CLASIFICACIN BI-RADS

Eva Vilar Bonacasa y Cristina Roig Salgado. Servicio de Radiodiagnstico del Hospital General Obispo Polanco de Teruel.

1. INTRODUCCIN

Fig.1 En el ao 2006, la SERAM (Sociedad Espaola de Radiologa Mdica), public una traduccin de la ltima edicin Americana. El American College of Radiology, en 1992, desarroll el BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System: Sistema de informes y registro de datos de imagen de la Mama), que se ha ido actualizando en 4 ediciones posteriores (1993, 1996, 1998 y 2003). La ltima edicin contempla, adems de la mamografa, otras tcnicas de imagen como la ecografa y la resonancia. En el ao 2006, la SERAM (Sociedad Espaola de Radiologa Mdica), public una traduccin de la ltima edicin Americana. Se trata de una publicacin universalmente aceptada por los radilogos dedicados a la mama, que se edit, con la intencin de estandarizar el lenguaje y el informe mamogrfico, con el fin de facilitar el entendimiento entre los diferentes especialistas implicados en el manejo de la patologa mamaria y como herramienta de mejora continua de la calidad. Incluye un sistema de categorizacin de las lesiones mamarias en funcin del grado de sospecha de malignidad. Cada categora implica una recomendacin para el seguimiento de las lesiones o el procedimiento, intervencionista o no, a seguir.

2. ESTRUCTURA DE LA PUBLICACIN
La publicacin, consta de 3 apartados: A. El primer apartado est dedicado a la mamografa, contiene varios captulos que enumeramos a continuacin: 1. El primer captulo est dedicado al lxico. Se establece el trmino ms adecuado a utilizar para cada uno de los hallazgos posibles en la mamografa. Ejemplo: Se define ndulo como

lesin ocupante de espacio que debe visualizarse en proyecciones diferentes; si slo se visualiza en una proyeccin deber definirse como una asimetra. 2. El segundo captulo est dedicado al sistema de informes. Indica el orden de los distintos apartados que debe contener el informe radiolgico e incluye las categoras de evaluacin, que veremos con mayor detalle despus.

3. El tercer captulo, titulado seguimiento y monitorizacin de resultados, incluye un resumen de trminos estadsticos, auditoria bsica clnicamente relevante de mamografa, modelos de formularios que facilitan la recogida de datos para la auditoria y ejemplos. 4. En el cuarto captulo, titulado de orientacin, se explican las dudas surgidas en los usuarios con el uso de anteriores ediciones. 5. El captulo quinto, est dedicado a la recogida de datos. Se muestran los formularios creados con vistas a la creacin de las bases de datos correspondientes. La estandarizacin de los datos a recoger, permite la comparacin con los datos a nivel nacional que publica el BCSC (Breast Cncer Surveillance Consortium). El captulo sexto incluye una serie de apndices como: los cdigos que deben usarse para el marcaje de las proyecciones, formulario para la estadificacin del cncer de mama e incluso un diccionario de datos para facilitar el uso de los formularios.

6.

7. En el captulo sptimo hay una serie de Casos ilustrados a modo de ejemplo. B. El segundo apartado, dedicado a la ecografa, contiene los siguientes captulos: 1. El captulo nmero uno est dedicado al lxico especfico de la ecografa mamaria. Define cada uno de los trminos que se emplean en esta tcnica. El segundo captulo est dedicado al informe. Contienen, al igual que el de la mamografa, indicaciones sobre la estructuracin del informe radiolgico y las categoras de evaluacin. El ltimo y tercer captulo incluye un apndice sobre el formulario de clasificacin del lxico ecogrfico.

2.

3.

C. El tercer apartado se dedica a la resonancia magntica, que incluye los siguientes captulos: 1. 2. 3. Captulo primero est dedicado a los aspectos tcnicos de la resonancia. Captulo segundo incluye el lxico de RM de mama.

El tercer captulo est dedicado al informe radiolgico.

3. EL INFORME RADIOLGICO
El informe radiolgico debe de estar estructurado segn el siguiente esquema, incluyendo datos sobre cada uno de los apartados y si se han realizado ms de una exploracin, de cada una de ella. Estructura del informe: 1. Examen comparativo

2. 3.

Indicacin del estudio Composicin global de la mama 3.1. Mama casi toda ella grasa (<25% de tejido glandular) 3.2. Existen densidades dispersas o parcheadas de tejido fibroglandular (25-50%) 3.3. Tejido heterogneamente denso (51-75%) 3.4. Tejido muy denso >75% de tejido (disminuye la sensibilidad de la mamografa).

4.

Descripcin de los hallazgos significativos Nueva aparicin o modificacin del previo. Ndulo: tamao, morfologa, contornos, densidad, hallazgos asociados (retraccin de piel o pezn, engrosamiento cutneo etc.), y localizacin. Calcificaciones: Morfologa (tipo o morfologa y caractersticas), distribucin, hallazgos asociados y localizacin. Distorsin de la arquitectura: Calcificaciones asociadas, hallazgos asociados y localizacin. Casos especiales: Calcificaciones asociadas, hallazgos asociados y localizacin.

5. 6.

Examen comparativo con estudios precedentes Impresin global

4. CATEGORIAS BI-RADS
Hay 7 categoras BI-RADS, que van del 0 al 6. La categora 0 es una categora de evaluacin incompleta, es decir, los hallazgos deben de ser evaluados mediante otras proyecciones mamogrficas u otras pruebas como la ecografa para recategorizar el hallazgo en el resto de categoras. El resto, son categoras completas e implican una probabilidad creciente de malignidad y las recomendaciones sobre el seguimiento.

CATEGORIAS DE EVALUACIN EVALUACIN MAMOGRFICA INCOMPLETA

CATEGORA 0
Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o comparacin con mamografas previas o proyecciones localizadas, magnificadas u otras o ecografa. Es una categora intermedia, un hallazgo no catalogable en ninguna de las otras categoras sin la realizacin de pruebas complementarias. Tras la realizacin de pruebas complementarias a la mamografa base (ampliaciones, magnificaciones, masajeo previo de la mama, incluso ecografa), deber ser catalogada en las otras categoras definitivas, de la 1 a la 5. El valor predictivo positivo (VPP) para el cncer de mama es en esta categora del 13%

(Fig.2) Se trata de una imagen en espejo de una mamografa en proyeccin oblcua mediolateral de ambas mamas. En la mama derecha existe un aumento de densidad localizado en la mitad superior de la mama, que no existe en la mama izquierda. Este hallazgo se categorizara como BI-RADS 0, ya que precisara ecografa complementaria. En este caso la paciente presentaba tejido fibroglandular ms abundante en el cuadrante supero externo de la mama derecha, sin encontrarse patologa en la ecografa, por lo tanto se recategoriz como BI-RADS 1 tras realizarle la ecografa.

EVALUACIN MAMOGRFICA COMPLETA

1. CATEGORA 1: negativa
Mamas simtricas, sin ndulos, sin distorsiones ni calcificaciones sospechosas. Corresponde a la mamografa normal. Se recomienda control peridico habitual. El VPP para cncer es del 0% Se recomienda control rutinario peridico.

Fig.3. Categora BI-RADS 1. Mamografa normal

2. CATEGORA 2: benigna
Se describe un hallazgo benigno. Imgenes de este tipo son el fibroadenoma calcificado, calcificaciones de tipo secretor, lesiones con contenido graso (quistes oleosos, lipomas, galactoceles), lesiones con contenido mixto como el hamartoma. Ganglio intramamario, calcificaciones vasculares, distorsin relacionada con ciruga previa. El VPP es del 0%. Se recomienda control rutinario peridico.

Fig.4. Estos hallazgos: a y b fibroadenomas parcialmente calcificados, c) calcificaciones vasculares y d) ganglio intramamario, corresponden a hallazgos tpicamente benignos, se clasifican en la categora BI-RADS 2.

3. CATEGORA 3: lesin probablemente benigna

Precisa control a corto plazo. Incluye:

Ndulo slido, circunscrito sin calcificaciones Asimetras focales Microcalcificaciones redondeadas o puntiformes Lesiones no palpables. Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 aos o ms, para demostrar la estabilidad de la lesin. Biopsia si: deseo de la paciente o problemas clnicos. <2% de riesgo de Malignidad

Fig.5. La lesin ms representativa de esta categora es la Masa no palpable, redonda, oval o lobulada y circunscrita. BI-RADS 3. (a) fibroadenoma, (b) quiste simple.

4. CATEGORA 4: anomala sospechosa o dudosa de malignidad

Se trata del hallazgo que no tiene el aspecto tpico de malignidad, pero la probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia deba ser considerada. La lesin ms representativa de este grupo sera la masa de contornos no definidos, polilobulada, mal visualizada, de ecoestructura heterognea y las microcalcificaciones heterogneas, amorfas o granulares. VPP del 15 al 30% Esta categora de divide en 3 subcategoras: CATEGORA 4A: Baja sospecha de malignidad

La lesin ms representativa de de este grupo sera la masa palpable parcialmente circunscrita con ecografa que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso. Si la biopsia es negativa se deber realizar un seguimiento a los 6 meses. CATEGORA 4B: Sospecha intermedia de malignidad

Esta categora incluye las masas parcialmente circunscritas con mrgenes parcialmente indistinguibles que resultan fibroadenoma, necrosis grasa o papiloma. La conducta a seguir en caso de biopsia negativa, es el seguimiento segn la concordancia clnicoradiolgica. CATEGORA 4C: Moderada sospecha de malignidad

Clasificaremos en esta categora las masas mal definidas, irregulares, slidas, y las calcificaciones pleomrficas de nueva aparicin. Si la biopsia de estas lesiones es negativa, es imperativo un control a los 6 meses. Debe de considerarse el realizar una biopsia.

Fig.6. La lesin ms representativa de de este grupo, sera la masa palpable parcialmente circunscrita, con ecografa que sugiere fibroadenoma, quiste complicado palpable o absceso. BI-RADS 4. Diagnstico fibroadenoma.

5. CATEGORA 5: altamente sugestiva de malignidad

Ms del 95 % de probabilidad de malignidad. Las imgenes ms representativas de este grupo son las masas de contornos irregulares y especulados y las microcalcificaciones irregulares con disposicin lineal, ductal o arboriforme. Debe de realizarse la accin ms apropiada.

Fig.7.Proyeccin crneo-caudal (a) y proyeccin oblcua mediolateral (b) de una mama, con una lesin (1) nodular, retroareolar, de mrgenes espiculados, de alta densidad, con retraccin del pezn y calcificaciones irregulares y heterogneas asociadas. Se trata de un hallazgo tpico de malignidad, BI-RADS 5.Adems, se identifican otras dos lesiones, la (2), de similares caractersticas, localizada en el cuadrante supero-externo (no se visualiza en su totalidad en la proyeccin crneo-caudal). La lesin (3) es una lesin satlite de la 1. Se trata de un carcinoma multifocal, las tres lesiones sealadas eran malignas.

6. CATEGORA 6: malignidad comprobada

Esta categora se aadi para aquellos hallazgos en la mama confirmados como malignos por biopsia, pero antes de iniciarse un tratamiento definitivo como exresis quirrgica, tratamiento quimioterpico, tratamiento quimioterpico o mastectoma. Debe de realizarse la accin teraputica ms adecuada.

Fig.8. Lesin BI-RADS 6. Lesin palpable localizada en lnea intercuadrntica superior de la mama izquierda, Se trata de un ndulo de morfologa irregular, de mrgenes mal definidos, de densidad intermedia, con calcificaciones irregulares y heterogneas asociadas. En ecografa se identifica una lesin irregular de 2 x 1.2 cm mal definida y delimitada, hipoecgena, que produce atenuacin posterior del sonido (sombra). Lesin muy sospechosa de malignidad cuyo PAAF concluy: Carcinoma ductal. Como podemos deducir de esta clasificacin, si en un informe radiolgico encontramos la categora B IRADS 1, es equivalente a una mamografa normal, sin ningn hallazgo. La categora BI-RADS 2 indica que hay un hallazgo, pero que sus caractersticas son tpicas de benignidad. Ninguna de estas dos categoras implica un seguimiento diferente al habitual segn la edad de la paciente. La categora BI-RADS 3 se aplica a las lesiones con alta probabilidad de benignidad, por lo que resulta ms apropiado el seguimiento para demostrar la estabilidad de la lesin, que la realizacin de pruebas invasivas. Estara justificado realizar una prueba diagnstica invasiva, si la paciente no pudiese soportar la incertidumbre o si, por problemas clnicos, no se pudiese esperar.

Fig.9. Esquema de seguimiento en las lesiones BI-RADS 3.

En el esquema 1(Fig.9) se muestra como se establece el seguimiento de las lesiones BI-RADS 3, que pueden permanecer en la misma categora o pasar a otra categora en funcin de los cambios sufridos. Siempre son lesiones no palpables, ya que las palpables se categorizar en la siguiente categora BI-RADS. En la categora BI-RADS 4, se incluyen las lesiones con una probabilidad de malignidad entre el 15 y 30%, por lo que se prefiere realizar procedimientos intervencionistas para asegurar el diagnstico. En las lesiones palpables, no se precisa apoyo de imagen para la realizacin de PAAF (puncin con aguja fina) o BAG (biopsia con aguja gruesa). En el caso de las lesiones palpables, es preferible utilizar la ecografa como gua para la puncin o biopsia por la ausencia de radiaciones ionizantes, y se utilizar el mamgrafo con esteroataxia, si la lesin no se visualiza mediante ecografa, el ejemplo clsico seran las microcalcificaciones sospechosas, que habitualmente no son palpables ni se identifican en la ecografa. El resultado de la biopsia debe correlacionarse con la clnica y con los hallazgos radiolgicos y en funcin de si existe o no correlacin se debe plantear la repeticin de las pruebas diagnsticas. En la categora BI-RADS 5, se incluyen las lesiones con una probabilidad muy alta de malignidad, por lo que se puede plantear una intervencin quirrgica sin necesidad de realizar una biopsia previa.

5. CONCLUSIONES
La clasificacin BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System), realizada y actualizada por el American College of Radiology, nace de la necesidad de normalizar la nomenclatura utilizada en el estudio de la mama, unificar criterios tanto en el diagnstico, como en el seguimiento de las lesiones. Es una publicacin universalmente aceptada, que facilita el entendimiento entre todos los profesionales implicados en el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la patologa mamaria.

6. BIBLIOGRAFA

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