben tomarse durante el trslado para mejorar la condicion de el paciente. via aerea. la via aerea debe ser evaluada inicialmente en todos los pacientes. Los pacientes que necesiten un manejo inmediato de su via area se incluyen en orden de importancia: 1. Aquellos que noesten respirando. 2. Aquellos que tiene un compromiso obvio de la va aerea.

3. Aquellos que tienen una frecuencia respiratoria porencina de 20 respiraciones por minuto. 4. Aquellos que tienen una respiracion ruidosa. las tecnicas especificas de el manejo de la via area se discuten en el capitulo 4. Ventilacion. Una vez se asegura la via area. los pacientes en shock o aquellos en riesgo de desarrollarlo ( la mayoria de los acientes de trauma) deben recibir oxigeno inicialmente en una concetracion cercana al 100% (Fio2 de 1.09 en lo posible. este tipo oxigenacion solo puede ser obtenido por medio de un dispositivo con resrvorio conectado a una fuente de oxigeno, no por una simple canula o por una mascara facial sencilla. la oximetria de pulso debe ser monitorizada en casi todos los pacientes de trauma. Una vez en artista ha atendido los problemas agudos del paciente y ha estabilizado la condicin del paciente, el puede disminuir la concentracin de oxigeno mientras mantenga una saturacin de oxigeno de al menos un 95%. Si el paciente no est respirando o si est respirando sin un volumen adecuado por una frecuencia no adecuada, el rescatista debe iniciar la asistencia ventilatorio utilizando un dispositivo de bolsa vlvula mscara inmediatamente. El monitor de la concentracin de dixido de carbono puede ser til para mantener un paciente en el estado eucapneico (con una saturacin de dixido de carbono sanguneo normal). Circulacin Control de la hemorragia El control de la hemorragia externa es la siguiente prioridad despus de establecer la va del paciente. Un reconocimiento temprano y el control de un sangrado externo en el paciente de trauma ayud preservar el volumen seguido del paciente y del lbulo rojos y mantiene asegurada la perfusin continua de los tejidos. El control de la hemorragia debe proceder en los pasos organizados: 1. Aplica presin directa sobre el sitio sangrado con un aposito estril si est disponible. Esa tcnica ayudar a controlar la mayor parte del sangrado

hemorrgico externo. Sin embargo en una lesin con 1 7 en parado, la presin debe ser aplicada a ambos lados del objeto ms que sobre el lugar mismo de la lesin. Si las manos se requieren para realizar otras maniobras exalte la vida, se puede utilizar la compresin mediante un vendaje utilizando bandas elsticas. 2. La presin directa continua cual elevacin sin extremidad es la que est aceptada y si no hay presentes ningn tipo de fractura. 3. Aplicar presin directa cual elevacin y adems de eso la presin en un punto especific de presin. 4. La aplicacin de un torniquete. Este solamente se usa en circunstancias excepcionales y en algunas situaciones de combate para el control de la hemorragia externa en las extremidades. La aplicacin de la presin directa en hemorragia extendida ante tiene de lneas intravenosas y de reanimacin con lquidos. Por ejemplo, el rescatista puede hacer un error muy grave al transportar un paciente vctima de heridas de bala, adecuadamente inmovilizado, adecuadamente canalizado, pero con las hemorragias sin tratar al solo tener blindajes en su lugar sin ninguna presin directa aplicada en el sitio de la lesin. Si no est controlada la hemorragia externa, el paciente probablemente va a necesitar una ciruga emergencia. El rescatista debe iniciar el trasporte rpidamente hacia el centro tensin adecuado. La hemorragia interna de va las sitio de fracturas tambin debe ser considerado. El manejo brusco de un extremidad lesionada puede no solamente convertir una fractura cerrada en una abierta, pero tambin puede aumentar significativamente el sangrado interna de los extremos de los huesos, del tejido muscular adyacente, o de los vasos daados. Todas las fracturas de extremidades que sospechen deben ser inmovilizadas en un esfuerzo para minimizar la hemorragia. El tiempo te tomarse para inmovilizar las fracturas por separado, puede tomarse sin problema si el paciente no tiene evidencia de una condicin que amenace la vida. Pero sin embargo si la evaluacin primaria identificada amenazas a la vida, el paciente de ser inmovilizado rpidamente en una tabla rgida, y por ende inmovilizado todas las extremidades en una manera anatmica, para ser transportado rpidamente a ambos centro tensin.

Posesin del paciente En general, los pacientes de trauma que estn en shock deben ser transportados en una posicin supina, inmovilizadas en una tabla rgida. Una pues en especial, tal como la posicion de trendelemburg (inclinado con los pies por encima del nivel de la cabeza) o la posicin de abril " shock" (la cabeza y el torso supino con las piernas elevadas), no se recomienda actualmente. La posicin de trendelemburg puede agravar la funcin ventilatorio ya disminuida al colocar el peso de los rganos abdominales sobre el diafragma y puede aumentar la presin intracraneana en los pacientes con lesin cerebral traumtica. Pero ms importante que todo, los pacientes que estn en un estado y polmico generalmente estn con una gran vasoconstriccin. Por ende el uso de la posicin de trendelemburg ya no se cree que pueda producirse en una mejora de la cantidad de sangre que llegan los rganos vitales desde las extremidades inferiores. Tanto esa posicin como la posicin de shock estn contraindicadas en los pacientes en los cuales se sospecha una lesin de columna vertebral. Exposicin El mantener la temperatura del paciente dentro de un rango normal es importante. La hipotermia lleva a una difuncion del miocardio, a una coagulopata, a una hipercalemia y una vasoconstricciona y a otros problemas que afectan negativamente la sobrevivencia del paciente. Aunque las temperaturas fras preservan el tejido por un corto tiempo, una cada la temperatura debe ser muy rpida y a una temperatura muy baja para que pueda ocurrir una conservacin del tejido adecuada. Un cambio tan rpido es inaceptable para el paciente de shock. En el ambiente prehospitalarios, el aumento de la temperatura central una vez se ha desarrollado la hipotermia puede ser difcil de conseguir, por ende todos los pasos que en ser tomados en el mbito prehospitalarios para preservar la temperatura normal del cuerpo deben ser revisados sin tardanza. La temperatura de un paciente disminuye como resultado de una disminucin en la produccin de energa, y una prdida 3 calor en el ambiente en los rodea. Una vez paciente se expone y se examina, debe ser protegidos del medioambiente temperatura de mantenerse. Cualquier pieza de ropa hmeda,

incluyendo aquella que est saturada con sangre debe moverse el paciente debido a que la ropa mojada aumenta la prdida de calor. Paciente debe ser cubierto con sbanas calientes. Una alternativa incluye el ocurrir el paciente con sbanas plsticas, tales como nosotros asegurada pesadas y gruesos, esas son baratas, se pueden almacenar fcilmente, y son desechables adems, son efectivos para retener el calor. El oxgeno modificado debe ser calentado si es posible y puede ayudar a preservar el calor corporal, en especial en los pacientes situados. Una vez el paciente de shock se evala y se empaqueta, debe ser trasladado al compartimiento de pacientes de la ambulancia del cual idealmente de mantenerse a una temperatura de 29C o ms conoce transportar a un paciente de trauma gravemente lesionado. La tasa de prdida de calor en una ambiente fro es muy alta. Esas condiciones de ese da despus de paciente, no para los rescatistas, debido a que el paciente en la persona ms importante en cualquier emergencia. Cualquier lquido intravenoso te servir a un paciente de shock de ser calentado, no debe estar al clima fro. La temperatura ideal para estos lquidos es de 39C. La mayora de ambulancias no tienen manera de calentar rpidamente esos liquido ser manera convencional, pero se pueden tomar otros pasos para mantener los lquidos a una temperatura adecuada. Un lugar conveniente para el almacenamiento de lquidos es el compartimiento de el motor. Transporte del paciente Las dos cosas que debe tener un paciente en shock hemorrgico severo solo una transfusin sangunea y un cirujano disponible en la sala de operaciones. Debido a que ninguno de los dos se lleva de rutina en un ambulancia, el trasporte rpido a un centro que sea capaz de manejar lesiones del paciente es extremadamente importante. Un transporte rpido no quiere decir l disgregar o eliminar el tratamiento que sea importante para el cuidado del paciente en el momento (hacer el conocido "octubre y corra"). Sin embargo, se indica que el rescatista debe utilizar las maniobras claves que salvan la vida tales como el control de la va area, l con pros de la ventilacin, y el control de la hemorragia. El tiempo no debe ser gastado ni desperdiciado en una evaluacin no apropiada con una inmovilizacin innecesaria.

Cuando se est cuidando de un paciente gravemente lesionado, muchos pasos, tales como el calentamiento del paciente, el inicio de la terapia intravenosa, e incluso en la realizacin de una evaluacin secundaria son logrados en el traslado dentro de la ambulancia. Pantaln neumtico ante shock El pantaln neumtico de shock sigue siendo uno de los artefactos que mayor controversia ha suscitado, desde que ha sido introducido al mbito prehospitalarios. Un estudio grande del sistema mdico emergencia de houston en Estados Unidos falso en tratar de demostrar el beneficio que brindaba este artefactos en el mbito urbano al ser utilizado en paciente de trauma y potenciados con tiempo de transporte cortos a los centros de trauma con cirujano de tiempo completo. Un estudio parecido llevado a cabo en la misma situacin tambin demostr el mismo resultado cuando se utilizaron lquidos en dos venosos por la reanimacin. Ambos estudios deben ser ledos cuando uno se estn desarrollando los protocolos tanto del uso de lquidos intravenoso como el pantaln neumtico ante shock. Por el pantaln neumtico ante shock es principalmente una apto para controlar la prdida sangunea y no para la red animacin excepto aquellos casos de una hipotensin severa. Aunque el pantaln neumtico ante shock no ha sido estudiado adecuadamente en los mbitos suburbanos y rurales, muchos servicios de sistema mdico emergencia los han removido de sus unidades. Ese acercamiento pasa por alto que algunos pacientes de shock pueden sacarle beneficio al uso del pantaln neumtico ante shock. Fisiologa La presin aplicada por el pantaln neumtico ante shock en las piernas y el abdomen se transmite directamente a travs de la piel, grasa, msculo y otros tejidos suaves hasta los mismos vasos sanguneos. Una vez se comprime los vasos, sus dimetros se reducen en tamao. El primer resultado fisiolgico es que el contenedor vascular y las paredes del cuerpo que se encuentran por debajo de este artefacto se hace ms pequeos, aumentando la resistencia vascular perifrica y por ende aumentando las presiones histricas y diastlica

shock. Virtualmente todos los estudios de la aplicacin del pantaln neumtico ante shock tanto en animales experimentales y en humanos ha mostrado un aumento en la presin sistlica cual aplicacin de este artefacto para el control de shock hemorrgico. La presin arterial media tambin se aumenta, lo cual es probablemente benfico al aumentar la perfusin insular. Adicionalmente al aumento de la resistencia vascular perifrica, una pequea cantidad de sangre se lleva desde las venas al de las extremidades inferiores a los rganos centrales. El retorno venoso se aumenta al insular el pantaln neumtico ante shock, lo cual lleva a un aumento en el gasto cardiaco. El significado clnico de esta "an tu transfusin" ha sido puesto en duda debido a que las investigaciones ha mostrado que la cantidad de sangre que se lleva lo compartimiento otro solamente es de unos cuantos cientos de mililitros. El uso del pantaln neumtico anti shock en el shock hemorrgico En las siguientes cuatro situaciones, el pantaln neumtico anti shock puede tener un beneficio significativo en los pacientes con shock debido a la prdida de sangre: 1. Sospecha de fractura plvica con hipotensin asociada (presin sangunea sistlica menor a 90 mm de mercurio). Las fracturas plvicas uso resultado de una comprensin anterior y posterior y pueden ser el resultado de cadas desencadenando una hemorragia severa dentro de los tejidos blandos plvicos y retroperitoneales. El inflado del pantaln neumtico anti shock por completo puede disminuir el volumen de la pelvis es llevar a un taponamiento del hemorragia asociada. Si no est disponible un pantaln neumtico anti shock, se debe considerar el envolver una sbana fuertemente la alrededor de la pelvis as que las extremidades inferiores se mantienen en una posicin de adiccin y dotadas internamente. 2. Hipotensin profunda. Alguna parte de la informacin sugiere que los pacientes con hipotensin severa (presin sistlica sangunea menor a 50 a 60 mm de mercurio) puede tener un desenlace mejorado cuando se utiliza el pantaln neumtico anti shock. La disminucin en la perfusin del cerebro y el corazn de seda como

resultado del inflacin del pantaln romntico anti shock puede contribuir al mejoramiento de la sobrevivencia. 3. Sospecha de hemorragia y intraperitoneal con hipotensin asociada. La inflacin de todo el pantaln neumtico anti shock por completo con primeros rganos ntra peritoneal es. Esto puede resultar en una disminucin o en la terminacin completa del hemorragia (taponamiento) de los rganos slidos, tales como el hgado y el bazo y los vasos mesentricos. 4. Sospecha de hemorragia reiter peritoneal con hipotensin asociada. El inflar el arte de facto por completo con primeros rganos retroperitoneales. Debido al aumento de la presin, el artefacto tambin puede taponar el sangrado de los riones, aorta y vena cava. El pantaln neumtico anti shock es probablemente menos efectivo que la presin directa o la presin dispuesta por un vendaje comprensivo con la banda elstica o con una gasa para el control de la hemorragia externa externa de las extremidades inferiores. Rescatista debe solamente utilizar un pantaln neumtico anti shock en esta forma cuando la presin directa no puede ser aplicada debido a las limitaciones humanas. Contraindicaciones del uso del pantaln neumtico anti shock Tramo torcico penetrante. La aplicacin en la inflacin del pantaln neumtico anti shock aumenta la tasa del hemorragia debido al dao de vasos all los daados en la parte superior del cuerpo (fuera de nos confines del artefacto) a medida de que la presin sangunea del paciente aumenta significativamente. En el estudio del pantaln romntico anti shock realizado en Houston , los pacientes contentos con trauma torcico penetrante claramente tenan una alta mortalidad cuando se utiliz el pantaln neumtico anti shock. Come movilizacin de las fracturas del sexenio es inferiores. El pantaln neumtico anti shock puede verse como un gran inmovilizadores de aire y cido sugerido para inmovilizar fracturas de fmur, tibia y figura. Puede movilizacin

contraccin en un hule movilizacin mucho mejor para las fracturas de la mitad del fmur, porque reduce los extremos del hueso a una alineamiento anatmico y trata el dolor al combatir el espasmo muscular severo que se desarrolla en el muslo. El uso del pantaln romntico anti shock cido asociado con el desarrollo de los sndrome de compartimiento en la pantorrilla, especialmente cuando se presentan fracturas. El uso del pantaln neumtico anti shock solamente como una inmovilizacin de las extremidades inferiores donde no se presentan shock no se recomienda. evisceracin de rganos abdominales objetos empalados en el abdomen embarazo paro cardiaco pulmonar traumtico. La aplicacin del pantaln neumtico anti shock. El pantaln neumtico anti shock debe ser aplicado al paciente tan pronto como sea posible una vez se identifica la indicacin para su uso pronto del pantaln amante conquista se posiciona bajo el paciente en una de diferentes maneras. En muchos casos, lo ms fcil es hacer movimiento en bloque del paciente y colocar una vecina dispositivo antes de inmovilizarlo en una tabla rgida. Otra alternativa en Toluca el posicionamiento del rescatista poniendo cada brazo dentro de la parte inferior de los pantalones del paciente. A medida de que un rescatista tomar paciente por los tobillos y levanta las piernas, un segundo rescatista desliza el pantaln neumtico anti shock hasta las piernas del paciente. La pelvis del paciente entonces se levanta suavemente para completar un posicionamiento adecuado del dispositivo por debajo del paciente. La parte de arriba de l dispositivo de llegar al margen inferior de la reja costal. Las tiras adhesivas del pantaln neumtico anti shock se aseguran y se infla el dispositivo, empezando por las piernas seguidas por el abdomen. Todos los tres compartimientos deben ser inflado simultneamente, sin embargo el compartimientos dominan nunca debe ser inflado antes que los compartimientos de las piernas. Cuando los adhesivas de velcro empiezan a hacre ruido como si se estuvieran despegando, la presin dentro del

dispositivo es generalmente entre 60 y 80 mm de mercurio. Un equipo bien entrenado puede aplicar el dispositivo rpidamente, y esos estudios han fallado en demostrar un aumento en el tiempo en escena cuando se utiliz el pantaln neumtico anti shock. Desinflar el pantaln neumtico anti shock. El desinflar el pantaln neumtico anti shock en el mbito prehospitalarios no se debe hacer en seto en circunstancia extremas, tales como la evidencia de un diafragma roto. En tales pacientes, el trauma ser dado rompi el diafragma y la aplicacin en lado de l dispositivo lleva una herniacin de los rganos abdominales hacia el interior de la cabida torcica. Esto lleva a una disminucin dio una dificultad respiratoria marcada. Eso tambin puede parecerse al desarrollo de una motora extensin; sin embargo el detenido el paciente ocurrir casi que inmediatamente despus de en inflar el dispositivo. La decisin desinflar el dispositivo de hacerse en consulta con direccin mdica Herminio. Excepto las circunstancias inusuales en las cuales el inflado de l dispositivo lleva a un deterioro marcado de la condicin del paciente, no se debe desinflar el dispositivo a menos de que los signos vitales del paciente se encuentran entre los lmites normales. Incluso cuando los signos vitales encuentran dentro de los lmites normales, el volumen de la sangre del paciente puede an estar significativamente disminuida. El pantaln romntico anti shock inflado o haber reducido el tamao de l contenedor del paciente (vasos) para el quid hacer con la cantidad de volumen sanguneo disponible. A medida de que ese es sino la l pantaln romntico anti shock, l contenedor del paciente va aumentar en tamao. A menos de que se utilice una cantidad suficiente de lquidos, la precarga cardiaca y la resistencia vascular perifrica van a disminuir dramticamente, lo cual va llevar una hipotension severa y a un shock profundo. Reanimacin con lquidos. Acceso vascular. El rescatista normalmente obtiene acceso venoso de rutina en el paciente de trauma que ese sospecha que tiene lesiones serias de tal manera que pueda iniciar reanimacin con volumen. Excepto las

circunstancias inusuales en las cuales el paciente se le estaba realizando una extraccin de un vehculo, o que el rescatista est esperando la llegada de un helicptero a l o mdico, el acceso intravenoso se de obtener despus de que el paciente se ha colocado el ambulancia y se ha iniciado el transporte al centro atencin apropiado ms cercano. Aunque la reanimacin con volumen de un paciente de trauma en el shock tiene sentido empricamente, no se ha demostrado en ningn estudio, una mejora en la sobrevivencia de los pacientes de trauma crticos cuando se ha iniciado terapia de lquidos endovenosa en el mbito prehospitalarios. Por ende, el transporte del paciente de trauma nunca se debe retrasar para iniciar acceso venoso. Para los pacientes en shock que tienen lesiones serias en potencia, se deben utilizar dos catteres anchos y cortos (14 o 16) (cerca de una pulgada de largo 2.5 cm) por medio de una puncion percutanea. La tasa de administracin de lquidos es directamente proporcional a un cuarto del poder de radio de el caterer e inversamente proporcional a su largo. (por ejemplo, va a haber un flujo mas rapido por medio de un cateter corto de ancho diametro que a traves de un cateter de diametro menor y mas largo). El lugar que se prefiere para la puncion percutanea es en la vena del antebrazo. Existen alternativas para el acceso venoso como en las fosas antecubitales, la mano, y la parte superior del brazo (vena cefalica) Si se realizn dos intentos de canalizacin de manera no satisfactoria, en un nio puede pensarse en el uso de una infusion intraosea . El acceso venoso central o la disecciones venosas por logeneral no se consideran ampropiadas para el ambito prehospitalario y rara vez se necesitan.

hipertonicos (3) coloides artificiales (4) sustitutos sanguineos. Soluciones isotonicas cristaloides. Los cristaloides isotnico se son soluciones Salinas balanceadas con electrolitos (substancias que separan los leones cargados cuando se disuelven en soluciones). Ellos actan de manera efectiva en expansin de volumen por un periodo corto de tiempo, pero ellos no tienen ninguna capacidad de transporte oxgeno. Inmediatamente despus de la infusin, los cristaloides llenar el espacio vascular que fue base dado por la prdida sangunea, lo cual mejora la precaria y el gasto cardiaco. El lactato de ringer sigue siendo el lquido de reanimacin de eleccin para el manejo del shock debido que su composicin de electrolitos en la ms parecida a la composicin de l plasma sanguneo. Contiene cantidades especficas de sodio, potasio, calcio, cloro y yo les d la trat. La solucin salina normal (0. 9% solucin de cloruro de sodio) sigue siendo un alternativa aceptable, aunque la hipercloremia ( un aumento marcado en el nivel sanguineo de cloro) puede presentarse despues de una reanimacion sanguinea con solucion salina. Las soluciones de dextrosa en agua no son tiras como esposo desde volumen y no tienen ningn lugar en la reanimacin de los pacientes de trauma. Una hora despus de la administracin de una solucin de cristaloides, solamente la tercera parte permanece en el sistema cardiovascular. El resto ha cambiado de lugar hacia el espacio intersticial debido a que tanto logo como los electrolitos en la solucin pueden cruzar libremente a travs de las membranas capilares. La regla de tres: uno es la que generalmente se logra en los pacientes que reciben una reanimacin adecuada en donde de cada 300 ml de solucin de cristaloides que haya sido infundir, solamente permanezcan 100 ml, por ende por cada 100 ml de volumen sanguneo que se hayan perdido, se debe gozar 300 ml para reanimar al paciente. Si es posible, los lquidos intravenosos deben ser calentados a 39C antes de la infusin. La infusin de grandes cantidades de lquidos intravenosos a temperatura ambiente o frios puede llevar a la hipotermia y a un aumento en la hemorragia. Soluciones cristaloides hipertonicas. La soluciones cristaloides hipertonicas tienen una concentracin marcadamente alta de electrolitos en comparacin con el plasma sanguneo. La ms comn de stas en

Soluciones intravenosas. Debido su habilidad para transportar oxgeno, las sangre sigue siendo el lquido de eleccin para la reanimacin un paciente en shock hemorrgico severo. Desafortunadamente, el uso de la sangre es imprctico en el mbito prehospitalarios debido a los asuntos que se relacionan con la clasificacin sangunea y debido a que es perecedera cuando no se refrigera. Se tiene soluciones alternativas para reanimacin de volumen que caen en cuatro categoras (1) cristaloides isotonicos (2) cristaloides

la salina y protnica, la cual esos siete .5% de cloruro de sodio en solucin, lo cual es ms de ocho veces la concentracin de turno de sodio que se encuentra en la solucin salina normal. Este es un estado son efectivo el plasma, especialmente en una pequea infusin de aproximadamente 250 ml produce el mismo efecto que infundir dos a tres litros de solucin hizo tnica de cristaloides. Aunque sus soluciones de alguna manera son un poco ms caras de las soluciones isotonicas, se consideran ventajosas en las situaciones militares en donde los mdicos tienen una limitacin en la cantidad de lquidos que puedan cargar. Un anlisis de diferentes estudios de la solucin salina y protnica fallaron en demostrar un aumento en las tasas de sobrevivencia sobre los soluciones con cristaloides isotnicos. Soluciones coloidales sintticas. Las protenas son moleculares grandes que se producen en el cuerpo y se componen de aminocidos. Ellos tienen innumerables funciones, sin embargo un tipo protenas encuentran el cuerpo, lbumina, que ayuda a mantener el lquido en el espacio intravascular. La administracin de lbumina humana es costosa y se ha asociado con la trasmisin de agentes infecciosos, tales como la hepatitis. Cuando se administra un paciente con shock hemorrgico, las soluciones coloidales sintticas, llevar el lquido desde el espacio instes oficial hacia el espacio intracelular, seguido de un transporte hacia el espacio intravascular, por ende produciendo la expansin del volumen sanguneo. Al igual que los cristaloides, el plasma color y de alta no transporta oxgeno. la Gelofusina es una solucion gelatinosa al 4% producida a partir de la protena bobina y ocasionalmente se utiliza en Europa y en Australia para la reanimacin con lquidos. Es moderadamente cara y lleva consigo un riesgo de reacciones alrgicas severas. Una pequea infusin de gelofusina produce una expansin del volumen intravascular que dura varias horas. El hetastarch y el dextran son coloides sinteticos que han sido creados al unir diversas moleculas de amilopectina o de dextrosa, hasta que su volumen es similar al de la molcula de lbumina. Eso soluciones tambin son moderadamente caras en comparacin con los cristaloides y se han asociado con reacciones a Amricas y con la imposibilidad de clasificar el tipo sanguneo.

Tericamente no existe ninguna investigacin que involucre el uso de estos soluciones de coloides en el mbito prehospitalarios y no existe informacin acerca de su uso en el hospital que muestra que ellos sean superiores a las soluciones con cristaloides. Estos productos no se recomiendan en el manejo prehospitalarios shock. Sustitutos sanguneos. La sangre tiene diversas cualidades indeseables las cuales incluye la necesidad de clasificarla y reclasificarla, un corto tiempo de uso, su degradacin cuando no se refrigera y la posibilidad de trasmitir agentes infecciosos al igual que una disminucin en las unidades donadas. Esto lleva a una intensa investigacin de los sustitutos sanguneos en las ltimas dos dcadas. Los militares abogado papel central en esta investigacin debi que los sustitutos sanguneos no necesitan refrigeracin y no necesitan que haya una clasificacin sangunea, y puede ser utilizada en un soldado herido en el campo de batalla y puede infundirse rpidamente para combatir el shock. los perflorcarbonados son compuestos sintticos que han demostrado tener una alta solubilidad de oxgeno. Estos materiales inertes pueden disolver aproximadamente 50 veces ms oxgeno que el plasma sanguneo. Ellos no contienen hemoglobina o protena y hasta completamente libres de materiales biolgicos (por ende reducen en drama da la amenaza de agentes infecciosos que puedan encontrarse en ellos), y el oxgeno se transporta al ser disuelto en la porcin de plasma. Los perfluorcarbonados de primera generacin mostraron unas grandes limitaciones en su utilidad debido a diversos problemas, incluyendo una vida media corta y la necesidad de que se administre altas dosis de oxgeno continuamente. Nuevos perfluorcarbonados tiene menos de stas desventajas, pero su papel como cadver de oxgeno sigue estando indeterminada. La mayor parte de los acarreadores de oxgeno se basados en la hemoglobina utiliza la misma molcula acarrear de oxgeno que se encuentra en las clulas sanguneas humanas, sin embargo, bajo el investigacin que utiliza hemoglobina bobina muestra que la mayor diferencia entre los acarreadores de oxgeno basados en la hemoglobina y la sangre humana es que las acarreadores no estn contenidos dentro de una membrana celular. Esto borra la necesidad de conducir una clasificacin y

reclasificacin debido a que los riesgos de anticuerpo antgenos se remueven. Adicionalmente, muchos de esos acarreadores pueden ser almacenados por largas temporadas, haciendo los las solucin ideal para incidentes de vctimas masivas. Los problemas tempranos con los acarreadores de oxgeno basados en la hemoglobina incluyen la toxicidad que se deriva del hemoglobina. Algunos los acarreadores se encuentran involucrados actualmente en ensayos clnicos, y la mayora causan la vasoconstriccin y sntomas gastrointestinales. Aunque algunos pueden parecer prometedores para el uso en el hospital, slo el producto que se saca del hemoglobina bobina parece no necesitan refrigeracin, por ende su aplicacin en el mbito prehospitalario es limitado. Toma de decisiones en la reanimacin. Los pacientes adultos que presentan shock tipo tres o cuatro deben recibir un bolo inicial rpido de uno a dos litros de solucin de cristaloides calentada, preferiblemente lactato de ringer. Los pacientes peditricos deben recibir un bolo de entre 60 por kilo de solucin de cristaloides calentada. Como se not previamente, esto debe ocurrir casi que siempre durante el transporte al centro atencin adecuado ms cercano. Los signos vitales, que incluyen el pulso y la frecuencia respiratoria y la presin sangunea del ser monitorizar os para evaluar la respuesta del paciente a la terapia con lquidos inicial. En la mayor parte de los mbitos urbanos, el paciente ser llevado al centro atencin antes de que se complete el bolo inicial de lquidos. El bolo inicial de lquidos puede mostrar una de sas tres respuestas: 1. Respuesta rpida. Los signos vitales vuelven y se mantiene la normal. Esto indica tpicamente del paciente ha perdido menos de un 20% del volumen y que es su hemorragia ha parado. Las intervenciones quirrgicas pueden an ser necesitadas en esos pacientes pronto 2. Respuesta transitoria. Los sendos vitales inicialmente mejoran (6 minutos pulso y aumenta la presin sangunea); sin embargo, durante evaluacin continuada estos pacientes muestran deterioro consigna recurrente de shock. Estos paciente generalmente han perdido entre 12140% de su volumen sanguneo y tiene una hemorragia que no

ha detenido. Se necesita una intervencin quirrgica rpida para el control de esta sangrado. 3. Mnima o respuesta nula. Estos pacientes muestran prcticamente ningn cambio en los signos profundos de shock despus de una infusin rpida de uno a dos litros de lquido. Estos pacientes por lo general tienen una extendida nacin masiva, un hemorragia interna y estn en necesidad inmediata de una intervencin quirrgica para salvar sus vidas. En el mbito rural y suburbano, con tiempo de transportes ms largos, el manejo de los lquidos en el paciente de trauma de shock es an ms retador y controversial. Lgicamente, la derivacin agresiva con lquidos debe retornar la presin servira a los lmites normales. Pero esto puede a su vez remover los cuagulos hay lneas que se ha formado en los lugares el sangrado de la cavidad peritoneal o en aquel lugar lo cual puede terminar en una hemorragia renovada que no puede ser controlada hasta que el paciente llega al la sala de operaciones. Por otra mano, el llegarle los lquidos endovenoso son paciente en shock profundo solamente lleva a una mayor hipoxia de tejidos y a una falla en la produccin de energa. Si el rescatista no le da una terapia con lquidos al paciente, este puede pasar desde un shock descompensado a un shock irreversible. Tiempos prolongados de transporte. El rescatista de tratar de mantener una precisin en los rganos vitales. El mantener la presin sistlica en un rango de 80 a 90 mm de mercurio o que la presin arterial media este entre 60 y 65 mm de mercurio por lo general se puede lograr con menor riesgo de renovar el sangrado interno. Los investigaciones estn buscando agresivamente el punto exacto de la reanimacin (recuadro se visti Bruno). Aunque la finalidad no ha sido determinada actualmente, en el momento de la publicacin se texto, lo ms probable es que se encuentre entre un rango entre 80 en 90 mm de mercurio. Durante transportes prolongados, la evaluacin primaria y los signos vitales del ser reevaluados frecuentemente. La monitorizacin de l volumen de orina es otra herramienta que puede ayudar a guiar la decisin es que tengan que ver con una terapia de lquidos adicional. La insercin de un catter ordinario de ser considerado sta manera que se pueda monitorizar l volumen de orina. Un adecuado volumen de orina

incluye los siguientes: Xerox .5 ml por kilogramo por hora para un adulto, un ml por kilogramo por horas para un paciente peditrico y dos ml por kilogramo por hora para estos infantes que tiene menos de un ao. El volumen urinario menor a estas cantidades puede ser un indicador clave de que el paciente necesita ms infusin de volumen. Si el tiempo lo permite, el uso de un catter nasogastrico debe ser considerado para todos los pacientes

integrados a menos de que se sospeche de fracturas de base de crneo. En este caso, el uso de un cateter orogastrico . La distensin gstrica puede causar una hipotensin inexplicada y arritmias, especialmente los nios. El uso de un un tubo nasogastrico o orogastrico, puede tambien disminuir el riesgo de volmito y de aspiracin.

La cantidad energa cintica involucrada de de las fuerzas aplicadas en este choque llevan a un alto ndice de sospechas de una prisin abdominal y hemorragia, an antes de observar los hallazgos fsicos que se presentan en este paciente. La evaluacin primaria confirma que el paciente est en estado de hoc y que necesita de una extraccin rpida con estabilizacin de la columna. Este paciente necesita altas concentraciones de oxgeno inmediatamente. Debido a la distancia a la cual se encuentra del centro atencin adecuado ms cercano, Jos de pesar el transporte rpidamente con una reevaluacin continuada y un manejo adicionales en

camino hacia el hospital. Un manejo avanzado incluye el uso de dos catteres anchos intravenosos para reemplazo de lquidos. Debido a la prisin abdominal, o se puede considerar el uso de un pantaln neumtico al piso si el paciente se deteriora. Sin intervencin quirrgica inmediata para lograr el control de sangrado, el paciente puede progresar a travs de los diferentes etapas del shock lo cual puede causar un dao irreversible en los tejidos y lo que pueda llevar a la muerte o una muerte diferida como resultado de una disfuncin sistmica de mltiples rganos.

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