Avaliao nutricional e conduta dietoterpica na criana com distrbios neurolgicos

Svia M. Moura Vieira Especialista em nutrio cl clnica Outubro / 2008

Objetivos
Compreender quem o paciente peditrico com distrbio neurolgico Compreender quais as necessidades especiais destes pacientes e como abordlas Compreender como prevenir complicaes nutricionais nestes pacientes.

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O que ?
O desenvolvimento do sistema nervoso tem incio logo aps a concepo e continua aps o nascimento. Ocorrendo qualquer fator agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou aps o parto, as reas mais atingidas tero a funo prejudicada e certas alteraes podem ser permanentes.

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Paralisia cerebral

ABPC, 2001.

O termo paralisia cerebral (PC) usado para definir qualquer desordem caracterizada por alterao do movimento (tnus e postura) secundria a uma leso no progressiva, mas freqentemente mutvel, do crebro em desenvolvimento.
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Quais so as causas de leso cerebral?

Prematuridade / BPIG Hipxia aguda e crnica Infeces congnitas - TORCHS Malformaes do SNC - 20% Outros
Hipoglicemia hiperbilirrubinemia

SILVA E LEMOS, 2004.

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Infeces Traumatismo cranioenceflico Acidente vascular cerebral

Cardiopatia congnita ciantica Anemia falciforme Malformaes vasculares

Anxia cerebral
Quase afogamento Aspirao Parada cardaca durante o ato cirrgico Convulses

Desnutrio
DEON, 1990.
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 Em muitas crianas, a leso ocorre nos primeiros meses de gestao e a causa desconhecida. O desenvolvimento anormal do crebro pode tambm estar relacionado com uma desordens genticas
observa-se outras alteraes primrias alm da cerebral.
LIMA & FONSECA, 2004. Nutricius Vitae Svia Moura out/2008

Quais as principais conseqncias gerais?

KRUSEN, 1994. Nutricius Vitae Svia Moura out/2008

Qual o prognstico?
Geralmente depende do tipo de paralisia cerebral e de sua gravidade. Mais de 90% das crianas com paralisia cerebral sobrevivem at a vida adulta. Apenas as mais gravemente afetadas (incapazes de realizar qualquer cuidado pessoal) apresentam uma expectativa de vida muito menor.
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Quais as caractersticas clnicas e da alimentao de crianas com PC com e sem problemas na alimentao?
Asp. clnicos Incapacidade severa Dep. Cadeira de rodas Sem apreenso Sem comunicao verbal Retardo mental Epilepsia Distonia Tetraplegia Diplegia Problemas crnicos No amamentadas Nutrio por sonda Com PA, n = 21 Sem PA, n = 14 16 18 12 14 15 13 10 6 5 Alimentao durante a infncia 15 15 15 4 7 6
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DAHAL, et al, 1996.

2 8 1 1 7 2 1 1 11

Quais os fatores de risco nutricionais? Problemas alimentares e suas conseqncias.

Com Sem problemas problemas

N = 21
Retardo do crescimento Desnutrio Sobrepeso / obesidade

N = 14 6 2 2

Total N = 35 17 (49%) 15 (43%) 3 (9%)

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11 13 1

FONTE: DAHAL, et al, 1996.

Quais os fatores de risco para complicaes nutricionais? Anamnese!

Fatores biolgicos da criana (seqelas, incapacidades, deficincias) Fatores ambientais (scio-econmico, tipo de cuidador) Fatores psicossociais (estrutura familiar, condies psicolgicas da criana e do cuidador)

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Espasticidade
Aumento das necessidades metablicas Dificuldade em realizar movimentos precisos limitao da independncia

Distrbios convulsivos
Aumento das necessidades metablicas Maior risco de aspirao Traumas
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Deformidades esquelticas
Limitaes ao posicionamento correto s refeies Dificuldades de se locomover e de autocuidado Dificuldade de se obter medidas precisas

Nutricius Vitae Svia Moura ABPC, out/20082001

Problemas dentrios
Defeitos congnitos do aparelho bucal Agenesias dentrias Efeito colateral de medicaes Higiene oral difcil Sangramento gengival

ABPC, 2001
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Constipao intestinal
Maior prevalncia nos que no deambulam Fatores predisponentes: reduo da atividade fsica tnus muscular da parede intestinal reduzido Ingesta inadequada de fibras e fludos

Uso crnico de medicamentos laxantes Efeito colateral de medicamentos anticonvulsivantes Resposta reduzida aos sinais fisiolgicos Incapacidade de estabelecer rotina
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Disfagia e Refluxo gastroesofgico

Doena do refluxo gastresofgico (DRGE) azia, queimao dor irritabilidade hiporexia anemia

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Dependncia do cuidador
Parcial ou total Desvios oro-motores dificultam
obteno preparo habilidade de levar boca posio corporal comprometida habilidade de comunicar Aprendizagem

Aspectos psicolgicos e experincia do cuidador

Comportamento da criana e cuidador refeio Hbitos dos pais ou cuidadores Nvel de conhecimentos quanto alimentao e cuidados
Ambiente familiar

PUYUELO et al, 2001

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 Disfagia: quando suspeitar? Tempo longo de refeio choro excessivo Esofagite / queimao Desconforto Dor aspirao pneumonia de repetio tosse ou secreo pulmonar vmitos sialorria intensa mudanas de peso Dificuldade de conter alimento na boca Refluxo GE

ABPC, 2001 Nutricius Vitae Svia Moura out/2008

Inqurito diettico
Mudanas na diluio dos produtos Adio ou eliminao de ingredientes Tamanho real das pores Resto ingesta Perdas por vmitos Perdas por sondas gstricas Uso de suplementos Restries dietticas e suas razes. Textura, consistncia e temperatura mais aceita Cronograma das refeies e durao Principais determinantes da quantidade, variedade e ritmo de ingesto Hidratao

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IMPORTANTE: diagnstico diettico

Dieta hipocalrica, hipoprotica, hipoglicdica, normolipdica, sugere deficincia de fibras, vitaminas C e A e cido flico. Hidratao inadequada Tempo de refeio muito prolongado devido disfagia Erro alimentar

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Como avaliar? Exame fsico

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Avaliao antrometrica Limitaes

Alteraes
crescimento fsico composio corporal

As variaes do crescimento fsico e desenvolvimento nos pacientes com leses neurolgicas graves so amplas e os fatores contribuintes pouco compreendidos.

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Avaliao antropomtrica
Medidas: na medida do possvel, conforme preconizados para a populao geral. Qualquer desvio da tcnica padro deve ser registrado.
Em alguns clientes, medidas precisas no so possveis, ainda que muito teis Dados incertos podem levar a falsas concluses sobre as condies do cliente e pode ser pior do que a perda do dado

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 Repetidas medidas em tempos diferentes Vrios tipos de medidas mais significativo Corrigir idade gestacional at 2 anos (prematuro)
Importante:
no se faz diagnstico de problema de crescimento em uma nica consulta.
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Composio corporal
til Pouca informao de referncia Acompanhamento individual

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Plano diettico
A paralisia cerebral no tem cura, seus problemas duram toda a vida. No entanto, muita coisa pode ser feita para prover criana o mximo de independncia e de qualidade de vida possvel.

Alteraes das necessidades nutricionais

Vrios tipos de seqelas e nveis de complexidade dificulta a definio dos efeitos da leso cerebral sobre as necessidades energticas e outras Necessidades absolutas de energia parecem reduzidas Necessidade de energia: parece aumentar na espasticidade e atetose Trabalhos sugerem melhor adequao das recomendaes por estatura

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Clculos dietticos
Kcal/kg/idade X Peso atual Kcal/cm/idade/comprimento ou altura Ajuste individual Eutrficos
Manter o VCT habitual obtido na avaliao diettica, corrigindo apenas qualitativamente os erros alimentares e adequando a distribuio quantitativa dos macronutrientes, se necessrio Qiuadriplegia - 60 a 70% VCT (Bom senso!)

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Clculos dietticos
Desnutridos
Leves ou moderados acrescenta-se 10 a 20% do VCT habitual Graves Inicia-se com 60% do VCT calculado ou o habitual da criana e evoluo depende do quadro clnico (internao) Reposio vitamnica e mineral 1 a 2 vezes a RDA; potssio de acordo com ionograma

Obesos
Adequao calrica sem restries severas que comprometam ainda mais o crescimento Correo dos erros alimentares em mdio prazo
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Prescrio diettica
Fcil compreenso e de fcil aplicao Dietas concentradas (treinar!) Otimizar ingesto Adaptaes para rejeio alimentar disfagia Fono e Fisio! Sondas treinamento

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Avaliao da evoluo nutricional

Basear-se, em princpio, nos parmetros individuais Valorizar melhorias em qualquer aspecto da vida e do cuidado da criana Otimizar qualidade de vida tambm da me/cuidador Parabenizar e incentivar a me.

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Obrigada pela sua participao e interesse!

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Bibliografia - livros
1. 2. 3. 4. ASSOCIAO BRASILEIRA DE PARALISIA CEREBRAL (Ferraretto, Ivan). Paralisia cerebral: aspectos prticos. 2.ed. So Paulo: Memnon, 2001. 390 p. BOBATH, Berta (Bobath, Karel). Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. So Paulo: Manole, 1989. 123p. DEON, J. Nutrition managenent in rehabilitation. USA: An Aspen Publication, 1990. FLEHMIG, Inge. Texto e atlas do desenvolvimento normal e seus desvios no lactente: diagnstico e tratamento precoce do nascimento at o 18 ms. So Paulo: Atheneu, 2002. 316p. ISBN 8573792213 KRUSEN, Frank Hammond (Kottke, Frederic J). Tratado de medicina fisica e reabilitao de Krusen. 4.ed. So Paulo: Manole, 1994. 2v. LIMA, Csar Luiz Ferreira de Andrade; FONSECA, Luiz Fernando. Paralisia cerebral: neurologia, ortopedia, reabilitao. Rio de Janeiro: MEDSI: Guanabara Koogan, 2004. 492 p. PUYUELO SANCLEMENTE, Miguel (Puyuelo Sanclemente, Miguel). A fonoaudiologia na paralisia cerebral: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos Ed., 2001. 134p. SNELL, R. S. Neuranatomia clnica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. Nutricius Vitae 526 p.
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7.

8.

Bibliografia - peridicos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. AYYANGAR, R. Health maintenance and management in childhood disability. Phys Med Rehabil Clin N Am., 13(4):793-821, Nov, 2002. BANDINI, L. G. et all.Estimation of energy requirements in persons with severe central nervous system impairment,Journal of Pediatrics, 26 (5): 828-39, 1995. DAHL, M.; et al. Feeding and nutritional characteristics in children with moderate and severe cerebral palsy, Acta Paediatr, 85: 697-701, 1996. GISEL, E. G.; PATRICK, J. Identification of children with cerebral palsy unable to maintain a normal nutrition state. Lancet, 6: 283-5, feb, 1988. HOGAN, S. E. Energy requirements of children with cerebral palsy. Can J Diet Pract Res., 65(3):124-30, Fall , 2004. ODONNELL, AM; GRIPPO, B. Malnutrition, environment and children's development. Vertex, 15(56):130-5, Jun-Aug; 2004. SLEIGH, G; SULLIVAN, PB; THOMAS, AG. Gastrostomy feeding versus oral feeding alone for children with cerebral palsy, Cochrane Database Syst Rev.(2):CD003943, 2004. THOMMESSEN, M. et all. The impact of feeding problems on growth and enrgy intake in children with cerebral palsy, European Journal of Clinical Health, 45: 479-87, july, 1991..
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