NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014-SSA2-1994, PARA LA PREVENCIN, TRATAMIENTO Y CONTROL DE CNCER DEL CUELLO DEL TERO Y DE LA MAMA EN LA ATENCIN

PRIMARIA.
3. Abreviaturas 3.1 I.V.P.H. Infeccin viral por papiloma humano. 3.2 NIC. Neoplasia Intraepitelial cervical. 4. Terminologa Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes: 4.1 ADENOSIS ESCLEROSANTE. Proliferacin benigna de conductillos y estroma mamario. 4.2 BIOPSIA. Extraccin y examen microscpico, de tejidos u otras materias procedentes del organismo vivo, con fines diagnsticos. 4.3 CANCER. Tumor maligno en general, es la prdida del control del crecimiento y divisin de las clulas dando como resultado la formacin de un tumor. 4.4 CITOLOGIA POR PUNCION O ASPIRACION. Estudio de las clulas de tejidos o estructuras que no estn en contacto directo con las cavidades naturales. 4.5 COLPOSCOPIA. Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema ptico, a travs del cual se puede observar la vagina y el crvix uterino, visualizndose en este ltimo las condiciones de su epitelio, en el cual se pueden realizar tinciones de orientacin diagnstica. 4.6 CONIZACION. Reseccin de un cono de tejido del cuello del tero. 4.7 CRIOCIRUGIA. Aplicacin de temperaturas inferiores a 0C, que alcanzan el punto de congelacin de las clulas, produciendo la muerte celular. 4.8 DISPLASIA. Anomala de desarrollo, con prdida de la estructura de todo el epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. 4.9 ELECTRO CIRUGIA. Empleo quirrgico de las corrientes elctricas, especialmente las de alta frecuencia. 4.10 HIBRIDACION. Prueba diagnstica basada en el reconocimiento e identificacin de la estructura homloga del DNA de un organismo celular. (No solamente se utiliza para virus, sino para cualquier estructura en la cual haya DNA o RNA). 4.11 HIPERPLASIA ATIPICA. Multiplicacin anormal de las clulas que constituyen un tejido. 4.12 HISTERECTOMIA. Operacin de extirpar parcial o totalmente el tero por va vaginal o abdominal. 4.13 HISTOPATOLOGIA. Estudio de la composicin y estructura microscpica de los tejidos en estado de enfermedad. 4.14 LASER. Tipo de maser que se aplica en ciruga y biologa (destruccin de elementos celulares) (maser - microwave by stimulated emission of radiations). 4.15 MASTOGRAFIA o MAMOGRAFIA. Estudio radiolgico o xerogrfico de las mamas. 4.16 MENARCA. Aparicin del primer sangrado menstrual en una mujer que se encuentra en edad puberal. 4.17 MORBILIDAD. Nmero de personas que enferman en una poblacin y tiempo determinados. 4.18 MORTALIDAD. Nmero de muertes en una poblacin y tiempo determinados. 4.19 NULIPARIDAD. Mujer que no ha parido. 4.20 ONCOLOGICO. Referente a los tumores. 5. Disposiciones generales 5.1 La atencin preventiva de deteccin citolgica y examen clnico de mamas, con enseanza de la tcnica de la auto-exploracin, son gratuitas en los establecimientos oficiales del Sistema Nacional de Salud. El tratamiento mdico quirrgico y oncolgico debe ser oportuno y adecuado en los establecimientos especializados del Sistema Nacional de Salud. 5.2 Tanto las actividades preventivas como de tratamiento, sern evaluadas por el Comit Interinstitucional. 5.3 Los mecanismos de verificacin de la aplicacin de la norma son a travs del Sistema de Informacin, Supervisin y Evaluacin de cada Institucin a nivel nacional. 5.4 El cncer del cuello del tero y de la mama se deben codificar, de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su X revisin, como sigue: 5.4.1 Cncer del Cuello del Utero. Tumor maligno del cuello del tero (180) Endocrvix (180.0) Exocrvix (180.1) Otros (180.8) Parte no especificada (180.9) 5.4.2 Cncer Mamario. Tumor maligno de la mama de la mujer (174) Pezn y areola mamaria (174.0) Porcin central (174.1) Cuadrante superior interno (174.2) Cuadrante inferior interno (174.3) Cuadrante superior externo (174.4) Cuadrante inferior externo (174.5) Prolongacin axilar (174.6) Otros (174.8) Mama ectpica o supernumeraria no especificada (174.9) 5.4.3 Carcinoma In situ de la mama y el ap. genitourinario (233) Mama (233.0) Excluye: piel de la mama (232.5) Cuello del tero (233.1) 5.5 Es necesario para establecer el diagnstico de un caso de cncer del cuello del tero la presencia de clulas malignas en estudios citolgicos e imgenes anormales en los estudios colposcpicos comprobados por el estudio histopatolgico del cuello del tero.

5.6 Es necesario para establecer el diagnstico de un caso de cncer mamario el examen clnico, radiolgico y la confirmacin por el estudio histopatolgico del tumor. 6. Medidas de prevencin 6.1 Prevencin primaria. Se requiere que las acciones de prevencin primaria reduzcan la incidencia de la enfermedad a travs de educacin para la salud y promocin de la participacin social, orientados a tomar conciencia y autoresponsabilidad en individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que proporcionen facilidades y participen activamente en las acciones de promocin de la salud, cuidados y control de estas enfermedades. 6.1.1 Estas actividades deben ser dirigidas a la poblacin en general, con especial atencin a la femenina de mayor riesgo, en relacin a los factores de riesgo y estilos de vida que contribuyen en la ocurrencia de la enfermedad y sobre el conocimiento de las tcnicas y procedimientos disponibles para la deteccin oportuna del cncer. 6.1.2 Es necesario integrar y capacitar a otros grupos sociales en acciones concretas de educacin y de promocin, mediante la participacin activa en la planeacin, ejecucin y evaluacin de las actividades de prevencin. 6.1.3 Es esencial que la educacin en salud, respecto a la deteccin, sea dirigida especialmente a las mujeres para persuadirlas a aceptarla, requirindose de un programa coordinado de promocin a la salud que asegure que la poblacin femenina conozca los motivos de la deteccin, los procedimientos empleados, el significado de los resultados y la eficacia de los tratamientos recomendados. 6.1.4 La informacin debe proporcionarse de acuerdo al entorno cultural local, con la valiosa participacin de mujeres lderes de la comunidad, del personal mdico y paramdico de los servicios de salud, as como del magisterio, grupos voluntarios y asociaciones civiles. 6.1.5 La informacin al sexo masculino es necesaria desde el inicio de su madurez sexual, por su participacin en los factores de riesgo de la enfermedad; as como, en impulsar a su pareja para que se realice la deteccin. 6.1.6 Las actividades de promocin se deben realizar por los sectores pblico, social y privado, a travs de los medios de comunicacin masiva, grupal e interpersonal (radio, prensa, televisin), utilizacin de carteles, dpticos, etc., cuyo contenido ser avalado por el Grupo Interinstitucional del Programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino y Mamario. 6.1.7 Deben considerarse como factores de riesgo para el cncer del cuello del tero: - Ser mayores de 25 aos - Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 19 aos) - Promiscuidad de la pareja - Multiparidad (ms de cuatro partos) - Embarazo temprano (antes de los 18 aos) - Infeccin cervical por virus del papiloma humano - Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual - Tabaquismo - Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E - Nunca haberse practicado estudio citolgico 6.1.8 Deben considerarse como factores de riesgo para cncer mamario: - Ser mayor de 35 aos - Historia familiar o personal de cncer mamario - Nuliparidad - Primer embarazo despus de los 30 aos - Antecedentes de patologa mamaria (displasias) - Menarca temprana (primer menstruacin antes de los 12 aos de edad) - Menopausia tarda (despus de los 50 aos de edad) - Uso prolongado de estrgenos (ms de cinco aos) - Obesidad (dieta rica en grasas) - Tabaquismo - Diabetes 6.2 Prevencin secundaria. 6.2.1. Cncer del cuello del tero. El estudio citolgico de papanicolaou debe ser el mtodo de eleccin para la prevencin y deteccin oportuna del cncer del cuello del tero. 6.2.1.1 La deteccin temprana de lesiones precursoras "displasias" (NIC de cualquier grado), es capaz de proporcionar, con alto porcentaje de curabilidad, tratamientos conservadores de bajo costo, lo que repercute en el abatimiento de la mortalidad por el cncer invasor. 6.2.1.2 La frecuencia con la que debe realizarse la deteccin citolgica a partir del inicio de relaciones sexuales es anual. 6.2.1.3 Es posible contar con alta certeza del diagnstico citolgico, lo cual depende de la tcnica empleada para la obtencin de la muestra y por quien interpreta el estudio. Es necesario para una muestra satisfactoria la presencia de clulas endocervicales y metaplasia epidermoide. 6.2.1.4 Es necesario para una toma satisfactoria la observacin directa del cuello uterino mediante un espejo vaginal (esterilizado), debindose describir las alteraciones encontradas. 6.2.2. Cncer mamario 6.2.2.1 Es necesario para la deteccin del cncer mamario el descubrir y tratar el cncer en sus etapas tempranas, los mtodos que deben ser utilizados son: examen clnico, autoexploracin y estudios de gabinete: mastografa y ultrasonido, en pacientes con riesgo. 6.2.2.2 El diagnstico temprano realizado por la exploracin clnica anual por el mdico, es capaz de incrementar la sobrevida en un 95% de los casos a cinco aos, a diferencia de las mujeres no controladas que slo alcanzan el 75%. Este procedimiento debe ser de rutina en todas las mujeres mayores de 25 aos que asistan a las unidades de salud. 6.2.2.3 La autoexploracin mensual se debe realizar a partir de la menarca entre el 7o. y 10o. da del ciclo y en un da fijo en la postmenopausia, esta tcnica se debe ensear a todas las mujeres que acudan a una unidad mdica. 6.2.2.4 El empleo de la mastografa se debe practicar cada 2 aos despus de los 40 aos de edad, en mujeres con riesgo. 7. Medidas de control 7.1 Cncer del Cuello del Utero. El control del cncer del cuello del tero, debe comprender la identificacin, atencin, tratamiento y seguimiento de la paciente, la notificacin y el registro del caso.

7.1.1 La identificacin de la paciente con cncer del cuello del tero, requiere los siguientes estudios: - Resultado citolgico positivo a cncer - Estudio colposcpico positivo - Estudio histopatolgico positivo para tumor maligno 7.1.2 El resultado del estudio citolgico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: - Negativo a cncer - Negativo con proceso inflamatorio - Imagen de infeccin viral (IVPH) - Displasia leve - Displasia moderada - Displasia grave - Positivo a cncer - In situ - Microinvasor - Invasor - Adenocarcinoma (endocervical y endometrial) - Maligno no especificado - Inadecuada para diagnstico 7.1.3 El resultado colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: - Sin alteraciones - Alteraciones inflamatorias - IVPH - NIC - Neoplasia Invasora - Otros (plipo, quistes, fibroma, adenosis, etc.) 7.1.4 El resultado histopatolgico debe ser informado de la siguiente manera: Tejido de crvix normal - Cervicitis aguda o crnica - Infeccin Viral (Herpes, IVPH) - Displasia leve (NIC 1) - Displasia moderada (NIC 2) - Displasia grave (NIC 3) - Cncer In situ (NIC 3) - Microinvasor - Invasor - Adenocarcinoma (endocervical o endometrial) - Sarcomas y otros tumores - Maligno no especificado - Insuficiente para diagnstico 7.1.5 Es necesario que el seguimiento, control y tratamiento del cncer del cuello del tero, se lleve a cabo de acuerdo al resultado del estudio citolgico. 7.1.5.1 Las pacientes con diagnstico citolgico negativo a cncer deben citarse al ao para estudio de control. 7.1.5.2 Pacientes con resultado compatible con imagen citolgica de infeccin por IVPH debern enviarse a una clnica de displasias para diagnstico colposcpico, biopsia dirigida, tratamiento y seguimiento. Control citolgico anual (Apndice A). 7.1.5.3 Paciente con citologa con resultados de displasias leve, moderada, grave, in situ (NIC 1, 2 y 3) de inmediato deben ser canalizadas a estudio colposcpico y biopsia dirigida a una clnica de displasias, para confirmar diagnstico y en su caso realizarse tratamiento conservador con criociruga, laserterapia o electrociruga. Control citolgico a los 6 meses (Apndice B). 7.1.5.4 Paciente a la que se le haya realizado un estudio citolgico que muestre resultados de citologa de carcinoma microinvasor, deber pasar a una clnica de displasias para estudio colposcpico y biopsia dirigida y si esta ltima confirma microinvasin se derivar al centro oncolgico. Control citolgico a los 6 meses. 7.1.5.5 La paciente con infeccin por papiloma virus (VPH) o con displasia (NIC) premenopusica con colposcopia satisfactoria, debe tratarse conservadoramente (criociruga, electrociruga o lser), en una clnica de displasias. Paciente con displasia postmenopusica con colposcopia insatisfactoria deber tratarse con Conizacin y/o Histerectoma extrafacial por el gineclogo, colposcopista o cirujano onclogo. Control citolgico a los 6 meses. 7.1.5.6 Paciente con diagnstico de cncer del cuello del tero en Etapa IA., con respecto a la etapa IA1.- (invasin mnima al estroma) debe tratarse con histerectoma extrafacial por el servicio de ginecologa. De la etapa Ia2 en adelante, se canalizar a ginecologa oncolgica. Control citolgico a los 6 meses. 7.1.5.7 Paciente con citologa con resultado de carcinoma invasor debe enviarse a una clnica de displasias, para confirmar el diagnstico y etapificar la lesin con los estudios respectivos de laboratorio y gabinete, de acuerdo a la etapa clnica, y posteriormente canalizarlas a un Centro Oncolgico. (Apndice C) 7.1.5.8 Paciente con citologa con IVPH, NIC o neoplasia invasora y cuya colposcopia sea insatisfactoria, deber realizarse cepillado endocervical y electrociruga diagnstica. (Apndice D) 7.1.5.9 El control y tratamiento de las pacientes con infeccin por virus del papiloma humano (VPH) o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) asociado a embarazo, deben de ser valoradas en la Clnica de Displasias. Se mantendrn en vigilancia y su tratamiento ser despus del puerperio, siempre y cuando se descarte la posibilidad de cncer invasor. (Apndice E) La conducta a seguir al trmino del embarazo, requiere la operacin cesrea, ya que existe un riesgo de infeccin por IVPH en el tracto aero-digestivo del recin nacido en 2.3% por medio de hibridacin y 30% por PCR. 7.2 Seguimiento, control y tratamiento del Cncer Mamario.

El control del cncer mamario debe comprender la identificacin, atencin y tratamiento de la paciente, la notificacin y el registro del caso. 7.2.1 La identificacin de la paciente con sospecha de cncer mamario, requiere: - Datos clnicos: tumor mamario (de bordes no precisos, mal definido, indoloro), adenopata axilar, secrecin por pezn (sanguinolenta), depresin de la piel, ulceracin y/o hemorragia. - Estudio citolgico positivo. - Estudio mastogrfico positivo. - Estudio histopatolgico positivo. 7.2.2 El control y tratamiento de las pacientes con patologa mamaria sern establecidos en los tres niveles de atencin. Si el examen clnico de las mamas es normal se cita a control anual, si se detecta patologa mamaria no oncolgica, comprobado por clnica y por mastografa, se enviar a la paciente a consulta ginecolgica en un segundo nivel de atencin; ante un caso de sospecha de malignidad, se canaliza inmediatamente al Servicio de Atencin Oncolgica en un tercer nivel de atencin. 7.2.3 Si es posible contar con equipo de mastografa, debe realizarse el estudio cada 2 aos despus de los 40 aos de edad en mujeres con alto riesgo y ultrasonido en las de menor edad, si son mujeres con riesgo. 7.3 Notificacin y registro. Todos los casos confirmados de displasias, cncer del cuello del tero y de la mama, deben llevarse a cabo de acuerdo con las disposiciones tcnicas del Sistema Nacional de Informacin en Salud.