Usted ha sido llamado a un incidente de un vehculo en contra de un peatn.

Un nio ha sido atropellado por un vehculo en un cruce de calle es que es conocido por sus choques automovilsticos en hora pico. Usted sabe que el lmite de velocidad en esta rea en 72 km/h, no hay ningn factor relacionado con el clima en esta tarde. Apenas usted llega la escena, usted ve que un polica ha asegurado y bloqueado el trfico en el rea alrededor del nio. A media de que se seca paciente, ve an nio joven, aproximadamente de diez aos, est costado sobre su espalda y su pierna izquierda est anulada en una posicin hacia fuera. Use tambin nota del nio parece estar calmado. Slo supriman y secundaria revela que ese nio de 12 aos de dise que su nombre es Scott. Tiene pulsos centrales y fiscales y una frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, el pulso radial es ms dbil que el carotideo, su presin sangunea es de 80 mm de mercurio por palpacin y su frecuencia respiratoria es de 20 ventilacin es por minuto, levemente irregular pero sin sonidos anormales. A media de que usted le habla a Scott, tambin nota que a pesar de tener un fmur obviamente angulado, no se est quejando de dolor y parece estar descansando comodamente. A medida que se sigue hablando con l, nota que l est un poco confundido de lo que los rodea y de que pas. Use tambin pupilas estn meramente dilatadas, su piel esta palia y seguros. Una mujer que cientficas s misma como una amiga de la familia le dice que la mam de Scott esta en camino y que deberan esperar por ello. Cules son las prioridades de manejo en este paciente? Cules son las lesiones que probablemente pueda tener ese nio? Cules se centra tensin apropiado para este paciente? Demografa de el trauma pediatrico La causa mas comun de muerte en el nio americano son las lesiones por trauma. Trgicamente el 20 al 40% de estas muertes son prevenibles. Al igual que los otros aspectos en la tensin peditrica, la evaluacin y manejo apropiado nio lesionado requiere el entendimiento de lastre estilsticas particulares de crecimiento y desarrollo durante la niez. La buena tensin peditrica es mucho ms que nicamente aplicar los principios de tensin del adulto a una persona pequea. Los nios presentan patrones especficos de lesiones, respuestas fisiolgicas particulares y necesidades especiales basadas en su tamao, madurez y desarrollo psicolgico. Ignorar lo anterior es una invitacin al desastre. Este captulo cubre manejo ptimo del trauma y sus fundamentos y hace referencia a los problemas y errores comunes de la tensin de la vctima mtrica de trauma. Adems de que es importante entender las caractersticas particulares de la lesiones peditricas, es importante que el estatista en tienda las maniobras bsicas de apoyo vital y la utilizacin del evaluacin secundaria que es igual para cualquier paciente sin importar su tamao. El nio como vctima de trauma cinematica de el trauma pediatrico. Al considerar el nio como una vctima del trauma de considerarse muchas caractersticas particulares. En la poblacin peditrica, es ms alta incidencia de trauma cerrado en comparacin con el trauma penetrante. No obstante que el registro nacional de trauma peditrico (N. P. T. R.) sita el trauma cerrado como el mecanismo de lesin ms como en nios en los ltimos cuatro aos, la lesiones penetrante se han incrementado a casi el 15% de los casos. Las caa sola causa ms comn de lesin (39%), seguidas muy cercanamente por los accidentes relacionados con vehculo (38%). De acuerdo con la N. P. P. R., la lesiones recin tal en el 87% de los casos, relacin a deportes en el 4% de los casos y consecutiva a asaltos en el 5%. La afeccin que sistmica en la regla ms que la excepcin, y por lo tanto, de asumrsete todos los sistemas orgnicos estn afectados hace que se demuestre lo contrario. No obstante que leyes externa de lesin puede ser mnima, debe asumirse el potencial de alteracin interna de todos y cada uno de los rganos. Solamente puede descartarse un potencial problema especfico cuando nos encuentre bien sea el mismo en un examen meticuloso.

El tamao del nio representa un blanco ms pequea sobre el cual se aplican las fuerzas provocadas por las cadas, los guardabarros y los bumpers. Debido a la poca grasa corporal, la elasticidad incrementada del tejido conectivo y la superficialidad de los mltiples rganos, esas fuerzas son disipadas de peor manera tener adulto y por lo tanto dispersa ms energa a mayor nmero de rganos. El esqueleto del nio est incompletamente calcificado, contiene mltiples centros activos de crecimiento y es por lo tanto ms elstico. En cuanto que estamos capacitado para resolver las fuerzas simtricas aplicadas a los huesos durante el evento traumtico, el esqueleto del nio no es an capaz de adoptar su papel de proteccin de los rganos internos. Pudiendo permitir por lo tanto dao interno significativo en presencia de lesiones externas aparentemente menores. Por ejemplo, aunque son poco comn de las fracturas costales, la contusin pulmonar es comn. Homeostasis trmica la tasa entre el rea superficie corporal y el volumen corporal en el nio es ms alto renacimiento y disminuye a travs de la infancia y la niez. (Hay proporcionalmente ms pulgadas cuadrada de piel que volumen cbico de contenido corporal interno por lo que la piel puede perder calor ms rpido de lo que el cuerpo la produce). Como resultado de ello, la prdida energa trmica representa un factor de este significativo en los nios ms pequeos. En tanto que esto puede no presentar en s una amenaza para la vida, frecuentemente si se agrega este cese al nio, tiempo este tipo tenso y con dolor severo. Si se permite desarrollo e hipotermia severa, frecuentemente se iniciar un colapso cardiovascular irreversible. Factores psicolgicos los aspectos ecolgicos relacionados con atencin del nio pueden tambin representaron reto mayor. Especialmente en los nios muy pequeos, la inmadurez emocional frecuentemente lleva conducta psicolgica regresivas cuando intervienen la tensin, el dolor hubo otras amenazas perceptibles. La capacidad nio para relacionarse con individuos extraos en ambientes ajenos es usualmente limitada

y es extremadamente difcil lograr su cooperacin para la tensin del e historia y su manejo. El entendimiento esas caractersticas y el deseo de alargar y calmar al nio lesionado son frecuentemente los medios ms efectivos para lograr la simpata del nio y obtener un evaluacin ms racional de su estado fisiolgico. Adicionalmente aquellos que cuidan del nio o los padres frecuentemente tienen necesidades que necesitan ser tambin atendidas para tratar adecuadamente el nio. En muchos casos los padres Teresita ser vistos tambin como pacientes adicionales. Recuperacin y rehabilitacin otra consideracin cuando se maneja los pacientes peditricos traumatizados es elctrica que una lesin puede tener sobre el crecimiento y desarrollo subsecuente en el nio. A diferencia del adulto maduro, el nio no solamente de recuperarse la lesin, sino continuar un proceso de crecimiento y desarrollo normal. Los efectos, tanto fisiolgicas como psicolgicos una lesin sobre este proceso de crecimiento, especialmente en casos de incapacidad de larga duracin, de dormirn el crecimiento o desarrollo anormal subsecuente no pueden ser subestimados. Los nios que presenta lesiones, an cuando eso ser menores pueden tener un dficit prolongado tanto la funcin cerebral, la funcin psicolgica o bien desdiciendo orgnicos sistmico. Al menos 60% de los nios con trauma severo mltiples tienen cambios de personalidad, 50% se dejan con limitaciones son sutiles comitiva son fsicas. Adicionalmente el trauma peditrico puede afectar substancialmente a los hermanos y a padres, lo cualquier an alta incidencia en la discusin familiar, incluyendo el divorcio. El costo de corregir estos problemas puede ser impresionante y puede durar toda la vida. El efecto de un tratamiento inadecuado o inapropiado en el perodo postraumtico inmediato puede tener consecuencias no solamente para la sobrevivencia del nio, pero tambin, y tal vez ms importante, en la calidad de la vida del nio en los aos que vienen. La mayor lesin de rganos puede existir en la cara con signos externos mnimos. Un alto ndice sospecha y de sentido comn clnico debe sugerir un rpido transporte nio o centros de ser apropiado y dio un evaluacin excesiva cuando cualquier posibilidad de lesin severa existe.

Fisiopatologa El resultado final en trminos de muerte incapacidad, de los cuidados suministrados al nio est principalmente determinado por la calidad de la tensin en los primeros momentos despus de la lesin. El despus de sus minutos crticos en que el abordaje sistemtico, basados en evaluacin primaria es la mejor defensa en contra de pasar por alto la lesin que puede amenazar la vida o que pueda causar una morbilidad innecesaria. Como en el adulto, las tres causa ms comunes de muerte inmediata en el nio sola hipoxia, hemorragia masiva y con trauma en el sistema nervio central. La falta de una clasificacin adecuada el transporte al centro tensin apropiado para el tratamiento puede llevar a cualquiera cual todos estos problemas. Hipoxia la siguiente prioridad en el manejo prehospitalarios siempre es el establecimiento de nave area permeable. El confirmar con nio tiene una va area abierta y funcionando no quita la necesidad de que se pueda usar una ventilacin asistida con oxgeno suplementario, en especial donde ah lesin en el sistema nervio central o tipo por funcin. Los nios lesionados pueden retirarse rpidamente debido a unas respiraciones laboriosos o al ataque tener hasta un estado de fatiga total y apnea. Una vez se establece la va area, la frecuencia y el volumen de la ventilacin debe ser evaluado a la confirmar una ventilacin de oro adecuada. Si la ventilacin alveolar no es adecuada, el simple brindar una concentracin exiva de oxgeno para prevenir la hipoxia celular que se est llevando cabo. La oxigenacin adecuada es especialmente critica en el manejo inicial del paciente con lesin cerebral traumtica. Un paciente puede estar densamente comunicado y an as tener un gran potencial para poder ser recuperadas por completo si se puede impedir la hipoxia cerebral. Si es posible, los pacientes que requieren de un manejo avanzado de la va area debe ser pre oxgeno a dos antes del

situacin. En muchos casos esta manera bsica puede ser todo lo que sea necesario para iniciar una regresin de la hipoxia y mejorar el margen de seguridad cuando se est realizando situacin. Hemorragia la mayora la lesiones peditricas no involucran extra indignacin inmediata. Los pocos nios que presenta lesiones con exageracin inmediata ver en pocos minutos despus de la siguiente, habitualmente la escena ha llegado el hospital. La gran mayora nios lesionados sufren trauma sistmico orgnico mltiple que frecuentemente incluye al menos un problema asociado con prdida sangunea. La hemorragia puede ser extremadamente mnima, como la selva de contusiones o las erosiones cutneas perifricas o puede ser significativa, en el caso en captura esplnica o laceracin hepatica. Al igual que los adultos, el nio lesionado compensar hemorragia a travs del incremento en la resistencia o vascular sistmica con disminucin en la perfusin perifrica. A diferencia del adulto, sin embargo, docenas de su conversacin temprana son con frecuencia sutiles y difciles bien criticar. La taquicardia puede ser causada por hipovolemia, pero tambin por temor o dolor. Ms an la frecuencia cardiaca normal de un nio pequeo es frecuentemente mucho mayor ola del adulto. La disminucin en la perfusin perifrica pues el resultado hipovolemia, pero tambin puede ser causado por una disminucin en la temperatura, por hipotensin o por todos estos factores juntos. Si el rescatista pasa por alto eso sino de compensacin, el nio continuar gradualmente perdiendo volumen circulante al grado de aceptarse el retorno venoso, en este caso, el gasto cardiaco se desploma, desaparece la perfusin orgnica y el nio cae en choques compensado y por lo general fatal. Por ende los signos vitales de todos los nios que en tengan trauma cerrado de ser monitorizar os adecuadamente y cuidadosamente para detectar eso sino sutiles. La reanimacin no adecuada puede llevar a un colapso cardiovascular profundo al poco tiempo.

Una adecuada perfusin de los tejidos con sangre oxigenada es necesaria para sobrevivir. El shock hemorrgico es una condicin en la cual la perfusin de tejidos es inadecuada debido a una prdida de volumen intravascular y de glbulos rojos. Sin un nmero adecuado de glbulos rojos, no pueden llevarse una cantidad suficiente de oxgeno a las clulas, incluso cuando el volumen vascular es normal. Sin una cantidad suficiente de volumen circulante, la presin de perfusin no es su suficiente para llevar las sangre los tejidos para el intercambio gaseoso. Los rescatistas deben encaminar el manejo del paciente en shock hacia la optimizacin del volumen circulante y la oxigenacin. Esos objetivos se logran a travs de un manejo agresivo de la va area, la ventilacin, y la oxigenacin y la prevencin de prdida adicional de volumen sanguneo y de glbulos rojos a travs del control de hemorragia. Adicionalmente la presin arterial media del paciente debe mantenerse a un nivel suficiente para que se pueda dar una perfusin de los rganos vitales sin arriesgarse a un sangrado nuevo o aumentado. En todos los casos, un reconocimiento temprano del shock y un reconocimiento de las limitaciones del manejo prehospitalarios en shock es extremadamente importante. El socorrista debe transportar a los pacientes en shock sin demora alguna al centro de atencin adecuado ms cercano que esta incapacidad de brindar un tratamiento definitivo a la hemorragia. Una de las la que la transicin del choque compensado descompensado es muy rpida es debido a que puede subestimarse el grado de hemorragia inmediatamente despus de sufrido la lesin y como consecuencia suministrar se una reanimacin insuficiente con lquidos. La resucitacin con lquidos intravenosos traduce la sustitucin de glbulos rojos con capacidad transportadora de oxgeno por soluciones cristaloides. Amricas o contina, el volumen circulante no solamente disminuye sino que tambin pierde su capacidad transportadora de oxgeno. Pondr no puede mantenerse por ms tiempo la presin arterial media y se presenta en su descompensado, se suscitan una combinacin de eventos que habitualmente son fatales. El nio debe ser evaluado a la luz esta posibilidad, y de asumirse que cualquier nio que requiera ms de

20 ml por kilogramo de cristaloides puede estar deteriorndose rpidamente. Un error comn en la evaluacin inicial de un nio de lesionado en la tendencia para sobre resucitar al paciente una vez se ha asegurado el acceso venoso. Andaluz que usan grado mnimo y unos signos vitales normales, un bolo de 20 ml por kilo puede diluir artificialmente la concentracin de glbulos rojos en el volumen total sanguneo, y puede traducirse en un error en el diagnstico del hemorragia. Dada la alta incidencia de lesin cerebral traumtica con choque hemorrgico severo, las sobre resucitacin con lquidos de un nio con lesin cerebral traumtica puede volverse an peor antes que ser efectiva y puede realmente empeora el edema cerebral que estaba desarrollando. Un evaluacin cuidadosa de los signos vitales y una evaluacin en el efecto teraputico que tienen las intervenciones debe ser las consideraciones primarias deben tomarse inmediatamente despus de la lesin. Lesin cerebral los cambios fisiopatologa que siguen al trauma del sistema nervioso central pueden empezar en unos pocos minutos. Una reanimacin adecuada y temprana es la clave para aumentar las posibilidades de sobrevida de los nios con lesin cerebral aunque, un cierto porcentaje de lesin es el sistema nervioso central son masivas y casi que fatales, la mayor parte borrares o una gran parte de los nios que presentan lesiones cerebrales se han vuelto ms severas como consecuencia de la hipo por fusin o de isquemia. Una oxigenacin adecuada y una ventilacin son extremadamente crticas en el manejo de lesin cerebral traumtica. Incluso en los nios profundamente, todos sus pueden recuperarse si no desarrollan hipoxia cerebral. Para los diferentes grados de gravedad de la lesion presentan frecuentemente con una falta leve de sensibilidad y pueen tener un periodo corto de incimciencia que puede no ser registrada durante la evaluacion inicial.Una historia de perdida de conciencia es uno de los indicadores diagnosticos mas importantes de una lesion cerebral en potencia, y el rescatista debe investigar y registrarlo en cada caso. de otra manera, la documentacion completa de el estado neurologico, es importante que incluya lo siguiente:

respuesta a estimulacion sensorial. reaccion pupilar funcion motora estos son los pasos esenciales en el manejo inicial de trauma pediatrico. La lesion cerebral es una continuacion fisiopatologica, que inicia como una despolarizacion de las neuronbas cranealesy progresa a ser un edema cerebral o a producir lesiones secundarias por hipoperfusion. La aausencia de una evaluacion de base hace que la evaluacion continuada y la evaluacion de las intervenciones realizadas hace queestas sean muy difciles y poco precisas. Se debe prestar atencion del tomo de datos de la historia del paciente en especial en los casos de los cuales puede haber una lesin de columna vertebral. Debido a ser discreto nio est incompletamente calcificado, y tiene muchos centros activos de crecimiento, normalmente no parece evidencia radiolgica de que haya existido un mecanismo de lesin que pueda haber causado un estiramiento una contusin en la columna vertebral. Un dficit neurolgico transitorio puede ser nico indicador de una lesin espinal significativa en potencia. Evaluacin El pequeo tamao del paciente, las reducidas dimensiones y el calibre del sistema vascular y las caractersticas anatmicas particulares de la va area, frecuentemente causan que los procedimientos habituales utilizados en el apoyo vital bsico tcnicamente sean de extrema dificultad de realizacin en un paciente peditrico. Esencial la disponibilidad inmediata de equipo de tamao apropiado para el manejo inicial del nio lesionado. La disponibilidad de el equipo de tamao propiedad o es esencial para el manejo inicial exitoso de un nio lesionado. El intentar usar una cnula intravenosa demasiado grande, un tubo en doctor axial de tamao inapropiado puede causar ms dao que beneficio. Por esa razn, Brosellow y sus colegas desarrollaron una cinta de recitacin basada en la longitud. Esta cinta permite una identificacin rpida de el tamao del paciente con una estimacin aproximada de su correlacin con el peso, el tamao del equipo que debe ser usado y las dos apropiadas de drogas trae de reanimacin. La resucitacin

peditrica de trauma efectiva exige que haya una disponibilidad inmediata de hojas de la vimos copia, tuvo su total y grandes, tubos nasogastricos, catteres, tubos de trax, sangre, mscaras de oxgeno, dispositivos de bolsa valvula mscara, y el resto del equipo asociado de tamao adecuado. Va area como en el adulto, la teora inmediata y el enfoque que deba hacerse inmediatamente en un nio es el manejo de la va area. La lengua que es relativamente grande y se encuentra una posicin ms anterior en la va area hace que los nios pequeos tengan una mayor posibilidad de una obstruccin de la va area que los adultos. Entre ms pequeos era nio, existe una mayor diferencia de la proporcin entre el tamao del nio y el tamao del crneo, lo cual hace ms propensos al que la parte posterior de la faringe se cierre a medida de que el occipucio provoca una flexion pasiva de la columna cervical. En ausencia del trauma, la va del paciente se protege una mejor manera al poner al paciente en una posicin anterior superior leve por encima de la lnea media facial, stas una posicin que se conoce como la posicin de golf ateo. En el trauma peditrico, el cuello debe mantenerse en lnea para prevenir la hiperflexion de C5-C6 y la hiperextension que ocurre en C1-C2 que ocurre en la posicion de olfateo. La laringe del paciente es ms pequea que en el adulto, y tiene un ngulo ms anterocaudal (hacia adelante y en dirreccion de los pies) y por lo general es as dificil de vsualizar en un acanulacion directa (figura 12-1). A pesar de estas caracteeristicas, el medio mas confiable de ventilacin en el nio con compromiso ventilatorio es la intubacion orotraqueal directa. La intubacion nasotraqueal requiere que se pase el tubo por un orificio a ciegas a traves de el angulo nasofaringeo que es relativamente agudo y lo cual puede desencadenar sangrado o una penetracin a la boveda craneana. En ausencia de equipo apropiado de intubacion, la ventilacin por medio de un dispositivo de bolsa vlvula mascara conectada a una fuenete de 100% de oxigeno es una alternativa aceptable. Un nio con lesiones craneofaciales que esten provocando la obstruccin de la via area superior deben ser considerados inmediatamente para ventilacin trastraqueal percutanea . esta es tan solo una medida transitoria y se debe buscar la

obtencin de una via area definitivamente de una manera segura tan pronto como sea posible. Ventilacin. Como en todos los pacientes de trauma, un nio politraumatizado necesita una concentracin de oxigeno de mas de el 85% hasta el 100%. Esto se logra por medio de oxigeno suplementario Y de una mscara peditrica de tamao adecuado. Cuando precede hipoxia en el nio pequeo, el cuerpo se compensa mediante un aumento en la tasa ventilatorio (taquipnea) y por un aumento marcado en el esfuerzo ventilatorio, lo cual incluye el uso de la msculos accesorios del cuello y el abdomen por la respiracin. Este esfuerzo aumentado puede llevar a una fatiga severa, lo cual lleva a una falla ventilatorio. Es aumento en el esfuerzo puede producir fatiga severa, lo cual lleva a una falla ventilatorio, la falla ventilatorio puede progresar rpidamente an esfuerzo ventilatorio compensado pero despus puede llegar a ser un paro respiratorio y finalmente un paro cardiaco como consecuencia del problema respiratorio. la evaluacion de el estado de ventilacion del nio con un reconocimiento temprano de la dificult ventilatorio y el proveer una ventilacin asistida son los elementos claves en el manejo del paciente de tramo peditrico. La tasa ventilatorio normal de los infantes y los nios menores de cuatro aos son de dos a tres veces las tasas ventilatorio de los adultos (tabla 12-2). La taquipnea con signos de aumento en el esfuerzo respiratorio o la dificultad pueden ser las primeras manifestaciones de dificultad respiratoria o del shock. A medida que aumenta la dificultad, aparecen signos adicionales y los sntomas incluyen respiraciones superficiales con movimiento mnimo de el trax. Los ruidos respiratorios pueden ser dbiles o no frecuentes, y el intercambio gaseoso por medio de la nariz o de la boca pueden ser reducidas o mnimas. El esfuerzo ventilatorio se vuelve ms laborioso y pueden incluir la siguiente: Movimiento de la cabeza con cada respiracin suspiros, gruidos aleteo nasal ronquidos utilizacin de los msculos accesorios del cuello y el abdomen

la distensin del abdomen cuando cae el trax (efectos de "burrito, sube y baja" entre el trax y el abdomen) la efectividad de la ventilacion de el nio debe ser evaluada usando los siguientes indicadores: tasa y profundidad (volumenpor minuto) y el esfuerzo que confirmen una ventilacion adecuada. los ruidos respiratorios que confiormen la profundidad del intercambio. los silbidos, roncus, rales que indican una oxigenacion deficiente a nivel alveolar. la piel psonrosada que indica una o en una oxigenacion adecuada. Una piel grisacea, cianotia o moteada que indica un intercambio gaseoso insuficiente Ansiedad, combatividad o falta de colaboracin pueden ser signos de hipoxia. Letargia, estado mental disminuido o falta de conciencia son signos probables del avande de la hipoxia. Una evaluacion rapidade la ventilacin incluye la evaluacion de la frecuencia ventilatoeria de el paciente (en especial la Taquipnea), el esfuerzo ventilatorio , la auscultacin , el color de la piel y el estado de conciencia. La cianosis central mas qque la periferica es relativamente tardia y a veces puede ser un signo poco consistente. Presenta inicialmente taquipnea y un esfuerzo ventilatorio aumentado, puede presentarse una disminucin rpida de el esfuerzo respiratorio y la tasa ventilatorio lo cual puede traducirse como cansancio y que por ende se reduce la ventilacin. Esto no ser malinterpretar como una seal de mejora. La asistencia ventilatorio debe darse los nios con intercambio gaseoso disminuido y en aquellos con dificultad respiratoria aguda. Debido a que el problema principal es tan en el volumen inspirado ms que la concentracin de oxgeno, la ventilacin asistida sea mejor por medio de un dispositivo de bolsa vlvula mscara. El uso de una mscara de tamao correcto es esencial para obtener un sellado apropiado de la mscara, el dar un volumen de explosin apropiado y asegurarse que no exista una sobre inflacin (lo cual puede llevar a una distensin gstrica) o un bar o trauma.

Cuando se tiene un sellado de la mascara en los infantes, se debe tener cuidado de evitar comprimir el piso de la boca porque esto lleva a que la lengua se vaya hacia atrs hacia la va area y en contra de el paladar suave. La presin en una traquea no calcificada por completo tambin debe ser evitada. Una o dos manos se pueden utilizar para obtener un sellado de la mscara. La distensin gstrica puede resultaren una regurguitacion o puede evitar que haya una adecuada expansion diafragmatica. una vez el rescatista ha iniciado la ventilacion asistida, se debe completnentar al dispositivo de bolsa valvula mascara con oxigeno suplementario conectado a un reservorio . Debido a que la via area de los nios es tan pequea, puede necesitarse una succin inicial y periodica. en los infantees, quienes son respiradores nasales obligados, tambien puede considerarse la succion de fosas nasales. Los cambios en los patrones respiratorios del nio pueden ser sutiles y el esfuerzo ventilatorio puede deteriorarse rapidamente hasta que la ventilacion sea inadecuada y aparezca la hipoxia. los pacientes deben ser evaluados en su ventilacion como parte de la evaluacion primaria y debe revisarse periodicamente para asegurarse de que la via area permanece permeable. La oximetria de pulso debe monitorizarse, y se debe hacer un esfierzo por mantener la saturacion de oxigeno por enciama del 95%. circulacion las tasas de desea verla en ventilacin inmediata son bajas en la poblacin peditrica. Afortunadamente, la incidencia de este tipo de lesin tambin el bajo. La hemorragia externa debe ser identificada incontrolada durante la evaluacin primaria. Los nio lesionados por lo general se presentan al menos con alguna cantidad de lquido circulante y responder apropiadamente al reemplazo de volumen. El evaluacin de la va area, una pequea evaluacin de la frecuencia cabra cabo de la presin sangunea no quiere decir que se iguale con una estabilidad fisiolgica. El monitorizar borrar eso el monitoreo de los signos vitales es absolutamente esencial para prevenir la hipotensin y el shock. Los rangos normales para la frecuencia cardiaca y la presin sangunea para los diferentes grupos de edades se presentan en las tablas 12-3 y 12-4. Si evaluacin primaria sugiere una hipotensin severa, la causa ms probable es la prdida

sangunea, ya sea a travs de una herida externa mayor (observadores), una lesin ntegra torcica (ese puede identificar por una disminucin en la frecuencia y cabra ventilatorio), una prdida de sangre desde una lesin intraabdominales grave. Debido que la sangre no es un medio comprensible, la prdida sangunea de una lesin intraabdominales frecuentemente va a producir una distensin abdominal lo cual va aumentar la presin de esta. Una consideracin mayor el evaluacin del paciente peditrico es el shock compensado. Debido a el aumento en la reserva fisiolgica, los nios con lesin hemorrgica frecuentemente presentan solamente signos tiles a normales en su signos vitales. La taquicardia inicial puede no solamente ser el resultado de la hipovolemia, si no de el efecto de dolor, miedo y otros factores psicolgicos. Sobre todo, un paciente pequeo puede tener una presin sangunea sistlica de tal manera que mientras se compara con la de un adulto, puede parecer alarmantemente baja, pero puede estar dentro de los lmites normales para un nio sano. Todos los nio lesionados deben ser evaluados en su preciosa intimidad, frecuencia cardiaca, frecuencia ventilatorio y el estado mental. Un nio con una lesin hemorrgica puede mantener un volumen circulante adecuado al aumentar su resistencia vascular perifrica para mantener su presin arterial media. En el nio, los signos de hipotensin significativa se desarrollan con la prdida de aproximadamente el 25% del volumen circulante. Si se hacer de una manera inadecuada la resucitacin inicial, el volumen circulante va a disminuir eventualmente an. Por debajo del cual la resistencia vascular perifrica aumentada puede mantener una presin arterial adecuada. El concepto de shock en desarrollo debe ser primordial en el manejo inicial de un nio lesionados y es una indicacin mayor para el transporte a un centro atencin apropiado, y se debe realizar una evaluacin mdica adecuada, incluso en las lesiones que parecen de menor importancia. Dficit neurolgico despus del evaluacin de la va area, ventilacin y circulacin, evaluacin primaria debe incluir la evaluacin del estado neurolgico. La escala del AVDI permanece siemdo una herramienta rpida para la evaluacin del estado de conciencia, debe ser combinado con un examen cuidadoso de las pupilas

para determinar si es tan iguales, redondos y real y/o salarios. En los adultos, la escala de, declar su brindada un evaluacin ms a fondo del estado neurolgico, sin embargo, el puntaje que se da la seccin verbal de los nios por debajo de cuatro aos de ser modificada (tabla 2 seccin 5). Debido la comunicacin limitada en este grupo de edad, el comportamiento del nio debe ser observado cuidadosamente. La escala de, Glasgow de ser repetida con frecuencia y debe usarse para documentar el progreso o mejora de el estado neurolgico a travs de el perodo despus de la lesin (ver captulos 3 y 8 para un repaso del escala de coma de Glasgow). Una evaluacin ms a fondo de las funciones motores y sensoriales debe ser utilizados el evaluacin secundaria si el tiempo lo permite. Exposicin los nios de ser examinados para otras lesiones que puedan amenazar la vida en potencia. Sin embargo, stos pueden estar asustados ante los intentos de quitarle su ropa. Debido a que los nios estn ms propensos al desarrollo del hipotermia al desarrollo de la hipotermia. Una vez que se examine para identificar otras lesiones, la piel desnuda el paciente debe ser cubierta para preservar el calor corporal. Puntaje de Trauma Pediatrico la desicion de si un nio necesita determinado nivel de atencion debe venir de una evaluacion rapida y cuidadosa de el nio por completo. Al pasar por alto alguna lesion sistemica organica adicional y e manejo inadecuado del paciente son dos de los problemas mas comunes que se encuentran en esta rea. por esto, el puntaje de trauma pediatrico (figura 12-2 ) para brindar un protocolo sencillo y confiable para la evaluacion y para dar una evaluacion cuantitativa de el desenlacee en cuanto a morbilidad y mortalidad. Este consiste en un sistema de categorizacion en el cual se itenen en cuenta seis componentes de la lesion pediatrica y se evaluan y luego se suman para llegar a un puntaje predictivo de el desenlace final del paciente. El sistema esta basado en el anlisis de las lesiones peditricas y est diseado para brindar un protocolo que asegure que todos los factores importantes en relacin con el desenlace en lesin peditrica sean considerados en evaluacin inicial del nio. el tamao es el primer componente porque es observable fcilmente y es una consideracin mayor

en el grupo 1 entre infante y lactante, el cual tiene la mortalidad ms alta causada por lesiones. Despus se evala la va area. El estado funcional y el tipo de cuidado que se requiere para brindar una ventilacin adecuada tambin son considerados. El factor ms importante despus de esto en evaluacin inicial de se el estado de la conciencia. Debi que los nios se aplica frecuentemente que una prdida transitoria la conciencia despus de la lesin, se le asigna un + 1 o cualquier nio que haya perdido la conciencia, me importa qu tan profunda es que haya sido. Este grado de identificar a los pacientes que estn ms propensos a desarrollar lesiones mecnicas intracraneales secundarios a la lesin cerebral que pueden ser fatales ms son frecuentemente tratables. La sido un sistlica sangunea se evalu primordialmente para indicar aqullos nios en los cuales tienen un shock en desarrollo que pueda ser prevenible. Sin importar el tamao, un nio cuya presin sangunea se encuentre por debajo de 50 milmetros de mercurio esta en peligro obvio. Por otra mano, un nio cuya presin sentimiento exceda los 90 milmetros de mercurio probablemente se encuentre en un desenlace de Jorge que un nio con incluso el menor grado hipotensin. Sino esta disponible lava nicho de presin de tamao adecuado, la presin sistlica se evala mediante la palpacin. Debido al alta incidencia de lesin esquelticas en la poblacin peditrica y su contribucin impotencia a la mortalidad y a la incapacidad, la presencia las fracturas se encuentra en el puntaje de trauma peditrico como otros componentes. Finalmente, se evala la piel en bsqueda de las lesiones abiertas o visibles y de las lesiones penetrantes. Por la naturaleza de Sols de su diseo, el puntaje trauma peditrico sirve como una manera de evala todos los componentes necesarios para identificar al nio gravemente lesionados. Como una manera de predecir la lesin, el puntaje trauma peditrico tiene una relacin inversamente proporcional significativamente con la mortalidad del paciente. Hay un puntaje de ocho, en el cuarto debajo de este el nio lesionado debe ser llevado a un centro apropiado de trauma. Evaluacion secundaria (historia focalizada y examen fisico)

La evaluacion secundaria de el nio debe seguir la evaluacion primaria solo despus de que se hayan identificado, manejado y controlado las amenazas a la vida. Se bede evaluar el torax para observar una posible contusion cardiaca o pulmones, ambas puesen empeorarse por una resusitacion con liquidos demasiado agresiva. Debido a la flexibilidad de las costillas de los nios, estas puden trasmitir la mayor parte de la energia hacia los organos internos de los nios. El pasiente puede tener una contusion pulmonar severa sin signos externos. Los pacientes de trauma por lo genetral tienen el estomago lleno, asi que la posibilidad de aspiracion esta presente siempre. En especial para aquellos nios que estan obnubilados o qque tienen convulsiones post traumaticas. Aunque las fracturas costales son raras en la niez, ellas se asocian con un alto riesgo de muerte. Aun una fractura costal como una lesin aislada, debe verse como un indicador de trauma severo. El riesgo de mortalidad aumenta con el numero de costillas fracturadas. El examen del abdomen de focalizarse en la distensin, suavidad, falta de coloracin con la presencia de masas. Una palpacin cuidadosa de las crestas ilacas puede sugerir una fractura plvica inestable y aumentan la sospecha de una lesin retroperitoneal o urogenital. La extremidad debe palparse para descartar deformidades, flujo vascular disminuido o dficit neurolgico. El cuerpo seo incompletamente calcificado del nio con sus mltiples centros de crecimiento aumentan la posibilidad de una ruptura efisea (de la placa de crecimiento). De acuerdo con esto, cualquier ariete es donde se presente edema, dolor, suavidad, o una disminucin en el rango de movimiento debe ser evaluado cuidadosamente y se debe sospechar que haya fracturas hasta que se descartan por examen radiolgico. En los adultos tanto como los nios, una lesin ortopdica que no se vea en un extremidad tiene poco efecto la mortalidad, pero puede tener un efecto largo plazo en la deformidad y en la limitaciones fsicas. Manejo la clave de la sobrevida del trauma peditrico estriba en la realizacin de una buena y rpida evaluacin, en conjunto con manejo agresivo y apropiado y el transporte a un centro de ser adecuado para el manejo del trauma peditrico.

Va area el objetivo principal de la reanimacin inicial de un nio lesionado es el de establecimiento de una oxigenacin de tejidos tan pronto como sea posible. La oxigenacin y la circulacin son esenciales para el nio lesionado tanto como lo son para el adulto. La primera prioridad para la evaluacin y la reanimacin es el establecimiento de una va area permeable. Una va area permeable de asegurarse y mantenerse mediante las ocasin, las mayores manuales y los dispositivos de va area. Con una proteccin propia de la columna espinal. Al igual que en adulto, el manejo inicial incluye la estabilizacin de la columna cervical. Cuando se eleve el menton del nio, la compresin de los tejidos blandos del cuello de la trquea deben evitarse. Una vez se tiene control manual de la va area, se puede insertar una va a area orofaringea si no se presenta reflejo nauseoso. El dispositivos se debe insertar de manera cuidadosa y suave, paralela al curso de la lengua ms que ser volteado 90 o 180 grados en la faringe posterior como en el adulto. El uso de una hoja para bajar la lengua es til. La visualizacin de una intubacin oro traqueal se prefiere como mtodo definitivo de control de la va area. Una atencin cuidadosa al mantenimiento y a la inmovilizacin son especialmente importantes en el nio que tiene un estado mental alterado. Tambin, al brindar una de estabilizacin de la columna cervical en el nio, la falta de proporcin entre el cuerpo y la cabeza debe ser considerado. Sede de poner un abollonado adecuado bajo de esto es el paciente de tal manera que la columna se mantenga en una lnea recta ms que ser forzada a una seleccin sutil debido al tamao del occipucio (figura 12-3). Ventilacin De evaluarse cuidadosamente el esposo ventilatorio y el volumen por minuto. El potencial deterioro en los nios es muy grande, la hipoxia puede progresar a convertirse en un paro respiratorio debido al aumento del trabajo respiratorio y al agotamiento de la musculatura torcica. En presencia de disnea y el esfuerzo ventilatorio de por lo tanto suministrar se ventilacin asistida. Estar efectuarse utilizando un dispositivo de bolsa vlvula mscara del tamao

apropiado con un acervo ro y con un alto flujo de oxgeno a fin de proporcionar alguna concentracin entre 85 y el 100%. Debe realizarse una oximetria de pulso continua como complemento de la evaluacin continua de la va area y de la ventilacin. La saturacin de oxgeno de mantenerse a un porcentaje mayor al 95%. Circulacin El necesario valor osamenta la circulacin en la perfusin. El sistema vascular peditrico por lo general es capaz de mantener la preciosa nio normal hasta que ocurre un colapso severo, momento en el cual ya no hay respuesta a las mediante resusitacion. Es necesario iniciar la tereapia con liquidos endovenosos mientras los signos de shoch aun estan presentes, especialmente en aqueloos que presentan signos de shock descompensado. La solucionde lactato de ringer o la solucion salina normal en bolos de 20 cc por kilo deben usarse. El transporte no debe retrasarse para iniciar terapia con liquidos. para los pacientes pediatricos de trauma que muestran sgnos de shock hemorragico o de hipovolemios existen una serioe de factores clave como lo son el reemplazo de liquidos y el inicio rapido de el trasporte a un centro de atencion adecuado lo mas pronto posible. Acceso vascular El reeemplazo de liquidos en el nio con hipotension severa o signos de shock de debe de llevar un volumen de liquidos adecuado a la auricula derecha tan directamente como sea posible para evitar un descenso aun mayor de la precarga cardiaca. El lugar ms apropiado para obtener un acceso venoso inicial es por encima del diafragma, el acceso venoso se le intentar hacer primero en la fosa ante cubital. En ausencia de un acceso venoso adecuado en este lugar, la vena safena debe considerarse. L avena safena es un punto distal por debajo d el diafragma, sin embargo, la disponibilidad de este vaso lo convierte en un acceso vascular confiable. En el paciente inestable o que posiblemente pueda caer en mis inestabilidad, los intentos de acceso perifrico se debe limitar a dos en 90 segundos. Si este acceso no es exitoso, se debe tratar de tener una acceso central por va de infusin intrasea en el nio. La canulacion percutanea en la yugular externa

o una disseccion de la safena son otras posibilidades si el rescatista esta bien entrenado y certificado. La canulacion de la vena femoral se asocia con el riesgo de trombosis y de compromniso circulatorio en la pierna. El establecer un cateter en la subclavia de un nio lesionado debe realizarse solo bajo circunstancias muy controladas dentro del hospital, esto no debe intentarse hacer en la escena. El acceso vascular debe obtenerse en el nio que necesita el reemplazo de lquidos. Sin embargo el establecimiento de una lnea para "mantener abierto" como previsin de una necesidad en potencia para tener un reemplazo de lquidos representa un problema en el mbito prehospitalarios sin una respuesta sencilla. En los adultos, una vena intravenosa se establece si hay alguna posibilidad de que puedan recitarse. Debido que la posibilidad de un shock que se desarrolle y el potencial de que une que un nio tiene para compensar rpidamente parece mostrar de que es an ms importante el establecimiento de una vena intravenosa para "mantener abierto". Sin embargo, el iniciar una va intravenosa en los nios puede ser extremadamente difcil y puede gastar mucho tiempo al igual de que puede aumentar el trauma psicolgico el nio. La decisin de que si un par paciente peditrico debe tener un acceso intravenoso de pende ms en el tiempo de transporte que otros factores. Si el rescatista no est seguro de que si el paciente necesita o no un acceso intravenoso y un reemplazo de lquidos, este debe pedir asesora mdica. Terapia de lquidos al igual tener adulto, el acta toda niera es el lquido de eleccin para la resucitacin de un nio con hipovolemia. Debido a la cantidad de tiempo que un lquido cristaloides se mantienen el sistema vascular, se debe utilizar una proporcin de tres a uno de la cantidad de lquido cristaloides en comparacin con la sangre perdida. Al iniciar, se debe administrar un bolo de resucitacin pese aproximadamente del 25% del volumen circulante normal en el paciente peditrico, el cual es aproximadamente 20 ml por kilo. Proporcin de tres a uno, un bolo de 50 a 60 ml por kilogramo se requiere para lograr un adecuado reemplazo de lquidos iniciales en respuesta a una prdida de volumen significativo. Refirindose especficamente al tratamiento del trauma, cualquier

nio que no muestre al menos una mejoras mnimas con el primer bolo de 20 ml por kilogramo, sede ni se ha una infusin de productos sanguneos tan pronto como sea posible. Los cristaloides pueden restaurar temporalmente la dinmica cardiovascular a medida de que se diera transitoriamente y despus pasa desde el sistema circulatorio a les paso intersticial. Sin embargo, hasta que se le emplace los glbulos rojos y se restaure el transporte de oxgeno, el proceso bsico de la hipoxia celular va mantenerse. Los nios lesionados presentan por lo general una de estas caractersticas; no pens, y pens, o en un shock descompensado. Existe poca evidencia borrar esto os demuestre ese prdida sangunea hipotensin. Debido al alto ndice de una lesin cerebral, el volumen de de reemplazo debe estar al equilibrio entre el tratar de obtener un volumen circulante normal pero tratando de evitar una sobrecarga de lquidos porque puede llevar a un efecto que pueda deteriorar an ms el estado neurologico al desarrollar el edema cerebral. Los nios que presentan shock hipovolmico y responden a grandes cantidades de cristaloides necesitan tambin reemplazo sangunea tan pronto como sea posible. Un resultado del bolo de cristaloides es que estos pacientes ganan gasto cardiaco adecuado. Sin embargo, el volumen circulante tiene una capacidad de transporte de oxgeno mnimo. La hipoxia continua lleva a un cambio celular desde un metabolismo aerbico a uno anaerbico. Estos nios deben ser resucitados agresivamente y transportado sin demora para se les pueda transfundir glbulos rojos. Solamente bajo estas circunstancias pueden tener la oportunidad de sobrevivir a su lesin hemorrgica. Deficit neurologico Las lesiones de cabeza continuacin de la causa ms comn de muerte en la poblacin peditrica. De las muertes de los primeros 40.000 pacientes en el registro nacional de trauma peditrico, el 89% tenan lesin del sistema nervioso central de afuera como un factor primario o secundario que contribuya la mortalidad. En tanto que muchas de las lesiones ms severas sopa y los de tratamiento con solamente mediante prevencin, pueden Tovar se vea de recitacin tendientes a por lo menos aminorar el efecto inicial de las lesiones del sistema nervioso

central del nio. Insistimos, la consideracin primaria ms importante es ocasionar una buena oxigenacin, una buena ventilacin y mejorar el problema circulatorio. El desenlace del nio con trauma cerebral es por lo general mejor que los adultos, sin embargo el desenlace de los nios menores de tres aos es peor que en aquellos nios que son un poco mayores. Evaluacin inicial del estado de conciencia constituye un ejercicio pronstico rpido y confiable. Independientemente de la evolucin posterior al evaluacin neurolgica el primer examen, todo nio con un potencial de lesin presenta ahorita est propenso desarrollar un edema cerebral equipo perfusin. Esto puede presentarse incluso la mayora los zapatismo menores. Todo nio con antecedente prdida de concienciados traumtica, an si es transitoria, debe asumirse que la magnitud del trauma mecnico afect el tallo cerebral y el sistema reticular activado entre, y azules fue una energa considerable. An cuando el estado de conciencia retorne a la normal, de los ser base meticulosamente para descartar la posibilidad de discusin segundara evolutiva como resultado del edema cerebral o de la masa en expansin en forma de hematoma subdural o epidural. Debido aquel trauma de la cabeza constituye frecuentemente la lesin ms el de ms severas en la que con mayor frecuencia pone en peligro la vida, tiene una alta probabilidad de que nios lesionados requiera la afectacin de una tomografa computarizada del sistema nervioso central. Por lo tanto es de primordial importancia efectuar en todos estos nios una valoracin basal con la escala de Glasgow e iniciaron transporte a un hospital apropiado sin retraso alguno, a fin de que pueda proporcionar un manejo exitoso. Al igual que con la hipoxia, la hipovolemia puede empeorar dramticamente la lesin original. La hemorragia externa de ser controlada y las extremidades del paciente debe ser inmovilizadas para limitar la prdida de sangre interna asociada con las fracturas. Se hace un intento para mantener estos nios en un estado de un polmico con un volumen de presentacin intravenosa. En raras ocasiones, los infantes pueden volverse y polmicos como resultado de sangrado entre enero debido a que las suturas craneales estn abiertas y por los fontaneros. Adicionalmente un nio con fontalnelas abiertas puede tolerar mejor un hematoma

intracraneal o en expansin. Debido a que la maceta coreana puede no presentan sntomas hasta que ocurre una descompensacin rpida, un infante con una fontanero la que se estaba buscando debe considerarse la con una lesin cerebral severa. Los nios con una puntaje de Glasgow o menor o igual a ocho pueden sacarle beneficio a una intubacin. Sin embargo los intentos prolongados de intubacion no deben retrasar el tranporte rapido al centro de atencion apropiado, mientras se pueda lograr una buena oxigenacion por medio de un dispositivo de bolsa valvula mascara. en el nio con sntomas de una presin intracraneana aumentada, tales como una pupila no reactiva o que reaccione lentamente, la hipertensin, la bradicardia y los dficits motores, debe considerarse la hiperventilacin que puede transitoriamente disminuir la presin intracraneana. Esto se logra fcilmente en un nio en coma o con sus sentidos deprimidos inicialmente al controlar la va area, y al ventilar con un dispositivo de bolsa vlvula mascara ya sea por medio de la mscara de le tubo endotraqueal y al suministrar alta concentracin de oxgeno. Se debe monitorizar el volumen de dixido de carbono como una gua de manejo, el rango objetivo se encuentra entre 25 a 30 mm de mercurio. Si no est disponible la capnografia, la ventilacin de 30 respiraciones por minuto para los nios y de 35 ventilaciones por minuto para los infantes debe usarse. Durante los transportes prolongados, las pequeas dosis de manitol ( (0.5 a 1 gr por kilo) un pueden ser de beneficio para los nios con evidencia de hipertensin intracraneana, sin embargo, el uso de stos medicamentos pueden llevar a la hipovolemia sino una reanimacin adecuada de volumen. Pueden ocurrir convulsiones poco despus de la lesin cerebral, sin embargo, una convulsin recurrente es de gran preocupacin y puede requerir un tratamiento con bonos intravenosos de diazepam (0. 1 a 0. 2 mg por kilo). El da sepan debe ser usado con extremo cuidado debido a los efectos secundarios en potencia de la depresin ventilatorio y la hipotensin. Trauma espinal Las indicaciones para efectuar una inmovilizacin de columna en un paciente peditrico es igual en el adulto, se basan el mecanismo de la lesin, en la

presencia de otras lesiones sugestivas de movimiento violento o sbito de la cabeza, cuello o tronco, o bien en la presencia signos especficos de lesin de columna tales como deformidad, dolor o dficit neurolgico. Al igual que los pacientes adultos, la inmovilizacin manual constituye el manejo prehospitalarios correcto en caso de sospecha de columna inestable, seguido de la aplicacin de un collar cervical apropiado y la inmovilizacin del paciente en un dispositivo rgido en forma tal de que la cabeza el cuello el tronco la pelvis y las piernas sean mantenidas en una posicin neutral alineada. Esto puede lograrse sin inhibir la ventilacin y sin interferir la apertura bucal del paciente o en la instauracin de cualquier otro tipo de equipo de presentacin que se requiera. (Ver indicaciones para inmovilizacin espinal en el algoritmo de la pgina 238). Es importante enfatizar en que la mayora de los nios pequeos a ser colocado sobre una superficie rgida, debido a la gran dimensin de la parte posterior de la cabeza, se rebasa el plano de la columna y se forz la cabeza a la interseccin. Para evitar esto, debe colocarse un almohadillado bajo el tronco a fin de elevarlo tanto como sea necesario con objeto de lograr que la cabeza que en posicin neutral alineada al resto del cuerpo. Este almohadillado debe ser continuo y plano desde los hombros hasta la pelvis y extenderse hasta los mrgenes laterales del tronco para asegurar que los segmentos trax y los coma lumbar y sacro de la columna descansa sobre una plataforma continua, estable y plana sin movimiento alguno. Por ltimo, es importante que el almohadillado entre los aspectos laterales del nio y los bordes de la tabla a fin de prevenir el movimiento lateral cuando la tabla sea movida o cuando la tabla y del paciente sea movidos en bloque que para evitar la broncoaspiracin en caso de vmito. Cada vez hay una mayor disponibilidad de una variedad dispositivos peditrico se inmovilizacin, los cuales debe ser evaluados por los servicios mdicos urgencias, el rescate est de practicar y familiarizase con los ajustes que son necesarios efectuar cuando se moviliz nio con equipo para adultos. Los dispositivos tipo chaleco diseados para el alto no deben ser utilizados en nios que no lleva los requisitos de tamao de un adulto. Su utilizacin modificada cadena cancelar inmovilizacin adecuada o bien ser peligrosa para producir efectos

colaterales de deterioro. El rescatista debe tambin familiarizase con las tcnicas de inmovilizacin de un nio que viaja en un automvil en una silla porta debe.

debe colocar el nio en el monitor electrocardiografico en ruta al hospital. Los puntos claves en el manejo del trauma torcico implica la atencin cuidadosa para una adecuada ventilacin, el ritmo cardiaco, una evaluacin continua, un trasporte rpido centro atencin apropiado ms cercano. Lesiones abdominales Debido a la desproporcin del nio en relacin al mayor tamao de su tronco comparativamente con sus extremidades, las lesiones abdominales continan siendo un problema extremadamente frecuente. Como se discuti previamente, el antecedente de traumatismo abdominal cerrado por la presencia de pelvis inestable, distensin abdominal pos traumtica o la presencia de shock te causa no explicada, deben hacer pensar el existencia de una posible hemorragia intraabdominal. Los elementos claves en el manejo incluyen: reanimacin con lquidos, el suministro de oxgeno suplementario y un transporte rpido centro de ser apropiado con un monitoreo cuidadoso durante transporte. Trauma extremidades en comparacin con los adultos, el esqueleto del nio se encuentra incompletamente calcificado y contiene una gran proporcin de tejido cartilaginoso y placas de crecimiento metablicamente activas. La estructura de ligamentos que mantiene unidas al esqueleto frecuentemente es ms fuerte y ms capaz de resistir la fuerza mecnica que los huesos en los cuales insertan. Como resultado, los nios con trauma esqueltico pueden tolerar grandes fuerzas deformantes ante de sufrir fracturas en el esqueleto. Casi sus opciones articulares primarias por causas diferentes a la lesin penetrante,, son poco frecuentes en comparacin con la disrupcin en los segmentos diafisiarios o epifisiarios. Las fracuras que involucran las placasde crecimiento deben ser identificadas cuidadosamente y tratadas de tal manera que no aseguro tansolo la cicatrizacion si no que prevenga una deformidad que pueda presentarse en el fututo a medida de que el nio crezca. La asociacin de la lesin vascular con las lesiones ortopedicas en los nios deben de considerarse siempre, y siempre debe evaluarse el plso distal de manera cuidadosa.

Lesiones toraxicas Como ya se ha mencionado, la extrema elasticidad de la caja torcica del nio con su incompleta calcificacin, constituyen estructura que amortigua menos que la del adulto la trasmisin de energa hacia los rganos intratoraxicos, siendo por tanto mayor la potencia de produccin de lesiones significativas en el nio en comparacin con el adulto. Como consecuencia, el nio puede presentar lesiones orgnicas significativas, una disolucin de la anatoma vascular o simples contusiones, sin tener el ms mnimo grado de anormalidad en su esqueleto o en el examen externo. La clave para efectuar el diagnstico en ese tipo de lesiones se encuentra en tener en la mente un alto ndice de sospecha. Todo nio con trauma de trax y de tronco debe ser cuidadosamente monitorizar o para detectar sino de dificultad respiratoria y ech. Aun cuando no se encuentran anormalidades, debe ser transportados en retraso a un hospital adecuado en el que puedan tomarse la gracia de trax y efectuarse una evaluacin cuidadosa la funcin cardiopulmonar y ventilatorio. No es poco frecuente la identificacin de la evidencia radiolgica de contusin pulmonar en un nio, que salvo el antecedente de trauma cerrado de trax, se encuentra totalmente sintomtico. El permanecer alerta en relacin a este problema en potencia, implica que al rescatista efecte la monitorizacin el cuidadosa del estado de los lquidos del nio, a fin de asegurar la prevencin de la sobrecarga de lquidos endovenosa. Examen importante recordar que diferencia de los adultos, las fracturas costales en los nios se asocian a un alto riesgo de muerte. Aun si eso se presentan como la lesin aislada, el rescatista de considerar que uno ms fracturas costales son indicacin de un trauma mutis sistmico, sin importar la ausencia de otros signos. La posibilidad de la contusin cardiaca los nios que sufren trauma torcico cerrado siempre estar consideracin. No rescatistas, al efectuar el transporte del nio con trauma torcico cerrado,

En los pacientes pediatricos con lesiones aisladas de extremidades, es importante que el rescatista asuma que aun las lesiones esqueleticas mas leves deben tratarse a nivel hospitalario. Debido al potencial de lesiones desapercibidas de la placa de crecimiento o vasculares que condicionen un posible trastorno de crecimiento y deformidad, todos estos lesiones en el ser cuidadosamente examinadas y valuadas en el hospital. Frecuentemente la presencia de una lesin potencialmente deformante slo puede ser descartada por estudio radiolgico,o en los casos que existan signos ligeramente subversivos de disminucin de la perfusin, por arteriografia en el nio con lesiones mltiples, al encuentro los adultos, el rescatista debe atender devaluacin primaria y no debe distraerse por las lesiones que ponen en peligro la vida por atender las lesiones asociadas con trauma extremidad. La nica condicin asociada con trauma extremidad que ponen peligro la vida en la hemorragia no controlada. En los pacientes peridicos con trauma muy sistmico, al igual que los adultos, el principal elemento para disminuir la mortalidad es iniciar el transporte tan rpidamente como sea posible, despus de completar devaluacin primaria, la resucitacin y el empaquetamiento rpido y apropiado. Transporte Debido a que una llegada oportuna al centro de atencin. Puede ser el elemento clave en la sobreviviencia de el paciente, el triage es una consideracin importante en el manejo. La tragedia de una muerte traumtica peditrica que pudo haber sido prevenida se ha documentado en muchos estudios en las ltimas tres dcadas. Tanto, 40% de las muertes de trauma peditricas pueden clasificarse como prevenibles. Esas estadsticas han sido una de las primeras motivaciones para el desarrollo de centros peditricos regionales en donde se brinda tratamiento de alta calidad y sofisticado. En algunas reas, existen por separado centro de trauma peditrico y de adulto. Cuando el paciente pues el traslado a un centro de trauma peditrico pas de expensas de slo un ligero retraso, el paciente peditrico contrabando y sistmico obtiene un beneficio de alta capacidad de situacin inicial y de cuidados definitivos de un centro especializado en el tratamiento de nios traumatizado. Sin embargo, en

muchas localidades, el centro trauma peditrico especializado ms cercano se encuentra ahora de distancia. En tales lugares, el nio seriamente lesionado debe ser transportado al centro trauma de adultos ms cercano. Los centros de trauma adulto en reas en existen centro de trauma peditrico especializados, cuentan con experiencia de la resucitacin y tratamiento tanto adultos como de nios vctimas de trauma. En los lugares en que no existan centro de trauma cercanos, rescatista de transportar el nio claramente lesionado al hospital apropiado ms cercano (para vctimas de trauma) de acuerdo a los protocolos locales. El transporte paramdico debe considerarse si se puede llevar al paciente peditrico de trauma a un centro apropiado en un corto tiempo. Una revisin de 15.000 expedientes del registro nacional de trauma peditrico mostr que un 25% de los nios est lo suficientemente lesionados como para requerir que una clasificacin para ser llevados son centro trauma peditrico. Para mejorar la sobrevida estaba peditrico, es fundamental que rescatista pueda enfrentar una clasificacin objetiva por medio del puntaje de trauma peditrico. El abuso de menores El abuso de menores es una causa significativa de lesin en la niez. El rescatista de considerar la posibilidad de que el nio haya sido abusado cuando las circunstancias lo muestren. En muchos jurisdicciones, el rescatista es un reportero legalmente aceptado si ellos cientfica en un potencial abuso de menores. Generalmente aquellos que reportan esos abusos que buena voluntad estn pro tejidos por la accin legal por parte de la parte reportada. El rescatista de sospechar el abusos y ste nota alguna de las siguientes escenarios: Una inconsistencia entre la historia y el grado de lesin fsica. Un intervalo muy largo entre el tiempo de la lesin y el tiempo en el cual se piden ayuda mdica. Una historia acerca de la lesin que no es de acuerdo con el desarrollo del nio. Por ejemplo una historia que indique que un recin nacido se haya dado la vuelta y ser decado de la cama es sospechosa debido a que los recin nacidos no pueden darse la vuelta por s mismos.

Ciertas lesiones tambin sugieren abuso tales como las siguientes (figura 12-4): Moretones mltiples en varios estados de resolucin. Lesiones raras como mordiscos, quemaduras de cigarrillos o marcas de cuerdas quemaduras muy marcadas o raspones en lugares no usuales

El procedimiento de cmo reportar estas lesiones pueden variar, as que en los rescatistas deben estar familiarizados con las agencias apropiadas que manejan el abuso me de menores en los casos propios de su lugar de trabajo. La necesidad reportar el abuso de menores enfatiza en informacin que sugiere que cerca de 50% de los nios que han sido abusados y que se vuelven de nuevo a sus abusadores mueren tiempo despus a causa de episodios de abuso.

En cuidados prehospitalarios iniciales y continuos el nio lesionados requieren de una cuidadosa aplicacin de los principios habituales apoyo vital en trauma, atados a las caractersticas particulares de los nios. Los nios y rentabilidad de compensar una gran cantidad de prdida de volumen sanguneo por un tiempo ms prolongado que los adultos, pero cuando ellos se exceden en estabilidad para compensar, se deteriora en repentina y severamente. Una lesin vascular y de rganos subyacente y significativa pueda parecer sin la lesin externa aparente. A menudo, solamente tienen los signos y sntomas externos moderados. El estatista de considerar el trauma y los siguientes signos de inestabilidad para transportar el nio lo ms rpido posible al centro de atencion apropiado mas cercano:

Dificultad respiratoria Signos de shock o de inestabilidad circulatoria perodos en conciencia post traumtica independientemente del lo fugaz que esta haya sido trauma cerrado significativo de trax fracturas costales trauma cerrado significativo del abdomen fractura plvica De ser posible, los nios con trauma sistmico y un puntaje de trauma peditrico menor a ocho de ser transportado a un centro peditrico de trauma.

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