ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

La funcin bsica del sistema cardiovascular es la de bombear la sangre para conducir el oxgeno y otras sustancias nutritivas hacia los tejidos, eliminar los productos residuales y transportar sustancias, como las hormonas, desde una parte a otra del organismo. Cualquier alteracin del corazn y de los vasos (incluyendo los linfticos) tiene inters no slo por el trastorno en s mismo que representa, sino tambin por los problemas de regulacin general que puede acarrear como consecuencia del fallo de aporte de sangre y oxgeno a los tejidos. CORAZN El corazn ocupa en la cavidad torcica una posicin asimtrica, con el pex dirigido hacia abajo, hacia delante y hacia la izquierda. Por otra parte, las cavidades cardacas derechas ocupan una posicin anterior y derecha respecto a las izquierdas. El corazn se halla rodeado por el pericardio, el cual est formado por dos hojas de tipo seroso, la interna (pericardio visceral) y la externa (pericardio parietal). Ambas hojas quedan separadas entre s (cavidad pericrdica) por una fina capa de fluido lubricante que permite al corazn moverse libremente. Las aurculas contribuyen con su contraccin al 15-25% del llenado ventricular. Adems, tienen un papel de reservorio, es decir, acumulan la sangre mientras dura la sstole ventricular para verterla luego a los ventrculos a travs de las vlvulas auriculoventriculares (AV). La pared auricular es delgada, y su superficie cavitaria, lisa, excepto en las orejuelas. El tabique interauricular es muscular, excepto su porcin media que es ovalada y fibrosa; vista desde la aurcula derecha es cncava, con un repliegue en su borde anterior, la fosa oval. En algunos individuos persiste abierta, aun despus del nacimiento, a modo de vlvula, pero sin que la sangre pase de la aurcula izquierda a la derecha debido a la mayor presin del lado izquierdo, que mantiene cerrada esta especie de vlvula. Los ventrculos ejercen, mediante su contraccin, la fuerza principal para que la sangre circule. La cavidad ventricular izquierda es mayor y menos rugosa que la derecha, con una pared de 8-12 mm de grosor, en contraste con la del ventrculo derecho, que es de 3-4 mm. La superficie interna de ambos ventrculos es trabecular, sobre todo la del derecho. En el ventrculo derecho deben distinguirse dos porciones cavitarias que, pese a comunicar libremente, se hallan separadas por un anillo de bandas musculares.

Se trata de una porcin posteroinferior, en la que aboca la vlvula tricspide que contiene los msculos papilares, y de una porcin antero superior o infundibular, de la cual parte la arteria pulmonar. Por tanto, las vlvulas tricspides y semilunares pulmonares se hallan separadas, siendo la tricspide inferior y posterior, mientras la pulmonar es superior y anterior. En el ventrculo izquierdo la vlvula mitral y la semilunar artica estn a un mismo nivel, siendo la segunda algo anterior y medial respecto a la primera. Ambas vlvulas se hallan, en contraste con el lado derecho, separadas slo por una banda fibrosa. En conjunto, las cuatro vlvulas estn dispuestas de modo que ambas semilunares son mediales y anteriores (la pulmonar ms anterior e izquierda que la artica), mientras que las vlvulas auriculoventriculares son posteriores y dispuestas lateralmente. Una vez conocida la fisiopatologa bsica del sistema cardiovascular cabe preguntarse sobre la traduccin clnica que los problemas pueden ocasionar. Estas alteraciones pueden implicar manifestaciones subjetivas (sntomas) o presentarse de un modo objetivo (signos). En el primer caso dichas manifestaciones se recogen por medio de la anamnesis, y en el segundo, mediante la exploracin clnica. En patologa mdica el diagnstico clnico o de las enfermedades del aparato cardiovascular ha de ser etiolgico, anatmico y funcional, para lo cual se dispone de la anamnesis, el examen clnico, el examen radiolgico y el ECG, entendiendo, que la radiografa de trax y el ECG, en cardiologa, deben formar parte de la exploracin clnica. De todos los pasos, el fundamental es la anamnesis, seguido de la exploracin fsica. Estos dos mtodos, bien ejercitados e interpretados, pueden proporcionar el diagnstico de certeza en alrededor del 90% de los pacientes. A continuacin se describen algunas de las enfermedades cardiovasculares mas frecuentes.

INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca o tambin llamada insuficiencia cardiaca congestiva es un sndrome clnico en el cual una estructura del corazn afecta la capacidad de los ventrculos de expulsar o llenarse con sangre. La insuficiencia cardiaca se divide de la siguiente manera: IC sistlica: en pacientes con disfuncin predominantemente sistlica el ventrculo izquierdo suele encontrarse dilatado y la fraccin de eyeccin reducida (principal causa; isquemia sistlica, cardiopata isqumica o hipertensin). IC diastlica: en este caso el corazn se contrae normalmente, pero la relajacin es anormal. Algunas caractersticas de estos pacientes son, la edad avanzada, obesidad, diabetes mellitus o hipertensin, predominio de mujeres y ventrculo izquierdo por lo general normal. La insuficiencia cardiaca puede estar producida por insuficiencia valvular o tambin puede aparecer en corazones normales sometidos sbitamente a una carga anormal (sobre carga de lquidos o de presin). El corazn es capaz de bombear sangre a un ritmo que satisfaga las necesidades del metabolismo tisular, o lo consigue solo con presiones de llenado mayores de lo normal. La insuficiencia cardiaca se debe a un gran aumento de las demandas tisulares de sangre, de tal forma el corazn insuficiente en la ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) ya no puede bombear la sangre que le llega desde la circulacin venosa. El gasto cardaco inadecuado denominado insuficiencia antergrada) casi siempre se acompaa de un aumento de la congestin de la circulacin venosa (la insuficiencia retrograda) porque el ventrculo insuficiente es incapaz de expulsar la sangre venosa que le llega. Esto da lugar a un aumento del volumen ventricular telediastlico, que produce aumento de las presiones telediastlicas y, por ltimo elevacin de las presiones venosas. Aunque el problema fundamental de la ICC es habitualmente una funcin cardaca anormal, al final se afectan prcticamente todos los rganos por alguna combinacin de insuficiencia antergrada y retrgrada. El aparato cardiovascular se puede adaptar a la reduccin de la contractilidad miocrdica o al aumento de la carga hemodinmica mediante algunos mecanismos. Los ms importantes son; Activacin de sistemas neurohumorales, especialmente:

l) liberacin del neurotransmisor noradrenalina por el sistema nervioso simptico (aumenta la frecuencia cardaca, la contractilidad miocrdica y la resistencia vascular);

2) activacin del sistema renina-angiotensina-aldosrerona, 3) liberacin del pptido natriurrico auricular (PNA). sta es una hormona polipeptdica secretada por las aurculas en el contexto de la distensin auricular que produce vasodilatacin, natriuresis y diuresis que ayuda a aliviar los sta dos de sobrecarga de volumen o presin. Mecallislllo de Fral1k -Starlillg.: ocurre un aumento de las presiones relediastlicas, lo que hace que las fibras musculares cardacas individuales se distiendan: en ltimo trmino, esto aumenta el volumen de la cavidad cardaca. Cambios estructura les miocrdicos. Que incluyen aumento de la masa muscular (hipertrofia), para aumenta la masa de tejido contrctil. Como los miocitos cardacos adultos no pueden proliferar, la adaptacin a un aumento crnico de la carga de trabajo supone la hipertrofia de las clulas musculares individuales. Las causas ms frecuentes de insuficiencia cardaca izquierda son: 1) CI 2) hipertensin sistmica 3) valvulopata mirtal o artica 4) enfermedades primarias del miocardio.

La causa ms frecuente de insuficiencia cardaca derecha: Insuficiencia ventricular izquierda Congestin pulmonar Elevacin de la presin arterial pulmonar asociadas.

Insuficiencia cardiaca izquierda Se deben, a la acumulacin progresiva de sangre dentro de la circulacin pulmonar y a las consecuencias de la disminucin de la presin y del flujo sanguneos perifricos. Insuficiencia cardiaca derecha Se debe a una insuficiencia cardaca izquierda; cualquier aumento de presin en la circulacin pulmonar inevitablemente produce aumento de la carga sobre el lado derecho del corazn. La insuficiencia cardaca derecha aislada es menos

frecuente y se produce en pacientes con enfermedades intrnsecas del parnquima pulmonar o de la vasculatura pulmonar que producen hipertensin pulmonar crnica. Tambin puede aparecer en pacientes con valvulopata pulmonar o tricuspdea. Factores desencadenantes: Incumplimiento del Tx farmacolgico o dieta. Alcohol, cocana Arritmias Hipertension descontrolada Valvulopatias: regurgitaciones o estenosis de valvula mitral o aortica progresivas graves. Tromboembolia pulmonar. Anemia, hemorragia Infecciones sistmicas: neumona Miocarditis Hipertiroidismo o hipotiroidismo Frmacos antagonistas de calcio no dihidropiridinas, antiinflamatorios no esteroideos, doxorrubicina, ciclofosfamida, seudoefedrina, tiazolidinedionas. Diagnostico: Hiponatremia dilucional, hipercalcemia o hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia. Aumento de densidad urinaria, proteinuria, elevacin de azoados, hiperuricemia. Elevacin de transaminasas y fosfatasa alcalina, tiempo de protombina prolongado, hiperbilirrubinemia.

Tratamiento farmacolgico Diurticos IV: la furosemida causa vasodilatacin despus de 15 min. De administracin, induce diuresis a los 30 min. Con pico de 1-2 h. dosis habitual: 20360 mg/dia. Se puede utilizar infusin en pacientes aparentemente resistentes a

diurticos, iniciando con bolo de 20-40 mg, seguido de infusiones de 5-10 mg/h, mejora natriuresis y disminuye efectos secundarios. Nitratos: la nitroglicerina es til para aliviar la congestion pulmonar, aunque su principal indicacin infarto al miocardio o angina con IC. El dinitrato de isosorbide se pueden utilizarse dosis de infuciones mayores pero guiados por parametros hemodinmicos y vigilando efectos secundarios similares a los de nitroglicerina. Nitroprusiato de sodio: vasodilatador arterial y venoso, su mayor utilidad en emergencia hipertensiva valvular grave, requiere monitorisacion continua de presin arterial. IECA: su principal aplicacin en pacientes con con IC crnica. El enalaprilo y lisinoprilo han disminuido la mortatalidad. Se debe tener precaucion en pacientes con potasio >5.5 meq/L, presin sistlica <90 mmhg, cratinina >3 mg/dL o depuracin de creatinina <30 ml/min. Dobutamina: til en paciente con IC sistlica. En caso de falla de respuesta a estas dosis se puede agregar otro nitropico, como milrinona y en caso de hipotensin persistente dopamina. Dopamina: encuentra su aplicacin principal en el apoyo de la presin arterial. Tienden a conducir mayor taquicardia, arritmias auriculares y ventriculares. Milrinona: se agrega en caso de necesitar mayor efecto inotrpico a pesar de dopamina. Puede causar taquicardia, arritmias auriculares y ventriculares, hipotensin, alteracin de las pruebas de funcin heptica y trombocitopenia leve. Digoxina: no debe utilizarse en pacientes con infarto al miocardio. Nesiridina: aumenta la diuresis, aumenta la capacidad venosa y disminuye el tono arterial.

HIPERTENSION ARTERIAL

Se define como la elevacin continua de la presin arterial sistlica. Se dice que un paciente tiene HTA se ve que la presin sistlica es mayor de 140 mm Hg o la presin arterial diastlica supera los 90 o 99 mm Hg .La hipertensin o presin arterial elevada es la enfermedad cardiovascular mas frecuente. Aunque mltiples factores pueden influir en la presin arterial, los tres factores responsables de generar la tensin e implicados en su fisiopatologa y su tratamiento farmacolgico son el gasto cardiaco, el volumen sanguneo y la resistencia perifrica. El diagnostico de la hipertensin se basa en mediciones repetidas y reproducibles de una presin arterial alta. Se dice que un paciente tiene HTA se ve que la presin sistlica es mayor de 140 mm Hg o la presin arterial diastlica supera los 90 o 99 mm Hg. Fisiolgicamente en individuos normales e hipertensos la presin arterial se mantiene por la regulacin de un momento a otro en el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica ejercido en 4 ejes anatmicos: Arteriolas, vnulas capilares, corazn, rin.

Clasificacin de la hipertensin en base a la presin arterial.

Presin arterial sistlica/ diastlica (mmHg) < 120/80 120/135 - 80/99 140/90 140/159 - 90/99 160/100 Normal

CATEGORA

Pre hipertensin Hipertensin Etapa 1 Etapa 2

Causas Muchos factores pueden afectar la presin arterial, como:

Cunta cantidad de agua y sal tiene uno en el organismo El estado de los riones, el sistema nervioso o los vasos sanguneos Los niveles de diferentes hormonas en el cuerpo

A usted muy probablemente le digan que su presin arterial est demasiado alta a medida que vaya envejeciendo. Esto se debe a que los vasos sanguneos se vuelven ms rgidos con la edad. Cuando esto sucede, la presin arterial se eleva. La hipertensin arterial aumenta la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular, un ataque cardaco, insuficiencia cardaca, enfermedad renal y muerte temprana. Usted tiene un riesgo ms alto de sufrir hipertensin arterial si:

Es afroamericano. Es obeso. Con frecuencia est estresado o ansioso. Toma demasiado alcohol (ms de un trago al da para las mujeres y ms de dos para los hombres). Consume demasiada sal en la dieta. Tiene un antecedente familiar de hipertensin arterial. Tiene diabetes. Fuma.

La mayora de las veces no se identifica ninguna causa de presin arterial alta, lo cual se denomina hipertensin esencial. La hipertensin causada por otra afeccin mdica o medicamento se denomina hipertensin secundaria y puede deberse a:

Enfermedad renal crnica Trastornos de las glndulas suprarrenales (como feocromocitoma o sndrome de Cushing) Hiperparatiroidismo Embarazo (ver: preeclampsia) Medicamentos como las pldoras anticonceptivas, y algunos medicamentos para el resfriado y para la migraa

Estrechamiento de la arteria que suministra sangre al rin (estenosis de la arteria renal)

Sntomas La mayor parte del tiempo, no hay sntomas. En la mayora de las personas, la hipertensin arterial se detecta cuando van al mdico o se la hacen medir en otra parte. Debido a que no hay ningn sntoma, las personas pueden desarrollar cardiopata y problemas renales sin saber que tienen hipertensin arterial Si usted tiene un dolor de cabeza fuerte, nuseas o vmitos, confusin, cambios en la visin o sangrado nasal, puede tener una forma grave y peligrosa de hipertensin arterial llamada hipertensin maligna. Pruebas y exmenes El mdico medir la presin arterial varias veces antes de diagnosticarle hipertensin arterial. Es normal que su presin arterial sea distinta segn la hora del da.

Todos los adultos deben hacerse revisar la presin arterial cada 1 o 2 aos si sta fue menor de 120/80 mmHg en la lectura ms reciente. Si usted tiene presin arterial alta, diabetes, cardiopata, problemas renales o algunas otras afecciones, hgase revisar la presin arterial con mayor frecuencia, por lo menos una vez al ao.

Las lecturas de la presin arterial que usted se toma en su casa pueden ser una mejor medida de su presin arterial habitual que las que se toman en el consultorio mdico. El mdico llevar a cabo un examen fsico para buscar signos de cardiopata, dao en los ojos y otros cambios en el cuerpo. Tambin se pueden hacer exmenes para buscar:

Niveles altos de colesterol Cardiopata, por ejemplo a travs de ecocardiografa o electrocardiografa Nefropata, por ejemplo a travs de pruebas metablicas bsicas y anlisis de orina o ecografa de los riones

Tratamiento El objetivo del tratamiento es reducir la presin arterial, de tal manera que el riesgo de complicaciones sea menor. Usted y su mdico deben establecer una meta de presin arterial para usted. Si usted tiene prehipertensin, el mdico le recomendar cambios en el estilo de vida para bajar la presin arterial a un rango normal. Rara vez se utilizan medicamentos para la prehipertensin. Usted puede hacer muchas cosas para ayudar a controlar su presin arterial en casa, como:

Consumir una alimentacin cardiosaludable, que incluya potasio y fibra, y tomar bastante agua. Hacer ejercicio regularmente (al menos 30 minutos de ejercicio aerbico por da). Si usted fuma, dejar de hacerlo (encuentre un programa que le ayude a dejar de fumar). Reducir la cantidad de alcohol que toma (1 trago al da para las mujeres, 2 para los hombres). Reducir la cantidad de sodio (sal) que consume (procure consumir menos de 1,500 mg por da). Reducir el estrs. Trate de evitar factores que le causen estrs. Tambin puede probar la prctica de meditacin o yoga. Mantener un peso corporal saludable (busque un programa para adelgazar que le ayude, si lo necesita).

Su mdico puede ayudarle a encontrar programas para bajar de peso, dejar de fumar y hacer ejercicio. Usted tambin puede pedirle al mdico que lo remita a un nutricionista que pueda ayudarle a planear una dieta saludable en su caso. Hay muchos medicamentos que se pueden emplear para tratar la hipertensin arterial.

A menudo un solo frmaco para la presin arterial puede no ser suficiente para controlarla, y es posible que usted necesite tomar dos o ms. Es muy importante que usted tome los medicamentos que le recetaron. Si presenta efectos secundarios, el mdico puede sustituirlos por un medicamento diferente.

ENFERMEDAD VASCULAR CORONARIA

Se caracteriza por ateroesclerosis en las arterias coronarias pericrdicas. La marca distintiva de la ateroesclerosis estrecha poco a poco la luz arterial coronaria y afecta el flujo sanguneo miocrdico.

Segn la publicacin de la American HeartAssociation (AHA) y la American StrokeAssociation de 2006 sobre estadsticas de enfermedad cardiaca y

enfermedad cerebrovascular, la enfermedad cardiovascular (ECV) se mantiene como la primera causa de muerte en EUA entre varones y mujeres de todos los grupos tnicos

Fisiopatologa La enfermedad coronaria es un proceso crnico que comienza durante la adolescencia y avanza despacio toda la vida. o Factores de riesgo incluye: o Antecedentes familiar o Tabaquismo o Diabetes mellitus o Estilo de vida sedentario o Hiperlipidemia o Hipertensin o Obesidad Estos factores de riesgo aceleran o modifican un proceso inflamatorio complejo y crnico que al final se manifiesta como una placa ateroesclertica fibrosa. Los Px con enfermedad coronaria establecida que tienen varios factores de riesgo conocido como sndromes metablicos, tienen un riesgo muy alto de algn fenmeno vascular futuro como infarto miocrdico agudo o enfermedad cerebrovascular.

Signos y sntomas Se presentan con angina de pecho estable, angina de pecho inestable o infarto miocrdico. Angina de pecho Es el dolor torcico intermitente producido por una isquemia miocrdica transitoria y reversible.

Hay tres variantes: La angina tpica o estable es el dolor torcico episdico asociado al ejercicio o a cualquier otra forma de aumento de la necesidad miocrdica de oxgeno (p. ej., taquicardia o hipertensin debida a fiebre, ansiedad o miedo). La angina de Prinzmetalo variante es la que aparece en reposo debido al espasmo de las arterias coronarias. Aunque estos espasmos tpicamente aparecen en una placa aterosclertica previa o cerca de sta, se pueden afectar vasos completamente normales. No est clara la etiologa, aunque la angina de Prinzmetal tpicamente responde rpidamente a la administracin de vasodilatadores como nitroglicerina o calcioantagonistas. La angina inestable (tambin denominada angina progresiva) se caracteriza por aumento de la frecuencia del dolor, tienden a ser ms intensos y de mayor duracin que en la angina estable. La angina inestable se asocia a rotura de la placa con trombosis parcial superpuesta, embolia distal del trombo y/o vasoespasmo. La angina inestable es el precursor de una isquemia ms grave y potencialmente irreversible, por tanto, a veces se denomina angina preinfarto. Diagnostico La evaluacin diagnostica inicial para la enfermedad coronaria incluye interrogatorio detallado del Px, exploracin fsica completa y

electrocardiograma.

o Diagnsticos y estudios de imgenes o Electrocardiografa o Radiografa torcica o Angiografa cardiaca por tomografa computarizado o Ecocardiografa

Tratamiento o Modificacin del estilo de vida, Tabaquismo, Ejercicio, Control de peso Tx farmacolgico o Agentes antiplaquetarios o Agentes antianginosos

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

Se refiere a los procesos fisiopatolgicos ateroesclerticos y tromboemblicos que afectan a la aorta, sus ramas arteriales viscerales y las arterias de las extremidades inferiores. Se relaciona con disminucin de la capacidad funcional, menor calidad de vida y aumento en la morbilidad y mortalidad cardiovasculares, sobre todo infarto miocrdico y accidente vascular cerebral.

Fisiopatologa La ateroesclerosis es un proceso complejo que incluye disfuncin endotelial trastornos de los lpidos, activacin plaquetaria, trombosis, inflamacin, activacin del musculo liso vascular y factores genticos. Signos y sntomas La mayora de los Px con EAP permanece asintomtico o presenta sntomas atpicos aparte de la claudicacin intermitente tpica. Los Px asintomticos refieren mala calidad de vida debido a su movilidad limitada. Diagnostico

La EAP puede diagnosticarse en forma fcil y precisa si se calcula el ITB (ndice tobillo-braquial) que es la proporcin entre la presin arterial sistlica ms alta medida en el tobillo de ambas piernas mediante ultrasonido Doppler y la presin arterial sistlica ms alta medida en las arterias braquiales. Tratamiento Los objetivos del tratamiento para EAP son salvar la extremidad, aliviar los sntomas, mejorar el estado nutricional y prevenir los fenmenos

cardiovasculares. Tx farmacolgico El cilostazol inhibe la agregacin plaquetaria, la formacin de trombina y proliferacin de musculo liso vascular.

Bibliografa: patologa Robbins 8ed./Cardiologa medica