REVISIONES

Puno venosa peditrica: uma anlise crtica a partir da experincia do cuidar em enfermagem
Puncin venosa peditrica. Un anlisis crtico a partir de la experiencia del cuidar en enfermera

*De Oliveira Gomes, AV., **De Luca Nascimento, MA., **Moreira Christoffel, M., ***Pereira Antunes, JC., ****Campos de Arajo, M., ****Gomes Cardim, M.
*Enfermeira especialista em Enfermagem Peditrica IFF/FIOCRUZ. **Doutora em Enfermagem. ***Mestranda em Enfermagem. ****Mestre em Enfermagem. UNIRIO. Brasil. Palavras-chave: Cateterismo Perifrico; Enfermagem Peditrica; Diagnstico de Enfermagem; Cuidados de Enfermagem Palabras clave: Cateterismo perifrico; Enfermera peditrica; Diagnstico de enfermera ; Atencin de enfermera. Keywords: Peripheral catheterization; Pediatric Nursing; Nursing Diagnosis; Nursing Care.

RESUMO
Estudo descritivo observacional realizado a partir da observao das autoras em seus respectivos ambientes de trabalho, que tem como objetivos: a) Descrever os sinais observados na criana submetida s repetidas punes venosas perifricas e; b) Enfatizar, luz da bibliografia consultada, a importncia da avaliao clnica do enfermeiro para estabelecer um plano de cuidados a essa criana. A partir do cotidiano da prtica de cuidar foram descritos, em relao s crianas submetidas s mltiplas punes venosas perifricas, sinais alocados nas reas emocional, fsica e fisiolgica que, segundo a bibliografia consultada, podem gerar sentimentos de medo e ansiedade, que interferem no processo do crescimento e desenvolvimento infantil. Conclui-se que, a avaliao clnica do enfermeiro de vital importncia, porque, a partir dela, os efeitos das mltiplas punes venosas perifricas em pediatria podem ser evitadas mediante a identificao precoce do diagnstico de enfermagem e a implementao de um plano de cuidados adequado a essa clientela.

RESUMEN
Estudio descriptivo observacional realizado a partir de la observacin de las autoras en sus respectivos mbitos de trabajo, que tiene por objeto: a) describir los signos observados en los nios sometidos a repetidas punciones venosas perifricas y b) hacer hincapi, a la luz de la literatura

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consultada, en la importancia de la evaluacin clnica de la enfermera para establecer un plan de cuidado para el nio. Desde el cotidiano de la prctica del cuidar se describen, referido a los nios objeto de mltiples punciones venosas perifricas, los signos ubicados en las reas emocional, fsica y fisiolgica que, segn la bibliografa consultada, puede generar sentimientos de miedo y ansiedad, que interfieren en el proceso de crecimiento y desarrollo del nio. Se concluy que la evaluacin clnica de la enfermera es de vital importancia, ya que, a partir de ella, los efectos de las mltiples punciones venosas perifricas en pediatra pueden prevenirse mediante la identificacin temprana de los diagnsticos de enfermera y la aplicacin de un plan de cuidados adecuados a esta clientela.

ABSTRACT
It is a descriptive observational study made from the authors observations in their respective works which aims to: a) Describe the signs seen in children submitted to repeated punctures in peripheral venous b) Emphasize, in the light of the literature found, the importance of clinical evaluation of the nurse to establish a plan of care for the child. Starting from the daily practice of caring, the signs located in the emotional, ohysical and psychological areas which according to the literature may generate feelings of fear and anxiety, and which may interfere in the growth process and child development were described in relation to children submitted to multiple punctures in peripheral venous. We concluded that the clinical evaluation of the nurse is very important because, the effects of multiple punctures in peripheral venous of the children can be prevented by early identification of the nursing diagnosis and implementation of a plan of care appropriate to this clientele.

INTRODUAO A partir da experincia profissional das autoras e baseadas em estudos cientficos observase que a criana, quando submetida a um longo perodo de internao, sofre alteraes emocionais decorrentes da manipulao excessiva. Alm disso, a mudana de um ambiente familiar com pessoas conhecidas, para um ambiente diferente com pessoas desconhecidas e onde so realizados procedimentos dolorosos, traumatiza a criana, provocando ansiedade, medo e insegurana. Nas ltimas dcadas, as pesquisas nas reas das cincias mdicas, humanas e sociais vm transformando a assistncia criana hospitalizada com o desenvolvimento de novas e diferentes perspectivas em relao ao seu cuidado criana no processo sade-doena, orientando a prtica peditrica1. Em relao aos fatores estressantes da hospitalizao, os principa is fatores incluem a separao, a perda do controle, as leses corporais e a dor2: 638. Corroborando com a afirmao supra-referenciada, em relao ao estresse sofrido pela criana, durante a hospitalizao, devido s freqentes punes venosas, pode-se afirmar que, um dos procedimentos diagnsticos e teraputicos que causam dor a puno venosa, sendo responsabilidade do enfermeiro, utilizar tcnicas adequadas para reduzir o nmero dessas punes3. importante ressaltar que as reaes dor e ao sofrimento fsico, so diferentes em cada estgio do desenvolvimento infantil, sendo importante a observao e a identificao desses comportamentos pelos enfermeiros pediatras2.

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Alm disso, o acesso venoso perifrico apresenta como desvantagem, a dificuldade de sua manuteno quando houver a necessidade de uma terapia prolongada, fato que exigir a realizao de vrias punes. No entanto, as crianas submetidas puno venosa perifrica de repetio apresentam sinais emocionais, fsicos e fisiolgicos que podem ser prejudiciais ao processo de crescimento e desenvolvimento. Dessa forma, os objetivos desse estudo so: a) Descrever os sinais observados na criana submetida s repetidas punes venosas perifricas e; b) Enfatizar, luz da bibliografia consultada, a importncia da anlise clnica do enfermeiro para estabelecer um plano de cuidados a essa criana. REVISO DA LITERATURA Enfermagem e Terapia Intravenosa: conhecimentos necessrios para a realizao do procedimento Para realizar a terapia intravenosa com eficcia, o enfermeiro necessita conhecer a anatomia e a fisiologia da pele e do sistema venoso, a espessura e a consistncia da pele dos diversos locais, saber identificar a resposta fisiolgica do sistema vascular quanto temperatura e o estresse, alm de conhecer tecnicamente o mecanismo de administrao de drogas, e entender a ao da droga e os efeitos adversos para propiciar uma administrao segura de medicamentos4. Complementando a afirmao anterior, importante destacar que, o enfermeiro saiba reconhecer as complicaes decorrentes da terapia intravenosa, tais como: embolia, irritao do endotlio vascular, ao do pirognio, infeces por contaminantes bacterianos ou virticos e reaes anafilticas5. Alm das precaues e da observao da enfermagem com relao ao tratamento IV, os fatores que devem ser considerados, ao se preparar e administrar substncias nos lactentes e nas crianas pela via IV, incluem os seguintes: Quantidade da substncia a ser administrada; diluio mnima da substncia, quando a criana est em restrio de lquidos; tipo de soluo na qual a substncia pode ser diluda; intervalo de tempo no qual a substncia pode ser administrada com segurana; velocidade de infuso que a criana e os vasos podem tolerar com segurana; capacidade de volume do equipo; horrio no qual esta ou outra substncia deve ser administrada; compatibilidade de todas as substncias que a criana estiver recebendo por via intravenosa 2: 757. Alm disso, durante a terapia intravenosa, complicaes locais podem ocorrer, como podemos observar no relato a seguir: Complicaes locais na terapia IV ocorrem como reaes adversas ou traumas que ficam ao redor do local da puno. As complicaes locais raramente so graves. Tais complicaes podem ser reconhecidas precocemente por uma avaliao objetiva. Avaliar e monitorar so os componentes-chave em interveno precoce. Uma boa tcnica de puno o principal cuidado relacionado preveno da maioria das complicaes locais associadas com a terapia IV4: 239. Enfermera Global
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Sendo assim, pode-se afirmar que, a terapia IV tem como principal objetivo proporcionar um tratamento com segurana e eficcia, considerando as necessidades emocionais e de desenvolvimento da criana. Puno Venosa Perifrica: conhecimentos em pediatra Em relao seleo da veia para realizar a puno, o enfermeiro deve considerar os seguintes aspectos: facilidade de insero e acesso, tipo de agulha ou cateter que pode ser empregado, conforto, e segurana do paciente. Alm disso, antes de iniciar a puno preciso checar a prescrio mdica, lavar as mos, preparar o dispositivo, avaliar o paciente e realizar preparo psicolgico, selecionar o local e dilatar a veia. Por ltimo, a puno envolve selecionar a agulha, calar as luvas, preparar o local, perfurar a veia, fixar o cateter e realizar o curativo. Vale ressaltar que as tcnicas de puno venosa devem ser realizadas de forma assptica, com o objetivo de proporcionar uma terapia parenteral segura 4. Alm disso, para se realizar a puno venosa em crianas, com segurana, devem ser considerados os seguintes fatores antes de selecionar o local: idade da criana, tamanho da criana, condio das veias, motivo da terapia, condies gerais do paciente, mobilidade e nvel de atividade da criana, habilidade motora fina e grossa da criana, percepo da imagem corporal, medo da mutilao e habilidade cognitiva da criana4. Em relao seleo da veia para realizar a puno, o enfermeiro deve considerar os seguintes aspectos: facilidade de insero e acesso, tipo de agulha ou cateter que pode ser empregado, conforto, e segurana do paciente. As recomendaes acima devem ser seguidas pelo profissional de sade que ir realizar tal procedimento, com a finalidade de evitar ou minimizar as possveis complicaes provenientes da puno venosa. Dessa forma, as possveis complicaes so: [...] infiltrao local, reaes pirognicas pela contaminao durante o preparo da medicao ou durante a administrao do medicamento; trombose venosa e flebite, devido ao irritante do medicamento ao endotlio ou formao de cogulos; hematomas, pelo extravasamento de sangue; necrose, pela sada de medicamento do vaso, possivelmente pelo mau posicionamento do bisel do dispositivo intravenoso. Tais complicaes podem ser amenizadas mediante um correto preparo e uma infuso lenta6: 79. importante ressaltar que, a puno venosa um tipo de procedimento considerado pela criana como uma agresso contra ela, pois na maioria das vezes acompanha do de dor ou medo, o que se traduz no choro e na ansiedade6: 77. No entanto, um ambiente tranqilo e acolhedor facilita a aceitao da criana quanto realizao do procedimento, alm da importncia em orientar a criana e o acompanhante sobre a necessidade do procedimento, explicando sobre a indicao, riscos e benefcios, alm de orientar a criana sobre o fato de que ela poder expressar seus sentimentos e que ter de manter-se imvel o quanto puder, a fim de colaborar com a realizao do procedimento6. No estudo sobre a elaborao do protocolo, abordando a utilizao do brinquedo teraputico durante a puno venosa, foram descritas algumas medidas que podem ser adotadas com a criana, a fim de minimizar seu sofrimento, tais como:

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1. O preparo da criana deve ser realizado preferencialmente por uma enfermeira da unidade, que j tenha estabelecido previamente um relacionamento de confiana com a criana. 2. Inicie o preparo da criana cerca de 30 minutos antes da realizao do procedimento. 3. Apresente-se aos pais da criana e converse com eles, orientando-os sobre a necessidade da puno. 4. Verifique com os pais qual o comportamento da criana frente aos procedimentos dolorosos7: 79. Portanto, o preparo da criana para a realizao da tcnica de puno venosa, ou seja, seu preparo fsico e/ou emocional necessrio para minimizar o seu estresse, alm de evitar possveis complicaes durante a realizao do procedimento. METODOLOGIA Trata-se de um estudo descritivo observacional, baseado na observao clnica de um procedimento da prtica cotidiana do cuidar em Enfermagem, procedimento este, a puno venosa perifrica peditrica. Dessa forma, no houve abordagem da populao-alvo, tendo em vista que, as reflexes deste estudo resultaram de experincias das autoras durante toda a prtica. No estudo descritivo os fatos so observados, registrados, analisados, classificados e interpretados, sem a interferncia do pesquisador8. Vale ressaltar que, o estudo descritivo observacional de crianas submetidas repetidas punes venosas perifricas pode nos trazer importantes reflexes tericas e, atravs da anlise dos resultados apresentados sobre o cotidiano da prtica de cuidar, em ambiente hospitalar, realidades podem ser conhecidas e modificadas. Na metodologia observacional preciso conhecer o contexto, procurar o sentido da relao pessoa-ambiente que nele ocorre e identificar variveis que podem interferir nesse processo9: 304. Sendo assim, a partir dos efeitos adversos descritos na literatura e observados na prtica, so sugeridos os cuidados de enfermagem que devem ser implementados e que so apresentados em um quadro demonstrativo. ATENDENDO AOS OBJETIVOS PROPOSTOS Sinais observados nas crianas submetidas s mltiplas punes venosas perifricas Este estudo teve como base a observao dos profissionais nele envolvidos, assim como os estudos cientficos que tratam do tema em foco. Sendo assim, atendendo ao primeiro objetivo proposto nesse estudo, observou-se que a criana hospitalizada, submetida aos procedimentos dolorosos, sofre alteraes emocionais, alm de outros sinais impressos no corpo. Visto que a puno venosa perifrica um procedimento rotineiro na unidade hospitalar, em especial, peditrica, que tem por objetivo a administrao de medicamentos e coleta de

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sangue, torna-se um desafio cada vez maior para os profissionais de sade minimizar a dor e o sofrimento das crianas submetidas a tal procedimento. Alm disso, a equipe hospitalar no se preocupa em explicar tais procedimentos criana e, eventualmente, promovem condies para minimizar o seu sofrimento, diminuindo os efeitos nocivos da doena e de seu tratamento8. Dessa forma, sendo o enfermeiro o profissional responsvel pela realizao de vrios procedimentos invasivos, importante ressaltar que ele deve deixar de ser apenas um realizador de cuidados tcnicos e passar a exercer tambm sua funo como facilitador da experincia para a criana e para seus pais8: 398. A hospitalizao pode gerar experincias traumticas na criana devido a uma srie de restries causadas pelo quadro clnico. Alm disso, fatores adversos e inevitveis esto presentes, tais como: o afastamento da criana de sua vida cotidiana, do ambiente familiar, dos amigos, da escola, dos objetos pessoais, sendo submetida, ainda, a procedimentos dolorosos e desagradveis9. Todos os fatores anteriormente descritos podem ser prejudiciais ao desenvolvimento fsico e mental da criana, fazendo com que haja uma regresso nas suas habilidades e competncias, o que pode gerar medo e agressividade. Dessa forma, a experincia advinda do cotidiano da prtica de cuidar permitiu observar os sinais que incidem com maior freqncia nas crianas submetidas s repetidas punes venosas perifricas. Esses sinais observados na prtica, assim como as suas causas e os sentimentos gerados esto dispostos no Quadro 1. Porm, os referidos sentimentos relacionados aos sinais observados foram descritos a partir da bibliografia consultada. Quadro 1 - Quadro demonstrativo dos sinais que a criana apresenta ao ser submetida puno venosa perifrica de repetio observados no cotidiano da prtica do enfermeiro pediatra, suas causa e seus respectivos sentimentos gerados. Sinais Choro ao manuseio Choraminga quando algum de branco se aproxima Causa Trauma causado pelo ambiente estressante do hospital e pelos procedimentos invasivos e dolorosos acarretando em dificuldade de aproximao dos profissionais de sade para a realizao de procedimentos, mesmos os no dolorosos. Expresso de medo e recusa. Sentimentos

Testa franzida Rosto contrado Agitao psicomotora Sudorese

Medo

As gotas de suor aparecem pelo corpo em sinal de medo. Extravasamento de sangue.

Ansiedade

Hematomas

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Flebite

Infiltrao local

Aumento da freqncia cardaca Aumento da freqncia respiratria

Ao irritante do medicamento ao endotlio ou formao de cogulos Reaes pirognicas pela contaminao durante o preparo da medicao ou durante a administrao do medicamento So sinais provenientes do medo e/ou do estresse.

Medo e Ansiedade: repercusses na vida da criana As inovaes tecnolgicas tm modificado o perfil das crianas que so internadas. Essas crianas precisam de cuidados mais complexos e de uma avaliao psicossocial com o objetivo de evitar as conseqncias negativas de uma hospitalizao prolongada 2. Alm disso, os sentimentos de medo e ansiedade, provenientes de leses corporais e dor nas crianas, podem trazer conseqncias enormes para a vida adulta, tornando-as pessoas mais temerosas e com tendncia a evitar cuidados mdicos2. Observando o cotidiano da prtica hospitalar pode-se afirmar que os procedimentos dolorosos produzem muita ansiedade na criana e esta pode reagir a estes procedimentos com intenso desconforto emocional e com resistncia fsica. No entanto, observa-se ainda que, devido a esta ansiedade, as crianas reagem da mesma forma aos procedimentos no dolorosos. Vale ressaltar que, os procedimentos invasivos, dolorosos ou no , representam uma ameaa de leso corporal para os pr-escolares. O temor de mutilao muito prevalente2: 644 . Alm disso, o sofrimento da criana em relao manipulao excessiva caracterstico do processo de hospitalizao observado, muitas vezes, atravs de sua ansiedade10. Sendo assim, os fatores estressantes da hospitalizao, como freqentes punes venosas e manipulao excessiva por diversos procedimentos, podem trazer conseqncias negativas para a criana a curto e longo prazo e geralme nte as crianas menores de sete anos de idade apresentam regresso, ansiedade pela separao, apatia, medos e distrbios do sono2: 646. Avaliao Clnica: a identificao do diagnstico de enfermagem e suas possveis intervenes Com relao ao segundo objetivo proposto, para o desenvolvimento do presente estudo, observa-se que os sinais referidos poderiam ser evitados a partir de um plano de cuidados de enfermagem, corroborando assim, com a importncia da avaliao clnica do enfermeiro no ato de cuidar.

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 importante ressaltar que, com a implementao do plano de cuidados, o enfermeiro possibilitar a preparao da criana para a experincia da hospitalizao e para os procedimentos, dolorosos ou no, provenientes deste processo. Esses cuidados de enfermagem devem considerar o fato de que as crianas tm mais medo do desconhecido do que do conhecido, sendo necessrio reduzir os elementos desconhecidos para minimizar o medo2. Em relao ao sentimento de medo que a hospitalizao provoca na criana, importante ressaltar que, quando as crianas no tm um medo paralisante com o qual lidar, so capazes de direcionar sua energias para lidar com outros estresses inevitveis da hospitalizao e beneficiam-se assim com o potencial de crescimento da experincia2: 647. Sabendo que a hospitalizao causa reaes comportamentais na criana e que essas reaes so desencadeadas pelos fatores estressantes relatados anteriormente, as crianas, alm de terem caractersticas prprias, elas sofrem a influncia do profissional que as assiste durante a internao, e essa influncia pode determinar a sua conduta de comportamento10: 58. A partir da identificao dos diagnsticos de enfermagem, pode-se estabelecer precocemente um plano de cuidados criana submetida aos procedimentos dolorosos freqentes, em especial a puno venosa perifrica, sendo uma alternativa para minimizar o estresse e o desconforto na criana, causado por punes venosas repetidas. Este estudo proporcionou a identificao dos sinais provenientes da manipulao excessiva, alm da sua correlao com sentimentos como o medo e a ansiedade, que so prejudiciais ao processo de crescimento e desenvolvimento da criana. A partir dos referidos sentimentos, foi possvel, mediante as experincias das autoras no cotidiano da prtica de cuidar em enfermagem com a clientela peditrica, associada bibliografia consultada, identificar o diagnstico de enfermagem, assim como, elaborar um plano de cuidados, descritos no quadro 2 que, ao ser implementado precocemente na situao especfica, reduzir os efeitos prejudiciais dos procedimentos e dos eventos estressantes. Quadro 2 - QUADRO DEMONSTRATIVO
DO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM IDENTIFICADO POR MEIO DOS SINAIS OBSERVADOS E A ELABORAO DO PLANO DE CUIDADOS.

Ansiedade/Medo relacionados aos procedimentos e eventos estressantes, secundrios s freqentes punes venosas perifricas. Preparar a criana emocionalmente antes da realizao dos procedimentos invasivos, de acordo com a idade e o nvel de compreenso, a fim de minimizar o medo do desconhecido e promover a cooperao. Valorizar e facilitar a presena dos pais durante todo o processo da hospitalizao. Reconhecer os medos do estgio de desenvolvimento da criana associados aos procedimentos para garantir uma interveno apropriada.

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Informar a criana sobre o procedimento a que ser submetida, assim como, todos que ela possa presenciar no ambiente hospitalar, considerando sua idade, a fim de diminuir os medos e a ansiedade.

Utilizar estratgias de enfrentamento como, por exemplo, o uso do brinquedo teraputico.

Os diagnsticos de enfermagem podem ser definidos como concluses provenientes da avaliao em enfermagem que estabelece um perfil do estado de sade do paciente e a partir do qual as intervenes de enfermagem devem ser determinadas11. Com a finalidade de enfatizar a importncia da implementao de uma rotina hospitalar que minimize os efeitos adversos do procedimento invasivo, importante ressaltar que, a prtica da puno venosa peditrica apreendida pelo processo do reprodutivismo, e que os livros tcnicos prendem-se esfera do planejamento de material12: 11. Esse fato, a nosso ver, pode justificar a ocorrncia dos sinais observados e descritos neste estudo. Alm disso, importante em nossa prtica profissional: Discutir o fazer em enfermagem, atentando para as dimenses cientficas contidas nos procedimentos mecnicos e rotineiros, equacionar cientificamente a nossa profisso, e o que nos possibilita ensin-la, o aprendizado que com ela adquirimos12: 12. O enfermeiro necessita de constante reflexo a respeito da sua prtica diria com o objetivo de aumentar seu interesse cientfico e eliminar o inconformismo social que representa um dos fatores que impedem a busca por propostas inovadoras e o crescimento profissional13. Sendo assim, este estudo nos possibilitou afirmar que a avaliao da enfermagem o primeiro passo para identificar os diagnsticos de enfermagem e planejar os cuidados para cada criana2: 648. CONSIDERAES FINAIS Este estudo evidenciou, mediante a observao emprica do cotidiano da prtica de cuidar em enfermagem associada literatura especializada, os sinais provenientes de freqentes punes venosas perifricas que podem ser classificados como emocionais, fsicos e fisiolgicos. Os sinais observados na prtica peditrica trazem conseqncias graves para o desenvolvimento psicossocial da criana, ao desencadearem sentimentos como o medo e a ansiedade. No entanto, os fatores estressantes do ambiente hospitalar podem ter seus efeitos minimizados quando o enfermeiro identifica, precocemente, o diagnstico de enfermagem e estabelece um plano de cuidados especfico para cada criana. Vale ressaltar que, a puno venosa em pediatria, apesar de ser foco de muitos estudos de enfermagem, continua a ocupar um lugar de destaque na preocupao destes profissionais, Enfermera Global
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e que os diagnsticos de enfermagem, que so precocemente identificados com a finalidade de se estabelecer um plano de cuidados para minimizar os seus efeitos, devem ser utilizados a partir de critrios clnicos pautados nas observaes dos sinais descritos neste estudo. Sendo assim, esse estudo relevante para a rea da Sade da Criana, pois seus resultados levam o profissional de sade, que realiza esse procedimento, a refletir sobre a sua prtica, evitando assim a ocorrncia de iatrogenias advindas do reprodutivismo. REFERNCIAS 1. Oliveira, BRG de; Collet, N. Criana hospitalizada: percepo das mes sobre o vnculo afetivo criana-famlia. Rev.latino-am.enfermagem. Ribeiro Preto, v. 7, n. 5, p. 95-102, dezembro 1999. 2. Hockenberry, MJ. Wong, Fundamentos de enfermagem peditrica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 3. Dias, EF; Viana, ACN; Andraus, LMS; Pereira, MS; Barbosa, MA - Utilizao do dispositivo intravenoso perifrico intermitente em pediatria. Revista Eletrnica de Enfermagem (online), Goinia, v.2, n.3, jul-dez. 2000. Disponvel: http://www.fen.ufg.br/revista 4. Phillips, LD. Manual de terapia intravenosa. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 5. Bezerra, LCM; Costa, RP da. Princpios Gerais na Teraputica Intravenosa em RecmNascidos. In: Terapia Intravenosa em Recm-nascidos: orientaes para o cuidado de enfermagem/ [editorial] Silva, G.R.G & Nogueira, M. F. H. Rio de Janeiro: Cultura Mdica: 2004. 6. Collet, N; Oliveira, BRG de. Manual de Enfermagem em Pediatria. Goinia: AB, 2002. 7. Martins, M do R; Ribeiro, CA; Borba, RIH; Silva, CV da. Protocolo de preparo da criana pr-escolar para puno venosa, com utilizao do brinquedo teraputico. Ver Latino-am Enfermagem, 2001, maro; 9 (2): 76-85. 8. Ribeiro, CA; ngelo, M. O significado da hospitalizao para a criana pr-escolar: um modelo terico. Rev Esc Enferm USP 2005; 39(4):391-400. 9. Carvalho, AM; Fonseca, DG; Begnis, JG; Amaral, AM de. Ludicidade e Sade Projeto de Integrao Multiprofissional. Anais do 7 Encontro de Extenso da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte 12 a 15 de setembro de 2004. 10. Nascimento, MA de L; Souza, E de F. A criana no hospital: a sndrome da criana com o membro superior imobilizado para infuso venosa. Rio de Janeiro: Atlntica editora, 2007. 11. Bireme. Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade. Biblioteca Virtual em Sade. DeCS Descritores em Cincias da Sade [citado 2006 Ago. 06]. So Paulo: BIREME. Disponvel em URL: http://decs.bvs.br. 12. Torres, MM. Puno venosa perifrica: avaliao do desempenho dos profissionais de enfermagem de um hospital geral do interior paulista [Dissertao de Mestrado Enfermagem]. Ribeiro Preto (SP): Universidade de So Paulo, 2003. 13. Nascimento, MA de L; Almeida, MFP; Porto, FR; Cardoso, TC dos S. Puncionando a veia bailariana - Revista da Sociedade Brasileira de Enfermagem Peditrica - v.1, n. -0 pg 2532, julho/ 2001.

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