UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn

TCNICAS DE GINGIVOPLASTA/ GINGIVECTOMA, APLICACIONES

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

ANDREA XIMENA CABALLERO RIVASPLATA

LIMA PER

2011

INFORMACIN GENERAL:

MIEMBROS DEL JURADO EXAMINADOR:

PRESIDENTA: Dra. Lola Sueng Navarrete SECRETARIO: Dr. Alexis Evangelista Alva ASESORA: Dra. Beatriz Chvez Retegui

FECHA DE SUSTENTACIN: 9 de marzo del 2011 CALIFICATIVO: APROBADO

DEDICATORIA

Dedico la presente investigacin bibliogrfica a mi familia, a quien quiero tanto, ya que gracias a su amor y consejos crec como ser humano. A mis padres, por toda su confianza, dedicacin y apoyo para poder superarme da a da como persona y estudiante. Gracias por haberme inculcado tantos valores, como la responsabilidad y la perseverancia, para as llegar a ser una buena profesional.

AGRADECIMIENTOS

A mis maestros, quienes me han forjado como una profesional en esta etapa universitaria. Gracias por su gran paciencia y dedicacin. A mi ta Silvia Alejandre, por haberme brindado excepcionales consejos y aliento durante mi formacin universitaria. Un agradecimiento especial a mi asesora Beatriz Chvez Retegui, por su apoyo durante la elaboracin de la presente investigacin bibliogrfica.

RESUMEN

La gingivectoma/gingivoplasta es una tcnica quirrgica periodontal resectiva, que tiene diversas aplicaciones; por ejemplo, en las hiperplasias gingivales

medicamentosas, hormonales, inflamatorias y hereditarias, as como, en ciertos casos, para aumentar la corona clnica y as mejorar la esttica del paciente. Tambin podemos ver cmo el tratamiento periodontal puede ser un factor coadyuvante en el tratamiento ortodncico. Asimismo puede usarse en el campo de la prostodoncia y la operatoria dental, para exponer mrgenes de las preparaciones subgingivales. Se ha establecido ciertas indicaciones y contraindicaciones, las cuales nos van a permitir decidir si la gingivectoma es el tratamiento adecuado, o si otros mtodos quirrgicos resectivos deben ser realizados. En la actualidad no slo contamos con el mtodo quirrgico convencional, sino tambin con tcnicas como el lser y la electrociruga, los cuales se estn utilizando cada vez en mayor proporcin. Contamos con los apsitos periodontales, cuyo objetivo principal es evitar la infeccin de la herida post-gingivectoma, cuya cicatrizacin se da por segunda intencin. Debemos tomar en cuenta muchos aspectos, ser cuidadosos en la eleccin y ejecucin de la tcnica, para as lograr los mejores resultados a largo plazo.

Palabras clave: Gingivectoma, gingivoplasta, hiperplasia gingival, cicatrizacin de heridas, apsitos periodontales

NDICE DE ABREVIATURAS

CO2

Dixido de carbono Neodimioitrioaluminio-granate Erbio-itrio-aluminio-granate Unin cemento - adamantina

Nd YAG : Er YAG : UCA :

NDICE DE FIGURAS

Fig. 1: Ciruga excisional p. 3 Fig. 2: Gingivoplasta con bistur en dientes anterosuperiores .. p. 5 Fig. 3: Procedimiento de papilectoma .. p. 5 Fig. 4: Gingivectoma. Tcnica de incisin recta ... p. 6 Fig. 5: Gingivectoma. Tcnica de incisin festoneada .. p. 6 Fig. 6: Biotipo periodontal fino/delgado .... p. 9 Fig. 7: Biotipo periodontal grueso ...... p. 9 Fig. 8: Espacio biolgico p. 9 Fig. 9: Contraindicacin de gingivectoma: Insuficiente enca adherida ... p. 10 Fig 10: Contraindicacin de gingivectoma: Bolsas infraseas .... p. 11 Fig. 11: Contraindicacin de gingivectoma: Engrosamiento del margen seo .... p. 11 Fig. 12: Contraindicacin de gingivectoma: Ubicacin de nuestra lnea de incisin: apical a unin mucogingival .. p. 12 Fig. 13: Lnea de incisin por palatino .. p. 12 Fig. 14: Gingivectoma en paladar profundo . p. 13 Fig. 15: Paciente que padeca de gingivitis ulceronecrotizante . p. 14 Fig. 16: Foto inicial del paciente (hiperplasia gingival grave) ... p. 20 Fig. 17: Foto post Terapia fase 1 (desbridamiento y controles) ..... p. 20 Fig. 18: Hiperplasia gingival, pseudobolsa. El chorro de aire permite separar al diente de la papila hiperplsica . p. 21 Fig. 19 Pseudobolsa ... p. 21

Fig. 20: Infiltracin de anestesia en papilas que van a ser intervenidas .... p. 21 Fig. 21: Medicin de la profundidad de la bolsa ... p. 22 Fig. 22: Pinzas Crane-Kaplan .... p. 23 Fig. 23: Sondaje y medicin de la profundidad de la bolsa ... p. 23 Fig. 24: Marcado del punto ms apical de la bolsa .... p. 23 Fig. 25: Punto sangrante a la altura del fondo de la bolsa ..... p. 24 Fig. 26: Marcado de puntos sangrantes con pinza Crane-Kaplan .. p. 24 Fig. 27: Marcado correcto e incorrecto de puntos sangrantes y cmo ste afecta a la incisin ....... p. 25 Fig. 28: Planificacin de la gingivectoma/gingivoplasta .... p. 25 Fig. 29: Bistures de Kirkland ....... p. 26 Fig. 30: Incisin inicial de 45 con bistur de Kirkland .... p. 26 Fig. 31: Incisin inicial con bistur de Kirkland ....... p. 27 Fig. 32: Incisin continua que sigue la lnea de puntos sangrantes ...... p. 27 Fig. 33: Incisin discontinua ..... p. 27 Fig. 34: Incisiones correcta e incorrectas .. p. 28 Fig. 35: Bistur de Orban y tijera para encas .... p. 29 Fig. 36: Incisin interproximal .. p. 29 Fig. 37: Ubicacin de incisiones inicial e interproximal ... p. 29 Fig. 38: Incisin interproximal con bistur de Orban p. 30 Fig. 39: Curetas Gracey .... p. 30 Fig. 40: Remocin del tejido incidido con una azada K13 ....... p. 30 Fig. 41: Remocin de tejido incidido con pinzas quirrgicas ....... p. 30

Fig. 42: Tejido hiperplsico extrado p. 30 Fig. 43: Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa .. p. 32 Fig. 44: Herida de gingivectoma luego de la limpieza dental ......... p. 32 Fig. 45 Lnea roja representa el bisel a realizar, para as eliminar el ngulo formado por el epitelio gingival sano y la incisin (45) de la gingivectoma ... p. 33 Fig. 46: Recontorneado con bistur de Kirkland .. p. 33 Fig. 47: Recontorneado con tijeras para enca Goldman-Fox .. p. 33 Fig. 48: Apsito sobre la herida ... p. 34 Fig. 49: Limpieza con copa de goma y pasta abrasiva ..... p. 35 Fig. 50: Ejemplo de ciruga combinada .... p. 36 Fig. 51: Electrtomo . p. 37 Fig. 52: Puntas electroquirrgicas .... p. 37 Fig. 53 y 54: Pequeas hendiduras en enca de zona interdental tras ciruga de colgajo....... p. 38 Fig. 55: Gingivoplasta con electrobistur.... p. 38 Fig. 56: Gingivitis, papilitis ..... p. 39 Fig. 57 Luego de la terapia inicial, permanecieron algunas papilas hiperplsicas. Se realiz papilectoma con electrobistur .. p. 39 Fig. 58 Enca recuper su forma fisiolgica (post-papilectoma) . p. 39 Fig. 59: Suavizado de los cantos con electrobistur.... p. 39 Fig. 60: Redondeado del borde de la incisin con el extremo circular del electrtomo.......... p. 39

Fig. 61: El tejido carbonizado superficialmente se raspa con el bistur de gingivectoma, con lo que se redondea aun ms el canto . p. 40 Fig. 62: Gingivectoma lser . p. 42 Fig. 63: Equipo de lser diodo de escritorio . p. 42 Fig. 64: Paciente presentaba hiperplasia gingival .... p. 43 Fig. 65: Sistema Waterlase .. p. 43 Fig. 66: Anestesia mediante lser .... p. 44 Fig. 67: Ablacin de tejido hiperplsico mediante lser ...... p. 45 Fig. 68: Inmediatamente despus de la remocin del tejido .... p. 45 Fig. 69: 7 das post- gingivectoma lser ..... p. 45 Fig. 70: 1 mes post-gingivectoma lser ...... p. 45 Fig. 71: Sistema Waterlase. Obsrvese el sistema de enfriado .... p. 48 Fig. 72: Agrandamiento gingival grave por Fenitona . p. 50 Fig. 73: Agrandamiento gingival moderado por Nifedipina .... p. 50 Fig. 74: Agrandamiento gingival grave por Ciclosporina A .... p. 51 Fig. 75: Sobrecrecimiento gingival generalizado, asociado a medicacin con Ciclosporina A ..... p. 52 Fig. 76: Vista post-quirrgica .p. 52 Fig. 77: Vista intraoral (1 mes del post-operatorio) ................ p. 52 Fig. 78: Hiperplasia gingival severa . p. 54 Fig. 79: Paciente post-gingivectoma (hiperplasia gingival severa) . p. 54 Fig. 80: Vista post-operatoria, 1 mes despus .. p. 54 Fig. 81: Vista post-operatoria, 2 aos despus . p. 54

Fig. 82: Gingivectoma practicada en el tratamiento de casos de agrandamiento gingival por frmacos .. p. 55 Fig. 83: Hiperplasia gingival leve (caracterstica de la fibromatosis hialina juvenil) p. 56 Fig. 84: Hiperplasia gingival predominante en paladar ... p. 56 Fig. 85: Tejidos gingivales sanos 2 aos post-gingivectoma en nia de 9 aos con fibromatosis hialina juvenil .. p. 56 Fig. 86: Foto inicial del paciente (periodontitis agresiva asociada a hiperplasia gingival puberal) .. p. 57 Fig. 87: Paciente post-gingivectoma y post-exodoncias . p. 57 Fig. 88: Gingivitis gestacional severa .. p. 58 Fig. 89: pulis grave a nivel de premolares . p. 58 Fig. 90: Tres meses post-gingivoplasta ... p. 59 Fig. 91: Paciente de 18 aos con gingivitis hiperplsica muy grave p. 61 Fig. 92: Siete aos despus de la conclusin del tratamiento ... p. 61 Figs. 93 y 94: Sustitucin por cierre ortodncico del espacio luego de la prdida accidental de la pza. 11 en una paciente joven . p. 63 Fig. 95: Se realiz gingivectoma en pza. 12, la cual reemplazara a la pza. 11 p. 63 Figs. 96 y 97: Paciente luego del tratamiento integral (periodontal, ortodncico, restaurador y de blanqueamiento) .. p. 64 Fig. 98: Hiperplasia gingival grave asociada a factor local: aparatologa ortodncica; y posiblemente factor puberal coadyuvante p. 65

Fig. 99: Paciente con hiperplasia fibrosa .... p. 65 Fig. 100: Paciente post-gingivectoma ... p. 65 Fig. 101, 102 y 103: Fotografas intraorales iniciales (Paciente con apiamiento e hiperplasia gingival) . p. 66 Figs. 104 y 105: Procedimiento de gingivectoma ..... p. 67 Fig. 106: Arco dental inferior inici la etapa de alineamiento y nivelacin .. p. 68 Fig. 107, 108 y 109: Fotos de progreso .. p. 68 Fig. 110 Uso del electrobistur para liberar mrgenes .... p. 69 Fig. 111: Caries subgingival en dientes 21, 22 y 23 ... p. 70 Fig. 112: Gingivectoma con bistur de Orban ... p. 70 Fig. 113: Post-gingivectoma y restauraciones........ p. 71 Fig. 114: Caries cervicales a nivel de pzas. 37 y 38. Caries bajo la corona de pza. 36 es detectada por medio de un explorador. Enca hiperplsica ... p. 71 Fig. 115: Se retir corona de pza. 36 y restauracin de pza. 37 ..... p. 71 Fig. 116: Preparacin de muones e incisin de gingivectoma ..... p. 72 Fig. 117: Tejido extirpado .. p. 72 Fig. 118: Tejidos gingivales sanos post-gingivectoma. Coronas a nivel supragingival ... p. 72 Fig. 119 Espacio insuficiente para coronas de metal-porcelana . p. 73 Fig. 120 Gingivectoma a bisel externo .. p. 73 Fig. 121 Ahora puede desgastarse la cara oclusal, para lograr la altura de cada Mun, sin temor a perder retencin para la futura prtesis ...... p. 73 Fig. 122: Corona en mal estado. Obsrvese coloracin debido

a corrosin del perno ...... p. 74 Fig. 123: Perforacin a nivel vestibular de pza. 128 .. p. 74 Fig. 124: Post-gingivectoma y restauracin de pza. 11 ........ p. 74 Fig. 125: Vista pre-operatoria ........ p. 76 Fig. 126: Gingivectoma mediante lser de diodo .. p. 76 Fig. 127: Post-operatorio (2 semanas) ....... p. 76 Fig. 128: Se retir coronas en mal estado y se retallaron pzas. dentarias .. p. 76 Fig. 129: Restauracin definitiva con adecuados contornos gingivales .... p. 77 Fig. 130: Proporcin ideal de corona clnica (longitud:ancho = 10:8) .. p. 77 Fig. 131: Sonrisa baja .... p. 78 Fig. 132: Sonrisa media ..... p. 78 Fig. 133: Sonrisa alta (en este caso: Sonrisa gingival) ... p. 78 Fig. 134: Clasificacin de la erupcin pasiva alterada .. p. 81 Fig. 135: Paciente que presentaba erupcin pasiva alterada de mltiples dientes .... p. 82 Fig. 136: Paciente que presentaba erupcin pasiva alterada de pza. 12 ... p. 82 Fig. 137: Paciente con sonrisa gingival y erupcin pasiva alterada, quien requiri tratamiento de gingivectoma para mejorar esttica .. p. 82 Fig. 138: Paciente presentaba un biotipo gingival fino y sonrisa gingival ... p. 83 Fig. 139: Coronas clnicas mucho ms cortas que las coronas anatmicas .. p. 83 Fig. 140: Post-gingivectoma .... p. 84 Fig. 141: 1 mes post-gingivectoma .. p. 84 Fig. 142: Reconstruccin de caninos y primeras premolares .... p. 84

Fig. 143: Tres aos post-ciruga. Se aprecia estabilidad del tratamiento . p. 84 Fig. 144: Foto inicial de la paciente: desequilibrio ... p. 85 Fig. 145: Tras un anlisis detallado de los dientes, se observ que aparte del diastema, haba que corregir la relacin entre la anchura y la longitud p. 85 Fig. 146: Vistas pre y post- gingivectoma .. p. 85 Fig. 147: La preparacin dentaria par alas carillas de porcelana . p. 86 Fig. 148: Dientes con carillas de porcelana . p. 86 Fig. 149: Se logr una agradable esttica gracias a la gingivectoma y las carillas de porcelana . p. 86 Fig. 150: Paciente con dientes pequeos y pigmentaciones melnicas en gngiva . p. 87 Fig. 151: Gingivectoma a bisel externo ... p. 88 Fig. 152: Cambios de color y agradable configuracin 2 meses post-ciruga . p. 88 Fig. 153: El diastema se cerr parcialmente con reconstruccin directa en la misma cita ..... p. 88 Fig. 154: Frulas con gel de Clorhexidina al 1 % .. p. 89 Fig. 155: Paciente con los portamedicamentos (frulas) colocados .. p. 89 Fig. 156: Apsito periodontal p. 92 Fig. 157. La herida de la gingivectoma se sita en la enca adherida ... p. 92 Fig. 158: Curacin de la herida a los 2 das de la gingivectoma .. p. 93 Fig. 159: La herida cubierta se deja a la epitelizacin secundaria .. p. 94

Fig. 160: 1 semana post-intervencin quirrgica ... p. 94 Fig. 161: Formacin de nuevo epitelio de unin .... p. 94 Fig. 162: Post-operatorio varias semanas despus . p. 95 Fig. 163: Tejido totalmente regenerado . p. 95 Fig. 164: Vista pre-operatoria que muestra niveles inferiores de la enca en los dientes anterosuperiores .... p. 98 Fig. 165: Gingivectoma realizada para nivelar mrgenes gingivales ... p. 98 Fig. 166: Vista post-operatoria revela que tejido migr a niveles preoperatorios ..... p. 98 Fig. 167: Sondaje periodontal ... p. 98 Fig. 168: Sondaje demuestra los 3 mm. de distancia de la cresta alveolar al margen gingival ..... p. 99 Fig. 169: Segunda ciruga: Colgajo mucoperistico y osteotoma .... p. 99 Fig. 170: 28 meses despus de la ciruga. Resultado postoperatorio estable ... p. 100 Fig. 171: Polvo de Clorhexidina ... p. 101 Figs. 172 y 173: Apsitos periodontales sin eugenol, en pasta .... p. 102 Fig. 174: PerioBond ..... p. 104 Fig. 175: Apsito de fotocurado ... p. 104 Fig. 176: Barricaid, especialmente indicado en sector anterior .... p. 104 Fig. 177: Cianoacrilatos .... p. 105 Fig. 178: Octyldent y pipeta ..... p. 105 Fig. 179: Tisuacryl .... p. 106

NDICE DE CONTENIDOS

I. INTRODUCCIN.... p. 1

II. MARCO TERICO

II 1. Definicin p. 2

II 2. Historia p. 5

II 3. Indicaciones y contraindicaciones .. p. 7

II 4. Tcnicas .. p. 19 - T. quirrgica convencional ... p. 19 - T. electroquirrgica ... p. 36 - T. lser ... p. 41 - T. quimioquirrgica ... p. 48

II 5. Aplicaciones p. 49 - Hiperplasia gingival medicamentosa .. p. 49 - Hiperplasia gingival hereditaria/idioptica . p. 55 - Hiperplasia gingival hormonal ... p. 56

- Hiperplasia gingival inflamatoria .. p. 59 - Tratamiento ortodncico ... p. 61 - Ganancia de corona clnica (prostodoncia, operatoria) .. p. 69 - Esttica ... p. 75

II 6. Cuidados post-operatorios .. p. 89

II 7. Cicatrizacin .. p. 92

II 8. Causas ms comunes del fracaso del tratamiento de gingivectoma .. p. 97

II 9. Apsitos periodontales .. p. 100

III. CONCLUSIONES . p. 107

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..... p. 109

I.

INTRODUCCIN

Existe una gran variedad de tcnicas quirrgicas en periodoncia, entre las cuales, refirindonos a las tcnicas resectivas, dos son utilizadas rutinariamente por el dentista de prctica general. Ellas son la ciruga incisional (ciruga por colgajo) y la excisional

(gingivoplasta/gingivectoma).

La ciruga excisional es la ms simple y fcil de las tcnicas. El procedimiento quirrgico no es complicado y los objetivos quirrgicos que nos proponemos se logran con facilidad.

En la actualidad contamos no slo con el mtodo quirrgico convencional, sino tambin con otras tcnicas como la ciruga lser y la electrociruga.

Su aplicacin se extiende a diversos campos; por ejemplo, es empleado en casos de hiperplasia gingival, mejora de la esttica, ganancia de corona clnica, entre otros.

II. MARCO TERICO

II 1. Definicin:

Dentro de la Clasificacin de la ciruga periodontal, encontramos a la gingivectoma entre las tcnicas resectivas (Tabla 1):

Tabla 1. Opciones quirrgicas periodontales

OPCIONES QUIRRGICAS

Ciruga resectiva

Ciruga reconstructiva

Gingivectoma (a bisel externo) Colgajo reposicionado apical Cua mesial distal Radectoma-hemiseccin

Colgajo con bisel interno (Widman Modificado) Colgajo sin bisel interno (Neuman) Colgajo con proteccin de papila Colgajo con reposicin coronal

La ciruga resectiva en aquella donde en el mismo acto quirrgico se elimina la pared de la bolsa, a diferencia de la tcnica reconstructiva, que crea un ambiente para que posteriormente se produzca la curacin. 1

El trmino gingivectoma significa reseccin de la enca.

sta consiste

fundamentalmente en eliminar todo el tejido patolgico, es decir, retirar la pared blanda de la bolsa/pseudobolsa quirrgicamente. Con este procedimiento

adems se puede lograr accesibilidad a la superficie radicular, para as tener mayor visibilidad y acceso para la eliminacin completa de los clculos y el alisado minucioso de las races. A sta tambin se le denomina: ciruga excisional (Fig.1). Actualmente se emplea para el tratamiento de: hiperplasia o crecimiento de la enca por medicamentos, fibrosis de la misma, bolsas supra-seas y para mejorar el acceso en tcnicas restauradoras que invaden el espacio sub-gingival. 3,4

Fig 1. Ciruga excisional (1. Antes de la ciruga, 2. Excisin quirrgica, 3. Cicatrizacin) (Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria Potosina; 2003)

Ventajas: - Tcnica rpida y simple - Todas las bolsas son eliminadas 3

Desventajas: Procedimiento radical con alto riesgo de exposicin radicular no deseable, en especial, en la regin anterior existe un riesgo de que surjan problemas estticos Aumento de la hipersensibilidad dentinaria 3

Curacin por segunda intencin (epitelio: alrededor de 0.5 mm. al da). Peligro de dejar el hueso al descubierto. Prdida de enca adherida Cuellos dentales al descubierto (sensibilidad, esttica, caries) Problemas fonticos y estticos en zona de dientes anteriores 5

La gingivoplasta tiene una finalidad diferente. sta consiste en correccin quirrgica menor de la enca, para modificar su contorno, cuyo objetivo es recontornear la enca cuando sta ha perdido su forma fisiolgica , en ausencia de bolsas (Fig. 2). En la gingivoplasta, el tejido es adelgazado interproximalmente para producir un contorno ms armnico. El procedimiento llevado a cabo especficamente en las papilas se denomina papilectoma (Fig 3).3,6 La enfermedad gingival y periodontal producen a menudo deformidades en la enca que interfieren con la excursin normal de los alimentos, acumulan placa y residuos alimenticios, prolongan y agravan la evolucin de la afeccin. Las fisuras y crteres gingivales, las papilas interdentarias en meseta causadas por la gingivitis ulcerativa necrosante y el alargamiento gingival son ejemplos de estas deformidades. La gingivoplasta se lleva a cabo con un bistur periodontal o un electrobustur. La tcnica incluye los procedimientos parecidos a los efectuados en el festoneado de dentaduras artificiales, es decir, afinado del margen gingival, creacin de un contorno marginal festoneado, adelgazamiento de la enca adherida y creacin de surcos interdentarios verticales, as como el modelado de las papilas interdentales que dejen vas de escape a los alimentos. 2

Fig. 2 Gingivoplasta con bistur en dientes anterosuperiores (Aviles P. E-Ortodoncia; 2003)

Fig. 3 Procedimiento de papilectoma mediante electrobistur (Ver. p. 39) (Wolf HF, Rateitschak EM. Atlas de Periodoncia: Salvat; 1991)

La gingivectoma y la gingivoplasta son usualmente realizadas en conjunto 6

II 2. Historia

El abordaje quirrgico como alternativa del raspado subgingival para el tratamiento de la bolsa ya haba sido reconocido en la ltima parte del siglo XIX, cuando Robicsek (1884) introdujo la denominada gingivectoma. Ms tarde (1979), la gingivectoma fue definida por Grant y col. Como la reseccin de la pared de tejido blando de la bolsa periodontal patolgica. El procedimiento quirrgico, que procuraba la eliminacin de la bolsa, se combinaba a menudo con el recontorneado de la enca enferma para restaurar la forma fisiolgica. 7 Robicsek (1884) y ms tarde Zentler (1918) describieron a la gingivectoma del siguiente modo: en primer trmino se determina la lnea hasta donde debe resecarse la enca. Con una incisin recta (Robicsek) (Fig. 4) o festoneada (Zentler) (Fig. 5), primero en la superficie vestibular y despus en la superficie lingual (o palatina) de

cada diente, el tejido enfermo debe ser separado y levantado por medio de un instrumento en forma de gancho. Luego, el rea se recubrir con algn tipo de apsito de gasa antibacteriana o se pintar con soluciones desinfectantes. El resultado obtenido debe incluir la erradicacin de la bolsa periodontal profundizada y el establecimiento de una zona que se pueda mantener limpia con facilidad. La gingivectoma (a bisel externo) tal como se emplea hoy en da fue descrita por Goldman, quien en el ao 1951 defini a la gingivoplasta como la incorporacin de un bisel externo de 45 destinado a restaurar el contorno gingival fisiolgico. La gingivoplasta qued incorporada desde aquel entonces al concepto gingivectoma.
7

Fig. 4 Gingivectoma. Tcnica de incisin recta (Robicsek 1884)

Fig. 5 Gingivectoma. Tcnica de incisin festoneada (Zentler 1918)

(Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

II 3. Indicaciones y contraindicaciones:

a. INDICACIONES DE LA GINGIVECTOMA: Bolsas periodontales supraalveolares, slo en lugares de difcil acceso. Sin embargo, suele ser ms efectivo el colgajo modificado de Widman en este caso. 5 Hiperplasias gingivales inducidas por medicamentos Hiperplasias gingivales hereditarias Hiperplasias gingivales de causa hormonal (pre-puberal, puberal, gestacional, de la menopausia) Agrandamiento inflamatorias.inflamatorio crnico.Hiperplasias gingivales

casos de gingivitis moderada, gingivitis severa,

gingivitis ulcero necrotizante, periodontitis ulceronecrotizante leve, en los cuales persiste la inflamacin luego de haber realizado la terapia inicial) Hiperplasias gingivales idiopticas 3,5,8 En prostodoncia, para exponer el margen de una preparacin subgingival antes de tomar la impresin. 3 Para exponer una lesin cariosa subgingival, y entonces poder restaurarla. 9 Alargamiento de coronas, en caso de erupcin pasiva alterada clase IA. Alargamiento de coronas, slo si se presenta un biotipo periodontal fino 10 Un factor importante que se debe tener en cuenta es el biotipo periodontal, para as tener en cuenta las consideraciones pre, peri y postquirrgicas que de ello se derivan. Existen varias clasificaciones

del periodonto humano. Una de ellas lo divide en dos formas bsicas en cuanto al grosor: el biotipo periodontal fino (Fig. 6) y el biotipo periodontal grueso o aplanado (Fig. 7). El biotipo fino se caracteriza por tener mrgenes gingivales finos y festoneados, papilas altas y estrechas, hueso fino y festoneado, coronas largas y cnicas, con puntos de contacto finos y races convexas y prominentes. El biotipo grueso se caracteriza por tener mrgenes gingivales gruesos y poco festoneados, coronas cortas y cuadradas con puntos de contacto anchos, races o contornos radiculares aplanados y hueso prominente. 10 Desde el punto de vista del espesor del periodonto, existen bsicamente las 4 posibilidades siguientes (Fombellida, 1999):

1) enca de dimensin normal o gruesa, hueso normal o grueso 2) enca de dimensin normal o gruesa, hueso escaso 3) enca de espesor fino, hueso normal o grueso 4) enca de espesor fino, hueso escaso

El biotipo fino va acompaado de una menor dimensin en sentido apicocoronal de la unin dentogingival, y una mayor reabsorcin sea postquirrgica. El biotipo grueso presenta una mayor dimensin en sentido apicocoronal de la unin dentogingival, y una menor reabsorcin sea postquirrgica. Por ello, se concluye que cuando se interviene sobre un biotipo periodontal fino, el clnico debe adoptar una tcnica ms conservadora que cuando se enfrenta a un biotipo periodontal grueso. En el caso de un periodonto fino, la violacin del espacio biolgico en vestibular podr causar una recesin del tejido blando marginal. En el caso de un periodonto grueso, puede aparecer una bolsa infrasea y un defecto seo vertical. En el caso de un periodonto resistente (grueso, fibroso), la respuesta a la invasin del espacio biolgico puede ser una hiperplasia de la enca. 10

La recesin gingival que se produce luego de una gingivectoma, en general, es de aprox. 1 mm.
10

Fig. 6 Biotipo periodontal fino

Fig. 7 Biotipo periodontal grueso

(Mallat E. Prtesis fija esttica. Enfoque clnico y multidisciplinario: Elsevier; 2007)

(Ahmad I. British Dental Journal 2005; 199(4):195-202)

* Para todos los casos ya mencionados, la distancia de la cresta sea a la enca marginal debe ser mayor a 3 mm., para as no invadir el espacio biolgico [epitelio de unin + insercin conectiva = 2.04 mm. aprox (Gargiulo y col; 1961)] al realizar la reseccin de tejido gingival (detectar mediante sondaje bajo anestesia local). Esta distancia, segn estudios de Gargiulo y col. (1961), Tristao (1992) y Stanley (1955) es de aproximadamente 3 mm., y estas medidas son aplicables clnicamente (Fig. 8) 11.

Fig. 8 Espacio biolgico (Delgado A, Inarejos P, Herrero M. Avances en Periodoncia 2001; 13(2):101-8)

10

b. CONTRAINDICACIONES DE LA GINGIVECTOMA: Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones para los procedimientos de tratamientos alternativos. 3

Enca adherida estrecha o inexistente (menos de 2 mm.). Es decir, cuando se compromete a toda la enca adherida. Si una incisin la iniciamos apicalmente a la unin mucogingival (Fig. 9), toda la enca adherida ser removida. El resultado ser que el margen libre de la enca cicatrizar, consistiendo en mucosa alveolar, la cual podr fcilmente ser traumatizada y puede ser ms susceptible a alteraciones periodontales en el futuro. 12,5

Fig. 9 Contraindicacin de gingivectoma: Insuficiente enca adherida (Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria Potosina; 2003)

Presencia de bolsas infraseas.- Es cuando nuestra excisin no la podemos llevar hasta el fondo de la bolsa (Fig. 10), porque la base de la bolsa se encuentra apical al margen seo. 12

11

Fig. 10 Contraindicacin de gingivectoma: Bolsas infraseas (Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria Potosina; 2003)

Engrosamiento protuberante del margen seo con riesgo de exposicin quirrgica (Fig. 11). 3

Fig. 11 Contraindicacin de gingivectoma: Engrosamiento del margen seo (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

Situaciones en las cuales el fondo de la bolsa se encuentra apical respecto a la unin mucogingival. En este caso, el tejido que circunda al diente no permite una angulacin apropiada. 12,2

12

La incisin (Fig.12), no puede llevarse a cabo con la angulacin correcta, porque el fondo del vestbulo no es lo suficientemente profundo. 12

Fig. 12 Contraindicacin de gingivectoma: Ubicacin de nuestra lnea de incisin: apical a unin mucogingival

(Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria Potosina; 2003)

Cuando la incisin puede crear una herida muy extensa en el paladar.

Fig. 13 Lnea de incisin por palatino (Zermeo JA. Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria Potosina; 2003)

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La incisin mostrada (Fig. 13) va a crear una herida muy extensa, que tendr como resultado un periodo doloroso y una cicatrizacin muy retardada. 12 Cuando el paladar es profundo, se puede llevar a cabo una gingivectoma sin problemas (Fig. 14), pero si el paladar es plano, se producen, debido al corte en bisel, heridas abiertas que ocupan un rea extensa y curan muy lentamente 5.

Fig. 14 Gingivectoma en paladar profundo (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

Situaciones donde se requiere remodelado seo o injerto seo, en las cuales el tratamiento de eleccin sera un colgajo. 13

Distancia de la cresta sea a la enca marginal menor o igual a 3 mm., ya que se estara invadiendo el espacio biolgico, y este procedimiento no permite realizar reseccin sea. La invasin del espacio biolgico provocar una reaccin inflamatoria como reaccin del organismo para reestablecer dicho espacio biolgico 11. (Ver Caso en item II 8. Causas ms comunes del fracaso del tratamiento de gingivectoma).

Cuando el paciente se queja de sensibilidad dental antes de la ciruga 13

14

c.

INDICACIONES DE LA GINGIVOPLASTA: La gingivoplasta, la cual es una intervencin limitada de manera regional, puede estar indicada en los casos de:

Tratamiento del granuloma pigeno maduro, aumentos localizados del tumor (pulis) del embarazo (Ver p. 58 - 59)

Engrosamiento limitado de manera regional de la enca, sin presencia de bolsas de profundidad patolgica.

Corregir cicatrizaciones defectuosas post-colgajo (Ver p. 38) Defectos producidos por enfermedades como la GUN (gingivitis ulceronecrotizante (Fig. 15). 3

Figs. 15 Paciente que padeca de GUN, la cual fue tratada. Sin embargo, gngiva permaneci algo abultada e irregular (Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

Como un paso adicional durante la gingivectoma: alisado de borde de incisin para evitar que al cicatrizar se produzca contornos rectos.

Exponer caries subgingivales antes de su restauracin Previo al tratamiento prostodncico: Darle forma nueva a la enca en el rea de los futuros pnticos. Exponer los mrgenes de las preparaciones antes de tomar la impresin 3

15

d. CONTRAINDICACIONES procedimiento nico):

DE

LA

GINGIVOPLASTA

(como

Enca fibrosa, engrosada y protuberante generalizada Bolsas periodontales 3

e. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Y PRECAUCIONES para la ciruga periodontal:

POBRE HIGIENE ORAL Los pacientes que no puedan realizar una higiene bucal satisfactoria, deben ser considerados no aptos para ser sometidos a cirugas periodontales, ya que el control postoperatorio ptimo de la infeccin es decisivo para el xito del tratamiento. Se debe realizar instruccin de higiene al paciente, y una vez que est apto, se procede a iniciar la ciruga periodontal. 4,7

ESTADO SISTMICO COMPROMETIDO

o Enfermedades cardiovasculares severas La hipertensin arterial no suele ser un obstculo para la ciruga periodontal. Pueden utilizarse anestsicos locales sin adrenalina (Mepivacana). En pacientes con angina de pecho, se recomienda usar una premedicacin con sedantes y un anestsico local sin adrenalina, igualmente. Los pacientes con infarto de miocardio no deben ser sometidos a ciruga

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periodontal dentro de los 6 meses posteriores a su internamiento a causa del infarto y ms tarde slo podrn ser intervenidos en cooperacin con el mdico responsable. El tratamiento con anticoagulantes implica una mayor propensin a las

hemorragias. La ciruga periodontal debe programarse despus de la consulta con el mdico del paciente para determinar si est indicada una modificacin de la terapia con anticoagulantes. La endocarditis reumtica, las cardiopatas congnitas y los implantes cardacos/vasculares conllevan el riesgo de transmisin de bacterias a tejidos del corazn y a los implantes cardacos durante la bacteremia transitoria posterior a las maniobras en bolsas periodontales. En los pacientes con estas afecciones y en aquellos con riesgo de infeccin hematgena de prtesis articulares, todo procedimiento quirrgico periodontal debe ser precedido por la prescripcin y administracin de un antibitico adecuado en dosis altas y colutorios bucales antispticos (Clorhexidina al 0.2 %). Vale recalcar que las

tetraciclinas y la eritromicina no son recomendables para la cobertura profilctica con antibiticos en pacientes con enfermedades cardiovasculares. 7 o Trastornos hemticos Si los antecedentes sistmicos incluyen trastornos hemticos, debe verificarse la naturaleza exacta de stos. Los pacientes con leucemia aguda, agranulocitosis y linfogranulomatosis no deben ser sometidos a cirugas periodontales. Las anemias de formas leves y compensadas no impiden el tratamiento quirrgico. Las formas ms agudas y descompensadas pueden implicar una disminucin de la resistencia a la infeccin y mayor propensin al sangrado. En esos casos, la ciruga periodontal slo podr ejecutarse despus de la consulta con el mdico del paciente. 7

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o Trastornos endocrinos La diabetes mellitus provoca una reduccin de la resistencia a las infecciones, propensin al retardo de la cicatrizacin de las heridas y predisposicin a la arteriosclerosis. Los pacientes bien controlados pueden ser tratados con ciruga periodontal si adoptan precauciones para no alterar los regmenes diettico ni insulnico. 7 o Trastornos neurolgicos Los casos graves de esclerosis mltiple y enfermedad de Parkinson pueden tornar imposible la ciruga periodontal ambulatoria. Los pacientes con paresias, deterioro de la funcin muscular, temblores y reflejos incontrolables pueden requerir tratamiento bajo anestesia general. 7 o Tendencia anormal a la hemorragia Por ejemplo, en todos los casos graves de hemofilia, ningn tratamiento quirrgico puede llevarse a cabo en pacientes con tratamiento antifibrinoltico (cido tranexmico) y de cualquier forma debe tenerse un cuidado especial para mantener el flujo urinario y evitar problemas con un cogulo renal. Debe buscarse asesora hematolgica antes de realizar cualquier procedimiento. En casos no tan graves de hemofilia, la ciruga oral menor puede hacerse si se cubre con desmopressin (DDAVP). En otros casos se requiere del reemplazo de un factor de coagulacin.

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RESISTENCIA DISMINUIDA A LAS INFECCIONES: o Por ejemplo, en pacientes que han recibido transplante de rgano(s): En los receptores de transplantes que reciben medicamentos inmunosupresores, se recomienda administrar profilaxis con antibiticos (Ej: Penicilina V 2 000 000 UI 1 hora preoperatoria
17

) y luego del tratamiento, recetarles colutorios con

Clorhexidina al 0.2%, ya que stos (inmunosupresores) aumentan la susceptibilidad a infecciones. Adems, se debe consultar con el mdico del paciente antes de realizar cualquier tratamiento periodontal. 7 o Pacientes con mala nutricin

EMBARAZO: 1ER Y 3ER TRIMESTRES.- debido a los efectos teratgenos que pueden producirse en el feto debido a ciertos medicamentos (1er semestre), o al riesgo incrementado del aumento en la presin arterial durante el 3er trimestre de embarazo.

TABAQUISMO Aunque el hbito de fumar afecta negativamente la cicatrizacin de las heridas (Siana y col. 1989), podra no considerarse una

contraindicacin para el tratamiento quirrgico periodontal. Sin embargo, el profesional debe estar advertido de que se observa menor resolucin de la profundidad de la bolsa en el sondeo, y una mejora menos importante en la insercin clnica en los fumadores que en los no fumadores. 7,1

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II 4. Tcnicas

La tcnica de gingivectoma/gingivoplasta se puede realizar mediante bistures, electrodos, rayos lser o sustancias qumicas. Si bien se podemos mencionar todas las tcnicas, la tcnica quirrgica es la ms recomendada. a. Tcnica quirrgica convencional b. Tcnica electroquirrgica c. Tcnica lser d. Tcnica quimioquirrgica 2

a. Tcnica quirrgica convencional: La gingivectoma quirrgica convencional consta de los siguientes pasos: * Maniobras previas: 1. Aprestamiento: o Instrumental: - Equipo de examen - Sonda periodontal - Pinza Crane-Kaplan - Bistur de Kirkland 15/16 - Bistur de Orban - Tijeras para enca Goldman-Fox (curvas) - Esptula para cemento - Curetas Gracey

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El afilado impecable de los instrumentos es ms importante que su diseo o su marca. Los bisturs de gingivectoma deben afilarse antes de cada operacin (piedra de Arkansas). Esta condicin indispensable slo se puede obviar cuando se utilizan instrumentos con hojas desechables. 5

o Materiales: - Apsito periodontal (Cemento quirrgico) - Vaselina

Tomaremos como ejemplo el caso de un paciente con hiperplasia gingival muy grave con pseudobolsas de hasta 6 mm. de profundidad (Fig.16), al cual se le realiz detartraje, y sin embargo, persisti una enca engrosada protuberante y fibrosa (Figs.17-19). 5

Fig.16 Foto inicial del paciente (hiperplasia gingival grave)

Fig. 17 Foto post Terapia fase 1 (detartraje y controles)

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

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Fig. 18 Hiperplasia gingival, pseudobolsa. El chorro de aire permite separar al diente de la papila hiperplsica

Fig. 19 Pseudobolsa

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

2. Aislamiento extraoral: Con una gasa embebida en alcohol realizar desinfeccin extraoral del paciente, y luego, proseguir con la colocacin del campo fenestrado para el paciente. 3. Anestesia local: Troncular o infiltrativa (Fig. 20)

Fig. 20 Infiltracin de anestesia en papilas que van a ser intervenidas

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

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4. Aislamiento intraoral: Con rollos de gasa, retirando as la mucina salival.

*Pasos propios de la tcnica:

Paso 1: Medicin de la profundidad de la bolsa y marcado de puntos sangrantes Despus de lograr una apropiada anestesia local, se mide la profundidad de la(s) bolsa(s) (Fig. 21), en 6 puntos por cada diente (3 puntos por vestibular, y 3 por lingual). Se debe tener presente que es una medicin clnica, por lo tanto, el extremo de la sonda llega hasta las primeras fibras colgenas sanas.
4

Fig. 21 Medicin de la profundidad de la bolsa (Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia: Mdica Panamericana; 2004)

Luego, se procede a realizar el marcado de los puntos sangrantes, trasladando la medida de la bolsa a la superficie externa gingival, midiendo desde el margen gingival y restando 0.5 mm. Este paso se puede realizar con una pinza

23

Crane-Kaplan (Fig. 22) o con una pinza de algodn y una sonda periodontal.

Fig. 22 Pinzas Crane-Kaplan (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

En el caso de utilizar la sonda periodontal, se cambia la sonda de direccin, colocndola en forma perpendicular a la superficie dentaria y se introduce en la gngiva (Figs. 23-24). 4

Fig. 23 Sondaje y medicin de la pro fundidad de la bolsa

Fig. 24 Marcado del punto ms apical de la bolsa. Sera recomendable usar adems una pinza de algodn en este caso, para separar gngiva

(Aviles P. E-Ortodoncia; 2003)

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Se tendr entonces, 3 puntos sangrantes por vestibular, y 3 por lingual, a la altura de la base de la(s) bolsa(s) (Fig. 25) . La pinza Crane-Kaplan nos permite realizar un trabajo con gran precisin; sobre todo es muy til cuando la profundidad de las bolsas es muy variable (Figs. 26-28). 4

Fig. 25 Punto sangrante a la altura de la base de la bolsa (flecha negra). La sonda indica la incisin (flecha roja) y su trayecto

Fig. 26 Marcado de puntos sangrantes con pinza CraneKaplan. La rama recta de la pinza de medir se introduce como si fuera una sonda periodontal, hasta el fondo de la bolsa. Al cerrar la pinza, se marca en el exterior de la enca un punto sangrante a la altura del fondo de la bolsa.

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

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Fig. 27 Marcado correcto e incorrecto de puntos sangrantes y cmo ste afecta a la incisin 1: Marcado correcto permite incisin biselada en base de la bolsa 2: Marcado incorrecto que ocasiona incisin sobre base de la bolsa 3: Marcado incorrecto que ocasiona incisin con exposicin sea y posible remocin total de enca adherida (Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery: BC Decker; 2007)

Fig. 28 Planificacin de la gingivectoma/gingivoplasta (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

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Paso 2: Incisin inicial (a bisel externo) Es recomendable utilizar un bistur bien afilado, diseado para este tipo de incisin, como el de Kirkland #15 o #16 (Fig.29). La angulacin de la incisin ser aproximadamente de 45 en relacin al eje mayor del diente (Figs. 30-31). Tambin es posible el uso de un bistur N 12 o N 15. Se debe iniciar la incisin apical a los puntos sangrantes, de tal forma que el bistur llegue al diente hasta el fondo de la bolsa como nos lo marcan los puntos sangrantes, es decir, la incisin debe pasar entre el punto sangrante previamente marcado y la cresta sea (Fig. 34). 5 La incisin tendr una mayor inclinacin en la medida en que la pared blanda de la bolsa sea ms gruesa 4.

Fig. 29 Bistures de Kirkland

Fig. 30 Incisin inicial de 45 con bistur de Kirkland

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia: Mdica Panamericana; 2004) (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

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Fig. 31 Incisin inicial con bistur de Kirkland (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

Se debe presionar firmemente y asegurarse de que la incisin est cortando hasta la superficie del diente. Luego, se debe mover lateralmente, de tal forma que incida toda el rea seleccionada para esta ciruga, describiendo un arco con la punta del bistur. Debe procurarse de que la incisin sea lo ms limpia posible. Nunca debe realizarse en un solo trazo, debido a las caractersticas fibrosas de la enca (Figs. 32 33). 4,12

Fig. 32 Incisin continua que sigue la lnea de puntos sangrantes

Fig. 33 Incisin discontinua

(Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery: BC Decker; 2007)

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Fig. 34 Incisiones correcta e incorrectas 1. Correcta incisin biselada sobre el hueso, hacia la base de la bolsa 2. Incorrecta incisin sin bisel, incisin muy profunda: exposicin sea 3. Incorrecta incisin, muy superficial: deficiente remocin de bolsa 4. Incompleta incisin que no llega al diente: tejido desgarrado, irregular (Cohen ES. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery: BC Decker; 2007)

Paso 3: Incisin interproximal Tiene como finalidad eliminar el ncleo de la papila interproximal, separndolo de la base de tejido conectivo que cubre la cresta sea.4 Se debe evitar arrancarlo, ya que esto puede ocasionar una curacin ms lenta.
5

Se debe utilizar un bistur en forma de daga (Ej: bistur de Orban, Sanders, Back); adems puede utilizarse tijeras para encas (Goldman-Fox) (Fig.35). Debe seguir la incisin inicial a 45. (Figs. 36-38). 12

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Fig. 35 Bistur de Orban y tijera para encas

Fig. 36 Incisin interproximal

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia: Mdica Panamericana; 2004) (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

Fig. 37 Ubicacin de incisiones inicial e interproximal Lnea rosada: incisin inicial con el bistur periodontal Lnea celeste: incisin con bistur interproximal

(Modificado del: Fundamentos de la ciruga periodontal: Universitaria Potosina; 2003)

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Fig. 38 Incisin interproximal con bistur de Orban (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

Paso 4: Remocin del tejido incidido Se debe emplear curetas Gracey (Fig. 39), azadas (Fig. 40) o pinzas quirrgicas (Fig. 41) para remover todo el tejido incidido (Fig. 42) 12

Fig. 39 Curetas Gracey

Fig. 40 Remocin del tejido incidido con una azada K13

Fig. 41 Remocin del tejido incidido con pinzas quirrgicas

Fig. 42 Tejido hiperplsico extrado

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(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia: Mdica Panamericana; 2004) (Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008) (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

El collar ya eliminado, permite el acceso a la superficie radicular para instrumentarla.4

Paso 5 Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa

El raspado es la instrumentacin cuidadosa de la superficie dentaria, con el propsito de remover todos los depsitos, calcificados o no, para crear una superficie biolgicamente limpia y clnicamente suave. El alisado es la instrumentacin de la superficie radicular con el propsito no slo de alisarla, sino tambin de eliminar el cemento reblandecido e infectado, dejndolo libre de endotoxinas para crear una superficie biolgicamente apta para la curacin de los tejidos periodontales. 4 Incluso con el ms cuidadoso raspado durante el tratamiento inicial, en las bolsas/pseudobolsas pueden quedar restos de placa y clculo, que ahora se hacen visibles. Se debe utilizar instrumentos apropiados para el raspado y alisado radicular, como las curetas Gracey (Fig. 39), que nos den la seguridad de remover de las superficies radiculares, todos los clculos y haber alisado las mismas (Figs. 43-44). sta es la parte ms importante de todo el procedimiento. El desbridamiento meticuloso de toda la superficie radicular es esencial para tener xito y crear as una superficie bioaceptable para la enca de nueva formacin y el epitelio de unin. 5,12

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Una instrumentacin traumtica en forma indiscriminada puede ocasionar que la insercin epitelial tome una posicin ms apical despus de haber cicatrizado los tejidos. 12

Fig. 43 Raspado y alisado de dientes con visibilidad directa

Fig. 44 Herida de gingivectoma luego de la limpieza dental (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

Paso 6 Recontorneado/Biselado Su finalidad es adelgazar el margen gingival, para que tenga la anatoma ms prxima a la enca normal, esto es, biselada y terminada en filo de cuchillo (Fig. 45).4 Este paso adems permitir una mejora en el control de la placa. 5

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Fig. 45 Lnea roja representa el bisel a realizar, para as eliminar el ngulo formado por el epitelio gingival sano y la incisin (45) de la gingivectoma (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

Se puede utilizar un bistur de Kirkland bien afilado (Fig. 46), as como tijeras para enca (Goldman-Fox) (Fig. 47), para: - Acentuar los surcos interproximales - Recontornear la superficie de nuestra incisin hasta donde se requiera, a fin de dejar una angulacin de 45 - Remover restos titulares 12 El bistur de Kirkland acta como si con el borde se raspara o desgastara la enca, para crear una superficie biselada. (Fig. 46). La tijera para encas Goldman-Fox crea el bisel cortando el grosor de la enca (Fig. 47). 4

Fig. 46 Recontorneado con bistur de Kirkland

Fig. 47 Recontorneado con tijera para encas Goldman-Fox

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(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia: Mdica Panamericana; 2004) (Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008)

(Adems: Ver Item II 4. Tcnica electroquirrgica - p. 39-40)

Paso 7: Colocacin del apsito periodontal En la mayor parte de los casos, despus de terminar los procedimientos periodontales quirrgicos, el rea se cubre con un apsito quirrgico. Moldee el apsito periodontal, haciendo un rollo de un espesor de aprox. 3 4 mm. de dimetro, lo suficientemente largo para cubrir toda el rea de la herida (en el caso de los apsitos periodontales en pasta). Coloque el apsito sobre la superficie de la herida y presione interproximalmente con una gasa hmeda, sostenida entre sus dedos.
12

Elimine el excedente del apsito y

asegrese de que los bordes no estn sobreextendidos en el rea mvil de la mucosa, ni cercano a las caras oclusales. Este apsito se deja cubriendo la herida por 7 a 10 das, y segn el juicio del clnico, se puede reemplazar (Fig.48) 14

Fig. 48 Apsito sobre la herida (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

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(Ver: importancia y clasificacin de apsitos periodontales en Item II 9. Apsitos periodontales)

Paso 8: Retiro del apsito y limpieza de dientes (Al cabo de 7 das) Se efecta una cuidadosa limpieza con una copa de goma y pasta abrasiva muy fina (Fig. 49). La superficie de la herida se lava con H2O2 y un aerosol suave. El paciente puede reanudar cuidadosamente la higiene oral.
5

Fig. 49 Limpieza con copa de goma y pasta abrasiva (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

* Ciruga combinada: En un mismo campo quirrgico tambin puede estar indicado un procedimiento quirrgico vestibular distinto al realizado por la cara lingual. La imposibilidad de desplazar un colgajo palatino hacia la posicin apical (eliminacin de la bolsa) a causa de su firme consistencia hace necesaria en ocasiones la combinacin de la gingivectoma (por la zona lingual) y la realizacin del colgajo (por la zona vestibular). Tambin es posible practicar una gingivectoma, por ejemplo, por la zona palatina, de una parte de la bolsa y elevar adicionalmente un colgajo en el mismo lugar (Fig.50). 15

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Fig. 50 Ejemplo de ciruga combinada:

A la izquierda: Incisin paramarginal vestibular (incisin a bisel interno); gingivectoma (a bisel externo) por la zona lingual. En el centro: Formacin de colgajo por la zona vestibular, pequea osteoplasta (rea rayada) ; por la zona lingual, adicionalmente, formacin de colgajo tras la gingivectoma. A la derecha: Cierre de la herida con suturas individuales. La herida de gingivectoma de la cara lingual se deja al descubierto para su epitelizacin secundaria.

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

b. Tcnica electroquirrgica

La gingivoplasta con electrobistur (electrotoma) consiste en extirpar capas de enca con el asa del electrtomo (Fig. 51). 16 Esta tcnica tiene la ventaja de permitir un contorneado adecuado del tejido y controla la hemorragia, debido a la coagulacin inmediata de los pequeos

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vasos y capilares sanguneos. Por lo tanto, permite un control visual excelente. Adems, consta de electrodos pequeos, los cuales no necesitan ser afilados. 3,2 En toda remodelacin, el electrodo se activa y se manipula con un movimiento conciso de rasurado. 2

De preferencia se utilizan electrodos en forma de aguja, romboides, elpticos y de punta redondeada. Se utiliza una corriente mixta de corte y coagulacin (Fig.52).3

Fig. 51 Electrtomo

Fig. 52 Puntas electroquirrgicas

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

Sin embargo, no se puede utilizar en individuos que tienen un marcapaso cardiaco incompatible o mal protegido. El tratamiento causa un olor desagradable. Si la punta electroquirrgica toca el hueso, causa un dao irreparable. Adems, el calor generado por un uso inadecuado provoca daos en el tejido y prdida del soporte periodontal cuando el electrodo se aplica cerca del hueso. Si el electrodo toca la raz, se producen quemaduras en reas del cemento. Entre otras desventajas, tenemos que el tiempo de cicatrizacin es prolongado, se elimina tejido que podra servir para suturar la herida y permitir la cicatrizacin por primera intencin, y adems en ciertos casos no se observan los defectos del hueso alveolar y por lo tanto se pueden pasar por alto.
2

38

Esta tcnica est indicada principalmente en la gingivoplasta (Figs. 53-58) y para el modelado fino (suavizado del canto tras la gingivectoma (Figs. 59-61), descubrimiento de mrgenes de reconstruccin). Sin embargo, no es aconsejable para la incisin primaria en una gingivoplasta amplia, debido al riesgo de lesin de la pulpa, del periostio o del hueso. 5 Es necesario tener extremo cuidado para no entrar en contacto con la superficie del diente. 2 Esta tcnica, por su efecto hemosttico, es til para eliminar tejido edematoso, esponjoso o muy vascularizado. 5

Figs. 53 y 54 Pequeas hendiduras en enca de zona interdental tras ciruga de colgajo

Fig. 55 Gingivoplasta con electrobistur

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

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Fig. 56 Gingivitis, papilitis

Fig. 57 Luego de la terapia inicial, permanecieron algunas papilas hiperplsicas. Se realiz papilectoma con electrobistur

Fig. 58 Enca recuper forma fisiolgica (post- papilectoma)

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia: Salvat; 1991)

Fig. 59 Suavizado de los cantos con electrobistur, tras gingivectoma

Fig. 60 Redondeado del borde de la incisin con el extremo circular del electrtomo

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(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia:Masson; 2005)

Fig. 61 El tejido carbonizado superficialmente se raspa con el bistur de gingivectoma, con lo que se redondea aun ms el canto

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

Hemostasia Para la hemostasia, se utiliza el electrodo esfrico. La hemorragia se controla primero con presin directa (aire, compresas); a continuacin se toca con suavidad la superficie con una corriente de coagulacin. El procedimiento electroquirrgico es til para suprimir puntos sangrantes aislados. Las zonas hemorrgicas localizadas a nivel interproximal se alcanzan con un electrodo delgado en barra. 2

Recomendaciones de uso del electrobistur: - La incisin con electrobistur debe ser hecha con unidades de alta frecuencia. - Se debe procurar utilizar el electrodo ms pequeo.

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- Las incisiones deben ser hechas en un tiempo que no supere los 7 mm/seg. - Un periodo de 8 seg. de enfriamiento debe permitirse entre 2 incisiones sucesivas. - Cuando se utiliza un electrodo en forma de ansa, este periodo se debe extender a 15 seg.
17

c. Tcnica lser Los lsers utilizados con mayor frecuencia en odontologa son el de dixido de carbono (CO2) y los lsers de diodo (Nd YAG, Er YAG). El lser de CO2 se emplea para la escisin de proliferaciones gingivales, aunque la cicatrizacin se retrasa cuando se compara con la cicatrizacin secundaria a la gingivectoma con bistur comn (Fig 62). 2 La ciruga con lser de CO2 para el tratamiento periodontal es usualmente realizado con una potencia entre 5 y 10 W. 18 La ciruga con lser Er YAG para el tratamiento periodontal es usualmente realizado con una energa de 50-350 mJ y una frecuencia de 1-10 Hz. El lser Nd YAG es utilizado frecuentemente con una potencia de 3-8 W y una frecuencia de 50 Hz para el tratamiento de gingivectoma. En el caso de realizar slo una gingivoplasta, el lser NdYAG debe trabajar con una potencia de 4 W y una frecuencia de 50 Hz.19 (Fig. 63) Esta tcnica requiere medidas de precaucin para no reflejarlo en las superficies de los instrumentos, lo que podra lesionar los tejidos contiguos y los ojos del operador. Es recomendable adems el uso de gafas protectoras por el operador y el paciente.2,20 En el caso de la gingivectoma, el suministro del rayo se mantiene en leve contacto con el tejido. Despus de activar el lser, se debe pasar suavemente sobre el tejido y tener cuidado de no ejercer presin sobre el mismo. Cada movimiento sobre el tejido elimina una sola capa. Si se desea eliminar una papila hiperplsica, se debe aplicar el rayo lser sobre la superficie del punto que

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se desea preservar. En caso de que el paciente presente dolor, puede aplicarse anestesia tpica. En el caso de la gingivoplasta, el corte es casi sin sangre, y se logra una alta precisin. La cicatrizacin es rpida y libre de dolor postoperatorio.19

Fig. 62 Gingivectoma lser (Parker S. British Dental Journal 2007; 202(5): 247-53)

La gingivectoma lser entonces puede ser particularmente til en pacientes con terapia anticoagulante o en aquellos que tienen alteraciones hemostticas. Sin embargo, un corte afilado con el bistur de gingivectoma es ms limpio que la eliminacin por capas mediante lser. Para el modelado superficial de la enca (gingivoplasta) y en casos de pequeas intervenciones como la liberacin de bordes de coronas y cavidades, los bisturs se complementan con lser o electrociruga. 5 Lagdive SB y col.20 reportaron una serie de casos en los cuales se us lser diodo

Fig. 63 Equipo de lser diodo de escritorio (Parker S. British Dental Journal 2007; 202(1):21-31)

43

Concluyeron que la gingivoplasta realizada con lser de diodo es una alternativa de tratamiento segura y efectiva para la correccin del contorno gingival. (Ver caso clnico en p 76-77) Esta tcnica es una buena opcin para pacientes peditricos sobre todo, ya que produce menor discomfort en el momento operatorio y post-operatorio. La gran ventaja en nios, es que con esta tcnica no se necesita colocacin previa de anestesia, debido a que el lser tiene un efecto sobre las fibras nerviosas. Entre otras ventajas tenemos que: permite una mejor precisin que con el bistur, un corte ms visible, debido a que el lser sella los vasos linfticos y los vasos sanguneos, adems hay un riesgo reducido de infeccin postoperatoria, ya que el lser esteriliza el tejido en el momento de corte. 21 Entonces, para entender bien el procedimiento de gingivectoma mediante lser, as como el uso del mismo para lograr efectos anestsicos, veremos a continuacin el caso de una nia de 14 aos, quien fue referida por un su ortodoncista, el cual indic una gingivectoma, ya habindole realizado fase de higiene y control de placa: La paciente presentaba hiperplasia gingival (Fig. 64), y adems tena un gran temor a que se le aplique anestesia. Entonces, se decidi realizar una gingivectoma lser. Se utiliz el lser Waterlase, el cual cuenta con un sistema de enfriamiento mediante irrigacin con agua, para as evitar el calentamiento de los tejidos (Fig. 65). 21

Fig. 64 Paciente presentaba hiperplasia gingival

Fig. 65 Sistema Waterlase

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(Kelman MM, Poiman DJ, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009; 75(4):26-9) (WaterLase. Progressive Family and Cosmetic Dentistry; 2010)

1. Se coloc anestesia tpica en la zona a ser intervenida y luego se utiliz el lser (10% de aire, 0% de agua) para lograr la suficiente anestesia del tejido. Se tuvo que ir incrementando la potencia del lser para alcanzar el objetivo (0.25 W 0.75 W). Una vez que el lser alcanza una potencia de 0.75 W, la anestesia es lograda en la mayora de casos. Esto se realiz a medida que se iba delimitando la zona a ser incidida, previo sondaje de la zona (Fig. 66).

Fig. 66 Anestesia mediante lser (Kelman MM, Poiman DJ, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009; 75(4):26-9)

2. La anestesia del tejido fue evaluada con un explorador. El paciente neg sentir alguna molestia. 3. Se increment la potencia del lser (2 W) y adems se activ el sistema de enfriado (irrigacin con 20% de agua + 20% de aire) para la ablacin del tejido. El lser estaba listo para remover el tejido, ocasionando un mnimo

sangrado. 4. El tejido hiperplsico fue entonces removido mediante ablacin con lser. Un control preciso del lser permite un adecuado biselado y contorneado (Fig. 67).
21

45

Fig. 67 Ablacin de tejido hiperplsico mediante lser (Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009; 75(4):26-9)

5. El tejido fue entonces removido con una gasa. Hubo un mnimo sangrado, entonces, se irrig el tejido, y se realiz hemostasia durante 2 minutos, ejerciendo presin con una gasa (Fig. 68). 21

Fig. 68 Inmediatamente despus de la remocin del tejido (Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009; 75(4):26-9)

6. El paciente retorn para su control a los 7 das (Fig. 69), y luego al mes de la intervencin quirrgica (Fig. 70). Sin embargo, observamos en la imagen que el paciente requiere an de un refuerzo de su higiene oral, para as lograr los resultados esperados. 21

Fig. 69 7 das post-gingivectoma lser

Fig. 70 1 mes post-gingivectoma lser

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(Kelman MM, Jacobson BL. New York State Dental Journal 2009; 75(4):26-9)

Mavrogiannis M. y col.

22

realizaron un estudio en el 2006, en el cual

comparaban 3 diferentes tcnicas para el tratamiento quirrgico de los pacientes que presentaban sobrecrecimiento gingival inducido por medicamentos (Ciclosporina A y un bloqueador de Calcio, como el Nifedipino) en ms del 30 % de zonas de su boca, que afectara al menos a 8 dientes anterosuperiores o anteroinferiores. Todos los pacientes, haban recibido el transplante al menos 3 meses previos al estudio. Las tcnicas que se compararon entre s, fueron: gingivectoma a bisel externo y colgajo reposicionado apical (27 pacientes); gingivectoma a bisel externo y gingivectoma lser (23 pacientes). Se dividi en dos la boca de cada paciente, es decir, en una mitad del segmento anterior se aplic una tcnica, mientras que en la otra mitad se aplic la otra tcnica. El lser utilizado en el estudio fue un lser de diodo (Dentec LD-15), con una longitud de onda de 810 nm. Se detect una menor recurrencia (a los 6 meses) en las zonas tratadas con gingivectoma lser que en las zonas tratadas con gingivectoma convencional o con colgajo reposicionado apical. Los niveles de placa fueron menores en las zonas tratadas con gingivectoma convencional que en las zonas tratadas con colgajo (a los 6 meses) o con gingivectoma lser (al 1er, 3er y 6 mes). En contraste, los niveles de sangrado post-quirrgicos, fueron mayores en las zonas tratadas con gingivectoma convencional que en aquellas tratadas con colgajo (al 1er y 6 mes) o gingivectoma lser (al 1er, 3er y 6 mes). Igualmente, las profundidades al sondaje tuvieron una mayor reduccin en las zonas tratadas con colgajo (al mes) o gingivectoma lser (al 1er, 3er y 6 mes), que en aquellas tratadas con gingivectoma convencional. Los pacientes refirieron un mayor dolor post-operatorio en las zonas tratadas con colgajo que en aquellas tratadas con gingivectoma convencional, lo cual puede deberse al calor ocasionado por el lser en la gngiva. El dolor en las zonas intervenidas con gingivectoma lser tambin fue mayor al percibido en las zonas tratadas con gingivectoma convencional. En general, los pacientes refirieron preferencia por el tratamiento de gingivectoma lser, la cual se debi

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posiblemente a un menor discomfort post-operatorio, as como a un menor tiempo operatorio. 22 El tratamiento con lser en los tejidos blandos orales resulta en una pequea capa de tejido carbonizado y en la formacin de una capa de colgeno que protege el tejido subyacente. La actividad mittica empieza desde el tejido conectivo que ha recibido la gingivectoma lser y por lo tanto se requiere ms tiempo para que se manifieste el agrandamiento gingival (recidiva), si la comparamos con la gingivectoma convencional.22 El lser adems puede ser usado para recontornear la enca en el procedimiento de gingivoplasta.23

Millar BJ y col.23 realizaron un estudio en el cual evaluaban el efecto que produca la gingivoplasta lser y electroquirrgica sobre el hueso, la pulpa y la gngiva. Realizaron procedimientos de gingivoplasta en mandbulas de cerdos, usando 2 aparatos de electrociruga y 3 de lser (1 lser de CO2 y 2 de diodo). El lser de CO2 provoc un aumento muy pequeo de temperatura en pulpa o hueso. Sin embargo, el aumento de temperatura en la gngiva fue de 13.5 +- 8.1C con este sistema, es decir fue mucho mayor al provocado con los dems sistemas. Esto puede deberse a que el lser CO2 causa una radiacin ms intensa, absorbida en el agua y tejidos, mientras que el lser de diodo es absorbido bsicamente por la melanina y la hemoglobina. Por lo tanto, se ha sugerido el uso de un lser con sistema de enfriado de tejidos mediante irrigacin con agua, para contrarrestar el efecto trmico del sistema de lser de CO2 (Ej: Waterlase MD , Fig. 71 ). La literatura manifiesta que el agua (10%) puede ser usada para disminuir los efectos trmicos del lser.21

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Fig. 71 Sistema Waterlase. Obsrvese el sistema de enfriado (irrigacin con agua) tal cual pieza de mano de alta velocidad (Rodriguez W. The Smiles Centre; 2008)

Sin embargo, encontraron que no hubo un aumento de temperatura clnicamente significativo en pulpa, hueso o gngiva con ninguno de los sistemas quirrgicos estudiados.24

d. Tcnica quimioquirrgica En el pasado se ha descrito varias tcnicas con el empleo de sustancias qumicas como el paraformaldehdo al 5% o el hidrxido de potasio para eliminar la enca, pero no se usan en la actualidad, ya que esta tcnica tiene las siguientes desventajas:

- No se puede regular su profundidad de accin, y, en consecuencia, puede lesionarse el tejido insertado sano subyacente. - No es posible llevar a cabo con eficacia el remodelado gingival. - La epitelizacin y reformacin del epitelio de unin y el reestablecimiento del sistema de fibras de la cresta alveolar son ms lentas en las heridas gingivales tratadas de manera qumica que las producidas por un bistur. 2

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II 5. Aplicaciones

Hiperplasia gingival

La hiperplasia gingival es una condicin patolgica benigna en la que aumenta el volumen del tejido gingival de forma lenta y gradual. Esta condicin puede causar problemas fonticos, masticatorios, de erupcin y estticos, los cuales afectan directamente a la autoestima del paciente. Adems, este problema puede dificultar la higiene oral, lo cual puede contribuir al progreso de la enfermedad periodontal. La hiperplasia o agrandamiento gingival posee componentes fibrticos, con abundancia de fibroblastos y fibras colgenas. Este tejido est altamente vascularizado y caracterizado por la acumulacin de clulas inflamatorias.23 Puede estar asociada a muchas condiciones, incluyendo: embarazo, pubertad, deficiencia de Vitamina C, etc. Se puede clasificar en: hiperplasia medicamentosa, e idioptica. El

inflamatoria, hormonal (puberal,gestacional), hereditaria

diagnstico diferencial debe basarse en la historia clnica del paciente, los datos clnicos y el examen histopatolgico del tejido gingival hiperplsico. 26,27

a. Hiperplasia gingival medicamentosa: El agrandamiento gingival medicamentoso posee una predisposicin gentica. Las lesiones son ms pronunciadas en los dientes anteriores, en especial en las papilas interdentales. El control cuidadoso de la placa no puede prevenir el agrandamiento gingival, pero puede reducir la extensin y severidad del mismo. Guarda relacin con la administracin de tres diferentes clases de frmacos 28 :

Anticonvulsivantes.- por ejemplo, fenitona - Tratamiento de pacientes epilpticos.

50

- Agrandamiento gingival aproximadamente en 50% de los pacientes. (Fig. 72). 28

Fig. 72 Agrandamiento gingival grave por Fenitona 27 (Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

Antihipertensivos (Bloqueadores de los canales de Calcio).- por ejemplo, Nifedipina, Veparamil, Diltiazem, Dihidropiridina. - Prescrita con frecuencia a pacientes mayores de 50 aos de edad para hipertensin, arritmia, o angina de pecho. - Aproximadamente, 20% de pacientes desarrolla agrandamiento gingival (Fig. 73). 28

Fig. 73 Agrandamiento gingival moderado por Nifedipina (Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

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Inmunosupresor Ciclosporina A - Despus de transplante de rganos, o para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. - 25 a 30 % de pacientes desarrollan agrandamiento gingival. 27 - La terapia combinada con bloqueadores de los canales de Calcio posee efectos sinrgicos con respecto al agrandamiento gingival. Esta combinacin se debe a que este medicamento puede producir hipertensin arterial, siendo el bloqueador de canales de Calcio el medicamento indicado para esta enfermedad. 29, 2, 30 - Se ha demostrado que la concentracin de Ciclosporina A en el biofilm dental es mayor que el hallado en sangre y otros tejidos. Por lo tanto, el control qumico y mecnico del biofilm dental es una parte esencial en el tratamiento de los pacientes con sobrecrecimiento gingival (Fig. 74). 25

Fig. 74 Agrandamiento gingival grave por Ciclosporina A (Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

Dib SC y col

25

reportaron el caso de un paciente de 9 aos de edad, quien

recibi un transplante renal, por lo cual estuvo bajo terapia inmunosupresora con Ciclosporina A. Sus molestias fueron: dificultad y dolor a la masticacin, dificultad para realizar la higiene oral, esttica deficiente debido a que presentaba un sobrecrecimiento gingival severo en el maxilar superior (Fig. 75) e inferior.

52

Fig. 75 Sobrecrecimiento gingival generalizado, asociado a medicacin con Ciclosporina A

Se observ adems grandes depsitos de placa bacteriana asociados con inflamacin gingival y sangrado. Debido al riesgo estomatolgico del paciente, el tratamiento inicial consisti en: profilaxis, colutorios orales con Gluconato de Clorhexidina al 0.12 %, as como aplicaciones tpicas de flor fosfato acidulado al 1.23 %. , instruccin de higiene oral y asesora diettica. La reduccin quirrgica del tejido gingival hiperplsico incluy a la gingivectoma a nivel de los sextantes anteriores (Figs. 76-77). 26

Fig. 76 Vista post-quirrgica

Fig. 77 Vista intraoral (1 mes del post-operatorio) que muestra mejora en tejido gingival

(Dib SC, Daz-Serrano KV, Mussolino A, Bazan D, Faria G. Journal of Dentistry for Children 2008; 75:313-7)

Luego del procedimiento quirrgico, se le realiz en cada cita instrucciones de higiene oral para as eliminar considerablemente la placa bacteriana, la cual es

53

considerada

un

factor

agravante

en

casos

de

hiperplasia

gingival

medicamentosa. Adems, el equipo mdico decidi reemplazar la terapia con Ciclosporina A, por otra con Tacrolima, para as prevenir la recurrencia de sobrecrecimiento gingival. Sin embargo, no se realiz en esa etapa, debido a que ese cambio era controversial. La Tacrolima puede causar efectos secundarios en nios que han recibido previamente terapia con Ciclosporina A. Por lo tanto, luego de 1 mes, se procedi al cambio de medicamento debido a que se observ una significante recurrencia de crecimiento gingival, con lo cual, el sobrecrecimiento disminuy. Luego de aproximadamente 3 meses, se observ un crecimiento gingival, el cual no necesit de intervencin quirrgica. El progreso del caso estuvo an bajo observacin.25 El examen de casos de agrandamiento gingival por frmacos revela que los tejidos proliferados en exceso presentan dos componentes: uno fibroso, causado por el frmaco, y uno inflamatorio, generado por la placa bacteriana. Si bien los dos componentes que se presentan en la enca agrandada son producto de mecanismos patolgicos diferentes, casi siempre se les observa combinados. 2 Primero, se debe suspender la ingestin del frmaco, o cambiar la medicacin. Si se intenta algn reemplazo, es importante dejar que pase un periodo de 6 a 12 meses entre la suspensin del frmaco agresor y la posible resolucin del agrandamiento gingival antes de tomar la decisin de instituir el tratamiento quirrgico. 2 Adems, el odontlogo debe poner ms nfasis en el control de placa como primer paso en el tratamiento. La gingivectoma tiene la ventaja de la simplicidad y la rapidez, pero presenta la desventaja de mayor probabilidad de sufrir molestias y hemorragia postoperatorias. Tambin sacrifica tejido queratinizado y no permite efectuar el recontorneado seo.

54

Por lo general, se tratan con eficacia mediante la gingivectoma, zonas pequeas de agrandamiento gingival por frmacos (de hasta 6 dientes), sin signos de prdida de insercin. 2 Haytac MC y col.
18

realizaron un estudio en el cual combinaban el uso de la

tcnica de gingivectoma convencional (bistur periodontal) con el lser de CO2, para el tratamiento del sobrecrecimiento gingival inducido por Ciclosporina A (Fig. 78). Luego de haber realizado la incisin a bisel externo, el tejido hiperplsico fue removido mediante curetas (Fig. 79). La hemostasia y el contorneado final fueron realizados mediante el lser de CO2. Concluyeron que este mtodo tiene la ventaja de un mejor control del sangrado y una mejor visibilidad durante el procedimiento. Adems, reportaron un menor dolor postoperatorio y una menor hinchazn (Figs. 80-81).

Fig. 78 Hiperplasia gingival severa

Fig. 79 Paciente post-gingivectoma

Fig. 80 Vista post-operatoria, 1 mes despus

Fig. 81 Vista post-operatoria, 2 aos despus

(Haytac MC, Ustun Y, Esen E, Ozcelik O: Quintessence International 2007; 38(11):54-9)

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La incisin de gingivectoma puede no remover todo el tejido hiperplsico (zona sombreada) y dejar una herida ancha de tejido conectivo expuesto (Fig. 82). 31

Fig. 82

Gingivectoma practicada en el tratamiento de casos de

agrandamiento gingival por frmacos. La lnea punteada representa la incisin de bisel externa y la zona sombreada corresponde al al tejido por eliminar. (Carranza FA. Periodontologa clnica: Mc.Grawn Hill; 2003. p. 800-7)

Adems, existen otros frmacos asociados a la aparicin de hiperplasias gingivales, tales como la Eritromicina, anticonceptivos, andrgenos y marihuana. 32

b. Hiperplasia gingival hereditaria/idioptica

El agrandamiento gingival hereditario, as como el idioptico, suele recurrir luego de su remocin quirrgica, incluso si todos los irritantes han sido removidos. El agrandamiento puede ser mantenido al mnimo tamao, mediante una buena higiene del paciente. 31

En las siguientes fotografas vemos el caso de un nia que padeca de una enfermedad hereditaria extremadamente rara causada por un gen autosmico

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recesivo (fibromatosis hialina juvenil), la cual est caracterizada por amplios tumores cutneos, lesiones osteolticas e hiperplasia gingival (Figs. 83-84). Esta paciente fue sometida al Tx de gingivectoma para eliminar esta hiperplasia gingival (Fig.85) 33 :

Fig. 83 Hiperplasia gingival leve (caracterstica de la fibromatosis hialina juvenil) en nia de 9 aos

Fig. 84 Hiperplasia gingival predominante en paladar

Fig. 85 Tejidos gingivales sanos 2 aos post-gingivectoma en nia de 9 aos con fibromatosis hialina juvenil

(Uslu H, Bal N, Guzeldemir E, Pektas ZO. Journal of Oral Pathology & Medicine 2007; 36: 123-5)

c. Hiperplasia gingival hormonal:

Aunque la hiperplasia gingival hormonal (pre-puberal, puberal, gestacional, de la menopausia) tiene todas las caractersticas clnicas generalmente asociadas a una

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inflamacin periodontal crnica, su grado de agrandamiento y su gran tendencia a recurrir en presencia de escasa placa bacteriana la distingue de esta otra entidad. 33 El agrandamiento gingival puberal es tratado mediante curetaje y control de placa. Su remocin quirrgica puede ser requerida en casos severos. El problema con estos pacientes es la recurrencia debido a una pobre higiene oral. 31

Mahajan A y col.34 reportaron un caso poco comn de un paciente de 15 aos de edad, que presentaba periodontitis agresiva asociada a una hiperplasia gingival puberal, la cual dificultaba el diagnstico (Fig. 86). Se procedi a realizar una gingivectoma a bisel externo, junto con la extraccin de los incisivos inferiores que presentaban movilidad. Se realiz un anlisis histopatolgico del tejido extirpado, el cual revel un epitelio escamoso hiperplsico estratificado con tejido fibroso subyacente, lo cual, correlacionado con la edad del paciente confirmaban el diagnstico de hiperplasia gingival puberal. 6 semanas luego de la intervencin quirrgica, el caso fue reevaluado, encontrndose bolsas de 8 a 10 mm. Entonces, la decisin que se tom fue ganar acceso a las lesiones profundas, para lo cual se recurri al colgajo reposicionado apical y a un tratamiento antibitico basado en Metronidazol y Amoxicilina. Luego de 1 ao post-tratamiento, se vio una gran mejora en la salud periodontal del paciente. Las profundidades al sondaje oscilaban entre 2 y 3 mm. y la salud gingival se encontraba ptima (Fig. 87). 34

Fig. 86 Foto inicial del paciente (periodontitis agresiva asociada a hiperplasia gingival puberal)

Fig. 87 Paciente post-gingivectoma y post-exodoncias

(Mahajan A, Dixit J, Verma U. Quintessence International 2007; 4(4):295-9)

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La gingivitis gestacional y el pulis del embarazo tambin son entidades de causa hormonal que se pueden presentar. El tratamiento de la gingivitis gestacional consiste en la eliminacin de los agentes irritantes. Las lesiones gingivales durante el embarazo deben ser tratadas tan pronto como son detectadas. Estas lesiones disminuyen luego del embarazo, pero usualmente, no desaparecen. En este caso, deben ser removidas quirrgicamente mediante gingivoplasta, luego del embarazo. Sin embargo, stas deben ser removidas durante el embarazo, slo si interfieren con la masticacin. 31 Observamos el caso de una paciente de 24 aos de edad que tena 8 meses de embarazo. Se present refiriendo que morda la enca hinchada de la zona inferior izquierda de su boca. Se evidenciaba una gingivitis generalizada severa, asociada a una mala higiene oral, la cual se desarroll durante la ltima mitad del embarazo (Fig. 88). Se observaba un pulis grande tanto en vestibular como en lingual alrededor de las premolares mandibulares izquierdas. La superficie del pulis se encontraba ulcerada debido a que los dientes maxilares del paciente ocluan con el tejido durante el acto masticatorio (Fig. 89). 8

Fig. 88 Gingivitis gestacional severa

Fig. 89 pulis grave a nivel de premolares

(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

Se le realiz entonces durante el embarazo instruccin repetitiva de higiene oral, motivacin, remocin de placa y clculo y una gingivoplasta a nivel de las pzas. 34 y 35 (Fig. 90). Adems, se sugiri realizar una reevaluacin y ms tratamiento despus de que termine de amamantar. 8

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Fig. 90 Tres meses post-gingivoplasta (Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

d. Hiperplasia gingival inflamatoria Los agrandamientos inflamatorios crnicos, que son blandos y presentan cambios de color, secundarios casi siempre a edema e infiltracin celular, se tratan con procedimientos de raspado y alisado radicular, siempre que el tamao del agrandamiento no impida la eliminacin completa de los depsitos de las superficies dentales afectadas; caso contrario, se requiere a los procedimientos quirrgicos. 31 La gingivitis crnica se considera un proceso inmunoinflamatorio que se inicia como una respuesta solapada, de baja intensidad y a menudo asintomtico, de duracin prolongada (semanas, meses, aos) que se manifiesta clnicamente por la prdida de la morfologa gingival. El tratamiento convencional de esta afeccin incluye: la preparacin inicial del paciente, la fase correctiva no quirrgica en la que se aplican medicamentos antispticos indicados para la gingivitis crnica edematosa y fibroedematosa. Esta ltima no siempre se resuelve con estos procederes, por lo que tenemos que recurrir a tcnicas quirrgicas (gingivoplasta y gingivectoma) incluidas en la segunda etapa de la fase correctiva e indicadas tambin en el tratamiento de la gingivitis crnica fibrosa, con el objetivo de devolver la morfologa gingival. 35

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Cuando los agrandamientos gingivales inflamatorios crnicos poseen un componente fibroso notable que no se contrae despus del raspado y alisado radiculares, o que es de tal tamao que obstaculiza la visin en los depsitos de las superficies dentarias e impide el acceso a ellas, la eliminacin quirrgica es el tratamiento de eleccin. 31 Se dispone de 2 tcnicas para este propsito: gingivectoma y ciruga por colgajo. La seleccin de la tcnica adecuada depende del tamao del agrandamiento y las caractersticas del tejido. Cuando la enca agrandada sigue blanda y friable incluso despus del raspado y alisado radiculares, se practica la gingivectoma a bisel externo para eliminarla, ya que un colgajo requiere tejido firme para realizar de manera adecuada las incisiones y los dems pasos de la tcnica. Sin embargo, si la incisin de la gingivectoma elimina toda la enca adherida, con lo que se provocara un problema mucogingival, est indicada una ciruga por colgajo. 31 Los agrandamientos gingivales de aspecto tumoral se tratan con gingivectoma de la siguiente manera: bajo anestesia local se realiza el raspado de las superficies dentales por debajo de la enca para eliminar clculos y otros residuos. Con bistur periodontal, se separa la lesin de la mucosa en su base. Si la anomala se extiende en sentido interproximal, la enca interdentaria se incluye en la incisin para asegurar la exposicin de los depsitos radiculares irritantes. Una vez eliminada la lesin, las superficies radiculares se raspan y alisan, y se limpia el rea con agua tibia. Se aplica un apsito periodontal y se retira una semana despus. 31 Vemos el caso de un paciente de 18 aos de edad, quien padeca de una gingivitis hiperplsica muy grave (Fig. 91). El tratamiento inicial puso de manifiesto la dificultad de motivar al joven. Su higiene oral es deficiente, especialmente en las zonas interdentales del maxilar (apiamiento). A pesar de estas desfavorables condiciones previas, se pudo lograr un resultado que result aceptable en cuanto a la ausencia de bolsas y a la morfologa de la enca por medio del tratamiento inicial y de la correccin quirrgica realizada posteriormente (gingivectoma/gingivoplasta). 5

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Fig. 91 Paciente de 18 aos con gingivitis hiperplsica muy grave (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

Se estableci intervalos de control cortos durante los primeros aos posteriores al tratamiento, para reiterar la motivacin y poder mantener el resultado del tratamiento. El xito del tratamiento motiv al paciente a realizarse tratamiento de ortodoncia, lo cual, adems de mejorar la esttica y la funcin, permiti una higiene bucal ms eficaz y por lo tanto, un mejor mantenimiento de la salud periodontal (Fig. 92). 5

Fig. 92 Siete aos despus de la conclusin del tratamiento (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

c. Tratamiento ortodncico En ciertos casos, puede ser necesario aumentar la longitud de la corona clnica de uno o varios dientes durante o despus del tratamiento ortodncico. Si hay una discrepancia del margen gingival pero el labio del paciente no se mueve hacia

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arriba ni la expone al sonreir, no es necesario corregirla. En cambio, si la discrepancia es visible, se puede emplear una de las 4 tcnicas siguientes: Gingivectoma, Intrusin + restauracin incisal o carilla de porcelana, extrusin + fibrotoma + corona de porcelana o alargamiento quirrgico de la corona por colgajo y osteotoma/osteoplasta.
35

La eleccin del tratamiento adecuado

depende de la profundidad del surco vestibular sobre los incisivos centrales. Si el diente ms corto tiene un fondo de surco ms profundo, la gingivectoma puede ser apropiada para llevar el margen gingival del diente ms corto hacia apical. Sin embargo, la ciruga gingival no corrige el problema si las profundidades del fondo de surco de los incisivos corto y largo son equivalentes. 37 Cada una de estas tcnicas tiene indicaciones especficas. Por ejemplo, la gingivectoma no est indicada cuando hay riesgo de exposicin radicular, como cuando se extruye un solo incisivo. La tcnica de la gingivectoma ha probado ser til para mejorar los resultados de la ortodoncia, particularmente en casos difciles con incisivos superiores centrales o laterales ausentes, despus del autotransplante del premolar a una regin anterior, as como del incisivo lateral al espacio del incisivo central. 36

Aumento de corona clnica post - autotransplante dentario Se presenta el caso de una paciente joven, la cual perdi el incisivo central superior derecho (pza. 11) en un accidente. Se procedi a realizar una sustitucin por cierre ortodncico del espacio desdentado (Figs. 93-94). La altura marginal del incisivo central nuevo (pza. 12) se corrigi mediante ortodoncia, gingivectoma y frenectoma local (Fig. 95). Las gingivectomas locales tambin se realizaron en la primera premolar derecha en la posicin del canino y en el incisivo lateral izquierdo.

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Figs. 93 y 94 Sustitucin por cierre ortodncico del espacio luego de la prdida accidental de la pza. 11 en una paciente joven

Fig. 95

Se realiz gingivectoma en pza. 12, la cual reemplazara

a la pza. 11, con lo cual se logr un adecuado nivel del margen gingival

(Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

Finalmente, se realiz una carilla de porcelana en la pza. 12, para darle la anatoma del diente a reemplazar (incisivo central), as como un tratamiento de blanqueamiento vital en el canino superior derecho, luego de haberle brindado la anatoma de un incisivo lateral derecho, para lograr finalmente, un resultado esttico ptimo (Figs. 96-97). 36

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Figs. 96 y 97 Paciente luego del tratamiento integral (periodontal, ortodncico, restaurador y de blanqueamiento) (Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa

odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

Hiperplasia gingival en tratamiento ortodncico:

As como las fuerzas logran generar recesin gingival, la acumulacin de placa o los aditamentos utilizados en el tratamiento de ortodoncia pueden hacer que el paciente presente hiperplasia gingival o agrandamiento gingival (Fig. 98). Existen otros factores que ayudan a la perpetuacin de la gingivitis, como la respiracin oral, los cambios hormonales o la incorrecta colocacin de los brackets, bandas, aditamentos y los excesos de materiales de adhesin como la resina, cementos y ionmeros de vidrio. En la actualidad, se ha hecho modificaciones en los aparatos y materiales utilizados para la terapia ortodncica, con el fin de reducir todos aquellos espacios difciles de limpiar, dejando expuesta una superficie dental mayor, lo que facilita la remocin de la placa bacteriana. An as, las patologas periodontales y gingivales siguen presentes en la mayora de los pacientes bajo tratamiento ortodncico. 26

Si un paciente periodontalmente afectado requiere tratamiento ortodncico, se debe someter a una fase higinica previa y, en ocasiones, a una fase quirrgica. Si

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es necesario, se realiza una fase de mantenimiento antes del tratamiento ortodncico, que se debe continuar durante ste. 26

Fig. 98 Hiperplasia gingival grave asociada a factor local : aparatologa ortodncica y posible factor puberal coadyuvante

(Wolf HF, Hassell TM. Atlas a Color de Periodontologa: Amolca; 2009)

Vemos el caso de un paciente de 15 aos, quien presentaba agrandamiento gingival inflamatorio asociado a aparatologa ortodncica (Fig. 99). La consistencia fibrosa no permiti esperar la retraccin que se podra lograr si la enca fuese blanda y edematosa. La gingivectoma estuvo indicada por ser la enca fibrosa, presentar pseudobolsas de alrededor de 4 mm. y suficiente enca adherida (Fig. 100). 4

Fig. 99 Paciente con hiperplasia fibrosa Fig. 100 Paciente post-gingivectoma (Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia: Mdica Panamericana; 2004)

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El agrandamiento gingival dificulta el tratamiento de ortodoncia. Se puede dar antes del tratamiento por acmulo de placa bacteriana favorecido por el apiamiento, o durante el tratamiento por irritacin de las bandas y brackets. (Varela, 2005). 26

Luego de la gingivectoma, las piezas dentales inician un movimiento ms acorde a lo esperado, sin ninguna mecnica ortodncica, ya que la condicin periodontal mejora y hace posible una mecnica ortodncica normal. 26
26

Truque E y col.

reportaron el caso de un paciente de 17 aos, con tratamiento

de Ortodoncia en la Clnica de Especialidades Odontolgicas de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnologa, en el ao 2005. Este caso ilustra cmo el movimiento dental se ve afectado por la presencia de un agrandamiento gingival, por lo que es de suma importancia tener una visin multidisciplinaria. Esto contribuye al logro de cada uno de los objetivos planteados en el tratamiento de ortodoncia y a la conclusin del caso, en tanto se favorece la salud periodontal. Clnicamente, el paciente presentaba inflamacin gingival en el rea

anterosuperior y anteroinferior. Se observaba una hiperplasia gingival en el cuadrante III, ms que todo a nivel del central, lateral y canino (Figs.101-103).

Figs.101,102 y 103 Fotografas intraorales iniciales Paciente con apiamiento e hiperplasia gingival

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(Truque E, Porras BE. Hiperplasia. iDental [Seriada en lnea] 2005 [citado 26 Ene 2011]; 2: 33-46)

Se inici el tratamiento con la colocacin de un aparato expansor (Hyrax) para eliminar la mordida cruzada posterior, un arco lingual para evitar la retroinclinacin de los incisivos inferiores (por la discrepancia tan severa que requiere de extracciones inferiores) y la colocacin de brackets. Cuando se termin la activacin del aparato de Hyrax, se realiz las extracciones de las primeras premolares superiores e inferiores, y se dej el aparato expansor como retenedor. Luego, se coloc un plano de mordida anterior y el aparato ortodncico fijo inferior. Se inici la secuencia de arcos para lograr el alineado y nivelado. Se produjo continuos desprendimientos de brackets, deficiencia de adhesin y poca colaboracin del paciente. Despus de un periodo de infructuosos controles, se refiri al paciente al Servicio de Periodoncia, ya que la inflamacin gingival en las piezas anteroinferiores no se disminuy con instrucciones de higiene oral (IHO) aplicadas y tratamientos auxiliares como enjuagatorios bucales y profilaxis. Entonces, los especialistas decidieron realizar el tratamiento quirrgico (gingivectoma a bisel externo) por diagnstico de hiperplasia gingival asociada a pubertad, con predominio de placa bacteriana (Figs. 104-105). 26

Figs. 104 y 105 Procedimiento de gingivectoma

(Truque E, Porras BE. Hiperplasia. iDental [Seriada en lnea] 2005 [citado 26 Ene 2011]; 2: 33-46) Inmediatamente, se coloc un arco de 0.014 de Nitinol en el arco dental inferior, excepto en el incisivo central derecho, as como en el incisivo central, lateral y canino izquierdos, con el fin de dar ms tiempo para la recuperacin del

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periodonto. Luego de 2 meses de la intervencin periodontal, el arco dental inferior inici la etapa de alineamiento y nivelacin (Fig. 106). Llama la atencin que lo que se haba tratado de hacer en varias sesiones, tard un lapso corto luego de la ciruga (Figs. 107, 108 y 109). 26

Fig. 106 Arco dental inferior inici la etapa de alineamiento y nivelacin (luego de 2 meses)

(Truque E, Porras BE. Hiperplasia. iDental [Seriada en lnea] 2005 [citado 26 Ene 2011]; 2: 33-46)

Figs. 107, 108 y 109 Fotos de progreso

(Truque E, Porras BE. Hiperplasia. iDental [Seriada en lnea] 2005 [citado 26 Ene 2011]; 2: 33-46)

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f. Ganancia de corona clnica (prostodoncia y operatoria: exposicin de mrgenes de tallados y preparaciones)

Por motivos profilcticos, los mrgenes de las obturaciones y coronas deben tener un carcter supragingival, siempre que resulte estticamente viable. Adems, la exactitud en la preparacin y en la toma de impresiones resulta realmente difcil en la zona subgingival, y el dique de goma necesario en muchas de las obturaciones realizadas puede colocarse de forma ms fcil y segura cuando el lmite de la preparacin se sita en la regin supragingival. Se realiza con el bistur; pudindose complementar con electrociruga o lser. Adems, puede realizarse una especie de mini gingivectoma nicamente con electrobistur, sin embargo no es lo recomendable, debido a los riesgos ya mencionados. (Fig. 110) 4,16

Figs. 110 Uso del electrobistur para liberar mrgenes (Riethe P. Atlas de profilaxis de la caries y tratamiento conservador:Salvat; 1990)

Orkin y col. (1989) indicaron que los tejidos gingivales tienden a sangrar 2,42 veces ms frecuentemente con mrgenes subgingivales, y tambin tienen una periodicidad de recesin gingival 2,65 veces mayor que las preparaciones con mrgenes supragingivales. Waerhaug (1983) y Gorzo (1979) mostraron que haba un aumento del ndice de placa en las restauraciones sobreextendidas. Lang (1983) tambin demostr que existan unos cambios especficos en la microflora, en las restauraciones sobreextendidas. 10

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Por lo general, en estos casos se realiza el colgajo desplazado apicalmente. Sin embargo, la gingivectoma se puede usar en el caso de que se presenten pseudobolsas debido a una enca que se encuentre hiperplsica y por lo tanto, dificulte la preparacin dentaria, con el objetivo de corregir el trayecto y exponer los mrgenes de la preparacin para obturaciones y coronas, as como tambin en el caso de lesiones cariosas o perforaciones, siempre teniendo en cuenta las indicaciones para este procedimiento quirrgico. Al mismo tiempo, esta intervencin permite prolongar las coronas clnicas. 16

Restauracin de lesiones cariosas subgingivales Se presenta el caso de un paciente que presentaba lesiones cariosas a nivel subgingival, las cuales se expusieron mediante gingivectoma vestibular y palatina (Fig. 111). Si esta intervencin se realiza de forma precisa, apenas aparecen problemas estticos ms adelante. La paciente presentaba gingivitis leve por encima de las lesiones cariosas en los dientes 21 y 22. La enca se extirp en este caso, con bistur papilar (Fig. 112). La electrociruga o el lser tambin son adecuados para estas intervenciones. Con una hemorragia mnima y utilizando el dique de goma, las obturaciones se pueden efectuar en la misma sesin (Fig.113). 5

Fig. 111 Caries subgingival en dientes 21, 22 y 23

Fig. 112 Gingivectoma con bistur de Orban

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Fig. 113 Post- gingivectoma y restauraciones (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

Liberacin de mrgenes Observamos a continuacin el caso de una paciente de 37 aos, quien presentaba caries cervicales a nivel de pzas. 37 y 38; as como caries bajo la corona de la pza. 36 (furcacin afectada) (Figs. 114-115). Presentaba adems pseudobolsas de hasta 6 mm. Se planific entonces una gingivectoma para liberar los mrgenes de reconstruccin y permitir adems prolongar las coronas clnicas. Pza. 38 deba ser extrada debido a que presentaba necrosis pulpar. 37

Fig. 114 Caries cervicales a nivel de pzas. 37 y 38. Caries bajo la corona de pza. 36 es detectada por medio de un explorador. Enca se muestra hiperplsica.

Fig. 115 Se retir corona de pza. 36 y restauracin de pza. 37. Los bordes de la preparacin se situaban a 2 mm. por debajo de la enca. Obsrvese papilas prominentes por vestibular y lingual

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia: Salvat; 1991)

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Las lesiones cariosas se eliminaron mediante la preparacin de los muones (Fig. 116). Se realiz luego una gingivectoma para desprender la enca hiperplsica vestibular y lingual (Fig. 117). 37

Fig. 116 Preparacin de muones e incisin de gingivectoma

Fig. 117 Tejido extirpado

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia: Salvat; 1991.)

Obsrvese las coronas supragingivales (Fig. 118). Despus de la curacin de la herida, los lmites de la preparacin de la pza. 37 se aproximan al margen gingival, y los de la 36, se alejan. La entrada de la furcacin queda libre y se debe limpiar cuidadosamente por el paciente, debido al riesgo de que se forme una lesin cariosa en esa zona. Puede realizarse un retallado para perfeccionar los lmites de la preparacin segn la nueva posicin del margen gingival. 37

Fig. 118 Tejidos gingivales sanos post-gingivectoma. Coronas a nivel supragingival. (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia: Salvat; 1991.)

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Sin embargo, se decidi realizar el tratamiento definitivo a los 3 meses, aproximadamente, para controlar la respuesta pulpar de la pza. 37, debido a la exposicin de la entrada de la furcacin. 37 En el caso que veremos a continuacin, hubo necesidad de exponer ms la corona clnica, ya que no se contaba con suficiente espacio oclusal para metal y porcelana (Fig. 119). La enca se encontraba hiperplsica, por lo cual no se dud en elegir la gingivectoma a bisel externo como mtodo de aumento de corona clnica (Figs. 120 - 121) Esto adems estaba avalado por el hecho de presentar pseudobolsas. 17

Fig. 119 Espacio insuficiente para coronas de metal porcelana

Fig. 120 Gingivectoma a bisel externo

Fig. 121

Ahora puede desgastarse

la cara oclusal, para lograr la altura de cada mun, sin temor a perder retencin para la futura prtesis

(Rossi, Cuniberti. Atlas de Odontologa Restauradora y Periodoncia: Mdica Panamericana; 2004)

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Perforaciones Observemos el caso de un paciente varn de 30 aos, quien presentaba una corona y un perno en mal estado a nivel de la pza. 11 (Fig. 122). Se procedi a retirar la corona y el perno en mal estado, encontrndose una perforacin subgingival (a 2 mm.) en la zona vestibular de la pza. 11 (Fig. 123). Adems, presentaba una pseudobolsa en ese mismo diente. Se procedi entonces a realizar una

gingivectoma a bisel externo en dicha pza; exponiendo as la perforacin vestibular, para luego de la cicatrizacin de la herida, proceder a restaurar dicha pieza dentaria. Se observa que adems se logr nivelar el margen gingival al mismo nivel de su antmero, mejorando a la vez la esttica del paciente, para lo cual tambin se tuvo que restaurar la pza. 21 a nivel incisal (Fig. 124). 37

Fig. 122 Corona en mal estado. Obsrvese coloracin debido a corrosin del perno

Fig. 123 Perforacin a nivel vestibular de pza. 128

Fig. 124 Post-gingivectoma y restauracin de pza. 11

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas de Periodoncia: Salvat; 1991.)

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Un punto importante que debemos tomar en cuenta es el tiempo necesario que debemos esperar para conseguir una arquitectura gingival estable, necesaria antes de cualquier restauracin. Este factor vara notablemente de unos autores a otros. Como norma, se puede establecer las siguientes guas aplicables en gingivectoma
10

: Si se ha realizado una gingivectoma en zona posterior, con margen supragingival, se recomienda esperar de 5 a 6 semanas.

Si se ha realizado una gingivectoma en zona posterior, con margen yuxtagingival o intracrevicular , se recomienda esperar de 7 a 8 semanas.

Si se ha realizado una gingivectoma en zona esttica, con margen yuxtagingival o intracrevicular, se recomienda esperar de 8 a 10 semanas en un biotipo periodontal grueso, y un mnimo de 10 a 12 semanas en un biotipo periodontal fino. 10

g.

Esttica

En cuanto a la esttica, podemos mencionar los siguientes casos: la nivelacin del margen gingival de un diente anterior (Ej: incisivo central) que se encuentre a un nivel ms coronal que su antmero, debindose posiblemente a una corona provisional mal adaptada que haya provocado una migracin del tejido, as como en el caso del auto-transplante dentario, por ejemplo, el caso de un incisivo lateral que vaya a reemplazar a un central, caso que se menciona en el Item II 5 f Tratamiento ortodncico). Tambin podemos mencionar a las sonrisas gingivales, (mltiples dientes involucrados), as como a la gingivoplasta, ya que sta consiste en devolverle su forma fisiolgica a la enca, lo cual adems va a mejorar la esttica de la misma. (Ver fotografas de casos sobre gingivoplasta en Item II 4 Tcnicas. Tcnica electroquirrgica p.38-39. Generalmente sta es la tcnica utilizada para dicho procedimiento).

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Alargamiento coronario para nivelar margen gingival Vemos el caso de una paciente de 24 aos que acudi a la consulta debido a que presentaba coronas clnicas cortas a nivel de pzas. 11 y 12, as como contornos gingivales irregulares, a comparacin de las pzas. 21 y 22 (Fig. 125). Dichas piezas presentaban una profundidad al sondaje de ms de 2 mm.; adems, el paciente le tena mucho temor al bistur. Entonces, se plane una gingivectoma con lser diodo (Fig. 126). Debido a que est tcnica no requiere infiltracin de anestesia, slo se utiliz anestesia tpica (Lidocana en spray). La ablacin de lser empez desde la base de los puntos sangrantes, previamente marcados. Los restos de tejido fueron removidos con una gasa estril humedecida con solucin salina. La gingivoplasta fue realizada en la papila interdental y la enca marginal para crear un contorno fisiolgico, mediante cambios en la angulacin de la punta. Se obtuvo buenos resultados gracias al tratamiento de gingivectoma. Entonces, se pudo restaurar dichas piezas dentarias (Figs. 127-129). 20

Fig. 125 Vista pre-operatoria

Fig. 126 Gingivectoma mediante lser de diodo

Fig. 127 Post-operatorio (2 semanas)

Fig. 128 Se retir coronas en mal estado y se retall piezas dentarias

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Fig. 129 Restauracin definitiva con adecuados contornos gingivales (Lagdive SB, Lagdive SS, Marawar PP, Bhandari AJ, Darekar A, Saraf V: Journal of Oral Laser Applications 2010; 10:53-7)

Sonrisa gingival

Si la exposicin gingival excesiva se debe a la longitud insuficiente de las coronas clnicas, est indicado realizar un procedimiento de alargamiento coronario que reduzca la cantidad de enca expuesta, lo que a la vez alterar favorablemente la configuracin y la forma de los dientes anteriores. Para seleccionar el abordaje teraputico correcto para alargar las coronas, tambin debe incluirse un anlisis personalizado respecto a las relaciones entre la corona, la raz y el hueso alveolar, as como de la proporcin dentaria (longitud : ancho) (Fig. 130). 38

Fig. 130 Proporcin ideal de corona clnica (longitud : ancho = 10:8) (Dibart S. Practical Advanced Periodontal Surgery: Blackwell Munksgaard 2007)

Para el alargamiento de la corona en el sector anterosuperior, es importante considerar la relacin de la lnea labial superior con los dientes y encas expuestas,

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la relacin entre la lnea de la sonrisa y la posicin de los bordes incisales de los dientes anterosuperiores, la relacin entre los dientes y la enca expuesta desde el punto de vista esttico. 39 Entre todos los factores que contribuyen a que se presente una sonrisa agradable, la lnea de la sonrisa es, sin lugar a dudas, uno de los ms importantes y puede ser definida como una lnea hipottica trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes anterosuperiores, que debe coincidir o correr paralela a la curvatura del borde interno del labio inferior. La lnea del labio superior en una sonrisa moderada no debe exponer el tejido gingival ms de 3 mm. Considerando una sonrisa media (Fig. 132), la cual es la ideal, los cenit gingivales de los incisivos centrales y caninos superiores deben tocar el borde del bermelln del labio superior. 40 Tenemos entonces 3 tipos de sonrisa: La sonrisa baja, en la cual en la sonrisa mxima, el paciente slo muestra el tercio incisal (y puede mostrar parte del medio) de los dientes (Fig. 131); en la media, el paciente muestra los dientes y la enca interproximal (Fig. 132); mientras que en la alta, el paciente muestra los dientes y el rea gingival (Fig. 133). Cuando sta mayor de 3 mm, tenemos una "Sonrisa Gingival", la cual puede requerir correccin, dependiendo de los deseos estticos del paciente. 41

Fig. 131 Sonrisa baja

Fig. 132 Sonrisa media

Fig. 133 Sonrisa alta (en este caso: sonrisa gingival)

(Henriques PG. Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal: Amolca; 2006)

Es prioritario un diagnstico rpido de la etiologa de la sonrisa gingival (Ver tabla 2), para as poder definir el plan de tratamiento adecuado. Un error en esta etapa podra causar resultados insatisfactorios y en algunos casos, complicaciones graves, como la exposicin radicular. 40

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Con el fin de evaluar el nivel seo, es importante realizar sondajes y luego, un estudio comparativo de stos con las radiografas. A pesar de las limitaciones de las radiografas, stas ayudarn a determinar si la osteotoma es necesaria o no. En el caso de que sta fuera necesaria, una gingivectoma estara contraindicada.
40

En el siguiente cuadro podemos observar las diferentes decisiones de tratamiento segn el diagnstico al que est asociada la sonrisa gingival:

Tabla 2. Sonrisa gingival: Diagnstico y tratamiento

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(Modificado del: Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica Periodontal: Amolca; 2006)

La erupcin Pasiva es una condicin normal en la cual el margen gingival migra apicalmente hacia la UCA luego de que el diente ha erupcionado completamente. Se le denomina erupcin pasiva alterada a la situacin en la cual el margen gingival no migra hacia el nivel de la UCA o cerca de sta. Entonces, dado que los tejidos gingivales estn en una posicin coronal con respecto a la UCA, los dientes aparentan ser pequeos y cuadrados.
42

La presencia de retardo en la erupcin pasiva puede

implicar la esttica del paciente, y en ciertos casos, una alteracin en la salud de los tejidos blandos. Algunos de estos pacientes presentan surcos gingivales ms profundos de lo normal (pseudobolsas) en los que la placa bacteriana puede ser ms difcil de eliminar. 43

Para poder diagnosticar la erupcin pasiva alterada, la punta de una sonda exploradora se coloca debajo del margen gingival, con la intencin de localizar la UCA. Si se puede localizar o sentir la UCA, la corona clnica corta puede deberse a una variacin normal en la longitud, a un desgaste del borde incisal o a una combinacin de ambos. Sin embargo, si no se puede localizar la UCA, presumiblemente, estar cubierta por el aparato de insercin, y se establecer un diagnstico de erupcin pasiva alterada. 10

La condicin fisiolgica de la erupcin pasiva puede continuar incluso en la tercera dcada de vida; por lo tanto, el diagnstico de esta condicin debe realizarse de acuerdo a la edad. 42

El tratamiento de la erupcin pasiva alterada consiste, primordialmente, en las tcnicas de alargamiento coronario. Para decidir la tcnica quirrgica especfica, debe realizarse un correcto diagnstico clnico y determinar a qu tipo de la clasificacin de Coslet (1977) pertenece el caso en cuestin (Tablas 2 y 3, Fig. 134). 10

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Tabla 3. Clasificacin de la erupcin pasiva alterada, segn Coslet (1977)

(Mallat E. Prtesis fija esttica. Enfoque clnico y multidisciplinario: Elsevier; 2007)

Fig. 134 Clasificacin de la erupcin pasiva alterada (Fernandez R, Arias J, Simonneau G. RCOE 2005;10(3):289-302)

El tratamiento de gingivectoma, segn nos muestra la literatura, puede estar indicado si se presenta una erupcin pasiva alterada tipo 1A (Fig. 134), ya que sta nos va a permitir realizar el bisel externo de 45.
42

Esta condicin puede involucrar a mltiples dientes (Fig. 135), as como tambin a dientes aislados (Fig. 136). 42,44

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Fig. 135 Paciente que presentaba erupcin pasiva alterada de mltiples dientes

Fig. 136 Paciente que presentaba erupcin pasiva alterada de pza. 12

(Silberberg N, Smidt A. Quintessence International 2009; 40(10):809-18) (Ahmad I; Brit Dent Jour 2005; 199(4):195-202).

Para la ejecucin de la tcnica, previa al marcado de los puntos sangrantes, una vez anestesiada la zona a intervenir (de forma infiltrativa), se va recorriendo el surco gingival presionando con la sonda periodontal hasta localizar la depresin existente a nivel de la unin amelocementaria. Estas mediciones nos permiten determinar la cantidad de enca que ser necesario eliminar. 43

El siguiente paciente presentaba una lnea de la sonrisa muy elevada. Pese a la longitud normal de los labios, al sonreir se muestran mucho ms de 3 mm. de enca. Los dientes demasiado cortos se desvan de las proporciones habituales. Al sondaje, se detect pseudobolsas carentes de inflamacin, a causa de una erupcin pasiva alterada tipo 1A (Fig 137). Slo a peticin del paciente, se decidi realizar entonces un alargamiento vestibular de las coronas mediante gingivectoma. 9

Fig. 137 Paciente con sonrisa gingival y erupcin pasiva alterada, quien requera tratamiento de gingivectoma para mejorar esttica

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(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

Sin embargo, en la experiencia clnica, estos pacientes presentan pequeas variaciones de la distancia UCA-hueso a lo largo de un mismo diente y de un diente a otro, por lo cual se presenta el riesgo de presentar resultados estticos no muy predecibles. Por este motivo, es ms recomendable la ciruga a colgajo, la cual permitir corregir la anatoma sea. 42

En el caso de que el paciente requiera un alargamiento de corona y presente una pseudobolsa, existiendo adems una adecuada enca adherida, y un margen seo de niveles adecuados, tambin est indicada la gingivectoma/gingivoplasta. En algunas ocasiones, la pseudobolsa tiende particularmente a recurrir, especialmente si el diente se encuentra en una mala posicin. 9

Se presenta a continuacin el caso de un paciente que requera de tratamiento de gingivectoma, debido a que presentaba una sonrisa gingival (Figs. 138-141). Adems, se reconstruy los caninos para reemplazar a los incisivos laterales ausentes (Fig. 142), logrndose as una esttica agradable (Fig. 143) 38 :

Fig. 138 Paciente presentaba un biotipo gingival fino y sonrisa gingival

Fig. 139 Coronas clnicas mucho ms cortas que las coronas anatmicas

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Fig. 140 Post-gingivectoma

Fig. 141 1 mes post-gingivectoma

Fig. 142 Reconstruccin de caninos y primeras premolares

Fig. 143 Tres aos post-ciruga. Se aprecia estabilidad del tratamiento.

(Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

En el siguiente caso, vemos a una paciente en la cual se dese lograr una armona entre dientes, enca y labios; ya que se observaba un desequilibrio entre los mismos (Fig. 144). Paciente acudi debido a diastema entre incisivos centrales, sin prestar importancia inicialmente a este aspecto tan importante que mencionamos (Fig. 145). Se le realiz el tratamiento de gingivectoma, debido a que el escaln entre incisivos centrales y lateral era armnico, por lo cual el alargamiento coronario deba realizarse a expensas de la enca. Para ello, dado que la anchura de los incisivos centrales deba corresponder al 80% de su longitud, fue fcil definir la longitud ideal de los dientes anteriores (Fig. 146). 45

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Fig. 144 Foto inicial de la paciente: desequilibrio

Fig. 145 Tras un anlisis detallado de los dientes, se observ que aparte del diastema, haba que corregir la relacin entre la anchura y la longitud.

Fig.146 Vistas pre y post-gingivectoma

(Bruguera A, Kina S: Savia editorial 2010; 3:4-5)

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Luego de la gingivectoma, se tall los dientes anteriores para la colocacin de carillas, cerrando as el diastema interincisal, con lo cual se alcanz el resultado esttico deseado (Figs. 147-149). 45

Fig. 147 La preparacin dentaria para las carillas de porcelana.

Fig. 148 Dientes con carillas de porcelana

Fig. 149 Se logr una agradable esttica gracias a la gingivectoma y las carillas de porcelana

(Bruguera A, Kina S: Savia editorial 2010; 3:4-5)

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La cantidad de exposicin dental y gingival durante una sonrisa depende de varios factores, tales como: grado de contraccin de los msculos de expresin, nivel del tejido blando, forma y desgaste de los dientes. 41

Tambin se deber evaluar el grado y el patrn de pigmentacin del tejido gingival, adems del deseo del paciente de mantener la pigmentacin existente o disminuirla. La incisin a bisel externo que se utiliza a menudo en una gingivectoma, elimina la pigmentacin y produce tejido gingival rosado desde el comienzo de la cicatrizacin.
38

Vemos el siguiente caso de una paciente a quien le disgustaban sus dientes anteriores pequeos y el diastema presente (Fig. 150). El sondaje y las radiografas indicaban que los tejidos gingivales estaban cubriendo el tercio cervical de las coronas. La cresta sea era delgada y tena una relacin normal con la UCA. La paciente prefera encas rosadas, de ser posible. 38

Fig. 150 Paciente con dientes pequeos y pigmentaciones melnicas en gngiva

(Lindhe J, Lang, Karring. Periodontologa clnica e implantologa odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

Se realiz entonces una gingivectoma a bisel externo (Fig. 151), en la cual no slo se aument el tamao de corona clnica, sino tambin se elimin las pigmentaciones que le disgustaban a la paciente (Figs. 152-153). 38

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Fig. 151 Gingivectoma a bisel externo

Fig. 152 Cambios de color y agradable configuracin 2 meses post-ciruga

Fig. 153 El diastema se cerr parcialmente con reconstruccin directa en esa misma cita. Se observa una mejora notable de la esttica

(Lindhe J, Lang, Karring.

Periodontologa clnica e implantologa

odontolgica: Mdica Panamericana; 2009)

Por lo tanto, una gingivectoma con bisel externo no debe terminarse en la lnea media en los pacientes que tienen tejido gingival pigmentado, sino que debe extenderse a travs de la lnea media hasta llegar al rea premolar, para evitar una discordancia de color con la zona esttica de los dientes anteriores (detalle no tomado en cuenta en caso previamente observado Ver fig. 153). El cambio de color puede ser permanente o la pigmentacin puede retornar con lentitud en el trmino de un ao o ms. Este dato debe ser informado al paciente. 38

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II 7. Cuidados post operatorios

El paciente debe realizar enjuagues bucales para evitar la infeccin postoperatoria, 2 veces al da con solucin de Clorhexidina de 0.1 a 0.2 %, hasta que sea posible realizar las medidas normales de higiene oral. 3 Otra opcin disponible son las frulas con gel de Clorhexidina, sobre todo para los pacientes que son incapaces de efectuar una limpieza mecnica de los dientes debido al dolor. Consiste en un sistema de 2 frulas que son llenadas con gel de Clorhexidina al 1 %, y deben ser utilizadas cada noche durante treinta minutos (Figs. 154-155). De este modo se logra evitar la formacin de placa y, por consiguiente, disminuir la probabilidad de recidiva. 5

Fig. 154 Frulas con gel de Clorhexidina al 1 %

Fig. 155 Paciente con los portamedicamentos (frulas) colocados

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

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El paciente debe cumplir ciertos acuerdos post-operatorios. Se debe explicar al paciente la funcin del apsito. Adems, se le debe dar instrucciones por escrito, que describan las acciones y medidas necesarias:

No juegue con la lengua sobre el apsito para evitar su remocin. No use objetos que puedan remover el apsito. En caso de cada accidental del apsito en los primeros 3 das, debe acudir a su dentista a la brevedad posible para su reposicin.

Tomar analgsicos c/ 6 horas. No ctricos. No fume. No ingiera bebidas alcohlicas. Realice el cepillado normal, excepto en la zona operada. Colocar hielo externo en la zona operada durante 5 minutos y descansar 10 minutos, por un lapso de 2 a 6 horas.

1er control:

El apsito quirrgico es retirado despus de 1 semana.

- Al sustraer el apsito, luego de una gingivectoma, es comn encontrar que la superficie cortada se cubre con una red friable de epitelio nuevo, la cual no debe tocarse. Si no se eliminaron por completo los clculos, persisten las protuberancias rojas esfricas del tejido de granulacin. El tejido de granulacin se retira con una cureta y se exponen los clculos para eliminarlos y alisar la raz. La remocin de tejido de granulacin sin eliminacin de los clculos propicia la recidiva. Se debe limpiar la zona con una gasa embebida en

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agua oxigenada y luego se debe retirar el cemento. A continuacin, se debe irrigar con agua destilada o suero. - Por lo general, se vuelve a aplicar un apsito quirrgico, es decir, en el caso de que la epitelizacin y reparacin sea lenta o se presente dolor debido a la larga duracin de la ciruga. 2 control: A los 14 das, se retira el apsito y se limpia la zona intervenida con solucin acuosa de Clorhexidina. En esa misma cita se puede realizar un pulido de los dientes, as como topicaciones con flor gel neutro.
3,46

3er control: A los 21 das, se debe realizar un control de placa bacteriana con sustancia reveladora, realizando el respectivo sondaje de la zona.

En general, el paciente debe evitar exigencias corporales, as como una excesiva exposicin al sol. El sitio intervenido debe ser estabilizado. El apsito periodontal debe ser removido, como ya se ha mencionado, a los 7-10 das despus de la intervencin. A partir de all, un cuidadoso cepillado puede ser iniciado. En la primera semana puede presentarse de forma ocasional hemorragia, dolor, sensibilidad, hinchazn o sensacin de debilidad. En el caso de que el paciente presente hemorragia, se debe retirar el cemento y localizar el punto sangrante. Luego, se anestesia y se raspa la zona; puede que haya restos de clculos o tejido que no haya sido adecuadamente limpiado; entonces, se lava y se hace compresin; a continuacin, se coloca nuevamente el cemento quirrgico. En caso de que el paciente presente dolor, el cual puede ser debido a que el cemento se coloc muy sobreextendido o porque se ha producido una infeccin, se debe retirar el cemento y corregir la causa. Se aplica nuevamente el cemento quirrgico y es probable la indicacin de un antibitico. La hinchazn en algunos casos es un signo propio de la ciruga. La sensacin de debilidad se puede presentar 24 horas luego de la ciruga, como una reaccin general a la bacteremia transitoria.

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Despus de estas medidas post-operatorias, es importante que durante la subsecuente maduracin de los tejidos, se prevea un repetido control de la curacin por varios meses: el rea de la ciruga debe ser observada cada 4 semanas, limpiada profesionalmente, y se debe monitorear el control de placa llevado a cabo por el paciente. 47

II 7. Cicatrizacin a. Cicatrizacin luego de la gingivectoma quirrgica convencional La respuesta inicial es la formacin de un cogulo superficial protector; el tejido subyacente se inflama de manera aguda, con algo de necrosis. Luego, el cogulo es reemplazado por tejido de granulacin. Por lo general, la cicatrizacin secundaria de heridas requiere de un apsito quirrgico (Figs. 156-157). 3

Fig. 156 Apsito periodontal (Garca J. Atlas de Tcnicas Quirrgicas en Periodoncia; 2008)

Fig. 157 La herida de gingivectoma se localiza en la enca adherida (flecha negra : lnea mucogingival). Entre el apsito (azul) y la herida se observa un cogulo de sangre muy delgado. (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas

a color de Periodoncia: Masson; 2005)

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Por regla general, un apsito periodontal se mantiene durante 7-10 das (sin cambiarlo). Si la epitelizacin es lenta, suele colocarse otro apsito durante varios das, tras el control de la herida. 5 Despus de 12 a 24 horas, las clulas epiteliales en los mrgenes de la herida comienzan a migrar sobre el tejido de granulacin y lo separan de la capa superficial contaminada en el cogulo. A las 24 horas hay un aumento de las clulas del tejido conectivo, principalmente angioblastos, justo por debajo de la capa superficial de inflamacin y necrosis; al tercer da, fibroblastos jvenes se localizan en el rea 3. (A los 2 das de la gingivectoma: Ver Fig. 158)

Fig. 158 Curacin de la herida a los 2 das de la gingivectoma 1. El tejido de granulacin (PMN, fibroblastos y yemas vasculares) se dirige desde la superficie de incisin hacia el cogulo. 2. Las clulas epiteliales proliferan desde la capa basal del epitelio oral 3. Cogulo (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

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La actividad epitelial en los mrgenes alcanza su mximo en 24 - 36 horas.

El tejido de granulacin, muy vascular, crece en sentido coronal y crea un nuevo margen gingival libre y surco (Fig. 159). 3

Fig. 159 La herida cubierta se deja a la epitelizacin 2aria; de modo que se forma un nuevo epitelio de unin (Fig, 161) y un sulcus con una profundidad al sondaje menor.

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

Fig.160 1 semana post-gingivectoma

Fig. 161 El tejido de granulacin madura hacia tejido conjuntivo normal, revestido do de una fina capa epitelial. Sobre la superficie del diente (de la raz) empieza a formarse el nuevo epitelio de unin (1 semana post-gingivectoma)

(Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008)

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(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

Los capilares derivados de los vasos sanguneos del ligamento periodontal migran hacia el tejido de granulacin y en 2 semanas se conectan con los vasos gingivales. La epitelizacin inicia a partir de los bordes de la incisin. Por lo tanto, las reas interdentales epitelizan al ltimo, por ejemplo, en 10 a 14 das.
3

Las nuevas clulas epiteliales surgen de las capas basales y espinosa profunda del epitelio del borde de la herida, migran sobre sta, encima de la capa de fibrina que ms adelante se reabsorbe y es reemplazada por un lecho de tejido conectivo. Las clulas se fijan al sustrato con hemidesmosomas y una lmina basal nueva. La epitelizacin de la superficie se completa por lo general

despus de 5 a 14 das. Durante las primeras 4 semanas despus de la gingivectoma, la queratinizacin es menor que antes de la ciruga. La reparacin completa del tejido conectivo se realiza en 7 semanas (Figs. 162-163). La reparacin epitelial total demora aproximadamente 1 mes. Sin embargo, el tiempo total de cicatrizacin depende de la superficie de corte y la interferencia de la irritacin local y la infeccin. 4

Fig. 162 Postoperatorio varias semanas despus: enca carente de inflamacin, morfologa fisiolgica

Fig. 163 Tejido completamente regenerado: sulcus poco profundo, epitelio de unin nuevo, corto y diferenciado sobre la sup. dental

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(Garca J. Atlas de Tcnicas quirrgicas en Periodoncia; 2008) (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

b. Cicatrizacin luego de la gingivoplasta electroquirrgica/gingivectoma lser

Algunos investigadores han informado que no existe diferencia relevante entre la cicatrizacin gingival despus de la reseccin con medios

electroquirrgicos, y la lograda luego de la tcnica quirrgica convencional (mediante bistures periodontales), sin embargo, otros observaron un retraso en la cicatrizacin, mayor reduccin de la altura gingival y mayor lesin sea despus de la tcnica electroquirrgica. Hay poca diferencia entre los resultados obtenidos despus de la reseccin gingival superficial con instrumentos electroquirrgicos y los obtenidos con bistures periodontales. 2 Algunos estudios han reportado que los grupos tratados mediante gingivectoma lser tienen un periodo de cicatrizacin ms rpido, con una reduccin mayor en la profundidad de las bolsas, en comparacin con las otras tcnicas.

Esto puede deberse a una mayor produccin de colgeno en el tratamiento con lser, conllevando a un mejor remodelado del tejido conectivo.
21

Ozcelik O y col.

49

realizaron un estudio piloto en el ao 2008, en el cual

probaron la eficacia del uso de lser de baja intensidad (lser diodo de 588 nm) para optimizar el proceso de cicatrizacin de la gngiva luego de haber recibido tratamiento de gingivectoma/gingivoplasta, en pacientes que presentaban hiperplasia gingival. A pesar de las limitaciones de este estudio, concluyeron que la terapia con lser de baja intensidad puede mejorar la epitelizacin y la curacin de las heridas post-gingivectoma/gingivoplasta.

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II 8. Causas ms comunes del fracaso del tratamiento de gingivectoma

1. Seleccin incorrecta de casos 2. Marcado incorrecto de puntos sangrantes (Ver Fig. 27) 3. Incisin sobre una papila 4. Eliminacin incompleta de la bolsa 5. Eliminacin incompleta de tejido de granulacin 6. Falla en la remocin de placa y clculo 7. Biselado insuficiente de la incisin (Ver Fig. 34) 8. Falla en la eliminacin o en el control de factores predisponentes 9. Espacios interdentales inaccesibles 10. Prdida de cemento quirrgico 11. Falla en la indicacin de elementos auxiliares de higiene o en la colaboracin del paciente 4

Robbins JW 48 report el caso de una mujer de 26 aos de edad, quien presentaba el margen gingival 1 mm. ms hacia coronal a nivel del incisivo central superior derecho, con respecto a su antmero (Fig. 164). Esta paciente no fue evaluada correctamente, y se procedi a realizar la gingivectoma, en la cual se removi 1 mm. de enca marginal del incisivo superior derecho (Fig. 165).

98

Fig. 164 Vista preoperatoria que muestra niveles inferiores de la enca en la pza. 11, con respecto a su antmero (pza. 21).

Fig. 165 Gingivectoma realizada para nivelar mrgenes gingivales

(Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

La paciente fue citada para su control a las 2 semanas, en el cual se observ que el tejido haba migrado a su posicin preoperatoria (Fig. 166). Por lo tanto, se realiz una evaluacin ms completa. Se midi la distancia de la cresta alveolar al margen gingival, siendo sta de 3 mm. (Figs. 167 y 168). Es decir, el tratamiento de gingivectoma en realidad no estaba indicado en este caso. 49

Fig. 166 Vista post-operatoria revela que tejido migr a niveles preoperatorios

Fig. 167 Sondaje periodontal

(Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

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Fig. 168 Sondaje demuestra los 3 mm. de distancia de la cresta alveolar al margen gingival

(Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

Por lo tanto, se procedi a realizar un colgajo mucoperistico, removindose 1 mm. de tejido gingival y adems se realiz una reseccin sea de 1 mm. (Fig. 169). Finalmente, para darle un adecuado contorno, se realiz el procedimiento de gingivoplasta. El tejido san en la correcta posicin y se mantuvo estable (Fig. 170). 49

Fig. 169 Segunda ciruga: Colgajo mucoperistico y osteotoma

(Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

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Fig. 170 28 meses despus de la ciruga Se muestra un resultado postoperatorio estable (Robbins JW. Esthetic: Quintessence International 2000; 31:553-6)

II 9. Apsitos periodontales:

* LOS APSITOS PERIODONTALES SE UTILIZAN PRINCIPALMENTE PARA: - Proteger la herida en el postoperatorio, evitando as el traumatismo de su superficie durante la masticacin y facilitando la cicatrizacin. - Obtener y mantener una adaptacin estrecha de los colgajos mucosos sobre el hueso subyacente (en especial, en el colgajo de reposicin apical). - Comodidad del paciente. Protege contra el dolor originado por el contacto de la herida con la lengua o alimentos durante la masticacin. 45 - Adems, durante la fase inicial de la cicatrizacin, los apsitos periodontales pueden prevenir el sangrado postoperatorio, y si estn correctamente aplicados en el segmento operado (sobre todo en direccin interproximal), impedir la formacin excesiva de tejido de granulacin. 7 - Reduccin de la probabilidad de infeccin 45

101

* Los apsitos por s solos no impiden la colonizacin de la herida por la placa. Si se les aade un desinfectante (por ejemplo, polvo de Clorhexidina) se evita casi por completo la formacin de placa bajo el apsito (Fig. 171). 5

Fig. 171 Polvo de Clorhexidina (Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

CLASIFICACIN DE LOS APSITOS PERIODONTALES:

Segn su composicin:

a. CON EUGENOL:

- Ventajas: se adhiere a la superficie dentaria, posee efecto hemosttico (gracias al cido tnico que se encuentra en su composicin), puede tener aceleradores como el acetato de zinc, para mejorar el tiempo de trabajo. 50

- Desventajas: forma una superficie rugosa, la cual favorece la formacin de placa bacteriana; adopta una consistencia dura, la cual dificulta su remocin de zonas muy pequeas; incapacidad de adherirse a superficies mucosas; sabor desagradable; posibles reacciones alrgicas (enrojecimiento, dolor quemante); pueden presentar sustancias txicas como el asbesto y el c. tnico. 50 - Por lo tanto, no son recomendables

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- Ej: Quirucem, Wards Wondrpak, etc.

b. SIN EUGENOL:

- Son los ms utilizados y recomendados en la actualidad - A base de: xido metlico y cidos grasos.

- Ventajas: Color agradable y sabor neutral; flexibilidad, la cual facilita su remocin de zonas muy pequeas; ausencia de sustancias txicas (eugenol, asbesto).

- Desventajas: Incapacidad de adherirse a la mucosa, desprendimiento prematuro del apsito si no es colocado firmemente a nivel interproximal, mnima capacidad de adhesin a tejidos dentarios debido a su suave consistencia, ausencia de elementos hemostticos (el cido tnico es un elemento hemosttico presente en los apsitos con eugenol, sin embargo es una sustancia txica, por lo cual su presencia se considera ms una desventaja que una ventaja). 50

- Segn su presentacin:

Pastas (base y catalizador): Perio-Care, Peripac, Coe-Pak, PerioBond, etc. (Figs. 172-173)

Figs. 172 y 173 Apsitos periodontales sin eugenol, en pasta

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(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005) (Proclinic. CoePak; 2010)

El cemento quirrgico PerioBond es uno de los apsitos ms utilizados en la actualidad para las heridas post-gingivectoma.

Composicin del Periobond: BASE: cido graso, resinas naturales y sintticas, hidrocarburo saturado, timol, cera natural y esencia. CATALIZADOR: leo natural, xido de zinc, hidrocarburo saturado, timol, pigmento inorgnico y esencia. 51

Modo de uso: (Ej: Periobond - Fig. 174):

1. Usar medidas iguales de las pastas base y catalizador. 2. Mezclar con una esptula por 30 a 45 segundos, hasta obtener una pasta uniforme de coloracin rosada. 3. En el caso de desear una mezcla ms consistente, se puede agregar una pequea cantidad de xido de zinc. 4. Despus de mezclar las 2 pastas, esperar 2 3 minutos. 5. Confeccionar un rollo con la masa. Para evitar las adherencias en los dedos, lubricarlos con vaselina lquida. 51

El apsito se mantiene mecnicamente por una unin a travs de los espacios interdentarios, juntndose las porciones linguales y faciales del apsito. 51

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Fig. 174 PerioBond (Dentsply. PerioBond; 2010) Sigusch BW y col.52 realizaron un estudio en el cual evaluaron la eficacia de un apsito periodontal sin eugenol (Vocopac). Comprobaron que este tipo de apsito tiene un efecto positivo en los resultados a largo plazo en el tratamiento periodontal. Adems, demostraron que la remocin del apsito luego de 7-8 das permite lograr mejores resultados que los que se alcanzaran si ste se retirara antes de ese lapso.

Fotopolimerizable (en jeringa): Por ejemplo, Barricaid (Fig. 175), el cual es un material a base de resina fotopolimerizable que se mantiene elstico. Su punta acodada facilita la aplicacin del apsito. Por motivos estticos, Barricaid est especialmente indicado en la regin de los dientes anteriores, ya que es semitransparente (Fig. 176).

Fig. 175 Apsito de fotocurado

Fig. 176 Barricaid, especialmente indicado en sector anterior

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(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

c. CIANOCRILATOS:

- Las heridas pequeas, como las que se producen en el borde de una cavidad o de una corona descubierta por una gingivectoma, pueden cubrirse con adhesivo tisular, compuesto por cianoacrilatos (aplicacin con pipeta, pincel, sonda de plstico, etc.) 5 - Los cianoacrilatos, con diferentes velocidades de fraguado, son de uso universal. - Ej: Histoacryl, Bucrylat, Octyldent, Tisuacryl, etc. (Figs. 177-178)

El Tisuacryl tiene la propiedad de adherirse al tejido vivo y permite sellar heridas recientes. 34

Fig. 177 Cianoacrilatos

Fig. 178 Octyldent y pipeta

(Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Atlas en color de Periodoncia: Masson; 2005)

lvarez D y col.34

realizaron un estudio que comparaba la eficacia del

Tisuacryl (Fig. 179) con la del Quirucem, encontrando que la proteccin de la herida quirrgica gingival resulta mejor con el Tisuacryl que con el Quirucem, justificada por las propiedades bacteriostticas y bactericidas que posee el cianoacrilato de butilo, as como el sellado hermtico que brinda, lo cual impide

106

la comunicacin de la herida con el medio bucal, manteniendo la ausencia de la placa dentobacteriana en la misma, al permitir la autolimpieza de la zona por los movimientos de los labios, lengua y carrillos, as como por el cepillado con cerdas blandas a partir del segundo da de operado, adems de poseer una superficie ms lisa que la del cemento quirrgico, no reteniendo partculas de alimentos sobre l. El Tisuacryl es utilizado para el selle de heridas quirrgicas o traumticas recientes, no mayores de 3 cm. de largo, sin aplicar sutura, motivo por el cual tambin podra estar indicado para las heridas post-gingivectoma. Este material fue evaluado por un riguroso esquema de ensayos preclnicos, entre los cuales se puede mencionar: prueba de irritacin drmica, implantacin, toxicidad oral aguda, irritacin a la mucosa oral, histotoxicidad, citotoxicidad, adhesividad, genotoxicidad in vitro, irritabilidad drmica, solubilidad y esterilidad. El resultado de esta evaluacin permiti que el material recibiera la autorizacin sanitaria para su uso en humanos, en la aplicacin cutnea. 53

Fig. 179 Tisuacryl (Implantal LTDA. Tisuacryl; 2007)

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III. CONCLUSIONES

La gingivectoma es una tcnica excisional sencilla que se puede aplicar en diferentes reas, siempre y cuando se cumplan con las indicaciones y que no est indicado otro procedimiento quirrgico alternativo a ste.

Contamos con ms tcnicas de gingivectoma, (Ej: tcnica lser) Sin embargo, la tcnica quirrgica convencional es la ms recomendada.

La

gingivectoma

est

indicada

en

casos

de

hiperplasia

gingival

medicamentosa, inflamatoria, hormonal (puberal, gestacional), hereditaria o idioptica); durante tratamientos ortodncicos; en ciertos casos para ganancia de corona clnica; as como para mejorar la esttica en el caso de las sonrisas gingivales. En el caso de las sonrisas gingivales, slo est indicada en el caso de contar con la presencia de una pseudobolsa y dientes pequeos que le desagraden al paciente; cumplindose adems con las indicaciones establecidas para el procedimiento de gingivectoma. La supresin de la hiperplasia gingival mediante gingivectoma durante el tratamiento ortodncico, va a permitir que se produzca una mecnica ortodncica normal. La gingivoplasta es una tcnica que se puede usar sola o como complemento de la gingivectoma, cuyo objetivo es devolverle a la enca su forma fisiolgica. La tcnica electroquirrgica est indicada en el caso de querer realizar una gingivoplasta. Su mayor ventaja es su efecto hemosttico. Sin embargo, hay que tener precaucin en su uso. Contamos con la tcnica lser, siendo el lser de CO2 y los lsers de diodo (Ej: NdYAG, ErYAG), los ms utilizados. Tiene la gran ventaja de esterilizar el tejido en el momento de corte. Adems, puede ser utilizado para recontornear la enca en el procedimiento de gingivoplasta.

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El uso de un apsito periodontal es recomendable luego del procedimiento quirrgico, ya que va a ayudar, sobre todo, a evitar infecciones postquirrgicas.

Los apsitos ms usados y recomendados son aquellos que no contienen eugenol en su composicin, y su presentacin es en pasta, como el Perio-Bond.

El tiempo total de cicatrizacin depende de la superficie de corte y la interferencia de la irritacin local y la infeccin (aprox: 7 semanas).

Se debe procurar realizar la tcnica con la mayor precisin, as como contar con instrumentos correctamente afilados, para obtener los resultados ms ptimos.

109

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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