Usted es enviado a la escena de un accidente automovilstico con donde existe la posibilidad de que se encuentran los pasajeros atrapados en el auto

en una localidad rural. Su tiempo de respuesta ser aproximadamente de 20 minutos. En camino, los primeros respondientes del servicio local de bomberos reportan que tienen a un hombre de 20 aos quien era el conductor del vehculo, el cual ha chocado contra un rbol en el camino. Ellos reportan que el paciente esta consciente, quejndose de dolor torxico y est atrapado en el vehculo. A su llegada, el personal del departamento de Bomberos ha completado la extraccin, han sacado al paciente del vehculo en una tabla y tiene puesto un collar cervical. La escena ha sido asegurada antes de su llegada y es aparente el mecanismo de lesin. Como usted se aproxima al paciente, hace una rpida valoracin del interior del vehculo y encuentra que el parabrisas est astillado, el timn est doblado y el asiento delantero est colapsado. Su primera prioridad es valorar al paciente, su impresin general es que el paciente est conciente, habla con dificultad y no se acuerda de lo sucedido. Est plido, piel hmeda, tiene numerosas laceraciones faciales; la frecuencia ventilatoria es rpida y con signos de dificultad respiratoria y un pulso radial rpido y saltn. Su compaero empieza a administrar oxigeno, despus del deterioro de la ventilacin del paciente, la valoracin revela que la traquea est en la lnea media, no hay presencia de distensin yugular y el paciente tiene disminuidos los ruidos respiratorios del lado izquierdo con enfisema subcutneo. El paciente no tiene movimientos paradjicos del trax y su abdomen es blando y depresible y no est distendido. Cul es la causa ms probable del compromiso respiratorio del paciente? Usted cmo maneja las condiciones de la escena? Cmo la localizacin del accidente influye en el manejo del paciente? Tiene el paciente lesiones que atenten contra su vida? Cuales son sus opciones de transporte? Basado en la informacin que tiene Qu otras lesiones puede sospechar? Los msculos intercostales conectan cada costilla sobre la otra. Estos msculos junto con el diafragma, son los principales msculos de la respiracin. La pleura es una pequea membrana la cual est en dos capas distintas. La pleura parietal est unida al lado interno de la cavidad torcica y la pleura visceral sobre la superficie externa de cada pulmn. Entre la superficie de las pleuras hay una pequea cantidad de lquido entre la superficie del pulmn y la pared interna del trax. Es como una gota de agua entre dos paneles de cristal, sera difcil separarlos, el fluido pleural crea una tensin superficial entre las dos membranas pleurales mantenindolas juntas. De esta manera las membranas pleurales resisten la elasticidad natural y tendencia del pulmn a colapsarse. Normalmente no hay un espacio presente; sin embargo, dado que la adhesin es el nico mecanismo que las mantiene unidas. La falta de conexin con el aire del exterior tambin las mantiene unidas. Si se produce un orificio en la pared torcica del pulmn, este espacio se llenara de aire y los pulmones se colapsaran. Este espacio potencial puede contener un volumen de 3000 ml o ms en un adulto. Los pulmones ocupan las mitades derecha e izquierda de la cavidad torcica (figura 5-1). En la mitad de la cavidad torcica se encuentra un rea denominada mediastino. Dentro del mediastino estn situados todos los otros rganos y estructuras de la cavidad torcica: el corazn, grandes vasos, traquea, los bronquios principales y el esfago. Cualquiera de todas estas estructuras pueden ser lesionadas por un traumatismo torcico.

as lesiones del trax son la primera causa de muerte por trauma (uno de cuatro) cada ao, sin embargo la gran mayora de las lesiones torcicas (90% trauma cerrado, y el 70% al 85% trauma penetrante) pueden ser manejados sin ciruga. Las heridas del trax son ignoradas o pasan desapercibidas por una incompleta o inadecuada valoracin que puede deteriorar la ventilacin o el intercambio en el sistema de oxgeno y producir una hipoxia tisular (disminucin de oxgeno) hipercapnia (aumento en el CO2 sanguneo) y acidosis (acumulacin de cido y disminucin del pH en la sangre). La hipoxia tisular resulta de la inadecuada entrega de sangre oxigenada al tejido celular o de la disminucin de la perfusin o disminucin de la oxigenacin de la sangre arterial (RBCs). La hipercapnia es debida a la disminucin de la ventilacin. La acidosis usualmente es secundaria al metabolismo anaerbico y a la inadecuada oxigenacin de las clulas. ANATOMA El trax es un cilindro hueco, compuesto por doce pares de costillas. Diez pares estn articulados posteriormente con la columna torcica y anteriormente con el esternn por medio de los cartlagos costales. Los dos pares inferiores son las costillas flotantes . Un nervio, una arteria y una vena se localizan en el lado inferior de cada costilla.

FISIOLOGA Mecnica de la Ventilacin Para apreciar completamente las consecuencias y manejo de las lesiones de trax, es importante entender la mecnica de la ventilacin. La ventilacin es un proceso mecnico por el cual el aire se mueve desde la atmsfera exterior a dentro del cuerpo y de ste hacia fuera a travs de la boca, nariz, faringe, traquea, bronquios, pulmones y alvolos. La respiracin es un proceso celular, toma oxgeno del torrente sanguneo y produce energa dentro de las clulas del cuerpo. La respiracin incluye a la ventilacin. Sin embargo los trminos ventilacin y respiracin frecuentemente son usados intercambiadamente, ellos representan diferentes niveles de funcin. La habilidad de los pacientes para obtener un soporte vital de oxgeno de las clulas del cuerpo depende de los dos procesos: Uno, el mecnico (ventilacin) que lleva aire al interior de los pulmones y otro, el biolgico (respiracin) que provee oxgeno directamente a las clulas donde puede ser utilizado como combustible para el cuerpo. Este captulo trata principalmente de la ventilacin, el captulo seis sobre shock discute ms acerca de la importancia de la respiracin. Durante la inspiracin el diafragma y los msculos intercostales se contraen, causando que el diafragma descienda y las costillas se expandan y levanten (figura 5 2A). Este movimiento aumenta el volumen dentro de la caja torcica. Por que el volumen y la presin son inversamente proporcionales en un sistema cerrado, la presin intratorcica disminuye a un nivel ms bajo que el aire exterior del cuerpo, causando el movimiento del aire al interior de los pulmones a travs de la boca, nariz, faringe, traquea y bronquios (figura 5 3). Durante la espiracin (figura 5 2B), el diafragma y los msculos intercostales se relajan, causando el desplazamiento hacia arriba del diafragma y las costillas vuelvan a su posicin inicial. El volumen intratorxico disminuye desde el pico de la inhalacin, incrementando la presin torcica a un nivel superior al aire fuera de la boca, el aire del interior de los pulmones es forzado hacia el exterior del cuerpo a travs de los bronquios, traquea, faringe, nariz y boca. Dentro de los pulmones estn los alvolos, diminutos sacos de tejido, cada uno est ntimamente relacionado con una red de capilares. El CO2 y el oxgeno se difunde a travs de las paredes de los capilares y alvolos (figura 5 4). CONTROL NEUROQUMICO RESPIRACIN DE LA

qumicos del cuerpo. Estas clulas transfieren los impulsos nerviosos en estmulos para el control de la respiracin. La sustancia qumica a la cual las clulas del centro quimiorreceptor respiratorio responden normalmente es el CO2. Como el nivel respiratorio del paciente puede estar deteriorado, ocurre un metabolismo anaerbico y los niveles sanguneos de dixido de carbono (PaCO2) aumentan, el cambio en el pH sanguneo estimula las clulas nerviosas para incrementar la frecuencia y profundidad de la respiracin para eliminar el exceso de CO2 (figura 5 5). El estmulo del CO2 puede aumentar el volumen tan efectivamente que el alveolo puede recibir hasta 10 veces ms aire que durante una respiracin normal. Algunas enfermedades respiratorias crnicas inhiben la eliminacin normal del CO2. El cuerpo compensa y empieza a acostumbrarse a este incremento del nivel de CO2 en la sangre. En esta situacin, el control ventilatorio dominante es el nivel de oxgeno en la sangre (PaO2). A nivel de la aorta y arterias cartidas se encuentran localizados receptores que detectan el PaO2 en concentraciones menores de 60 mmHg (figura 5 6). Estos receptores alertan al cerebro, provocando que los msculos ventilatorios aumenten su actividad, produciendo un incremento en el volumen minuto (cantidad de aire intercambiado que ocurre en un minuto). Durante la ventilacin normal no forzada, cerca de 500 ml de aire son intercambiados entre los pulmones y la atmsfera con cada respiracin. Esto es llamado volumen corriente. Despus de una inhalacin normal con esfuerzo inspiratorio no forzado, puede inhalarse adicionalmente un total de 3000 ml de aire. A esto se le llama Volumen residual inspiratorio. El volumen total de aire en los pulmones despus de una inspiracin forzada es llamada capacidad total pulmonar. Alguna cantidad de aire permanece en los alvolos y bronquios. Este aire es de aproximadamente 1.200 ml, que no puede ser exhalado forzadamente. Esto es llamado volumen residual. El aire residual en el alveolo normalmente permite el intercambio de oxigeno y CO2 en la sangre entre los ciclos respiratorios. El volumen total ventilatorio espirado por minuto denominado volumen minuto (VE) es igual al volumen de aire movido por respiracin (VI) multiplicado por la respiracin/minuto (f). Bajo condiciones normales de descanso la ventilacin global de los pulmones se aproxima a 6-7 litros por minuto. Por tanto si el volumen de cada respiracin (VI) es igual a 500 ml y la frecuencia por minuto (f) es igual a 14, entonces: VE = VI x f VE = 500 ml x 14 VE = 7000 ml/min 7 l/min El volumen minuto cambia significativamente cuando el paciente tiene alterado el patrn respiratorio. Por ejemplo, un paciente con fracturas costales quien est respirando rpido y superficialmente por el dolor y la

El centro respiratorio est localizado en el tallo cerebral, contiene clulas quimiorreceptoras que son sensibles a cambios evidentes en los niveles

lesin, puede tener un VI de 100 ml y 40 respiraciones/min, lo cual puede llevar rpidamente a una severa dificultad respiratoria. VE = 100 ml x 40 VE = 4000 ml 4 l/min Entonces la ventilacin del paciente ha disminuido significativamente. Esta disminucin de la ventilacin puede por lo tanto deteriorar la respiracin y llevar a una severa dificultad respiratoria. FISIOPATOLOGA Las lesiones de trax pueden ser tanto penetrantes o cerradas. Las lesiones penetrantes son causadas por fuerzas que se distribuyen en un rea pequea que verdaderamente penetran en la cavidad torcica, son ejemplos, las heridas por arma de fuego, pualadas o cadas sobre objetos corto-punzantes. En lesiones de trauma penetrante cualquier estructura u rgano de la cavidad torcica puede ser lesionado. Con mayor frecuencia los rganos lesionados son los que estn en el camino del objeto penetrante. En el trauma cerrado, las fuerzas se distribuyen sobre un rea mayor y las lesiones ocurren por compresin y desaceleracin. El proveedor de cuidados prehospitalarios debe sospechar condiciones tales como neumotrax, taponamiento pericrdico, trax inestable, contusin pulmonar y ruptura artica en trauma cerrado o cuando el mecanismo de lesin involucra desaceleracin rpida. Por la gran cantidad y complejidad de estas condiciones, ms adelante en este captulo se presenta la fisiopatologa, valoracin y manejo de lesiones especficas. VALORACIN Los signos y sntomas del trauma de trax relacionados con la pared torcica y los pulmones son respiracin entrecortada, taquipnea y dolor en el trax, el dolor generalmente es pleurtico. El dolor puede ocurrir con el movimiento y se puede describir como opresin torcica o incomodidad. Las condiciones tales como neumotrax, lesiones vasculares mayores o lesiones del esfago pueden no producir ningn sntoma inicialmente. Los pacientes con hemotrax pueden mostrar sntomas de perdida de sangre tales como sentirse mareado o sudoroso. Los sntomas asociados con lesin del trax son como los signos en otras reas lesionadas del cuerpo cuando estn presentes se indica la patologa. Sin embargo la ausencia de signos y sntomas no indica ausencia de lesin. Como los rganos de la ventilacin y circulacin estn localizados en el trax, las lesiones mayores del trax pueden producir perturbaciones

fisiolgicas que amenacen la vida. El proveedor de cuidados prehospitalarios debe correlacionar rpidamente la presencia de shock con los hallazgos del examen fsico para intervenir adecuadamente y tratar a este paciente. El examen del trax incluye lo siguiente: Observacin: un examen visual total del trax puede realizarse en menos de 30 segundos. La observacin del cuello puede revelar contusiones, laceraciones, venas del cuello distendidas, desviacin traqueal, enfisema subcutneo, heridas abiertas del trax, asimetra del trax o movimiento paradjico del trax. La cianosis es generalmente un signo posterior de hipoxia. Ms importantemente, un incremento en la frecuencia ventilatoria podra indicar una posible hipoxia y trastorno respiratorio. Palpacin: el cuello y el trax se deben palpar para detectar la presencia de zonas duras, crepitacin de los huesos, enfisema subcutneo y un segmento de la pared del trax inestable. A causa del dolor el paciente puede mostrar rigidez o tratar de limitar el movimiento del trax durante la respiracin. Auscultacin: los pulmones se deben auscultar para detectar la presencia o ausencia de sonidos respiratorios. El volumen inspirado y simetra bilateral del movimiento del aire. La ausencia o disminucin de los sonidos respiratorios en un lado del trax en un paciente con trauma puede indicar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La evaluacin rpida, el inicio de la resucitacin y el transporte son las claves de la supervivencia del paciente con lesiones del trax. MANEJO DE LESIONES ESPECFICAS FRACTURAS COSTALES Se requiere una fuerza considerable para romper las costillas. La cantidad de fuerza que se necesita se indica en el hecho de que ms del 30% de los pacientes con fracturas de la primera y segunda costilla mueran por lesiones asociadas; el 5% de estos pacientes tienen ruptura artica. Una fractura simple de una costilla ocurre cuando una presin es aplicada a una costilla especifica con suficiente fuerza para exceder la fuerza tensil de la costilla. En el instante que se desprende de la fuerza oponente, el extremo roto de la costilla puede desplazarse varios centmetros dentro de las estructuras adyacentes como el pulmn, causando dao. Sin embargo cualquier costilla puede ser fracturada, la localizacin ms frecuente son los segmentos laterales de las costillas 3 a la 8. Estas costillas son largas, delgadas y poco protegidas (figura 5-7). De otra parte, las costillas superiores, particularmente la 1 y 2 costilla, son cortas, anchas, relativamente compactas y bien protegidas por la escpula, clavcula y msculos superiores del trax. Este tejido puede lacerarse o golpearse produciendo ruptura de clulas, capilares y tal vez vasos mayores. En el caso de fracturas costales las lesiones asociadas incluyen contusin pulmonar, laceracin de las arterias y/o venas intercostales dando como resultado un hemotrax y

hemorragia; y la formacin de hematomas en la pared del trax o en los alvolos y tejido circundante. VALORACIN La fractura simple de una solo costilla raramente es una amenaza de vida para los adultos. Los signos y sntomas de las fracturas costales incluyen, dolor con el movimiento, dolor a la palpacin, sensibilidad local y crepitacin sea. El personal de atencin prehospitalaria puede realizar la compresin de la pared del trax y el paciente generalmente sealar el punto de localizacin exacto de las fracturas costales a medida que las puntas quebradas del hueso se mueven unas contra otras. De gran importancia es la valoracin y reconocimiento de lesiones asociadas a estructuras subyacentes, las cuales pueden ser una amenaza para la vida. Las fracturas de las costillas inferiores de la 8 a la 12 pueden estar asociadas con lesiones de hgado, riones y bazo. MANEJO El manejo inicial de los pacientes con fracturas costales simples es la disminucin del dolor que se logra principalmente ferulizando y minimizando el movimiento de las costillas fracturadas, sto se puede hacer usando los brazos del paciente y un cabestrillo. El manejo debe incluir la alineacin del paciente y pensar anticipadamente en la presentacin de complicaciones potenciales tales como un neumotrax y la hipovolemia. Tambin se debe evaluar la efectividad de la ventilacin y la presencia de hipoxemia; si la ventilacin est significativamente alterada, est indicada la asistencia ventilatoria. Las ventilaciones normales y la tos se deben estimular a pesar del dolor asociado; stas previenen la atelectasia (colapso de los alvolos) la cual puede producir neumona. Las fracturas costales no deben ser inmovilizadas con tela adhesiva y por ningn otro tipo de vendaje circular que comprima el trax. Tales intentos de manejo pueden inhibir el movimiento del trax, limitar la ventilacin y llevar a la atelectasia y a la neumona. TRAX INESTABLE El trax inestable generalmente es causado por un impacto en el esternn o en la parte lateral de la pared torcica. En una colisin frontal el esternn se detiene contra el timn, el movimiento continua hacia delante de la pared posterior del trax dobla las costillas hasta que se fracturan. En una colisin de impacto lateral, tal como en una interseccin, el impacto ser contra la pared torcica lateral. El trax inestable es cuando dos a ms costillas adyacentes estn fracturadas al menos en dos partes. El segmento de la pared del trax que est inestable ha perdido su soporte seo y unin a la caja torcica.

Este segmento libre se mover en direccin opuesta del resto de la pared del trax durante la inspiracin y la espiracin. Con la inspiracin, a medida que el diafragma desciende y las costillas se elevan y la presin intratorcica disminuye. La combinacin de la presin menor en el trax y presin atmosfrica ms alta fuera del trax hace que el segmento flotante se mueva hacia adentro en lugar de hacia fuera durante la inspiracin. Este movimiento del trax se llama movimiento paradjico (figura 5-8). Durante la espiracin cuando el diafragma asciende y las costillas se unen, la presin intratorcica disminuye. El segmento inestable de la pared del trax se mover hacia fuera en lugar de hacia adentro. El resultado de estos movimientos paradjicos es la disminucin de la ventilacin la cual produce hipoxia e hipercapnia. El trax inestable tiene cuatro consecuencias: 1. Disminucin de la capacidad vital proporcional al segmento inestable. 2. Aumento del trabajo respiratorio. 3. Dolor, producido por la costilla fracturada que limita la expansin de la caja torcica. 4. Clnicamente ms significativo es la contusin del pulmn debajo del segmento inestable. El movimiento de las puntas de las costillas fracturadas unas contra otras tambin produce dolor. El dolor es parecido al producido por la fractura de una sola costilla excepto que es ms severo, entonces el paciente tiene una mayor tendencia a la rigidez y a no mover el aire adecuadamente en los pulmones. La compresin del pulmn pude rasgar tejidos produciendo hemorragia en las paredes alveolares y el espacio alveolar, produciendo un corte o contusin del pulmn. El resultado es la disminucin de la entrada de aire al pulmn y la disminucin de la transferencia de oxgeno a la membrana alveolo-capilar y las clulas rojas de la sangre. sta es la consecuencia ms riesgosa para la vida que produce el trax inestable. VALORACIN La sensibilidad y/o crepitacin de los huesos detectada por la palpacin debe llevar a una inspeccin ms minuciosa de la pared torcica para detectar movimientos paradjicos. El movimiento paradjico de la pared del trax es generalmente difcil de identificar. Inicialmente el espasmo de los msculos intercostales puede ser aviso de movimiento paradjico significante, pero que a medida que el msculo se cansa el segmento inestable puede volverse ms obvio. En la evaluacin inicial se debe verificar la frecuencia ventilatoria para reconocer la falla ventilatoria o hipoxemia. A medida que el paciente se vuelve ms hipxico la frecuencia ventilatoria aumenta gradualmente. Solamente con la reevaluacin cuidadosa de la frecuencia respiratoria el personal prehospitalario identificar los cambios sutiles que indican que el paciente est en problemas. Cuando es viable se puede usar un oxmetro de pulso (pulsoxmetro) para ayudar a reconocer la hipoxia; sin

embargo esto no sustituye las evaluaciones peridicas de la frecuencia respiratoria. MANEJO Algunas consideraciones son importantes en el manejo del trax inestable. Todos los pacientes que presentan un segmento inestable obvio se les debe suministrar oxgeno suplementario. En algunos casos el paciente puede no responder al oxgeno suplementario y requerir un soporte ventilatorio ms agresivo. La clave en el manejo de un paciente que tenga insuficiencia respiratoria severa, secundaria a trax inestable es ayudar al esfuerzos respiratorios del paciente con ventilacin a presin positiva usando un baln vlvula mscara (BVM) con oxigeno suplementario, tambin puede ser til en un paciente comprometido significativamente una intubacin pronta y ventilacin a presin positiva. Algunos pacientes pueden requerir intubacin en el sitio, especialmente si el transporte es prolongado. La ventilacin asistida expande los alvolos colapsados del rea del segmento inestable, como tambin los colapsados por consecuencia de la ferulacin. La sangre a travs de los capilares correspondientes a los alvolos colapsados (no ventilados), abandona los pulmones sin oxigenarse. Al proporcionar oxgeno adicional a los alvolos no afectados combinado con la expansin forzada de los alvolos colapsados, disminuye la cantidad de sangre desoxigenada que entra al lado izquierdo del corazn y de la aorta. Un alto porcentaje de pacientes con trax inestable significativo, desarrollan falla respiratoria y eventualmente requieren soporte ventilatorio prolongado. El uso de sacos de arena para prevenir el movimiento de los pacientes con trax inestable disminuye la aireacin de los pulmones y promueve el colapso alveolar. Este mtodo no se debe usar ms. CONTUSIN PULMNAR Una contusin pulmonar es un rea del pulmn que ha sido traumatizada hasta el punto que presenta sangrado intersticial alveolar. La mayora de fluido intersticial aumenta en el rea entre las paredes del capilar y el alveolo, provocando una disminucin en la transferencia del oxgeno a travs de las membranas engrosadas. La hemorragia dentro del saco alveolar impide la oxigenacin del segmento afectado. El mecanismo de lesin y la presencia de lesiones asociadas pueden ser las nicas indicaciones de una posible contusin pulmonar durante la primera evaluacin del paciente. La contusin pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado; as como de un trax inestable. ste tambin puede ser resultado de un trauma penetrante. En este escenario un rea de contusin alrededor de una lesin pudo ser producida por el

efecto de cavitacin de un proyectil. Sin embargo, la lesin sea causada por un trauma contuso o penetrante, los resultados clnico son los mismos- reas del pulmn que no estn ventiladas. Cuando extensas reas pulmonares no estn funcionando apropiadamente, significa que se estn combinando un problema mecnico y un trax inestable. Una contusin pulmonar produce un significativo compromiso de la oxigenacin, que es la complicacin ms seria de un trax inestable. No obstante con la presencia de un trax inestable, es comn que la contusin pulmonar, sea potencialmente una lesin letal del trax. La falla ventilatoria severa se desarrolla rpidamente en las primeras 8 a 24 horas. MANEJO Los pacientes con contusin pulmonar deben ser monitoreados con especial atencin a la administracin de lquidos. Cualquier lquido extra aumentar la cantidad de fluido intersticial y por ende disminuir el transporte de oxgeno. Si el paciente esta hemodinmicamente estable, el personal de atencin prehospitalaria debe limitar la administracin de lquidos intravenosos para esto necesita mantener una vena permeable. Los lquidos no deben ser restringidos en pacientes con shock compensado o descompensado. As como con otra condicin traumtica que involucre a los pulmones, el manejo apropiado incluye asegurar una ventilacin adecuada y una administracin de oxigeno a alto flujo. El pulsoxmetro puede servir de gua para saber si el manejo es viable. El personal de atencin prehospitalaria debe suministrar oxgeno suplementario para mantener una saturacin de oxgeno superior al 95%. Si el paciente no puede mantener una adecuada ventilacin o tiene una enfermedad crnica pulmonar persistente, una la alteracin del nivel de conciencia u otras lesiones mayores la ventilacin con BVM puede ser usada y si se requiere, intubacin endotraqueal. NEUMOTRAX NEUMOTRAX SIMPLE Un neumotrax simple es causado por la presencia de aire en el espacio pleural. Este aire proviene del exterior a travs de una abertura en la pared torcica, desde el interior a travs de un defecto del mismo pulmn o de ambas partes. El aire separa las dos superficies pleurales (la pleura parietal y visceral) el pulmn del lado afectado del lado afectado comienza a colapsarse a medida que la separacin aumenta (figura 5-9). Como el aire continua acumulndose la presencia del espacio intrapleural aumenta, el tamao del pulmn del lado afectado continua disminuyendo. El pulmn puede estar parcial o totalmente colapsado. La gran capacidad de reserva ventilatoria y circulatoria previene consecuencias serias de un neumotrax simple en pacientes jvenes y saludables. Los pacientes con disminucin de la reserva, as como tambin aquellos de

edad avanzada o enfermedad cardiopulmonar, son los ms afectados funestamente. VALORACIN Los signos y sntomas de un neumotrax pueden incluir dolor pleurtico y respiracin rpida y difcil. Los signos clsicos son disminucin o ausencia de los sonidos respiratorios del lado afectado. Sin embargo en la percusin el sonido timpnico es un excelente indicador, este puede ser difcil de detectar en la escena prehospitalaria. Los pacientes traumatizados con disminucin o ausencia de los sonidos respiratorios y dificultad ventilatoria indican neumotrax. Cuando el pulmn est parcialmente colapsado el personal prehospitalario detecta ms tempranamente la disminucin o ausencia de los sonidos respiratorios encima de los pices y bases del pulmn que a nivel de campos medios pulmonares. Estos pacientes requieren un constante monitoreo para anticipar el desarrollo de un neumotrax a tensin. MANEJO Una concentracin elevada de oxigeno (85% o ms, o una FiO2 de 0,85 o ms) debe ser administrada a los pacientes con neumotrax. La ventilacin asistida con BVM puede ser necesaria en pacientes con frecuencia ventilatoria menor de 12 o mayor a 20 respiraciones/minuto o para aquellos que muestren signos de hipoxia. Sin embargo, usar ventilacin a presin positiva puede aumentar la posibilidad de un neumotrax a tensin. El paciente debe ser transportado rpidamente y monitoreado cuidadosamente para observar los signos de neumotrax a tensin mientras esta en ruta. Estos pasos deben seguirse para disminuir el desarrollo de neumotrax a tensin. Si ste est presente no est indicada la inmovilizacin espinal y sta requiere una mejor ventilacin del paciente, el paciente puede ser transportado en posicin semisentado. En un nivel bsico de atencin, debe ocurrir un rpido transporte tan pronto como sea prctico para anticiparse a la posibilidad de un neumotrax a tensin. Si es posible el personal prehospitalario puede considerar la intervencin de una unidad de soporte avanzado de vida (ALS). NEUMOTRAX ABIERTO Las heridas penetrantes del trax pueden producir una abertura de la pared del trax (neumotrax abierto) estas lesiones son comnmente producidas por heridas de arma de fuego o con armas corto punzantes, pero tambin pueden ocurrir por objetos empalados, accidentes automovilsticos y cadas. La severidad de los defectos de la pared del trax es directamente proporcional a su tamao. Muchas de las heridas pequeas pueden sellarse por s mismas. Algunas heridas grandes estarn completamente abiertas, permitiendo entrar y salir aire a la cavidad

pleural (figura 5-10). Otras heridas funcionan como una vlvula de baln. Estas heridas permiten la entrada del aire cuando la presin intratorcica es negativa y bloquean la salida del aire cuando la presin intratorcica es positiva por esto se denomina herida soplante . Estas heridas son importantes pues su manejo puede llevar a un neumotrax a tensin. Dos cosas pueden permitir el paso del aire a la cavidad pleural, una abertura en la pared torcica y otra en el pulmn o bronquio. Sin embargo si la lesin de la pared del trax est sellada, el aire sale de la herida al pulmn que puede contribuir a un neumotrax (figura 5-11). Cualquier abertura en la pared del trax crea una va para el movimiento del aire del medio ambiente exterior hacia dentro del trax. La presin intratorcica negativa creada durante la fase de inspiracin de la ventilacin succiona aire desde el exterior a la cavidad torcica este aire permanece en el exterior del pulmn a un lado del trax, generalmente entre la pleura. Dado que entra muy poca o nula cantidad de aire a los bronquios para expandir el pulmn, y por otra parte existe un acumulamiento de aire en el espacio pleural, ste es comprimido y no puede expandirse. El oxgeno y aire que entra al trax no entra al pulmn, no puede exponerse a los capilares alveolares y por eso no hay difusin dentro del torrente sanguneo para la oxigenacin de las clulas del cuerpo. VALORACIN Los sntomas de un neumotrax abierto incluyen dolor en el sitio de lesin y respiraciones entrecortadas. Los signos pueden incluir una succin hmeda o un sonido burbujeante como consecuencia del movimiento del aire hacia el interior y exterior del espacio pleural a travs del defecto de la pared torcica MANEJO En el manejo est dirigido principalmente a cerrar el orificio de la pared torcica, despus de lo cual, la ventilacin asistida con presin positiva le proporcionar beneficio paciente. El cierre del orificio puede ser hecho con gasa vaselinada estril o con cualquier otro tipo de aposito opresivo fijado con tela adhesiva. Si solamente se sellan con cinta adhesiva tres lados del aposito, se crea una ventana efectiva para permitir la descompresin espontnea de un neumotrax a tensin en desarrollo (figura 5-12). Si se bloquea completamente el flujo de aire con cualquier tipo de objeto, se puede producir un neumotrax atencin. An si se aplica ese tipo de aposito que permite la descompresin torcica, el socorrista debe monitorizar de cerca al paciente y est pendiente del inicio de un neumotrax a tencin. Si se observa signos de incremento de dificultad respiratoria, el paciente puede estar desarrollando un neumotrax a tensin, y el aposito debe ser removiendo y altamente para permitir la descompresin del lado afectado.

NEUMOTORAX A TENSIN Cuando se cre mecanismo de vlvula un direccional que permite la entrada de aire al espacio pleural pero no su salida, se establece la condicin crtica que pone en peligro la vida. A medida que la presin en el espacio pleural excede la presin ambos dedicaron externa, se aumenta las consecuencias de una motora simple. Este tipo de lesin se llamaba un neumotrax a tensin. El incremento de presin dentro del espacio pleural colapso pulmonar del lado afectado y forza al mediastino controlado opuesto (contralateral). (Figura 5-13). De esto se derivan dos consecuencias extremadamente serias. La respiracin se torna cada vez ms difcil disminuye el flujo de sangre es el corazn. Normalmente la presin de los grandes vasos que van al corazn es entre 5 y 10 mm de mercurio. A medida que aumenta la presin en el espacio pleural, el mediastino se desplaza (esto se observa por la desviacin de la trquea fuera de la lnea media), se elevar presin de los como consecuencia el incremento la presin intra pleural que colapsa y obstruyen la vena cava, provocando un descenso de flujo sanguneo hacia el corazn. ste descenso del retorno venoso al corazn provoca un descenso del caso cardiaco apareciendo asi el shock. Evaluacin Los pacientes con neumotrax atencin presentan grados variables de presin intra torcica. Los signos y sntomas pueden ser de mnimos a moderados, en otros pacientes puede ser severos. Los signos y sntomas de una motora es atencin incluyen ansiedad extrema, cianosis, aqu primero, ruidos respiratorios disminuidos o ausente es el helado la lesin, abultamiento de los msculos intercostales, distensin yugular, taquicardia, presin de pulso estrecha, hipotensin, enfisema subcutneo y desviacin de la trquea cont lotes de que cuando el paciente este polmico debido a otras lesiones, la distensin yugular puede no estar presente. Cualquier paciente con un neumotrax simple o un hemoneumotrax tiene la posibilidad de desarrollar un neumotrax a tensin. El desarrollo de un neumotrax a tensin es una preocupacin importante para cualquier paciente que ha tenido trauma torcico, ha situado o requiere de ventilacin a presin positiva. En estos casos un neumotrax simple puede convertirse en un neumotrax a tensin debido a que la aire es empujado dentro del pecho con cada ventilacin. El paciente de ser monetarista o constantemente teniendo en cuenta esta posibilidad.

Los signos usuales de un neumotrax a tensin en desarrollo puede ser divididos en diferentes etapas: Signos tempranos: ruidos respiratorios disminuidos o velados. Signos progresivos. Taquipnea y disnea progresiva, taquicardia y enfisema subcutneo y aumento en la dificultad respiratoria en un paciente intubado. Signos tardos. Distensin yugular, desviacin traqueal, timpana, signos de hipoxia aguda, estrechamiento la presin de pulso y otros signos de shock descompensado progresivo. MANEJO El manejo de un paciente con un neumotrax a tensin incluye el reducir la presin del espacio pleural. Lesin penetrante En los casos de una lesin penetrante, el primer paso en el tratamiento de retirar por los segundos el aposito o casa que cubre la vida. Si deba de la pared torcica no ha sellado espontneamente por s misma, se producir suplido de aire hacia fuera. Una vez se ha liberado la presin, la lesin debe volver hacer tapada con el aposito. Esta liberacin corta puede necesitar repetirse peridicamente si vuelve a subir la presin dentro del trax. Si esto no sirve, la descompresin por aguja puede ser toma en cuenta. El extrao caso que se vuelve necesario el mantener la herida abierta para prevenir la acumulacin de aire en la cavia torcica, se necesita una ventilacin asistida por medio de un dispositivo de bolsa vlvula mscara y se le debe brindar al paciente una concentracin oxigeno del 85% o mayor. Neumotrax cerrado a tensin. Ser neumotrax se desarroll sin una herida abierta en la pared torcica, un rescatista avanzado puede lograr la descompresin del trax por medio de la insercin de un catter ancho al espacio pleural del lado afectado. Si no est disponible un rescatista avanzado, el paciente debe ser transportado rpidamente al centro a tensin adecuado y se le debe dar altas concentraciones de oxigeno en el camino. Un neumotrax a tensin o un neumotrax a tensin en potencia es una condicin que amenaza la vida. Necesita un acceso rpido a un centro tensin adecuado debido a que la descompresin por aguja o la remocin del aposito es slo una solucin temporal hasta que se le pueda brindar tratamiento definitivo. Descompresin por aguja. La descompresin por aguja conlleva un riesgo mnimo y puede ser de gran beneficio para un paciente por medio de la mejora de su oxigenacin y circulacin. La

descompresin por aguja debe ser realizada bajo esos tres parmetros: 1. La evidencia de dificultad respiratoria progresiva cuando se da ventilacin por medio dispositivo de bolsa vlvula mscara. 2. Ruidos respiratorios ausentes o disminuidos. 3. Shock descompensado (presin sistlica menor a 90 mm de mercurio) Se inserta un catter ancho (10 a 16) al espacio pleural afectado, en el segundo espacio intercostal, en la lnea media clavicular. El otra referencia para la insercin es el ngulo de Luis en el esternon , del cual marca espacio entre la segunda y la 3 costilla (figura 5-15). (Ver seccin de habilidades de trauma torcico al final este captulo para procedimiento completo de la descompresin por aguja). La lnea media clavicular es el punto medio de la clavicular. Esta rea no tiene estructuras anatmicas que puedan ser lesionadas durante la descompresin por aguja. La arteria mamaria interna est justo lado del borde el esternon (un cm), por ende el uso de la lnea media clavicular. Debido a que el pulmn est comprimido hacia el mediastino, no se interpondr si la aguja se introduce en la parte de arriba de segundo espacio intercostal. El nervio, arteria y de la pasan justo debajo de cada costilla, por ende la aguja debe pasar justo sobre la parte de arriba de la 3 costilla. La lnea media clavicular es preferida sobre la lnea media axilar donde se ponen los tubos de trax. La parte anterior del trax brinda una mejor visualizacin del aguja en la lnea media clavicular mientras esta en el traslado ser hospital y comnmente tiene la menor cantidad de tejidos para penetrar con la aguja, a diferencia de la lnea media axilar donde el tubo de trax de penetrar muy profundamente, en especial los pacientes obesos. Tambin, el brazo al paciente no estaba amarrado a travs de esta aria como sera el caso si se escogiera la lnea media axilar. En situaciones especiales se puede requerir de otros acercamientos bajo la direccin de un control mdico apropiado. Inicialmente despus de la insercin, saldr aire del aguja y la presin del trax ser liberada. Una vez se note la salida aire, no se debe introducir ms la aguja. La descompresin por aguja convertir una otros a tensin que amenaza la vida en un neumotrax abierto que no la amenaza. El rescatista no debe perder el tiempo con una vlvula unidireccional. El neumotrax abierto creado por la aguja no impedir significativamente el esfuerzo respiratorio al paciente. Por regla general, un lomo trax a tensin bilateral es extremadamente raro en aquellos pacientes que no han situados y ventilados aprecian positiva. El primer paso en evaluacin de un paciente es el confirmar la localizacin del tubo endotraqueal para

verificar que no tiene torceduras o irregularidades que causen la comprensin del tubo y asegurarse que el tubo no se ha movido inadvertidamente a uno de los sistemas bronquiales. Ser de tener una precaucin extrema con la descompresin por aguja bilateral en aquellos pacientes que no han situados y ventilados con presin positiva.

HEMOTORAX El hemtorax se define como la presencia de sangre en el espacio pleural. El espacio pleural en adultos puede acumular de 2.500 a 3.000 cc de sangre, la cual puede provenir de varias fuentes, tales como los vasos intercostales desgarrados, vasos pulmonares o del pulmn en s. A medida que la sangre llena el espacio pleural, ocurre una secuencia familiar de eventos: el pulmn sobre el lado acumulado se colapsa y, si hay suficiente cantidad de sangre acumulada, el mediastino es empujado al lado contralateral. Este con prime el otro pulmn. Puden estar presentes signos de chock hipovolmico dependiendo de la cantidad de prdida sangunea. No obstante que el hemotrax a tensin no es frecuente, si se presenta. Es mucho ms comn y de significancia crtica clnica la prdida de sangre asociada. (figura 5-16) EVALUACIN Los sntomas de hemotrax estn directamente relacionados a la prdida sangunea, y en mucho menor grado, a la magnitud del colapso pulmonar y falta de respiracin. Dependiendo del grado de compromiso respiratorio y circulatorio, al igual que en cualquier otra condicin de hipovolemia, el paciente puede tambin estar confundido o ansioso. Los signos de un hematrax incluyen taquipnea, ruidos respiratorios decrementados, mrtidez a la percusin, signos clnicos de shock. Ruidos respiratorios disminuidos con hiporresonancia (matidez a la percusin) es equivalente de hemotrax. Es importante hacer notar que la percusin puede ser difcil de valorar en el escenario, de tal manera que es necesario anticipar un alto ndice de sospecha durante la evaluacin. Cuando se asocia un neumotrax con un hemotrax, se suscita la condicin conocida como hemoneumotrax, del cual se presenta especialmente en casos del trauma penetrante.

MANEJO. El manejo de un hemotrax estar dirigido a corregir los problemas ventilatorio y circulatorio.Debe administrarse oxigeno conjuntamente con la asistencia ventilatoria, utilizando un dispositivo de bolsa/vlvula/mascarilla y/o un tubo endotraqueal si es necesario. Al igual que en otras lesiones torcicas, se debe mantener una observacin meticulosa. El mayor problema fisiolgico es la hipovolemia o el shock, y debe ser tratado con

soluciones electrolticas intravenosas y transporte rpido un hospital, en donde pueda efectuarse la reparacin quirurgica inmediata.

CONTUSION MIOCARDICA El corazn ocupa una gran porcin de la parte central del trax, y est situado entre el esternn y la columna torcica. En el trauma cerrado severo de trax, tal como ocurre en colisiones frontales de vehculos , el trax golpea primero contra el tablero o el volante, y el corazn es aplastado entre el esternn y la columna.(figura 5-17) Pueden producirse varias lesiones cardiacas, pero la que ms frecuentemente se produce es la contusin miocrdica. Los ventrculos cardacos puede ser fuertemente comprimidos y la presin sangunea sistlica elevarse a 800 mm Hg lo cual produce una preion en la pared cardaca. Esta compresin puede provocar la muerte de las celulas de la pared y hasta la ruptura de la misma pared cardaca o el dao de las vlvulas. el ventrculo derecho casi siempre es el ms afectado debido a su localizacin por debajo del esternon. Como consecuencia de las lesiones comprensivas cardiacas pueden ocurrir tres distintos patrones de lesin: Puede estar involucrado el sistema elctrico de conduccin debido a una contusin de la pared miocrdica que puede ser de espesor parcial o de espesor total, y/o puede haber ruptura de la pared miocrdica. Esto ltimo puede llevar al paciente a una hemorragia exanguinante comnmente llamada tamponamiento cardaco, lo cual es una condicin que pone en peligro la vida. Manejo. La contusin miocardica es una lesin que se presenten aquellos pacientes con compresin torcica. En la escena, el rescatista debe asumir de un paciente con el trauma significativo tiene un miocardio afectado. Las contusiones de espesor parcial o total puede ser identificadas por un gasto cardiaco reducido y por arritmias por, sin embargo, los signos de estas contusiones pueden estar presentes. Cuando la cinemtica y/o evaluacin del choque y por choque indican que este problema puede estar presente, pero las indicaciones clnicas estn ausentes, el rescatista debe informar al centro de atencin de estas sospecha. En un impacto frontal de un shock automovilstico que incluya un timn daado o quebrado, el rescatista debe informar de sus hallazgos. Los pacientes normalmente no muestran sntomas cuando tiene una contusin miocardio, pero pueden quejarse de incomodidad en el pecho, dolores como consecuencia de costillas retiradas o msculos

lesionados. Un paciente con la lneas se puede quejar de palpitaciones. La rigidez anteriormente pecho y un timn averiado son los hallazgos ms comunes y debe ser signos de alerta de una posible contusin cardiaca. La lesiones a sistema elctrico el corazn puede manifestarse como una variedad de arritmias, la ms comn de estas es la taquicardia que se sale de las proporciones de cualquier otra condicin. Las contracciones ventriculares prematuras son las segundas ms comunes, seguidas por la fibrilacin ventricular. La lesiones septales producen daos en la conduccin en forma de un bloqueo de rama del haz de Hiss , que se presenta ms comnmente en el lado derecho, bloqueo de la rama derecha. El escena, el dao de pared muscular es identificable por elevacin del segmento ST u otros cambios electrocardiogrficos. Con una ruptura valvular, un paciente puede mostrarse con signos agudos de falla cardiaca y a la auscultacin se puede notar un fuerte murmullo cardaco. La ruptura de la pared del miocardio produce un taponamiento cardiaco (se discutir ms adelante). Manejo El manejo sus pacientes incluye la administracin de oxigeno y la monitorizacin del pulso el paciente. En las reas donde existe la disponibilidad de respuesta de personal de atencin hospitalaria con diferentes niveles de preparacin y el paciente estacion tratado o rescatistas de nivel bsico, debe considerarse la posibilidad de enviar una ambulancia de apoyo avanzado para hacerse cargo el paciente. A los pacientes que han sufrido un traumatismo torcico lo suficientemente grave para sugerir la posibilidad de una contusin local tica, se les debe colocar un monitor electrocardiogrfico. Y los rescatistas avanzados deben tratar las arritmias farmacolgica mente. Es necesario realizar un transporte rpido al centro de atencin adecuado. TAPONAMIENTO CARDACO El corazn se encuentra envuelto en una membrana fibrosa, fuerte, flexible pero tiene elstica llamada el pericardio. Existe un espacio potencial (el espacio pericrdico) entre el corazn el pericardio. Al igual, ocurre con el espacio pleural, normalmente en este espacio existen unos cuantos centmetros cbicos de lquido telrica. Cuando se presenta un trauma, el desgarro de los vasos miocardio con su, el miocardio se rompe o es penetrado, puede entrar sangre en este espacio pericrdico. Este problema se llama hemopericardio, que lleva an taponamiento cardaco. El taponamiento cardaco se asocia frecuentemente con las heridas penetrantes de pual. Las heridas de bala a menudo crean un hueco lo suficientemente grande en el pericardio para qu la sangre salga el espacio pericrdico. Ocasionalmente tambin puede provenir de la ruptura de la cavidad miocardica. La en su indignacin bala caba torcica, ms que ser causada por el taponamiento, es el

resultado usual de las heridas de bala. La salida de la sangre de el saco pericrdico no es posible. El pericardio es un saco inelstico que rodea el corazn y fiscales sangre de una lesin en la pared del corazn, el saco se llena. A medida que corazn se contrae para expulsar la sangre durante la sstole, entra ms sangre al saco pericrdico intacto. Esto comprime el corazn y no deja que se vuelva a expandir por completo o que se vuelva llena de sangre. Esto reduce el gasto cardiaco y disminuye la perfusin (figura 5-18). Evaluacin. La vctima de trauma con taponamiento cardaco puede no tener otros signos fuera la relacionados con la lesin torcica y los asociados con el estado de shock. En el adulto, el espacio pericrdico puede almacenar de 200 a 300 centmetros cbicos de sangre antes de que se presenta el taponamiento cardaco, sin embargo volmenes incluso menores pueden reducir significativamente el gasto cardiaco. A medida que aumenta la cantidad de sangre le saco pericrdico, el pulso se incrementa en un intento de mantener el gasto cardiaco. La presin de pozos es derecha y puede hacerse aparente el pulso paradjico. Se dice que un paciente tiene pulso paradjico cuando la presin sistlica el paciente disminuye ms de 10 a 15 mm de mercurio en cada inspiracin. Esto se determina qumicamente al hacerse patente la disminucin de pozo o inclusive desaparecer durante la inspiracin. Debido a que la comprensin de los ventrculos limita su expansin durante la diastlica (pase de relajamiento), solamente una pequea cantidad de sangre encuentran el corazn. Durante la inspiracin, el lecho vascular pulmonar se expande, absorbiendo casi la totalidad o la totalidad del reducido gasto cardiaco derecho. Por lo tanto, la precaria el corazn izquierdo se reduce significativamente. Esto lleva a una disminucin en el llenado el corazn izquierdo reduciendo el gasto cardiaco izquierdo. El incremento de la presin sobre el lado derecho del corazn provoc el estancamiento venoso y la distensin de las venas del cuello o dilatacin venoso yugular. Ruidos cardiacos pueden estar disminuidos o velados, finalmente los signos del estado de shock se manifiestan y progresivamente hacerse ms aparentes. Estos tres hallazgos: aumenta la presin venosa, shock, y los cardiacos velados; son los signos clsicos de un taponamiento del pericardio y se conocen como la triada de Beck. Sin embargo todo esto sntomas no siempre se presentan en ese tipo de lesin, especialmente, si el paciente estaba hipovolmico a causa otras lesiones. Manejo

los pacientes con taponamiento cardaco requieren de un transporte rpido y monitorizado a l centro atencin adecuado. Es esencial que no cobra un retraso en el escena. Al igual que con cualquier tipo de shock, la infusin electro ltica intravenosa puede mejorar el gasto cardiaco al incrementarse la presin venosa, lo cual debe efectuarse durante traslado. El manejo los pacientes con taponamiento cardaco incluye la extraccin de la sangre del pericardio y la supresin de la fuentes de sangrado. Esto puede realizarse mediante un procedimiento denominado pericardiocentesis, del cual es un procedimiento casi exclusivamente limitado al departamento urgencias. La pericardiocentesis es un procedimiento temporal mientras se pueda controlar las fuentes sangrado irse a una reparacin quirrgica en la sala de operaciones.

RUPTURA ARTICA La ruptura traumtica la aorta es una lesin que se produce por cizallamiento. Diferentes sucesos como lugar cuando se producen lesiones torcicas cerradas con un alto grado de desaceleracin. El corazn y el arco artico sbitamente se desplazan anterior o lateralmente. El corazn el arco artico se desplazan en sentido contrario al aorta descendente, la cual est fijada fuertemente a las vrtebras torcicas. En la porcin distal del arco, en donde se unen las partes fijas y libres de la aorta, se producen grandes fuerzas de friccin y desgarramiento. La aorta puede cerrarse a este nivel si se vence su fuerza tensil. La capa de tejido externa que rodea al aorta puede permanecer intacta, previniendo una exsanguinacin inmediata. Cerca del 80 al 90% de esta lesiones, se suscita la ruptura y la exanguinacin total dentro del espacio pleural izquierdo dentro de la primera hora. El resto de pacientes llegan al centro atencin an vivos. Un tercio de estos sobrevivientes iniciales mueren las siguientes seis horas, otro tercio mueren las siguientes 24 horas, y el ltimo tercio sobrevive tres das o ms. Una reparacin quirrgica oportuna puede prevenir la muerte de la mayora de sus pacientes que llegan al centro atencin vivos. Evaluacin El diagnstico la ruptura artica es extremadamente difcil. En el hospital, se requiere de un estudio radiolgico del aorta (ya sea una tomografa computarizada o un aortograma). Aunque una ladera haca del trax puede brindar una herramienta importante para el diagnstico, por lo general se necesita ser otros exmenes adicionales. La informacin que se obtiene la escena concerniente a la magnitud del trauma puede ser de gran ayuda, debido a que un tercio los pacientes no presentan signos del trauma torcico. Los pacientes con shock de causa inexplicada y aquellos con lesiones por desaceleracin, por impacto frontal, o por aceleracin

debida a un impacto lateral, deben ser considerados como sospechosos de presentar Procter artica. En algunos casos, puede presentarse una diferencia en la calidad del pulso en los brazos con respecto a la del tronco inferior o bien puede haber una diferencia en el pulso entre los brazos del hecho izquierdo. La evaluacin en tanto los pulsos radiales como femorales es un paso diagnstico importante. Manejo El manejo de los pacientes con ruptura artica incluye la administracin de una concentracin de oxgeno mayor al 85% y por medio de una ventilacin asistida con un dispositivo de bolsa vlvula mscara cuando se tengan implicaciones de esta. El transporte inmediato y la comunicacin con el centro atencin que recibe tambin son factores clave. RUPTURA TRAQUEAL/BRONQUIAL El trauma penetrante o el trauma cerrado pueden lesionar cualquier porcin del rbol traqueo bronquial. Esas aberturas permiten un movimiento rpido del aire hacia el espacio pleural, producindose un neumotrax atencin que puede ser refractivo (sin respuesta) a la descompresin (figura 5-20). Ms que una salida brusca de aire que ocurre una sola vez debido a la descompresin por aguja, el aire excluye continuamente a travs de la aguja. La ventilacin asistida frecuentemente empeora la condicin del paciente con ese tipo de lesin. Una vez se empuja la aire hacia los pulmones, ese rompe los bronquios o la traqueo a la misma frecuencia Evaluacin Los pacientes con ruptura bronquial y traqueal, pueden tener una y se me asevera y a menudo tosen sangre roja y brillante. El trauma cerrado por lo general descarga la trquea superior, la laringe, o los bronquios justo por debajo de la carina. La hemorragia masiva asociada se ve rara vez, ya que esas propias trauma penetrante, pero los himnos, sntomas y manejo son los mismos. Tanto con trauma cerrado y penetrante, un neumotrax asociado o un hemotorax o un efisema subcutneo en el rea que se expande supraclavicularmente puede estr presente. Manejo La ventilacin asistida puede ser extremadamente difcil. Si la ventilacin asistida parece empeora la condicin del paciente, el rescatista debe permitir el paciente respira espontneamente y debe darle oxgeno suplementario a una concentracin mayor al

85% o ms. De otra manera, el rescatista debe iniciar una ventilacin asistida con un dispositivo de bolsa vlvula mscara y un transporte rpido. ASFIXIA TRAUMTICA El trmino de asfixia traumtica es un mal nombre. Aunque, estos pacientes parecen haber sido vctimas de estrangulacin, la condicin no tiene nada que ver con asfixia. Aparece una presin y tratar si comentada debido a las lesiones aplastantes y cerradas en el techo y el abdomen. Eso causa que la sangre fluye a para atrs desde el lado derecho del corazn hacia las venas de la parte superior del cuello y trax. Esta presin se trasmite los capilares en el cerebro, cabeza y cuello produciendo una microruptura. Evaluacin Los pacientes con asfixia traumtica en una lado localizado solamente en la parte superior del cuello y en la cara. Por debajo de esta rea, a menos de que hayan lesiones asociadas, el color de la piel es rosado. Puede haber distensin venoso yugular y edema o morralla de la conjuntiva. La mayor parte de la coloracin azul osa desaparece a los pocos das. Manejo Debido las fuerzas involucradas, puede presentarse cualquiera de nosotros lesiones mencionadas anteriormente en ese captulo. El manejo incluye en primer lugar, el reconocimiento a la lesin, proporcionar y mantener una va area permeable y atender las lesiones asociadas.

RUPTURA DIAFRAGMTICA.

Al incrementarse la presin pinta abdominal como consecuencia la comprensin del abdomen, sta puede ser de tal magnitud que provoque un desgarro del diafragma y puede ser contenido abdominal a entrar hacia la cavidad torcica. No obstante, este problema puede ocurrir con igual frecuencia en ambos lados, los ocurridos el lado izquierdo se reconoce ms comnmente. El estmago, bazo, intestino delgado y el Coln puede ser forzados hacia dentro la haba torcica. El espacio copado por esos rganos impide la expansin de los pulmones y reduce la ventilacin. Esta reduccin en la ventilacin puede ser tan severa que amenace la vida. (Figura 5-21). Las laceraciones del diafragma tambin pueden presentarse en el tramo penetrante debido a un cambio de la posicin del diafragma en la ventilacin. En exhalacin mxima, el diafragma est tan arriba como el cuarto espacio intercostal anteriormente. Por ende cualquier lesin de trauma penetrante anterior que se

encuentra por debajo de la lnea mamilar puede terminar en una laceraciones diafragma. Evaluacin La ruptura diafragmtica es otra de las condiciones extremadamente difciles de diagnosticar. El paciente puede quejarse dolor abdominal o de falta de respiracin. El evaluacin, el rescatista debe notar los signos de respiracin disminuidos, particularmente sobre la parte izquierda del techo. En algunos casos, puede ser posible escuchar ruidos intestinales en el hemitrax izquierdo. En los casos en que una cantera importante rganos intraabdominales sean desplazados hacia dentro del trax, el abdomen puede tener una apariencia vaca.

Manejo El manejo de una ruptura diafragmtica incluye ventilacin asistida aprensin positiva por medio dispositivo de bolsa vlvula mscara y una concentracin de oxgeno de ms de 85%. La rotura diafragmtica puede empeorarse con cualquier aumento en la presin intra abdominal, tal como la que se asocia al uso del pantaln neumtico anti shock. Un deterioro en la ventilacin y el oxigenacin despus de inflar el pantaln neumtico en piso es un indicacin de que existe una condicin como la rotura diafragmtica. Esta es una de las pocas situaciones en las cuales se indica el efectuar el desinflado del pantaln en el mbito prehospitalario.

Las lesiones torcicas hasta son particularmente importantes por el potencial de compromiso de las funciones respiratorias y circulatorias y porque las lesiones torcicas se asocian frecuentemente con trauma mutis sistmico. El rescatistas de manejar los pacientes con lesiones torcica hasta agresivamente y transportar los dos la manera rpida al centro de atencin adecuado. Se deponer una especial atencin al administracin de oxigeno y honestidad de brindar soporte ventilatorio en cualquier paciente al cual se le sospecha un trauma torcico. Los signos de un neumotrax a tensin deben buscarse, porque puede ser rpidamente letal si se deja sin tratamiento; una

otros atencin puede ser tratado el escena por medio de una descompresin por aguja. Debido al alto riesgo de un trauma mutis sistmico, en especial en el trauma cerrado de trax, el rescatistas debe considerar la inmovilizacin espinal y, como cualquier paciente de trauma, controlar la hemorragia. El acceso intravenoso de obtenerse en camino al centro atencin y se debe monitorizar cualquier indicio de contusin cardaco. Aunque muchas lesiones torcica se puede ser manejadas de manera no quirrgica, el paciente con un trauma de trax debe ser evaluado y manejado en un centro de atencin adecuado.

El mecanismo de lesin, las quejas de paciente, el examen fsico apuntan hacia a un trauma de trax cerrado significativo. Los hallazgos de los ruidos respiratorios disminuidos y el enfisema subcutneo de la pared torcica indican que puede haber un neumotrax, posiblemente acompaado por una contusin pulmonar. Una identificacin rpida el escena de la seriedad estar lesiones, la inmovilizacin espinal, el uso de oxigeno suplementario y un transporte rpido al centro de trauma son las primeras prioridades en este escena. El paciente tiene un alto riesgo de falla ventilatorio, lo cual se agrava por un tiempo transporte largo. Debe considerar qu tan apropiado es un transporte areo. En camino al centro atencin mdico, usted

debe monitoriza el estado ventilatorio continuamente, brindando asistencia ventilatorio si el necesario y la iniciacin de terapia de lquidos. Adicionalmente al trauma trax, el parabrisas golpeado, las laceraciones espinales y la amnesia del evento indican un posible tramo que en ese pnico y posiblemente un trauma raquimedular tambin. Si el estado ventilatorio el paciente lo permite y est disponible una suficiente cantidad de personal, usted debe hacer una evaluacin de trauma exhaustiva. Aunque muchas lesiones de trax puede ser tratadas no quirrgicamente, el paciente an necesita evaluacin y manejo por parte de un equipo de trauma y por ende de ser transportado al centro atencin adecuado ms cercano.

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