ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A

ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A

ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS 1. El medicamento de eleccin para el tratamiento del microadenoma hipofisiario es: a. El Mestranol b. La Bromocriptina c. El Tamoxifeno d. El Danazol e. El Acetato de Leuprolide Rpta. B Comentario Los agonistas de la dopamina constituyen el tratamiento inicial de eleccin para los pacientes con prolactinomas y aquellos con hiperprolactinemia que desean restaurar la funcin sexual normal y la fertilidad. Con tratamiento antagonista de la dopamina, 90% de los pacientes con prolactinomas experimenta un descenso de la prolactina srica a 10% o menos de los valores previos al tratamiento; alrededor de 80% de los pacientes tratados logra un valor normal de prolactina en el suero. Cerca de la mitad de los tumores, an los invasores se retrae en ms del 50%. La suspensin del tratamiento despus de meses o aos suele producir la reaparicin de la hiperprolactinemia y amenorrea inducidas por galactorrea, pero unas cuantas pacientes con microadenomas continan en remisin. DISTRACTORES a. El Mestranol (Falso) El mestranol es un estrgeno 100% eficaz para frenar la secrecin hipofisiaria de la hormona estimulante del folculo (HEF). c. El Tamoxifeno (Falso) Es un medicamento que interfiere con la actividad del estrgeno . . Se usa como terapia adyuvante o adicional despus del tratamiento primario para cncer de mama en estadio o etapa precoz. En mujeres que tienen un riesgo elevado de desarrollar cncer de mama, el tamoxifeno reduce la posibilidad de que se desarrolle la enfermedad. d. El Danazol (Falso) El DANAZOL es un andrgeno dbil, pero tambin se han observado acciones antiandrogni cas, progestognicas, antiprogestognicas, estrognicas y antiestrognicas. 1

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ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A Interfiere con las sntesis de esteroides gonadales posiblemente por inhibicin de la enzima separadora de la cadena lateral de colesterol y de otras enzimas de la esteroidognesis. Indicaciones:
Endometriosis: est indicado para tratar los sntomas asociados a la endometriosis y/o para reducir la extensin del foco endometrisico. Puede ser utilizado en conjunto con la ciruga o como monoterapia hormonal en pacientes que no responden a otros tratamientos. Mastopata fibroqustica benigna: Para el alivio sintomtico del dolor severo y de la inflamacin. DANAZOL se utiliza slo en pacientes que no responden a otras medidas teraputicas o en los que tales medidas no son aconsejables

e. El Acetato de Leuprolide
Es un nonapptido sinttico anlogo de la hormona de gonadotropina (GnRH o LM-RH) que se encuentra en forma natural. Mecanismo de accin: acta como un potente inhibidor de la produccin de gonadotropina y est qumicamente no relacionado con esteroides. Indicaciones: Est indicado en el tratamiento paliativo de cncer prosttico avanzado

DIABETES MELLITUS 2.- En el plan de trabajo para todo paciente diabtico est realizar un perfil de lpidos con 14 hs. de ayuno. Qu alteracin esperara encontrar, que se presenta con gran frecuencia en pacientes con diabetes? a. Hipercolesterolemia b. HDL-C elevadas c. LDL-C disminudas d. Hipertrigliceridemia e. Perfil de lpidos normal Respuesta : D Comentario Una de las alteraciones encontradas con mayor frecuencia en los pacientes con diabetes mellitus es la hipertrigliceridemia, la cual es secundaria a la resistencia a la insulina que ocasiona una disfuncin de la lipasa lipoprotica y a sobreproduccin de VLDL.

Existe una menor eliminacin de triglicridos por parte del tejido adiposo, ya sea por falta de insulina o por su resistencia, tambin por exceso de fosfolpidos. Aumenta el colesterol LDL o malo, ya que sus molculas se vuelven ms pequeas y con mayor cantidad de fosfolpidos (el LDL ideal en los diabticos es < 100mg/dl). Disminuye el colesterol HDL, sus molculas son ms densas y pequeas.

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ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A 3.- Paciente varn de 56 aos obeso, con historia familiar de diabetes mellitus acude por astenia. Exmenes auxiliares: glucemia en ayunas de 129 mg/dl y el control en ayunas de 132 mg/dl. Cul es el diagnstico ms probable? a. Diabetes mellitus tipo 1 b. Intolerancia a los carbohidratos de ayuno c. Diabetes mellitus secundaria d. Intolerancia a los carbohidratos posprandial e. Diabetes mellitus tipo 2 Rpta : E Comentario: Se trata de un paciente varn de mediana edad , que tiene riesgo para diabetes mellitus tipo 2 debido a la obesidad y la historia familiar de DM. Acude a consulta por astenia, que podra ser un sntoma general de DM , por lo que le solicitan una glucemia en ayunas. Sntomas generales de DM: astenia , baja de peso ,prurito (sobretodo vulvar en las mujeres) e infecciones a repeticin. La glucemia solicitada se encuentra en rango de DM, pero que no hace el diagnstico porque el paciente no presenta sntomas especficos de esta enfermedad. En este caso se recomienda repetir el mismo examen auxiliar, si tambin se encontrara en rango de DM se estara confirmando el diagnstico. Recientemente, luego de varias investigaciones, se incorpor al diagnstico de DM un valor de HbA1c > 6.5%, que marca un punto de inflexin para presentar retinopata. Los pacientes con los sntomas caractersticos de hiperglucemia grave o crisis hiperglucmicas tambin pueden ser considerados diabticos cuando presenten una determinacin de glucemia al azar > 200 mg/dl o glucemia en ayunas > 126 mg/dl o glucemia > 200 mg/dl a las 2 horas tras la prueba de tolerancia.

En ausencia de hiperglicemia inequvoca y descompensacin metablica aguda los criterios del 1 al 3 deben ser confirmados repitiendo la prueba en un da distinto

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ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A Al igual que en la mayora de los estudios diagnsticos, es necesario repetir la prueba para confirmar el diagnstico de DBT, salvo que exista una fuerte presuncin clnica. Cuando las dos pruebas son distintas pero superan el umbral para el diagnstico, ste se confirma. Cuando los resultados son discordantes, es necesario repetir la prueba que se encuentre sobre el umbral. Distractores a. Diabetes mellitus tipo 1 (Falso) El perfil del paciente para DM tipo 1 es menor de 20 aos, delgado y es menos frecuente que historia familiar de DM b. Intolerancia a los carbohidratos de ayuno (Falso) Debido a que el paciente es obeso podra presentar intolerancia a los carbohidratos , pero en este caso la glucemia estara por encima de lo normal pero no de DM ( glucemia > 110mg/dl <1126mg/dl). En este caso se recomienda solicitar el test de tolerancia a la glucosa que se debe encontrar entre 140-199mg/dl a las 2 h. c. Diabetes mellitus secundaria (Falso)

Se requiere una enfermedad de fondo:

Enfermedades del pncreas exocrino (pancreatitis) Endocrinopatas (acromegalia, sindrome de Cushing) -Diabetes inducida por medicamentos o txicos (corticoides, inmunosupresores o antiretrovirales). d. Intolerancia a los carbohidratos posprandial (Falso) COMPLICACIONES AGUDAS DE DM

4.- Mujer de 70 aos sin antecedentes, desde hace 15 das presenta polidipsia y poliuria , 6 das antes inicia compromiso del sensorio, nuseas y vmitos .Examen fsico: PA: 80/60mmHg FC:100 lat/min T:38C Soporosa, con mucosa oral seca y sin signos de focalizacin Exmenes auxiliares: Glucemia : 850mg/dl urea, 90mg/dl Na: 150mg/dl HCO3: 20 mEq/l Cul es el cuadro clnico ms probable? a. Diabetes inspida b. Cetoacidosis diabtica c. ACV isqumico d. Shock sptico e. Sindrome hiperosmolar no cetsico La respuesta E Comentario: Es una paciente adulto mayor que es llevada a Emergencia por sntomas de descompensacin de diabetes mellitus de 2 semanas de evolucin , a los que se asocia el trastorno de sensorio. Sin duda que la paciente presenta una complicacin aguda de enfermedad de fondo, que debe corresponder a una estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH) por varias razones: Curso Virtual Residentado Mdico 2012www. PLUS-medica.com 4

ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A - La edad de la paciente : el EHH es ms frecuente en los adultos mayores con DM tipo 2. - A diferencia de la cetoacidosis diabtica (CAD) los sntomas de descompensacin de la DM que preceden a la aparicin de la complicacin aguda son ms prolongados. - El estado de deshidratacin es mayor en el EHH : hay que considerar que el adulto mayor tiene menor agua corporal total (ACT) y debido a la decompensacin de la DM tiende a ingerir menos agua., todo esto conlleva a una deshidratacin severa y a hipotensin arterial. Si consideramos la parte laboratorial vemos que la paciente cumple criterios de EHH: - Glucemia > 600 mg/dl - HCO3 > 15 mEq/L - Osmolaridad > 320 mOsm /kg (Recuerda que Osmolaridad = 2Na + Glucosa/18 + U/6 En el EHH existe una gran deshidratacin corporal, presentndose a nivel cerebral, que explica el compromiso cerebral, asimismo la hipotensin arterial y la taquicardia refleja.

a. Diabetes inspida (Falso) Al leer este caso clnico hasta antes de ver la glicemia podra plantearse diabetes inspida, que cursa con hipernatremia e incremento de la osmolaridad srica , pero no con hiperglicemia.

Diabetes Inspida Poliuria (> 4l) /polidipsia con:

Hipernatremia (Na > 145 mEq/L), hipokalemia e hipercalcemia Hiperosmolalidad plasmtica (>295 mOsm/Kg) Hiperuricemia (>5 mg/dL) Osmolalidad urinaria < 300 mOsm/Kg

TRAS ADMINISTRAR 5 u sc. de ADH o 1-2 mcg de dDAVP sc: Neurognica: Osmolalidad urinaria
>50%

Nefrognica: Osmolalidad urinaria

<9%

Persiste poliuria hipotnica

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ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A b. Cetoacidosis diabtica (Falso) Es ms frecuente en los diabticos tipo 1. Los sntomas ms frecuentes son nuseas y vmitos , adems de dolor abdominal. Entre los signos destacan la respiracin acidtica , la deshidratacin no es tan severa como en el EHH. En cuanto a la parte laboratorial la glicemia es > 2590 < 600mg/dl y el HCO3 < 18 mEq/l. c. ACV isqumico (Falso) La paciente no presenta signos de focalizacin. Aunque es necesaria aclarar que el EHH puede producir signos de focalizacin sin que haya dao de la primera neurona, el cual es transitorio. Es por eso si en un paciente con EHH encontramos focalizacin en primer lugar tenemos que plantear que es una manifestacin de la complicacin aguda de la DM, de persistir este problema se debe descartar una DCV isqumico. d. Shock sptico (Falso) En los adultos mayores la sepsis puede manifestarse produciendo alteracin mental, desde el inicio sin que haya evidencia clnica de algn foco infeccioso. En el caso de la paciente primero tuvo sntomas de descompensacin de DM y luego se asoci el compromiso del estado de consciencia. ENFERMEDAD DE LAS GLNDULAS SUPRARRENALES 5. Una mujer de 23 aos refiere que desde hace 5 meses ha padecido crisis de cefalea universal intensa, acompaada de palpitaciones y diaforesis. En una ocasin se encontr taquicardia supraventricular e hiperglucemia de 180 miligramos por decilitro. En este momento su presin arterial es de 160/120 mmHg. El diagnstico clnico ms probable es: a. Tumor suprarrenal virilizante b. Hiperaldosteronismo c. Tirotoxicosis d. Feocromocitoma e. Crisis Hipertensiva Rpta. D Comentario: Es un paciente joven que presenta hipertensin arterial , la cual debe ser secundaria por varias razones: la edad del paciente, nivel muy alto de la PA diastlica y sntomas de enfermedad sistmica de fondo. Criterios para sospechar en HTA secundaria: - Edad de inicio < 30 aos - Niveles muy altos de PA al momento de realizar el diagnstico - Falta de respuesta al tratamiento, incluso con terapia combinada. Sintomatologa de enfermedad sistmica de fondo 6

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ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A Cul ser la causa de la HTA secundaria? La causa ms frecuente de HTA secundaria es una enfermedad renal (80%), sin embargo no presenta un cuadro clnico compatible con enfermedad renal de fondo. Debe tratarse por consiguiente de un enfermedad extrarrenal y de acuerdo a la sintomatologa del paciente es una enfermedad que produce una gran actividad adrenrgica e hiperglicemia en rango de DM. Se tratara de un feocromocitoma. Feocromocitoma -Frecuencia: menos de 0.3% de los individuos hipertensos. -Incidencia : es ms alta en pacientes con hipertensin de grado moderado a severo. -Fisiopatologa: La hipertensin se origina por la presencia de valores plasmticos excesivos de noradrenalina o neuropptido Y. -Cuadro clnico: SNTOMAS . Ataques de cefalalgia grave (80%) . Diaforesis (70%) . Palpitaciones (60%) Otros sntomas incluyen ansiedad (50%), sensacin de muerte inminente o temblores (40%). Los cambios vaomotores durante un ataque producen cianosis moteada y palidez facial; al mejorar el ataque, se presenta rubor facial como resultado de la vasodilatacin refleja. Otros datos son taquicardia, dolor precordial o abdominal, vmito, aumento del nerviosismo e irritabilidad, incremento del apetito y prdida de peso. Pueden presentarse ataques anginosos. SIGNOS -Hipertensin (90%), que puede ser sostenida (20%), sostenida con paroxismos (50%) o nicamente paroxstica (25%). -Crecimiento cardaco, taquicardia postural (cambio de ms de 20 lpm) e hipotensin postural; as como elevacin leve de la temperatura corporal basal. -Hemorragia retiniana o cerebrovascular (ocasionalmente). -Hipermetabolismo Las pruebas de funcin tiroidea son normales, incluyendo T4, T4 libre, T3 y TSH en suero. -Hiperglucemia en cerca de 35% (generalmente es leve). -Renina : incrementada en el plasma (puede incrementarse por las catecolaminas.) -Taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y contracciones ventriculares prematuras. -Angina e infarto agudo del miocardio aun en ausencia de enfermedad arterial coronaria. Un incremento en el consumo de oxgeno por el miocardio (inducido por catecolaminas) y, tal vez, espasmo coronario pueden jugar un papel en estos eventos isqumicos.

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ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A -Cardiomiopata, ya sea congestiva (con miocarditis y fibrosis miocrdica) o hipertrfica (con hipertrofia concntrica o asimtrica) pueden estar asociadas con falla cardaca y arritmias cardacas. -La falla multiorgnica sistmica con edema pulmonar y nocardiognica puede ser la manifestacin inicial. Cambios electrocardiogrficos, incluyendo cambios no especficos del segmento ST, ondas U prominente, patrones de lesin ventricular izquierda y bloqueos de rama izquierda y derecha pueden estar presentes en ausencia de isquemia o infarto.

NDULO TIROIDEO 6. Mujer de 45 aos con NDULO en glndula tiroides, la gammagrafa muestra un ndulo fro. Cul es la interpretacin de mayor probabilidad? a.- Hipofuncionante benigno b.- Hipofuncionante maligno c.- Normofuncionante benigno d.- Normofuncionante maligno e.- Hiperfuncionante maligno Respuesta B Comentario: Ante un ndulo tiroideo las posibilidades diagnsticas son: - Adenoma txico : si el paciente tiene sintomatologa de hipertiroidismo . - Tiroiditis crnica linfoctica o tiroiditis de Hashimoto: si el paciente tiene sintomatologa de hipotiroidismo . -Neoplasia maligna (< 5%): si se trata de un ndulo fro (hipocaptador) en un varn menor de 20 aos o mayor de 60 aos. Otros datos de la historia clnica que sugieren malignidad incluyen una historia familiar de cncer de tiroides, una masa tiroidea de crecimiento rpido y el desarrollo de ronquera. Los hallazgos fsicos sugestivos de malignidad incluyen un ndulo duro, fijado a los tejidos adyacente es o la presencia de adenopatas regionales.

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ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A

Ndulo tiroideo: diagnstico diferencial

Ndulo coloide Adenoma tiroideo: Folicular y Clulas de Hrthle Quiste tiroideo Cncer de tiroides: Primario: Papilar Folicular Medular Clulas de Hrthle Anaplsico Linfoma y Metastsico: rin, mama, pulmn, ... Tiroiditis: aguda ,subaguda y Hashimoto Infeccin: absceso, tuberculosis Anormalidades del desarrollo: Quiste de conducto tirogloso y teratoma Estructuras cervicales que simulan ndulos tiroideos: Lipoma , Hemantoma extratiroideo , Divertculo esofgico y adenoma, quiste o carcinoma paratiroideo

Cncer de tiroides: -Edad: es mayor la posibilidad de cncer en un ndulo tiroideo en personas de menos de 20 aos y mayores de 60 aos. Sexo: los ndulos tiroideos son ms comunes en la mujer, la probabilidad de cncer es mayor en el varn. El ndulo tiroideo suele cursar con normofuncin tiroidea. IMGENES Gammagrafa tiroidea, Valora la captacin de un istopo en las clulas foliculares del tiroides, nos informa si el ndulo es: 85% de casos, -Templado 10-15% Caliente 5% de casos. Aunque la presencia de un ndulo fro se asocia con mayor riesgo de malignidad, slo un 10% de estos ndulos fros son malignos. El riesgo de malignidad es inferior al 10% en los ndulos templados e inferior al 1% en los ndulos calientes. Ecografa tiroidea Nos informa si el ndulo es slido, mixto (con componente slido y qustico) o qustico. El riesgo de malignidad es similar en los slidos o en los mixtos. Los ndulos tiroideos solamente qusticos son muy raros y constituyen menos del 1% de todos los ndulos. Muchos Curso Virtual Residentado Mdico 2012www. PLUS-medica.com 9

- Fro 80-

ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A cnceres de tiroides aparecen en la ecografa como slidos hipoecoicos, sin un anillo perifrico o efecto halo. En un estudio publicado en 1992 el 26% de los cnceres de tiroides ocurran en ndulos que tenan al menos un 50% de componente qustico en la ecografa. CITOLOGA Citologa tiroidea Constituye la prueba diagnstica fundamental en el manejo del ndulo tiroideo. El resultado de la citologa se puede clasificar en 4 grupos: benigno, sospechoso, maligno y no diagnstico. La citologa no diagnstica o insatisfactoria suele representar de un 5% a un 15% de todas las citologas. Algunas causas frecuentes de citologas no diagnsticas son las lesiones qusticas en las que obtenemos fluido con slo algunas clulas espumosas degeneradas o la presencia de mucha sangre en la muestra. En general una segunda citologa suele proporcionar material diagnstico en un 50% de casos. TRATAMIENTO El tratamiento quirrgico de todos los ndulos no diagnsticos constituye un planteamiento muy intervencionista. Se aconseja en la actualidad, el tratamiento quirrgico de quistes que se reproducen, de 4 cm o mayores, cuando los ndulos son slidos o cuando existen criterios clnicos que aumenten el riesgo de malignidad. El diagnstico citolgico ms frecuente es el ndulo coloide o ndulo adenomatoide con abundante coloide. ste es un ndulo claramente benigno. Una citologa maligna puede corresponder a un carcinoma papilar o bien un carcinoma medular. As mismo puede confirmar la presencia de un carcinoma anaplsico o indiferenciado fcil de sospechar, por otra parte, por la clnica. La citologa sospechosa ms frecuente es la de tumor folicular. En este caso puede corresponder a un adenoma o a un carcinoma folicular.

DIABETES GESTACIONAL Curso Virtual Residentado Mdico 2012www. PLUS-medica.com 10

ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A 7. La prueba especfica para establecer el diagnstico de diabetes gestacional es la: a. Determinacin del pptido E b. Glucemia postcarga de 50 g c. Glucemia en ayunas d. Determinacin de Hemoglobina glucosilada e. Curva de tolerancia a la glucosa Respuesta E Comentario La OMS recomienda la prueba de tolerancia a la glucosa con una carga de 75 g y la lectura a las dos horas, una modalidad utilizada con frecuencia en Europa. En los EU, la prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 g y lectura a las 3 horas, realizada despus de un ayuno nocturno, an es el estndar. Los valores sanguneos normales para una prueba de tolerancia a la glucosa oral para detectar diabetes gestacional son: Se diagnostica diabetes gestacional (entre las semanas 24 y 28) cuando exceden dos valores cualquiera.

DIABETES MELLITUS 8. El mecanismo por el cual la acarbosa ejerce su accin consiste en : a. Estimular la liberacin de insulina b. Aumentar la sensibilidad a la insulina c. Disminuir la gluconeognesis d. Inhibir la alfaglucosidasa intestinal e. Estimular los receptores de insulina Respuesta D Comentario La acarbosa es un antidiabtico oral que inhibe la accin de las alfaglucosidasas intestinales, y en consecuencia, reduce la absorcin intestinal de almidn, dextrina y disacridos. Tambin inhibe de manera competitiva las enzimas glucoamilasa, sucrasa y maltosa maltasa, y disminuye la secrecin de polipptidos gastrointestinales. Por estas acciones reduce las concentraciones plasmticas posprandiales de glucosa en los diabticos insulinadependientes y en los noinsulinodependientes. 11

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ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A Su absorcin es muy limitada a travs de la mucosa gastrointestinal (0.5 a 2%). Sin embargo, la acarbosa se degrada en sus componentes de azcar, por la accin de las bacterias intestinales y las enzimas digestivas. La porcin que se absorbe se biotransforma en el hgado y se elimina en la orina. Los efectos adversos ms frecuentes son el meteorismo, el ruido intestinal, la flatulencia, la distensin abdominal y la diarrea. HIPERTIROIDISMO 9. A una paciente de 26 aos que padece una tormenta tiroidea se le debe administrar: a. Yodo radioactivo b. Metilprednisolona c. Propiltiouracilo d. Levotiroxina e. Metimazol Respuesta C Comentario La crisis tirotxica, o tormenta tiroidea se presenta como una exacerbacin que amenaza la vida, acompaada por fiebre, delirio, convulsiones, coma, vmito, diarrea e ictericia. Sistema de puntuacin: Una puntuacin de 45 o ms es altamente sugestiva de tormenta tiroidea, una puntuacin de 25-44 sugiere tormenta inminente, y una puntuacin por debajo de 25 es poco probable que presente una tormenta tiroidea.
Parmetros diagnstico Puntuacin Disfuncin termoregulatoria Temperatura F (C) 9999.9 (37.2-37.7) 5 10 15 20 25 30 100100.9 (37.8-38.2) 101101.9 (38.3-38.8) 102102.9 (38.9-39.2) 103103.9 (39.3-39.9) >/= 104.0 (> = 40.0) Efectos sobre el sistema nervioso central Ausente Leve (agitacin) Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema) Severa (convulsiones, coma) Disfuncin gastrointestinal-heptica Ausente Severa (ictericia inexplicada) 0 20 0 10 20 30

Moderada (diarrea, nauseas/vmitos, dolor abdominal) 10

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Disfuncin cardiovascular Taquicardia (latidos/minuto) 90109 110119 120129 130139 > = 140 Insuficiencia cardaca congestiva Ausente Leve (edema pedal) Moderada (rales bibasales) Severa (edema pulmonar) 0 5 10 15 5 10 15 20 25

Fibrilacin Auricular Ausente Presente Eventos precipitante Ausente Presente 0 10 0 10

La tasa de mortalidad secundaria a falla cardiaca, arritmia o hipertermia es de 30% an con tratamiento. La crisis tirotxica es usualmente desencadenada por enfermedad aguda (p.ej. DCV, infeccin, trauma, cetoacidosis diabtica), ciruga (especialmente de la tiroides) o tratamiento de yodo radioactivo de un paciente con hipertiroidismo parcialmente o no tratado. Manejo
El tratamiento es complejo, por lo que requiere que el manejo sea en una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo que se debe de seguir los siguientes pasos (Tabla 3):

1. Bloqueo de la sntesis y liberacin de hormona tiroidea de la glndula tiroides. 2. Bloquear la conversin de T4 a T3 y su accin en tejidos perifricos. 3. Medidas de soporte 4. Tratamiento de la causa precipitante de la descompensacin
Las tionamidas solamente bloquean la formacin de nueva hormona tiroidea, la terapia tambin est dirigida a bloquear la liberacin de hormona tiroidea preformada en el espacio coloide. La medicacin que inhiben la liberacin de hormona tiroidea, incluye sustancias yodadas (Ioduro potsico, solucin de lugol) y carbonato de litio. Las sustancias yodadas de contraste, tienen la ventaja de inhibir la conversin de T4 a T3 . La preparacin de yodo de eleccin es el agente oral de yopodato, este agente tambin inhibe la recaptacin heptica de T4 y la conversin de T4 a T3, debe de evitarse en pacientes con disfuncin heptica. La dosis usual de yopodato es 1 g cada 8 horas las primeras 24 horas y luego 500 mg dos veces al da. La solucin de lugol es administrada a una dosis de 4 a 8 gotas (8 mg de iodo/gota) cada 6 a 8 horas y debe ser administrada por 7 a 10 das.

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Las tionamidas deben ser administradas 2 a 3 horas antes de administrar sustancias yodadas para evitar el rpido incremento de hormonas tiroideas y la exacerbacin de la tormenta tiroidea 8. La dosis mxima de metimazol es de 120 mg/da, la dosis recomendada es 15 a 20 mg cada 6 horas o propiltiouracilo 200 a 300 mg cada 6 horas (inhibe la conversin perifrica de T4 a T3)1. Las drogas deben ser administradas de ser necesario por sonda nasogstrica o por via rectal. La colestiramina ha sido usada en el tratamiento de tirotoxicosis. La reabsorcin de hormona tiroidea ocurre en la parte distal del leo a travs de la circulacin entero, heptica. La colestiramina se une a las hormonas tiroideas en el tracto gastrointestinal, resultando en una modesta reduccin de hormona tiroidea circulante El bloqueo a nivel perifrico, incluye la inhibicin de la conversin de T4 a T3 en tejidos blanco, los ms efectivos son el iodopodoato y PTU y tambin actan los corticosteroides y el propranolol Los betabloqueadores son importantes en la terapia del hipertiroidismo y tormenta tiroidea. Propranolol es la droga ms usada por su efecto en la inhibicin de la conversin de T4 a T3, efecto que no se ha observado en otros betabloqueadores, pero todos los betabloqueadores disminuyen los Signos y sntomas de tirotoxicosis, incluyendo taquicardia y tremor 1,7,16. La dosis usual de inicio de propranolol es de 80 mg a 120 mg/da via oral o endovenoso 2 a 5 mg cada 4 horas o en infusin de 5 a 10 mg/h; 50 mg/da de atenolol o metoprolol y 40 mg/da de nadolol. Altas dosis de propranolol (240 a 320 mg/da) raramente son necesarias. Nuevas drogas pueden ser administradas via endovenosa para controlar la frecuencia cardiaca como esmolol

El manejo requiere de monitoreo intensivo y cuidados de apoyo, identificacin y tratamiento de la causa precipitante y medidas que reducen la sntesis de hormona tiroidea. Grandes dosis de propiltiouracilo deben ser dadas oralmente o por tubo nasogstrico o por el recto. Produce inhibicin de la conversin T4 a T3 a nivel perifrico.. Una hora despus de la primera dosis de proptiltioiracilo se puede dar yodo estable para bloquear la sntesis de hormona tiroidea de la va del efecto WolffChaikoff (el retraso permite que la droga antitiroidea impida la incorporacin de yodo en exceso a la nueva hormona). 10. Para tratar adecuadamente el bocio txico difuso durante el embarazo se debe administrar: a.Propanolol b.Tapazole c.Yodo d.Proptiltiouracilo e.Levotirosina Respuesta D Comentario: El frmaco de eleccin es el proptiltiouracilo, que previene la formacin de tirosina y bloqueando la yodacin de la tirosina. Hay una demora de 2 a 3 semanas para que haya disminucin de la hormona. La dosis es de 100150 mg 3 veces por da. Nunca se debe emplear istopos radioactivos. Tambin es frmaco de eleccin en la lactancia y las complicaciones son poco comunes: artritis, lupus, anemia aplsica, trombocitopenia e hipoprotrombinemia, hepatitis. Curso Virtual Residentado Mdico 2012www. PLUS-medica.com 14

ENDOCRINOLOGA EXAMEN PLUS MEDIC A 11. Uno de los fenmenos responsables de la hiperglucemia en ayuno en los pacientes que padecen Diabetes Mellitus tipo 2 es la: a.Glucognesis b.Liplisis c.Produccin heptica de glucosa d.Hiposecrecin de proinsulina e.Hiposecrecin de glucagon Rpta. C Comentario: La diabetes de tipo 2 se caracteriza por tres alteraciones fisiopatolgicas: trastorno de la secrecin de insulina, resistencia perifrica a la insulina y produccin heptica excesiva de glucosa. El hgado mantiene la glucos plasmtica durante los perodos de ayuno a travs de la glucogenlisis y la gluconeognesis empleando sustratos prcedentes del msculo esqueltico y la gra sa (alanina, lactato, glicerol y cidos grasos). La insulina promueve el almacenamiento de la glucosa en forma de glucgeno heptico y spreme la gluconeognesis. En la DM tipo 2, la resistencia heptica a la insulina procede de la incapacidad de la hiperinsulinemia para suprimir la gluconegnesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y disminu cin del almacenamiento de glucosa en el hgado en el pospandrio.

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