II-Ao 2010

HISTORIA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD

El trmino historia social de la enfermedad hace alusin a los cambios que se observan en el tiempo en una enfermedad (o grupo de enfermedades o eventos de inters en salud) en lo relativo a la trada epidemiolgica (tiempo, lugar y persona) y a las caractersticas mismas de esas entidades (gravedad, caractersticas de los vectores, caractersticas microscpicas y serolgicas de los agentes etiolgicos, etc.); as cmo, a las caractersticas de los factores (de riesgo y de proteccin) vinculados a aqullas. A diferencia de la historia natural de la enfermedad, aqu s se tienen en cuenta las intervenciones hechas sobre el problema; pues es, precisamente, se uno de los factores que modifican la historia social. Por otra parte, esta descripcin hace referencia a lo que acontece en la poblacin; se trata de un enfoque epidemiolgico, en donde las estadsticas son esenciales para ponderar la evolucin. Bsicamente, se utilizan medidas de frecuencia (incidencia y prevalencia), como cifras absolutas o como tasas; siendo, estas ltimas, ms tiles para hacer anlisis de las tendencias pues controlan los cambios en el volumen poblacional y permiten hacer comparaciones. Se trata, entonces, de la descripcin en una serie de tiempo; pudiendo ser el perodo tan amplio como se desee para el anlisis. La referencia geogrfica podr ser a diferentes niveles: mundial, regional, nacional, local, etc. Las caractersticas de persona (edad, sexo, ocupacin, clase social, hbitos personales, etc.) servirn para describir cules son los grupos poblacionales ms vulnerables al problema y los cambios histricos de los mismos. Se completa la descripcin con las referencias a las caractersticas de los agentes etiolgicos, los mecanismos de transmisin y los factores de riesgo. Al estudiar la historia social de una enfermedad se est analizando de qu manera influyen los factores de riesgo vinculados a ella; es decir, el anlisis mismo de los determinantes de salud en cualquiera de sus clasificaciones. Tmese como ejemplo el VIH/SIDA. Al momento de su descubrimiento (1981) era la comunidad homosexual la ms afectada. Esto hizo pensar que algn factor biolgico vinculado a esa orientacin sexual hara ms susceptible de padecer esta infeccin a las personas con esa definicin. Cuando ellos comenzaron a cuidarse el sndrome dej de ser un problema de homosexuales; aunque se mantena muy ligado a las relaciones sexuales. Se dedujo, entonces, que eran los hbitos sexuales (relaciones no protegidas, promiscuidad, etc.) el factor de riesgo. Entonces, el problema pas a ser una enfermedad de transmisin sexual sin discriminacin de preferencias sexuales; sino, relacionado a los hbitos de prevencin en las relaciones. Con esto, el sndrome comenz a feminizarse; dejando de ser un problema de hombres. En Amrica, por ejemplo, la razn Prof. Alberto C Palladino

hombre/mujer es de 3,5; con extremos, como el de Venezuela con una relacin de 8,9, y de los pases del Caribe en donde est alrededor de 11 (datos de 2003). Seguramente habr factores (determinantes sociales, culturales, econmicos) que determinan esas diferencias. Actualmente, un nuevo problema aparece con este mal: es la de nios infectados (por transmisin vertical); los que suelen tener, adems de la infeccin en s misma, la carga de vulnerabilidad que implica la orfandad (para muchos), la falta de contencin familiar y las privaciones de necesidades elementales. Y otro factor ligado a la infeccin es el uso de drogas ilegales. La transmisin por esta va ha llegado a ser una de las ms importantes y, obviamente, distanciando ms an la explicacin de causalidad de la que se diera en los orgenes; acercndola, en este caso, a una conducta de riesgo (hbito txico). Se ha observado, asimismo, que, tras un vertiginoso incremento (que vaticinaba una prevalencia muy alta en el futuro), pareciera que ese ritmo se ha desacelerado (lo que no quiere decir que el problema est en declinacin). Sin embargo; las diferencias geogrficas son importantes. El continente africano, por ejemplo, tiene una alta tasa de infeccin; mientras otras regiones del mundo permanecen con indicadores muy bajo. Como se ve, hay ac factores sociales, conductuales, geogrficos que estn vinculados al problema y que determinan los cambios en la tendencia histrica. Las enfermedades inmunoprevenibles son infectocontagiosas que afectan, esencialmente, a nios y que en las ltimas dcadas han reducido su incidencia gracias a la existencia y disponibilidad (ms o menos universal) de vacunas efectivas. El sarampin, la tos convulsa, la tuberculosis, la difteria, son algunas de las pertenecientes a este grupo. Podra decirse que es ste uno de los avances tecnolgicos ms importantes de la medicina; gracias al cual se ha modificado el perfil de morbi-mortalidad de la infancia en la segunda mitad del siglo pasado. Pero, adems de reducir sus frecuencias, se ha modificado la forma de presentacin de estas transmisibles. Muchas de ellas se presentaban de manera cclica: aos con alta incidencia (aos epidmicos) eran alternados por otro/s de menor frecuencia (sin que implicara una desaparicin total del problema). Esto es debido a que cuando hay una afectacin masiva de la poblacin, los que en ella sobreviven a la epidemia desarrollan inmunidad que los hace menos vulnerables a nuevos ataques masivos; y, entonces, la epidemia desaparece. Ms tarde, cuando el nmero de resistentes disminuye mucho (por nuevos nacimientos) y cuando hay una masa de susceptible suficientes, ocurrir un nuevo brote. La vacunacin ha modificado este comportamiento; haciendo que disminuya la incidencia en general hasta desaparecer de la faz de la tierra (slo observado en la viruela) o de una regin; o estar altamente controlada, al punto de que no se produzcan casos (como la poliomielitis en Argentina) u ocurran casos espordicos (la rabia humana en Argentina). Aqu la tecnologa mdica, ms el comportamiento de la poblacin (que ha terminado por aceptar, en general, la vacunacin) han sido determinantes de esta evolucin. Pero no slo es evitar la aparicin de casos nuevos el efecto modificatorio que introduce la vacunacin. Si un vacunado enferma (ninguna vacuna asegura una proteccin total), la probabilidad de que ese caso sea menos grave, no letal u oligosintomtico, es mayor. Esto ocurre con la gripe (importante de prevenir, sobretodo, en viejos e inmunosuprimidos); habindose evitado complicaciones y muertes desde la masificacin de su aplicacin. O con la BCG (vacuna antituberculosa) que, aunque no evita la enfermedad, previene sus formas graves (formas diseminadas, meningitis), especialmente en los nios.

Situacin de salud en las Amricas. Indicadores Bsicos 2006; OPS/OMS.

Prof. Alberto C Palladino

El caso de la tuberculosis (TBC) ha sido mostrado por muchos autores como una clara relacin entre determinantes socio-econmico y enfermedad. La TBC (otrora incurable) azotaba a todas las clases sociales. Siempre, estuvo ms ligada a condiciones de vida precarias; siendo los pobres los que la ms la padecen. Los estudios histricos (Thomas Mc Keown lo describe muy bien en El papel de la medicina) muestran la declinacin de la incidencia en Europa desde el s. XVIII en adelante; an, mucho antes que apareciera la inmunizacin especfica (la BCG se implement en 1921) y una tratamiento eficaz (primero fue la estreptomicina, introducida en 1943). Las mejoras en las condiciones de vida, en general, son la explicacin ms plausible a esta declinacin. En la figura que se muestra a continuacin puede valorarse la evolucin de la mortalidad de la TBC en Espaa durante el s. XX (hasta 1978); otra forma de describir la evolucin de una enfermedad, en este caso por su gravedad. Se hacen notar los altos niveles de comienzos de siglo y su paulatino, aunque sostenido, descenso. Puede observarse cmo en pocas de guerras mundiales y de la guerra civil espaola esta mortalidad aument. Cabe mencionar que las tasas hacia el final del perodo analizado son las que tena el N.E.A. en 2002/2003: una forma de evidenciar las inequidades en salud (en este caso, por el desfasaje en el tiempo).
EVOLUCIN DE LA TUBERCULOSIS ESPAA EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD POR EN TUBERCULOSIS DE 1901 A 1978 EN ESPAA DESDE 1901 1978
250

TASA POR 100.000 HAB

200 150 100 50 0 1 12 23 34 45 56 67 78 AOS (SIGLO XX)

FUENTE: Anuario Estadstico de Espaa. Extraido de M. J. Bguena 1991, p. 106-107.

La transicin epidemiolgica da cuenta de la relacin entre determinantes (como uno de sus mecanismos desencadenanteS) y el perfil de morbi-mortalidad. Los problemas vinculados a la reproduccin, por ejemplo, son un grupo predominante en el perodo pretransicional (junto a las transmisibles y carenciales); cediendo lugar, luego, a crnicas y degenerativas, violencias y, ltimamente, las llamadas enfermedades emergentes. La mortalidad materna (problema vinculado a la reproduccin) ha sido estudiada como uno de los problemas ms francamente vinculado a condiciones de vida carenciadas. As puede observarse cmo descendi su frecuencia en los pases hoy industrializados (desarrollados) hasta dejar de ser un problema prioritario en la actualidad. El siguiente grfico, que muestra la evolucin de la mortalidad materna en Suecia en doscientos aos, es elocuente respecto de ese descenso.

Prof. Alberto C Palladino

Tasa de mortalidad materna en Suecia, 17501750-1975 (7)

N de Muertos por 100000 nacidos vivos

1000

500

100

1826-30 1826

1876-80 1876

1776-80 1776

1925-30 1925

7- Extra Extrado de : Beaglehole R., Kjellstrom Tipos de estudios Cap. Cap. 3 p. 35 En Epidemiolog Epidemiologa B Bsica OMS 1993

Para el mismo fenmeno se muestra, en el siguiente grfico, la evolucin en Argentina en el perodo 1980-2006. Se observa una evolucin con lento descenso hasta el ao 2000; aumentando en los dos aos siguientes. Esto coincide con un perodo de crisis socio-econmica en el Pas; lo que muestra, otra vez, la relacin entre determinantes y salud.
Tasas de Mortalidad Materna cada 10.000 nacidos vivos. Repblica Argentina. Aos 1980-2006
8

Tasas de Mortalidad Materna

0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Aos

FUENTE: Elaboracin propia en base a anuarios estadsticos del Ministerio de Salud Pblica de Corrientes

Prof. Alberto C Palladino

1976-80 1976

1751-55 1751

1851-55 1851

1801-05 1801

1901-05 1901

1951-55 1951

Otro caso interesante de analizar es el de la historia social de las enfermedades cardiovasculares en Finlandia. A partir de un accionar que comenz en una provincia (Karelia del Norte) que acusaba altas tasas de mortalidad por causas cardiovasculares, el Pas se benefici de un amplio programa de control de factores de riesgo. El mismo incluy la modificacin de factores vinculados a la dieta, a la actividad fsica, el control del tabaquismo, de la hipertensin arterial y del colesterol, entre otros; e involucr a mltiples actores sociales (estado, empresas alimentarias, comunicadores sociales, profesionales de la salud, poblacin general). En pocas dcadas se pudo evidenciar en el Pas un descenso importante de mortalidad por esas causas. La figura que sigue muestra cmo descendi la mortalidad por enfermedades isqumicas del corazn en el perodo 1970-1990, tanto en hombres como en mujeres. Aqu son, bsicamente, los cambios en los estilos de vida (ms una decisin en las polticas sanitarias) los que posibilitaron esta evolucin.
MORTALIDAD POR ENFERMEDADES ISQUMICAS DEL CORAZN EN VARONES Y MUJERES DE 35 a 64 AOS DE EDAD. FINLANDIA. 1969 a 1992
TASAS DE MORTALIDAD ESTANDARIZADAS POR 1OO.OOO hab

Vartiainen, E et al. BMJ 1994;309:23-27

Copyright 1994 BMJ Publishing Group Ltd.

La historia social de la enfermedad es, entonces, un reflejo de la evolucin de la calidad de vida de la poblacin, de la lucha del hombre por controlar la enfermedad y de las fuerzas naturales que se oponen a ello. El Informe Black (Inglaterra, 1980) concluy que las condiciones de vida y los estilos de vida (que constituyen los riesgos sociales y riesgos conductuales para Julio Frenk) son los causantes de las inequidades en salud; pero, segn se seal en el mismo informe, son los primeros los de mayor determinacin. Los segundos estn, de algn modo, supeditados a esas condiciones materiales de la vida de las personas. Para el mdico prctico conocer la evolucin y tendencia de los determinantes y factores de riesgo y sus vinculaciones con los grupos de poblacin es necesario para predecir la prevalencia de las enfermedades (necesario al momento del diagnstico), intervenir a nivel poblacional e individual tratando de modificar esos condicionantes y brindar informacin que contribuya a la autodeterminacin con conocimiento criteriosos.

Prof. Alberto C Palladino