Enfermedades crnicas relacionadas con la nutricin

- las tres edades La dieta y el estado nutricional de los individuos se consideran determinantes prioritarios en la salud de las poblaciones. La informacin relevante sobre determinantes de la salud nutricional de los uruguayos muestran malnutricin, por dcit y por exceso en la poblacin infantil, con retraso de crecimiento y deciencia de hierro en edades crticas. Lic. Zenia Toribio
Licenciada en Nutricin

En la poblacin adulta se constata sobrepeso u obesidad en un 60% con un 24% de adultos obesos.
la actividad fsica con las enfermedades crnicas que se relacionan con la nutricin. Dicha consulta reconoce que la epidemia creciente de enfermedades crnicas est relacionada con los cambios de los hbitos alimentarios y del modo de vida.(1)

Introduccin
La dieta y el estado nutricional de los individuos se consideran determinantes prioritarios en la salud de las poblaciones. En el presente trabajo se ha seleccionado informacin relevante producida en Uruguay durante los ltimos aos, vinculada a determinantes de la salud nutricional de los uruguayos. Se destacan estudios realizados en una recorrida por el ciclo vital y se mencionan algunas normas incorporadas en similar perodo. La informacin seleccionada parte de estudios trascendentes, tanto por sus metodologas y resultados, como por sus procedencias, realizados por organismos internacionales, autoridades estatales y tambin por prestigiosos equipos de investigacin de la sociedad civil. La dieta est en un primer plano como factor de riesgo conductual, pausible de ser modicable, lo que podra resultar benecioso sobre factores de riesgo biolgico como el sobrepeso y la obesidad, sin perder de vista la compleja causalidad de estos. Es cada vez mayor la evidencia cientca que consolida el concepto de que el tipo de dieta tiene gran inuencia en la salud a lo largo de la vida, no solamente en la salud actual, sino como determinante desde la vida intrauterina de la posibilidad de que el individuo padezca enfermedades cardiovasculares, cncer y diabetes en etapas posteriores. Esta armacin est extensamente analizada y documentada en el informe resultante de la Consulta Mixta de la Organizacin Mundial de la Salud y la Organizacin Para la Agricultura y la Alimentacin (OMS/FAO) de Expertos en Rgimen Alimentario, Nutricin y Prevencin de Enfermedades Crnicas 2002, donde se examinaron los fundamentos cientcos que relacionan la alimentacin y
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Interpretacin de las tres edades de la mujer. Gustav Klimt

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Fotografa Manuela Aldabe

TORIBIO Z Figura 1. Nutricin temprana (fetal e infantil) y consecuencias en la salud a corto y largo plazo.

Enfermedades crnicas y nutricin Figura 2. Hiptesis de Barker. Mecanismos adaptativos frente a la desnutricin fetal. Dra. Caroline Fall, Cuerpo Mdico de Reserva, Unidad de Epidemiologa Ambiental, Universidad de Southampton, Reino Unido. Medwave. Ao V No. 7 Agosto 2005

Early nutrition (fetal and infancy) and short- term and long-term health outcomes. Uauy R, Kain J, Mericq V, Rojas J, Corvaln C.Nutrition, child growth, and chronic disease prevention

La malnutricin por dcit (el retardo del crecimiento intrauterino, el bajo peso al nacer, el peso insuciente, la baja talla, las carencias especcas de nutrientes), como la malnutricin por exceso (sobrepeso y obesidad) tienen efectos nocivos sobre el estado nutricional a lo largo de la vida, siendo factores de riesgo en el padecimiento de las Enfermedades Crnicas Relacionadas con la Nutricin (ECRN). Cada vez es ms importante la focalizacin en la nutricin temprana, por sus efectos sobre el crecimiento y el desarrollo. La hiptesis sobre los orgenes del desarrollo de la salud y enfermedad postula que el ambiente en las primeras etapas de la vida programa el metabolismo, el crecimiento y el desarrollo, programacin que se explica por cambios estructurales o modificaciones de los patrones de expresin de varios genes, que a su vez afectan funciones de diversos rganos en todas las etapas del ciclo vital, predisponen a la obesidad y otras ECRN, aumentando la susceptibilidad a padecerlas directamente o interactuando con otros factores de riesgo. (Ver Figura 1) El embarazo saludable, la lactancia materna exitosa, el crecimiento y desarrollo armnicos, el comporta116

miento alimentario expresado en la correcta seleccin, preparacin y consumo de los alimentos, as como el mantenimiento de un peso corporal dentro de parmetros considerados de normalidad, son los pilares fundamentales para el logro de la salud nutricional y en consecuencia, una vida saludable. El Profesor David Barker, pionero mundial en temas vinculados a la nutricin, el ciclo de vida y las ECRN, escribe: el bajo peso al nacer se encuentra asociado con un riesgo aumentado de padecer enfermedad coronaria y otras patologas relacionadas, como el accidente cerebrovascular, la hipertensin y la diabetes tipo 2. Esta asociacin entre el bajo peso al nacer y el desarrollo de enfermedades durante la edad adulta, ha sido conrmada a travs de numerosos estudios realizados en diferentes pases. Estos estudios sealan que la asociacin se mantiene an dentro del intervalo normal de peso de nacimiento y que depende de la falta de peso asociada a la duracin de la gestacin y no de los efectos de un parto prematuro.

Dentro de las numerosas investigaciones el cientco ha considerado estudios que identificaron grupos de hombres y mujeres de mediana o avanzada edad, que tuvieran registrada su talla al momento de nacer, de manera de asociar el posterior desarrollo de enfermedad coronaria. Una de sus ms importantes conclusiones reere al perodo crtico durante el cual es mayor la capacidad de adaptacin al medio ambiente, la vida intrauterina, y arma: si la madre no est bien alimentada, las seales que le enva al nio por nacer indican que el medio ambiente al que est por ingresar probablemente sea difcil. (Ver Figura 2)

Perfil nutricional de la poblacin uruguaya

El Programa Nacional de Nutricin del Ministerio de Salud Pblica public en el ao 2005 un diagnstico de la situacin alimentario nutricional de la poblacin en el Manual para la Promocin de las Prcticas Saludables de Alimentacin en la Poblacin Uruguaya, donde se presentaron las Guas Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA). Se parti de un anlisis de la situacin alimentaria-nutricional de la poblacin, sus problemas nutricionales y
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patrones de comportamiento alimentario, apuntando al establecimiento de metas y recomendaciones alimentarias. En el mencionado diagnstico se informa: En el Uruguay, en estrecha relacin e interdependencia con la transicin epidemiolgica y demogrca, se produce la transicin nutricional. Esta transicin nutricional tiene caractersticas similares al resto de los pases de Latinoamrica. Si bien dominan el panorama los problemas nutricionales por exceso tales como el sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crnicas relacionadas con la dieta (enfermedades cardiovasculares, diabetes, osteoporosis, etc.) de muy alta prevalencia en la poblacin, coexisten con problemas nutricionales decitarios tales como la desnutricin energticoproteica y carencias de micronutrientes. La prevalencia de estos dcit en la poblacin vara en funcin de la edad y el nivel socioeconmico de los individuos y sus familias. En consecuencia, se denieron y se presentaron las Metas Nutricionales
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para la Poblacin Uruguaya donde se incluyen nutrientes y algunos alimentos que se han identicado como factores de importancia en el desarrollo y la prevencin de los problemas alimentario-nutricionales prioritarios para la poblacin. Las metas nutricionales para la poblacin uruguaya apuntan a cambios en el comportamiento alimentario proponiendo como instrumento educativo, las Guas Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA), representadas por el cono que aparece como Figura 3.

Ciclo Vital Recin nacidos El estado nutricional de las embarazadas es fundamental para su salud y la de su hijo. Es sabido que la malnutricin materna se asocia directamente con el bajo peso al nacer y la prematurez. Si bien en Uruguay no se dispone de estudios recientes sobre el estado nutricional de las embarazadas, salvo de determinantes indirectos como nmero de controles durante el embarazo y fecha de primer control, recientemente UNICEF ha publicado una nueva edicin del

Observatorio para la Infancia y la Adolescencia en el que informa con datos del ao 2007: las consecuencias que se derivan de un control del embarazo inadecuado se reejan en el elevado porcentaje de nios nacidos en forma prematura y de nios con bajo peso al nacer. A nivel nacional el porcentaje de nios prematuros (nacidos antes de la semana 37) en 2007 fue de 9.2%. En el caso del sector pblico, los porcentajes de prematurez fueron an ms altos, entre los usuarios de ASSE el porcentaje de nios nacidos con menos de 37 semanas de gestacin fue de 17.1%. En relacin con el peso al nacer, el porcentaje de nios nacidos con bajo peso (menos de 2.500 g) fue de 8.3%.

Primera infancia En el ao 2007 se public la Cuarta Encuesta de Lactancia Materna y Alimentacin Complementaria donde se evaluaron 3039 nios de hasta 24 meses de Montevideo e interior del pas. La prevalencia de retraso de talla observada fue del 11.3%, de obesidad fue de 8.5%, de dcit
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TORIBIO Z Figura 3. Icono GABA Uruguay Grfico 1. Prevalencia de retraso de talla, obesidad, dficit ponderal y de emanciacin.(6) Uruguay 2007 Grfico 2. Distribucin de nios/as segn Talla/Edad

UNILEVER HELLMANNS LIBRE DE COLESTEROL

de peso de 3.4% y de emaciacin de 1.9% (de acuerdo a los estndares de crecimiento de OMS). (Ver grco 1) La prevalencia de desnutricin super en un 3% al porcentaje esperado (2.3% DE) y la Desnutricin Energtico Proteica se concentr en los nios menores de 2 aos en situacin de pobreza o indigencia. En el ao 2008 se public un estudio de frecuencia y magnitud del dcit de hierro en nios de 6 a 24 meses de edad realizado en el ao 2005, en usuarios de los servicios del Ministerio de Salud Pblica de Montevideo. El dcit de hierro afectaba a ms del 50% de la poblacin infantil atendida en 3 Centros de Salud de ASSE en Montevideo, con edades comprendidas entre 6 y 24 meses.(7) Sus principales conclusiones fueron que la deciencia de hierro fue el problema nutricional ms frecuente y grave en el grupo estudiado, ya que la anemia se present en el 54% de los casos, resultando ms afectados los nios de 6 a 18 meses. En el estudio se identificaron como factores de riesgo de deciencia de hierro el peso insuciente al nacer que se present en el 30% de los nios de la muestra. El consumo de hierro result insuciente en el 65% de los nios. Este estudio aceler la aprobacin de la Ley 18071 de Forticacin de Harinas y Lcteos que especica en su Artculo 3 la forticacin de la leche en polvo en los programas de asistencia alimentaria del Estado.(8) Concomitantemente, el MSP a travs del Programa Nacional de Nutricin
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public las Guas para la prevencin de la deciencia de hierro.(9) La estrategia de forticacin de la leche en polvo fue evaluada por un equipo conjunto de la Universidad de la Repblica, Comisin Sectorial de Investigacin Cientca (CSIC) y el Instituto Nacional de Alimentacin (INDA) entre los aos 2008 y 2009. Se estudiaron nios menores de 2 aos usuarios del Programa Alimentario Nacional (PAN) por Montevideo. Se observ una prevalencia inicial de anemia, a travs de dosicacin de hemoglobina, de 67%; luego de 12 meses de consumo de leche fortificada con hierro la prevalencia de anemia baj a 31% (descenso de un 46% de la prevalencia). No se observaron diferencias significativas en los depsitos de hierro (evaluados a travs de la dosicacin de ferritina) antes y despus del consumo de leche.(10) Tambin en 2008 se present un estudio de Prevalencia de malnutricin en embarazadas y nios menores de 5 aos, usuarios del Programa Alimentario Nacional (PAN) del Instituto Nacional de Alimentacin (INDA) de Montevideo.(11) Cabe sealar que esta poblacin proviene del quintil socio-econmico ms bajo (poblacin en situacin de indigencia). Se observaron los dos tipos de malnutricin (por dcit y por exceso), siendo el retraso de talla

Grfico 3. 28% presentan sobrepeso, de estos un 8.7% son obesos.(11)

Grfico 4. Dficit de peso para la edad en un 5.3% de la poblacin, el doble de lo esperado.(11)

GRFICOS 2, 3 y 4. Gentileza de Lic. Mara Rosa Curutchet

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TORIBIO Z Cuadro 1. Situacin nutricional de los nios de acuerdo al indicador de talla para la edad segn repeticin de primer ao (%). 2004 (14) Mn. 57.7 79.1 Normal Media 62.0 80.5 84.1 Mx. 66.0 81.9 Retraso moderado Mn. Media Mx. 22.9 26.4 30.5 15.0 16.3 13.6 17.6 Mn. 8.7 2.6 Retraso grave Media Mx. 11.6 14.2 3.2 2.3 3.9 Retraso total 38.0 19.5 15.9

Enfermedades crnicas y nutricin Cuadro 3. Metas nutricionales y consumo aparente observado en el pas urbano.(17) Metas nutricionales* (persona/da) Metas nacionales Protenas Grasas Colesterol Ac. Grasos saturados Ac. Grasos Monoinsaturados Ac. Grasos Poliinsaturados Frutas y verduras 10 a 15% de la energa 25 a 30% de la energa Menos de 300 mg por da Menos del 8% de la energa 9 a 12% de la energa 6 a 10% de la energa Consumo mayor de 400 g por da Consumo aparente (persona/da) 13% (92 g) 34% 337 mg 12% 12% 10% 336 gramos (246 g sin tubrculos) 9% 5 gramos

Repitieron Cursan por primera vez NCHS estndar

de 15% (Ver grco 2); el riesgo de sobrepeso de 28%, de stos un 8.7% presentaba obesidad (segn patrn de la OMS). (Ver grco 3) El dcit de peso para la edad fue 5.3% y la emaciacin se present en cifras del 2.7%, ms prevalente en el rango de 2 a 5 aos (Ver grco 4). No se encontraron diferencias signicativas por sexo. En embarazadas el 21% present bajo peso, 19 % sobrepeso y 12% obesidad.(11)

Escolares y adolescentes A partir del ao 1987 se realizaron 3 censos de talla en escolares de primer grado de escuelas pblicas de todo el pas. Se utiliz el estndar del Centro Nacional de Estadsticas de Salud de EEUU (NCHS). Se observ que no se alcanzaban los niveles de normalidad esperados. En los tres censos los porcentajes de nios con retraso del crecimiento fueron de 4% en 1987 y 4.1% tanto en el censo de 1990 como en el de 2002.(12, 13) En 2007 se publicaron los resultados de una encuesta sobre situacin nutricional en escolares de primer ao en un documento denominado El estado nutricional de los nios/as y las polticas alimentarias que tom como lnea de base el mencionado censo de 2002. El estudio muestra que el 4.6% padecen de retraso grave de crecimiento y el 17.9% retraso

moderado, no encontrndose diferencias con los datos del censo 2002 ni en Montevideo ni en el interior del pas. Destaca este estudio la diferencia en talla para edad entre nios repetidores y no repetidores, encontrndose que los problemas de dcit de talla son ms frecuentes en los que estaban repitiendo primer ao; el 38% de stos present problemas de talla.(14) (Ver Cuadro 1). Los adolescentes son el grupo menos estudiado, aunque tambin tienen compromiso de su salud nutricional. Es reciente la publicacin de la Encuesta Mundial de Salud a escolares (Global School based Student Health Survey-GSHS), realizada en 2006 y publicada en 2009.(15) La GSHS es parte de un sistema global de vigilancia diseada para proporcionar informacin precisa, que permite monitorear de manera peridica la prevalencia de conductas de riesgo y factores protectores en estudiantes entre 13 y 15 aos de edad. Consiste en una encuesta donde a travs de cuestionarios de autoreporte, se obtiene informacin de una muestra representativa de estudiantes. La poblacin objetivo de la encuesta GSHS de Uruguay 2006 fue la poblacin escolarizada en Educacin Media (Ciclo Bsico y 1 ao de Bachillerato), entre los 12 y 16 aos, de liceos pblicos y privados de todo el pas. La muestra seleccionada fue

de 3.406 alumnos. La encuesta encontr que a medida que aumenta la edad, tienden a perderse los hbitos de alimentacin saludable, slo 2 de cada 10 estudiantes tienen hbitos de alimentacin saludables, tomando como referencia por ello el consumo diario de 5 o ms frutas y verduras/ da (22.6%). (Ver cuadros 2 y 3) Se vincula la disminucin en el consumo de verduras y principalmente de frutas a la sustitucin por otros alimentos a medida que se comienzan a tener mayor autonoma en las elecciones de alimentos y de disposicin de dinero para satisfacerlas. Si bien los valores de riesgo de sobrepeso y obesidad fueron estimados a partir de datos de peso y estatura obtenidos por reporte, se destaca que un 14.8% de los estudiantes de esa muestra tienen riesgo de tener sobrepeso y los varones tendran en mayor proporcin, riesgo de tener sobrepeso respecto a las mujeres.

Azcares Menos del 10% de la energa Sal Menos de 5 gramos por da Guas Alimentarias Basadas en Alimentos para la poblacin uruguaya Lcteos 2-3 porciones por da 1.5 porciones Recomendaciones internacionales 1-2 veces por semana 8 gramos Pescado (equivalente a 40 g por da) Omega 6/ Omega 3 W6/W3 5:1 a 10:1 25 gramos *Las metas nutricionales surgen de recomendaciones nacionales e internacionales

Adultos Aplicando la estrategia STEPS (OPS/ OMS) se realiz en Uruguay la 1 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crnicas No Trasmisibles, la que describe un patrn alimentario caracterizado por elevado consumo de alimentos con alta densidad calrica, rica en grasas saturadas y azcares simples y baja en bra. El 93% come menos de la porcin recomendada de frutas

Cuadro 2. Extracto Encuesta GSHS Uruguay 2006 Resultados para estudiantes de 13-15 aos Conducta alimentaria y sobrepeso Porcentaje de estudiantes que se quedaron con hambre casi todo el tiempo o todo el tiempo porque no haba suficiente comida en su casa en los ltimos 30 das. Porcentaje de estudiantes con sobrepeso Porcentaje de estudiantes en riesgo de llegar a tener sobrepeso 1.6 0.5 2.1 0.6 14.5 1.9 2.6 1.0 2.7 1.0 18.8 2.9 0.7 0.5 1.5 0.8 10.8 2.3 Total Nios Nias

y hortalizas por da, con un promedio de consumo de 1 por da. Con respecto al estado nutricional evaluado por el Indice de Masa Corporal (IMC), el porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad (IMC 25 kg/m2) fue de 60% y de adultos obesos (IMC 30 kg/m2) de 24%. El 30% de los adultos presentaron bajo nivel de actividad fsica. Otra importante fuente de datos fue aportada por el Instituto Nacional de Estadsticas (INE) con un profuso anlisis del consumo aparente de alimentos en el pas urbano Los Alimentos y las Bebidas en los Hogares . (17) Se destaca al igual que en la ECNT-2006, el elevado consumo de energa a partir de las grasas, el bajo consumo de frutas y hortalizas, el consumo de sal por encima de la meta para la poblacin uruguaya, el bajo consumo de lcteos y un consumo de pescado de 8 g/da, cuando la recomendacin internacional es de un promedio equivalente a 40 g por da. En el cuadro 3 las autoras muestran la comparacin entre las metas nutricionales para la poblacin uruguaya del Programa Nacional de Nutricin del Ministerio de Salud Pblica con el consumo aparente revelado en este estudio, siendo los resultados una reiteracin de
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la informacin que se dispone del patrn alimentario nacional. En marzo de 2009 se publica la Segunda Encuesta Nacional de Obesidad (ENSO II).(18) Sus resultados muestran que el 54% de la poblacin adulta alcanza o excede el IMC de 25 kg/m2 y 20% el IMC > 30 kg/m2. Uno de cada dos adultos uruguayos padece sobrepeso u obesidad y uno de cinco es obeso. Los autores relacionaron el IMC y morbilidad, encontrando una fuerte asociacin, a mayor IMC mayores complicaciones vinculadas a las ECRN, como se observa en el grco 5. El estudio concluye que estas cifras epidmicas de obesidad y sus comorbilidades determinan un alto riesgo sanitario para la poblacin general y econmico para nuestro sistema nacional de salud.

vadas. Ambos tipos de malnutricin constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de ECRN en la vida adulta. La desnutricin predomina en los menores de 2 aos, teniendo la mayor prevalencia en el segundo ao de vida. A esto se suma la deciencia de hierro en edades crticas. En la poblacin adulta el porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad es del 60% y el de adultos obesos (IMC 30 kg/m2) de 24%, datos que se correlacionan
Grfico 5. Enfermedades asociadas en relacin al ndice de masa corporal (IMC). Uruguay, pas urbano, mayo 2006.

Conclusiones
En la poblacin infantil coexisten los dos tipos de malnutricin, por dcit y por exceso. El retraso de crecimiento (talla baja para la edad) se mantiene en cifras elevadas, muy por encima de las esperadas en una poblacin bien nutrida segn los estndares de la OMS. Por otra parte el sobrepeso y obesidad tambin se presentan en cifras ele121

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TORIBIO Z Figura 4. Intervenciones nutricionales en el ciclo.

Cortesa Dr. Diego Benavides(20)

con estudios de comportamiento alimentario de la poblacin y se consideran factores de riesgo para las enfermedades crnicas que son la causa del 70% de las defunciones producidas en Uruguay (33.8% de causa cardiovascular, 22.6% neoplasias malignas), y causan elevada discapacidad y disminucin de la calidad de vida.

Es evidente que la perspectiva de la promocin de la salud, a travs de iniciativas que procuren crear condiciones que faciliten que los uruguayos se alimenten saludablemente, deben de ser consistentes y sostenidas en el tiempo. La promocin de la salud nutricional en todos los mbitos, desde el ncleo familiar a las instituciones educativas

y laborales a travs de la educacin como herramienta indispensable en la formacin de hbitos saludables, son un desafo tanto como la incorporacin de estrategias que consideren el entorno vinculado a la salud nutricional. Uruguay sabe hacerlo, ha demostrado al mundo la capacidad de combatir el tabaquismo. Es un reto para el futuro el abordaje que incluya la diversidad de las intervenciones desde una visin interdisciplinaria, orientando la creacin de un entorno favorable para que se adopten medidas sostenibles tanto a nivel individual como comunitario y nacional. La perspectiva del ciclo vital, y el convencimiento de que las intervenciones vinculadas a la dieta a cualquier edad tienen resultados positivos sobre la calidad de vida, debemos tenerla siempre presente, no alejando la mirada de ninguna de las tres edades (Ver gura 4), pero con el foco bien puesto en los 33 primeros meses en los que se dene el partido, como se ha titulado recientemente una oportuna publicacin.(19)

BOEHRINGER PRADAXA

Referencias
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