Marcello Scattolini

Mdico Assistente Disciplina de Clnica Mdica - UNIFESP

marcello.scattolini@gmail.com

Introduo

70% dos diagnsticos gastrenterolgicos so feitos com a histria clnica 90% associando-se ao exame fsico Exames subsidirios podem se tornar desnecessrios ou confundidores

Exame fsico abdominal

Sequncia do exame:
1) Inspeo 2) Ausculta 3) Percusso 4) Palpao

Inspeo

Esttica

Paciente posies ortosttica e decbito dorsal. Tipos de abdome Abaulamentos, retraes, cicatrizes Pele e anexos Turgncia venosa

Dinmica

Hrnias (importncia da expirao e expirao forada) Respirao Movimentos peristlticos Pulsaes (aortismo x dilatao aneurismtica)

Inspeo
A presena de peristaltismos visveis em regio mesogstrica no indivduo magro com abdome flcido pode ser normal.

Abdome rgido + peristaltismo visvel (ondas de Kussmaul) = OBSTRUO ! Sndrome de Koenig ou tumor fantasma

Inspeo
Existe possibilidade de apenas com inspeo aliada percusso, determinar se um tumor intra-abdominal e ainda se ou no retro-peritonial.

Inspeo
Para diferenciar aumento do volume abdominal como sendo primariamente intra-abdominal ou apenas parietal, observa-se a posio da cicatriz umbilical.

Circulao Colateral
tipo cava x tipo porta

Ausculta
Ambiente tranquilo
Permanncia por 2 minutos

Recomenda-se executar a ausculta antes da palpao para evitar aumento involuntrio do peristaltismo.

Percusso

Tcnica
Sequncia O que esperado

Percusso
Objetividade

Ouvido do examinador < 1m

At 3 repeties Sequenciais

Percusso
Sinal de Jobert
A presena de timpanismo na regio da linha hemiclavicular direita onde normalmente se encontra macicez heptica, caracteriza pneumoperitnio.

T6-T12

Traube
Espao de Traube
Espao semilunar do sexto ao dcimo primeiro espaos intercostais, tendo como limites: gradeado costal, bao, pncreas, clon, rim e estmago.

T6-T12

Palpao

Palpao

Superficial
Profunda (tcnica deslizante de Hausman) Especficas ( estmago, leo terminal, ceco, clon, rim, psoas)

Manobras especiais
rgos que s so palpados em condies patolgicas:

Bexiga (desde que vazia) Apndice cecal Vescula biliar Flexuras do clon Delgado Bao

Descompresso brusca x Sinal de Blumberg

Presena de peritonite provoca dor tanto compresso quanto descompresso podendo ser, por vezes, mais desconfortvel descompresso.

Palpao
Abaulamentos localizados exigem exame em posio ortosttica a fim de avaliar mobilidade e em ambas fases da respirao.

Psoas
12a vrtebra torcica at trocanter menor do fmur Flexo da coxa sobre quadril

Psoas

Sinal de Lapinsky*

Fgado
- Percusso (hepatimetria) - Palpao - Tcnicas (11 descritas) - Posies

Percusso dgito-digital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres-Homem, caracterstico de abscesso heptico.

Tcnica de Lemos-Torres

Tcnica de Mathieu

Bao
Percusso
Espao

de Traube

Palpao Posies especiais ( Shuster)

Bao

Bao

Bao

Bao

Importncia
Para diferenciar palpao a
esplenomegalia de um tumor

renal devemos atentar para:

1) Presena de chanfraduras 2) Aumento em aspecto de vrgula

3) Clon (flexura) permanece profundamente ao bao.

Importncia
Bao infeccioso agudo (malria, endocardite) Volume aumentado (at 3-4 cm), mole, borda cortante e extremamente doloroso Bao crnico (esquistossomose, linfomas, malria)

Volume aumentado, duro, borda romba e indolor

Bao crnico (LMC, mielofibrose, leishmaniose)

Volume muito aumentado (at FID), borda romba, duro, indolor

Superfcie:

lisa
irregular

hipertensivo, inflamatorio
linfomas

Rim
Limitao propedutica devido a
posio retroperitonial (plo inferior)
Palpao pelo mtodo de Israel

Rim
Giordano x Punho percusso de Murphy

Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose Aumento bilateral: hidronefrose, rins policsticos

Pncreas

Propedutica limitadssima;

Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen

Pncreas

Vescula Biliar

Palpvel quando h grande aumento de volume Sinal de Murphy

Ascite

Inspeo
Percusso
Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL)

o mtodo mais precoce para diagnstico de ascite !!!

Teste da macicez mvel (0,3 a 1L) Semicrculo de Skoda) (1-3L) Teste da onda lquida ( Piparote Peteleco) (>3L)

Palpao pelo rechao

Ascite

Aorta abdominal

Na presena de sopro, obrigatria ausculta de ilacas e femorais.

Aorta abdominal

Sinais Propeduticos
Sinal de Murphy Sinal de Giordano Sinal de Torres-Homem Sinal de Blumberg Sinal de Jobert Sinal Grey-Turner Sinal de Cullen Descompresso Brusca

Abdome Agudo

Dor localizada na regio abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente procure auxlio mdico e que no tenha diagnstico prvio, com durao inferior a 624h.

Abdome Agudo
Caract.
Dor Palpao

Inflam.
Mod Forte Plastro

Obstrut.
Mod Distenso

Perf.
Fortissima Tbua Pneumoperitnio Ausente Uso AINH, lcera pptica, perfurao intestinal

Hemorrag.
Forte Macicez mvel ou ausente Gravidez ectpica, trauma, romp. Bao, rotura aneurisma aorta

Vascular
Leve - Mod ndn

RHA Importante

Idade, apndice, vescula, pncreas, divertculos, DIP, DII

Cirurgia prvia, chagas, hrnias, neop. clon, bolo scaris

normal Arritmia cardaca, tromboilia, ateromas, aneurisma de aorta ntegro, IAM

Abdome Agudo
Causas clnicas que levam a quadro semelhante de abdome agudo:

Uremia Cetoacidose diabtica

Insuficincia adrenal Crise falcmica

Porfiria Aguda Intermitente

Caso Clnico
Paciente M.S. , 30 a, mdico, chega ao PS com queixa de n nas tripas h 15 minutos. Na anamnese foi verificado que o paciente no apresentava doenas prvias e que a dor abdominal teve incio sbito, de fortssima intensidade, sem fatores de melhora ou piora, acompanhado de dor torcica tipo pleurtica.

Caso Clnico
Nos antecedentes foi encontrado apenas uso de AINH para lombalgia. Ao exame: regular estado geral, FC=110, f=24, PA=160x90, SaO2=99%, MV+ bilat. sem RA, abdome com defesa importante, DB +, sem visceromegalias e RHA -

Abdome Agudo

A radiografia de abdome em posio ortosttica revelou...

Caso Clnico

Para aqueles que no viram a alterao na radiografia anterior...

Hiptese Diagnstica

Propedutica sem fronteiras...