CUADERNOS

MEDICO SOCIALES
ISSN 0716-1336 Cuadernos Mdico Sociales 2009; Vol 49, N3
Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl

EDITORIAL
Moral y medicina

COMIT EDITOR

ARTCULOS DE INVESTIGACIN ATENCIN DE SALUD

Examen Mdico Preventivo (EMP). Coberturas y descripcin de factores asociados a su aplicacin en la poblacin usuaria del Sistema Pblico de Salud para la Regin Metropolitana

VcTOR PeA ARIAS

Los desafos pendientes de la Autogestin Hospitalaria en Red

SOcIeDAD CHILeNA De ADMINISTRADOReS eN ATeNcIN MDIcA Y HOSpITALARIA

TICA EN SALUD
Error y Prctica Mdica. Responsabilidad del Mdico

DR. CARLOS VALeNZUeLA YURAIDINI

Medicina desiderativa y Salud Pblica

DR. MIGUeL KOTTOW LANG

EVOLUCIN DE LA SALUD PBLICA

Historiografa de la salud pblica: una mirada local

DR. YURI CARvAJAL BAADOS

Julio Meneghello Rivera: La diseminacin del conocimiento en Pediatra

DR. NeLSON A. VARGAS CATALN

MEDICAMENTOS
La farmacia del hospital Luis Calvo Mackenna: debilidades y fortalezas

DRA. ISAbeL LvAReZ AReNAS, DR. OSvALDO ARTAZA BARRIOS, YALILe OSMAN CHeLecH, JORGe MORALeS VALLeSpN

SALUD MENTAL
Epidemiologa del suicidio. Chile 2000-2002

MA VeRNIcA MONReAL ALvAReZ

ARTCULO ESPECIAL
Documento de poltica de salud

SR. MINISTRO De SALUD, DR. LvARO ERAZO LATORRe

RESEAS BIBLIOGRFICAS
Pediatra para NANEAS (Nios y adolescentes con necesidades especiales de atencin en salud)

DR. NeLSON A. VARGAS CATALN. EDITOR

CRNICAS
Conclusiones del Taller del Ministerio de Salud sobre Derechos sexuales y reproductivos en la poblacin de adolescentes y jvenes

DR. ANTONIO CAvALLA ROJAS

NOTICIAS
Foro de Investigadores en Salud Pblica

REVISIN POR PARES EN CUADERNOS MDICO SOCIALES. AO 2008-2009 INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Las opiniones expresadas en los artculos son de responsabilidad de los autores.

All titles and abstracts are given in Spanish and English.

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EDITORIAL
Moral y medicina1
Los mdicos somos moralmente responsables en el ejercicio diario de nuestra profesin. Esta responsabilidad moral se deriva del rol que nos ha confiado la Sociedad, rol que implica un cierto poder en el campo de la vida y la salud. Hay una cita de Aristteles que dice que el poder es la prueba del hombre. No hay buen mdico o mdico bueno sin la cualidad consistente de moralidad en sus actos mdicos. El practicar la Medicina en forma moral y sin discriminaciones es un acto de justicia y debe ser evaluado por la profesin personificada en nuestro caso, en el Colegio Mdico, desde los principios de la tica. El proyecto de ley que devuelve a los Colegios profesionales la tuicin tica de sus miembros hace posible ese enjuiciamiento, aunque todava con la limitacin de no ser obligatoria la pertenencia de todos los profesionales a su Colegio. Esto deber volver, como condicin para el correcto funcionamiento del Sistema Nacional de Atencin de la Salud. El hecho de afiliarse al Colegio en las condiciones actuales, por voluntad propia, es un rasgo de moralidad, as como de respeto a los colegas. El Colegio, al considerar los accidentes que hace poco han vulnerado la seguridad de algunos pacientes del sistema de atencin, haba recomendado lo obvio: el funcionamiento de mecanismos de evaluacin de la calidad de los actos ah realizados. Estos mecanismos han sido divulgados entre nosotros y en la literatura mundial sobre cuidados de la salud, y han sido sometidos a prueba. El artculo de la Sociedad Chilena de Administradores en Atencin Mdica y Hospitalaria en este nmero de Cuadernos, da cuenta de este tipo de esfuerzos. Hay mltiples enfoques y experiencias nacionales y extranjeras sobre evaluacin de seguridad y de efectividad hospitalaria publicados en la serie El Hospital Pblico en Chile y en ediciones pasadas de Cuadernos. El no estudiar, aplicar y desarrollar estos conocimientos constituye una situacin que se aparta de la moral. A nadie dar una droga mortal, dice el juramento hipocrtico, y este principio est vinculado a las precauciones y normas que se exponen en el artculo sobre el uso de medicamentos en el Hospital Luis Calvo Mackenna. La formacin del mdico debe ser formacin para la resolutividad tcnica y tambin para la moral en la aplicacin de esa capacidad. La administracin correcta del Examen nico Nacional de Conocimientos de Medicina y la acreditacin obligatoria de las carreras de medicina son una garanta moral. La administracin de la investigacin cientfica en salud tiene los desafos morales de proteger a los sujetos de experimentacin y de velar porque los trabajos que se financian con fondos pblicos estn orientados por criterios de genuino avance en el conocimiento y /o de utilidad para la poblacin. El artculo del Dr. Kottow sobre medicina desiderativa sugiere a los mdicos responsables de la poltica de salud, que hay un requisito moral de velar por el equilibrio y moderacin respecto a los actos mdicos que se autorizan. Al mismo tiempo, las conclusiones del taller Derechos sexuales y reproductivos en la poblacin de adolescentes y jvenes del Ministerio de Salud llaman la atencin acerca de la falta moral en que incurriran aquellos que por ignorancia o por prejuicio intervienen en las polticas en el sentido de reducir el acceso a recursos que pueden ser necesarios para la salud fsica, o mental, o social. En este nivel directivo importa no prescindir de aquellos principios morales de la administracin que son: la reciprocidad entre el sistema y los usuarios, y el cumplimiento de los compromisos contrados por las autoridades.

1 En esta ocasin usamos el trmino moral, con preferencia a tica, porque entendemos que la tica es una disciplina filosfica, en tanto que la moral es una caracterstica propia de los actos (morales o inmorales), caracterstica basada en hbitos, y que es interpretada y juzgada desde los principios y la teora de la tica y desde las normas vigentes en una sociedad determinada.

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Comit Editorial

En el aseguramiento y en la provisin comercial de prestaciones de salud existe un riesgo moral en el sentido de restringir cobertura a los grupos que ofrecen menos oportunidad de generar utilidades. Lo mismo sucede en el sector pblico cuando la asignacin de recursos adquiere la forma de pagos por acto o por episodio de enfermedad. En realidad, este tipo de asignacin, cuando se aplica, corresponde a una violacin de la naturaleza propia del sector pblico, en que el financiamiento corresponde al pago de los factores que actan directamente en el cuidado de las personas, y no de las prestaciones producidas. Y tal violacin se aleja de la conducta moral. Hay una similitud entre la medicina y la moral, en cuanto el ejercicio de uno y otro tipo de conducta no est prescrito de antemano sino que requiere un diagnstico, una evaluacin de las circunstancias, una reflexin, y finalmente una accin que no exceda los lmites sealados por el saber. Los mdicos suelen verse obligados a reclamar por sus derechos dentro del aparato pblico. Importa en tales casos no apartarse de una conducta moral, es decir, respetar los derechos de la poblacin a la continuidad de la atencin, al mismo tiempo que se le explica a ella y al gobierno la naturaleza de aquellos derechos y la relacin de los mismos con el inters social. Ms an, los profesionales de la salud deben estar conscientes de su responsabilidad efectiva en la recta conduccin del sistema de atencin de salud del pas; y deberan reclamar esa responsabilidad, cuando y donde sta se haya visto disminuida. Observar una recta conducta en toda circunstancia es difcil. Requiere que los profesionales se apoyen mutuamente. Como en las juntas mdicas, procede llamar a los ms experimentados y seguros: la opinin y confianza de los pares es la moral de los mdicos. El tema tiene an otra dimensin, de extraordinaria importancia, y es que, por las razones expuestas, el ejercicio de la moral por los mdicos, as como por otros profesionales y tcnicos de la atencin de la salud, est llamado a servir de ejemplo para las prcticas de la Sociedad chilena en su conjunto. Se trata de una necesidad evidente de nuestra poca y sobre la cual llaman la atencin los episodios que irrumpen cotidianamente, a partir de hbitos que, lamentablemente, se han ido arraigando en mltiples lugares y grupos. Los Editores Cuadernos Mdico Sociales

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Examen Mdico Preventivo (EMP). Coberturas y descripcin de factores asociados a su aplicacin en la poblacin usuaria del Sistema Pblico de Salud para la Regin Metropolitana.
Preventive Medical Examination (PME). Coverage and description of factors associated with its application among the users of the Metropolitan Region Public Health System

Vctor Pea Arias1

Resumen
El Examen Mdico Preventivo (EMP) se define como un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a lo largo del ciclo vital, cuyo propsito es reducir la morbi-mortalidad y discapacidad debido a enfermedades o condiciones prevenibles o controlables, as como detectar precozmente factores de riesgo tales como tabaquismo, hipertensin arterial, consumo problemtico de alcohol, obesidad y sedentarismo. EMP constituye un derecho para toda la poblacin, es ejecutado en la Red de Atencin Primaria de Salud y contempla metas de cobertura sobre la poblacin usuaria del Sistema Pblico de Salud, cuyo cumplimiento es verificado por el Ministerio de Salud de Chile. OBJETIVO: Describir las coberturas de EMP en adultos de 20 a 64 aos, en la Regin Metropolitana sobre poblacin usuaria del Sistema Pblico de Salud e identificar factores asociados a su aplicacin. MTODO: Se revisan los Registros Estadsticos Mensuales del Ministerio de Salud (REM) de EMP regionales realizados en adultos de 20 a 64 aos desde Enero de 2006 a Diciembre de 2008. Se determina nmero de EMP en adultos realizados a nivel regional y por Servicio de Salud, durante el perodo estudiado. La Poblacin Beneficiaria del Seguro Pblico de Salud (FONASA) a nivel regional - y por tanto con derecho a este beneficio - se obtiene a partir de las bases de datos FONASA para el periodo estudiado. Desde los REM, se obtiene adems la Poblacin regional Bajo Control del Programa Cardiovascular. Para el clculo de tasas de cobertura, sta ltima poblacin se excluye del denominador a fin de no sobreestimar a la poblacin Beneficiaria. Finalmente, se analiza la relacin de EMP con Consulta por Morbilidad y Consulta por Control de Salud en la Red de Atencin Primaria regional. RESULTADOS: Se realiz un total de 788.792 EMP del adulto en la Regin Metropolitana entre enero de 2006 y diciembre de 2008. Las tasas generales de cobertura EMP en adultos, alcanzaron valores de 11,63%; 11,82% y 12,65% para los aos 2006, 2007 y 2008 respectivamente, con una cobertura promedio para hombres de 5,42% y de 18,65% para mujeres. A nivel regional y para el total del perodo, tanto la correlacin entre Consulta por Morbilidad y aplicacin de EMP como la correlacin entre Controles de Salud y aplicacin del EMP fueron estadsticamente significativas (r2= 0.59; p<0.05 y r2= 0.72; p<0.05, respectivamente). CONCLUSIONES: Las coberturas obtenidas para este beneficio en la Regin Metropolitana cumplen satisfactoriamente con las metas comprometidas por el Ministerio de Salud (Decreto N170, metas GES). Estas coberturas presentan diferencias por gnero significativas, con una relacin de 1 examen aplicado a hombres por aproximadamente 4 exmenes aplicados a mujeres. La realizacin de EMP tiene un comportamiento estacional, siendo mayor durante meses invernales y menor en periodo estival. Se evidencia una correlacin estadsticamente significativa entre Consulta por Morbilidad y EMP y tambin se verifica una correlacin significativa entre Control de Salud y realizacin de EMP. Las conclusiones de este estudio pueden contribuir al mejoramiento de la implementacin del EMP, a relevar su importancia y potenciar su impacto futuro en la salud de la poblacin. Palabras clave: Examen Mdico Preventivo, Salud Pblica, Coberturas, Factores sobre aplicacin.

Recibido el 20 de julio de 2009. Aceptado el 27 de agosto de 2009. 1 Sub Dpto. de Planificacin, SEREMI de Salud, Reg. Metropolitana. Correspondencia a: victor.pena@asrm.cl

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Abstract
The Preventive Medical Examination (PME) is a periodic health care service provided throughout the life cycle, with the purpose of reducing the morbidity, mortality and disability caused by diseases or conditions that are preventable or controllable, and of detecting risk factors such as smoking, arterial hypertension, alcohol abuse, obesity and physical inactivity. The PME constitutes a right for the whole population, is executed in the Primary Health Care System and has coverage objectives for the population using the Public Health System. The implementation is verified by the Chilean Ministry of Health. OBJECTIVE: To describe the coverage of the PME in adults, ages 20 to 64, carried out in the Metropolitan Region among users of the Public Health System, and to identify factors associated with its use. METHOD: The Ministry of Healths Monthly Statistic Registers (MSR) of the PMEs carried out in adults, ages 20 to 64, from January of 2006 to December of 2008 were inspected; the number of PMEs in adults carried out in the region and in each territorial Health Service during the study period was ascertained. The corresponding beneficiary population of the Public Health Fund (FONASA) was obtained from the FONASA data bases for the study period. Furthermore, the regional population covered by the Cardiovascular Program was obtained from the MSR. In the calculation of the coverage rates, this last mentioned population was excluded from the denominator in order not to overestimate the beneficiary population. Finally, the relation between the PME and the Medical Consultations in the regional Primary Health Care System was analysed. RESULTS: A total of 788,792 PMEs of adults in the Metropolitan Region was carried out between January 2006 and December 2008. The general PME coverage rate of adults was 11.63%; 11.82% and 12.65% for the years 2006, 2007 and 2008 respectively, with an average coverage of 5.42% for men and of 18.65% for women. On a regional level and during the whole period, the correlation between consultations related to Morbidity and the use of the PME as well as the correlation between consultations related to Health Control and the use of PME were statistically significant (r2= 0.59; p<0.05 y r2= 0.72; p<0.05, respectively). CONCLUSIONS: The coverage of this service in the Metropolitan Region reached the objectives set by the Ministry of Health (Decreto N170, metas GES). The different types of coverage depict significant differences by gender, with a male to female ratio of 1 to 4. The use of the PME is seasonally determined, being greater during winter months. There is a statistically significant correlation between Consultations related to Morbidity and PME and a significant correlation between Consultations related to Health Control and PMEs. The conclusions of this study can contribute to the improvement of PME implementation, reveal the importance and enhance the future impact of the PME on the health of the population. Key Words: Preventive Medical Examination, Public Health, coverage rates, factors associated with PME use.

INTRODUCCiN
En Julio de 2005 entra en vigencia la Ley N 19.966 del Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (1), constituida por dos componentes: uno curativo y otro preventivo. El primero de ellos incorpora Garantas de Acceso, de Oportunidad, de Calidad y de Proteccin financiera para problemas de salud priorizados y que al ao 2007, suman 56 (2). El segundo de estos componentes corresponde al denominado Examen Mdico Preventivo (EMP), definido como un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a lo largo del ciclo vital, cuyo propsito es reducir la morbi-mortalidad y discapacidad debida a enfermedades o condiciones prevenibles o controlables y que formen parte de las prioridades sanitarias (3), mediante la deteccin precoz en los beneficiarios. La gua clnica para la aplicacin del EMP, elaborada a partir de la evidencia disponible seala que en el mbito clnico, las medidas preventivas primarias son aqullas provistas a las personas para prevenir el inicio de una condicin especfica,

mientras que las medidas preventivas secundarias identifican y tratan a las personas asintomticas que ya han desarrollado factores de riesgo o la enfermedad preclnica, pero en quienes la condicin todava no se ha tornado clnicamente aparente. A su vez, las medidas preventivas que forman parte del tratamiento y el manejo de personas con enfermedades clnicas como la reduccin de colesterol en pacientes con enfermedades coronarias o terapia de insulina para prevenir las complicaciones de la Diabetes Mellitus, forman parte de la prevencin terciaria (4). Hoy, en nuestro pas los principales problemas de salud de la poblacin, tanto por prevalencia como por el impacto en la salud y calidad de vida de las personas y costos asociados son las Enfermedades Cardiovasculares, Tumores Malignos, Diabetes, Cuadros Respiratorios Crnicos, problemas Osteomusculares, Dentales y Mentales (5,6,7). Segn la Organizacin Mundial de la Salud, el 80% de ellas son evitables a travs de la

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prevencin y control de factores de riesgo tales como tabaquismo, hipertensin arterial, consumo problemtico de alcohol, obesidad, sedentarismo y conductas sexuales inseguras, entre los ms importantes (8). El artculo octavo de la Ley 19.966 establece que los beneficiarios, definidos como cotizantes del Seguro Pblico de Salud del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y sus cargas, ms los no cotizantes en situacin de indigencia, pensionados y personas sin empleo; as como tambin los cotizantes y cargas de otras Instituciones de salud previsional, tendrn derecho a recibir del Rgimen General de Garantas en Salud el Examen Mdico Preventivo (1). El Ttulo II del Decreto Supremo del Rgimen General de Garantas en Salud, en su artculo N14, establece adems metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva cuyo cumplimiento deber ser verificado por el Ministerio de Salud de Chile (1). A tres aos de implementado el Sistema de Garantas Explcitas en Salud no se ha realizado un anlisis acabado de las coberturas logradas por el EMP ni se han descrito variables o factores asociados a su aplicacin, siendo el objetivo de este documento el describir las coberturas de EMP en adultos de 20 a 64 aos, realizados en la Regin Metropolitana desde su entrada en vigencia e identificar factores asociados a su aplicacin, sobre poblacin beneficiaria FONASA.

de 20 a 64 aos y por tanto con derecho a este beneficio, se obtiene a partir de las bases de datos FONASA para el periodo estudiado (9) desagregndose los datos por Servicio de Salud y por sexo. Desde los REM, se obtiene adems la Poblacin regional Bajo Control del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) (10) para los diferentes Servicios de Salud, del mismo grupo etario anterior, desagregada por sexo y que por incluir dentro de sus prestaciones exmenes contemplados en EMP, adems de corresponder a poblacin con factores de riesgo ya identificados, deben ser excluidos del denominador a fin de evitar sobreestimar a la poblacin Beneficiaria. Se determinan los porcentajes de cobertura en base al nmero de EMP realizados, respecto a Poblacin Beneficiaria menos Poblacin bajo Control del Programa Cardiovascular y los resultados obtenidos se presentan desagregados por sexo y Servicio de Salud. Finalmente, se analiza la relacin de EMP con Consulta por Morbilidad y Consulta por Control de Salud en la Red Atencin Primaria regional obtenida desde los REM para los tres periodos estudiados, mediante anlisis de regresin lineal y utilizando el software estadstico Stata versin 10.0.

ReSUlTaDOS
Se realiz un total de 788.792 EMP del adulto en la Regin Metropolitana entre Enero de 2006 y Diciembre de 2008. La tabla N1 muestra el nmero total de EMP en adultos realizados en la Regin Metropolitana, incluyendo las variaciones observadas entre un ao y el inmediatamente anterior. Las variaciones negativas - esto es reduccin en el nmero de EMP realizados - son ms acentuadas que los incrementos observados inter anualmente. Tabla N1 EMP totales en adultos realizados por ao y Servicio de Salud en la Regin Metropolitana. Variaciones anuales se expresan porcentualmente
Servicio de Salud Norte Occidente Central Oriente Sur Sur Oriente RM 2006 29.093 54.382 16.706 28.833 47.807 70.661 247.482 2007 30.241 52.391 14.426 39.215 51.019 54.067 262.369 06-07 3,95 -3,66 -13,65 36,01 6,72 -23,48 6,02 2008 33.405 66.493 29.806 39.993 62.304 67.950 300.815 07-08 10,46 26,92 106,61 1,98 22,12 25,68 14,66

MeTODOlOGa
Estudio retrospectivo que revisa los Registros Estadsticos Mensuales del Ministerio de Salud, REM (9) de EMP regionales desde Enero de 2006 a Diciembre de 2008. An cuando dentro de la definicin del EMP se considera como un conjunto de exmenes y evaluaciones a realizarse en diferentes etapas del ciclo vital, es el grupo etario de 20 a 64 aos quien incorpora las prestaciones a contar de 2005 (2). Otros grupos etarios - por ejemplo recin nacidos, embarazadas y menores de 5 aos son evaluados preventivamente por otros Programas a los cuales el EMP del adulto se incorpora completando as la cobertura preventiva para todas las edades. Por esta razn, este trabajo se enfoca en describir el desempeo de EMP sobre el grupo etario de 20 a 64 aos. Se determina el nmero de EMP realizados a nivel regional y por Servicio de Salud, desagregados por sexo, durante el perodo estudiado. La Poblacin Beneficiaria FONASA regional

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La tabla N2 muestra el nmero de EMP del adulto realizados y desagregados por sexo, ao y Servicio de Salud. La realizacin del EMP en adultos present un comportamiento estacional, con peaks de aplicacin de EMP observados en meses invernales (Marzo a Agosto) y valles durante el perodo estival (Noviembre a Febrero), tal como lo muestra el grfico N1. Tabla N2 EMP realizados en adultos desagregados por ao, gnero y Servicio de Salud. Regin Metropolitana
Servicio de Salud Norte Occidente Central Oriente Sur Sur Oriente RM 2006 Hombres Mujeres 6513 22580 9.977 44.405 3.696 13.010 5.896 22.937 9.546 38.261 10656 60005 46.284 201.198 2007 Hombres Mujeres 7.631 24.231 12.671 44.800 4.402 11.992 9.433 29.782 11384 46106 9715 50222 55.236 207.133 2008 Hombres Mujeres 9.858 24.411 18.381 48.112 6.840 22.966 11.815 28.178 16.413 45.891 19.386 48.564 82.693 218.122

Tabla N3 Tasas Generales de Cobertura del EMP en adultos. Desagregacin por Servicio de Salud y ao en la Regin Metropolitana. (A nivel regional se incluye relacin hombre/mujer anual para la regin)
Servicio de Salud Norte Occidente Central Oriente Sur Sur Oriente Reg. Metropolitana Relacin hombre/mujer Reg. Metropolitana Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres Total Hombres Mujeres TOTAL HOMBRES MUJERES 2006 11,99 5,46 18,33 13,11 4,82 21,36 5,42 2,34 8,64 11,74 5,08 17,71 11,68 4,59 19,01 13,94 4,26 23,36 11,63 4,37 18,81 1/4,3 Tasa 2007 12,41 6,30 19,23 12,37 6,09 20,80 4,45 2,58 7,79 15,93 7,94 23,38 12,14 5,38 22,12 9,69 3,56 17,64 11,82 5,01 18,56 1/3,7 2008 12,41 7,33 18,12 14,93 8,41 21,22 8,47 3,54 14,47 16,10 9,72 22,21 14,42 7,56 21,36 10,75 6,07 15,52 12,65 6,87 18,57 1/2,7

Grfico N1 EMP totales en adultos realizados desde Enero de 2006 a Diciembre de 2008, desagregados por gnero. Regin Metropolitana

A nivel regional, 65% de los exmenes se realiz de Marzo a Septiembre, siendo los valores anuales 65,3%, 64,7% y 64,5% para 2006, 2007 y 2008 para igual periodo, respectivamente. Las tasas generales de cobertura EMP en adultos, alcanzaron valores de 11,63%; 11,82% y 12,65% para los aos 2006, 2007 y 2008, respectivamente. La Tabla N3 muestra las Tasas de Cobertura EMP obtenidas en la Regin Metropolitana y en los Servicios de Salud respectivos, desagregadas por sexo.

El porcentaje de Cobertura regional promedio obtenido para hombres fue 5,42%, mientras que para mujeres correspondi a 18,65%; observndose adems que entre 2006 y 2008 aument el nmero total de EMP realizados en adultos hombres mientras que su aplicacin en mujeres se mantuvo ms o menos constante. El clculo de la relacin hombre/mujer muestra que para el ao 2006, por cada EMP de adultos realizado a hombres se realizaron aproximadamente cuatro EMP en mujeres. Este indicador se redujo moderadamente y lleg durante 2008 a un EMP realizado a hombres por casi cada tres EMP realizados a mujeres (tabla N3). El comportamiento mensual de la atencin de poblacin de adultos que Consulta por Morbilidad, de la poblacin de adultos que acude a Control de Salud en Establecimientos de Atencin Primaria y de la poblacin de adultos que se realiza el EMP en los mismos Establecimientos se muestra en el grfico N2.

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Grfico N2 Comportamiento mensual de la Consulta por Morbilidad (CM), del Control de Salud (CS) y de la Aplicacin de EMP en adultos. Regin Metropolitana

regional y para el perodo acumulado 2006 a 2008 (36 meses), la correlacin entre Consulta por Morbilidad y aplicacin de EMP fue estadsticamente significativa (r 2 = 0,5918; p<0,05), mientras que la correlacin entre Controles de Salud y aplicacin del EMP para el perodo acumulado 2006-2007 (24 meses; datos 2008 no disponibles), result tambin estadsticamente significativa (r2= 0,7240; p<0,05). La tabla N4 muestra el Coeficiente de Correlacin (r2) y la significancia estadstica (p-value) admitiendo un error inferior al 5%, para los tres aos en estudio y desagregando los resultados por Servicio de Salud. Grfico N3.1 Correlacin entre Nmero de EMP (eje x) y Nmero de Consultas por Morbilidad (CM) realizados (eje y), periodo 2006 a 2008 (acumulado 36 meses). Regin Metropolitana

Grfico N3.2 Correlacin entre Nmero de EMP (eje x) y Nmero de Controles de Salud (CS) realizados (eje y), periodo 2006 a 2007 (acumulado 24 meses). Regin Metropolitana

Los peaks mensuales de atencin de Consulta por morbilidad y de Consulta por Control de Salud en Atencin Primaria coincidieron con los peaks de EMP aplicados sobre la poblacin y perodo estudiados. A partir de esta observacin, se analiz la Consulta por Morbilidad y Control de Salud y se evalu el grado de correlacin con la aplicacin del EMP en adultos, para los tres periodos estudiados. Los Coeficientes de Determinacin (r ) obtenidos, as como la ecuacin de la recta que describe los modelos matemticos respectivos, para las dos relaciones analizadas se muestran en los grficos N3.1 y 3.2. A nivel
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Tabla N4 Coeficientes de Determinacin (r2) y significancia Estadstica (p-value < 0,05) entre Consultas por Morbilidad (CM), Controles de Salud (CS) y realizacin de EMP, desagregado por Servicio de Salud y ao. Regin Metropolitana
Correlacin Consulta Morbilidad (CM) y EMP Servicio de Salud Norte Occidente Central Oriente Sur Sur Oriente Regin 2006 r2 0,0085 0,2473 0,6809 0,0902 0,0072 0,4514 0.7718 2006 r2 0,4009 0,3273 0,6757 0,3123 0,6194 0,7538 0.7651 p-value < 0,05 si no si no si si si r2 0,4143 0,1264 0,3113 0,581 0,6594 0,3279 0,6923 p-value < 0,05 no no si no no si si r2 0,1106 0,1363 0,2117 0,4164 0,3308 0,1852 0,5498 2007 p-value < 0,05 si no no si si no si r2 2007 p-value < 0,05 no no no si no no si r2 0,0367 0,5008 0,1615 0,3053 0,1881 0,17 0,5740 2008 p-value < 0,05 2008 p-value < 0,05 no si no no no no si

EMP en mujeres ms su aplicacin aumentada durante meses invernales sugiere una fuerte dependencia con la dinmica de trabajo observada en los Centros de Atencin Primaria, donde es bien sabido que dado los horarios diurnos de atencin, habitualmente de lunes a viernes, de ocho de la maana a cinco de la tarde, suele favorecerse el acceso a mujeres dueas de casa, con trabajo sin horario o independiente y que adems suelen concurrir ms al Centro de Salud en meses invernales dado el aumento estacional de cuadros respiratorios de ellas o de sus hijos (12). Los hombres en cambio, a menudo por razones de incompatibilidad con sus horarios laborales muchas veces postergan o simplemente no concurren a los establecimientos de Atencin Primaria. Al estudiarse cul es la relacin que se establece entre la Consulta por Morbilidad, as como entre la poblacin que ingresa por Control de Salud a los Establecimientos de Atencin Primaria; y la realizacin del EMP en adultos, se pudo evidenciar una correlacin estadsticamente significativa entre Consulta por Morbilidad y realizacin del EMP, la que tambin se observ entre el Control de Salud en la Red de Atencin Primaria y la realizacin del EMP.

Correlacin Control de Salud (CS) y EMP Servicio de Salud Norte Occidente Central Oriente Sur Sur Oriente Regin

() Datos no disponibles

CONClUSiONeS
El EMP constituye un beneficio orientado a la deteccin precoz de factores de riesgo y/o a estados pre-clnicos de enfermedad. Esto significa que este examen esta dirigido a la poblacin sana que eventualmente presenta factores de riesgo para su salud, as como a la poblacin enferma pero asintomtica, por ejemplo en estados iniciales de enfermedad. Sin embargo, los resultados de este estudio indican que la aplicacin del EMP del adulto en los Centros de Salud condiciona el acceso a este beneficio a mujeres, a enfermos y a la poblacin bajo control (poblacin cautiva), en desmedro de hombres trabajadores jvenes y de personas sanas. Esto sera explicado por el comportamiento de la demanda por salud observada en los establecimientos de Atencin Primaria. Se debe por tanto buscar mecanismos que garanticen el acceso igualitario de toda la poblacin y no slo de aquellas personas que concurren a los Centros de Salud pues lo ms probable es que stas concurran por enfermedad (consulta por morbilidad) o bien porque

DISCUSIN
Las coberturas obtenidas para este beneficio en la Regin Metropolitana cumplen satisfactoriamente con las metas comprometidas por el Ministerio de Salud en el Decreto N170 publicado en el Diario Oficial el 28 de enero del ao 2005, para la poblacin beneficiaria FONASA (11). Este documento, define como meta lograr una cobertura de un 10% anual para la totalidad de las prestaciones contempladas en el EMP para adultos de 20 a 64 aos de edad, exceptuando el examen Papanicolau para el cual establece una meta de 35% de cobertura. Las coberturas observadas sin embargo, presentaron diferencias por gnero significativas, con una relacin de 1 examen aplicado a hombres por aproximadamente 4 exmenes aplicados a mujeres. Esta relacin, con leves diferencias; se observa tambin a nivel de cada uno de los Servicios de Salud regionales. Este estudio evidencia adems que la realizacin del EMP tiene un comportamiento estacional, siendo mayor durante meses invernales y menor en periodo estival. La fuerte inclinacin a la realizacin del

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estn bajo algn tratamiento o cuidado (Control de Salud), descuidndose a la poblacin presumiblemente sana pero que eventualmente presenta factores de riesgo o bien aquella poblacin que se encuentra en estados asintomticos de enfermedad. Es muy probable a juicio del autor de este documento, que debido a la escasa informacin que tiene la poblacin sobre el EMP, as como a la eventual menor relevancia que los equipos de salud le otorgan, ya sea por una excesiva demanda por morbilidad, por le escasez de recursos humanos o por la priorizacin del componente curativo de la ley de Garantas Explcitas en Salud, expresado en los 56 problemas de salud actualmente vigentes, contribuya a ahondar ms las barreras de acceso al EMP aqu evidenciadas. Resulta razonable sostener entonces que la promocin del Sistema AUGE, tanto en los equipos de salud como en la poblacin general no debe centrarse en su componente curativo, tal y como ha sido hasta hoy. Informar a la poblacin sobre el EMP y facilitar su acceso - por ejemplo sacndolo del Centro de Salud en busca precisamente de aquella poblacin beneficiaria que no concurre o presenta dificultades para acceder al Centro de Salud o Consultorio y que puede ser abordada por ejemplo en fbricas, empresas, Centros Comunitarios y Organizaciones Sociales Comunales - puede contribuir a reducir las brechas de gnero, a focalizar el examen en la poblacin para la cual est definida y a mejorar sus coberturas. Finalmente, a la luz de los antecedentes expuestos y con el fin de relevar la importancia del EMP como medio de pesquisa precoz de factores de riesgo y mejorar su efectividad, este autor sugiere que el EMP incorpore, al igual que el componente curativo de GES, la garanta de oportunidad (1), esto es, no slo garantizar el derecho al examen sino establecer plazos definidos para la realizacin del mismo y para cada uno de sus componentes. Esto implica la implementacin de un sistema de monitoreo on line propio para el EMP o bien la incorporacin del mismo al Sistema de Monitoreo en lnea, actualmente en uso para las 56 garantas curativas vigentes incluidas en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud: SIGGES2. Esto permitira la adecuada identificacin de beneficiarios, la realizacin de los exmenes, la gestin de resultados, el ingreso automtico al set de intervenciones preventivas o curativas que

corresponda y el monitoreo y seguimiento de cada caso hasta su resolucin. Limitaciones del Estudio De acuerdo a las recomendaciones establecidas en la Gua Clnica y a lo expresado en el protocolo de aplicacin del EMP en adultos, se considera como vigente un EMP realizado dentro de un perodo de 3 aos. Esto implica que debera favorecerse la aplicacin del EMP a personas que se lo realizan por primera vez, frente a aquellas que se encuentran con su EMP vigente. De esta manera, se podra calcular las tasas de cobertura de EMP vigentes, es decir, tasas acumuladas dentro de tres aos. La base de datos DEIS no permite diferenciar entre EMP aplicados anualmente y EMP vigentes por lo tanto, la nica forma de determinar las coberturas de EMP vigentes es hoy a travs de la recoleccin y auditora o anlisis de EMP desde los mismos establecimientos asistenciales donde fueron realizados. De acuerdo a los datos presentados por este estudio, si las coberturas anuales representaran exclusivamente casos vigentes podran sumarse dichas coberturas logrndose establecer hipotticamente una cobertura trianual regional de EMP superior al 35% de la poblacin beneficiaria, lo que a juicio del autor correspondera a un resultado a todas luces satisfactorio. La recomendacin lgica es favorecer la implementacin de mejoras en el monitoreo y auditora del EMP, fundamentalmente a cargo de las Autoridades Sanitarias Regionales, de los Servicios de Salud y de los propios Establecimientos de Salud ejecutores de este examen, que permitan determinar las coberturas de EMP vigentes con miras a favorecer la realizacin de dicho examen en poblacin que no se lo ha realizado que se encuentra con su examen no vigente.

Referencias
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2 Sistema de Informacin y Gestin de Garantas Explcitas en Salud

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Vctor Pea Arias

4. Ministerio de Salud. Gua Clnica Examen de Medicina Preventiva. Santiago: Minsal; 2006. 5. Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta de Salud. 2003. Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/ InformeFinalENS.pdf. Acceso 27 de Agosto de 2008 6. Ministerio de Salud. II Encuesta Nacional de Calidad de Vida y Salud. 2006. Disponible en: http://epi.minsal.cl/ epi/html/sdesalud/calidaddevida2006/II%20Encuesta% 20de%20Calidad%20de%20Vida%20y%20Salud%20200 6.pdf. Acceso 12 de junio de 2008. 7. Ministerio de Salud. Verificacin del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con garantas explcitas. Informe Integrado. 2007. Disponible en: http://www.minsal.cl/ici/Informe_final_ costo.pdf. Acceso 27 de Mayo de 2009. 8. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de las Enfermedades Crnicas. Una Inversin Vital. 2005. Disponible en: http://www.who.int/chp/chronic_disease_ report/part1/es/print.html. Acceso 02 de noviembre de 2008.

9. FONASA. Estadsticas Fondo Nacional de Salud [en lnea]. Disponible en: https://fon.fonasa.cl/prontus_fonasa/ site/artic/20070112/asocfile/02___indicadores_pagina_ web__06_08_2008_ja.xls. Acceso 6 de abril de 2009]. 10. Ministerio de Salud. Divisin de Rectora y Regulacin Sanitaria, Departamento de Programas de las Personas. Programa Salud del Adulto. Programa de Salud Cardiovascular. Reorientacin de los programas de Hipertensin y Diabetes. Santiago: Minsal; 2002. 11. Ministerio de Salud. DEIS (Departamento de Estadstica e Informacin en Salud. Disponible: http://deis.minsal.cl. Acceso 6 de abril de 2009. 12. Zamorano A, et al. Relacin entre bronquiolitis aguda con factores climticos y contaminacin ambiental. Rev Med de Chile 2003 oct; 131(10): 1117-1122. 13. FONASA. Estadsticas Fondo Nacional de Salud [en lnea]. Disponible en: https://fon.fonasa.cl/prontus_fonasa/ site/artic/20070112/asocfile/01___demografia_pagina_ web__09_04_2009_ja.xls. Acceso 6 de abril de 2009. 14. Decreto N170. Diario Oficial de la Repblica de Chile, Santiago, Chile, 28 de Enero de 2005.

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Los desafos pendientes de la Autogestin Hospitalaria en Red1

Pending challenges for the attainment of hospital self-management within the Chilean Health System

Sociedad Chilena de Administradores en Atencin Mdica y Hospitalaria2

Resumen:
La Sociedad Chilena de Administradores en Atencin Mdica y Hospitalaria, en cumplimiento de su objeto social de contribuir al perfeccionamiento de la gestin hospitalaria en Chile; teniendo a la vista lo que se ha publicado en la materia de autogestin hospitalaria; los debates sobre el tema efectuado en el Congreso anual de la sociedad; y los anlisis realizados en reunin de directorio, dio redaccin final a este documento, a travs de su secretario ejecutivo, con el objeto de darlo a conocer primero al Subsecretario de Redes Asistenciales y luego pblicamente, con el inters de generar debate con relacin a los desafos pendientes de un aspecto relevante de la reforma a la salud en Chile. Palabras Clave: Administracin de hospitales, reforma de salud.

Abstract:
The Chilean Society of Hospitals Administrators, in execution of their main social object which is to improve hospital administration in Chile; considering the articles that have been published related to hospitals self-management; the relevant discussions in the 2009 Annual Congress of the Society; and the analyses made in meetings of the Directorate led to the final version of this document by its executive secretary, in order to share it with the Health Care Undersecretary, first, and then with the public, in order to stimulate discussion around some relevant challenges pending in the Chilean Health Reform process. Kew Words: Hospital management, health reform.

INTRODUCCiN
Chile, a pesar de la persistencia de inequidades, ha ido alcanzando indicadores sanitarios cercanos a los de pases desarrollados. Esto se ha logrado fundamentalmente debido a que las condiciones generales del pas, niveles de vida, sanitarios y educacionales han mejorado substancialmente en las ltimas dcadas, junto a la contribucin de un sistema de salud que ha ido mejorando progresivamente en cobertura y calidad. Ya es ampliamente compartido, que el sistema sanitario esta enfrentando nuevos desafos, resultado de: cambio de estructura de poblacin (transicin demogrfica avanzada); cambio de perfil epidemiolgico, que se manifiesta en las principales causas de muerte (cardiovasculares, cncer, traumatismos), aumento de expectativas y exigencias de calidad de la atencin por parte de la poblacin usuaria del sistema, introduccin de tecnologa y procedimientos de

Recibido el 18 de agosto de 2009. Aceptado el 27 de agosto de 2009 1 Documento oficial de la Sociedad, entregado al Subsecretario de Redes Asistenciales y al conocimiento de los directivos de Servicios de Salud y establecimiento en Julio del 2009. 2 La Sociedad Chilena de Administradores en Atencin Mdica y Hospitalaria, es persona jurdica desde el 13 de Junio de 1980 (Decreto N797 del 13/06/1980) y tiene como objeto promover el conocimiento en administracin hospitalaria. Su actual Directorio est compuesto por Ricardo Quezada A., (presidente); Marcelo Yvenes S., (vicepresidente); Osvaldo Artaza B., (secretario ejecutivo); Santiago Venegas D., (tesorero); y los directores Rodrigo Avendao B., Emilio Santelices C., Andrea Solis A., Jorge Lastra T., Jess Vicent V., y Marcia Quinteros D. (ex presidenta). Correspondencia a: oartaza@calvomackenna.cl

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alto costo, cambios profundos en aspectos polticos y econmicos de gran impacto en el sector, entre otros. Por dichas razones, desde los aos noventa se vive, particularmente con relacin a la red hospitalaria pblica, una percepcin de permanente crisis, especialmente de expectativas, entre la demanda creciente de la poblacin y una capacidad de oferta del sector deteriorada por la falta de inversin vivida durante la dcada de los ochenta. Esta percepcin se evidencia constantemente en los medios de comunicacin, llegndose incluso el ao 2008 a constituir una comisin investigadora parlamentaria para tratar justamente la crisis hospitalaria. El gobierno, desde inicio de los noventa coloc gran nfasis en la recuperacin de la infraestructura, tecnologa y recurso humano del sector pblico, junto a aumentar cobertura y resolutividad de la atencin primaria municipal. Como en muchos de los pases latino americanos, los hospitales concentraban una altsima proporcin del gasto pblico en salud, su nivel de productividad era bajo y las quejas de sus usuarios guardaban relacin con dificultades de acceso (las listas de espera) y con trato inadecuado, lo que gener un fuerte debate sobre el nivel de productividad y eficiencia del sistema hospitalario. El esfuerzo en inversin que caracteriz el inicio de los noventa, se ha reforzado en el actual gobierno de la Presidenta Michelle Bachelet con un plan de inversiones hospitalarias de magnitud jams vista. Lo anterior explica los esfuerzos desarrollados en mejorar la eficiencia y la calidad en el sistema pblico hospitalario: diversas frmulas para incentivar productividad y el diseo de mecanismos de pago asociados a prestaciones efectuadas y luego a resolucin de diagnsticos bajo la denominacin de programas valorados (1-2); esfuerzos por capacitar en gestin; introduccin de metodologas de mejora continua de la calidad; de excelencia hospitalaria, entre otras estrategias sostenidas en los ltimos aos (3). Una vez solucionados los aspectos ms crticos de infraestructura y obsolescencia tecnolgica de la red hospitalaria, el problema central del sector, previo a la reforma, poda resumirse, entre otros, en una incapacidad de los gestores hospitalarios para adaptar su oferta asistencial a las nuevas necesidades de salud y expectativas de la poblacin, y para generar polticas efectivas de recursos humanos, inicindose un lento y paulatino cambio de cultura organizacional en el sistema

pblico (4-5-6). Estos esfuerzos han sido esenciales en posibilitar el actual proceso de reforma de la salud en el pas. Esta se ha materializado mediante varios cuerpos legales, aprobados entre el 2003 y el 2005, que guardan relacin con una mayor capacidad regulatoria del Estado a los actores privados; un plan de salud obligatorio y de acceso universal (garantas en salud GES-) que cubre el 70% de la carga de enfermedad de la poblacin (conocido como plan AUGE Acceso Universal con Garantas Explicitas-); separacin de funciones entre las de rectora, financiamiento y prestacin de servicios; y en la implementacin de la autogestin en red para los hospitales (7). El concepto de autogestin implica dependencia de los hospitales en materia de la cartera de servicios (oferta sanitaria que es definida por la red pblica) y una mayor desconcentracin e independencia en materias de gestin, todo esto en un contexto de redes de atencin, estructuradas en torno a un Modelo de Atencin Integral en Salud (8). La Ley 19.937/2004 de Autoridad Sanitaria (9), entrega nuevas facultades regulatorias al Ministerio de Salud (MINSAL), redistribuye las funciones regulatorias de los Servicios de Salud traspasndolas a las Secretaras Regionales Ministeriales (SEREMIS), reorganiza el MINSAL en dos Subsecretaras3, crea la Superintendencia de Salud, establece un nuevo rol para los Servicios de Salud, y crea la figura de los establecimientos de autogestin en red (EAR). La autogestin en red, implica una opcin por la bsqueda de la eficiencia a travs de la cooperacin y no a travs de la competencia entre prestadores, basada en la lgica de mercado, como se ha entendido la autonoma hospitalaria en reformas tales como la colombiana. La autogestin en red, se basa en los la conceptos actuales de la gerencia moderna, que entiende que en la medida en que las partes de una organizacin -para lograr sus objetivos- se hacen ms interdependientes (mayor necesidad de relaciones de cooperacin entre quienes la componen), requieren de mayores espacios y capacidades de autogobierno y en paralelo logran niveles mayores de sinergia y alineamiento estratgico. La complejizacin creciente de los procesos asistenciales, en contextos de creciente incertidumbre, obliga a entender a las organizaciones prestadoras de servicios

3 Subsecretara de Salud Pblica y Subsecretara de Redes Asistenciales.

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como sistemas abiertos, altamente complejos, que requieren adaptarse rpidamente a los cambios del entorno para el logro de sus resultados en salud. Esta capacidad de adaptacin slo es posible en ambientes de descentralizacin y de cooperacin estructurada. Los hospitales, quizs las empresas ms complejas, son organizaciones del conocimiento, en que el valor pblico y el impacto en las condiciones de salud de las poblaciones que generan, dependen cada vez ms de la calidad de las interacciones (aprendizaje, innovacin y vinculacin en redes altamente efectivas y eficientes) entre partes personas y grupos- que componen a dichas organizaciones, las cuales a su vez, deben establecer alianzas -basadas en la cooperacin y complementariedadcada vez ms amplias con otros. Es as, que la reforma a la salud en nuestro pas, comprendiendo el fenmeno de la complejidad, busca generar competencias para el autogobierno en un contexto de fuertes incentivos a la cooperacin, estructurando un modelo de atencin en redes. La creacin de los establecimientos de autogestin en red (EAR) tiene a lo menos tres importantes consecuencias organizacionales. Primero, el hospital debe seguir las metas asistenciales trazadas por su red, y con sus equipos clnicos construir un plan de actividades y de las inversiones que requieren. Ambas fundamentarn la propuesta de presupuesto que el establecimiento negociar, debindose aprobar por los Ministerios de Salud y Hacienda antes del 15 de diciembre de cada ao. Los montos no aprobados deben ser explcitamente sealados como disminucin de su plan de actividades de forma asegurar el equilibrio financiero de estos establecimientos, lo que debe implicar un evidente trabajo en red, de manera no afectar sensiblemente a la produccin. Segundo, tienen la posibilidad, respetando su marco presupuestario, de contratar personas naturales y/o jurdicas an en funciones que les son propias, hasta un tope de un 20% de su presupuesto, de forma asegurar el recurso humano que requiere su plan de actividades. Tercero, tienen la facultad de darse su propia organizacin interna, as como proponer modificaciones a las glosas presupuestarias, celebrar contratos y convenios en particular con FONASA, seguros privados y centros formadores-, dentro de otras nuevas facultades de administracin. Todo lo anterior con el objeto de adaptar de manera flexible e innovadora- la oferta de servicios a los requerimientos de su red.

Las facultades tienen como objeto modelar el desarrollo del sistema pblico prestador en torno al concepto de redes integradas de atencin; alinear al sistema pblico prestador al proceso de cambio de modelo de atencin; generar las condiciones organizacionales al sistema prestador para ajustar su oferta a las nuevas necesidades de salud, expresadas a travs del Rgimen de Garantas en Salud (GES), de la resolucin de las listas de espera y de las dems polticas ministeriales en el mbito de la prevencin, fomento, reparacin y rehabilitacin de problemas de salud de la poblacin; lograr hospitales ms amigables con el usuario, y mejorar las condiciones para aumentar la efectividad, calidad y eficiencia de los establecimientos a travs de una gestin clnica de excelencia. En el logro de estos objetivos son esenciales los siguientes aspectos: 1) que los establecimientos alcancen los niveles exigidos de madurez organizacional, a travs del logro de estndares bsicos en gestin clnica y descentralizacin interna; gestin de su recurso humano; gestin financiera y logstica; polticas propias de investigacin y docencia; trabajo coordinado en redes y participacin ciudadana, que permitiran tener organizaciones capaces de sostener eficientemente procesos asistenciales de calidad alineados con la priorizacin de carcter nacional y de la red territorial; 2) que los EAR exploren y utilicen sus nuevas facultades de modo acelerar los procesos de cambio de modelo y ajuste de oferta; 3) que se genere la capacidad de liderazgo en los establecimientos para conducir eficazmente los procesos de cambio organizacional involucrados; 4) que las Direcciones de Servicio efectivamente logren ajustar su rol a gestionar la red, lo que implica que deben hacerse cargo de definir la cartera de servicios de los establecimientos y generar las tensiones para el ajuste de oferta y la implantacin del cambio de modelo; 5) que existan los incentivos financieros para que las condiciones anteriores se den. Esto ltimo implica buenos contratos confiables y claros que den soporte a una actividad asistencial en un contexto sostenible (equilibrio financiero; recursos humanos, tecnolgicos y de infraestructura adecuados). Luego de la aprobacin de la ley de Autoridad Sanitaria, se firm el decreto 38 del ao 2005 que establece el Reglamento de los EAR, y define un exigente instrumento de evaluacin para acceder y mantenerse en esta categorainstrumento basado en la ley y en el

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reglamento- y en una poltica de gestin hospitalaria (10). El instrumento de evaluacin sobre mbitos asistenciales y administrativos fue consensuado con el Ministerio de Hacienda y est en aplicacin, teniendo como aspectos que se han reconocido como positivos, su contribucin a generar una suerte de piso comn, a la vez que se le reconoce como debilidad el que se haya diseado con un acento (focalizacin) en aspectos formales ms que en los procesos, y que hay varios tems donde no se valoran los avances graduales sino que se consignan los logros de manera dicotmica: todo o nada. Las dificultades y aspectos crticos del proceso El Ministerio de Salud siempre ha entendido la autogestin en red como un instrumento no un objeto en si mismo, ni un mero incremento de facultades y atribuciones de las direcciones de los establecimientos para lograr mayores competencias al servicio de los usuarios. Es as, que el 2004 se inici un proceso que debiera haber culminado en que los principales hospitales del pas estuvieran en condiciones de acreditarse como EAR en enero del 2009. El proceso no ha sido fcil, completndose slo 11 (de 59) establecimientos para el 2008. Esto motiv que durante ese ao se mandara una modificacin a la ley de autoridad sanitaria (la nica modificacin que hasta la fecha se ha realizado al paquete legal de la reforma), para postergar en una ao el comienzo por el slo ministerio de la ley de la autogestin en los dems establecimientos. En la dificultad de este proceso, se puede destacar como elementos crticos (11): 1. La mayora de los hospitales no ha alcanzado los estndares requeridos, algunos (los menos) exclusivamente por inflexibilidad de los instrumentos de evaluacin, y los otros (desafortunadamente la mayora) por insuficiencias organizacionales an importantes, que requerirn de varios aos de cambios. Hay establecimientos, claramente identificados por el Ministerio de Salud, que estn potencialmente cerca de acceder pero que requieren an de un enorme gasto de energa en acelerar sus procesos de mejora, dada la cercana del ao 2010, y hay otro grupo de hospitales, que difcilmente estar en condiciones para el 2010, lo que obligar a una nueva modificacin legal para extender el plazo a dicho grupo, lo que polticamente se ve muy complejo. O simplemente incluirlos por el slo

ministerio de la ley, aunque tengan un dficit muy importante, lo que obviamente puede poner en riesgo los objetivos globales de todo el proceso. 2. An persiste una falla de conduccin en los establecimientos; prueba de ello es la dificultad para llenar los cargos de directivos por el Sistema de Alta Direccin Pblica (SADP) y la an alta rotacin de directores de hospitales. Sin el liderazgo efectivo no hay generacin de condiciones para ser un EAR. Dicho de otro modo, la ausencia de liderazgo puede sealarse como la primera y principal amenaza al proceso. Es de esperar que la reciente y futuras modificaciones al SADP que hagan ms atractivos los cargos de Director y Subdirector Mdico vengan a paliar este grave problema4; 3. Los actores, particularmente las Direcciones de Servicio, an no han asumido cabalmente sus nuevos roles, prueba de ello es el incipiente avance en generar carteras de servicios alineadas hacia el cambio de modelo y al insuficiente avance en contratos efectivos entre la red y los EAR; 4. No se han consolidado los procesos de negociacin presupuestaria y de incentivos financieros adecuados para los EAR. Prueba de ello son las dificultades que existen hoy para sostener el presupuesto y el flujo de transferencias financieras con los actuales EAR; 5. Que en el proceso de implementacin de los EAR, las exigencias inicialmente se centraron en los establecimientos hospitalarios, sin considerar que, en muchos aspectos, estos dependen de la eficiencia de otros niveles de la red: los Servicios, la Atencin Primaria y el propio Ministerio de Salud, como tambin de otras organizaciones como la CENABAST. Nuestras propuestas Sin duda, el principal desafo ser que los hospitales pblicos alcancen la categora de EAR una vez logrados los estndares requeridos y que las nuevas facultades efectivamente sean tiles para las mejoras en su funcionamiento integral. Las dificultades observadas son propias de un proceso de gran envergadura. Estamos a tiempo para identificar obstculos y proponer con audacia soluciones, reconociendo que en todo proceso

4 La Sociedad se reuni con el Consejo del Servicio Civil durante el mes de Julio del 2009 para tratar estas materias

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de cambios necesariamente hay aciertos y errores. Lo que no puede haber, es incapacidad para aprender y falta de coraje para asumir los desafos pendientes. Al respecto, nos parece pertinente proponer: 1. Constituir una comisin entre el Ministerio de Salud y el de Hacienda con el objeto de evaluar y perfeccionar el instrumento de evaluacin de los EAR. Ya se ha acumulado suficiente experiencia como para hacer una revisin que permita ajustar el instrumento a su objeto. El objeto del instrumento es medir, de acuerdo a la ley y al reglamento de EAR, las competencias organizacionales esenciales que debe tener un establecimiento para considerarse como EAR, y que stas sean fruto de consolidacin de procesos efectivos, ms que de aspectos formales. Dado que la ley exige que el instrumento de evaluacin para acceder a la categora EAR debe ser aprobado por las carteras de Salud y Hacienda, una conducta apropiada sera concordar con el MINHDA un instrumento ms acotado, que slo evale lo sealado en la ley y el reglamento (lo que no supera ms de un 30% del actual instrumento), y disear un instrumento aparte, de carcter dinmico, propio de la Subsecretaria de Redes Asistenciales, enfocado a la instalacin de los procesos de transformacin hospitalaria y de transformacin de la red en su conjunto. Esta evaluacin, propia del Ministerio, debe incorporar al Servicio de Salud, en todos aquellos aspectos en que los EAR dependen de ellos, como por ejemplo la definicin de la cartera de servicios, la programacin en red, la construccin cooperativa del presupuesto, la ejecucin de transferencias conforme a presupuesto, la definicin del nivel de complejidad y especialidades, el recabar la informacin que se requiera desde el hospital de autogestin y el controlar un sistema de registro y gestin de listas de espera.

nivel de Servicios de Salud como de establecimientos, tendientes a asumir eficaz y eficientemente los roles que les competen en base al nuevo modelo de gestin y de atencin. Convocar a los EAR, a colaborar en dicha evaluacin, en la difusin de experiencias exitosas y buenas prcticas, y en la planificacin de estrategias innovadoras que hasta la fecha no se hayan aplicado. 3. Generar desde la Subsecretara de Redes una Agencia Tcnica de Apoyo a la Gestin, de carcter estratgico y con autonoma respecto a la coyuntura de corto plazo. Esta Agencia podra tener la configuracin de un Instituto cuyo objeto sera: generar competencias gerenciales en el sistema pblico prestador por medios propios y en alianza con Institutos Formadores (con la visin de largo plazo de producir las condiciones para una carrera gerencial en salud); generar propuestas estructurales para el fortalecimiento institucional del sector prestador pblico en salud; Identificar buenas prcticas y favorecer el intercambio de experiencias; apoyar los procesos de desarrollo organizacional de los distintos establecimientos, as como la consolidacin de sus procesos de cambio; apoyar intervenciones de mediano y largo plazo en establecimientos que lo requiriesen; generar informacin para la toma de decisiones tanto a nivel local como central. 4. Concordar con el Servicio Civil nuevas mejoras significativas al Sistema de Alta Direccin Pblica para los hospitales pblicos sujetos a l, que hagan atractivo el trabajo en cargos directivos a los mdicos en los hospitales desde el punto de vista de las remuneraciones y de las expectativas de desarrollo, y que en el mbito de la subdireccin mdica permitan compatibilizar esta labor con la prctica clnica. Tambin es relevante otorgar cupos de asignacin de responsabilidad o funcin crtica al Director (a) del Hospital para que pueda conformar un equipo competente en la alta direccin del establecimiento. As tambin, es crtico el introducir mejoras al sistema de concursos para los jefes de Servicio Clnico (con el fin de introducir las competencias de gestin y habilidades en liderazgo como esenciales para la seleccin de estas jefaturas). 5. Es importante avanzar en iniciativas que perfeccionen el gobierno corporativo de los principales establecimientos (tendiendo a separar las funciones de directorio, de las de gerencia). Parte de las

2. Realizar una evaluacin de las distintas actividades y estrategias que la Subsecretara de Redes Asistenciales ha desplegado para apoyar a los Servicios de Salud y a los establecimientos en trnsito hacia la autogestin en red, con el objeto de focalizar las inversiones futuras en aquellas que han sido ms efectivas, y en el desarrollo de competencias tanto a

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tareas de modernizacin del Estado guarda relacin con fortalecer las competencias institucionales de gobierno corporativo de forma asegurar el cumplimiento del objeto o misin para cual existen. Actualmente en los establecimientos pblicos de salud, hay claras debilidades de gobierno, existiendo stakeholders que se perciben cual propietarios de la organizacin, ejerciendo una accin que confunde a la empresa con un objeto en s mismo y medio para requerimientos de grupos de inters distintos de los ciudadanos usuarios, desdibujando el objeto institucional de prestar servicio y generar valor pblico. En nuestra opinin, dada la conformacin en redes de nuestro modelo de gestin, debe generarse un claro y fuerte directorio a nivel de los Servicios de Salud, que pudiendo ir ms all de la coyuntura poltica de corto plazo, pueda generar el contexto para el desempeo de la funcin pblica en el conjunto de la red. 6. Creemos oportuno abrir el debate con respecto a las competencias gerenciales efectivas que tienen los directivos hospitalarios para administrar los factores de produccin. As como a nivel de las Redes debe generarse la competencia institucional de directorio, a nivel de establecimientos deben potenciarse las competencias de gerencia. Con relacin a dichas competencias, consideramos esencial que podamos consolidar modelos de gestin basados en resultados sanitarios (actividad, calidad, oportunidad) y resultados de gestin de recursos (ingresos, gastos remuneraciones, gastos insumos, resultados), desarrollando sistemas de control de gestin estratgica, que den cuenta de los cuatro mbitos de accin (usuarios, sustentabilidad, procesos y aprendizaje),de lo programado y lo logrado; e incorporando remuneraciones variables indexadas al cumplimiento de metas en dichos mbitos. Actualmente, y a pesar de los avances de la reforma, an son limitadas las capacidades reales para ejercer una gerencia efectiva de los factores de produccin. En este punto, hay mbitos relacionados con una mayor y sostenida inversin en competencias gerenciales (alta gerencia y liderazgos intermedios), como en mbitos que requerirn de modificaciones reglamentarias y/o legales: el perfil y procesos de seleccin de los jefes clnicos; y el cambio del sistema

de remuneraciones a uno ligado fuertemente a la produccin, en el que la remuneracin variable sea significativamente superior a la actual, especialmente para los profesionales mdicos. A esta altura del debate con relacin a la modernizacin del Estado, ya es inevitable el plantear la obsolescencia del Estatuto Administrativo y de la Ley Mdica, salvo que se produzcan cambios muy de fondos en estas leyes, de modo que los factores de produccin perciban claros incentivos con relacin a las metas del establecimiento, situacin que hoy no sucede. 7. Dado que lo central es contar con EAR que hayan accedido por consolidacin de sus procesos y no por el slo ministerio de la ley, debemos salir de una suerte de trampa por los plazos y transparentar sin complejos, tal como se ha hecho con las listas de espera y otros temas en que la ciudadana ha agradecido se acte con la verdad, la complejidad que ha tenido la transformacin hospitalaria. Esto nos obligar a debatir en torno a la necesidad de un nuevo cambio legal. Dada la difcil presentacin de un nuevo plazo, estimamos pertinente discutir la conveniencia de volver al proyecto original, acercndose al espritu con que fuera aprobado en la Cmara de Diputados en el primer trmite legislativo. Antes del paso del proyecto por el Senado, los establecimientos no tenan plazo perentorio para el logro de la autogestin, y esta condicin as como se obtena tambin poda perderse al no aprobarse su plan de mejora en un perodo de evaluacin determinado. Esta alternativa implicara, a nuestro juicio, perfeccionar fuertemente los incentivos para que toda la organizacin se la jugara por el proceso. Para aquello, parte importante de las remuneraciones variables del personal (as como la de los directivos del establecimiento y de la red), deberan estar ligadas al hecho de que el hospital obtenga y conserve su categora de autogestionado en red. Este enfoque, en vez de los plazos o el deber ser pone el acento en los incentivos, en el querer ser. En esta lgica, dichos incentivos deben estar tanto alineados a las metas de produccin como de transformacin hospitalaria pas, como a las propias necesidades de produccin de la red y de los procesos de cambio de la organizacin hospitalaria.

8. Continuar perfeccionando la construccin presupuestaria de los EAR, a partir de la programacin

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Error y prctica mdica. Responsabilidad del mdico

Medical error and malpractice. Medical responsibility

Dr. Carlos Valenzuela Yuraidini1

Resumen
Se realiza un anlisis tico-epistmico para delimitar en los errores de la prctica mdica aquellos que se deben a una mala-praxis mdica e implican responsabilidad tica del mdico. Se propone que buena prctica mdica es aquella realizada con prudencia, pericia, diligencia, recta intencin y recta conciencia. Se define cada uno de estos trminos, as como Lex Artis e intencin mdica. Se examinan las fuentes de errores pre-mdicas, las limitaciones de los exmenes e instrumentos como son la especificidad, sensibilidad, lmite de resolucin, graduaciones de escala, etc. La necesidad de interpretar los resultados segn su variacin dada por el instrumento y por la ubicacin del valor dado en la poblacin a la que pertenece el paciente. La necesidad de interpretar un resultado de un paciente dentro de su contexto genmico ambiental. Se delimitan los errores administrativos, informticos, logsticos, del paciente y finalmente se define mala-praxis mdica aquella en que el mdico incurre en impericia, negligencia, imprudencia o con mala intencin o mala conciencia.

Palabras clave: tica mdica, prctica mdica, errores no mdicos, prudencia, pericia, diligencia

Abstract
An epistemic-ethical analysis is performed to distinguish between medical errors with or without responsibility. A good medical praxis is performed with prudence, expertise, diligence, good-intention and integrity. Each one of these terms is defined as well as Lex Artis and medical intention. Sources of pre-medical errors are examined, such as the limitation of examinations and instruments, specificity, sensitivity, resolution limit, scale gradation, etc. The need for interpretation of laboratory results within their instrumental limits, their position within the population variability and genome-environmental condition of the patient is emphasized. Also errors may come from administration, information systems and from the patient. Medical mal-practice is defined as that made without prudence and expertise, with negligence, maliciousness or bad-conscience. Key words: medical ethics, medical practice, non-medical errors, prudence, expertise, diligence

INTRODUCCIN
Nos interesa delimitar la responsabilidad moral o de tica mdica en los errores mdicos. En el actuar humano hay varios tipos de errores: el error en las mediciones cuyo estudio origin la curva normal (De Moivre, Laplace y Gauss) (1); errores no forzados del Tenis; errores tipogrficos, etc. Los errores mdicos suceden al tomar decisiones para realizar la intencin mdica y no se consigue lo pretendido, sea por insuficiencia, porque se realiza algo que no corresponde, porque se alcanza algo distinto a lo pretendido, o alcanzando lo pretendido se consiguen efectos adversos mayores que los beneficios o porque lo pretendido no sea lo bueno para el paciente (o sociedad). Esto ltimo ocurre porque la medicina no escapa del contexto cultural en el que est inmersa, compartiendo sus prejuicios y creencias sobre lo que es bueno para el ser humano; pero estas creencias no necesariamente coinciden con lo que en verdad es bueno para el ser humano. Enfocaremos este tema desde la tica cientfica que difiere de la filosofa moral y de la biotica.

Recibido el 24 de junio de 2009. Aceptado el 27 de agosto de 2009 1 Mdico-Cirujano, Doctor en Ciencias, Profesor Titular en Gentica, tica y Epistemologa. Programa de Gentica Humana, Instituto de Ciencias Biomdicas (ICBM), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Correspondencia a: Independencia 1027, Casilla 70061, Independencia, Santiago. E-mail: cvalenzu@med.uchile.cl

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La tica cientfica se plantea como teora y prctica de la decisin, no tan slo humana, sino que del mundo bitico e incluso del mundo inanimado; incorpora al proceso evolutivo orgnico y csmico y considera al ser humano como uno de esos procesos orgnicos en ese contexto (2). Desde nuestra epistemologa y tica cientficas (2,3) distinguimos tres planos del interactuar humano: el plano ntico de procesos que suceden independientemente del ser humano (pacientes, sociedad, procesos patolgicos), que para este anlisis es el mdico; el plano gnsico (epistmico) que sucede en la mente humana (del mdico) respecto de esas realidades nticas (diagnsticos, enfermedades, clasificaciones); el plano metdico que comprende tcnicas, instrumentos, conductas, que ajustan la gnosia a lo ntico. Al correlato positivo de la gnosia con lo ntico le llamamos verdad. En los tres planos pueden originarse errores. Lo ntico puede estar confuso, escondido, inmaduro, por ejemplo la enfermedad no se expresa claramente y puede ser confundida con otra patologa o con variantes de lo normal o sano. Lo metdico puede ser insuficiente, inapropiado o mal conducente; por ejemplo no se tiene un instrumento que determine con precisin lo que se quiere constatar. Lo gnsico puede ser insuficiente, falso o impropio; por ejemplo se tiene un cuerpo terico errado sobre la patogenia, recurdese el cambio respecto a la lcera gstrica desde la concepcin de exceso de acidez a un agente bacteriano. Toda mala-prctica mdica es un error, porque est implicada la decisin mdica; pero los errores son un universo ms amplio que la mala-praxis, porque muchos de ellos son ajenos a las decisiones mdicas. El error mdico y la mala-praxis no siempre implican un efecto adverso, detectable o no, en la salud del paciente o sociedad (salud pblica); adems, malas prcticas puede llevar a buenas terapias. Estudiaremos la mala-praxis sea que esta conduzca o no a un resultado adverso o a un juicio legal. La escuela anglosajona estudia el error mdico preferentemente por sus implicaciones en costos, juicios, y en la forma de evitarlos (4-6); la latina estudia preferentemente la responsabilidad moral del error (7); ambas se complementan. La primera permite programar estrategias de reduccin de errores, pero en ella la responsabilidad se diluye u oculta entre las acciones del equipo y sistema de salud; la segunda (que seguiremos) delimita responsabilidades pero poco o nada dice para reducir errores, salvo que, en lo sucesivo se pide al personal de salud que se porte mejor.

Naturaleza, Intencionalidad, Nocin y Definicin de Medicina El ejercicio de la Medicina es una actividad humana sociocultural sobre procesos naturales cuyas nociones son difciles de definir; tal es el caso de paciente (en el que la dificultad de definicin se ha hecho pattica al cambiarlo por cliente o usuario), enfermedad, patologa, salud, etc. Las intenciones o intencionalidades mdicas son: 1) fomento de la salud y mejora de la calidad de vida; 2) la prevencin de las enfermedades y la disminucin del riesgo a enfermar; 3) el diagnstico y tratamiento de los pacientes con enfermedades; 4) la rehabilitacin o reinsercin del paciente en su ambiente; 5) Si el tratamiento curativo no es posible, realizar cuidados paliativos, mitigacin del dolor o malestar, consolar, fortalecer y buscar la mejor calidad de vida en ese estado. La enfermedad o patologa tiene una definicin conceptual ms accesible (8). Para cumplir estas intencionalidades la Medicina integra la Ciencia, la Tcnica, el Arte y la tica. La Ciencia Mdica, en lo mecanstico, es la Patologa (Anatoma Patolgica, Histopatologa, Citopatologa, Patologa Molecular, Fisiopatologa, etc.) y, en lo poblacional y relacionado con otros seres vivos, es la Epidemiologa General o Clnica, Salud Pblica, Medicina Social, Infectologa, Microbiologa Mdica, etc. La Ciencia Mdica es parte de la Biologa y ciencias afines (Biologa Humana). La Tcnica Mdica es el conjunto de procedimientos validados, instrumentos y conductas utilizados para cumplir sus intencionalidades. El Arte Mdico surge de la insuficiencia nomolgica, es decir que las normas o legalidades cientficas son insuficientes para el manejo de las personas (o sociedades), ya que cada individuo es irrepetible y tiene sus propias necesidades teraputicas o de calidad de vida; cada prescripcin o accin mdica necesita una composicin (cual meloda o pintura) adecuada a la particularidad de cada situacin y persona: no hay enfermedades hay pacientes. Desde la tica Cientfica (2,3) la tica y Biotica Mdica se fundan en el marco de bondad en que se realiza toda accin mdica, cuyo imperativo categrico, del que depende su intencin, es que la salud es mejor que la

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enfermedad, luego hay que (deontologa) realizar la intencin mdica (sanar). La Medicina Evolucionaria, que incorpora el conocimiento de los procesos de evolucin orgnica al entendimiento del proceso considerado como patolgico (ya que a veces desde la evolucin el carcter resulta ser adaptativo y lo patolgico es ms bien una estigmatizacin convencional) y as llega a una comprensin ms holstica e histrica de la patologa (9), o la basada en tica Cientfica, no tienen este principio como justificado a priori (10). En terapia gnica de individuos se ha hecho crtica la terapia de enfermedades hereditarias que al permitir que el paciente llegue a la edad reproductiva, empieza a aumentar la frecuencia gnica de la enfermedad en la poblacin (10). Sin este imperativo tico, la Medicina tradicional no podra realizarse. Este fundamento ideolgico de la Medicina no depende de la Ciencia, ni de la Tcnica, ni del Arte mdico; es primario a ellas. Tanto la Ciencia, la Tcnica como la tica Mdica estn normadas universalmente, el Arte Mdico no. Dada una situacin mdica, lo que se sabe como conocimiento demostrado y debe hacerse (praxis) tienen una norma que vara poco (segn algunas escuelas mdicas) o nada. Este conocimiento cientfico, praxis y normativas acordadas constituyen la Lex Artis (LA) o Estado del Arte, que no es el Arte de la Medicina, en el que los mdicos pueden discrepar porque su apreciacin de los componentes de esa situacin mdica, an con las mismas normativas y tcnicas, varan, estando todos en la Lex Artis. La Lex Artis y el Arte en la Medicina constituyen el Ars Medica. Entonces, Lex Artis es el conjunto de conocimientos, habilidades, destrezas, competencias, criterios y jerarquas decisionales actualizadas, cientfica, emprica o razonablemente fundadas que permiten realizar la intencin mdica ajustada a normas ticas para el mximo beneficio posible, el menor dao individual y poblacional, en justicia y con el mximo respeto de las personas sobre quienes recae el acto mdico y del equipo de salud que lo realiza. Requisitos de una Buena Prctica Mdica Para realizar una buena prctica mdica esta requiere que se haga con Prudencia, Pericia, Diligencia, Recta Intencin y Recta Conciencia Mdica, entendiendo estas actitudes y virtudes como las ha desarrollado Aristteles (11).

PRUDENCIA: Es la virtud de tomar decisiones mdicas sean de comisin o de omisin ajustadas a la Lex Artis y adecuadas a las circunstancias de ese acto mdico, a su tiempo y momento, y a los medios disponibles. La falta de prudencia es imprudencia. PERICIA: Es poseer la Lex Artis; tener todos los requisitos psquicos y fsicos para realizarla en el acto mdico. Las faltas de pericia son impericia. DILIGENCIA: Es el cuidado, atencin, dedicacin, prontitud, prolijidad y cario para realizar el acto mdico. La falta de diligencia es negligencia. RECTA INTENCIN Y RECTA CONCIENCIA MDICA: Es la actitud tica mdica de valorizar, en el acto mdico, por encima de todo inters personal o institucional, la salud, la vida y la calidad de vida de las personas sobre quienes recae ese acto. Implica ajustar la voluntad a la Lex Artis. Hay muchas situaciones en que este requisito se da, mencionamos dos para precisar. 1) Buscar siempre las causas de los procesos (parte de la Lex Artis; aqu est como actitud tica) que se pretende tratar; slo proceder al tratamiento sintomtico o paliativo cuando la investigacin causal est agotada y fracasada. 2) La humildad de reconocer que no se sabe lo suficiente para continuar el tratamiento y derivar, llamar a junta mdica o indicarle al paciente o familiares la situacin para que decidan informadamente. Responsabilidad Mdica No todo error mdico es mala praxis, ya que para que sta ocurra se necesita la decisin consciente y voluntaria del mdico sea por comisin o por omisin. Entonces, ocurre cuando se procede sin las condiciones de una buena prctica mdica, ya sealadas. Insistimos que una accin de mala prctica no necesariamente produce un efecto adverso y no por eso se exime de responsabilidad. Es necesario delimitar las fuentes de errores mdicos de los cuales l no es responsable, pero que al ignorarlos puede caer en mala prctica (falta de pericia), de la que s lo es.

ERRORES PRE-ACCIN MDICA

Errores epistmico-matemtico-estadsticos Toda medicin esta sujeta a error; los mtodos e instrumentos tienen especificidad, sensibilidad, lmite

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de resolucin, variacin en la precisin instrumental y en la lectura, calibracin de escalas, etc. La Fsica ensea que hay un lmite para cualquiera determinacin [incertidumbre de medicin (12)]. Estos errores, no repercuten en general en la prctica clnica, pero pueden llevar a un error si el mdico no los conoce (la sensibilidad o especificidad de un examen o la calibracin del aparato de medicin). Los caracteres que presenta un ser son discretos cualitativos (o categoriales) nominales (clases sin relaciones de mayor o menor) u ordinales (con relaciones de orden) y cuantitativos que pueden adscribirse a un sistema numrico. En estadstica se asigna una funcin numrica al carcter llamada variable aleatoria o simplemente variable. A los caracteres cualitativos nominales no se les asigna nmero y se los considera como clases, a los ordinales se les asigna un nmero natural. Los caracteres cuantitativos pueden ser discretos o continuos; a los discretos se asigna los nmeros naturales con el 0 (y nmeros negativos) y a los continuos los nmeros reales. Hay entonces variables cualitativas nominales y ordinales y cuantitativas discretas y continuas. Se ha supuesto que los caracteres pueden ser variabilizados sin error, y con excepcin de los caracteres nominales, al ser variabilizados ganan en rigor cientfico. Si bien es cierto que, esta matematizacin permite un manejo mas preciso, generalmente la realidad no se ajusta a los nmeros o a los axiomas que ellos exigen (13,14). La realidad no necesariamente es continua, Gaussiana, homoscedstica, lineal, asociativa, transitiva, conmutativa, distributiva, etc. (13,14). Este error no trascendera a la prctica clnica sino cuando artificiosamente se discretiza una variable continua o viceversa. Cuando hacemos una escala de dolor en 4 categoras, aunque el intervalo matemtico entre el 1, 2, 3 y 4 es el mismo, la diferencial de la intensidad de dolor en estas 4 categoras no necesariamente es la misma (15). Nadie pretende que los valores de las variables (en este caso 1, 2, 3 y 4) sean los procesos que las generaron (el proceso que lleva al dolor de diferente intensidad y que reduccionistamente se anota con esos nmeros), pero indican estados de esos procesos. Los valores de las variables se dan con una distribucin de probabilidad (frecuencia) especfica en cada poblacin. Estas distribuciones de probabilidad se asimilan a distribuciones discretas para variables discretas, como las distribuciones binomial, multinomial, geomtrica, hipergeomtrica, Poisson,

etc., o distribuciones continuas como la Gaussiana, chicuadrado, beta, gama, uniforme etc.(1). Las variables nominales se modelan con la binomial o multinomial. Las distribuciones tienen medidas (tendencias) de centralidad como es el promedio, y de dispersin, como son la varianza y la desviacin tpica (1). Estas medidas caracterizan a una poblacin en lo fundamental. El desconocimiento de la variabilidad poblacional es una falta de pericia que puede no tan solo comprometer a un mdico en particular, sino que a todo el sistema de salud. Cuando obtenemos un informe del valor de una variable (cuantitativa) correspondiente a un paciente debemos ubicar cun frecuente es, lo que para variables valorativas (salud-enfermedad) puede significar normal o patolgico. Esto depende del promedio y varianza de la variable en la poblacin a la que pertenece el paciente. Si no hay normativas propias puede cometerse un error grave al usar normas ajenas. Chile carece de casi toda norma propia; se sabe que son distintas a las extranjeras y difieren en los tres estratos socioeconmicos fundamentales (16,17). Aunque se han producido normas de crecimiento y desarrollo para el nio y adolescente chileno de estratos socioeconmicos bajos y altos, se ha preferido usar curvas estadounidenses o internacionales (18-21). Es as que, en el estrato bajo, el promedio de estatura en el varn y dama adultos es 170 y 155 cm., mientras que en el estrato alto estos parmetros son 175 y 165 cm. Respectivamente (19, 20). Evaluar a ambas poblaciones con los mismos parmetros sera un error serio. Mientras ms grande es la varianza de la distribucin menor es la informacin que un dato da de esa persona en esa poblacin. El crecimiento estatural post-menarquia es en promedio 6 cm, pero como su varianza es enorme con rango entre 3 mm a 21 cm no puede decirse cuanto crecer una nia despus de su menarquia (22). En un individuo la ubicacin de un valor en su contexto genmico-ambiental es an ms importante. En un hospital de Santiago el hemograma difiri segn grupo ABO (23). Cada paciente metaboliza los frmacos especficamente segn sus genes para manejo de frmacos. La frmaco-gentica y su actualizacin la frmaco-genmica responden a esta especificidad (2426). La prescripcin de frmacos debera acompaarse de un estudio genmico como se hace en pases ms tecnificados (24-26). Las dosis deberan ajustarse a este espectro gentico, para reducir los efectos adversos

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idiosincrsicos, propios de cada paciente, aunque siempre quedarn algunos inevitables; no ajustarlas, pudiendo hacerlo, es negligencia. La constatacin de los caracteres nominales como puede ser la deteccin de un tumor por imagen o el sexo de un feto in tero, se limita al poder de resolucin del mtodo, la nitidez de la imagen, la capacidad interpretativa del que observa, etc. Informar las caractersticas de lo que se observa (masa slida de bordes difusos...), si el diagnstico es inseguro, y no aventurarse en uno, es prudencia y deja al mdico tratante la tarea de integrar la informacin con otros datos, o solicitar nuevos exmenes. Hemos detallado las fuentes de errores de los mtodos pre-mdicos, tcnicos, estadstico-matemticos y de contexto individual y poblacional en el estudio del paciente, para deslindar responsabilidad; su ocurrencia es inexorable y no es de responsabilidad del mdico. Se disminuyen con innovaciones ms precisas, aunque topan con la incertidumbre de medicin (12) y en el extremo de sta con el principio de incertidumbre de Heisenberg (27). El mdico debe conocer estas limitaciones y fuentes de errores para que sus interpretaciones sean adecuadas y prudentes. No saber, ni manejar estas limitaciones es impericia y sabindolas, no aplicarlas es imprudencia o negligencia. Confiar slo en los exmenes de laboratorio y no en la apreciacin clnica integral es impericia e imprudencia. Es la clnica y de ella, la evolucin clnica, la que comandar las decisiones mdicas. Es mala intencin mdica solicitar exmenes, que con una buena clnica pueden evitarse. La judicializacin de la Medicina pone, a veces, en situacin de juicio por negligencia si no se piden ciertos exmenes irrelevantes, por el slo hecho hipottico que podran haber ayudado a resolver el caso. Esta forma paranoide, no-tica de ejercicio de la Medicina, la ha encarecido enormemente (ver ms adelante). Errores pre-mdicos en el manejo de datos e Informacin Hay errores que surgen en la recoleccin, transmisin, almacenamiento y manejo de los datos y por condiciones inherentes al proceso informtico. Toda transmisin de informacin tiene un lmite de fidelidad (transmisin de seales). Se agregan los errores humanos dados por la impericia, negligencia o imprudencia en el manejo de la informacin y en su comunicacin. Prdida de informes

de laboratorio, cambio del dato entre pacientes, equvoco en rganos pares, informacin confidencial que se hace pblica, cambio de recin nacido de una madre a otra, uso de programas informticos errneos o limitados, concepciones de manejo de datos inadecuadas, etc. Errores originados por el paciente El paciente tambin produce errores (turbiedad ntica); su relato puede no corresponder a lo que sucede: 1) Involuntarios: confusin de los sntomas que siente, ubicacin anatmica equivocada, mal uso del lenguaje, errores por compromiso de conciencia, por incompetencia, por falsa conciencia (delirio) etc. 2) Voluntarios: mentiras, engaos, fabulaciones sobre signos, sntomas o historia clnica, no cumplimiento de las prescripciones mdicas (28).

ERRORES ORIGINADOS EN EL CONTEXTO, AMBIENTE O CLIMA DEL ACTO MDICO

Errores del personal de la salud Los miembros del equipo de la salud son profesionales, personal tcnico o auxiliar que pueden incurrir en mala prctica en sus oficios. Debe delimitarse las re s p o n s a b i l i d a d e s a l m o m e n t o d e d i r i m i r l a responsabilidad del mdico, que es siempre responsable (no necesariamente culpable) directa o indirectamente de un acto mdico sobre su paciente. Errores de infraestructura y logstica del servicio de Atencin Mdica Desde los cortes del suministro de electricidad hasta las infecciones hospitalarias, pasando por las disposiciones administrativas de las instituciones de atencin mdica, incluidas las del Estado que limitan el acto mdico, el mal etiquetaje, bodegaje, conservacin y distribucin de frmacos. Es importante esta consideracin al delimitar responsabilidades, sanciones e indemnizaciones. Mala praxis mdica Se produce cuando no se cumple la buena praxis mdica es decir que: 1) no hay correcta intencin del uso de la Lex Artis, 2) no es el beneficio del paciente lo ms importante, 3) no se pone toda la atencin y cuidado en el acto mdico (negligencia), 4) la decisin es desproporcionada,

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inadecuada, a destiempo (imprudencia) 5) se carece en forma culpable de las competencias necesarias para realizar el acto mdico (impericia). Errores mdicos, mala prctica, tica mdica y legalidad La tica y tambin la tica mdica son independientes de la legalidad que marcha por otros caminos. Una gran cantidad de faltas a la tica y que redundan en mala prctica mdica no son objeto de la legalidad ni civil ni penal. Por otra parte acciones punibles legalmente no son necesariamente faltas a la tica. Tratar este tema ilustrando con casos est fuera del alcance de este artculo. Pero no podemos dejar de mencionar que en Chile, la legalidad e incluso la Constitucin se pusieron en contra de la tica profesional, cuando durante el perodo del Gobierno Militar se les quit la tuicin tica a los Colegios Profesionales. El fundamento fue la ideologa socioeconmica neoliberal que cree que el ejercicio profesional no debe tener ninguna limitacin, menos la ejercida por los Colegios Profesionales. En esta ideologa la regulacin de la calidad y cantidad de las acciones profesionales la hace el mercado por las leyes de la oferta y la demanda. Se reemplaza al paciente por cliente o usuario, al acto mdico por prestacin tratada como mercanca, que puede descomponerse y realizarse por diferentes equipos mdicos o de profesionales de la salud destruyendo la integridad del acto mdico. Los efectos catastrficos sobre la calidad de la medicina los estamos viendo a diario. En este periodo se oblig a colegas a ver a personas torturadas y denunciar a personas heridas en la posibilidad que fueran disidentes polticos. Muchos colegas en una actitud tica que los honra, no los denunciaron porque aplicaron el espritu de la ley basado en el principio tico que la defensa de la vida es lo que la ley debe hacer primar. Los mdicos y acadmicos luchamos, aun con peligro de nuestras vidas para denunciar abusos con los estudiantes de medicina y con sus acadmicos (29), colaboramos con los movimientos que derrocaron al dictador, e incluso fueron mdicos los principales dirigentes de la Asamblea de la Civilidad (movimiento opositor al rgimen militar). El Colegio Mdico proces a los mdicos que colaboraron con la tortura. Posterior al rgimen militar, el Colegio Mdico, a travs de su Departamento de tica se involucr en la recuperacin de la tuicin tica de los Colegios Profesionales, y tras una larga y dura batalla, en la que

participaron muchos colegios profesionales, se ha logrado recientemente que se apruebe la enmienda constitucional para devolverles esa tuicin. La ley especfica est en trmite en el Parlamento. Tambin los Departamentos de tica del Colegio iniciaron la actualizacin del Cdigo de tica del Colegio, que culmin hace unos aos el actual Departamento. ste mismo gener el Estatuto de los Tribunales de tica del Colegio Mdico de Chile y contribuyo a su creacin a lo largo del territorio nacional. Como ya hemos dicho el abandono de la tuicin tica por parte de los organismos profesionales ha llevado a una legalizacin o judicializacin patolgica del ejercicio profesional. El Colegio Mdico vio necesario la creacin de una fundacin independiente que ayudara en la defensa a los mdicos acusados de infracciones legales (30). No es feliz la interface tica-legalidad. Este artculo es de tica mdica en una perspectiva de tica cientfica; no es de legalidad o de esta infeliz interface. Pretende ser una ayuda para los tribunales de tica no necesariamente para los tribunales ordinarios de justicia.

CONClUSiN
Los errores en la prctica mdica incluyen a los dados en la Mala Praxis donde la decisin mdica, y por lo tanto la responsabilidad mdica, est presente; y tambin incluyen a los errores pre-mdicos y del contexto de realizacin del acto mdico que no dependen de la decisin mdica y en los cuales la responsabilidad mdica en principio no es atribuible, a no ser que se asocie a ignorancia por parte del mdico de la posibilidad de tales errores. La Mala Praxis Mdica es aquella realizada con mala intencin o conciencia mdicas o con imprudencia, impericia o negligencia, por lo que siempre implica una responsabilidad y casi siempre culpabilidad mdica. Referencias
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Medicina desiderativa y salud pblica

Enhancement medicine and public health
Dr. Miguel Kottow Lang1

Resumen
Los avances de la biomedicina, ante todo de la gentica, la medicina reproductiva y las neurociencias, han abierto las posibilidades y las apetencias por realzar caractersticas del organismo humano, ms all de lo considerado normal para la especie humana, ya sea desafiando los procesos aleatorios de la biologa o programando mejoras o perfeccionamientos de caractersticas biolgicas como agudeza visual, talla, sexo, longevidad, conductas, hasta hacer posible la generacin de nuevos atributos antropolgicos modificatorios de la especie humana: cyborgs, transhumanos, extrahumanos. Hay consenso general, aunque no unnime, que todas estas prcticas nicamente debern estar disponibles para decisiones individuales y quedar definitivamente proscritas de toda utilizacin en el mbito pblico o con fines polticos. Habiendo inspirado abundantes polmicas a nivel filosfico, antropolgico, teolgico y sociolgico que han debatido sobre la legitimidad de decisiones individuales en este mbito, queda pendiente el anlisis de los efectos poblacionales que puedan provenir de decisiones individuales de realce biolgico irreversible. La salud pblica estudia a individuos y grupos humanos a fin de alcanzar generalizaciones cognitivas y programticas para la salud poblacional. Del mismo modo, deber analizar decisiones personales de medicina desiderativa, a fin de anticipar y eventualmente regular los efectos cumulativos que tendern a diseminarse hasta afectar el pool gentico, desestabilizar distribuciones demogrficas, o modificar rasgos conductuales, La salud pblica ha de mantenerse alerta ante estos posibles efectos generales que pudiesen llegar a requerir medidas de proteccin al bien social frente a consecuencias an insuficientemente exploradas. Palabras clave: Biotecnologa, eugenesia, medicina desiderativa, salud pblica.

Abstract
Biomedical progress in genetics, reproductive medicine and the neurosciences, have made it possible and tempting to modify biological characteristics of the human organism, beyond what is considered normal for the species, interfering with random biological processes, or selecting, improving and perfecting such traits as visual acuity, height, sex longevity, even programming behavior. It is anticipated, and feared by some, that irreversible biological modifications might modify anthropological attributes and eventually lead to the creation of cyborgs, transhumans, and extrahumans. There is general, though not unanimous, agreement that such practices might only be available to individuals, and that they should definitely be barred from ever being used in the public realm or for political ends. Even so, the issue has led to polemical discussions by philosophers, theologians, anthropologists and sociologists who have debated on the legitimacy of individual decisions, but failed to analyze possible cumulative consequences that singular irreversible biological modifications might exert at the population level. Public health usually studies individuals and groups in order to gain knowledge, suggest policies and develop programs at the general population level. In a similar vein, it should study and possibly anticipate regulating singular enhancement decisions that eventually will become more widespread, affecting the genetic pool, modifying behavior patterns, or destabilizing demographic distributions through the cumulative effect of individual decisions. Public health should remain alert to the possible general effects of individually chosen enhancement procedures and be aware that at some point regulative measures might be called for in protection of the common weal. Key Words: Biotechnology, eugenics, enhancement in medicine, public health.

Recibido el 10 de Agosto de 2009. Aceptado el 27 de Agosto de 2009. 1 Doctor en Medicina, Magster en Sociologa. Profesor Titular Universidad de Chile, Acadmico Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina, U. de Chile. Correspondencia a: mkottow@gmail.com

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MEDICINA DESIDERATIVA Y SALUD PBLICA: UNA REFLEXIN BIOTICA

Introduccin La salud pblica ha debido soportar crticas de ser una herramienta de ingeniera social y de limitacin de la libertad individual, al cultivar un sesgo positivista que la vuelve indiferente al llamado de ser una ciencia descriptiva de epidemiologa social empeada en crear los fundamentos de una moralidad. En fidelidad al pensamiento de Durkheim, debera la salud pblica explcitamente vincular la preocupacin por justicia con los conceptos de lo normal y lo patolgico (1). La prevalente dicotoma de la medicina y sus campos asociados incluyendo la (bio)tica- en aspectos de medicina clnica y de salud pblica, es errnea, ineficiente y obsoleta, si no poco tica La visin binaria [de salud individual versus salud poblacional], que parece prevalecer en la mayor parte de las polticas pblicas sanitarias, no logra hacer uso de la riqueza de informaciones e interpretaciones que provienen de una mirada ms amplia de salud a lo largo del transcurso vital (i) del individuo dentro del colectivo, y (ii) del colectivo de individuos que interactan. (2). La tensin entre epidemiologa como ciencia social y el Reduccionismo geneticista con que pudiera amenazarnos la naciente epidemiologa molecular, es un ejemplo de factores genticos y su manipulacin que son descontextualizados y no ven ms all de la interaccin gentica individual. El discursos sobre riesgos, asimismo, tiende a centrarse en procesos de causa/efecto que llevan a considerar cmo el factor de riesgo sera la caracterstica individual de las personas que les asocia a las mismas a sufrir un proceso cualquiera.(3). La emergencia de una nueva ciencia denominada farmacogenmica ilustra el afn de determinar genticamente la farmacodinamia personal a fin de individualizar las terapias medicamentosas (4). En suma, se detecta una nueva salud pblica que margina la tradicional preocupacin por la higiene pblica, concentrando su atencin sobre la conducta y la apariencia del cuerpo individual. Tratar el cuerpo como un proyecto implica abrirlo a la reconstruccin de acuerdo a los designios de su dueo haciendo posible, en efecto, la reconstitucin de s mismo de acuerdo a deseos individuales. (5)

Esta tendencia individualista se exacerba desde que la biomedicina2 ofrece manipulaciones genticas, tcnicas de reproduccin asistida, incrementos funcionales y prolongacin de la vida ms all de lo convencional, intervenciones todas incentivadas por intereses y deseos particulares que no permiten distinguir metas teraputicas de afanes meliorativos 3 y perfectivos de la biologa humana. Las posibilidades y promesas de realce sugeridas por la biotecnologa, y en particular por la biomedicina, vienen ocupando progresivamente ms espacio en la literatura biotica y se han labrado una creciente presencia en el imaginario social. No obstante, la reflexin se dirige en lo fundamental a la perspectiva individual y discurre sobre los grados de autonoma permisibles en decisiones que podrn producir modificaciones substanciales en las personas y en sus descendientes directos. Ha sido mnimo, en cambio, el debate al interior de la salud pblica, tanto en lo referente a las posibles consecuencias que se ciernen sobre la salud poblacional, como en relacin a eventuales estrategias normativas que la salud pblica pudiese o debiese desarrollar en este mbito, ms all de esbozar alarmantes escenarios futuros cuya falta de fundamentacin resta legitimidad a las limitaciones, moratorias y prohibiciones propuestas y, en parte, impuestas. Mimesis y poiesis Los logros tcnicos eran escasamente celebrados en la Antigedad, por cuanto se limitaban a disear herramientas y procedimientos que remedaban mimesisfenmenos naturales sin mayor creatividad, cumpliendo funciones ancilares que no eran riesgosas ni temibles. Con el advenimiento de la Modernidad, comienza un desarrollo expansivo que modifica fenmenos naturales y crea realidades artificiales poiesis-, desencadenando energas potentes pero tambin de riesgo. Admiracin y sospecha acompaan el despliegue tecnocientfico y generan dos actitudes bsicas: de escepticismo, rechazo y visiones catastrficas en los ms conservadores, de admiracin, celebracin y promesas utpicas en los tecnfilos. De

2 Hay intervenciones perfectivas que son biolgicas pero no estrictamente mdicas (la seleccin embrionaria del gnero, o la programacin genticas de rasgos morfolgicos, intelectuales o conductuales), que son designadas como biomdicas. 3 Trmino utilizado por Hans Jonas para criticar el afn de programar mejoras en la biologa humana.

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hecho, los optimismos teraputicos continan inmersos en las incertidumbres de la investigacin, mientras crticas y objeciones se alimentan de visiones apocalpticas infundadas; pero este escenario polmico y polarizado se va modificando a medida que la tecnociencia anuncia logros y reconoce fracasos. Inspirados en estas apreciaciones de la tecnociencia, emergen dos grandes ejes que delimitan la ponderacin [bio]tica sobre el quehacer biotecnolgico en general, el biomdico en particular: el enfrentamiento entre natura y cultura, entre lo artificial y lo natural, por un lado, y la distincin entre biomedicina teraputica frente a su variante desiderativa o de realce, elaborando discursos vigorosos aun cuando no recurren a posiciones extremas de condena o exaltacin de la razn pragmtica. La denuncia resume su postura sealando que el ser humano no es la medida de todas las cosas, que la naturaleza es un proceso dinmico, que obedece a un sentido evolutivo que ha de ser respetado natura naturans- (6), en vez de considerarla un escenario neutro y esttico, dado al ser humano para desplegar todas sus capacidades de interferencia y dominacin natura naturata- (7) 4. La naturaleza como valor ontolgico en s tiende a vincularse con una visin teolgica que acepta una trascendencia creadora y limita al ser humano a ser creatura y no procreador. La visin opuesta estima que el ser humano, al disponer de potencialidades que le permiten someter todo proceso natural a sus designios, queda inmune a limitaciones o prohibiciones en su actuar. La discriminacin de valores entre naturaleza y artificio se desploma en su propia contradiccin. El ser humano disea desde siempre herramientas para enfrentar los desafos de la naturaleza y someter procesos naturales a control artificial: en la agricultura, en lo energtico, en la medicina. Ha sido un triunfo celebrado por todos que la medicina logre prevenir, curar o paliar muchos de los sufrimientos y estragos causados por enfermedades, reduciendo en gran medida la polmica sobre el respeto que el artificio debe a la naturaleza.

Ms complejo y ms atingente al tema aqu planteado es la dicotoma entre terapia y realce. El discurso tradicional de la medicina reconoce estados mrbidos enfermedades-, indeseables por el sufrimiento y la potencial letalidad que conllevan, frente a los cuales son vlidos y aceptados los esfuerzos desplegados por modificar los procesos patolgicos, volverlos inocuos y evitarlos mediante los recursos de la medicina preventiva. En ese sentido la medicina es restaurativa (8), dedicada a devolver al enfermo su estado saludable, en tanto la salud pblica se ocupa de reforzar la salud y otorgarle resistencia contra los embates de las enfermedades. La intervencin biomdica est dejando de ser estrictamente teraputica o restaurativa del estado de salud entendido, al menos, como ausencia de enfermedad a despecho de la definicin reconocidamente poltica de la OMS. El consultante tradicional es el enfermo, vuelto paciente al presentar su malestar al mdico en el encuentro clnico, mas ahora es un cliente o usuario que viene a adquirir servicios de un prestador. En salud pblica se produce, asimismo, una erosin de los lmites entre enfermedad a prevenir y salud a promocionar, en programas que no distinguen entre causas patognicas por un lado, y preferencias culturales donde se mezcla lo saludable con lo deseable, por el otro. Las propuestas y decisiones de la medicina desiderativa o de realce5 tambin llamada meliorativa o perfectiva tienen efectos que sobrepasan el mbito personal y deben ser ponderadas en sus consecuencias poblacionales, lo cual es aqu analizado en cuatro aspectos, sin en absoluto pretender abarcar toda esta compleja temtica: eugenesia gentica, eugenesia reproductiva, intervenciones de realce organsmico, y modificaciones conductuales. Eugenesia gentica No obstante el abandono del concepto monogentico como determinante de rasgos biolgicos o alteraciones patolgicas, as como el reconocimiento de factores celulares extranucleares y de complejas influencias

4 B. Spinoza distingua la naturaleza creadora y por tanto dotada de atributos divinos (natura naturans), de la naturaleza creada, carente de valores propios (natura naturata), distincin que reaparece en la tica ecolgica profunda al apreciar la naturaleza como realidad propia, valiosa y digna de respeto, a diferencia de la ecotica antropocntrica que entiende la naturaleza como materia disponible para los designios instrumentales del ser humano.

5 El trmino medicina de realce, aunque inhabitual, traduce en forma fiel la aceptada nomenclatura anglohablante de enhancement medicine, designacin que se ha establecido y que indica claramente que muchos realces son desiderativos productos del deseo, sin ser meliorativos o perfectivos (seleccin de embriones con gen de la sordera por padres sordomudos para supuestamente realzar la integracin cultural de estos nios).

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intergenticas y epigenticas, contina la bsqueda de intervenciones enfocadas a la modificacin programada de determinados genes o de sus componentes moleculares. En base a este optimismo, son sobrepasadas las metas teraputicas que buscan eliminar o neutralizar genes deletreos, dando paso y aun prioridad a intervenciones genticas que responden a necesidades particulares y deseos precisos de los individuos, de modo que todo realce del genoma sea producto de decisin singular y autnoma, es decir, de consecuencias presuntamente restringidas al mbito del solicitante y realizado segn su decisin libre de toda influencia externa. Queda desatendido que toda mutacin, espontnea o artificial ingresa al pool gentico humano, generando efectos cumulativos que posiblemente alberguen mutaciones generalizadas que la salud pblica ha de entender como un modelo epidmico vertical (9). A diferencia de la diseminacin epidmica horizontal que se extiende geogrficamente, la transmisin gentica vertical se refiere a la perpetuacin transgeneracional masiva de un gen mutante. Los ms entusiastas defensores de una eugenesia gentica liberal reconocen que si las decisiones singulares tienden a privilegiar un determinado rasgo, por ejemplo longevidad, terminarn por producir inestabilidades sociales potencialmente conflictivas, haciendo necesaria la intervencin de una normativa pblica (10). El fundamento tico de una permisin individual que revierte en regulacin cuando hay riesgo de efectos poblacionales deletreos es dbil, ya que discriminara a favor de los que primeramente tomaron la decisin. Para evitar estos efectos, se necesitar regulaciones que limiten desde un comienzo las decisiones genticas individuales con posible efecto poblacional, haciendo primar un consecuencialismo de regla normas- frente a un utilitarismo de acto decisiones autnomas- (11). Temprano o tarde, el liberalismo individual debe ceder a una regulacin pblica cuando la estabilidad poblacional pudiese estar amenazada. Eugenesia reproductiva A diferencia de su forma gentica, la eugenesia reproductiva es de aplicacin postconcepcional, ya sea por seleccin de cigotos, pre-embriones o embriones antes de la nidacin, o provocando el aborto del embarazo constituido, lo cual desencadena discrepancias morales

profundas e insolubles. Desde la perspectiva de la salud pblica, se presentan dos dilemas en relacin a la seleccin de embriones tanto por motivos no mdicos, como para evitar la gestacin de seres humanos con deficiencias orgnicas. La seleccin personal de embriones se practica actualmente en relacin al sexo preferido, lo cual ha de distinguirse de la seleccin de gnero mdicamente justificada por razones de patologa gnica ligada al cromosoma X. La actitud liberal en la seleccin preferencial es de apoyo a la decisin autnoma individual, pero se reproduce la ya sealada cautela si las preferencias se inclinan en forma marcada por uno u otro sexo, anticipando una inestabilidad social en la distribucin de los gneros que obligara a prohibir o regular la libre eleccin cuando ello pudiese atentar contra el bien comn. Al igual que en la eugenesia gnica, los criterios de la salud pblica tendrn que morigerar el liberalismo personal a fin de resguardar el bien comn. Ms compleja es la reflexin de la salud pblica cuando se argumenta a favor de la libertad de impedir la reproduccin de seres humanos con deficiencias, que unos ven como necesaria para no generar vidas de difcil desarrollo, en tanto los opositores reclaman que los eventuales obstculos de adaptacin son desafos que los afectados aceptan por cuanto afirman no sufrir desmedros en su calidad de vida. La discriminacin subjetiva y social que acompaa a las personas tildadas de minusvlidas o discapacitadas debe ser reemplazada por programas sociales y actitudes cvicas destinadas a eliminar el estigma de la discapacidad (12). La salud pblica se encuentra en tensin entre la propuesta eugensica de emprender modificaciones genticas y selecciones postconcepcionales, contrastada con la compleja postura que requiere de la sociedad dar a todo ser humano el apoyo necesario para ejercer un empoderamiento ecunime en el desarrollo de su existencia y para la insercin participativa en la vida ciudadana. Frente a la liberalidad eugensica deber propender a eventuales regulaciones a fin de evitar decisiones personales cuyo efecto cumulativo pudiese ser deletreo para un desarrollo ecunime de la sociedad, y provocar desestabilizaciones en la adaptacin poblacional.

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Intervenciones de realce organsmico Nomenclatura y definiciones en este territorio son vagas y provisorias, como lo es la caracterizacin de realce como mejoramiento en ausencia de necesidad mdica (13), susceptibles de mayor precisin a medida que la reflexin en esta rea se vuelve ms substantiva. Baste sealar el pantanoso territorio en que se mueve el concepto de salud, del cual al menos histricamente se puede decir que se refiere a una idea de completitud, pureza, firmeza, sacralidad, en fin, un estado ideal pero tambin final, al que se aspira (14). La medicina se apronta a interferir no solo en procesos mrbidos, sino a influir tambin con la biologa normal, modificando funciones y predisposiciones hacia metas que eufemsticamente se vienen denominando de cuidado de la salud (15). Lo que trasunta es una perfeccin o exacerbacin fisiolgica que rompe los moldes de la normalidad estadstica de la especie humana: visin supernormal, embarazos postmenopusicos, extensa prolongacin de expectativas de vida y predicciones de una eventual inmortalidad, modificaciones genticas que crean una nueva realidad biolgica post-antropolgica: cyborgs, transhumanos (16). Una zona gris ocupa la ciruga esttica no reparadora, cuyas indicaciones se fundamentan en necesidades sociales alcanzar un aspecto juvenil competitivo, o psicolgicas fortalecer la autoestima y la estabilidad emocional. El tema es controvertido no solo porque compromete la diferencia entre restauracin y perfeccionamiento, sino tambin por cuanto atae a la discriminacin social y econmica en el acceso y la prioridad de asignacin de recursos (17). El quehacer tradicional de la medicina teraputica se erosiona cuando pierde su meta de recuperar, hasta donde es posible, el estado de salud premrbido. En la medicina del deseo, la salud no es el fin del acto teraputico sino el comienzo de uno desiderativo. La ya muy cuestionada y frgil definicin de salud se dispone a describir lo que es meta para unos, punto de partida para otros. La normalizacin del organismo humano anhelada por el enfermo y solicitada a la medicina, comienza a competir por la atencin del mdico, tentndolo a aplicar sus recursos materiales para abandonar la normalidad en busca de metas idiosincrsicas. Ni siquiera sobrevive la tan respetable propuesta de G. Canguilhem, quien define al ser humano sano como aquel que tiene la

flexibilidad normativa de enfrentar las indecisiones de su entorno mediante el desarrollo de normas biolgicas que exceden las habituales (18). Si salud es la competencia de reformular y mejorar las respuestas fisiolgicas frente a nuevas condiciones del entorno, parecera ser saludable recurrir a creaciones biomdicas que amplan la funcionalidad del organismo. Sin embargo, la legitimidad biolgica de una nueva normativa fisiolgica est dada por ser una respuesta adaptativa a requerimientos del medio ambiente y no, como ahora ofrece la medicina, un realce organsmico de cuerpo y psiquis ajeno a las necesidades de adaptacin, eventualmente incluso deletreo al equilibrio poblacional. Se intenta resolver estas inquietudes desestimando la distincin entre terapia y realce, pero los argumentos no son convincentes. Primero, se seala que la terapia puede ser condicin necesaria pero no es suficiente para intervenir, pues la escasez de recursos siempre obligar a postergar ciertas condiciones patolgicas; segundo, hay tratamientos mdicos validados para condiciones organsmicas que no constituyen enfermedad, como es el caso del aborto procurado por razones no mdicas o, del mismo modo, el rechazo del aborto aunque existan razones mdicas que lo recomiendan. En ambas situaciones, por omisin o comisin, la medicina es invocada para paliar una condicin del organismo que produce sufrimiento sin ser unvocamente caracterizada como patolgica. La salud pblica no puede ejercer sus funciones de promocin y prevencin si no distingue claramente el campo de la enfermedad, amenazante o declarada, de la salud como la capacidad de resistir y reducir el riesgo de enfermar. Sus propuestas sanitarias no actan por solicitud y encargo de un enfermo, sino en virtud de una obligacin pblica de proteger a la ciudadana para alcanzar un objetivo de ecuanimidad que ha sido diversamente definido: como la normalidad funcional que asegure igualdad de oportunidades o como empoderamiento en un marco de justicia social. La salud pblica procura proveer los resguardos sanitarios requeridos para que todos los ciudadanos estn igualmente libres de desventajas por enfermedad, lo cual requiere definir cules sean estas desventajas. No pudiendo soslayar la identificacin de las condiciones patolgicas del ser humano que requieren polticas

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pblicas protectoras y teraputicas, la salud pblica se encuentra atenazada entre dos requerimientos: no puede, por de pronto, fomentar polticas de medicina de realce que la pondran en un terreno impropio a sus tareas fundamentales, mas debe, por otra parte, deliberar sobre esta nueva medicina en virtud de sus consecuencias poblacionales. Si la medicina de realce es practicada por iniciativa individual, se produce desde su inicio un sesgo a favor de quienes tienen acceso a estos servicios sofisticados y de alto costo, lo cual producira una desigualdad poblacional de base biolgica con serias repercusiones antropolgicas y sociales. Si, por otro lado, se generaliza el recurso a los mtodos de realce, se podr llegar a desestabilizaciones sociales de gnero, de etnias o de algn atributo de prevalencia masiva indeseable competitividad, agresividad, insensibilidad, lo cual compromete a la salud pblica a proponer regulaciones al acceso en nombre de requerimientos pblicos. G. Annas, llama la atencin sobre los peligros de la gentica de realce sealando que si no actuamos en la escala de la especie, el genismo superar al racismo como la enfermedad ms destructiva del planeta. (19). En una publicacin reciente surge la pregunta acaso sea ticamente deseable mejorar lo ms posible la especie humana. (20). Modificaciones conductuales Desde diversos flancos emergen iniciativas enfocadas a modificar padrones conductuales en seres humanos, que varan desde intervenir en genes supuestamente moduladores de comportamientos y tendencias, hasta el desarrollo de intervenciones neurocientficas para producir transformaciones orgnicas que orienten el comportamiento de las personas en determinadas formas como, por ejemplo, desarrollar aptitudes soldadescas, influir en el desarrollo de nios en quienes sera posible detectar precozmente inclinaciones homosexuales o socialmente disruptivas (21). Todas estas iniciativas pretenden fundamentarse en convencimientos dbilmente fundados sobre lo que es saludable para la sociedad, invocando supuestas certezas de poder actuar eficazmente sobre los individuos en prosecucin del bien comn, aun cuando sea en detrimento individual. Desde una visin biotica de la salud pblica, se requiere una deliberacin acabada sobre estos desarrollos, dado su potencial para modificar las estructuras sociales y servir intereses que instrumentalizan a la sociedad en

funcin de intereses pragmticos de orden grupal. Las instituciones militares de EE.UU. estn entre los principales promotores de la investigacin en neurociencias y sus aplicaciones, interesadas en programar ciertas actitudes de insensibilidad ante acciones de guerra en luchadores blicos, eufemismo utilizado para designar a los soldados (22). Discusin Enconadas disputas ocurren entre quienes niegan al ser humano el derecho a traspasar ciertos lmites de intervencin en procesos naturales por temor a consecuencias sociales y antropolgicas irreversibles, y otros que celebran la expansin tecnocientfica por sus logros teraputicos, aduciendo que investigar en modificaciones biolgicas es un fructfero camino para eliminar enfermedades hereditarias, haciendo ticamente reprochable toda oposicin o proscripcin derivadas de la preocupacin por un predominio de aplicaciones no mdicas en tanto que las expectativas teraputicas quedan incumplidas. Las decisiones biotecnolgicas individuales que alteran tendencias poblacionales al pretender sobrepasar parmetros considerados normales y especficos a la especie humana, deben ser observadas por la salud pblica y eventualmente reguladas si el efecto colectivo es considerado negativo para el bien comn. La generalizacin de observaciones singulares es mtodo habitual en salud pblica, ya que los estudios epidemiolgicos se constituyen mediante mediciones de eventos especficos (reflejados en supuestos causales singulares) desde los cuales son inferidos los supuestos causales generales (causalidades de nivel tipo). (23). El mtodo inductivo de observar instancias singulares para derivar normas generales deber tambin ser empleado por la salud pblica al analizar la evolucin de la medicina del deseo. En apoyo de las tcnicas de ingeniera gentica, se argumenta que el ser humano practica la seleccin agropecuaria mediante programacin reproductiva desde los albores de la civilizacin, desarrollando y domesticando especies vegetales y animales para obtener ventajas de resistencia y productividad. Estas transformaciones, sean producidas por seleccin programada o por manipulacin gentica, dan acabado testimonio que las decisiones

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reproductivas individuales terminan por generar nuevas especies, y que estos procesos se han realizado con fines claramente utilitarios. Indudablemente, las caractersticas morfolgicas de la especie humana se van modificando por influencias socioeconmicas y culturales hbitos alimenticios-, pero se trata de cambios cuantitativos, no cualitativos, que no alteran la antropologa de la especie homo sapiens. Cuando se programa transformar la biologa en tal magnitud o en forma tan novedosa, que son rebasadas las caractersticas antropolgicas del ser humano, se genera una especie nueva o, al menos, una raza diferente dentro de la especie, cuyo potencial discriminatorio ha sido realidad histrica en ms de una ocasin. La modificacin gentica personalizada en seres humanos lleva en s el riesgo de llegar a tener efectos generales no siempre deseables, incentivados por intereses utilitaristas particulares, con el riesgo de crear nuevas castas de individuos (20). Notorio es que la polmica ha sido llevada con especial fervor a nivel filosfico, tico, teolgico y antropolgico, es decir, por disciplinas empeadas en dotar sus argumentos de validez general, reconociendo que la investigacin biomdica y los adelantos teraputicos nacen de observaciones en pequeos grupos para luego integrarse al conocimiento mdico general. El debate moral en torno a la biotecnologa nos muestra que el juicio moral depende, en ltima instancia, de los deseos humanos naturales y de la naturaleza biolgica. (24). Aunque discutible, esta afirmacin ratifica que la reflexin sobre biotecnologa se ha de valer de generalizaciones por cuanto atae a toda la sociedad humana, no slo a los actualmente visibles protagonistas (25). En la nueva salud pblica hay un fuerte nfasis en autoresponsabilidad al ponderar riesgos y beneficios de estilos de vida individuales, en una convergencia con un giro de la medicina clnica que asimismo se concentra en riesgos, predisposiciones y un afn predictivo. En biotica se ha detectado la tendencia a adoptar una nueva tarea de proteger al paciente de la medicina misma (26). Todos estos enfoques apuntan a la importancia que para la salud pblica tiene lo que ocurre a nivel individual, y al reconocimiento que la medicina tiene un potencial de provocar efectos negativos que afectan tanto a los individuos como a la salud poblacional, lo cual se aplica mutatis mutandis a la medicina de realce desiderativo.

El rol de la salud pblica contina siendo la elaboracin de estrategias que robustezcan la adaptacin de poblaciones humanas a su medio ambiente, fomentando modos de vida saludables resistentes a enfermedades, o modificando el medio ambiente para volverle ms propicio al desenvolvimiento de las especie humana, tareas que podrn verse entorpecidas por decisiones individuales que modifican constantes biolgicas y antropolgicas cuya incidencia podra debilitar la salud poblacional (27). En la actualidad, la mayor desazn de la salud pblica se refiere a los riesgos de instaurar polticas eugensicas, que son universalmente repudiadas. El otro impacto de la medicina del realce consistente en la consolidacin biolgica de ventajas econmicas y de acceso, es visto con mayor benevolencia, considerando que si no hay francos daos para los menos aventajados, no se vislumbra la necesidad que las polticas pblicas impidan a los individuos acceder a las ventajas [de las intervenciones de realce], aun cuando este acceso no est disponible para todos. (28). Una opinin que obviamente requiere ser matizada segn el contexto social pertinente. Al restringir su participacin en el debate, la salud pblica se deja llevar por una miopa ms que terica, pues desconoce que inevitablemente tendr que orientar su quehacer para enfrentar las consecuencias poblacionales de lo que ahora parece ser una inofensiva oferta biocientfica disponible para la prosperidad de empresas pioneras y el divertimento de algunas autonomas privilegiadas.

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Historiografa de la Salud Pblica: una mirada local

Historiography of Public Health: a regard from within

Dr. Yuri Carvajal Baados1

Resumen
Este artculo, preparado como introduccin metodolgica a una investigacin emprica acerca de la medicina preventivaintegrada a las clnicas publicado en el nmero anterior de esta revista, revisa los principales enfoques de la historiografa de la salud pblica nacional, losgrupos de trabajo, las escuelas influyentes y los problemasabiertos enel campo disciplinar. Palabras Clave: Historia, Historiografa, Salud Pblica

Abstract
This review is a methodological introduction to anempirical research on preventive medicine integrated with clinical teaching, published in the previous issue of this journaI. Itsummarizes the main approaches to the historiography of national public health, of task groups, leaders of schools of thought and of current issues in the discipline. Key words: History, Historiography, Public Health

INTRODUCCIN
Una cartografa de problemas e instrucciones de uso ...todo pasado merece condenacin pues tal es la naturaleza de las cosas humanas: siempre la humana violencia y debilidad han jugado un papel importante. No es la justicia quien aqu juzga; y es, todava menos, la clemencia quien aqu pronuncia el veredicto: es solamente la vida, esa potencia oscura, impulsiva, insaciablemente vida de s misma (1) Los saberes de las disciplinas sociales tienen una larga tradicin de vinculaciones y desencuentros con salud pblica y epidemiologa. En particular, la historia de la medicina y de la salud pblica, han contado entre sus investigadores a personas tambin reconocidas como salubristas, ya sea en la investigacin, en la accin o como lderes y gestores: Henry Sigerist, Milton Terris, George Rosen, Elizabeth Fee2 o Nancy Krieger por nombrar los ms conocidos de la tradicin anglosajona, han mostrado la fertilidad de este encuentro. En Chile, tras el golpe de estado de 1973, la salud pblica no slo ha faltado a la cita con la historia, sino que dicha disciplina ha incrementado su distancia respecto del amplio y diverso despliegue que esos saberes han mostrado a nivel global y local. Los notables desarrollos de la investigacin histrica, especialmente en salud, no han encontrado

Recibido el 3 de mayo de 2009. Aceptado el 11 de junio de 2009 1 Mdico-Cirujano, Magster en Salud Pblica Universidad de Chile, Magster en Gerencia Pblica, Universidad de Chile, Doctorante en Salud Pblica Universidad de Chile. Profesor de Salud Pblica Universidad Austral de Chile. Correspondencia a: Ycarvajal61@hotmail.com 2 Elizabeth Fee, Ph D en Historia, jefe de la Divisin de Historia de la Medicina en la National Library of Medicine del National Institue of Medicine, es adems Contributing Editor de la seccin Voices from the past y Public Health Then and Now, en American Journal of Public Health, desde 1990 hasta la fecha.

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en nosotros salubristas, un nivel de interlocucin sostenido. Como aporte a ese desafo, esta investigacin se introduce en el territorio del saber histrico contemporneo y quiere recorrer desde este complejo presente, un particular encuentro entre ciencias sociales y salud pblica: aquel ocurrido entre 1963 y 1973, en el Hospital San Borja, y que fue denominado por sus protagonistas como: Medicina preventiva integrada a las clnicas. Noticias para un mapa local En nuestro pas, una bien sustentada tradicin de mdicos historiadores de la medicina, desde Augusto Orrego Luco hasta Ricardo Cruz Coke (2), pasando por Enrique Laval, Lautaro Ferrer, Ignacio Gonzlez Ginouvs, Ignacio Reccius, o de afamados investigadores como Benjamin Vicua Mackenna (3), ha abordado la historia de la medicina y la salud pblica. Este ltimo autor, en el vasto itinerario de sus inquietudes, fue tambin un realizador de medidas sanitarias en la ciudad de Santiago. En la Escuela de Salubridad, Gustavo Molina, Hernn Romero y Salvador Daz hicieron de la historia, parte constituyente de su trabajo. Si esa trayectoria merece ser conocida, apreciada y difundida, fuerza es reconocer que a partir de los 90 asistimos a una verdadera inversin de los protagonistas y mtodos en la investigacin de histrica de salud en Chile, caracterizada por una notable presencia de historiadores acadmicos, por la dimensin social que toma el estudio de nuestra historia, la exposicin de profundos conflictos que conviven dentro de la salud pblica y la incorporacin de nuevos problemas, entre los cuales los estudios de gnero reconocen las mas amplia difusin, y que traen de la mano otros mbitos de estudio como la biopoltica, la construccin social de la enfermedad y de la propia salud pblica y, en el trasfondo epistemolgico, un cuestionamiento radical al positivismo en todas sus variantes. Nuevos territorios de estudio convocan necesariamente nuevas fuentes, nuevos mtodos y nuevos desarrollos tericos. Nueva historia y salud pblica El punto de inflexin que reconocemos a partir de los 90, bien puede ser rastreado como una renovacin de la investigacin histrica nacional que se vislumbra ya en los

aos 80, cuando varias lneas convergentes de estudios histricos despuntan con nitidez. Aparece en 1981 la revista Nueva Historia animada por Luis Ortega, Leonardo Len y Gabriel Salazar en Inglaterra, Eduardo Devs llega a la historia desde la filosofa en Francia y Sergio Grez inicia su Tesis Doctoral en Pars. En 1984, Gabriel Salazar termina en Hull su tesis doctoral. Labradores, peones y proletarios, revisando en profundidad la mirada tradicional a la historia nacional y cuestionando tambin lo que haba sido la historia social a la fecha. Se trata de un trabajo muy vinculado a la historiografa inglesa concentrada en la historia desde abajo, en los procesos de construccin identitaria. As como Edward Thompson estudia la construccin de la clase obrera inglesa, rompiendo con una lectura estructuralista de las ideas de Marx, as tambin Salazar explora como van surgiendo los labradores, los peones y los proletarios, cules son sus formas de vida, sus hbitos de trabajo, en suma, su protagonismo, su hacerse sujeto histrico. Si estos desarrollos se entroncan con algunas lneas de investigacin nacional en historia, que provenan desde mediados del siglo XX (4), la verdad es que rompen incluso con los modelos de identidad de clase que la historia social ms abierta despleg a partir de los 50. No es extrao que, sincrnicamente a los trabajos de Salazar, Mara Anglica Illanes en el seno del Colectivo de Atencin Primaria a fines de los 80 trajera esta nueva mirada a la historia de la salud pblica. La publicacin de En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia, en 1993, marcara un antes y un despus en la reflexin histrica en salud, en particular una ruptura con la mirada desde la profesin mdica de la historia de la salud, para situarla en la de los sujetos sociales. La obra de Illanes, en su conjunto, quiere mirar el envs de la historia, de los protagonistas de eso que se llama el bajo pueblo, incorporando la dimensin subjetiva y especialmente su corporalidad. Illanes se ocupa del despliegue de la autonoma y creatividad de artesanos y trabajadores y de sus familias y seala cmo la preocupacin por la cuestin social tiene su envs en la bsqueda de apropiarse de esa autonoma y de profesionalizar el problema. A partir de esta ptica, la historia del rol del estado y de las categoras emblemticas de progreso y razn que tradicionalmente repetimos en cuanto a la construccin de una institucionalidad sanitaria nacional resulta seriamente cuestionada, revelando conflictivos aspectos polticos y de control social.

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Constituido como un referente indispensable para cualquier mirada de largo aliento sobre la salud en Chile, el notable esfuerzo globalizador de Illanes ha sido sucedido por una notable produccin ms focalizada, entre la que destacan los trabajos sobre la prostitucin de lvaro Gngora (5) o acerca del parto, de Mara Soledad Zrate (6). Se trata de esfuerzos de gran rigor metodolgico que muestran orientaciones de control y expropiacin de saberes, a partir de cuestiones tan cotidianas como la sexualidad y el parto. Desde otra ptica, Carolina Tetelboin ha realizado un esfuerzo histrico por comprender las transformaciones de las ltimas dcadas (7). Centrado en el movimiento de las instituciones, su financiamiento y los equilibrios de poder dentro del rgimen dictatorial, su esfuerzo es indispensable para un entendimiento del presente de la salud pblica, as como para establecer el horizonte de transformacin. Entretanto los mdicos no han dejado de estar presentes testimonialmente: Alfredo Jadresic (8) y Pedro Castillo (9), a travs de sus memorias y reflexiones, replantean cuestiones tan acuciantes como la formacin mdica y la reforma universitaria o el rol de los mdicos en la tortura durante la dictadura. Cuestiones de mtodo A partir de esta evidencia local, pero tambin del debate histrico contemporneo, es posible reconocer la existencia de una reflexin terica y un renovacin metodolgica en la disciplina. Los estudios en historia han generado una profusin de enfoques tericos en juego as como de metodologas en disputa. A la historia tradicional basada en documentos escritos, la mas de las veces oficiales, muy propia de una historia de los grandes hechos polticos y de los grandes hombres, le han salido al encuentro investigaciones alternativas acerca de la vida cotidiana, la vida privada (10), ntima, historia de los ritmos seculares, historia econmica, historia mirada desde abajo (11), de los marginados, historias locales (12), microhistorias (13), historia del cuerpo, de la sexualidad. Nuevos temas de investigacin de la mano de la bsqueda de nuevas fuentes, para poder construir esos nuevos temas. Tenemos el rescate de las imgenes (14), de las historias de vida, las entrevistas orales, los relatos familiares, como registros fiables.

Si bien la ruptura del modelo iluminista de una historia vinculada al estado y a las naciones, de matriz hegeliana (15), puede situarse a principios del siglo XX (16), en los aos 60 asistimos a una notable discusin acerca del carcter textual de la historia, sus vinculaciones con la narrativa y la novela y la imposibilidad de separar el hecho histrico del texto histrico. Tensionando la polmica hasta los extremos, autores como Hayden White asimilan la historia a una variante del relato de ficcin, sin valor de verdad. Aunque provocadoras e incmodas, aserciones como stas alimentan la necesidad de revisar los vnculos entre novela e historia, el uso de fuentes literarias, los estilos, su retrica y la esttica que los textos despliegan para lograr un efecto en el lector. Escuela de los Anales Muchas de las controversias metodolgicas actuales tienen buena parte de su aliento, en cuestiones planteadas por Marc Bloch y Julian Febvre en los aos 20 en Francia. Estos dos autores, el primero, medievalista francs, muy preocupado por la cuestin agraria, el segundo con fuertes intereses geogrficos y en los problemas economico-sociales, aparecen usualmente adscritos a un pensamiento comn, a partir del trabajo en la revista Annales dHistoire Economique et Sociale que fundaron en 1929. Aunque resulta difcil sostener una visin sistemticamente compartida por ambos historiadores (17), es posible rescatar de su obra el cuestionamiento de la simpleza del hecho histrico y el reconocimiento del carcter de construccin que subyace en la hiptesis, en la bsqueda de fuentes y en la misma exposicin, cuestin que destaca el carcter indisociable de la teora con aquello que tiene la apariencia de lo puramente factual (18). Si por un lado, estas cuestiones metodolgicas arremeten contra el positivismo, que en historia tiene en Leopold Von Ranke (19) su expresin ms consistente, respecto del contenido estn ligadas en la escuela de los Anales a la exploracin ms global de las pocas y los problemas. En la historia social se intenta comprender lo que da unidad a una poca, y que impregna toda la vida de las personas en esa sociedad. Surge as un estudio de las mentalidades.

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De las mentalidades a la representacin De las mentalidades, se pasar al campo ms ancho y asible de las representaciones. Las mentalidades dejaban al menos tres aspectos en la indefinicin. El primero tiene que ver con la incapacidad de articular en forma unitaria, pero diversa, el vnculo social. Intentando explorar en forma organizada los ordenamientos sociales, las mentalidades proveen una explicacin central, pero no permiten entender las distintas formas de apropiacin de esa centralidad. Si bien las mentalidades permitan salvar las unidireccionalidad de la explicacin/comprensin histrica proporcionada por el marxismo vulgar (es decir, infraestructura, estructura y superestructura), soslayaban justamente la diversidad social, haciendo por ejemplo de la recepcin o mejor dicho, apropiacin, en los estratos sociales o lugares populares, una cuestin pasiva. Pensemos por ejemplo en la cuestin de cmo nos apropiamos desde Chile del pensamiento salubrista de John Hopkins en los aos 40. Sin duda no se trat de una mera aplicacin pasiva, sino de un esfuerzo local que bien merece ser comprendido como un hacer propio, es decir como un sistema de arriba visitado por abajo (20). La segunda fragilidad del concepto de mentalidades, se basa en su incapacidad para organizarse alrededor de la diversidad de tiempos histricos, que es justamente uno de los aportes de los herederos de los Anales. Hablar del tiempo de las mentalidades elimina la distincin entre el tiempo del acontecimiento, el de la coyuntura y el de la estructura, que han permitido no solo desplegar la riqueza de los tiempos, sino tambin comprender la articulacin del espacio, de los lugares, con esos tiempos. Este reconocimiento de la diversidad de tiempos tiene en salud pblica un particular valor, pues muchas veces historiamos el acontecimiento (la peste de tifus exantemtico de 1917, el brote de Clera de 1891, el terremoto de 1939 en Chilln), el que, si bien provoca un reordenamiento parcial en la salud, nos vuelve ciegos al decurso de la estructuracin (mas que la estructura) pausado y gradual (como la presencia de la exclusin/discriminacin en los diversos sistemas de organizacin de la salud nacional). Finalmente, como ya sealamos, la representacin permite diferenciar los lugares, estableciendo espacios episdicos, coyunturales y estructurales (21). Finalmente, la representacin alude a la representacinobjeto del discurso historiador, es decir la materia con la

cual trata la operacin historiogrfica, siempre con representaciones de lo vivido, archivos, fuentes, testimonios, huellas, indicios. Por otro lado, representacin alude al objetivo de la accin, lo que a veces se comprende como la fase final, pero que cruza todo su despliegue; es el intento de presentar lo ausente; con una pretensin de veracidad, es decir la representacin-operacin. En los aos 70, Jacques Le Goff pedir inspirado como el mismo dice por el espritu de los Anales: nuevos problemas, nuevos enfoques, nuevos objetos (22). De esa solicitud, surge entonces la teorizacin de Michael de Certeau acerca de la operacin historiogrfica. Para Certeau: como un producto que sale de una fbrica, el estudio histrico se refiere al complejo de una fabricacin especfica y localizada, mucho mas que a una significacin y a una realidad exhumada del pasado (23). La operacin historiogrfica no es slo una produccin para Certeau, sino que adems cumple una funcin radical: As por un lado, la historiografa hoy no puede abstenerse de recurrir a un conjunto de relaciones, que segn los casos se llamarn una mentalidad, un perodo, un medio, una figura o una episteme. Por otro lado, si bien, ese modelo operativo permite producir una diferencia (o sea hacer una historia), no da la realidad del pasado; es mas bien el instrumento presente de un distanciamiento y el procedimiento gracias al cual se vuelve posible sostener un discurso sobre lo ausente (24) Ricoeur (25) organizando la teorizacin reseada, dar una forma en tres fases de la operacin historiogrfica, que no son momentos cronolgicamente distintos, sino imbricados: una fase documental, una fase explicativa/comprensiva y una fase representativa o escrituraria. A partir de estas fases, es posible reordenar las cuestiones metodolgicas que tienen inters para una historia en salud pblica. Queremos destacar aqu que la denominacin de operacin historiogrfica no es inocente, en tanto nos lleva a la palabra como un hilo conductor de la investigacin. La palabra no est presente slo en la exposicin de los resultados (para hacer posible esta distincin, se la denomina propiamente escrituraria), sino en todo el proceso investigativo. Con esto, el cuestionamiento al positivismo toma una fuerza epistemolgica nueva, toda vez que la bsqueda de documentos, ya supone un cierto texto, al menos bajo

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la forma de hiptesis o explicacin. No es el fin de esta introduccin entrar a tallar con los problemas tericos que Ricoeur despliega a partir de su enfoque, pero al menos podemos sealar que las candentes distinciones entre narracin y verdad, acontecimiento y hecho histrico, multiplicidad de temporalidades (el tiempo del acontecimiento, el tiempo histrico y la larga duracin), as como de las cronosofas que subyacen a nuestras apreciaciones cientficas sobre el tiempo (entre ellas la del progreso), y a semejanza, la multiplicidad de los espacios, encuentran en su reflexin una importante elucidacin. Finalmente, la cuestin de la memoria, piedra basal de la historia, nos lleva de la mano de Ricoeur a problemas que son tambin nuestros, en tanto nacin y en tanto salubristas, como la justicia y la urgencia cvica de una poltica para una justa memoria. De regreso a la Salud Pblica Junto al giro lingstico ya mencionado de los 60, para nuestra propia reflexin surgen dos notables aportes que se vuelven imprescindibles. Por un lado, la obra magna de Michael Foucault en el estudio de la medicina (26) y la psiquiatra (27), de efectos mltiples, muchas veces casi epidmicos. En la obra de Illanes (28) se perciben fuertes influencias de los trabajos de Foucault, sobre todo en su concepcin anatomopoltica de las acciones de salud pblica. Si bien la produccin actual de la historiadora tiene otros matices, la presencia del filsofo francs sigue teniendo peso, especialmente en los estudios sobre psiquiatra y especialmente aquellos vinculados al encierro y a los dispositivos de control de los cuerpos, cuestin que siempre linda con salud pblica y en los debates de biotica (29). La publicacin reciente de los cursos en el College de France, de Foucault, sobre todo Defender la sociedad (1975/76), Seguridad, Territorio y Poblacin (1977/1978) y Nacimiento de la Biopoltica (1978/1979) (30) nos obligan a retomar la cuestin del control, pero desde una ptica nueva: la biopoltica, es decir la exploracin de las estrategias de poder organizadas en torno al control de las poblaciones, ya no de los cuerpos y el encierro. En estos trabajos se desarrolla una impresionante investigacin acerca del fin de la gubernamentalidad basada en un modelo de soberana y la transitoria aparicin de una gubernamentalidad administrativa (gobiernos de polica),

para centrarse en la gubernamentalidad de poblaciones, tras el fin del estado de bienestar, sustentada en el ordoliberalismo3 como modelo poltico social basado en la competencia, el sujeto como mquina/flujo (capital humano) y la economa como racionalidad individual extensible a la vida social. Este anlisis que nos pone en el examen de nuestro presente, nos lleva a la cuestin hoy ms que candente, del orden poltico econmico del ordoliberalismo. Se trata de una exploracin que modifica la imagen usual de poder basado en mecanismos sobre los cuerpos, sobre todo en su imagen reclusiva, asilar, y que propone escrutar las formas democrticas y legtimas, que a su vez llevan a una poltica que no tiene como objetivo la buena vida aristotlica, sino la mera existencia zoolgica, la existencia nuda o la existencia del zoo y no del bios, del ser poltico del hombre (31). Por otro lado, mencionamos la obra de Ivan Illich (32) que aunque no ha generado estudios directamente vinculados a sus teoras, converge con buena parte de la produccin histrica crtica, en los que aparecen evidencias sobre la expropiacin de los saberes populares y su prdida de legitimidad frente a la construccin desde el estado de verdaderos monopolios sociales, basados en la exclusin legal de esos saberes y prcticas respecto de salud, educacin y vida. La necesidad de traer a la salud pblica y en particular a su historia, la mirada de la salud como una cultura disciplinaria en trminos de Foucault, as como de escuelas filosficas como los frankfurtianos y su teora crtica, ha sido remarcada tambin desde Europa (33). Una visin que toma distancia frente al tardo capitalismo y al rol del estado y por tanto de las acciones en salud que desde all se operan, tambin alienta la posibilidad de estudiar las transformaciones recientes de la sociedad y de los estados. Otra cuestin relevante del debate historiogrfico para la salud pblica es la vinculacin entre memoria e historia. Nuestra experiencia nacional y sectorial con documentos

3 Foucault rastrea el origen de lo que se llama neoliberalismo en el manifiesto de Ordo de 1936 y luego la revista de 1948. Aunque no lo plantea explcitamente, sus hallazgos llevan a cuestionar el uso del trmino neoliberalismo, por un lado, porque se trata de un nombre autoimpuesto por esta escuela de pensamiento, pero mas relevante que eso, pues supone una engaosa continuidad con el liberalismo del siglo XVIII y los orgenes del pensamiento econmico clsico.

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e indicios intencionadamente borrados, es decir con pocos o escasos archivos y fuentes documentales oficiales, plantea la necesidad de explorarlos desde la memoria. Si bien con esto nos adentramos en los fundamentos mismos de la historia, tambin nos internamos en los grandes problemas historiogrficos. Si la historia documental hace de la crtica de las fuentes una de sus herramientas esenciales, el trabajo con el testimonio, los testigos, sus relatos y memorias, tiene sus propias oscuridades. La memoria no slo aparece sino que es una produccin subjetiva, no niega sino que explcitamente acepta su accin recreadora del pasado, mostrndose como un campo de disputa, con su propia historicidad, teniendo un carcter fragmentario y productor de sentidos (34). Una vez ms han surgido oposiciones y se han planteado fronteras irreductibles con la historia. Los 90 han trado propuestas de compromiso entre ambos polos, tanto en el debate entre hechos y narrativa que ya sealamos, como en la polaridad memoria e historia. Lo que resulta claro es que la memoria, ni en la historia y mucho menos en su vnculo con salud pblica, puede ser desechada ni relegada a un valor secundario. No es casual que su rol protagnico haya sido reconocido con tal fuerza por la propia historiadora Illanes: En suma, la batalla de la memoria es, hoy da, la batalla de Chile (35). Y a lo nuestro Mucho de este debate tiene tambin un epicentro muy prximo a la Escuela de Salud Pblica. Nuestra Facultad ha empeado su trabajo en el Museo Nacional de la Medicina, cuyos logros en el ao 2008 se han desplegado en un ciclo de cine, ciencia y locura, el foro y la exposicin del Centenario del natalicio de Allende, la jornada de Historia de la locura con la presencia de Rafael Huertas, las Jornadas Chileno Peruanas de Historia de la Salud y sendas publicaciones acerca del uso de las imgenes como fuente histrica en salud y acerca de industrializacin y locura. Como se puede ver, se conjugan en este esfuerzo metodologas, fuentes y debates que son parte de la polmica viva de la historia actual de la medicina. Otro sitio de trabajo a considerar es la actividad de la Unidad de Patrimonio del Ministerio de Salud, dirigida por el Dr. Patricio Hevia, profesor de la Escuela de Salud Pblica. Iniciada como un esfuerzo de rescate patrimonial fsico, prontamente su trabajo ha derivado

en investigaciones basadas en historia oral en un fecundo trabajo colaborativo iniciado en el 2005 con Casa Oswaldo Cruz4 y en el esfuerzo de difusin y la instalacin de la Biblioteca Virtual de salud desde el patrimonio. Desde este mismo centro, surge la tesis de Carlos Molina, mdico obstetra que se vincula a la produccin histrica profesional y obtiene recientemente el grado de magster en Historia (36). En esta investigacin se realiza una revisin institucional de la salud pblica a contrapelo de las interpretaciones tradicionales de la profesin mdica y se propone una interpretacin desde la pugna de movimientos sociales en conflicto. Se trata de un esfuerzo de largo aliento, que se extiende desde 1891 hasta la actualidad. Cuadernos Mdico Sociales, protagonista indiscutible de la salud pblica desde 1959, ha dedicado buena parte de sus pginas a partir de los 90 a la reflexin histrica. Por una parte, a travs de la publicacin de materiales esenciales y de difcil hallazgo, como el Plan de salud, atencin mdica y medicina social, de 1964, surgido de la oficina de planificacin de la Candidatura de Allende (37); y por otra, mediante los anlisis histrico crticos de Mara Eliana Labra y de Carlos Molina. Finalmente no podemos dejar de mencionar tres focos de trabajo histrico en salud: el Programa de Estudios Mdicos Humansticos de la Universidad Catlica y su revista Ars Mdica, que ha dedicado buena parte de su trabajo a la historia de la medicina5. Otro lugar a mencionar es la Sociedad Chilena de Historia de la Medicina y su revista Anales Chilenos de Historia de la Medicina. En el seno de esta sociedad, en sus jornadas y en su revista, se ha empezado a debatir algunas de las vinculaciones entre salud, historia y memoria aqu mencionadas. Finalmente, el trabajo de Mara Soledad Zrate ha empezado a generar un verdadero centro de estudios sobre gnero, cuerpo, sexualidad, reproduccin (38), con su foco en los aos 60 y 70, justamente los menos abordados no, slo en Chile y Amrica. Estas iniciativas nacidas al calor de una eclosin de problemas tericos y de mtodos de investigacin trados

4 Se han publicado tres textos de historia del sistema de salud, basados en historia oral, a partir de la actividad conjunta de la Unidad de Patrimonio y Casa Oswaldo Cruz. 5 Disponible en http://escuela.med.puc.cl/publ/arsmedica/arsmedica.html

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desde la historia a la investigacin en salud pblica, pueden resultar en una fertilizacin cruzada si acaso logramos vislumbrar la posibilidad de comprensin que traen las propuestas y las metodologas de la nueva historia, sino tambin si sabemos eludir los peligros que acechan en la historia, de los que Nietzsche nos alertaba en la cita que encabeza este artculo. Un atlas continental En nuestro continente el motor principal del trabajo en salud e historia puede ser localizado en la Casa Oswaldo Cruz, tanto en investigacin reflejada en la revista Histrica, Cincias y Sade Manguinhos, como en su intensa propuesta metodolgica y conceptual. Destacan adems en el contexto americano, las investigaciones de Marcos Cueto, vinculadas a institucionalidad y pestes, las de Emilio Quevedo, de Colombia, con aportes en el mismo sentido, aquellas realizadas por Ana Mara Carrillo desde salud pblica en Mxico y los de Diego Armus (39), argentino ubicado ms en la lnea de estudios culturales. Un punto destacable por remarcar es que en Casa Oswaldo Cruz no slo se estudia historia de salud pblica, sino historia de las ciencias. Historiar la salud resulta ser un fecundo terreno epistemolgico y de dilogo con la filosofa de las ciencias, camino sealado por Kuhn en el primer prrafo de su obra: Si se considerase como algo ms que un acervo de ancdotas o como algo mas que mera cronologa, la historia podra provocar una transformacin decisiva en la imagen de ciencia que ahora nos domina (40). El valor heurstico de esta convocatoria a la historia desde la epistemologa ha sido mostrado con suficiencia en los estudios de AlmeidaFilho (41) y Ayres (42), respecto de la epidemiologa y del concepto de riesgo. Usos y legitimidades El profesor Rafael Huertas sealaba en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile que la investigacin histrica tiene tres valores para la medicina: epistemolgico, prctico y contextual. Elizabeth Fee a su vez seala: conocer ms del pasado nos da una perspectiva sobre los asuntos de nuestro tiempo: a veces mostrndonos cambios y transformaciones de los cuales no tenemos conciencia; en otras ocasiones, al

confrontarnos con una sorprendente falta de progreso pese a dcadas de esfuerzopero sobre todo, la historia nos muestra que la realidad que encaramos es mucho mas inestable que lo que podemos imaginar (43). Reconociendo que esas dimensiones del saber tienen relevancia crucial para la salud pblica, no podemos dejar de lado las reflexiones de Nietzsche y reconocer los peligros que acechan tambin en la historia: perecer ante la monumentalidad de algunos hechos, ser dominados por el placer de anticuarios ante la multiplicacin de objetos y documentos o finalmente, no ser capaces de traer a la vida las lecciones de una investigacin crtica. La lista de posibilidades para la historia en salud pblica es amplia y tiene muchas vertientes. En la carta de los editores, firmado por Marcos Cueto, Ana Mara Carrillo, Giberto Hochman y Ana Cecilia Romo, de presentacin del volumen de Histrica, Cincias y Sade Manguinhos dedicado a salud pblica en el 2002 se enumeran ms de 20 usos posibles. Frente a esa proliferacin de motivos, nos quedamos con una frase de Marcos Cueto que parece clave para el uso de la historia en la salud pblica: no slo para conocer de donde venimos y qu hemos hecho, sino para iluminar las opciones que estn juego (44).

Referencias
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Agradecimientos Este trabajo fue realizado como parte del ramo Mtodos de investigacin en Salud Pblica, del Doctorado de Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica, Universidad de Chile. El autor agradece al equipo humano que desarroll el ramo, profesores y compaeros por las discusiones desarrolladas en torno al tema, a Gustavo Molina por su amistad y colaboracin con este esfuerzo, a Gloria Molina y Eduardo Morales por todo su apoyo, a Jorge Gaete y Jorge Minguell secretos guas de este emprendimiento, a Ren Ibez por su amabilidad y conversacin, a Luis Weinstein su amistad y conversaciones, a Rubn Gamboa por sus colaboracin, a Sergio Grez por sus comentarios y finalmente a Csar Leyton, amigo y consejero cuyas luces dieron claridad a algunas de mis ideas mas oscuras. 11 de noviembre del 2008 Fe de errata En el artculo La experiencia de medicina preventiva integrada a la clnica. Hospital San Francisco de Borja 1963-1973 publicado en el Volumen 49, Nmero 2 de Cuadernos Mdico Sociales, seal la muerte del Dr. Eduardo Paredes en La Moneda como un suicidio. Sin embargo, las torturas y posterior asesinato del Dr. Paredes en manos de las FF.AA. luego del golpe de Estado del 11 de septiembre estn suficientemente probados en trabajos como el de la Dra. Rub Maldonado. Agradezco a quien repar en este error y me ayud a corregirlo.

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Julio Meneghello Rivera: la diseminacin del conocimiento en Pediatra

Professor Julio Meneghello: the dissemination of knowledge in Pediatrics
Despus de un largusimo aporte a Amrica, Meneghello ya no est con nosotros. Desde Los Andes al mundo, despus pasar por la Universidad de Chile (se gradu en 1937) su camino fue el de un farolero de mentes: encendi luces. Con una personalidad tan rica no se sabe si su enorme impulso para esparcir conocimiento se origin bsicamente en su patrimonio gentico o en los estmulos de su medio ambiente. Alumno de excelentes profesores (Hugo Vaccaro; Abraham Horwitz, Roque Kraljevic y Hctor Ducci (1933-43) se orient a la Pediatra con Cienfuegos, en el hospital Arriarn. Sus trabajos llenaron la literatura desde los aos 1940 y su educacin lo llev a las Universidades de Johns Hopkins, Harvard y Cornell. En 1949 poca en que fue reconocido como Profesor Extraordinario de la Universidad de Chile; tambin era Profesor de Pediatra y Puericultura en la Escuela de Enfermeras de la Beneficiencia y en la de Servicio Social de la Universidad de Chile y Encargado de Curso, en la Escuela de Salubridad. En 1952 fue invitado a integrar un Comit FAO/OMS, de cinco miembros, para analizar el enorme problema de la desnutricin. En dcadas siguientes fue Jefe del Programa Infantil de las reas Central y Norte de Santiago y parte del desarrollo armnico de actividades asistenciales, hospitalarias y de proyeccin extramural del Servicio Nacional de Salud (SNS) y la Universidad de Chile. La experiencia promovi la salud infantil y sirvi a docentes, alumnos y profesionales, con tuicin conjunta del SNS y la Universidad. Sin duda, esta suma de esfuerzos y recursos fue una de las medidas ms inteligentes y fructferas que se haya implementado en Chile y facilit el progreso ocurrido en la salud de los nios chilenos las dcadas siguientes. Su participacin en la mejora de de la salud infantil trascendi a Amrica: sus programas atrajeron a alumnos de Argentina, Bolivia, Colombia, Cuba, Costa Rica, Hait, Honduras, Mxico, Ecuador, El Salvador, Nicaragua, Guatemala, Uruguay, Per, Panam, Venezuela, Paraguay y Repblica Dominicana. Sus cursos de Pediatra Clnica y Social, apoyados por la Organizacin Panamericana de la Salud, fueron muy numerosos en Chile y otros pases. Sus innumerables publicaciones sobrepasan los 250 artculos y su tarea de editor de las revistas Pediatra (1960-1980) y Pediatra al Da (1985, en adelante); as como de normas y temas, culmin en el texto clsico Pediatra, con patrocinio de OPS y la coleccin de Dilogos en Pediatra, prcticos y actualizados. En 1982 se cre la Fundacin de Docencia en Salud del Nio y de la Familia (FUDOC), y se inici una extensa labor de actualizacin, en Santiago y regiones, con apoyo del Ministerio de Salud, Universidades, Colegio Mdico y Sociedad de Pediatra. Su trabajo de farolero intelectual de Amrica no poda quedar desconocido y, despus de un tiempo prudencial de latencia, Meneghello recibi las ms altas distinciones acadmicas de Chile, Amrica Latina, Norteamrica y Europa. Con certeza, es el pediatra chileno que ms ha trascendido fuera del pas. Su carrera fue la conjuncin de investigacin, docencia y atencin integral del nio, producto de su enorme creatividad y del fuego de su intelecto y corazn. Ello lo convierte en un nombre perenne en la Medicina del pas.
Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Occidente Facultad de Medicina. Universidad de Chile

Dr. Nelson A. Vargas Cataln

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La farmacia del hospital Luis Calvo Mackenna: debilidades y fortalezas

The Luis Calvo Mackenna hospital pharmacy: weaknesses and strengths

Dra. Isabel lvarez Arenas1 Dr. Osvaldo Artaza Barrios2 Yalile Osman Chelech3 Jorge Morales Vallespn4

Resumen
El hospital Luis Calvo Mackenna, en sus procesos de mejora en los mbitos de productividad y calidad, ha puesto especial nfasis en lograr un arsenal farmacolgico acorde con sus necesidades y a un sistema de adquisicin, produccin y distribucin de medicamentos e insumos que permita equilibrar calidad de la atencin, y seguridad del paciente a un costo razonable. Para ello, ha sido esencial modernizar la capacidad productiva del establecimiento en la lgica de dosis unitaria, consolidar mecanismos basados en la evidencia cientfica y en la discusin de equipos tratantes multidisciplinarios para la toma de decisiones y ltimamente en la introduccin del concepto de Farmacia Clnica. Persiste como debilidad la existencia de algunas bodegas perifricas y el contar con un sistema informtico recin en fase de implementacin. Palabras clave: medicamentos, hospitales, seguridad del paciente, farmacia clnica.

Abstract
The Luis Calvo Mackenna Hospitals continuos processes aimed at improving productivity and quality; put special emphasis in achieving a pharmacological arsenal according to their needs and a process of purchase and distribution of medicaments and other clinical products so as to balance the quality of care and the security of patients with a reasonable cost structure. For this, it has been essential to modernize the productive process of the Hospital based on the following concepts: unitary dose, consolidated mechanisms which are based on scientific evidence, discussion in clinical multidisciplinary teams in order to take decisions and, finally, the introduction of the concept of Clinical Pharmacy. However, the Hospital still has some needs for improvement such as in its information system, which is now in under review, in the elimination of peripheral stores. Key Words: medicines, hospitals, patient security, clinical pharmacy.

INTRODUCCiN
El Hospital Luis Calvo Mackenna, es un centro asistencial peditrico pblico, fundado el ao 1942, que brinda atenciones de consulta de especialidades, de urgencia y de hospitalizacin quirrgica y mdica para la red oriente y para todo el pas en patologas de alta complejidad. El hospital tiene 19 mil mt2 construidos, cuenta con una dotacin de 250 camas,

Recibido el 19 de agosto de 2009. Aceptado el 27 de agosto de 2009. 1 Mdico, Subdirectora de Servicios de Apoyo Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile. 2 Mdico, Director Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile. Correspondencia a: oartaza@calvomackenna.cl 3 Qumico Farmacutico, Jefe de Farmacia Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile. 4 Qumico Farmacutico, Jefe Unidad de Farmacia Clnica Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile.

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de las cuales el 25 % corresponde a unidades de cuidado intensivo peditrico, neonatal, quirrgico y cardioquirrgico (25%). La produccin anual alcanza a los 17 mil egresos; 8 mil cirugas mayores, 200 mil consultas ambulatorias. Para ello, cuenta con 1060 funcionarios que corresponden a 21% mdicos, 14% otros profesionales, 44% tcnicos paramdicos 11% auxiliares, 8% administrativos, y 2% directivos. El 10% de los profesionales, estn contratados por una fundacin sin fines de lucro conformada por el propio establecimiento para flexibilizar su gestin (Fundacin Anbal Arizta) El presupuesto mensual de operacin es de a proximadamente 2,5 millones de dlares, de los cuales el 65% corresponden a remuneraciones y el 35% a bienes y servicios de consumo. Del total de las transferencias estatales un 70% provienen de pagos contra resultado (PPV) y la diferencia a pago histrico. El ao 2006 pas a ser un Establecimiento Autogestionado en Red. Como parte de un largo proceso de gestin del cambio iniciado el ao 1993 (1), el establecimiento defini al Servicio de Farmacia como centro de responsabilidad (CR), debiendo definir su funcionamiento y operatividad. El Centro de Responsabilidad Farmacia y sus funciones Las funciones de este CR estn alineadas con los requerimientos asistenciales del hospital, de la Red Oriente y del Ministerio de Salud. Dichas funciones estn contenidas dentro de los Compromisos de Gestin que anualmente se acuerdan en conjunto, entre este y la Direccin. stas son: definir, a travs del Comit de Farmacia del establecimiento, el arsenal teraputico del hospital5 y los stocks crticos necesarios para garantizar la disponibilidad de dicho arsenal; prestar asesora tcnica a la unidad de Abastecimiento del hospital con el objeto

de que los procesos de compra cumplan con criterios de precio, calidad y entrega justo a tiempo), requeridos para la mantencin eficiente del arsenal; almacenar y/o asegurar disponibilidad de stock crtico; producir frmacos orales y/o endovenosos a partir de materias primas6, cuando el arsenal as lo requiere, bajo estndares de calidad adecuados; producir presentaciones orales y endovenosas en modalidad dosis unitaria y preparados de nutricin parenteral para pacientes hospitalizados y pabelln quirrgico, bajo estndares de calidad y seguridad del paciente ptimos; distribuir frmacos del arsenal, a pacientes en atencin abierta y cerrada; apoyar a los equipos clnicos en la indicacin y seguimiento farmacolgico; llevar el control presupuestario del gasto de farmacia para cada CR. Todas las actividades anteriores deben ajustarse a la mantencin del gasto total mensual y anual aprobado. Junto a lo anterior son metas de la Farmacia (2, 3, 4): 1) Implementar y supervisar el cumplimiento de las normas y procedimientos sobre almacenamiento, conservacin, dispensacin, produccin y/o fraccionamiento de los medicamentos y su manejo adecuado en los servicios clnicos, de modo que asegure el cumplimiento de la farmacoterapia; actualizar el Arsenal Farmacolgico del hospital, definiendo marcos de disponibilidad de medicamentos y requerimientos de autorizacin con los objetivos correspondientes. El equipo mdico que integra el Comit de Farmacia, ahora apoyado por el farmaclogo clnico, ingresa y retira medicamentos, presentando evidencia cientfica para cada patologa analizada (si la hay) y estableciendo protocolos de tratamiento basados en los conceptos de calidad y seguridad de la farmacoterapia, equidad y uso racional de los recursos. Una vez estudiado el arsenal, es aprobado en pleno y el Director del Hospital emite la respectiva Resolucin Exenta la cual tiene un periodo de duracin de 1 ao; 2) Definir la compra mensual de compras de medicamentos incluidos en el Arsenal Farmacolgico; 3) Definir qu frmacos pueden ser adquiridos a travs de la Central Nacional de Abastecimiento, velando por el cumplimiento

5 Dicho arsenal, de carcter dinmico, construido sobre la evidencia cientfica, tiene por objeto cubrir integralmente las necesidades teraputicas de la atencin cerrada y abierta dentro del marco presupuestario del establecimiento. Por lo tanto, ningn profesional est autorizado a prescribir frmacos que no estn contenidos en ste. La conducta que se solicita es que, frente a todo frmaco no incluido en el arsenal, se realice una presentacin fundada ante el Comit de Farmacia, el cual es la nica instancia institucional para bien resolver.

6 Una proporcin mayoritaria de la presentacin jarabe del antiviral oseltamivir utilizado para poblacin peditrica en el sector pblico y privado en la reciente pandemia de virus influenza humana AH1N1, fue producida industrialmente en el hospital Luis Calvo Mackenna.

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de los criterios de precio, calidad y disponibilidad 7. 4) Realizar y evaluar programas de supervisin de cumplimiento del Manual de Procedimientos Tcnicos (incluye almacenamiento, conservacin, dispensacin, produccin y/o fraccionamiento de los medicamentos y su manejo adecuado en los servicios clnicos; 5) Socializar el Manual de Procedimientos Administrativos dentro y fuera de la Farmacia como estrategia de optimizar los procesos; 6) Actualizar y evaluar peridicamente el cumplimiento de los Programas de Calidad tanto de los procesos como del equipamiento (control de calidad del ambiente, los procesos y los productos). En esta meta cabe destacar que Farmacia desarrolla un plan de trabajo estrechamente relacionado y de mutuo apoyo junto al Comit de Vigilancia Epidemiolgica del Comit de Infecciones Intrahospitalarias (I.I.H) del establecimiento, hoy incorporado al Departamento de Calidad y Seguridad de la atencin; 7) Trabajar en lnea con la Unidad de Farmacia Clnica como estrategia de mejoramiento de la prescripcin de frmacos y disminucin de errores, cuyo objetivo final es el mejoramiento de la calidad en la atencin de nuestros pacientes. Para el cumplimiento de su objeto y metas institucionales, la Farmacia del hospital Luis Calvo Mackenna se divide en cinco sub unidades, cada una a cargo de un profesional Qumico Farmacutico (Q.F.). Estas son: Farmacia de Atencin Cerrada; Farmacia de Atencin Ambulatoria; Central de Preparacin de Mezclas Endovenosas (incluye las subunidades de Nutricin Parenteral Total y preparacin de Dosis Unitaria de Drogas); Central de preparados No Estriles y Farmacia Clnica. Cada Jefe de Sub unidad conoce el arsenal farmacolgico del establecimiento y sus metas de produccin especficas y responde por ellas, siendo el responsable de registrar cada mes el stock y el consumo de frmacos e indicar a la Jefatura la reposicin mensual proyectada de stos (cada sub unidad tiene un presupuesto asignado), recibir sus medicamentos e insumos, revisando su presentacin (empaque, fecha de vencimiento), registro de entrada y salida de cada uno de los medicamentos en una Tarjeta

Bincard 8 y de mantener los estndares de calidad y seguridad del paciente. El establecimiento tiene un programa marco anual de compras, que es dinmicamente actualizado y ejecutado en forma mensual. De esta manera, mensualmente se mantiene el stock crtico, gastando el 80% del presupuesto asignado, de forma de resguardar un 20% para contingencias. Este modo de proceder, nos ha permitido desde hace algunos aos, mantener el stock y el equilibrio financiero, an ante altos requerimientos d e m e d i c a m e n t o s d e a l t o c o s t o, s o l i c i t a d o s fundamentalmente por las unidades de pacientes crticos y oncologa, en programas altamente complejos tales como trasplantes, ciruga cardiovascular y otros. Esta modalidad de gestin de frmacos nos permite eliminar la necesidad de bodegas de almacenamiento de productos farmacuticos en la Unidad de Abastecimiento o bodegas generales. stos permanecen en cada sub unidad de Farmacia de acuerdo a los requerimientos productivos. Con esta misma lgica se han ido minimizando bodegas perifricas al interior de unidades clnicas. Este tema ser analizado ms adelante. La funcin productiva de la Farmacia La produccin bajo estndares internacionales de calidad, descansa en un proyecto 9 que el establecimiento se adjudicara el ao 1997 para el diseo, construccin y puesta en marcha de una planta industrial denominada Central de Mezclas. El proyecto consisti en la creacin de una planta a nivel piloto para realizar mezclas de medicamentos que van por va endovenosa y que se agrupan en tres familias; Alimentacin parenteral (nutrientes), Citostticos (quimioterapias) e inyectables en general. La ejecucin de ste proyecto permiti lograr un importante ahorro de costos, junto con aumentar la calidad y seguridad del servicio entregado, ya que los servicios clnicos reciben las dosis de los productos en la cantidad y hora requeridas y en las condiciones de mxima esterilidad, minimizando la posibilidad de error

7 Por disponibilidad se entiende garanta de entrega oportuna en condiciones que se aproximen al concepto de justo a tiempo, de modo continuar con nuestra tendencia reducir bodegaje.

8 El hospital est en este momento terminando de implementar una herramienta informtica para reemplazar el sistema manual vigente. 9 Proyecto FONDEF ND97I2051, 1997.

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en la formulacin (preparacin) y en la administracin. Lo anterior se logra con el manejo centralizado y protocolizado de los procesos, realizados ntegramente por las personas idneas (qumicos farmacuticos). Durante su puesta en marcha, se investig acerca del manejo de medicamentos, estudios de estabilidades (preservacin), estandarizacin de dosis, condiciones de seguridad y manuales de operacin (protocolos) para los distintos procesos de produccin, dado que en la realidad nacional no existan condiciones de produccin de acuerdo a las normas GMP (good manufacturing practics). Dentro del estudio de estabilidad se consideran todas las metodologas para realizar controles de calidad en todos sus aspectos, es decir, calidad en las materias primas, en la preparacin, en las condiciones de esterilidad de la planta, en la cantidad de componentes de la mezcla etc. El proyecto consider el diseo y desarrollo de un software que soportase todo el proceso, desde las solicitudes de medicamentos o recetas, las rdenes de produccin de las preparaciones hasta las etiquetas que identifican las dosis con los usuarios respectivos, el personal que lo fabric, la hora de administracin, etc. De sta manera se estar garantizando la seguridad para el paciente. El software, tambin incorpor la administracin de bases de datos relacionadas con los estudios de estabilidad, disponibles para los qumicos durante la preparacin. Adems incorpor bases de datos de interacciones entre medicamentos, para asesorar y eventualmente corregir alguna prescripcin Este proyecto se ha traducido en ahorro de costos, y mejora en la calidad del servicio, en las condiciones de seguridad laboral (exposicin a txicos) y en las condiciones de seguridad en la composicin y administracin de medicamentos. Asimismo recupera roles inherentes a la disciplina de la Qumica Farmacutica en cuanto a la manipulacin de medicamentos. El Comit de Farmacia y el Equipo de Anlisis de Casos Complejos El Hospital Luis Calvo Mackenna tiene como poltica entregar los medicamentos e insumos que requieren sus pacientes hospitalizados y ambulatorios en la cantidad y

calidad que se requiere. A su vez, mantiene estabilidad financiera y gasta en farmacia 110 millones mensuales en sus compras regulares, dejando una cantidad de 20 millones para ocasionales e imprevistos (todos contenidos en el arsenal), los que son decididos a travs del Equipo de Anlisis de Casos Complejos y la respectiva Subdireccin (el presupuesto mensual del establecimiento asciende a 1.400 millones, de los que 850 son para RRHH). El Comit de Farmacia Comit constituido segn la Norma General Tcnica N24 de 1997. - El Director delega la conduccin en la Subdireccin de Apoyo10 ya que est en contacto directo con Farmacia y los servicios clnicos. - Adems de las funciones definidas en la Norma Tcnica, a este Comit se le ha dado un sello de discusin tcnica en cuando a las necesidades teraputicas de los pacientes. En este contexto, los temas a tratar generalmente son revisiones crticas de anlisis de tratamientos que se quiera evaluar, ingresar o retirar, propuestos por los integrantes del Comit (1 a 2 temas por reunin como mximo). - Los temas son propuestos por los equipos mdicos en acuerdo con Farmacia y se relacionan con la necesidad de evaluar el buen uso de frmacos complejos como por ejemplo: uso de caspofungina y voriconazol en infecciones fngicas invasoras, indicaciones de uso de inmunoglobulina con eficacia teraputica probada, normalizacin del uso de heparina, estado del arte de las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin en nuestro hospital, etc. - En caso de proponer la implementacin de un nuevo tratamiento, se solicita al grupo que propone, realice una presentacin que contenga los siguientes datos: anlisis objetivo del problema que se quiere solucionar, apoyado en la existencia de evidencia cientfica de mejora, nmero de pacientes anuales esperados. La presentacin es discutida en la misma

10 El hospital tiene ocho subdirecciones: En el mbito administrativo esta la subdireccin de RRHH, de operaciones y la administrativa. En vez de la tradicional subdireccin mdica tiene una subdireccin de rea quirrgica; de rea mdica; acadmica; del cuidado; y de apoyo. De esta ltima depende UPC; Laboratorios; Farmacia; Imagenologa; Unidad de Medicina Transfusional; Anatoma Patolgica, Esterilizacin y Kinesiterapia y Terapia ocupacional.

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instancia de manera que si el Comit encuentra pertinente la proposicin, se solicita que sea presentado formalmente como un proyecto concreto (no ms de dos pginas). El proyecto es valorizado por Farmacia y luego analizado en conjunto por el Director, Subdirectores de Apoyo y clnico correspondiente, Administrativo y Jefa de Farmacia en cuanto a su factibilidad presupuestaria. Equipo de Anlisis de casos Complejos Fuerza de tarea (no es un comit) creada por el Director del Hospital para analizar los casos de pacientes con enfermedades complejas, considerando que es necesario atenderlos de la mejor manera con los recursos que se dispone. El objetivo de este equipo es decidir la conducta a seguir con respecto al gasto incurrido por patologas de muy alto costo, basndose en los principios ticos de beneficencia, no maleficencia y justicia, teniendo en consideracin la mejor teraputica sobre la base de los recursos reales con los que cuenta la institucin. El equipo es dirigido por la Subdirectora de Servicios de Apoyo. Adems de ella, son integrantes permanentes la Coordinadora de Gestin Clnica, la Jefa de Farmacia y el Farmaclogo Clnico. El resto del grupo es conformado por el Subdirector Mdico Clnico (mdico o quirrgico), el Subdirector administrativo, el Jefe de Servicio o Unidad, el mdico tratante y especialistas que tengan puedan aportar al anlisis, quienes se integran segn el origen y complejidad del caso. Es un grupo de trabajo dinmico. Los integrantes permanentes revisan semanalmente aquellos casos de pacientes que deben ser objeto de un anlisis mayor. Se rene slo segn la ocurrencia de estos casos, por lo que no opera en forma programada, con el fin de evitar el exceso de reuniones. Los casos tambin pueden ser propuestos por los otros integrantes del equipo. Los asistentes son citados va telefnica en un plazo no superior a los dos das despus de originada la necesidad de anlisis. Esta deteccin se basa en dos criterios simples: prolongacin de estada hospitalaria ms all de lo

esperado y/o aumento de costos superior a lo contemplado para su prestacin (GES, Valorada) o bien, consumo de recursos superior a lo habitual para su patologa. Ambos criterios son aplicados de manera subjetiva an ya que recin estamos introduciendo una herramienta objetiva de valorar nuestra complejidad, Grupos Relacionados de Diagnsticos (GRD). Se realiza una vigilancia activa de los pacientes hospitalizados en las unidades crticas (UCI, UTI, Oncologa y Trasplante de Mdula sea) portadores de patologas complejas de alto costo; se monitorizan las indicaciones mdicas (farmacolgicas y de exmenes) desde el ingreso y debe ser visto por el equipo cuando se detecta cualquiera de las situaciones siguientes: prolongacin estada hospitalaria por sobre lo esperado para su patologa de base o motivo de ingreso; aumento de frecuencia de solicitud de exmenes de laboratorio e imgenes por compra de servicios (no realizados en el hospital: Biologa Molecular y Resonancias son los ms frecuentes); aumento de solicitudes de frmacos de alto costo; presencia de Infeccin fngica invasora de lenta resolucin; aumento de incidencia de infecciones intrahospitalarias en el paciente; solicitud extraordinaria de frmaco y/o insumo fuera de arsenal. Los componentes del anlisis de los casos son los siguientes: patologa de base, diagnsticos agregados; evolucin esperable, evolucin actual, causas de la complejidad; pronstico de la patologa de base; pronstico de vida del paciente en las condiciones actuales; existencia de anlisis tico 11 de la evolucin del paciente (si se requiere); gasto incurrido al momento del anlisis (en base al gasto de farmacia y exmenes de laboratorio e imgenes. De estos ltimos tanto los realizados en el hospital como por compra de servicios) Los componentes descritos son presentados por el mdico tratante en forma clara y concreta y en base a ellos se define, en conjunto, la estrategia de tratamiento y seguimiento de estos casos: continuar el tratamiento, hasta dnde, cuando detenerse (equipos clnicos y Direccin), cuando pedir recomendacin del Comit de tica del establecimiento, etc., a la luz de lo sealado en el

11 Este equipo no tiene como objeto reemplazar las funciones del Comit de tica del establecimiento.

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objetivo de esta fuerza de tarea. Si es necesario definir el marco presupuestario que el hospital est en condiciones de ofrecer, es el Director quien lo realiza, apoyado en los Subdirectores Administrativo y Clnicos. Unidad de Farmacia Clnica Unidad dependiente de la Subdireccin de Apoyo, liderada por un Qumico Farmacutico capacitado formalmente en Farmacologa Clnica en Estados Unidos a travs del estrecho convenio que nuestro hospital tiene con el St. Jude Research Hospital de Memphis. El objetivo inicial fue apoyar a las unidades de Oncologa y Transplante de Mdula sea, en las cuales se desarrollan programas conjuntos con esta institucin. El inicio de funcionamiento formal como unidad se realiz en marzo de 2008, integrando la Unidad de Paciente Crtico y por lo tanto, abarcando el total de unidades que realizan prestaciones de mayor complejidad (el seguimiento clnico de los pacientes hace que necesariamente su labor se extienda a los servicios receptores de pacientes desde las unidades de cuidados intensivos). El objetivo de la unidad es la optimizacin de la farmacoterapia en pacientes peditricos con polifarmacia (ms de 5 frmacos) logrando una mayor seguridad y eficacia en el uso de los medicamentos. Sus funciones son el seguimiento frmaco-teraputico (criterio de seleccin, indicacin, interacciones con otros frmacos) y la vigilancia de reacciones adversas a frmacos. El Farmaclogo Clnico es un profesional que trabaja integrado al equipo clnico de salud, por lo que su ubicacin estratgica debe estar en los servicios clnicos y con horario exclusivo para el desempeo el cargo (44 horas). Sus actividades son: asistencia diaria a reuniones clnicas de evaluacin de pacientes en cada unidad en la que participe; revisin de la historia clnica; participacin activa en la visita mdica diaria de cada paciente: problemas detectados en la indicacin y administracin de medicamentos, sugerencia de alternativas de tratamiento, etc.; registro de las intervenciones farmacuticas realizadas, registro y anlisis de eventos adversos (en conjunto con equipos clnicos; bsquedas bibliogrficas especficas para fundamentar sugerencias farmacuticas. Esto ltimo enfocado a dar a los mdicos el respaldo de

la intervencin, lo que genera confianza y aumenta el conocimiento. La exclusividad del desempeo en los servicios clnicos se apoya en la dinmica de funcionamiento de los hospitales pblicos dedicando las maanas al acompaamiento de los equipos clnicos (visitas, reuniones clnicas) y se reserva el horario de la tarde para realizar el anlisis de los pacientes e informes teraputicos que al da siguiente a ms tardar son entregados a los mdicos tratantes. Este punto es vital para que los clnicos adopten positivamente esta estrategia como herramienta y no la sientan como una sub-valoracin de sus conocimientos. Es as como en la evaluacin cualitativa de su primer ao de funcionamiento, los mdicos de las unidades crticas consideran al Farmaclogo Clnico como otro socio del equipo. En cuanto a la extensin de esta actividad, el Farmaclogo Clnico ha sido invitado a difundir su trabajo en eventos nacionales y ha realizado programas de docencia en formacin de Centrales de Mezclas y Farmacia Clnica en pases latinoamericanos que participan dentro del mismo programa del hospital St. Jude (Tijuana, Mxico 2008), lo que nos ha permitido apoyar a otras instituciones nacionales en la incorporacin de esta herramienta. Esta unidad, que no existe formalmente en los hospitales del sistema pblico 12, fue creada bajo una relacin directa con la Subdireccin de Apoyo como una forma de privilegiar la integracin con la gestin clnica cotidiana.. Estamos pensando en formalizarla como una estructura distinta de la Farmacia. Las debilidades y desafos pendientes Actualmente, slo existe apoyo informtico con relacin a los aspectos productivos de la Central de Mezclas, pero en los mbitos de bodegaje y distribucin los sistemas son manuales. Para el objeto de cuenta corriente y gasto por centro de responsabilidad, existe un sistema de desarrollo local ya obsoleto13 que no est integrado con

12 En estos momentos, el hospital se encuentra apoyando la generacin de unidades similares en los hospitales Exequiel Gonzlez Corts y San Juan de Dios. 13 Sistema Daniela el cual fue construido localmente el ao 1996, en base a lenguaje de programacin Clipper.

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el sistema winsig14 que el establecimiento utiliza para control de gestin de los centros de costo. Por dicha razn actualmente estamos en proceso de implementacin de un sistema integral de informacin hospitalario15 que posee un mdulo de farmacia, lo que nos permitir antes de fines del ao 2009 haber superado esta importante limitacin. Por otro lado, estamos trabajando en la eliminacin de una debilidad radicada en la existencia de pequeas bodegas perifricas en las unidades clnicas, dado que colocaban fuertes restricciones a un adecuado control de stock y a un uso eficiente de los recursos. En los ltimos aos, se han ido cerrando gradualmente. Dentro de un plan de mejora del establecimiento, se ha programado en los prximos meses completar dicho procesos, de forma que Farmacia pueda dar cuenta integralmente del suministro y control de frmacos en todo el establecimiento.

decisor; el disponer de competencias para el control de gastos por centros de responsabilidad y el mantener una porcin del presupuesto para contingencias, lo que es resuelto por un equipo ad hoc. Nos quedan como grandes desafos el implementar exitosamente un nuevo sistema informtico y el completar el proceso de cierre de bodegas perifricas que nos restan eficiencia y calidad. Finalmente sealar, que tenemos la conviccin de estar dando un salto cualitativo al haber apoyado decididamente la creacin de la Unidad de Farmacia Clnica, iniciativa que esperamos sea tomada por los dems establecimientos tanto pblicos como privados del pas.

Referencias
1. Artaza O. Hospital Luis Calvo Mackenna: 15 aos de gestin, avances y desafos pendientes. Cuad Med Soc 2009; 49(1): 5-15. 2. Astorga I. Consideraciones para la planificacin hospitalaria actual del Sistema Nacional de Servicios de Salud, El Hospital Pblico en Chile. Cap. IV 3. Nachar E. Calidad de los procesos y planificacin en el Servicio de Farmacia de un Hospital Pblico (Hospital El Pino, Santiago), en: El Hospital Pblico en Chile, Vol II, Ministerio de Salud, Chile, 2003. 4. Ruiz I, Monsalve L. Farmacia de Pabellones, Hospital Guillermo Grant Benavente), en: El Hospital Pblico en Chile, Vol II, cap V. Ministerio de Salud, Chile, 2003.

CONClUSiN
El hospital Luis Calvo Mackenna ha logrado desarrollar y mantener un arsenal teraputico adecuado a su produccin de alta complejidad, a la vez que logra equilibrar oportunidad, calidad y contencin de costos. Para lo anterior ha sido clave el haber tenido la oportunidad de desarrollar una planta de alta calidad productora de frmacos endovenosos que ha sido esencial para implementar el sistema de dosis unitaria; el mantener activo un Comit de Farmacia altamente efectivo y

14 Sistema de Informacin Gerencial adaptado por la Organizacin Panamericana de la Salud. 15 Construido sobre plataforma Informix.

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Epidemiologa del suicidio. Chile 2000-2002

Epidemiology of suicide. Chile 2000-2002

Ma Vernica Monreal A.1

Resumen
Se describe la distribucin geogrfica de los suicidios en Chile para ambos sexos en los diferentes grupos etreos, utilizando las tasas ajustadas de incidencia trienal correspondientes a los aos 2000, 2001 y 2002. Se aplican coeficientes apropiados para la medicin de desigualdad geogrfica de las tasas trienales especificadas, por sexo y grupo de edad de las razones hombre/mujer. Se observan importantes desigualdades entre los Servicios de Salud del pas, mayormente para los rangos etreos correspondientes a la poblacin adolescente y a los mayores de 65 aos. Se encuentra una tasa trienal masculina seis veces mayor que la femenina. Se inicia el estudio de variables socioeconmicas relacionadas con el suicidio en Chile. En el caso de los hombres, en la mayora de los grupos de edad, el suicidio se correlaciona fuertemente con la proporcin de pobres en los territorios de los Servicios. Para las mujeres esto slo ocurre en las mayores de 65 aos. Palabras clave: suicidio, salud mental, epidemiologa, desigualdad geogrfica.

Abstract
The geographic distribution of suicide in Chile is described, for both genders and for different age groups, using adjusted rates for the triennium 2000 - 2002. Geographic disparities regarding gender, age group and male/female ratio are measured. Important inequalities among regions where found particularly for adolescents and people over 65. The rate was six times higher in males than in females. In most age groups suicide among men was strongly related to the regional poverty levels. For women, this only happens in the age group of 65 and over. Key words: suicide, mental health, epidemiology, territorial inequality.

1. INTRODUCCIN
Actualmente el suicidio ha sido reconocido como un problema prioritario para la salud pblica (1, 2, 3). En algunos pases, la incidencia de esta causa de muerte ha alcanzado un incremento del 60%, en los ltimos 45 aos (4). En Chile, hasta 1996 se estim un aumento gradual de esta tasa (5). Se evidencian importantes diferencias en la distribucin de esta mortalidad entre los sexos y los grupos de edad (6), correspondiendo a la segunda causa de muerte por traumatismo en los hombres (7). Diversa literatura ha sealado que los factores psiquitricos se encuentran fuertemente asociados al suicidio (4, 8, 9). Los trastornos psiquitricos ms comnmente relacionadas con el suicidio son el trastorno del nimo, esquizofrenia y abuso de sustancias, existiendo un riesgo mayor en las personas con estas patologas que en la poblacin general (8, 10, 11).

Artculo recibido el 26 de junio de 2009. Aceptado el 27 de agosto de 2009. 1 Psicloga, Magster en Salud Pblica, Profesora Auxiliar Escuela de Psicologa, Universidad Catlica de Chile. Correspondencia a: vmonreaa@uc.cl

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Considerando las dificultades de medicin de la morbilidad psiquitrica, y la disponibilidad de informacin respecto a mortalidad asociada a patologa mental, los estudios acerca del suicidio ofrecen la posibilidad de aproximarse a conocer los niveles de salud mental de la poblacin (6, 12, 13). Por otra parte, a pesar de las desventajas que pueden tener los enfoques ecolgicos, se cuenta con informacin desagregada en trminos espaciales para otras variables, lo que permite estudiar su relacin con el suicidio (14, 15). Esta perspectiva territorial de la poblacin coincide con la planificacin y administracin de acciones tendientes a abordar los problemas de salud, por lo que las estadsticas organizadas de esta misma forma aportaran a su seguimiento (14, 16). El propsito de este estudio es describir la distribucin geogrfica del suicidio en el pas segn sexo y grupo etreo. En un artculo previo, se haba presentado la relacin entre esta causa de muerte y la poblacin pobre (14), en ste se amplan los hallazgos descritos anteriormente agregando el anlisis de la relacin entre pobreza y suicidio segn las variables sociodemogrficas sealadas.

Dado que la cantidad de suicidios no es numerosa, para el anlisis y comparaciones territoriales, se ha decidido utilizar los datos acumulados de tres aos, considerando como unidad geogrfica de anlisis los 28 Servicios de Salud del pas, Las tasas trienales por 100.000 habitantes fueron construidas, utilizando como numerador la suma de las muertes de los residentes en el territorio de cada Servicio de Salud en los aos 2000 2001 2002; y como denominador, la poblacin respectiva en el ao 2001. Para realizar las comparaciones, se ajustaron las tasas por sexo y edad, segn el mtodo directo, aplicando las tasas especficas de cada Servicio a la poblacin censal de Chile (2002). Las medidas de la variable igualdad desigualdad utilizadas, fueron las siguientes: Razn del valor Mximo sobre el Mnimo Razn del Rango Intercuartil sobre la Mediana de la distribucin (RRIM) Coeficiente de Variacin: Razn entre la Desviacin Standard y el Promedio Coeficiente de Gini Coeficiente de Desigualdad para Distribuciones con Valores Extremos (DDVE) Se asumi la definicin de la pobreza de acuerdo a la Encuesta CASEN, que corresponde a un ingreso per cpita inferior a dos veces el valor de una canasta bsica de alimentos, en zonas urbanas, y a 1,75 veces ese valor, en zonas rurales (17). Los porcentajes comunales de pobreza encontrados por este instrumento en el ao 2000, fueron ponderados por el tamao de la poblacin de cada comuna, as se obtuvo un indicador integrado que determin el porcentaje de poblacin pobre del territorio de cada Servicio de Salud. Para el anlisis de la relacin entre las tasas trienales de suicidio y los porcentajes de pobreza de cada Servicio de Salud se utilizaron los coeficientes de correlacin de Pearson (r) y de Spearman (rho). Estos clculos y los anteriores fueron realizados con los programas de computacin Excel y SPSS.

2. OBJETIVOS
Describir la distribucin geogrfica de los suicidios por sexo y grupo etreo, utilizando como unidades poblacionales los 28 Servicios de Salud de Chile. Medir las desigualdades geogrficas de la mortalidad por esta causa, por sexo y grupo etreo. Investigar la correlacin entre suicidios y poblacin pobre en los servicios segn sexo y grupo etreo.

3. MATERIAL Y MTODO
De acuerdo a la dcima versin de la clasificacin internacional de enfermedades (CIE X), los suicidios corresponden a las causas de muerte por envenenamiento y lesiones autoinflingidas intencionalmente, registradas en los rubros X60-X84, segn el Departamento de Estadsticas de Salud del Minsal, desde donde se obtuvieron todos los datos para la elaboracin de las tasas de suicidio.

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4. RESULTADOS
4.1. Descripcin por sexo
4.1.1. Tendencia de la razn Hombre/Mujer de Suicidios en Chile 1990 2002

Tabla 1 Tasas ajustadas trienales de suicidios (por 100.000) Por sexo y edad, segn servicio de salud. Chile 2000-2002
Chile Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso Via del Mar Aconcagua M. Norte M. Occidente M. Central M. Oriente M. Sur M. SurOriente OHiggins Del Maule uble Concepcin Arauco Talcahuano Bio-bo Araucana Norte Araucana Sur Valdivia Osorno Llanchipal Aisn Magallanes TOTAL 30,52 35,61 36,51 25,04 24,69 29,01 34,60 26,95 35,14 31,20 28,21 25,05 20,94 25,85 23,97 35,33 33,43 40,20 29,59 54,43 35,57 32,60 46,01 38,85 38,63 38,61 36,28 36,96 26,34 HOMBRES 52,59 54,77 60,41 44,05 45,11 49,67 59,40 46,66 62,87 54,15 47,74 41,18 32,90 43,39 42,55 62,35 58,97 70,07 46,65 92,50 63,41 57,62 82,23 71,21 64,69 69,00 64,57 61,63 44,00 MUJERES 8,86 16,83 13,07 6,39 4,66 8,74 10,28 7,61 7,94 8,69 9,06 9,24 9,20 8,64 5,76 8,83 8,37 10,90 12,86 17,08 8,27 8,06 10,48 7,10 13,07 8,80 8,54 12,75 9,03

Entre los aos 1990 y 2002 se observa un a tendencia bsicamente estable en la razn Hombre/Mujer de suicidios que flucta entre 5,0 y 7,3, calculada para los aos 1991 y 1994 respectivamente. La mnima se ve afectada por una tasa femenina levemente respecto al ao anterior y a los ocho siguientes (Grfico 1). Grfico 1 Tendencia de la razn Hombre/Mujer de suicidio Chile, 1990-2002

4.1.2. Distribucin geogrfica de la Tasa Trienal de Suicidio segn Servicio de Salud

El suicidio en ambos sexos reunidos, tiene una mayor incidencia en el sur del pas durante el trienio 2000 - 2002, en un rango que va desde 26,34 (Magallanes) y 54,43 (Arauco) por 100.000. En estas regiones el SS de Concepcin tambin aparece con una tasa relativamente baja (29,59 por 100.000). En cambio hacia el norte, considerando la Regin Metropolitana, las tasas fluctan entre un 20,94 (M. Oriente) y 36,51 (Iquique) por 100.000 (Tabla 1).

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La distribucin de tasas trienales totales entre los Servicios de Salud, se explican fundamentalmente por las tasas de suicidios masculinas segn se muestra en el grfico 2. Grfico 2 Tasas Trienales de Suicidio para ambos sexos por Servicio de Salud, Chile 2000 - 2002

Grfico 3 Tasas Trienales de Suicidio en Hombres por Servicios de Salud, Chile 2000 - 2002

Esto se observa con mayor claridad en los grficos de barra (Grficos 3 y 4) que muestran los niveles de mortalidad y su distribucin segn lugar de residencia. El SS Arauco se ubica en el primer lugar entre las tasas trienales ms altas para ambos sexos, en este extremo de la distribucin tambin se encuentran: Araucana Norte, uble y Valdivia. Entre las tasas trienales ms bajas compartidas por ambos sexos estn: M. SurOriente, Antofagasta y Atacama. Los SS con tasas trienales totales superiores y que slo por sus tasas trienales masculinas se ubican en esa posicin son: Araucana Sur y Osorno. La misma situacin para las tasas femeninas, ocurre con los SS de Aysn e Iquique. Respecto a las posiciones inferiores, coinciden en esta ubicacin las tasas trienales masculinas de M. Oriente, M. Central, M. Sur y Magallanes. No se observan coincidencias para el rango inferior entre las tasas femeninas.

Grfico 4 Tasas Trienales de Sucidio en Mujeres por Servicio de Salud. Chile 2000 - 2002

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Los grficos 5 y 6 muestran que las distribuciones son relativamente aproximadas a la curva normal, con una forma menos regular para las tasas femeninas. Grfico 5 Distribucin de las Tasas Trienales de Suicidio en Hombres, Chile 2000-2002

4.1.4. Distribucin geogrfica de la Razn Hombres/ Mujeres del Suicidio segn Servicio de Salud

En el pas el suicidio en los hombres es prcticamente 6 veces mayor que en las mujeres. Para los Servicios de Salud esta razn oscila entre un mnimo del 3,25 correspondiente a Arica y un mximo de 10,03 en Araucana Sur. Desde OHiggins al sur, hasta Llanchipal, se observan proporciones mayores de hombres que se suicidan en comparacin al resto del pas, con excepcin de Concepcin (3,63), Arauco (5,41) y Valdivia (4,95). Hacia el norte, considerando la Regin Metropolitana, destacan los Servicios de Atacama (9,69), Aconcagua (7,92) y SurOriente (7,39) con un alto nmero de suicidios masculinos sobre los femeninos (Grfico 7). Grfico 7 Razn Tasas Trienales de Suicidios Hombre/Mujer por Servicio. Chile 2000 - 2001

Grfico 6 Distribucin de las Tasas Trienales de Suicidio en Mujeres, Chile 2000-2002

4.1.3. Medicin de desigualdades entre hombres, mujeres y de la razn hombres/mujeres.

De acuerdo a las mediciones de desigualdad entre los Servicios de salud realizadas para las tasas ajustadas trienales de suicidio de hombres, mujeres y de la razn entre ellos, las medidas de desigualdad calculadas son mayores para el caso de las mujeres (Tabla 2).

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Tabla 2 Coeficientes de desigualdad geogrfica de las tasas ajustadas trienales de suicidio segn sexo y de la razn hombre / mujer. Chile 2000 2002
Hombres Razn del valor Mximo sobre el Mnimo Coeficiente Variacin: Razn Desviacin Standard y Promedio Razn del Rango Intercuartil sobre la Mediana (RRIM) Coeficiente de Gini Coeficiente Desigualdad Distribucin Valores Extremos (DDVE) 2,81 0,23 0,32 0,13 0,45 Mujeres 3,67 0,30 0,30 0,16 0,51 Razn Hombre/Mujer 3,09 0,28 0,43 0,16 0,49

4.2. Descripcin por grupo de edad

4.2.1. Tasas de suicidio segn sexo y edad

Los grficos 8 y 9 muestran la Curva de Lorenz que representa la medida de desigualdad correspondiente al coeficiente de Gini. Se constata que numricamente, este coeficiente es menos sensible que las dems medidas de desigualdad. Grfico 8 Desigualdad de la distribucin de las tasas ajustadas trienales de suicidio en Hombres, por Servicio de Salud. Chile 2000 - 2002

Las menores tasas de suicidio para el trienio 2000 2002 se encuentran el grupo de edad de 10 a 19 aos, que representa a los adolescentes, mantenindose las mujeres ms bajas que los hombres, como puede apreciarse en el grfico 10. La tasa trienal total aumenta en funcin de la edad, observndose un pequeo descenso en el tramo etreo de 65 a 79 aos, lo que se explica por una baja de la tasa trienal femenina para ese grupo de edad. La tasa trienal masculina, aumenta sostenidamente con la edad, producindose importantes incrementos respecto al tramo anterior, entre los hombres de 20 a 44 y los mayores de 80. Las mujeres en cambio, alcanzan mayores tasas trienales entre los 20 y los 64 aos. Grfico 10 Tasas Trienales de Suicidio segn Sexo y Grupo de Edad. Chile 2000 - 2002

4.2.2. Distribucin del Suicidio por grupo de edad segn Servicio de Salud

Grfico 9 Desigualdad de la distribucin de las tasas ajustadas trienales de suicidio en Mujeres por Servicio de Salud. Chile 2000 - 2002

Se constata que las tasas de suicidio entre adolescentes son menores que en el resto de los grupos etreos. Las tasas trienales ms altas se observan en el grupo mayor de 80 aos, tambin altas tasas en los grupos de 45 a 64 aos, especialmente en los servicios que muestran las mayores tasas trienales totales, esto es: Arauco, Araucana Norte, uble y Valdivia (Tabla 3)

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Tabla 3 Tasas ajustadas trienales de suicidios por grupos de edad, segn servicios de salud, chile, 2000 2002
SERVICIO DE SALUD Chile Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso Via del Mar Aconcagua M. Norte M. Occidente M. Central M. Oriente M. Sur M. SurOriente OHiggins Del Maule uble Concepcin Arauco Talcahuano Bio-Bo Araucana Norte Araucana Sur Valdivia Osorno Llanchipal Aisn Magallanes Total 30,52 35,61 36,51 25,04 24,69 29,01 34,60 26,95 35,14 31,20 28,21 25,05 20,94 25,85 23,97 35,33 33,43 40,20 29,59 54,43 35,57 32,60 46,01 38,85 38,63 38,61 36,28 36,96 26,34 10 a 19 14,53 13,99 27,64 27,29 8,66 9,26 15,34 12,16 23,13 20,50 11,58 13,59 6,80 14,91 11,55 11,79 9,47 14,46 16,09 9,39 12,30 9,20 17,02 16,06 17,91 29,53 17,91 27,30 11,18 20 a 44 42,83 58,17 59,67 38,94 30,59 36,01 51,68 37,18 49,69 50,39 42,21 37,94 27,33 38,30 35,17 53,74 51,75 47,55 37,14 74,28 48,62 27,36 61,98 52,88 49,13 58,85 46,95 45,38 38,82 45 a 64 44,97 52,58 44,85 22,29 20,80 58,75 51,45 39,12 41,90 35,29 41,34 33,48 35,54 36,24 32,19 51,80 47,79 90,15 47,48 86,89 44,70 25,68 76,60 65,75 60,78 44,71 71,48 55,82 52,48 65 a 79 41,80 9,42 30,68 29,87 21,49 31,14 40,51 37,95 59,54 26,99 31,27 24,90 28,65 25,39 27,03 64,41 54,31 50,40 57,46 137,61 76,77 42,89 99,13 60,52 92,61 33,36 44,03 70,29 20,74 80 y ms 53,20 104,49 146,20 107,87 41,04 59,73 100,64 42,65 55,16 22,85 12,20 19,29 41,86 47,40 71,67 58,59 29,86 220,39 129,50 89,13 93,28 63,10 78,22 93,11 62,27 247,52 46,95

Tabla 4 Tasas ajustadas trienales de suicidios en hombres por grupos de edad, segn servicios de salud. Chile, 2000 - 2002
SERVICIO DE SALUD Chile Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso Via del Mar Aconcagua M. Norte M. Occidente M. Central M. Oriente M. Sur M. SurOriente OHiggins Del Maule uble Concepcin Arauco Talcahuano Bio-Bo Araucana Norte Araucana Sur Valdivia Osorno Llanchipal Aisn Magallanes Total 52,59 54,77 60,41 44,05 45,11 49,67 59,40 46,66 62,87 54,15 47,74 41,18 32,90 43,39 42,55 62,35 58,97 70,07 46,65 92,50 63,41 57,62 82,23 71,21 64,69 69,00 64,57 61,63 44,00 10 a 19 20,67 10,83 37,91 46,76 71,78 10,97 19,91 16,36 41,57 34,10 17,66 19,53 8,07 17,77 16,92 20,37 12,77 11,73 11,28 6,11 21,46 17,90 23,20 28,61 20,24 43,60 26,20 32,39 7,21 20 a 44 74,24 91,28 97,11 65,04 51,60 64,48 90,70 65,85 89,37 85,91 71,85 60,46 45,58 65,34 65,05 86,41 88,06 85,26 59,92 132,74 84,54 72,47 103,67 93,80 80,21 107,00 82,01 70,50 64,59 45 a 64 81,54 77,88 76,37 41,19 39,79 97,13 88,25 72,29 79,04 58,84 76,17 60,00 59,26 66,30 57,22 97,83 85,03 159,79 83,00 131,54 87,52 98,76 148,72 123,31 108,90 80,98 124,17 91,16 80,41 65 a 79 85,83 20,52 46,30 58,25 44,55 57,14 83,09 76,56 83,07 58,12 47,30 56,55 60,10 50,63 56,52 132,28 112,68 111,82 114,06 252,99 140,91 130,61 198,41 125,45 182,67 73,39 90,37 138,82 45,58 80 y ms 136,75 282,09 284,36 289,20 84,32 158,98 258,84 130,63 90,21 74,74 27,31 58,26 132,98 118,26 183,04 123,51 96,85 393,70 429,92 232,69 157,85 162,07 143,88 158,73 168,63 555,56 126,90

4.2.3. Distribucin del Suicidio en Hombres por grupo de edad segn Servicio de Salud

4.2.4. Distribucin del Suicidio en Mujeres por grupo de edad segn Servicio de Salud

Al observar la distribucin por grupo etreo de las tasas masculinas entre los Servicios de Salud, se comprueban altas tasas para el rango superior a los 80 aos, seguido del grupo de 65 a 79 aos, donde conservan los primeros lugares los Servicios de Arauco, Araucana Norte y Valdivia. Una situacin similar ocurre en el tramo de 45 a 64 aos, con uble entre las mayores tasas. Los suicidios disminuyen en el rango de 20 a 44, sumndose a los servicios sealados, Osorno e Iquique entre los ms altos. Para el grupo correspondiente a los adolescentes las tasas en general, son notablemente ms bajas. Entre las ms altas, se destacan: Atacama, Antofagasta y Aconcagua (Tabla 4).

Para las mujeres, los rangos etreos con mayores tasas (20-44 y 45-64), tienen una diferente distribucin por Servicios de Salud, slo Arica se destaca en los primeros lugares, particularmente en adolescentes. Arauco con la mayor tasa femenina trienal, ocupa los primeros lugares a partir de los 45 aos. Valdivia, conserva posiciones superiores al promedio en todas las edades. Las altas tasas totales de Iquique, Aysn y Concepcin, aparecen en los primeros lugares entre las adolescentes y las mujeres de 20 a 44 aos. Por otra parte, desde los 45 aos en adelante aumenta el nmero de Servicios que no registra suicidios (Tabla 5).

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Tabla 5 tasas ajustadas trienales de suicidios en mujeres por grupos de edad, segn servicios de salud. Chile, 2000 2002
SERVICIO DE SALUD Chile Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso Via del Mar Aconcagua M. Norte M. Occidente M. Central M. Oriente M. Sur M. SurOriente OHiggins Del Maule uble Concepcin Arauco Talcahuano Bio-Bo Araucana Norte Araucana Sur Valdivia Osorno Llanchipal Aysn Magallanes total 8,86 16,83 13,07 6,39 4,66 8,74 10,28 7,61 7,94 8,69 9,06 9,24 9,20 8,64 5,76 8,83 8,37 10,90 12,86 17,08 8,27 8,06 10,48 7,10 8,80 13,07 8,54 12,75 9,03 10 a 19 8,39 17,38 16,94 6,97 3,96 7,51 10,51 7,82 5,09 5,61 5,34 7,58 5,57 11,94 6,04 2,84 6,03 17,34 20,97 2,79 9,46 12,83 10,22 3,24 15,00 15,43 9,19 22,09 15,45 20 a 44 1,84 23,74 18,01 11,17 7,74 7,24 10,82 9,38 9,14 13,38 12,55 15,60 11,71 11,51 6,79 19,20 14,06 9,55 14,20 12,09 9,06 12,71 15,69 10,59 9,36 16,93 8,81 17,05 7,20 45 a 64 11,80 26,63 11,53 2,41 22,15 18,22 10,15 4,92 13,07 8,27 9,92 17,14 9,51 9,40 4,32 9,78 21,49 15,12 5,69 9,71 37,94 5,43 10,72 9,75 12,78 17,47 13,61 20,02 65 a 79 9,23 18,32 7,61 10,22 10,61 10,40 40,44 4,25 18,64 3,23 8,96 7,27 6,54 4,06 3,39 16,51 32,45 9,06 22,87 13,21 8,71 16,29 6,63 80 y ms 9,62 59,49 20,25 9,97 36,33 5,79 22,74 36,11 94,97 51,31 50,97 33,01 -

Tabla 6 Razn tasas trienales de suicidios hombre/mujer, Por grupos de edad, Chile 2000 - 2002
SERVICIO DE SALUD Chile Arica Iquique Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso Via del Mar Aconcagua M. Norte M. Occidente M. Central M. Oriente M. Sur M. SurOriente OHiggins Del Maule uble Concepcin Arauco Talcahuano Bio-Bo Araucana Norte Araucana Sur Valdivia Osorno Llanchipal Aisn Magallanes total 5,94 3,25 4,62 6,90 9,69 5,69 5,78 6,13 7,92 6,23 5,27 4,46 3,57 5,02 7,39 7,06 7,04 6,43 3,63 5,41 7,67 7,15 7,85 10,03 4,95 7,84 7,56 4,83 4,87 10 a 19 2,46 0,62 2,24 6,71 18,14 1,46 1,89 2,09 8,17 6,08 3,31 2,58 1,45 1,49 2,80 7,18 2,12 0,68 0,54 0,48 7,70 1,89 2,27 8,82 1,31 2,91 2,85 1,47 0,47 20 a 44 6,27 3,85 5,39 5,83 6,66 8,91 8,38 7,02 9,78 6,42 5,73 3,88 3,89 5,68 9,58 4,50 6,26 8,93 4,22 10,44 6,99 8,00 6,61 8,86 4,74 11,43 9,31 4,14 8,97 45 a 64 6,91 2,92 6,62 17,12 4,39 4,84 7,12 16,07 4,50 9,21 6,05 3,46 6,97 6,09 22,62 8,70 7,44 5,49 3,47 15,37 10,17 27,36 11,50 8,52 8,30 7,11 6,70 4,02 65 a 79 9,30 2,53 7,65 5,59 7,83 7,36 2,05 13,69 2,54 17,53 6,71 6,96 8,64 32,61 33,25 6,91 11,06 4,34 14,41 15,02 14,41 11,21 13,63 80 y ms 14,21 4,78 4,16 15,95 2,48 4,71 5,43 4,15 6,44 3,08 4,36 3,11

4.2.6. Medicin de desigualdades para los suicidios en los distintos grupos de edad

4.2.5. Distribucin de la Razn Hombres/Mujeres del Suicidio por grupo de edad segn Servicio de Salud

Las medidas de desigualdad calculadas son ms altas para los mayores de 65 aos y los adolescentes (Tabla 7) Tabla 7 Coeficientes de desigualdad geogrfica de las tasas ajustadas trienales de suicidio segn grupos de edad. Chile 2000 2002
10 a 19 Razn del valor Mximo sobre el Mnimo Coeficiente Variacin: Razn Desviacin Standard y Promedio Razn del Rango Intercuartil sobre la Mediana (RRIM) Coeficiente de Gini Coeficiente Desigualdad Distribucin Valores Extremos (DDVE) 5,69 0,45 0,56 0,24 0,61 20 a 44 2,72 0,24 0,32 0,14 0,46 45 a 64 4,33 0,36 0,48 0,20 0,57 65 a 79 14,61 0,59 0,84 0,31 0,77 80 y + 20,29 0,70 0,94 0,41 0,78

Las ms altas razones se observan para el rango de 65 a 79 aos, en los SS de Maule y OHiggins, este ltimo tambin muestra un lugar destacado entre los 45 y los 64, junto a Araucana Norte. Llama la atencin el caso de Atacama para los adolescentes, donde la razn Hombre/ Mujer es 18:1 (Tabla 6).

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4.3. Suicidio y Nivel de Ingreso Econmico De acuerdo a los resultados encontrados en el estudio anteriormente citado (14), respecto a la asociacin lineal entre porcentaje de poblacin pobre de cada SS y las tasas quinquenales de suicidio, y dada las medidas de desigualdad recin descritas, se analizan las posibles relaciones entre pobreza y las tasas ajustadas trienales de suicidio por sexo y edad de los 28 SS. Se encontraron correlaciones significativas para los hombres de los tramos etreos mayores de 20 aos. En la tabla 8 se presentan los estadsticos de Pearson y Spearman con el correspondiente nivel de significacin, para cada grupo estudiado. Tabla 8 Correlaciones significativas entre las tasas de suicidio de hombres en los tramos etreos mayores de 20 aos y los porcentajes de pobreza de los 28 Servicios de Salud
Grupo por Sexo y Edad Hombres 20 - 44 aos Hombres 45 - 64 aos Hombres 65 - 79 aos Pearson (r) 0,669 0,658 0,584 N. Significacin p < 00,1 p < 00,1 p < 00,1 Spearman (rho) 0,599 0,656 0,474 N. Significacin p < 00,1 p < 00,1 p < 00,1

Grfico 11 Correlacin entre las tasas ajustadas trienales de suicidios de los Hombres entre 20 y 44 aos, y los porcentajes de pobreza en los 28 Servicios de Salud, Chile 2000 2002

Grfico 12 Correlacin entre las tasas ajustadas trienales de suicidios de los Hombres entre 45 y 64 aos, y los porcentajes de pobreza en los 28 Servicios de Salud, Chile 2000 2002

Los grficos 11, 12, y 13 muestran las asociaciones lineales halladas entre pobreza y suicidio para los tres grupos sealados.

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Grfico 13 Correlacin entre las tasas ajustadas trienales de suicidios de los Hombres entre 65 y 79 aos, y porcentajes de pobreza en los 28 Servicios de Salud, Chile 2000 2002

situacin esta tendencia es ms marcada en los hombres. En las mujeres su valor mximo se consigue en la edad madura. Los resultados de este trabajo adquieren inters, si se atiende a la relacin existente entre trastornos mentales y suicidio (4, 8, 9, 10, 11), por lo que se le considera un indicador del nivel de salud mental de la poblacin (2,5). Desde el punto de vista pblico, este tipo de informacin puede ser til al diseo de acciones preventivas locales y regionales, dando a conocer las relaciones entre esta situacin de salud y los determinantes sociales y econmicos (18,19). En el pas existen investigaciones que han analizado factores de riesgo para la salud mental, mostrando su asociacin con variables sociodemogrficas y econmicas (20, 21, 22, 23, 24). La metodologa seguida en este estudio permite contar con informacin territorial, que posibilita la comparacin entre distintos lugares, a travs de un indicador de mortalidad como es el suicidio, aportando a un diagnstico grueso de la situacin de salud mental del pas. Esta informacin geogrfica incentiva a la bsqueda, desde la perspectiva contextual, de otros factores relacionados con los niveles de salud mental de la poblacin. En esta oportunidad se exploraron asociaciones entre pobreza y suicidio segn sexo y grupos de edad, sin embargo un nmero importante de variables quedan por indagar: escolaridad, urbanidad - ruralidad, acceso y utilizacin de servicios, prevalencia de trastornos psiquitricos, consumo de sustancias, redes sociales, competencias comunitarias, etc. La incorporacin de algunos de estos datos a la investigacin, orientara la construccin de hiptesis a comprobar, lo que colabora con la comprensin del suicidio, a la vez que sirve a la planificacin de estrategias de salud pblica para su abordaje.

En los grficos, se observan distribuciones similares para la relacin suicidio-pobreza, donde se aprecia en un grupo importante de SS del sur del pas en los lugares ms altos.

5. DISCUSIN
Los anlisis constatan la asociacin entre pobreza y suicidio en Chile. La elaboracin de hiptesis explicativas de las diferencias entre sexos y entre grupos de edades, y su asociacin con los porcentajes de pobreza, podra resultar un ejercicio incierto en sus resultados, si es que no se incorporan otras variables al anlisis. El suicidio es un fenmeno complejo y multidimensional, y se comprende en la accin recproca entre los factores biolgicos, psicolgicos, psiquitricos y sociales (1). De ah que, este estudio ha tenido por objetivo realizar una descripcin bsica de esta mortalidad en el pas, desde un enfoque ecolgico. La epidemiologa del suicidio en Chile tiene caractersticas definidas respecto al sexo y edad. A nivel mundial se estima un promedio cercano a tres suicidios masculinos por cada suicidio femenino (1), en Chile esta razn es doblada. Al igual que en una mayora de pases, el suicidio aumenta sostenidamente con la edad, aunque en nuestra

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Documento de poltica de Salud

El Sr. Ministro de Salud, Dr. Alvaro Erazo, ha enviado a Cuadernos Mdico Sociales la intervencin que pronunci el 15 de junio de este ao, con motivo de la presentacin del libro Obesidad, qu podemos hacer? Una mirada desde la Salud Pblica, de los Dres. Francisco Mardones S, editor, Nicols Velasco y Jaime Rozowski, coeditores, y numerosos autores. Publicamos el texto como documento de poltica de salud, ya que, viniendo del Ministro, reviste este carcter, adems de referirse al libro presentado. Con mucho agrado cumplo con la invitacin que me ha formulado la Facultad de Medicina de la Universidad Catlica para presentar el libro sobre la Obesidad, sus causas y las maneras como podemos enfrentarla. La situacin epidemiolgica en Chile y su comparacin con otros pases, la relacin de la obesidad con la multimorbilidad y las enfermedades crnicas del adulto, el papel de la educacin sobre la dieta y el ejercicio en las escuelas, el cambio necesario del consumo de las familias hacia la dieta mediterrnea, el sondeo analtico de diversas experiencias pioneras en el mundo y en Chile, el cambio de las ciudades para hacerlas amigables al ejercicio fsico y el bienestar general, el denominado trasporte activo integrado y los dems textos, proponen una variedad de ricas experiencias que sern muy tiles para los acadmicos, los profesionales de la salud, los investigadores en nuestro pas y fuera de l, y, por cierto, a los dirigentes e institutos que generan o debieran generar polticas pblicas saludables. Me siento honrado en hacerlo, y sugerir a la luz de los magnficos artculos que componen el libro y sus proposiciones ideas relativas a las polticas pblicas que se estn implementando o debieran implementarse para enfrentar la epidemia de obesidad que aqueja a nuestro pas. Queda claro de la lectura del texto y de los comentarios aqu entregados con tanta propiedad, que el Estado debiera implementar, desde el embarazo hasta la vejez, en hombres y mujeres, en todo el territorio y en todas las comunidades del pas, cualquiera sea su condicin social y laboral, la Estrategia de Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad (Estrategia NAOS), que ha propuesto la Organizacin Mundial de la Salud. Fue la propia Presidenta de la Repblica, Doctora Michelle Bachelet quien dio inicio a lo que se ha denominado en nuestro pas la Estrategia Global contra la obesidad (EGO). La aplicacin de la estrategia se est formalizando mediante recomendaciones, acuerdos y compromisos voluntarios, con la autorregulacin y las regulaciones obligatorias existentes. Son conocidas por este experto auditorio las lneas que esta estrategia tiene. Se sabe tambin de aquellos varios programas que inciden en la lucha contra la obesidad. Queremos, eso s, resaltar aqu que la Presidenta Michelle Bachelet ha sealado como uno de los ejes fundamentales de su Gobierno, la construccin de un Sistema de Proteccin Social para todos los chilenos. En ese marco, el Sistema de Proteccin Integral a la Primera Infancia Chile Crece Contigo, ha buscado intervenir en el origen mismo de la inequidad, mediante diversas polticas publicas de intervenciones y servicios, sin precedentes en la historia de nuestro pas. Tres son los propsitos: 1.- Chile Crece Contigo se propone implementar un sistema integrado de prestaciones sociales, que logre equiparar las oportunidades para el desarrollo de todos los nios y nias desde el comienzo de sus vidas. 2.- Chile Crece Contigo, en su componente de Salud, busca que desde el control prenatal y hasta el ltimo control de nio sano, las acciones del sector promuevan el desarrollo integral en los primeros aos de la vida. 3.- El componente de salud del sistema Chile Crece Contigo, busca tambin detectar e intervenir oportunamente en los factores que afectan negativamente el desarrollo integral del nio o nia as como potenciar los factores positivos, en el marco de un sistema de atencin centrado en la familia y la comunidad.

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Dr. Alvaro Erazo Latorre

En este programa se realizan importantes acciones que inciden en la obesidad. Veamos: - En la vida fetal, se garantizan los controles del embarazo entregando informacin alimentaria a la madre, la cual es motivada y educada para realizar los ejercicios que su condicin permite; ello sale al paso desde los inicios de la vida a la obesidad temprana sobre la que nos ilustra el texto que comentamos - Durante el parto y en adelante, se fomenta el apego del Recin Nacido con sus padres, especialmente con la madre que inicia de inmediato la lactancia materna - Se fomenta la lactancia materna exclusiva los primeros seis meses y ms y se les entrega a las madres informacin sobre la alimentacin que necesita en esta etapa, la que se acerca ms a la dieta mediterrnea y se le entrega la leche de bajos contenidos de grasa para asegurar su adecuada nutricin como nodriza - Se han habilitado salas cunas, donde los nios reciben, adems de una permanente estimulacin y ejercicios, una dieta balanceada, instando a que las comidas en el seno de la familia sean ptimas para el nio y para todos sus miembros - Se han multiplicado los jardines infantiles, donde se sigue entregando alimentos saludables y fomentando el ejercicio fsico y el juego de alta movilidad. A nivel nacional el ao 2009, la iniciativa considera incorporar 200 jardines clsicos y presenciales de administracin directa de JUNJI e INTEGRA, en las 15 regiones, en 51 de las 53 provincias y en 142 comunas del pas, con un promedio de 75 nios por cada establecimiento. Lo anterior significa una cobertura de 15.136 nios, junto a sus educadoras y familias. Y como se sabe, cuando el nio ingresa a su establecimiento educacional, la Junta de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) les entregar las raciones acordes a los requerimientos de una vida saludable y se espera que los colegios realicen actividades deportivas y gimnsticas que fomenten el ejercicio fsico. Hay otras acciones del Sistema de Proteccin Social que acompaan a todas y todos los chilenos, que inciden en la nutricin, alimentacin y ejercicio fsico, y que sera largo enumerar aqu. Interesa, eso s, recalcar algunas medidas de poltica pblica que estn pendientes o se

han desarrollado insuficientemente, y que se proponen en alguno de los captulos del libro. En primer lugar, se requiere agregar al rotulado de los alimentos, que ya est en curso, un Gran Acuerdo Nacional con los todos los empresarios productores agrcolas e industriales y comercializadores de alimentos, con la aprobacin de una Ley en el Parlamento para que sea una poltica de Estado, con el apoyo de las organizaciones sociales la CUT, por ejemplo y con la capacidad fiscalizadora del sector pblico, para privilegiar la entrega a la poblacin de los alimentos ms saludables, disminuyendo la provisin de los que se sabe predisponen al sndrome metablico y otras enfermedades crnicas en los adultos y en la tercera edad. Esto supone, necesariamente, la legislacin necesaria para subsidiar a los que interesan y eventualmente grabar con impuestos a los que son dainos. En segundo lugar, hay que proponerse tambin acordar con los grandes medios empresariales, con la Confederacin de la Produccin y del Comercio y sus diferentes ramas afiliadas y con las organizaciones de trabajadores, la aplicacin en el mundo del trabajo de las medidas necesarias para que la Estrategia Global contra la Obesidad se desarrolle sin excepcin en todos los colectivos de trabajadores y trabajadoras, los que debieran ser tambin fiscalizados por el Estado. Un papel muy importante en este sentido debern seguir cumpliendo las Mutuales y las unidades de salud ocupacional de la red pblica para materializar este objetivo con la amplitud que se necesita. En tercer lugar, hay que legislar de una vez por todas para aprobar la licencia postnatal de seis meses, de manera que las madres trabajadoras que no cuenten con salas-cuna puedan alargar la lactancia materna exclusiva hasta esa edad de sus hijos. Ya hay suficiente evidencia de que los costos de esta medida son compensados con creces por la disminucin de los subsidios por hijo enfermo menor de un ao y por las grandes ventajas que el lactante tendr en su crecimiento fsico e intelectual, el que es preciso estimular. Por ltimo, y superando el papel que cumple el organismo que vela por la tica de las empresas publicitarias, legislar tambin drsticamente para evitar que la niez y la adolescencia sigan siendo bombardeados con mensajes que los llevan a considerar sanos y apetecibles

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los productos alimenticios que no cumplen con los requerimientos de una nutricin sana. Y, contrario sensu, realizar peridicamente campaas para una alimentacin saludable en todos los medios de comunicacin. Amigas y amigos: el libro que hoy se presenta ilustra con creces y sirve de base de las diversas medidas que es necesario tomar para disminuir la epidemia de obesidad. Nos llena de nuevas ideas y nuevos proyectos que buscaremos implementar en el futuro cercano, con la generosa ayuda de la Universidad Catlica, el INTA y otras

instituciones acadmicas. Doy por ello la ms calurosa de las felicitaciones a sus editores y autores y les deseo la ms amplia distribucin del libro para beneficio de sus lectores, estudiantes, profesionales, dirigentes polticos y sociales e investigadores. En palabras del Dr. Pedro Pablo Rosso, el control y la prevencin de la obesidad constituye un gran desafo nacional, y el xito que tengamos en la reduccin de su incidencia redundar en una vida ms larga y saludable para muchos miles de chilenos. Este libro es un paso significativo en esa direccin. Dr. Alvaro Erazo Latorre Ministro de Salud

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RESEAS BIBLIOGRFICAS
Pediatra para Naneas (Nios y adolescentes con necesidades especiales de atencin en salud)
Dr. Nelson A. Vargas Cataln. Editor 2.000 ejemplares. Aguirre Impresores. Santiago de Chile. Agosto 2009. 450 pginas. El progreso de la salud infantil ha aumentado significativamente los nios y jvenes con condiciones crnicas, quienes presentan necesidades especiales de atencin en salud (NANEAS); que se extienden a sus familias. En la evolucin del pas esto se podra calificar como dolor de crecimiento y Chile, tras 200 aos de vida independiente, debe seguir siendo capaz de resolver las situaciones que generan su evolucin y progreso. Este libro, escrito entre 2008 y 2009, producto del esfuerzo de 40 profesores universitarios y profesionales ligados al cuidado de los nios, tiene el propsito de aportar informacin e ideas para enfrentar esta situacin. En 30 captulos, los autores, que ejercen en tres universidades y 14 instituciones de salud, entregan experiencia, evidencias y opiniones de temas diarios en el cuidado de NANEAS. Los captulos se agrupan en tres secciones: Generalidades e impacto en la familia; Condiciones especficas e Ideas y material tiles para la atencin. Los autores ya han logrado reconocimiento nacional y, en numerosos casos, han trascendido nuestras fronteras. Todos trabajaron en forma altruista y Nestl Nutrition, como parte de su compromiso ciudadano, se ha hecho cargo de la impresin y difusin de la obra. En esta conjuncin solidaria, Nestl Nutrition ha respaldado la edicin y distribucin gratuita en el pas y, en alguna medida, en Amrica del Sur. En consecuencia, es una empresa colectiva de bien comn. Nelson A. Vargas Cataln es Profesor de Pediatra y Salud Pblica en la Universidad de Chile y Magster en Salud Pblica de la Universidad de California, en Berkeley, USA. Ex Presidente de la Sociedad Chilena de Pediatra, ha publicado otros cuatro libros y ms de 140 artculos mdicos, en Chile y el exterior. El ao 2008 se ide la obra y se contact a los autores que, generosamente, aportaron su saber y trabajo. De esta forma, el libro llega a sus manos, sus ojos y su corazn, para servir a nios y adolescentes con necesidades especiales de atencin de salud.

CONTENIDO SECCION I. EL CONTEXTO Y EL IMPACTO EN LA FAMILIA

- Conceptos y bases del cuidado de NANEAS - Familia con necesidades especiales de atencion en salud - Perspectivas de los padres frente a un hijo con necesidades especiales de atencin en salud: Anlisis de un caso - Problemas cotidianos de la atencin de pacientes con necesidades especiales - Agotamiento o sndrome del quemado (Burnout, en ingls) NeLSON A. VARGAS CATALN ANDReA SALAS PAcHecO SIMONNe LepORATI NeRON CARMeN LUZ NAvARReTe SUReZ CLAUDIA BULARTe DAGUeRRe

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Reseas Bibliogrficas

SECCION II. CONDICIONES ESPECFICAS

- Sindrome de Down 2008 - Ventilacion mecnica domiciliaria - La oxigenoterapia al servicio de NANEAS - Rehabilitacin respiratoria en NANEAS LIDYA TeLLeRAS CASTILLO FRANcIScO PRADO ATAGLIc, PAMeLA SALINAS

FLOReS, RObeRTO VeRA URIbe

HOMeRO PUppO GALLARDO, JUAN E. ROMeRO

TOLeDO

DANIeL ZeNTeNO A.,HOMeRO PUppO G.,

- Prevencin de enfermedades renales crnicas - Trastornos de la deglucin en NANEAS - Factores psicosociales asociados a diabetes mellitus tipo 1 - Clinica y diagnstico de enfermedades reumatolgicas - Artritis idioptica juvenil (AIJ) / Artritis reumatoidea juvenil - Lupus eritematoso sistmico (LES) - Sndrome de Turner - Las dificultades de lenguaje en la infancia

GReGORY VILLARROeL S., RObeRTO VeRA U.,RODRIGO TORReS C., PAMeLA SALINAS F., FRANcIScO PRADO A. CARLOS SAIeH ANDONIe, VIOLA PINTO SOTO ROSSANA FANDeZ HeRReRA, TeReSA ALARcN OReLLANA MARA VIRGINIA PReZ FLOReS MARTA MIRANDA AGUILeRA MARTA MIRANDA AGUILeRA MARTA MIRANDA AGUILeRA MARIA VIRGINIA PReZ FLOReS MARIANGeLA MAGGIOLO LANDAeTA

SECCION III. MATERIAL E IDEAS UTILES PARA LA ATENCIN

- Generalidades sobre nutricin en NANEAS - Vacunacin de nios con necesidades especiales - Algunos aspectos prcticos en cuidados especficos de pacientes con necesidades especiales - Sexualidad en adolescentes con necesidades especiales en atencin en salud - Anticoncepcin en NANEAS - Integracion sensorial. Una propuesta de observacin clnica - Atencin odontolgica de NANEAS CAROLINA WONG LAM, SYLvIA GUARDIA

BORbONeT MIRTA AcUA vILA MILeNA PIMSTeIN LJUbeTIc

LILIANeTTe NAGeL Beck

ANDReA ScHILLING ReDLIcH DANIeLA ISAbeL ESMAR GUTIRReZ GISeLA ZILLMANN GeeRDTS, SUSANNe KRMeR

STReNGeR

- Supervisin mdica de nios con necesidades especiales de MAcAReNA LIZAMA CALvO atencin en salud - Manejo Hospitalario de NANEAS: Una experiencia en Santiago JORGe OReLLANA WeLcH, PATRIcIA TApIA Servicio de Salud Metropolitano Central ESpINOZA, TALO SASSARINI CARTAGeNA - La comunicacin de la verdad: Conversando las malas noticias MARA EUGeNIA vALOS ANGUITA - Cuidar, cuando no es posible curar El cuidado paliativo en los CHeRY PALMA TORReS, NATALIe RODRGUeZ pacientes peditricos ZAMORA - Programa Vida. Atencin de salud domiciliaria - Necesidades educativas especiales - Red social de apoyo a NANEAS NILZA De LA PARRA CRISSTOMO RAL EScObAR HeNRQUeZ JeNNY ESpINOZA CASANOvA

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CRNICAS
Conclusiones del Taller del Ministerio de Salud sobre Derechos sexuales y reproductivos en la poblacin de adolescentes y jvenes
Dr. Antonio Cavalla Rojas Por primera vez en su historia, el Ministerio de Salud abri un debate entre acadmicos nacionales e internacionales y con los funcionarios de la entidad, sobre el tema Derechos sexuales y reproductivos en la poblacin de adolescentes y jvenes, en un Taller realizado el 13 de agosto. Los especialistas relevaron cules son esos derechos recalcando que son Derechos Humanos bsicos y examinaron su cumplimiento en Amrica Latina y en Chile, desde la perspectiva de la Ciencia, la tica y la Poltica. En el taller tuvieron un lugar relevante los temas de la prevencin del embarazo no deseado en adolescentes y la anticoncepcin de emergencia. Asistieron al evento alrededor de 180 profesionales de la Atencin Primaria y de los hospitales pblicos y privados, profesores e investigadores de Universidades y centros acadmicos y representantes de ONGs, los que tuvieron la oportunidad de formular preguntas y comentarios a los ponentes de cada tema. La conclusin unnime fue que no existe en el pas el respeto a los derechos sexuales de la juventud, especialmente de las mujeres, y que por lo tanto esta debiera ser una preocupacin prioritaria en la poltica pblica de salud.

EN el TalleR Se eSClaReCieRON lOS SiGUieNTeS CONCepTOS De lOS paRTiCipaNTeS aCeRCa De la fiSiOlOGa De la feCUNDaCiNeN la eSpeCie hUmaNa:
1. Tanto en la espermatognesis como en la ovognesis intervienen no slo las gnadas sino tambin las hormonas del eje hipotlamo hipfisis y clulas de tipo hormonal, como las de Srtoli. En el caso del hombre, la FSH (Hormona folculo estimulante) acta sobre las clulas de Srtoli permitiendo el ingreso de grandes cantidades de testosterona a los tbulos seminferos, lo cual sera la condicin responsable de la mantencin de la espermatognesis. A su vez, la testosterona que difunde hacia los tbulos tiene un efecto trfico importante en la espermatognesis. Aproximadamente el da 14 del ciclo de la mujer, los altos niveles de estrgenos circulantes realizan retroalimentacin negativa con el eje hipotlamo-hipofisiario para que disminuya la secrecin de la FSH. Al mismo tiempo, la hipfisis empieza a secretar la hormona luteinizante o LH que al llegar al ovario producir la ruptura del folculo con la respectiva ovulacin. En la fecundacin se pueden reconocer tres fases bsicas: a) Aproximacin de los gametos: Los espermatozoides necesitan de una preparacin previa, que se denomina capacitacin y ocurre con participacin de los fluidos del tracto genital femenino. Ella consiste en la liberacin de enzimas o reaccin acrosmica, que har posible romper las estructuras envolventes del vulo. En la especie humana, mediante la copulacin, alrededor de 300 millones de espermatozoides son depositados en la vagina. Sin embargo, la mayora de ellos refluye al exterior o son destruidos por la acidez vaginal o fagocitados por leucocitos en la cavidad uterina o se agotan por el largo trayecto que deben recorrer. De ese modo, slo un centenar de espermatozoides, los ms capaces, llegan hasta las proximidades del vulo, disminuyendo de esa manera el riesgo de una poliespermia. El encuentro de los espermatozoides con el vulo se produce en el tercio superior de las Trompas de Falopio. b) Penetracin del oocito: El ovocito de la especie humana puede ser fecundado dentro de las 8 a 12 horas despus de la ovulacin. Durante ese tiempo las clulas del cuerpo celular se van desprendiendo progresivamente de los oviductos, por lo cual el vulo queda rodeado slo por las clulas de la corona radiada. Al contacto con el espermatozoide, estas clulas se desprenden por accin de las enzimas, de modo que el oocito queda rodeado slo por la zona pelcida.

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Crnicas

El espermatozoide atraviesa las envolturas ovulares y hace contacto con la zona pelcida, la perfora y atraviesa ayudado por sus movimientos natatorios y por una enzima (acrosina). Al producirse la fecundacin se completa rpidamente la segunda divisin (meiosis II), depositndose en un segundo cuerpo polar la otra mitad de los cromosomas. c) Fusin de los proncleos: El evento de la fusin es la singamia o fusin de los proncleos, formando el ncleo diploide del cigoto, el que experimentar su primera divisin de segmentacin o clivaje, que dar origen a las dos primeras clulas del nuevo individuo.

cuello uterino hasta la trompa o que interfiera con el proceso de adhesin y capacitacin de los espermatozoides en la trompa. A travs de cualquier a de estos mecanismos es que la pldora puede impedir la fecundacin. Los datos disponibles en la literatura cientfica no proveen ninguna evidencia de que el levonorgestrel impida el embarazo por un mecanismo que implique eliminacin de embrin ya sea antes, durante o despus de la implantacin. Tampoco hay evidencia de que nunca lo haga. La inhibicin de la ovulacin y la alteracin de la migracin espermtica son los nicos mecanismos comprobados hasta el momento. La tarea de los profesionales de la salud, entonces, debe enfocarse en incrementar la entrega de la PAE a toda mujer que lo requiera y para ello, entre los aspectos clave ms interesantes se debe determinar: - El hecho de ampliar el acceso a las PAE servir como puentehacia los mtodos anticonceptivos regulares. - Deben poder otorgarla todos los trabajadores de la salud, a todos los niveles de atencin de salud, con capacitacin adecuada. - Hay que evitar que el hecho de distribuir las PAE de manera ms amplia afecte de modo negativo el uso de los mtodos regulares de planificacin familiar. - Para reducir las barreras para el acceso hay que asegurar su distribucin en Hospitales, CDR, CDT, Consultorios y postas rurales; no debe entregarse en establecimientos educacionales, salvo en aquellos que tengan un servicio mdico a cargo de un mdico, una matrona o un qumico farmacutico u otro profesional de la salud adiestrado para la consejera respectiva. - Debe poder ser vendida en todas las farmacias, sin receta mdica, con consejera del Qumicofarmacutico o del auxiliar de farmacia adiestrado. En todos los casos, debe preverse la consejera a los usuarios, con mayor informacin sobre la anticoncepcin de emergencia y los programas de Planificacin Familiar.

2. La Pldora de Anticoncepcin de Emergencia (PAE) de levonorgestrel no impide ni la formacin del cigoto ni su anidacin en la pared uterina. El levonorgestrel es un progestgeno. Si se le da un progestgeno a una mujer se es capaz de inducir una fase progestacional. Si se le suministra despus de que el vulo ha sido fertilizado no se va a evitar el embarazo. Dnde radica el mecanismo de accin para evitar el embarazo? En los cuatro das que preceden a la ovulacin, cualquier mujer que tome levonorgestrel va a evitar la ovulacin: por bloqueo de la descarga de la hormona luteinizante, responsable de la ruptura folicular y de la salida del vulo del ovario. El vulo queda atrapado en el ovario y por lo tanto no hay posibilidad de encuentro entre el vulo y el espermatozoide. Hay que recordar que la mujer es frtil en los cuatro das que preceden a la ovulacin, con alguna variabilidad individual. Despus de la ovulacin, aproximadamente a las 12 horas, la mujer es infrtil. El mecanismo de accin de la anticoncepcin hormonal de emergencia es complejo, depende del da del ciclo menstrual en que se usan: si se usan antes de la ovulacin, las PAE pueden impedir la liberacin del vulo; si se usan despus, pueden impedir la fecundacin ya que el levonorgestrel produce rpidamente una alteracin del transporte de los espermatozoides. La evidencia cientfica reciente muestra que las PAE, no alteran el endometrio ni impiden la implantacin; actan antes de que se produzca la fecundacin o concepcin (efecto anticonceptivo). El Dr. Horacio Croxatto ha declarado al respecto a diversos medios: Cuando una mujer toma la pldora anticonceptiva de emergencia dentro de las primeras 72 horas despus de un coito, es posible que sta impida la ovulacin si an no ha ocurrido, que interfiera con la migracin de nuevos grupos de espermatozoides desde el

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Insercin
Investigacin cientfica en Salud Pblica
Noticia y Gua sobre el Foro de Investigadores en Salud Pblica

En noviembre del 2008, Cuadernos Mdico Sociales organiz un Coloquio sobre Investigacin en Salud. Hubo participacin de amplio rango y alta calidad. Las conclusiones fueron publicadas en esta Revista (Cuad Med Soc 2008; 48 (4): 264-67) En el perodo inmediatamente posterior, nuevos contactos y reflexiones, concretados en un taller realizado con investigadores en el Colegio Mdico, el 30 de junio de este ao, indicaron la necesidad de diferenciar un espacio que: a) se focalice directamente sobre la investigacin en el amplio campo de la Salud Pblica; b) est abierto directamente y de manera preferente a quienes practican la Salud Pblica, es decir, viven la realidad a investigar; c) permita dar a conocer las investigaciones realizadas o por realizar, as como los comentarios a las mismas, sin pasar por una ruta de concurso y seleccin previa; d) coloque el proceso en relacin directa con el Colegio Mdico y otros Colegios Profesionales interesados; e) pueda ser ofrecido al Ministerio de Salud como un canal complementario de estmulo a la investigacin cientfica, respecto al cual la autoridad pueda participar orientando la actividad en el sentido de la lneas que interesan para que las polticas de Estado en salud estn basadas en evidencia nacional. Este espacio es el Foro de Investigadores en Salud Pblica. Los trabajos recibidos constituirn el Repositorio del Foro de Investigadores en Salud Pblica (Repositorio FISP). El Repositorio estar en el sitio web del Colegio Mdico de Chile. Tendr un administrador y varios moderadores. Se describen a continuacin los pasos a dar por los usuarios. Registro de participantes Para registrarse por primera vez como usuario se requiere el envo de un trabajo (borradores, ideas, artculos de inters, etc) y de los datos personales (nombre, apellidos, e-mail) al siguiente correo electrnico: fisp@colegiomedico.cl Luego de ste primer envo, el administrador adjudicar automticamente un nombre de usuario y una clave de acceso, que ser enviada al e-mail indicado por el usuario la primera vez. Subida de artculos y comentarios Con su nuevo nombre de usuario y password el participante podr subir a la web del Foro los trabajos que desee (previa aprobacin por el moderador). Igualmente el participante podr especificar si tiene una consulta respecto a su trabajo, comentar otros trabajos expuestos y dar recomendaciones o crticas constructivas a otros participantes.

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Insercin

Como acceder al Repositorio

1) Entrar a la pgina Web del Colegio Mdico: www.colegiomedico.cl 2) Pinchar en el men el tem Biblioteca

3) Dentro del tem Biblioteca, Pinchar en el sub-tem Repositorio FISP e introducir el usuario y password que le fue enviado al e-mail personal previamente.

4) Para subir un trabajo pinchar en Upload

5) Colocar los datos que se piden en la siguiente ventana: 6) Una vez que se sube el artculo, los moderadores del repositorio recibirn un e-mail diciendo que hay un trabajo que acaba de ser subido y que est pendiente de aprobacin. 7) Una vez que el moderador apruebe la publicacin del trabajo en el Foro, el trabajo recin subido por el participante podr ser visto por los otros usuarios y comentado. Formato de los trabajos: Word, PDF y Excel.

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Temas de Investigacin Dentro de un marco de amplia libertad, se sugieren los siguientes criterios para elegir los temas a investigar: 1. Pertinencia respecto a los objetivos sanitarios del pas, es decir: 1.1. A los problemas y condiciones de salud de mayor importancia por: 1.1.1. Su magnitud, en trminos de frecuencia, gravedad y trascendencia social. 1.1.2. Sus efectos sobre el desarrollo nacional 1.2. A los aspectos de la atencin y cuidado de la salud que tengan mayor importancia por: 1.2.1. Su impacto en el nivel de satisfaccin de la poblacin 1.2.2. Su relacin con los principios de la poltica de salud: equidad, efectividad, eficiencia, dignidad, participacin y anticipacin (promocin y prevencin) 1.2.3. Las insuficiencias que presenten en cuanto a tipo, cantidad, calidad, distribucin, y utilizacin de los recursos; respecto a tipo, cantidad, calidad, cobertura y efectividad de las actividades; y respecto a la planificacin, organizacin y manejo del sistema 1.2.4. Sus implicaciones econmicas para la comunidad y para las personas. 2. Falta o insuficiencia de conocimientos actuales en el tema 3. Magnitud del efecto que se espera de los resultados de la investigacin: en 3.1. El sistema de atencin de salud

3.2. En otros sistemas de servicios o produccin de bienes 3.3. En la docencia en salud 3.4. En el desarrollo de la propia investigacin en salud 4. Que el pas presente ventajas comparativas para la obtencin de resultados tiles, por ejemplo, por su realidad epidemiolgica o por la organizacin de su sistema de atencin. En el momento actual tienen especial importancia los temas de investigacin de servicios, en torno a los cuales gira gran parte de los problemas que vive el sistema, y que tienen escaso desarrollo entre nosotros, a pesar de ser de diseo y ejecucin simple. El Repositorio utilizar una doble clasificacin de los trabajos: A) Segn tipo: Estos pueden ser: revisin bibliogrfica que tenga un propsito explcito e incorpore un anlisis de contenido; descripcin o descubrimiento que contribuya a algn rea del conocimiento; determinacin de relaciones causa-efecto; evaluacin previa, o concomitante, o posterior a una accin; invencin o propuesta innovadora; desarrollo de mtodos; o experimentacin. B) Segn la naturaleza del campo abordado: polticas y principios de salud pblica; programas de salud y atencin (ciclo de vida); condiciones de salud (subprogramas); reas operacionales o funciones de salud pblica; niveles administrativos y reas geogrficas; y disciplinas cientficas pertinentes a la salud pblica. Los moderadores: Dres. Yuri Carvajal, Rubn Gamboa, Gustavo Molina, y asesora de Estadstica e Informtica, Javiera Burgos.

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Revisin por pares en Cuadernos Mdico Sociales Ao 2008-2009

Peer-reviewers in Cuadernos Mdico Sociales Year 2008-2009

Cuadernos contina en este nmero la publicacin que se inici en el Vol. 48 - N3, de los profesionales que han desempeado la funcin de revisores externos (pares) de los artculos propuestos para publicacin en la Revista. En esta ocasin, citamos a los revisores del ao 2008-2009. Lo hacemos como muestra de aprecio a su colaboracin voluntaria, que ha significado un apoyo al desarrollo de la investigacin, educacin y reflexin en los temas de la Salud Pblica. Ellos y ellas han asumido una responsabilidad significativa en calificar la importancia y pertinencia de los trabajos y en sugerir perfeccionamientos en la presentacin de los respectivos mtodos y resultados. A todos ellos, el agradecimiento de los editores de Cuadernos Mdico Sociales, de los autores de los manuscritos publicados y de los lectores de la Revista. Arcos G., Estela Asn S., Domingo Bello, Juan Carlos Fediakova, Evgenia Hassi T., Jos Herrera R., Cristian Ibaez G., Ciro Lavn A., Pablo Mardones S., Francisco Marn L., Mara Anglica Minoletti S., Alberto Molina B., Carlos Navarrete C., Mara Soledad Nez M., Mnica Paris M., Enrique Ramrez S., Muriel Roco A., Angela Romn A., Oscar Rojas M., Irma Rosselot J., Eduardo Surez G., Andrs Valenzuela Y. Carlos,

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InstrUcciones a los aUtores

AlCaNCe y pOlTiCa eDiTORial
Cuadernos Mdico Sociales publica trabajos originales sobre Salud Pblica y Medicina Social, en espaol, ingls o portugus, en cuatro nmeros al ao (marzo, junio, septiembre, diciembre). Dentro de los objetivos de Cuadernos Mdico Sociales se encuentra estimular la reflexin y la investigacin cientfica en el mbito de la Salud Pblica y de la Medicina Social, difundir temas relevantes a estas reas del conocimiento, donde se integren quienes estudian o trabajan en las distintas disciplinas (ciencias naturales, biolgicas, sociales y/o de la conducta) e instituciones relacionadas con la salud de la poblacin. Hacer llegar a las autoridades, dirigentes, profesionales y estudiantes de postgrado aquellas experiencias, anlisis y resultados de investigaciones que contribuyan a desarrollar una concepcin integral de la salud y de la atencin de salud. Se preferirn resultados de investigaciones y/o experiencias en torno a mbitos especficos de la Salud Pblica y de la Medicina Social que contribuyan a desarrollar una concepcin de integra de la salud y de la Atencin de Salud. Se publican tambin Notas, Comentarios, Reseas y Cartas al editor. Los trabajos que cumplan con los requisitos formales, sern sometidos a revisin por expertos. La nmina de revisores consultados se publica una vez al ao. La revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma al texto original.

FORma y pRepaRaCiN De maNUSCRiTOS

Un Manuscrito en proceso de revisin en Cuadernos Mdico Sociales no podr ser enviado a otro medio de publicacin para los mismos fines. Los trabajos enviados debern ajustarse a las siguientes instrucciones: 1. La extensin mxima ser de 20 pginas a espacio sencillo, tipo Arial 11 con un margen de 3 cm., incluyendo tablas y grficos. Las ilustraciones y tablas deben enviarse en pginas separadas, indicando claramente el ttulo, numeracin, fuentes y el sitio en que sern intercaladas; deben venir en el archivo original y no ser insertados como objetos. No se usarn colores. Las notas al texto deben venir al final de cada pgina con nmeros correlativos. 2. Los artculos de investigacin deben dividirse en las siguientes secciones: a. Ttulo y autores. El ttulo puede tener hasta 84 caracteres, incluyendo los espacios entre las palabras y adems debe estar traducido al ingls. Los autores figurarn con el nombre y apellido; en nota al pie se consignar la profesin, cargo y principal grado acadmico. Se colocar la direccin electrnica del autor a cual deber dirigirse la correspondencia. b. Resumen. No debe tener ms de 250 palabras, con los objetivos, mtodos, resultados y conclusiones principales. Agregar una versin en ingls. Colocar entre dos y seis palabras clave (descriptores), segn la nomenclatura consignada en: http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm c. Introduccin. Describa brevemente el objetivo de la investigacin y explique su importancia. d. Material y Mtodos. Describa los procedimientos y materiales utilizados, incluyendo los detalles necesarios que permitan repetir la experiencia en futuras investigaciones. e. Resultados. Presente sus resultados en secuencia lgica. No repita en el texto todos los datos presentados en tablas o ilustraciones. Enfatice o resuma solamente las observaciones importantes.

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Instrucciones a los autores

f. Discusin. Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de ellos. Incluya en esta seccin las implicancias de sus hallazgos, tanto como sus limitaciones. Evite detalles ya presentados en las secciones Introduccin y Resultados. g. Conclusiones y perspectivas h. Referencias. Limite las referencias (citas bibliogrficas) idealmente a 30. Incluya las principales publicaciones aparecidas en revistas chilenas, incluyendo Cuadernos Mdico Sociales. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas mediante numerales arbigos, colocados ( ) al final de la frase o prrafo en que se las alude. Al listar las referencias, su formato debe ser el mismo de la notacin Vancouver, por ejemplo: i. Artculos de revistas Arredondo A, Hernndez P, Cruz C. Incorporacin de la perspectiva econmica en el anlisis del sector salud: segunda parte. Cuad Med Soc (Santiago de Chile). 1993; 34: 33-44. ii. Captulos en Libros Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnstico Mdico. 5 ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90. iii. Artculos en formato electrnico Montoya-Aguilar C. Atencin primaria de salud. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile. Cuad Med Soc [revista en Internet]* 2008 septiembre. [acceso 03 de enero de 2009]; 48(3). Disponible en: http://www.colegiomedico.cl/Default.aspx?tabid=767

ENvO De maNUSCRiTOS
Los artculos deben enviarse al correo electrnico de la secretara de Cuadernos Mdico Sociales al correo: cms@colegiomedico.cl. Cada autor tendr derecho a un ejemplar del nmero en que aparece su artculo, sin costo. Los apartados debern solicitarse al momento de enviar el trabajo; su costo ser de cargo del autor.

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