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TEMAS LIVRES FREE THEMES

A integralidade da ateno sade como eixo da organizao tecnolgica nos servios Comprehensive health care as the core concept for technological organization in services

Diego Bonfada 1 Jos Rodolfo Lopes de Paiva Cavalcante 1 Dayane Pessoa de Araujo 1 Jacileide Guimares 2

Universidade do Estado do Rio Grande do Norte. Rua Andr Sales 667, Paulo VI. 59300-000 Caic RN. diegobonfada@hotmail.com 2 Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Abstract Despite the marked achievements of the Unified Health System (SUS), implementation of its principles and guidelines has not yet been fully achieved. Therefore, this article reflects on comprehensiveness and technology reorganization based on soft technologies and expanded clinical care, not only as guidelines, but as core elements for a new way of thinking about health. It involves a literature review that not only seeks an overview of ideas about the subject, but also attempts to establish a dialogue between the authors in reference to reflect on daily services, especially in hospital. We found that most of the obstacles to improvement of the services of the SUS are related to the predominance of curative medical care in the thinking process of health professionals. Breaking with that logic, comprehensive care, technological reorganization and expanded clinical care can foster closer approximation between professionals and users, at the same time as actions come to be dictated by the individuals and the community, breaking with the vertical imposition of conduct. Thus, the traditional biologicist approach to clinical care needs to be deconstructed to break with the logic of manifest suffering and treat em and street em philosophy. Key words Human resources in health, Health policy, Health services

Resumo Apesar das conquistas alcanadas pelo Sistema nico de Sade (SUS), a implantao dos seus princpios e diretrizes ainda no aconteceu de forma plena. Diante disso, refletiremos ao longo deste artigo sobre a integralidade e a reorganizao tecnolgica a partir das tecnologias leves e da clnica ampliada, no s como diretrizes, mas como elementos norteadores de uma nova forma de pensar/fazer sade. Trata-se de uma reviso de literatura que no se ocupa somente em trazer um apanhado de ideias sobre o tema, mas que buscou estabelecer um dilogo entre os autores referenciados para refletir sobre o cotidiano dos servios, em especial o hospitalar. Constatamos que a maior parte dos entraves para a melhoria dos servios prestados no espao do SUS diz respeito ao predomnio do modelo mdico assistencial curativista no fazer/pensar sade dos profissionais. Rompendo com essa lgica, a integralidade da ateno, a reorganizao tecnolgica e a clnica ampliada defendem uma maior aproximao entre profissionais e usurios, na medida em que, as aes passem a ser orientadas pelas necessidades dos indivduos e coletividade, rompendo com a imposio vertical das condutas. Sendo assim, a clnica tradicional biologicista precisa ser desconstruda e deve-se romper com a lgica do sofrimento manifesto e da queixa-conduta. Palavras-chave Recursos humanos em sade, Poltica de sade, Servios de Sade

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Introduo
O movimento brasileiro da Reforma Sanitria tornou possvel a concretizao de um servio de sade regido pelos princpios da universalidade, equidade e integralidade, cujas aes estejam voltadas para a resoluo das necessidades sociais e, por consequncia, para os determinantes do processo sade-doena da populao. Nessa perspectiva, surgiu o SUS, que foi oficializado na Constituio Federal de 1988. No entanto, para a efetivao dos princpios e diretrizes anteriormente citados, torna-se indispensvel repensar o direcionamento da produo dos servios em sade que historicamente vem sendo desempenhada sob a orientao hegemnica do modelo mdico-assistencial privatista, voltado para a cura do corpo individual, em suas manifestaes patolgicas, o que a caracteriza fragmentadora, curativista e pontual. Nesse sentido, o grande desafio a ser enfrentado pelo setor sade consiste em romper com a lgica do sofrimento manifesto, da queixa-conduta e da fragmentao das intervenes teraputicas, passando a trabalhar sob uma tica integral, isto , (re)pensando as prticas em sade a partir da leitura ampliada da realidade de vida dos indivduos, garantindo que as intervenes se dem em consonncia com as singularidades de cada um deles. Outro desafio a ser assumido pelos profissionais de sade a valorizao das relaes interpessoais em suas prticas cotidianas. Isso se torna indispensvel medida que suas prerrogativas apontam para um maior vnculo e o fortalecimento das relaes entre os profissionais de sade e das interaes destes com os usurios dos servios, o que, inevitavelmente, acarretar em significativas transformaes no pensar/fazer sade. Sob este olhar, passaremos a refletir no decorrer deste texto sobre instrumentos apontados como importantes para a consolidao de servios de sade articulados com as necessidades sociais no Brasil: a integralidade da assistncia, a reorganizao tecnolgica a partir das tecnologias leves e da clnica ampliada. Ser focada em um momento de nossa anlise a realidade hospitalar por a entendermos como espao de manifestao mxima do modelo hegemnico ideolgico da produo dos servios de sade pautado exclusivamente no saber mdico da clnica tradicional.

Construo Polissmica da Integralidade Refletindo sobre a realidade da produo dos servios de sade no Brasil, percebemos que a integralidade, alm de ser uma diretriz do SUS, uma bandeira de luta, um enunciado de certas caractersticas do sistema de sade, de suas instituies e de suas prticas que so consideradas desejveis por alguns. Ela tenta falar de um conjunto de valores pelos quais vale lutar, pois se relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e solidria. Nesse sentido, Mattos esclarece que toda imagem objetivo tenta indicar a direo que queremos imprimir transformao da realidade. Dessa forma, a integralidade acaba adquirindo diversas concepes mediante o contexto e as pessoas que a pensaram. Assim, assume um carter polissmico materializado nas seguintes concepes: integralidade relacionada maneira como os servios se organizam e integralidade enquanto expresso do movimento da medicina integral, que sero debatidos em seguida. Ao discutirmos a integralidade relativa maneira como se organizam as prticas de sade, iniciamos questionando: de que forma, ento, o Estado quer chegar a estabelecer uma assistncia integral se a base da produo dos servios de sade hoje corresponde a programas verticalizados que no respondem s necessidades e a realidade local? Essa questo problema se torna um elemento chave, uma vez que, na perspectiva da integralidade, os servios devem dar conta das necessidades ampliadas de sade da populao. Nessa perspectiva, as intervenes em sade requerem que o espao singular de vivncia dos indivduos seja respeitado, aspecto este que uma assistncia planificada de cima para baixo (grifos nossos) no nos permite perceber. Outra reflexo pertinente que o carter imprevisvel dos elementos do processo sade-doena, determinantes da cura e da morte dos indivduos, marcado pelo alto grau de subjetividade das relaes entre profissionais e usurios e daqueles com os servios. Essa subjetividade e imprevisibilidade no devem ser negadas sob o risco de estarmos excluindo elementos socioculturais essenciais para a compreenso das dificuldades enfrentadas pelas instituies de sade. Analisando agora o outro sentido assumido pela integralidade em nossa argumentao, e que recebe maior destaque neste artigo, apontamos que ele tem seus referenciais epistemolgicos desenvolvidos em um movimento de revoluo na sade chamado de Medicina Integral.

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A medicina integral critica fortemente a fragmentao das aes perante os usurios dos servios de sade. Tal prtica est inserida em um contexto fortalecedor das especialidades mdicas, onde os profissionais de sade recortam os pacientes, atentando durante a operacionalizao de suas prticas somente para os aspectos ligados ao funcionamento dos aparelhos ou sistemas focos da sua especializao. Esse sentido traz tona uma das crticas mais frequentes ao arranjo das prticas em sade que a nfase na assistncia individual, curativista e biologicista, que impossibilitam visualizar o indivduo em sua insero no espao coletivo. Como consequncia, temos uma ateno sade limitada aos trmites da queixa-conduta, que em pouco contribui para a transformao da realidade de sade/doena individual e coletiva. A esta forma de abordagem do indivduo denominada de Clnica Oficial (clnica clnica). Porm, esse modelo de ateno insustentvel devido aos seus altos custos para o financiamento das aes e reduzida capacidade operacional do profissional. Alm disso, estabelece uma cadeia de dependncia quase impossvel de ser integrada em projetos teraputicos coerentes4. A clnica curativista como obstculo integralidade nos servios de sade hospitalares Mesmo diante de tantas limitaes, historicamente, a assistncia individual e curativista assumiu o papel de protagonista da produo dos servios de sade. Tal situao ganha fora na atualidade pela existncia de uma srie de determinantes. Um deles seria a formao profissional ainda embasada em referncias que no do suporte para a realizao da assistncia que tenha como eixo estruturante a integralidade da ateno sade e que, sobretudo, esteja voltada para a transformao da realidade de sade dos mais diversos espaos sociais. Outro determinante a influncia mercadolgica capitalista que, sob a influncia das grandes empresas em sade, principais privilegiadas por essa organizao, aponta a ateno curativa como sendo rentvel e a sade como uma mercadoria a ser consumida e negociada. No queremos aqui negar a importncia da clnica, muito pelo contrrio, ela um instrumento valoroso e imprescindvel em eventos inevitveis como a ocorrncia de patologias ou de acidentes em algum momento da vida de uma pessoa, por dispor de teraputicas e aes vitais

em tais momentos. O que pretendemos na verdade discutir limites e possibilidades desse modelo pensado como nico e desarticulado, tendo sempre em vista as novas necessidades de interveno pautadas na integralidade. Dito de outra forma, reconhecer a insuficincia desse modelo que pode ser superada na medida em que a tecnologia do modelo clnico (re)situada no trabalho em sade. Porm, em vez de repensar sua forma de pensar/fazer sade, o saber clnico dominante tem apontado para a construo de conhecimentos que fazem parte de uma manobra para fazer crer que o atendimento das necessidades individuais, em sua soma, equivale ao atendimento das necessidades coletivas5. Isso intensifica uma realidade onde os servios de sade no do conta da integralidade e, consequentemente, as necessidades e demandas trazidas pela populao, criada em suas manifestaes subjetivas e inerentes a suas realidades, so relegadas em nome de um modelo hegemnico voltado para o fortalecimento da iniciativa privada e do lucro. Assim, a clnica precisa ser repensada. As condutas teraputicas podem e devem constituir-se enquanto mote na assistncia. Mas, o desafio est em no torn-las homogneas e caminhar na perspectiva da construo de projetos teraputicos individuais que considerem a experincia individual de sofrimento dos sujeitos, haja vista que os mesmos esto expostos a potenciais de riscos e benefcios singulares, caractersticos dos seus modos de andar a vida. Mas, isso no deveria ser papel de Unidade Bsica de Sade (UBS)? Hospital lugar de cura! Vm-nos os gritos da ideologia dominante sob essas perguntas. Porm, a clnica no pode ser pensada na perspectiva de que a preveno se d nas UBS e a cura nos hospitais, tendo em vista a proposta constitucional do SUS. Em tal proposta, o espao hospitalar compreende o atendimento de mdia e alta complexidade que impem a necessidade de reabilitao do usurio. Talvez essa lgica aponte realmente o que seria o papel bsico do hospital, mas no o essencial diante dos desafios que aqui esto sendo levantados. O real papel do hospital, sob a tica do SUS, est em assumir o desafio de estabelecer espaos de (re)discusso das prticas visando a (re)orientao do pensar/fazer sade, de modo especial a dicotomia cura/preveno. Desafio este em estreita relao com a operacionalizao da integralidade na realidade dos servios de sade.

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Finalmente, como argumento definitivo contra a ideia de conformao do espao da ateno bsica como preventivo e o hospital essencialmente curativo, apontamos que a integralidade do cuidado, como possibilidade de respeito s reais necessidades de um sujeito social, frequentemente ultrapassa os limites hierrquicos do sistema de sade brasileiro. No h integralidade se essa assertiva no se tornar verdadeira. Nesse sentido, a integralidade pode ser atingida em rede e quando uma equipe, em um servio em particular, articula suas prticas e consegue escutar e atender as necessidades de sade trazidas pela populao individual e coletivamente6. Nesse sentido, preciso romper com a lgica do hospital como espao exclusivo de e para cura e reconhec-lo enquanto copartcipe e corresponsvel pelo processo de mudana das condies de vida da populao. Assim, dois instrumentos mostram-se como imprescindveis para assegurar a recomposio das prticas neste espao: o mecanismo de referncia e contrarreferncia e a articulao intersetorial como importantes para uma prtica integral na rede assistencial, j que, conforme discutido no pargrafo anterior, a integralidade se faz dentro de uma instituio, mas tambm ultrapassar as paredes da instituio, visto a complexidade das demandas trazidas pela populao. Complexidade est gerada em todas as contradies e conflitos da sua gnese sciohistrica. Portanto, pensar a integralidade no espao hospitalar requer a (re)significao da prtica assumida historicamente pela instituio. Prtica esta, essencialmente atrelada utilizao de equipamentos e aparelhagem sofisticada como garantia exclusiva de uma assistncia de qualidade. A organizao tecnolgica e a clnica ampliada enquanto meios/instrumentos indispensveis contemplao da integralidade Contribuindo com a tentativa de mudana na dinmica da organizao tecnolgica no espao do hospital, na perspectiva de romper com essa lgica que limita a atuao desta instituio, uma vez que espao privilegiado de conformao da clnica, passaremos agora a uma reflexo sobre a dinmica dos servios de atuao hospitalar de modo geral. No estamos propondo a construo de uma receita de integralidade via reorganizao tecnolgica para uma realidade hospitalar hipottica. Isso seria uma contradio com a nossa crtica

inicial imposio de medidas verticalizadas e sem o respeito s singularidades. O que queremos construir conhecimento nessa perspectiva, refletindo sobre pontos crticos, evidenciando espaos de potencialidades e ressaltando necessidade de mudanas sobre questes bem particulares da dinmica do servio hospitalar, traando, nesse caminhar, algumas diretrizes e encaminhamentos que no tem pretenses de se tornarem verdades universalmente aplicadas. O ponto de partida para nossa discusso a organizao de equipes especialmente capacitadas para o acolhimento nos servios de urgncia. Tais equipes teriam a funo de reconhecer e encaminhar os usurios que necessitam de cuidados para encontrarem a assistncia mais apropriada em outros servios da rede municipal/regional de sade, sendo o prprio hospital responsvel pela referncia6. No simplesmente falar para o paciente que procure outro servio de forma fria, impessoal e sem qualquer demonstrao de empatia. Tratase de perceber-se como responsvel pelo transitar do paciente na rede, adotando a postura de quem conhece profundamente a realidade regional e orienta o usufruto dos servios disponveis da melhor maneira possvel para o cidado. Nesse sentido, as carncias e restries assistenciais no devem ser vistas como um problema particular do paciente, mas sim como o surgimento de uma demanda que precisa ser resolvida por todos os atores envolvidos. Nesse sentido, recompor as prticas no espao do hospital, na perspectiva de ampliar a clnica a partir da integralidade e da reorganizao tecnolgica, significa observar alm do que os aspectos palpveis e aferveis, como os sinais e os sintomas, por exemplo. Significa, acima de tudo, agir sabendo que o trabalho no cessa ali, com a cura, e sim, h uma continuidade. Nessa perspectiva, a alta hospitalar deve ser pensada como um momento privilegiado para a garantia da continuidade da assistncia em outras instncias da rede de sade, no apenas de forma burocrtica, cumprindo um papel de contrarreferncia estabelecido pelo SUS, mas pelo compromisso de sujeito institucional na manuteno da continuidade de cuidado necessria quele paciente especfico. Mesmo o perodo de internao, que antecede a alta, pode ser aproveitado para a efetivao de aes que fortaleam a autonomia do usurio, visando a reconstruo de seu modo de levar a vida6. Percebemos, com esta discusso, que ampliar a assistncia significa tambm ser capaz de perce-

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ber que por trs de uma manifestao individual de sofrimento h todo um contexto de vida que determina o surgimento desta ou daquela patologia, como tambm pode, em condies futuras, resultar em outros sofrimentos-manifestos que no aqueles do momento. Alm disso, devemos tambm levar em considerao que esse contexto de vida, ao qual fizemos referncia h pouco, se estabelece dentro de um espao coletivo. Portanto, compreender o indivduo requer antes de tudo report-lo ao lcus de sua insero social, sem que haja, no entanto, a massificao do todo e sem negar as particularidades que lhes so inerentes. Corroborando com essa discusso, Queiroz e Salum7 afirmam que: para situar enfim o indivduo, enquanto unidade singular, essa totalidade tem ainda que ser compreendida na unidade dialtica coletivo x indivduo, pois como tal, so interdependentes. Nesta perspectiva, uma assistncia procedimento-centrada, isto , uma assistncia cuja finalidade visa dar resposta s manifestaes morfofisiolgicas atravs da utilizao de tcnicas tidas como prprias ocasio, no seria capaz de garantir esse suporte. Nesse sentido, o desenvolvimento de protocolos ou de rotinas, prticas bastante presentes nos hospitais, no garantem a integralidade da assistncia. Pois, segundo Mattos8, a criao destes protocolos no articulada s demandas trazidas pelos usurios dos servios. Sendo assim, o autor aponta a necessidade de compreender o contexto de cada pessoa, adotando uma postura que identifique as necessidades de preveno e as assistenciais, e que seleciona as intervenes a serem ofertadas. Esta forma de interveno denominada de clnica ampliada ou clnica do sujeito, em virtude da importncia que este representa para a interveno em sade, que tem como eixo norteador a integralidade da ateno, uma vez que partimos do pressuposto de que cada pessoa interfere de modo ativo em seu processo sade/doena, sem perder de vista a determinao social desse fenmeno9. Falar sobre clnica ampliada requer, antes de tudo, (re)pensar a organizao tecnolgica do trabalho. Neste sentido, acreditamos que a clnica ampliada seja o espao de materializao da integralidade, tendo como via o uso de tecnologias leves, medida que estas daro o suporte necessrio ao estabelecimento do acolhimento/ vnculo, aspectos estes que os servios de sade hoje carecem, no s no hospital, mas em todos os nveis de ateno.

Ratificando, o vnculo citado no pargrafo anterior sustenta-se em um territrio prprio das tecnologias leves, uma vez que, se processa em momentos de relao entre trabalhadores e usurios que objetivam a escuta e a responsabilizao, articulados com a construo de projetos de interveno que sejam compromissados com as necessidades de sade dos usurios4. Portanto, a organizao tecnolgica do trabalho, orientada pelo princpio da integralidade, requer uma relao democrtica entre quem produz e quem consome o servio na perspectiva do atendimento s necessidades sociais. Porm, essa perspectiva apela para um trabalho de natureza interdisciplinar, portanto, coletivo e com trabalhadores coletivos que desenvolvem processos cooperativos que no so meramente a soma dos processos de trabalho e habilidades dos conjuntos dos membros da equipe multiprofissional7. Nesse sentido, assumir a constituio do trabalho coletivo e do trabalhador coletivo significa construir relaes mais democrticas no espao do trabalho em sade. Implica, portanto, compreender o trabalho coletivo como resultado do volume total do trabalho global necessrio transformao do objeto [...] e no simplesmente da somatria dos trabalhos parciais em sade7. No significa, portanto, dizer que o trabalho parcial seja anulado, mas que se subordina ao trabalhador coletivo

Consideraes Finais
Considerando as reflexes realizadas at o momento, lanar mo das tecnologias leves, enquanto ferramentas para a efetivao de uma ateno integral sade, passa a ser o grande desafio. Com essa compreenso, a clnica ampliada ou a clnica do sujeito torna-se um espao privilegiado para a conformao da integralidade, uma vez que possibilita a superao das condutas teraputicas em carter individual e curativo, o que de fato contribui para uma nova organizao tecnolgica do trabalho no espao da produo de servios de sade. Porm, no podemos esquecer que a conjuntura macroestrutural vigente exerce forte determinao na dinmica particular dos servios de sade hoje. Entretanto, que isto no seja visto como uma vlvula de escape para os problemas e/ou justificativa para a no tomada de decises e a no efetivao das transformaes. Muito pode ser feito no espao singular, basta uma mudana na maneira de pensar e agir, pois, o

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microespao pode sim ser um ambiente de contra-hegemonia. Contudo, ressaltamos que efetivar a integralidade em todo o sistema de sade extrapola o desejo individual. Desta feita, a organizao tecnolgica que tem como eixo norteador a integralidade da ateno uma deciso poltica que deve ser institucionalizada e incorporada pelos profissionais de sade.

Nesse momento, salta aos olhos de todos ns a necessidade indelvel de produzir conhecimentos voltados para a consolidao da integralidade no espao da ateno, atravs do fortalecimento de vnculos propiciado pelas tecnologias leves. Esses conhecimentos devem adentrar ao mximo no espao da formao em sade, libertando definitivamente as academias das amarras de um velho (1910), mas vivo, relatrio Flexner.

Colaboradores
D Bonfada, JRLP Cavalcanti e DP Arajo trabalharam na concepo, no delineamento e na redao do artigo. J Guimares trabalhou na reviso crtica e na aprovao da verso a ser publicada.

Referncias
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Apresentado em 30/06/2009 Aprovado em 06/03/2010 Verso final apresentada em 25/03/2010