At1culo Original

Tomografa espiral convencional para implantesdentales: Gradode magnificacin

Beltrn J, MenesesA, Ventura H. Tomografa espiral convencional para implantes dentales: Grado de magnificacin. Rev Estomatol Herediana2003, 13(1-2) : 45 - 49. RESUMEN El propsito fue evaluar el grado de magnificacin de la imagen obtenida en la tomografa espiral convencionalen relacin con las dimensionesseasmandibularesreales. Se seleccionaron diez mandbulas, las cuales fueron evaluadasmediante tomografa espiral convencional (Cranex TOME multifunctional unit). Seis observadorescalificados realizaron medicionesen tres momentos diferentes de las mandbulas y tomografas. Se utiliz el test de Levene para evaluarla homogeneidad de varianzaentre las muestras. El grado de magnificacinse evalucon ANOVA (p=0.O5).El test de Levene demostrque los valores de la muestraeran homogneos y estadisticamente significativos (p>O.O5). El rango de magnificacinencontradofue de 54.85% a 57.92%. En conclusin, el sistema de tomografa espiral convencional es adecuadopara la evaluaciny planificacin de las estructuras seasque van a recibir implantesdentales, considerando el porcentaje demagnificacin encontrado. Palabrasclavc: Tomografa espiral convencional - magnificacin - Implantes dentales. ConventionaI spiral tomography for dental implants. Magnification ABSTRACT degree.

The aim of the prcscnt study was to assess the magnification degree of the conventional spiral tomography for the quantification of the mandible bony dimensions. Ten jaws were chosen, which were assessed through conventional spiral tomography (Cranex TOME multituctional unit). Six qualifed observers carried out measures in three different times from jaws and tomography. The Levene test was used to assess the variance homogeneity among the samples. The magnification degree was evaluated with ANOVA (p=O.05). The Levene test demonstrated that sample values were homogeneous and statistically significant (p>O.05). The magnification range was from 54.85% to 57.92%. The conclusion is that the system oi. conventional spiral tomography is adapted for the evaluation and planning of bony structures that will receive dental implants. Keywords: Conventional spiral tomography - Magnifcation - Dental implants.

Intnxlucin Los implantes dentalesseointegrados se usan cada da ms, con xito, como procedimiento odontolgico, para devolver a los pacientes la esttica y la funcin masticatoria sin la necesidadde mutilar otras piezas dentarias naturales. La accesibilidad a los implantes y la masificacin de su uso, no necesariamente significa un xito total en todos los casos, ya que un inadecuado diagnstico y plan de tratamiento puede conducir a fracasos. Al igual que en otras ramas de la odontologa, devolver una ptima funcin a un pacienteedntulo requiere una evaluacinclnica y radiogrfica exhaustiva que permita reconocer entre otros aspectos, las caractersticas del hueso alveolar (1-3). Es en este punto donde la radiologa juega un rol fundamental como examen auxiliar indispensable en

la planificacin y control de los procedimientos rehabilitadores con implantes dentales. El estudio de las estructuras seaS que van a recibir implantes, debepermitir observar las dimensiones del hueso alveolar y las estructurasanatmicasdel complejo bi-maxilar, ademsde descartar alguna patologa seapresente(4,5). Por otro lado, la radiografa tambin debe ser til para controlar a travs del tiempo la presencia del implante y su estructura de soporte (6,7). Las radiografas panormicas y periapicales son las ms utilizadas en la profesin odontolgica, pero stas no permiten una evaluacin completa de1as estructuras seas (8). Por ello, la tomografa complementa el estudio del. hueso alveolar, facilitando su visualizacin desdeun eje transversal, razn por la cual el estudio tomogrfico es indis-

pensable para el .diagnstico y planearniento en la colocacin de implantes (9). Entre los tipos de tomografas podemos encontrar la computarizada y la convencional. Ambos exmenes son adecuadospara la evaluacin de la estructura seade los maxilares desdeun punto de vista buco-lingual (2,10); sin embargo, su eleccin a veces se toma en un dilema para el odontlogo. Algunos autores recomiendan el uso de la tomografa convencional en el estudio de secciones de hueso alveolar para implantes unitarios o de segmentos menores a cutro implantes; en tanto que, la tomografacomputarizadaesms til para rehabilitaciones mayores y de edntulos totales (9). La validez de la tomografa computarizada para determinar las dimensiones seasy las caractersticasanatmi-

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cas de estructurascomo el seno maxilar o el conducto dentario inferior ha sido corroborada en diferentes trabajos de investigacin (2,4,5,7,9). El objetivo del presentetrabajo fue evaluar el grado de magnificacin obtenido en la tomografa espiral convencional en relacin con las dimensiones seasmandibulares reales. Materiales y mtodo Se utilizaron diez mandbulas donadas por el reade Anatoma Humana de la Facultad de Estomatologa de la Universidad PeruanaCayetano Heredia. El estudio tomogrfico serealiz en la zona posterior del reborde alveolar, que abarcaba entre el segundo premolar y la segunda molar. En esta zona se ubic una lmina fina de plomo (lrnm de grosor) a manera de gua durante la evaluacin tomogrfica y el seccionamiento del espcimen. Posteriormente, todas las mandbulas fueron fijadas a un dispositivo para mantenerlas estables durante la evaluacin tomogrfica y permitir que el borde basal permanezca paralelo al plano gua. Las mandbulasseadaptaronal equipo para obtener una radiografa panormica, luego se utiliz una gua tomogrfica (50% de magnificacin segn el fabricante) para reconocer la zona donde se realizara la evaluacin. Utilizando el programa de tomografa dental para el maxilar inferior serealizaron cortes de 2mm de grosor con los siguientes parmetros de exposicin: 57Kv, 56 segundos1.0-3.2mA; utilizando un colimador rectangular y filtracin

adicional de 2rnm. Todas las evaluaciones se realizaron en un equipo Cranex TOME multifunctional unit (Orion Corporation Soredex, Helsinki, Finlandia), utilizando cassettes Kodak X-omat con pantallas medium (Eastman Kodak Company, RochesterNueva York) y pelculas radiogrficas marca AGFA 9JthOCP-g PLUS de 15 x 30 centmetros (AGFA-Gevaert, Buenos Aires, Argentina). Estas fueron procesadasmediante un sistema automtico AT -2000XR (Air Techniques Inc, Maryland, USA) en aproximadamentesiete minutos. Una vez obtenidas las imgenes tomogrficas se procedi a realizar el seccionamiento de las mandbulas con un motor elctrico y una sierra quirrgica en la zona marcada con la lmina de plomo gua para obtener la seccin transversal del espcimen.Se midi la mayor altura y ancho de los 10 especme-nes'y tomografas a travs de un calibrador manual (Solingen, Berln, Alemania) con una exactitud de 1/20rnm (Fig. 1). Seis observadoresrealizaron las medidas en 3 oportunidades con diferencia de 1 semana entre cada medicin. Una vez obtenidos los datos se procedi a ingresarlos en un sistema computarizado SPSS 11.0para realizar las evaluaciones estadsticas. Se evalu a travs del test de Levene si exista homogeneidad de varianzas entre las mediciones de la muestra. La comparacin de rangos entre las observaciones se realiz con la prueba de Wilcoxon y la comparacin entre todas las sesiones (tres) se analiz mediante la prueba Kruskall Wallis.

Para evaluar la reproducibilidad intra e interobservado-res se utiliz el estadstico Kappa y se evalu la concordancia en el grado de magnificacin de la tomografa con respecto al espcimena travs de un anlisis de varianza (ANOVA) con un 95% de nivel de significancia (p=O.O5). Resultados Las medidas realizadas por los seis observadores, en los tres momentos, tanto en las tomografas como en las mandbulas se consideraron satisfactorias para el estudio. Las tablas 1 y 2 muestranlos promedios de todaslas medidas realizadas por los seis observadores, tanto en altura como en ancho, en las mandbulasy tomografas, durante las tres observaciones. La evaluacin del factor operador se observa en la tabla 3 donde seencontr que no existieron diferencias estadsticamentesignificativas en las evaluaciones de las muestras. La tabla 4 muestrael test de Levene, donde se observa que los valores alcanzados en el presente estudio son homogneos y estadstic~mente significativos (p> 0.05). En la tabla 5 se reporta los resultados de la media y desviacin estndar para las diferencias entre las medidas obtenidas en las tomografas y los especmenes. Tambin se observa los rangos de magnificacin obtenidos en porcent~ie. Discusin La ventaja principal de la tomografa frente a las radiografas dentales convencionales, periapical o panormica, cuando se utiliza en la regin posteriQr de la mandbula; es la relativa exactitud con la cual podemos evaluar la altura y el ancho seo y la relacin espacial con el conducto dentario inferior (5). La calidad final de la tomografa depende de la habilidad con la cual el operador ubica al paciente, los factores de exposicin, el movimento que realiza el sistema y las condiciones del procesado. Cualquier desviacin del paciente durante el posicionamiento conlleva a una disminucin en la resolucin y niti-

Fig. 1 Esquematizacin de la medidas realizadas en la tomografias y los especimenes.

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Tabla 1. Promedios de altura obtenidos en los especimenes y las tomografas.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

26.88 22.80 19.88 25.53 18.64 22.45 23.35 25.24 23.07 21.31

41.50 35.52 30.78 39.12 28.68 35.55 36.90 39.66 36.10 32.92

26.82 22.81 19.79 21.43 18.70 22.49 23.47 21.24 22.88 21.26

41.58 35.48 30.76 39.47 28.94 35.59 36.81 39.47 35.78 33.02

26.82 22.77 19.79 25.43 18.68 22.48 23.47 25.28 22.88 21.25

41.58 35.41 30.72 39.42 29.02 35.25 36.74 39.45 35.65 32.95

Tabla 2. Promedios de ancho obtenidos en los especimenes y las tomografas.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13.78 12.38 11.94 16.82 16.29 13.26 15.77 17.70 14.61 15.32

21.05 19.23 18.43 26.75 26.38 21.33 23.98 28.21 23.08 24.43

13.69 12.34 11.88 17.00 16.72 13.47 15.50 17.96 14.76 1559

--'---

21.47 19.18 18.47 26.58 26.20

13.75 12.30 11.87 17.05 16.75 13.52 15.57 18.03 14.71 15.57

21.33 19.15 18.40 26.6:> 26.13 21.17 24.4'; 28.25 23.03 24.31

21.291 24.361 28.31

22.68 24.53

Tabla 3. Evaluacin del factor operador. Prueba de Kruskall Wallis.

Tabla 4. Test de Levene.

Tabla 5. Diferencias entre las medidas de las tomografas y los especimenes. Porcentajes de magnificacin.

P<O.O5

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dez de la imagen (11-14). La resolucin de la tomografa convencional en la parte central del corte focal puedevariar de 2.9 a 5 pares de lneas por milmetro (pl/ rnm) y sta sereduce de 1.2 a 1.5 pl/rnm en la periferia (8). En el presente estudio se tuvo especial cuidado en la ubicacin de los especmenes(mandbulas) con el borde basal de la seccin posterior de la mandbula paralelo al eje horizontal principal, lo que condicion un plano de corte focal muy preciso, enfoque adecuado del conducto dentario inferior y optimizacin de la imagen tomogrfica. En la tomografa convencional el movimiento tiende a influir en la calidad de lairnagen (11-14). La nitidez y resolucin que suele observarse en las tomografas convencionales va a depender mucho del tipo de movimiento que realice el equipo (11-17). Es as,que los equipos con movimientos espirales o hipcicloidales muestran imgenes con mayor nitidez que las tomografas lineales (11,15,17,18). El presenteestudio se reaiiz con un equipo Cranex Tome, que efecta cuatro y medio giros sobre un eje horizontal, dando. como resultado un movimiento de tipo espiral (corte de 2rnm de grosor), esto supone una ptima calidad d~ imagen tomo grfica. Adems, es importante anotar que la tomografa espiral muestra mejor los bordes del conducto dentario inferior que la tomografa lineal e hipocicloidal (11-14). Un aspecto importante de este estudio fue la eleccin de los observadores, habindose seleccionado profesionales entrenados en la evaluacin de imgenes radiogrficas y tomogrficas que tenan capacidad de discernir con facilidad los lmites y dimensiones de stas.Antes de realizar las comparaciones estadsticas entre los valores obtenidos por los observadores, fue necesario determinar que la muestra obtenida fuera idnea. La tabla 4 muestra que los valores alcanzadosen el estudio fueron homogneos y estadsticamente significativos. Cuando se analiz la magnificacin entre los especmenesy las tomografas utilizando las diferentes pruebas esta-

dsticas seencontr un rango de 54,85% a 57,92%, lo cual discrepaba con lo indicado por el fabricante que era de 50%. Es probable que la diferencia pueda ser explicada por el sistema de calibracin que se utiliz, el cual tena una precisin de 1/20rnm mientras que otros autores utilizaron calibradores digitales de mayor precisin (11-13). Otra razn podra ser el uso de mandbulas que no son cuerpos exactamente uniformes sino con diferentes formas y ngulos, a diferencia de las esferas u objetos geomtricamente exactos utilizados en otros estudios. Estos inconvenientes podran haber alterado los resultados, sin embargo, una deficiencia en el sistema en s podra ser la mejor explicacin. Al momento de utilizar el sistema de tomografa espiral convencional se debe recordar que en la prctica odontolgica no se evalan cuerpos perfectos ni se realizan las mediciones a travs de . calibradores digitales. Cuando estos resultados son llevados a la prctica, se encuentra que los rangos de magnificacin obtenidos pueden significar algunas dcimas de milmetro, lo cual en la prctica clnica no es factible de medir, ni va a presentar algn riesgo para la planificacin del implante. La validez del estudio radica en su sistematizacin, homogeneidad de muestra y valore~ obtenidos estadsticamente significativos. Uno de los principales problemas que ocurre en el tratamiento de los pacientes con implantes dentales, es la falta de una adecuadaplanificacin. La asociacin americana de radiologa oral y mxilofacial (AAOMR) recomiendadiferentes estudios tomogrficos para ser utilizados en los casos de implantes dentales (2), con la finalidad de mostrar los lmites seosque ayuden a determinar no slo las dimensiones del implante sino su trayectoria sea (7). Siempre existirn discrepancias entre los autores al momento de elegir la tcnica tomogrfica ms adecuadapara la evaluacin previa a la colocacin de implantes. Se debe tener en cuenta que un factor a favor de la tomografa espiral convencional es la cantidad de radiacin 'querecibe el paciente, la cual es

mucho menor si se compara con la tomografa computarizada(19-21). Finalmentesedebesealarque cuando se realizan cirugas en la regin cercana al canal mandibular, la posibilidad de producir injurias al paquetevsculonervioso es muy alto (13), por lo cual la utilizacin de sistemas de tomografa para determinar las relaciones anatmicas de esta estructura es fundamental. El presente estudio muestra que el sistema de tomografa espiral convencional es adecuadopara la evaluacin y planificacin de los pacientes que van a recibir implantes dentales en la zona posterior de la mandbula, siempre y cuando se considere el grado de magnificacin encontrado. Agradecimientos A los doctores Vctor Caldern y Andrs Agurto, profesores de Radiologa Oral y Mxilofacial, por su colaboracin y apoyo en el desarrollo del presente trabajo de investigacin. A los doctores Ulises Pea, Daniel Mendoza, Marita Trevejo, Ivn Prez, Luis Daz, Milushka Quezada, Hanny Gonzles y Abell Sovero;ex-residentes del programa de especializacin en Radiologa Oral y Mxilofacial, que ayudaron en la ejecucin de este proyecto. Referencias 1. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L. Impact of conventional .tomography on prediction of the appropriate implant size. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod2001; 92(4):458-63. 2 Tyndall AA, Brooks SL. Selection criteria for dental implant si te imaging: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 630-7. 3. GoazPW, White SC. RadiologaOral Principios e interpretacin. Madrid: Mosby /DoymaLibros, 1995. 4. EkestubbeA, Gr6ndahl K, Gr6ndahl . HG. The useoftomography fordental implant planning. Dentomaxillofac Radio11997;26(4): ')(v;..I. -~~ ~~.

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