ORL

SIN RECURRIR A EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Carlos Escobar Snchez Salvador Escobar Orrn
COORDINADORES:

3 edicin

SIN RECURRIR A EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

COORDINADORES:

ORL
Carlos Escobar Snchez Salvador Escobar Orrn

3a edicin

Toda forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo la excepcin prevista por la ley. Dirjase al autor si necesita fotocopiar o digitalizar algn fragmento de esta obra. 2002 Carlos Escobar Snchez 2013 GAES Depsito Legal: s B. 16446-2013 ISBN: 978-84-695-8179-7 4_CRDITOS

COORDINADORES
Carlos Escobar Snchez
Doctor en Medicina y Ciruga Especialista en Otorrinolaringologa Servicio de ORL. Hospital Morales Meseguer, Murcia El golpe en la nariz

Salvador Escobar Orrn

Especialista en Otorrinolaringologa Especialista en Pediatra y Puericultura Murcia El prurito de odos

COORDINADORES_5

xxxx AUTORES
Dr. Juan M. Adem Alcover
Servicio de ORL Hospital General de Catalua, Barcelona Las alteraciones del olfato

Mara Jos Bataller Mira

Psicopedagoga Consejera de Educacin, Valencia El nio con sospecha de hipoacusia

Dr. Juan Alcalde Navarrete

Servicio de ORL Clnica Universitaria Navarra, Pamplona Tumoraciones en el cuello

Dr. Manuel Bernal Sprekelsen

Servicio de ORL Hospital Clnico, Barcelona El paciente operado de odo medio

Dra. Ana E. Amores Lloret

Servicio de ORL Hospital Morales Meseguer, Murcia El paciente con halitosis

Dr. Jess Cabra Dueas

Servicio de ORL Hospital General La Mancha Centro, Alczar de San Juan (Ciudad Real) Los acfenos

Dr. Luis M. Amors Rodrguez

Servicio de ORL Hospital Virgen Arrixaca, Murcia Las tumefacciones faciales

Dr. Juan B. Calero del Castillo

Servicio de ORL Hospital N.a S.a del Rosell, Cartagena Las parestesias farngeas

Dr. Ovidio Artiles

Servicio de ORL Hospital Insular y Maternoinfantil, Las Palmas de Gran Canaria Las otitis medias y sus complicaciones

Dr. Carlos Cenjor Espaol

Servicio ORL Fundacin Jimnez Daz, Madrid Las sinusitis y sus complicaciones

Dr. Rafael Barona de Guzmn

Servicio ORL Clnica Barona, Valencia Vrtigo y mareo

Dr. Javier Cervera Escario

Servicio de ORL Hospital del Nio Jess, Madrid El nio con catarros de repeticin

Dra. Margarita Bartolom Benito

Servicio de ORL Hospital del Nio Jess, Madrid El nio con catarros de repeticin

Dra. Ana M. Eiroa Breijo

Servicio de ORL Hospital Povisa, Vigo (Pontevedra) Tumoraciones endonasales AUTORES_7

Dr. Jos M. Fabra Llopis

Servicio de ORL Hospital Santa Cruz y San Pablo, Barcelona El paciente que no respira

Dr. Juan Manuel Gras Cabrerizo

Servicio de ORL Hospital Santa Cruz y San Pablo, Barcelona El paciente que no respira

Dra. Adriana Fondevilla Soler

Servicio de Radioterapia Instituto Oncolgico del Sureste, Murcia Seguimiento del paciente en radioterapia

Dra. Gloria Guerra Jimnez

Servicio de ORL Hospital Insular y Maternoinfantil, Las Palmas de Gran Canaria Las otitis medias y sus complicaciones

Dr. Jos Font Bux

Mdico Estomatlogo. Madrid Articulacin temporomandibular y oclusin

Dra. Alicia Huarte Irujo

Servicio de ORL Clnica Universitaria Navarra, Pamplona El retraso en el lenguaje

Dr. Julio Garca-Polo Alguacil

Servicio de ORL Hospital La Paz, Madrid Disnea y estridor

Dr. Jess Iniesta Turpn

Servicio de ORL Hospital Virgen Arrixaca, Murcia El paciente con disfona

Dra. Maravillas Gil Vlez

Servicio de ORL Hospital Morales Meseguer, Murcia El golpe en la nariz

Dr. Mustaf Kadiri Wafrassi

Servicio ORL Hospital Cruz Roja, Barcelona La hemorragia nasal

Dra. Puricacin G. Moscoso

Servicio de ORL Hospital Morales Meseguer, Murcia El paciente con halitosis

Dra. M.a Jos Lavilla Martn de Valmaseda

Servicio ORL San Pedro de Alcntara, Cceres El dolor de odo

Dr. Juan Ramn Gras Albert

Servicio de ORL Hospital General, Alicante Dolores faciales
8_AUTORES

Dr. Eduardo Lehrer

Servicio de ORL Hospital Clnico, Barcelona El paciente operado de odo medio

Dra. Roser Lpez Diu

Servicio de ORL Hospital General de Catalua, Barcelona Las alteraciones de olfato

Dr. Alfonso Moux Martnez

Servicio de ORL Hospital Comarcal, Alczar de San Juan (Ciudad Real) Traumatismos en el cuello

Dr. Manuel Manrique Rodrguez

Servicio de ORL Clnica Universitaria Navarra, Pamplona Prdida de audicin

Prof. Constantino Morera Prez

Servicio de ORL Hospital Universitario La Fe, Valencia El nio con sospecha de hipoacusia

Prof. Jaime Marco Algarra

Servicio de ORL Hospital Clnico Universitario, Valencia Diagnstico bsico de las cefaleas

Dra. Vania Novoa Juz

Servicio de ORL Hospital Morales Meseguer, Murcia El paciente con halitosis

Dr. Alfonso Marco Garrido

Servicio de ORL Hospital Mar Menor, Murcia El paciente con disfona

Dr. Faustino Nez Batalla

Servicio ORL Hospital Central de Asturias, Oviedo Las dicultades en la deglucin

Dr. Humberto Massegur Solench

Unidad de base de crneo. Clnica Teknon, Barcelona La rinorrea

Dr. Primitivo Ortega del lamo

Servicio de ORL Hospital de Mstoles, Madrid El paciente traqueotomizado

Dr. Joan Manuel Montserrat

Servicio de ORL Hospital Santa Cruz y San Pablo, Barcelona El paciente que no respira

Dr. Csar Ors Dot

Servicio de ORL Hospital Santa Cruz y San Pablo, Barcelona Valoracin clnica de la otorrea

Dra. Isabel de Miguel Martnez

Servicio de Microbiologa Hospital Insular y Maternoinfantil, Las Palmas de Gran Canaria Las otitis medias y sus complicaciones

Dr. Nicols Prez Fernndez

Servicio de ORL Clnica Universitaria Navarra, Pamplona La exploracin bsica en otoneurologa AUTORES_9

Dr. Francisco M. Piqueras Prez

Servicio de ORL Hospital Morales Meseguer, Murcia El paciente con halitosis

Dr. Adolfo Sarandeses Garca

Servicio de ORL Hospital Juan Canalejo, La Corua Tumoraciones endonasales

Dr. Jos Miguel Ponce Ortega

Servicio de Radioterapia Instituto Oncolgico del Sureste, Murcia Seguimiento del paciente en radioterapia

Dra. Paola Santos Acosta

Servicio de ORL Hospital General de Catalua, Barcelona Las alteraciones de olfato

Dr. Jorge Prada Pendolero

Departamento ORL Hospital La Princesa, Madrid Patologa oral

Dr. Jaime Sanabria Brassart

Servicio de ORL. Fundacin Jimnez Daz, Madrid Dolor localizado en garganta y cuello

Dr. Eduardo Raboso G. Baquero

Departamento ORL Hospital La Princesa, Madrid Patologa oral

Dra. M. Agustina Sevilla Garca

Especialista ORL. Hospital de Riotinto, Huelva El prurito de odos

Dr. ngel Ramos Macas

Servicio de ORL Hospital Insular y Maternoinfantil, Las Palmas de Gran Canaria Las otitis medias y sus complicaciones

Dra. Ramona Soler Vilarrasa

Servicio de ORL Hospital Son Espases, Palma de Mallorca Rinitis y alergia

Dra. Raquel Redondo Lucaez

Servicio de ORL Hospital Morales Meseguer, Murcia El golpe en la nariz

Prof. Carlos Sprekelsen Gass

Ctedra de ORL Facultad de Medicina, Murcia El paciente que ronca

Dra. M.a ngeles Rodrguez Gonzlez

Servicio de Ciruga Maxilofacial Hospital Virgen Arrixaca, Murcia Traumatismos faciales
10_AUTORES

Prof. Carlos Surez Gonzlez

Servicio ORL Hospital Central de Asturias, Oviedo Las dicultades en la deglucin

Dra. Vanessa Surez Fente

Servicio ORL Hospital Central de Asturias, Oviedo Uso de los diapasones

Dr. Jos Mara Ustrell Torrent

Profesor de Ortodoncia Universidad de Barcelona, Barcelona Articulacin temporomandibular y oclusin

Dr. Manuel Toms Barbern

Servicio de ORL Hospital Son Espases, Palma de Mallorca Traumatismos del odo

Dr. Jos Miguel Villacampa Aub

Servicio ORL Fundacin Jimnez Daz, Madrid Las sinusitis y sus complicaciones

Prof. Rafael Urquiza de la Rosa

Servicio de ORL Hospital Clnico Universitario, Mlaga Parlisis facial

AUTORES_11

xxxx NDICE
Prlogo_15 Agradecimientos_17 Odo_19
El dolor de odo, 19 Articulacin temporomandibular y oclusin, 21 Valoracin clnica de la otorrea, 22 El prurito de odos, 24 Uso de los diapasones, 26 Prdida de audicin, 28 El nio con sospecha de hipoacusia, 32 Los acfenos, 34 Vrtigo y mareo, 35 La exploracin bsica en otoneurologa, 38 Parlisis facial, 41 Las otitis medias y sus complicaciones 44 Traumatismos del odo, 46 El paciente operado de odo medio, 49

Orofaringe_69
Patologa oral, 69 El paciente con halitosis, 72

Cara_75
Las tumefacciones faciales, 75 Dolores faciales, 77 Traumatismos faciales, 79

Cuello_81
Dolor localizado en garganta y cuello, 81 Las parestesias farngeas, 82 Las dicultades en la deglucin, 84 El paciente con disfona, 85 Disnea y estridor, 89 Tumoraciones en el cuello, 91 Traumatismos en el cuello, 93 El paciente traqueotomizado, 95 Seguimiento del paciente en radioterapia, 98

Nariz_53
La rinorrea, 53 El paciente que no respira, 55 Las alteraciones de olfato, 58 Las sinusitis y sus complicaciones, 59 Rinitis y alergia, 61 Tumoraciones endonasales, 63 El golpe en la nariz, 64 La hemorragia nasal, 66

Otros_101
El paciente que ronca, 101 El retraso en el lenguaje, 102 Diagnstico bsico de las cefaleas, 104 El nio con catarros de repeticin, 106

NDICE_13

xxxx PRLOGO
La educacin de posgrado en Norte Amrica ha evolucionado en los ltimos aos de forma considerable conforme a los programas de residencia, establecidos por un organismo que les exige un currculum basado en su estructura. Esta organizacin, con sede en Chicago, se denomina Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), y regula casi nueve mil programas de ms de ciento treinta especialidades distribuidos en diferentes universidades de Estados Unidos, Puerto Rico y Canad. Hace aproximadamente doce aos, tras valorar la evolucin de esta metodologa y de su impacto educativo, se sustituy el modo de impartir la enseanza por uno basado en los resultados de la misma, estudiando la competencia alcanzada por el candidato en metas y objetivos previamente diseados. Actualmente, uno de los objetivos incluidos en estas competencias es la destreza del residente en la valoracin del enfermo, es decir, cmo lleva a cabo la anamnesis y la exploracin fsica. El progreso tecnolgico ha puesto en nuestras manos todo un espectro de equipamientos capaces de proporcionar informacin sobre el estado del enfermo, y ha posibilitado alcanzar regiones anatmicas, emitir imgenes u obtener pruebas analticas impensables para nuestros antecesores. Este importante progreso facilita la realizacin de diagnsticos de gran exactitud que han ayudado al paciente y al mdico. Estos avances, por otro lado, tienen una doble repercusin. El enfermo tiene, en ocasiones, ms conanza en el resultado de un estudio radiolgico o analtico que en la opinin de su mdico. Ante la presin que ejerce el paciente, el mdico podra dejarse inuir y atribuir menor importancia a la historia y a la exploracin, competencias en las que est basado el inicio de la valoracin del paciente y de las que surgir la necesidad o no de otras pruebas que, por denicin, son complementarias, puesto que su funcin es complementar el juicio mdico nacido de las primeras. ORL sin recurrir a exploraciones complementarias proyecta a travs de lo escrito por sus autores toda una metodologa de cmo estudiar a un paciente en las diferentes patologas de la Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello sin recurrir, inicialmente, al conjunto de pruebas diagnsticas que estn a nuestra disposicin. La idea y fundamento del libro, pasados de padre a hijo y, a su vez, compartidos por ambos, conservan y potencian las bases del conocimiento cientco de la enfermedad, es decir, la comunicacin y el
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contacto fsico, fundamentales en el diagnstico por su probada correlacin teraputica. Estos principios, que en ocasiones echan de menos los pacientes, estn expuestos de forma magistral en el texto, por unos autores sobresalientes en cada uno de los campos de nuestra especialidad. No tengo la menor duda que esta tercera edicin de ORL sin recurrir a exploraciones complementarias ser, como las anteriores, un instrumento insustituible para estudiantes de Medicina, residentes de Otorrinolaringologa y para todos los que disfrutamos y admiramos el estudio de los enfermos desde su base, reservando las pruebas complementarias para aquellas situaciones en que

la anamnesis y el examen fsico aconsejen solicitarlas. Hay que felicitar a los doctores Escobar por su contribucin al estudio y mantenimiento de una prctica fundamental en la secuencia de estrategias en la valoracin del enfermo. Sin su ejecucin de forma apropiada se cae en uno de los errores ms comunes que podemos cometer al omitir la historia y la exploracin fsica como fuentes de informacin que sitan al mdico en la posicin de hacer un diagnstico certero y ayudar al paciente a una mayor comprensin de la enfermedad. Juan Trinidad Pinedo
CATEDRTIcO DE OTORRINOLARINGOLOGA

16_PRLOGO

AGRADECIMIENTOS xxxx
A nuestra familia, la base sobre la que se sustenta todo lo dems.

AGRADECIMIENTOS_17

xxxx ODO
EL DOLOR DE ODO
Dra. Mara Jos Lavilla

El trmino otalgia signica dolor de odo de cualquier causa. Se distingue otodinia, que es el dolor causado por afectacin intrnseca del odo, de otalgia refleja, que es el dolor originado en estructuras prximas al odo y que se irradia a este debido a la inervacin compartida con dichas estructuras. La actitud del paciente cuando consulta por otalgia puede sugerirnos, tan solo de visu, muy distintos diagnsticos. En un paciente que consulta en Urgencias con expresin de intenso dolor y que se lleva la mano al odo, si presenta ebre sin otorrea, sospecharemos que es otitis media aguda en fase hipermica. Hay que preguntarle si ha tenido un antecedente catarral e indagar sobre cualquier causa que altere la funcin tubrica. Si la otalgia ha cedido en el momento de comenzar la otorrea, pensaremos en otitis media aguda en fase de supuracin. Si el paciente, especialmente si es un nio, tiene despegado el pabelln auricular, pensaremos en mastoiditis por otitis de carcter agudo o subagudo. Cuando no existe ebre y la manipulacin del odo provoca un dolor intenso, sospechare-

mos que es otitis externa difusa, casi siempre causada por Pseudomona aeruginosa o Staphilococcus aureus. Hay que interrogar acerca de problemas cutneos que le predispongan al rascado, como son el eccema, la psoriasis o los derivados del uso de un audfono. En otras ocasiones, solo se conrma el simple hbito del rascado. En casos ms prolongados y, sobre todo, en pacientes de edad avanzada, interrogaremos acerca de causas generales, como diabetes u otras condiciones que predispongan a situaciones de inmunosupresin. En estas circunstancias, consideraremos la posibilidad, ms o menos inmediata, de otitis externa maligna, cuyo curso evolutivo es grave. Siempre desconfiaremos de una otitis externa refractaria, ya que puede tratarse de una neoplasia. Si el dolor es de intensidad muy llamativa y observamos una tumoracin de aspecto inamatorio en la parte ms externa del conducto auditivo externo (CAE), presumiremos la existencia de un fornculo u otitis externa circunscrita, de etiologa clsicamente estaloccica. Cuando el picor predomina sobre el dolor durante varios das, intuiremos que se trata de una otitis externa mictica, sobre todo si
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hay antecedentes similares o el paciente es portador de audfonos. En casos en los que el dolor se acompaa de sensacin de autofona, aturdimiento y taponamiento tico, la ototubaritis es nuestra primera opcin de diagnstico. En estos casos, la otoscopia puede ser normal o mostrar un tmpano deslustrado o retrado, una imagen de otitis serosa o signos de otitis media aguda incipiente. Una ototubaritis es ms frecuente en pacientes con predisposicin (rinitis alrgica o no alrgica, facies leptosmica, prcticas de buceo, viajes en avin, etctera). En pacientes que reeren otalgia, hipoacusia y otorragia, con antecedentes de traumatismo accidental durante el buceo en piscina o profundidad (condicin que altera la ventilacin del odo y lo hace ms vulnerable), bofetada directa en el pabelln auricular o un beso en la oreja, sospecharemos que se trata de una perforacin timpnica traumtica por efecto de la presin negativa. Esta lesin se produce tambin tras heridas accidentales con distintos objetos introducidos en el odo (bastoncillos, bolgrafos, etctera) o tras una explosin o exposicin a un ruido muy intenso, con el consiguiente blast auricular. Las otalgias de intensidad moderada, de das de evolucin y acompaadas de otorrea cada vez ms ftida, nos harn pensar en la presencia de un cuerpo extrao inerte en el conducto auditivo externo, entre ellos un tapn de algodn. Si acude con un dolor intenso repentino, que le vuelve loco, mientras estaba tumbado en el campo o en el csped, pensaremos de inmediato en un cuerpo extrao vivo, generalmente un insecto. En estos casos el procedimiento consiste en inmovilizarlo ahogndolo con unas gotas de un lquido que tengamos a mano, preferiblemente de consistencia oleosa o con alcohol. En nios que acuden con otorragias y otalgia, no hay que alarmarse de entrada pensando
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en una fractura craneal por traumatismo. Es mucho ms frecuente que sean debidas a una otitis media aguda o a la inocente ruptura de una ampolla de la capa ms externa del tmpano en una miringitis bullosa, de causa vrica. Si, por el contrario, existe conrmacin de un traumatismo craneoenceflico previo, pensaremos en dos posibilidades: bien en que la articulacin tmporo-mandibular se haya enclavado en la pared anterior del conducto auditivo, lesionndolo, o bien en una fractura temporal con hemotmpano. Si el dolor se acompaa o precede a la aparicin de vesculas en el odo externo y parlisis facial sospecharemos que se trata de un sndrome de Ramsay-Hunt, de causa herptica, y con un pronstico incierto de recuperacin de la parlisis y de la hipoacusia neurosensorial. Cuando el dolor es intenso, con tumefaccin del pabelln, bilateral, recurrente con buena respuesta a corticoides y afecta al sistema respiratorio o a otros cartlagos, debemos sospechar que es una policondritis recidivante que puede ser la primera manifestacin de una enfermedad sistmica. No hay que olvidar que, ante una otalgia con exploracin otolgica estrictamente normal, hay que considerar causas extraticas y neurlgias (principalmente del glosofarngeo y del trigmino). En estas situaciones, se explorarn la boca, la orofaringe, la rinofaringe, la hipofaringe y la laringe para descartar patologas en estas reas (amigdalitis agudas, patologas dentarias, cuerpos extraos enclavados y tumoraciones malignas, entre otros). No hay que subestimar la importancia de un dolor de odo, aunque se trate de una manifestacin muy comn. El enfoque inicial adecuado evita retrasos en el diagnstico e identifica enfermedades no otolgicas de curso evolutivo de mal pronstico si pasan desapercibidas.

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR Y OCLUSIN

Dr. Jos Font (Madrid) Dr. Jos Mara Ustrell (Barcelona)

La articulacin temporo-mandibular, o ATM, es la nica en el cuerpo que tiene rgidamente unidos los cndilos y las fosas glenoideas. Por ello, tanto los movimientos siolgicos como los patolgicos de la ATM repercuten en la del otro lado y en sus ligamentos, msculos, nervios, etctera, con la implicacin del sistema supraescapular y, en especial, de la articulacin atlanto-occipital. La oclusin oral o bucal se realiza sucesivamente por tres grupos de estructuras anatmicas: labios, dientes y complejo lengua-paladar. Durante la masticacin, a medida que el bolo alimenticio se fragmenta, los movimientos mandibulares se acercan a la posicin de oclusin cntrica (OC). En la deglucin hay un contacto total de las arcadas dentarias, lo que proporciona estabilidad para soportar enormes fuerzas.
Disfuncin craneomandibular El llamado sndrome de Costen o disfuncin temporo-mandibular o crneo-mandibular rene una compleja y abundante sintomatologa, tanto funcional como orgnica, psquica y del comportamiento, y que puede llegar a producir dolores insoportables e incapacidades agudas. Costen la relacion con la luxacin del disco articular pero, en los aos 50, Schwartz cuestiona la etiologa estructural y destaca la importancia de la musculatura masticatoria y de la tensin emocional. Laskin, aos ms tarde, tambin otorga relevancia a la naturaleza multifactorial de esta sintomatologa. Entre las causas ms relevantes, hay que considerar factores estructurales, sobre todo la oclusin, y factores psicolgicos, especialmente

el distrs emocional. Adems, se han visto implicados factores genticos, alteraciones hormonales, traumatismos previos y sobrecargas funcionales por hbitos parafuncionales y bruxismo. La semiologa clnica que nos orienta abarca desde los ruidos articulares (crepitacin) al dolor articular, y desde una limitacin en la abertura hasta el bloqueo articular. La disfuncin temporomandibular produce sntomas en la cabeza, cuello y odo, con dolor referido en hombros y espalda. Adems, involucra a la musculatura cervical anterior, lateral y suboccipital y puede ocasionar acfenos, mialgias, artralgias, dolor facial, dolor crneo-sinusal y cefalalgia. Los msculos del odo medio tienen una inervacin relacionada con la tercera rama del nervio trigmino, lo que justifica que tambin se afecten la trompa de Eustaquio y el msculo tensor del tmpano, junto a los constantes espasmos de distintos msculos de la masticacin. Si se llega a producir la luxacin del disco de la articulacin temporomandibular, se genera un edema con extravasacin vascular hacia reas vecinas y la consiguiente tensin en los movimientos de la mandbula y del cuello. La compresin muscular cervical puede generar tensin en la arteria vertebral que alimenta la arteria basilar y la arteria del odo interno, as como compresin neural, espasmo muscular reejo e hipertonicidad muscular, con sntomas ticos por contraccin muscular reeja de los msculos inervados por el nervio trigmino. La masticacin normal estimula notablemente el riego sanguneo, pero las contracturas de la musculatura mandibular dicultan el paso de la sangre y producen dolor muscular por hipoxia con marcada repercusin postural y funcional.
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Estas alteraciones se deben fundamentalmente a la falta de estabilidad en el momento de la deglucin pues, al igual que la funcin crea el rgano, la mala funcin o maloclusin altera el crecimiento armnico de los huesos de toda la zona ceflica, con desviacin del hiodes y la consiguiente deglucin atpica, o asimetras del paladar o morfologa ojival del mismo. Todo ello puede ocurrir por fallos unilaterales en la oclusin dental, bien por obturaciones altas, por extracciones o por movimientos de ortodoncia, entre otros. Toda la patologa bucal (maloclusiones, caries, obturaciones y prtesis altas, periodontopatas, dientes ausentes, elongados, mal repuestos, enfermedades de los tejidos blandos, articulaciones y huesos) altera o diculta la oclusin bucal, lo que causa ms patologas o agrava las existentes. El diagnstico de la patologa de la articulacin temporomandibular comienza por averiguar si hay o no contacto nico, fulcro o contacto deectivo en el cierre, que impida el contacto posterior bilateral simultneo y simtrico durante el mismo, para que sea estable en la deglucin. Es muy frecuente el contacto inicial, nico, prematuro y unilateral en la vertiente mesial del primer premolar superior, donde, a simple vista, se suele ver la faceta de desgaste. Este impide la retrusin mandibular, en la que la falta de libertad de movimientos produce una oclusin trabada. Autores como Correia-Pinto y Faria indican que el examen clnico debe incluir informacin sobre los tejidos orofaciales, los msculos, la funcin neurolgica, los movimientos mandibulares, los hbitos parafuncionales y el estado oclusal. La patologa articular puede ser debida al desplazamiento del disco articular o a artritis. Para establecer el diagnstico diferencial entre dolor muscular y patologa articular, pregun22_ODO

tamos al paciente si en el ltimo mes ha tenido dolor en la cara, en la mandbula, en la sien, delante de la oreja o en el odo. El dolor de origen muscular se conrma con la palpacin de los msculos masetero y temporal. Puede o no estar asociado a los movimientos de apertura, que debera ser de $40 mm sin ayuda y sin dolor. Para diagnosticar patologa articular, se palpa la zona del trago. El desplazamiento anormal del disco articular se detecta por la apertura limitada y el ruido de la ATM, que es de duracin breve y muy circunscrito, con un principio y un final, que por lo general suena como un clic. La artralgia por artrosis incluye la crepitacin audible durante cualquier movimiento de la mandbula.

VALORACIN CLNICA DE LA OTORREA

Dr. Csar Ors (Barcelona)

La otorrea se dene como la presencia de secrecin patolgica en el conducto auditivo externo. La labor del otorrinolaringlogo es determinar su causa y establecer el tratamiento adecuado. Para llegar al diagnstico etiolgico de la otorrea, hay que denir sus caractersticas, es decir, si es mucoide, mucopurulenta o sanguinolenta, si es abundante o escasa, o si es ftida. En segundo lugar, se ha de determinar si se trata de un proceso agudo o crnico y, por ltimo, hay que confirmar si otros sntomas otolgicos acompaan la otorrea, de los cuales la otalgia es el de mayor valor diagnstico. El siguiente paso diagnstico es la exploracin detallada del odo externo, fundamentalmente la palpacin del trago y la exploracin otoscpica. La suma de signos y sntomas clnicos tras la anamnesis y la otoscopia permite hacer el

diagnstico de certeza en la inmensa mayora de casos, y es excepcional recurrir a pruebas complementarias para determinar la causa. Basndonos en estos parmetros, podemos clasicar las otorreas en agudas, habitualmente acompaadas de dolor, y en crnicas, que, por el contrario, rara vez se asocian a otalgia.
Otorreas agudas La otorrea aguda se debe a una patologa del odo externo o del odo medio. De forma caracterstica, la otorrea de odo externo coexiste con otalgia intensa, mientras que la de origen en odo medio cursa con otalgia que cede en el momento en que aparece la otorrea, como consecuencia de la disminucin de la presin en el odo medio. En cualquier caso, la otoscopia es fundamental para establecer el origen de la supuracin. En la otorrea de causa externa, la palpacin del conducto auditivo suele ser dolorosa, y la visualizacin del tmpano est reducida por la inamacin de sus paredes. En la otorrea proveniente del odo medio, una vez aspirada la secrecin, se observa un conducto normal y se conrma la alteracin de la membrana timpnica. Otorreas agudas con origen en el odo externo La otorrea aguda purulenta, acompaada de severa otalgia y de sensacin de taponamiento, con un signo del trago positivo y una imagen otoscopia con edema y eritema de la piel del conducto, es caracterstica de la otitis externa difusa. Si la otorrea es ms acuosa y hay descamacin de la piel del conducto o de la concha auricular, debemos pensar en un eczema sobreinfectado. Las otalgias muy intensas y duraderas, en pacientes aosos o inmunocomprometidos (diabetes mal controlada, quimioterapia)

son sospechosas de tener su origen en una otitis externa maligna. La presencia de tejido de granulacin en el conducto y de parlisis facial homolateral es muy sugestiva de este diagnstico. Adems, la asociacin de otalgia intensa con parlisis facial puede deberse a un sndrome de Ramsay-Hunt o zster tico. La presencia de pequeas vesculas en la zona de la concha es el signo clnico diferencial y muy caracterstico de este proceso. En casos en los que la otalgia es leve, predomina el prurito tico y en la otoscopia se observa otorrea espesa, densa, en grumos blanquecinos y con hifas, el diagnstico es de otomicosis. La otorrea escasa y ftida con otalgia poco intensa se puede deber a una miringitis granulosa, que es una infeccin por Pseudomonas aeruginosa de la epidermis timpnica, en cuya capa externa aparecen granulomas exudativos. En esta entidad, a diferencia de otras del odo externo, el conducto auditivo es normal y la clnica puede ser duradera. Se distingue del colesteatoma y de otras patologas del odo medio por la ausencia de escamas de queratina y porque la timpanometra es normal.
Otorreas agudas con origen en el odo medio Una otalgia que aparece durante un catarro de vas respiratorias altas y cede al iniciarse una otorrea mucopurulenta es denitoria de la otitis media aguda. En la otoscopia, una vez aspirada la secrecin del conducto, si se comprueba la existencia de una perforacin, habitualmente milimtrica y situada en el cuadrante antero-inferior timpnico, se conrma el diagnstico. A veces la otorrea es sanguinolenta y aparecen vesculas en el tmpano, lo que es caracterstico de la otitis media vesicular de causa vrica, especialmente en un cuadro gripal por el virus inuenza. En este cuadro, ebre,
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artralgias y mal estado general acompaan a la otalgia. La otitis media aguda es ms frecuente en nios y en la poca invernal. La mala respuesta al tratamiento mdico, la exacerbacin o rebrote de los sntomas y el desplazamiento hacia delante del pabelln auricular indican que se puede complicar con una mastoidistis aguda. La aparicin de vrtigo en un paciente con otorrea obliga a pensar en la posibilidad de una laberintitis aguda.
Otorreas agudas en cavidades quirrgicas La otorrea en una cavidad quirrgica de mastoidectoma abierta se debe a la entrada de agua a travs del meato auditivo o a la exacerbacin de un proceso rinofarngeo. Si la otorrea persiste a pesar del tratamiento correcto, hay que pensar en una recidiva de colesteatoma o en una ciruga previa limitada e insuciente. Otorreas crnicas La otorrea crnica puede ser permanente o episdica, secundaria a agudizaciones repetidas, con periodos sin supuracin. Las caractersticas de la otorrea y los hallazgos en la otoscopia nos permiten establecer el diagnstico etiolgico. Las causas ms frecuentes de otorrea crnica son la otitis media crnica benigna y el colesteatoma. Ante una otorrea crnica, permanente, de escasa intensidad, ftida y no asociada a procesos catarrales de vas respiratorias altas, si en la otoscopia se observa una perforacin o invaginacin marginal con queratina en su interior, el diagnstico es de colesteatoma. Los plipos pediculados a la membrana timpnica son otro dato caracterstico de esta patologa. En contraposicin, la presencia de una otorrea crnica, episdica, abundante, no ftida, que se agudiza con los catarros y con una otosco24_ODO

pia que muestra una perforacin central en la parte tensa del tmpano, es denitoria de la otitis media crnica benigna. De forma tpica, las otorreas crnicas suelen cursar sin otalgia. Por ello, cuando un paciente con otorrea crnica reere dolor, se ha de pensar en una complicacin (mastoiditis, tromboebitis, abscesos, meningitis, etctera). Adems, en pacientes aosos con otorrea serosanguinolenta, hay que descartar un carcinoma de conducto auditivo o de odo medio. En estos casos, una masa ulcerada y supurativa en la otoscopia conrma la sospecha. El vrtigo que aparece en un paciente con otorrea obliga a plantear la posibilidad de una erosin del canal semicircular horizontal, especialmente si al presionar el conducto auditivo se desencadena una crisis de vrtigo momentnea (signo de la fstula). Por ltimo, ante una otorrea crnica persistente o de causa no evidente, hay que descartar una otitis crnica especca, especialmente la tuberculosis tica.

EL PRURITO DE ODOS
Dra. M. Agustina Sevilla (Huelva) Dr. Salvador Escobar (Murcia)

El picor de odo es un sntoma frecuente. Tanto si aparece en procesos tpicos como si es de origen idioptico, suele ser difcil de erradicar, por lo que tiende a mantenerse en el tiempo o a reaparecer con frecuencia y ser molesto. Ante un paciente con prurito de odo, hay que dejar que describa su picor de odos. Diferenciaremos si existe dolor, prurito o ambos conjuntamente. Esta matizacin suele ser fcil, pero en ocasiones resulta difcil para el paciente. Es de utilidad preguntar si tienden a rascarse introduciendo algn instrumento inconscientemente en el odo. Cuando existen

picores o sensaciones pruriginosas, los enfermos cuentan que se rascan con frecuencia y que no pueden evitarlo. El prurito de odos suele ser un sntoma acompaante de muchos procesos locales o generales y subjetivamente puede provocar en el paciente un estado de ansiedad aadido que le impide hacer una vida normal, y un agotamiento en el entorno laboral, sobre todo si el prurito aparece durante el sueo. Tras la anamnesis, se realizar una completa exploracin de todo el conducto auditivo externo y la membrana timpnica, para lo cual es necesaria en ocasiones una delicada limpieza de dicho conducto. Al explorar al paciente, la manipulacin del conducto auditivo externo suele ser agradecida por el paciente por la sensacin de cierto alivio que nota. El conducto auditivo protege el odo de las agresiones externas (bacterias, hongos, polvo, etctera) gracias a la disposicin del trago, la estrechez de su dimetro, la presencia de pelos y el pH cido del cerumen secretado por las glndulas sebceas. Cuando un paciente consulta porque experimenta una sensacin pruriginosa en uno o ambos odos, debemos basarnos en una orientada y completa anamnesis y una detallada exploracin.
Anamnesis Como se ha comentado anteriormente, es conveniente dejar que el paciente se exprese con el mayor detalle posible. Adems, es preciso interrogar sobre los antecedentes familiares (psoriasis, alergias, enfermedades metablicas, etctera), y sobre los antecedentes personales (hbitos higinico-dietticos, profesin, enfermedades del sistema inmune, enfermedades metablicas, eczemas en la lactancia, neurodermatitis, patologa de odos, etctera).

Durante la anamnesis se ha de establecer una correcta orientacin de las preguntas con objeto de adscribir el prurito a un correcto diagnstico diferencial. As, en las otitis externas se mezclan las sensaciones de comezn con las puramente lgicas, que son las que habitualmente predominan; a veces, el protagonismo y la intensidad del dolor o del picor varan segn el momento evolutivo que atraviesa la enfermedad. En general, los cuadros intensos son muy dolorosos y los ms discretos y crnicos producen un molesto y recurrente prurito. Los eczemas del odo externo y las otomicosis se maniestan habitualmente con prurito, que frecuentemente es el sntoma subjetivo que narra el paciente. La imagen que muestra la otoscopia es muy sugestiva. En los eczemas, la identicacin de lesiones similares en el resto de la piel de la cara (regin ciliar, mejillas, regin frontal del nacimiento del pelo) pueden aanzar el diagnstico. Aunque es ms tpico que produzcan otodinia u otalgia, los tumores del conducto auditivo y de la rinofaringe, orofaringe o faringolaringe pueden debutar con prurito tico homolateral. Las rinitis alrgicas y los catarros de las vas aerodigestivas superiores suelen ocasionar sensacin de prurito de odo que coexiste con el picor nasal. El prurito de odo suele aparece en el transcurso de la faringopata atrca y se debe interpretar como una parestesia ms de las mltiples que causa la enfermedad.
Exploracin Si el conducto auditivo externo no presenta lesin del epitelio, podemos encontrarnos ante la primera manifestacin de picor debida a: Enfermedades alrgicas en general. Exposicin a productos qumicos. Productos alimentarios. Enfermedades metablicas.
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 Neoplasias.  Patologa del odo medio y disfuncin ubrica. Inicio de otitis externa. Otitis externas agudas y crnicas. Miringitis. Por otro lado, si el conducto auditivo externo presenta lesiones epiteliales (secrecin, granulomas, escamas, esfacelaciones, etctera), hay que descartar la presencia de autolesiones con objetos, tratamientos con antibiticos, entrada de agua en el odo relacionada con baos, etctera. Durante la limpieza del conducto auditivo externo, es conveniente tomar una muestra del exudado para el estudio de los posibles grmenes implicados. Cuando se han descartado todas las posibilidades etiolgicas y el picor de odos persistente es el nico sntoma, se debe pensar en una parestesia esencial. Algunos autores han identicado como un cuadro clnico especco el prurito otolgico de origen psquico. En estos casos es importante tranquilizar al paciente y solicitar la colaboracin de otro especialista (alerglogo, dermatlogo, internista, psiquiatra, etctera).

La sala de exploracin debe ser amplia, silenciosa y con buenas condiciones acsticas. El diapasn se coge por su pie y se golpea una de sus ramas, a la altura de la unin del tercio medio y distal, con el codo o la rodilla del explorador. No se debe golpear el instrumento con un objeto metlico. As, la vibracin del diapasn genera un tono puro de entre 125 y 2.000 ciclos por segundo, aunque para los estudios de la audicin las frecuencias ms utilizadas son preferiblemente 256 y 512, lo que es fundamental para obtener una informacin cualitativa sobre la audicin y orientar el diagnstico. Si se tocan las ramas del diapasn mientras est en vibracin, esta se amortiguar o cesar. Para la transmisin sonora por va area, se coloca el diapasn vibrando frente a la oreja, de manera que una rama mire al explorador y la otra hacia fuera, y a una distancia constante (suele tomarse la vertical de medio hombro). Para explorar la audicin de los tonos por va sea se sita el pie del diapasn en la regin mastoidea, el vrtex o entre los dientes incisivos superiores e inferiores.
Pruebas diagnsticas con diapasones De las diferentes y numerosas pruebas con diapasones (con las respectivas variantes), las ms tiles y fciles de realizar en la prctica clnica estn descritas en este captulo. No es necesario aplicarlas todas sistemticamente, pero hay que conocer sus fundamentos y mtodos porque nos aportan una informacin fundamental para el diagnstico en los casos donde los resultados audiomtricos no son concluyentes o concordantes con el cuadro clnico. La discordancia entre audiometra y acumetra conlleva la repeticin de dichas pruebas hasta denir el diagnstico, ya que en estas circunstancias no se debe establecer una indicacin quirrgica.

USO DE LOS DIAPASONES

Dra. Vanessa Surez (Asturias)

El uso de diapasones, o acumetra, es til como primera aproximacin diagnstica en el estudio de pacientes con patologa auditiva, por ser una tcnica de exploracin no invasiva, sencilla y de fcil interpretacin. Antes de utilizar el diapasn, se realiza siempre una otoscopia con el n de descartar tapones de cerumen, procesos inamatorios o perforaciones timpnicas, entre otros, ya que estas alteraciones otoscpicas modican los resultados de la acumetra.
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La prueba de Rinne es la ms frecuentemente realizada en la prctica clnica y valora las diferencias en la percepcin de la intensidad de un sonido entre la va area y la va sea de cada odo por separado. En condiciones normales, la audicin por la va area es mejor que por la va sea y si el paciente deja de or el sonido del diapasn aplicado en la mastoides, vuelve a percibirlo si se pone frente al odo. Esto se denomina Rinne positivo. En las hipoacusias perceptivas sucede lo anteriormente descrito, pero el tiempo de audicin se encuentra acortado. En las hipoacusias de transmisin, la sonoridad por va sea es mejor que por va area, es decir, al dejar de or el tono del diapasn frente al pabelln auditivo, vuelve a percibirse al colocarlo sobre la mastoides; esto se denomina Rinne negativo. En algunas hipoacusias perceptivas severas unilaterales puede aparecer un falso resultado Rinne negativo, donde el odo enfermo no percibe ningn sonido, pero el odo sano recibe la sonoridad a travs del crneo al explorar la va sea del lado afecto. La prueba de Weber dene el tipo de prdida auditiva cuando la alteracin auditiva es de distinto grado en cada odo, ya que compara la percepcin por va sea de cada odo. Se coloca la base del diapasn en el vrtex o entre las arcadas dentarias sin tocar con los labios el diapasn. Se pide al paciente que indique en que odo escucha mejor el sonido. Un sujeto normoyente o con una hipoacusia bilateral simtrica percibe la sonoridad centrada o le resulta indiferente en uno u otro odo. El sonido se desplazar hacia el odo sano o menos alterado en las hipoacusias perceptivas. Por el contrario, el sonido se percibe mejor en el odo enfermo si la hipoacusia es de transmisin. La prueba de Schwabach valora la conduccin sea. Se coloca el diapasn en la

mastoides del paciente que debe decir en qu momento deja de percibir el sonido. Inmediatamente despus, se aplica el diapasn en la mastoides del explorador (normoyente) y se verica si percibe o no el sonido. Se compara cunto tiempo el sonido fue percibido por el paciente y cunto por el explorador. La prueba de Bing explora la prolongacin de la percepcin por conduccin sea que se produce al ocluir el conducto auditivo externo. Para ello, se sita el diapasn en la regin mastoidea o vrtex (debemos anotar los casos de lateralizacin del sonido), y se ocluye el conducto suavemente sin aumentar la presin en la membrana timpnica. El paciente informar de si con esta maniobra aumenta la percepcin de la intensidad del sonido o si no vara. En los pacientes normoyentes, la oclusin produce de forma siolgica un aumento de la sonoridad del tono y esto se considera un resultado de la prueba de Bing positivo. Los pacientes con hipoacusia de transmisin no observan ninguna variacin en la percepcin del sonido, es decir, tienen un test de Bing negativo. Esta prueba est indicada si se obtiene un resultado contradictorio en las pruebas de Rinne y Weber y se sospecha que existe una hipoacusia conductiva de difcil determinacin con la prueba Rinne. La prueba de Gell es til para orientar la etiopatologa de una hipoacusia conductiva. Se coloca el diapasn en la mastoides, y se aumenta de forma intermitente la presin en la membrana timpnica. El paciente debe informar de si percibe algn cambio en la intensidad del sonido con esta maniobra. Los cambios de presin se realizan ocluyendo el conducto auditivo con el dedo o, preferiblemente, con un otoscopio neumtico. Si con el aumento de presin disminuye o ucta la percepcin del sonido, hay que pensar
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que el sistema timpano-osicular es mvil. Se denomina Gell positivo. Por el contrario, cuando existe disyuncin o fijacin de la cadena osicular, no se produce ningn cambio en la sonoridad con los cambios de presin y se etiqueta como un Gell negativo. La prueba de Lewis orienta hacia una jacin estapedial en procesos otosclerticos. Se coloca el diapasn en la regin mastoidea y, cuando el paciente indica que no percibe el sonido, se ocluye el meato auditivo presionando el trago con el pie del diapasn. Si el paciente indica que vuelve a percibir el sonido, signica que el sistema timpanoosicular est intacto y se dene como Lewis positivo. El test de Lewis es negativo el paciente no oye de nuevo el sonido si existe una jacin osicular. El uso del diapasn es una prueba diagnstica sencilla, de fcil interpretacin y bajo coste econmico que tiene un lugar relevante en la exploracin bsica de los pacientes, a pesar de los avances de las tcnicas audiomtricas y de radiodiagnstico.

se debe obtener una orientacin etiolgica a travs de la anamnesis. Para ello, es til recurrir a un Registro de Alto Riesgo como el propuesto por la Comisin Espaola para la Deteccin Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH), que en la etapa prenatal estudia los siguientes factores: a) Antecedentes familiares de hipoacusia. Se consideran aquellos casos en los que la hipoacusia se inici a lo largo de la infancia o de la adolescencia. Se debe elaborar el rbol genealgico y es aconsejable poner en contacto a los familiares con un servicio de gentica especializado en hipoacusia. b) Peso inferior o igual a 1.500 gramos. c) Malformaciones congnitas, especialmente si afectan al crneo, cara o cuello. d) Infecciones prenatales: entre ellas se deben considerar: herpes virus, citomegaloviriasis, les, rubola, toxoplasmosis, infeccin congnita por virus de la inmunodeciencia humana (HIV). e) Tratamiento con frmacos ototxicos o exposicin a radiaciones ionizantes en el periodo gestacional. f) Hbitos txicos de la madre gestante como adiccin a drogas o alcoholismo. g) En un 50% de las hipoacusias prenatales no se cumple ninguno de los puntos expuestos, y entenderemos que tienen un origen desconocido. Con independencia de que aparezcan o no alteraciones en la otoscopia, o la hipoacusia se asocie o no a otras malformaciones congnitas, el origen de la hipoacusia puede ser

PRDIDA DE AUDICIN
Dr. Manuel Manrique (Pamplona)

La prdida de audicin, o hipoacusia, es uno de los sntomas que pueden estar presentes en una enfermedad otoneurolgica. La anamnesis ofrece la informacin precisa para determinar el momento de aparicin de la hipoacusia y, tomando como punto de referencia el nacimiento, tres son las posibilidades: hipoacusia pre, peri o postnatal.
Hipoacusia prenatal Es aquella que acaece antes del nacimiento. Ante una hipoacusia de este tipo,
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gentico o adquirido y ser de tipo transmisivo o neurosensorial. En los nios es transcendental detectar, diagnosticar y tratar lo antes posible la hipoacusia. Por ello, hay que completar el estudio con medios complementarios de exploracin audiolgicos que permiten conocer la intensidad de la perdida auditiva y la localizacin topogrca de la lesin dentro del primer ao de vida.
Hipoacusia perinatal Es aquella que se establece durante el parto y las primeras horas del periodo neonatal. Como en el caso de la hipoacusia prenatal es til recurrir al Registro de Alto Riesgo a n de obtener una orientacin etiolgica. Los factores a considerar son los siguientes:

Hipoacusia postnatal Es aquella que aparece con posterioridad al nacimiento. Si bien existen hipoacusias de origen gentico que comienzan a manifestarse a lo largo del periodo postnatal, por lo general, la etiologa de la mayor parte de ellas es adquirida. Por su forma de aparicin en el tiempo puede ser dividida en dos grandes grupos: agudas y crnicas. Hipoacusias de presentacin aguda reciente La otoscopia ofrece tres posibilidades:

a) Hipoxia perinatal, denida por alteraciones de la frecuencia cardaca fetal, pH en sangre fetal inferior a 720, Apgar inferior a 4 en el primer minuto e inferior a 6 en el quinto minuto y una exploracin neurolgica anormal. b) Hiperbilirrubinemia que hubiera requerido exanguinotransfusin. c) Ingreso en UCI neonatal ms all de 48 horas. Suele implicar la existencia de una patologa grave y la adopcin de teraputicas agresivas. d) Traumatismo obsttrico sobre la regin ceflica. Por lo general, en estos casos la otoscopia es normal, pues se trata de hipoacusias de tipo neurosensorial, para las que, al igual que en el apartado anterior, su deteccin, diagnstico y tratamiento precoz son claves para un correcto abordaje en la etapa infantil.

a) Hipoacusias con alteraciones en el conducto auditivo externo. Por lo general, se trata de lesiones que, en un momento dado de su evolucin, provocan una obliteracin de la luz del conducto, y ocasionan una hipoacusia de transmisin normalmente leve. Su diagnstico, bsicamente, se fundamenta en la otoscopia. El caso ms frecuente es debido a un tapn de cerumen. Por otra parte, los tapones epidrmicos compuestos por residuos de piel dispuestos en estratos de color blanquecino tambin ocasionan hipoacusia. Otras patologas que considerar son las otitis externas, con sus distintas variedades (difusa, maligna, mictica, fornculo), las exstosis y los osteomas del conducto auditivo externo que tienen un lento crecimiento y pueden llegar a producir una obliteracin del conducto por si mismas o porque favorecen la retencin de cerumen y queratina; los tumores malignos que, por obstruccin o por destruccin, dicultan la transmisin del sonido a travs del conducto auditivo externo. Las infecciones vrales de tipo herptico comienzan con una erupcin de vesculas en el odo externo y pueden acompaarse de una hipoacusia neurosensorial y de una parlisis facial (Sndrome de Ramsay-Hunt).
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b) Hipoacusias con conducto auditivo externo normal y alteraciones timpnicas. La otitis media aguda exudativa en sus formas de supurada o no supurada es la patologa ms frecuente de este apartado. Se caracteriza por ser un proceso extremadamente dinmico, por lo que no existe un nico patrn otoscpico que la tipique. Siempre generan una hipoacusia de transmisin, salvo que se produzca una laberintitis (serosa o purulenta), en cuyo caso se detectar un componente neurosensorial. La otitis media seromucosa aguda se caracteriza por el acmulo de una efusin seromucoide en los espacios del odo medio que ocasiona una hipoacusia de transmisin de intensidad de grado leve o medio. Determinadas alteraciones de la membrana timpnica pueden ser debidas a un traumatismo, de origen directo (penetracin de objetos), barotraumatismo, explosiones, o en relacin con una fractura longitudinal del hueso temporal a la que puede asociarse un componente neurosensorial sobre la hipoacusia de transmisin. El diagnstico bsico de las anteriores patologas se alcanza con los datos obtenidos a travs de la anamnesis, la otoscopia y la acumetra. c) Hipoacusias sin alteraciones del conducto auditivo externo ni de la membrana timpnica. Constan de lesiones labernticas o retrolabernticas que dan lugar a una hipoacusia neurosensorial. Entre ellas, consideramos el trauma acstico agudo, que en ocasiones origina una lesin laberntica pura, generalmente circunscrita al rea de los tonos agudos; las fracturas transversales del hueso temporal, que pueden afectar de forma selectiva al laberinto o ms raramente al nervio coclear; lesiones neurosensoriales por conmocin laberntica, donde no se observan
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fracturas ni alteraciones otoscpicas; barotraumatismos que afecten exclusivamente al odo interno; la hipoacusia sbita, cuya intensidad es variable, puede ir acompaada de afectacin vestibular y su diagnstico (y tratamiento) precoz tiene importancia pronstica. Por otra parte se pueden detectar laberintitis primarias debidas a una infeccin vrica o bacteriana del laberinto por va retrograda o hemtica. Tambin puede originarse de forma brusca una hipoacusia neurosensorial con el empleo de agentes ototxicos. Entre las lesiones retrolabernticas que pueden dar lugar a una hipoacusia de presentacin aguda, estn las neuritis y de forma infrecuente algunos casos de tumores benignos que afectan al nervio coclear y a la va auditiva. El diagnstico inicial se establece a partir de los datos aportados por la anamnesis y la audiometra. La otoscopia sirve para descartar patologas en el odo externo y medio. El desarrollo de un protocolo con pruebas complementarias es necesario para clasicar topogrcamente la lesin en laberntica o retrolaberntica, especialmente ante sntomatologa otolgica unilateral y datos clnicos que sugieran una participacin radicular o central.
Hipoacusias de presentacin progresiva crnica Se pueden dividir en dos grandes grupos segn existan o no alteraciones de la membrana timpnica.

a) Hipoacusias con alteraciones de la membrana timpnica. En su mayor parte, estn relacionadas con la evolucin desfavorable de una otitis media. La otitis media crnica perforada asociada o no a un colesteatoma que puede acompaarse de una otorrea continua o intermitente. La tuberculosis y la slis ticas, que son formas especiales de otitis medias crnicas de evolucin atpica con mala res-

puesta a tratamientos convencionales. Los procesos adhesivos crnicos se caracterizan por una atroa y adelgazamiento del tmpano que da lugar a una retraccin o atelectasia. Coincidiendo con cualquiera de las entidades sealadas, se puede producir en la mucosa del odo medio una degeneracin hialina del colgeno, con posterior calcicacin y osicacin, dando lugar a un proceso que recibe el nombre de timpanosclerosis. Otros procesos que considerar son los tumores glmicos, tumores neuroendocrinos, granulomas de colesterol, granulomas eosinlos, aneurismas carotdeos y neurinomas del nervio facial en sus 2.a y 3.a porciones, que en fases iniciales no suelen alterar la membrana timpnica. En todos los casos expuestos se detecta una hipoacusia de transmisin que puede ser ms marcada si existen lesiones de la cadena osicular. A veces, sobre esta, puede aadirse un componente neurosensorial secundario a lesiones labernticas. El diagnstico bsico de estas enfermedades se alcanza por medio de la anamnesis, la otoscopia y la audiometra, y se recurre a otras pruebas complementarias para denirlas con ms precisin. b) Hipoacusias sin alteraciones de la membrana timpnica. La acumetra con diapasones permite denir si se trata de una hipoacusia de transmisin o neurosensorial. b.1) Hipoacusias de transmisin. Estn en relacin con una disfuncin de la cadena osicular. En la otosclerosis-otoespongiosis existe una prdida de movilidad del estribo, y no es infrecuente que su evolucin se acompae de una afectacin coclear maniesta en forma de hipoacusia mixta. Se debe sospechar de la posibilidad de una ostetis deformante o enfermedad de Paget en personas mayores que desarrollen sntomas sugestivos de tratarse de

una otosclerosis. La osteognesis imperfecta da lugar a una hipoacusia que, tanto clnica como histolgicamente, es idntica a la otosclerosis. La discontinuidad o luxacin de la cadena osicular puede estar relacionada con una fractura longitudinal del hueso temporal, con una necrosis de la rama larga del yunque durante una otitis media aguda o con una irradiacin. La jacin de alguno o varios de los huesecillos por brosis, secundaria a una agresin de la mucosa, puede ser responsable de una hipoacusia de transmisin, por lo general leve. La timpanosclerosis atical provoca una inmovilidad de martillo-yunque. La anamnesis y la audiometra son fundamentales en el diagnstico de este grupo de hipoacusias, y la realizacin de exploraciones complementarias auditivas y radiolgicas presenta un mayor realce. b.2) Hipoacusias neurosensoriales. Al igual que en los casos agudos, el diagnstico etiolgico es difcil y requiere la ejecucin de exploraciones complementarias. A nivel del laberinto, se pueden apreciar formas disociadas, con lesiones cocleares puras, y cuadros asociados que responden a alteraciones ccleo-vestibulares. Entre las primeras se encuentra el trauma acstico crnico por exposicin a ruido, que suele cursar con una mayor perdida de audicin en la gama de tonos agudos por encima de 2.000 Hz. La presbiacusia se caracteriza por una hipoacusia progresiva relacionada con el envejecimiento del odo. Como ya se ha expuesto, existen sustancias ototxicas que pueden provocar una prdida aguda o tambin progresiva de la audicin. La otoespongiosis-otosclerosis coclear pura, enfermedad rara que origina una hipoacusia exclusivamente neurosensorial. Determinados casos de enfermedades autoinmunes, entre otros la artritis reumatoide, periarteritis nodosa, granulomatosis
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de Wegener, lupus eritematoso, pericondritis recidivante, arteritis temporal, esclerodermia y dermatomiositis pueden estar asociados a una hipoacusia neurosensorial. El sndrome de Cogan cursa con una queratitis intersticial y una hipoacusia neurosensorial uctuante. La enfermedad de Mnire es el clsico ejemplo de afeccin ccleo-vestibular, si bien hay que tener en cuenta que pueden encontrarse formas disociadas que cursan con un hidrops endolinftico del labernto anterior, que estrictamente no pueden ser consideradas como una enfermedad de Mnire. El colesteatoma o tumores malignos de origen metastsico de punta de peasco tambin cursan con una hipoacusia neurosensorial, sintomatologa vestibular y clnica otoneurolgica. Estudios genticos revelan que dicho origen est detrs de un porcentaje, no despreciable, de hipoacusias neurosensoriales que cursan con patrones de prdida auditiva progresiva. Las hipoacusias retrolabernticas topogrcamente se clasican en radiculares, cuando la lesin afecta al VIII par, como es el caso del neurinoma del acstico, neurinomas del nervio facial y otras tumoraciones localizadas en la zona del ngulo pontocerebeloso, o centrales, cuando la enfermedad altera las vas y centros auditivos del sistema nervioso central. El diagnstico de estas hipoacusias conlleva la realizacin de un protocolo exploratorio para determinar su etiologa y denir su carcter laberntico o retrolaberntico.

que la transmisin de los conocimientos se realiza, bsicamente, a travs del lenguaje oral. Por ello, es fundamental sospechar, detectar y diagnosticar de forma precoz una hipoacusia, especialmente en nios, antes de que adquieran el lenguaje. La hipoacusia solo se diagnostica con procedimientos de exploracin audiolgica, pero los datos obtenidos de una anamnesis cuidadosa son de gran valor para sospecharla. En la actualidad, no es admisible un retraso en el diagnstico por esperar a que sea ms evidente una prdida auditiva con el crecimiento del nio. Por un lado, el diagnstico de la hipoacusia se puede realizar desde el nacimiento y ahora disponemos de procedimientos audiolgicos objetivos, fundamentalmente los potenciales elctricos auditivos, que permiten establecer el diagnstico a cualquier edad. Por otro, se observa que, con independencia del mtodo teraputico instaurado, cuanto ms precoz es el tratamiento de esta patologa, mejor es el resultado obtenido. Son signos de alarma para sospechar una hipoacusia si un nio: De 0 a 3 meses  No tiene respuestas reflejas ante sonidos, como son el parpadeo, la agitacin o el despertar.  No se tranquiliza con la voz materna.  Emite sonidos monocordes. De 3 a 6 meses  No se gira hacia la fuente de los sonidos o voces.  No juega con el sonajero.  No emite sonidos para que se le haga caso. De 6 a 9 meses  No emite silabas como ta o ma.  No vocaliza en el juego ni en otras situaciones.

EL NIO CON SOSPECHA DE HIPOACUSIA

Prof. Constantino Morera y Mara Jos Bataller Mira (Valencia)

La audicin en el nio es fundamental para su desarrollo intelectual, personal y social, ya

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 No imita gestos ante palabras u rdenes simples como adis, a dormir o ante canciones infantiles. N  o responde a su nombre. De 9 a 12 meses N  o reconoce ni dice pap o mam. N  o comprende palabras familiares.  No responde a rdenes simples como no o dame a no ser que se acompaen de gestos indicativos. De 12 a 18 meses  No nombra ni identifica por el nombre cosas o familiares cercanos como pap, mam o el nombre de los hermanos. N  o localiza ni hace caso a los sonidos. De 18 a 24 meses N  o reconoce ni sabe su nombre. N  o sabe reconocer las partes de su cuerpo.  No presta atencin a los cuentos o canciones infantiles.  No entiende rdenes sencillas si no se acompaan de gestos, y pide las cosas gestualmente. A los 3 aos y posteriores N  o se le entienden las palabras que dice.  Se evidencian retrasos en el desarrollo del lenguaje al hablar, repetir frases y responder a frases u rdenes sencillas. Por tanto, en la anamnesis se puede sospechar la hipoacusia, realizando preguntas basadas en las conductas esperadas para cada edad. Estas preguntas, hasta el ao de edad (nios prelinguales) se reeren a la observacin del comportamiento ante el sonido y la existencia de balbuceo. A partir del ao de edad (nios post-linguales) estas se focalizan en el desarrollo del lenguaje y en la falta de respuesta ante sonidos habituales del entorno.

Nios prelinguales En el neonato, la hipoacusia pasa desapercibida en las exploraciones neonatolgicas y peditricas habituales y no existe una sintomatologa clara que haga sospechar la prdida auditiva. Por esto, es importante realizar la deteccin auditiva precoz en el periodo neonatal, ya sea con otoemisiones acsticas o con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automticos. En este periodo, es fundamental determinar como factores de riesgo de hipoacusia, basndonos en los antecedentes hereditarios, txicos, infecciosos y traumticos que pueden producir hipoacusia (ver el capitulo Prdida de audicin). En este grupo de neonatos, la incidencia de hipoacusia es diez veces mayor que en nios recin nacidos sanos. Sin embargo, la mayor parte de los nios con prdida auditiva no tienen factores de riesgo de hipoacusia, lo que justica la realizacin de programas de deteccin precoz de hipoacusias universales en el periodo neonatal. Nios postlinguales Las capacidades auditivas en el nio normal se desarrollan de acuerdo con la edad, como sucede con el resto de capacidades psicomotoras. Adems, el desarrollo de la capacidad de compresin es anterior al de expresin oral. A partir del ao comienza la denominada fase postlingual, coincidiendo con la emisin de las primeras expresiones verbales. No obstante, algunos autores, por la progresin en el desarrollo del lenguaje, consideran una fase perilingual entre el ao y los 3 aos. Hay procesos patolgicos adquiridos que pueden causar hipoacusia en el periodo neonatal, como son traumatismos craneoenceflicos, meningitis, otitis medias seromucosas y recurrentes, entre otros. Por otro lado, hay factores de riesgo relacionados con hipoacusias de aparicin tarda,
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por lo que deben tener un seguimiento especial, como son las enfermedades neurodegenerativas, neurofibromatosis, anoxia neonatal, antecedentes familiares de hipoacusia y en sndromes que asocian hipoacusia. En el nio con audicin normal puede variar la edad de comienzo del habla. Ello se debe a aspectos individuales como son la maduracin del sistema nervioso, el desarrollo de capacidades cognitivas, sexo, educacin y estimulacin del lenguaje en su entorno familiar. En nios pequeos, cualquier alteracin de las distintas etapas de desarrollo auditivo se debe considerar como asociada a una prdida auditiva, y se ha de proceder a su estudio. En nios por encima de los 3 aos la hipoacusia es ms fcil de detectar, ya que los retrasos o las alteraciones del lenguaje son evidentes. Ante cualquier sospecha por parte de padres, educadores o pediatras, se debe estudiar la audicin con pruebas objetivas y/o subjetivas.

malformaciones vasculares, quemodectomas, mioclonus de paladar o tmpano, se denominan somatosonidos y en la prctica clnica se han de tener presentes cuando se aborda el diagnstico de un acfeno.
Etiologa El acfeno no es una enfermedad, sino un sntoma con mltiples causas posibles. Las ms frecuentes son los procesos otolgicos: traumatismos acsticos crnicos o agudos, enfermedad de Mnire, presbiacusia, otosclerosis, otitis, sordera sbita o schwanoma vestibular. Hay que considerar tambin enfermedades neurolgicas (enfermedades desmielinizantes, traumatismo cervical o craneal, migraa, epilepsia), infecciosas (slis, meningitis, tuberculosis), endocrinolgicas (diabetes, hipo e hipertiroidismo), autoinmunes, arteriosclerosis y toma de frmacos ototxicos. Los somatosonidos pulstiles aparecen en malformaciones vasculares como las fstulas arterio-venosas o en los quemodectomas timpnicos o yugulares, aunque en ocasiones pueden ser un sntoma de soplos arteriales o venosos no patolgicos. Cuando no son sincrnicos con el latido cardiaco suelen ser debidos a espasmos de la musculatura timpnica o palatina. Anamnesis y exploracin La historia y exploracin bsica de un paciente con acfeno persiguen los siguientes objetivos: 1)  Detectar o sospechar una enfermedad causal tratable o potencialmente grave. 2)  Evaluar la repercusin en la vida diaria (y en el sueo) del paciente. 3)  Elaborar un plan individual de diagnstico y tratamiento.

LOS ACFENOS
Dr. Jess Cabra (Ciudad Real) Denicin El acfeno es una percepcin auditiva ilusoria, es decir, no asociada a una estimulacin externa sonora o elctrica. Para algunos autores, debe tener alguna caracterstica aadida: una duracin mayor de cinco minutos cada presentacin, no relacin con la exposicin aguda a sonidos fuertes, etctera. Desde un punto de vista siopatolgico, el acfeno est causado por la actividad espontnea del sistema auditivo derivada de un estado anormal de activacin o de inhibicin del mismo. Las percepciones auditivas que tienen una fuente sonora objetivable como son las
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Mediante la anamnesis, hemos de caracterizar el acfeno: su patrn temporal (tiempo

de evolucin, periodos asintomticos, inicio sbito o progresivo), localizacin (uni o bilateral), intensidad subjetiva, aproximacin a la frecuencia, y su carcter pulstil o no. Necesitamos precisar si hay sntomas acompaantes auditivos o vestibulares. La hipoacusia (presente en un 50 a 85%), su tipo y modo de presentacin son de especial utilidad diagnstica. Tambin es muy orientativo conocer si existe plenitud tica, vrtigo, hiperacusia, otorrea, otalgia u otros sntomas otolgicos. Se deben investigar los antecedentes personales del paciente, dado que un acfeno puede ser un sntoma de enfermedades generales, como se ha comentado. Adems, estn relacionadas con la aparicin del acfeno la exposicin a frmacos o sustancias ototxicas, ciruga otolgica previa y antecedentes infecciosos (tuberculosis, slis parotiditis), entre otros. Finalmente, se debe preguntar sobre antecedentes familiares de hipoacusias genticas no sindrmicas. Con los datos obtenidos en la historia clnica, podremos ser capaces de reducir las posibilidades diagnsticas y decidir qu prueba adicional tendr ms utilidad. Los valores predictivos de cualquier prueba diagnstica dependen de la probabilidad pre-prueba. La sospecha diagnstica fundada en la historia clnica selecciona los pacientes con ms probabilidades de padecer la enfermedad considerada y hace aumentar el rendimiento diagnstico un test pedido apropiadamente. Esto es especialmente importante al valorar a un paciente con acfenos. No hay apenas informacin basada en evidencias para fundamentar qu pruebas diagnsticas tienen mayor utilidad. Solo la otoscopia y la audiometra tonal, pruebas muy accesibles y de bajo coste, se deben realizar a todos los pacientes. As pues, un paciente joven con acfeno e hipoacusia neurosensorial unilaterales necesi-

tar una prueba de imagen ante la sospecha de schwanoma del VIII par. Por otro lado, una persona mayor con acfeno e hipoacusia bilaterales probablemente padezca una presbiacusia, y no necesitara ms que la exploracin audiolgica. La historia clnica debe evaluar la repercusin del acfeno en la vida del paciente. Debemos conocer cmo le afecta para las actividades cotidianas, la capacidad de concentracin y el sueo. Los cambios en la forma de vida inducidos por el acfeno nos informan sobre su gravedad. Tambin indagaremos sobre los prejuicios y temores infundados, pues su desactivacin ser parte del plan de tratamiento (y en ocasiones el nico tratamiento). En resumen, la historia clnica bien realizada nos indica qu prueba diagnstica es de utilidad en cada caso y qu plan de tratamiento necesita el paciente, bien sea una adecuada informacin sobre su padecimiento, un tratamiento especico de la causa del acfeno o bien la asistencia en unidades especializadas en este sntoma.

VRTIGO Y MAREO
Dr. Rafael Barona (Valencia)

El diagnstico del vrtigo es siempre un reto, tanto para el mdico general como para el especialista. Para poder determinar la causa de este sntoma es necesario conocer qu le sucede al paciente mediante una adecuada historia clnica. La anamnesis es sin duda la parte ms importante en el estudio del paciente vertiginoso, la que ms datos aporta y en la que ms tiempo es necesario emplear. Es tan importante que la realizamos frecuentemente dos veces, por un lado, una anamnesis biogrca y, por otro, una anamnesis estandarizada, que se describe ms adelante.
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La historia clnica nos lleva al diagnstico de presuncin que hay que conrmar con las pruebas complementarias, cuya interpretacin debe estar en concordancia con la anamnesis La primera entrevista con el paciente se centra en la descripcin detallada de la sintomatologa, es decir, en qu entiende el paciente por vrtigo o mareo y cul es la sensacin que tiene. Con el trmino vrtigo se describe una ilusin de movimiento habitualmente rotatoria, de giro del paciente o del entorno, asociada con frecuencia a sntomas neurovegetativos y nistagmo. El vrtigo puede ser central o, con ms frecuencia, perifrico. Se emplean las palabras desequilibrio o inestabilidad cuando no existe la ilusin de movimiento, pero si hay un desequilibrio real y constatable. La etiologa puede ser vestibular perifrica o central. La expresin mareo es ms genrica, inespecca y vaga, que el paciente relata como cabeza hueca, embotamiento, sensacin de andar otando o sensacin de caer. La etiologa es mltiple: alteracin psquica, hipoglucemia, hipertensin, hipotensin, presncope y anemia, entre otras. A diferencia del vrtigo, no existe sensacin de giro de objetos o del propio paciente. A continuacin, la historia clnica se centra en otros aspectos:  Si el comienzo de la sintomatologa es brusco o intermitente.  Desde cundo la sufre y si la evolucin es en forma de crisis con periodos normales, si no ha variado desde el comienzo, si el paciente cada vez se encuentra peor, o si ha mejorado progresivamente.  Si la duracin de los sntomas es de segundos, minutos, horas, das o meses. F  recuencia con que el paciente sufre las crisis.  Cules son las causas a las que el paciente atribuye la sintomatologa.
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 Cules son los factores desencadenantes: traumatismos, encamamiento prolongado, cambios de presin, movimientos de hiperextensin o de giro de la cabeza.  Sntomas asociados y su duracin, como hipoacusia, acfenos, supuracin de odo, reaccin neurovegetativa (nuseas o vmitos), sntomas neurolgicos (cefalea, parestesias, alteraciones de la visin).  Antecedentes clnicos y estado general del paciente: enfermedades vasculares, neurolgicas, hereditarias, alergias, diabetes, tratamientos con ototxicos, ciruga otolgica previa as como conocer la medicacin que toma el paciente. La anamnesis estandarizada contribuye a que el paciente se exprese y recapacite sobre los sntomas, a que no se omita ninguna cuestin importante, y a que se recoja la informacin. El interrogatorio se centra sobre los puntos ya comentados: caractersticas del vrtigo, curso evolutivo, factores desencadenantes, sntomas asociados, repercusin psquica y emocional, antecedentes personales, estado clnico general y medicaciones, entre otros. Las preguntas solo permiten al paciente contestar s o no. El vrtigo perifrico es, generalmente, de caractersticas rotatorias bien denidas, de comienzo brusco, corta duracin, con reaccin neurovegetativa intensa, con sntomas auditivos asociados e inuenciado por la postura y los movimientos. En el vrtigo de origen central hay una sensacin de inestabilidad mal denida, que no suele ser rotatoria, pero s de aparicin lenta y larga duracin. No hay reaccin neurovegetativa o es desproporcionada, con frecuencia presenta sntomas neurolgicos asociados y no existe inuencia postural. Es importante conocer el nivel de incapacidad que provoca el vrtigo para trabajos con riesgo, sedentarios, o de cualquier tipo.

La historia clnica orienta sobre si el paciente sufre un vrtigo de origen central o perifrico. Si sospechamos de un vrtigo perifrico, la combinacin de sntomas y signos clnicos establece el diagnstico.
Crisis nica de vrtigo contnuo Si la otoscopia confirma otitis media en relacin con la aparicin del vrtigo, se sospecha de una laberintitis bacteriana, que puede aparecer tanto en el curso de una otitis media aguda como en una reagudizacin de un proceso crnico. En la laberintitis serosa, el paciente reere inestabilidad o vrtigo ligero asociado a cierto grado de hipoacusia, mientras que en la laberintitis supurada con invasin del laberinto por los agentes microbianos, el vrtigo es severo y la hipoacusia profunda. Si la otoscopia es normal y no hay sntomas auditivos, se sospecha de una neuronitis vestibular, especialmente en el contexto de una infeccin respiratoria. La crisis vertiginosa nica es de ms de 24 horas de duracin, generalmente de varios das, con caractersticas tpicas de vrtigo perifrico (sensacin rotatoria con reaccin neurovegetativa intensa) y no asocian sntomas neurolgicos. Si la otoscopia es normal, existe prdida auditiva bilateral de grado variable y el paciente ha sido tratado con aminoglucsidos o citostticos, hay que considerar una ototoxicidad secundaria a frmacos. Si la otoscopia es normal y el paciente tiene una hipoacusia unilateral progresiva neurosensorial, se sospecha de un tumor del VIII par craneal, generalmente un neurinoma. Vrtigo intermitente Qu cursa en crisis En estos casos la otoscopia es normal. La enfermedad de Mnire se caracteriza por crisis de vrtigo rotatorio, de varias horas

de duracin, acompaadas de hipoacusia, acfenos y, muchas veces, de sensacin de taponamiento o plenitud tica. Es caracterstico que tras unas horas o pocos das desaparecen la hipoacusia, el acfeno y la sensacin de plenitud tica; con el tiempo y la repeticin de las crisis, la hipoacusia y los acfenos dejan de ser uctuantes y se hacen persistentes. Las fstulas perilinfticas son de origen traumtico, postquirrgico, congnito o consecuencia de una otitis media colesteatomatosa. Se sospecha si existe un antecedente de traumatismo, maniobra de Valsalva o esfuerzo; o ante una hipoacusia escalonada o un vrtigo rotatorio en relacin con cambios de presin (esfuerzos, estornudos) o de posicin. Si no hay hipoacusia asociada, se sospecha de un vrtigo posicional paroxstico benigno si dura segundos y est desencadenado por movimientos ceflicos (fundamentalmente al acostarse o levantarse de la cama, o al levantar la cabeza). El vrtigo puede reproducirse con la maniobra de provocacin o de Dix-Hallpike. No existen sntomas neurolgicos. Otro cuadro que no asocia hipoacusia ni acfenos es el vrtigo recurrente benigno o relacionado con migraa. Se caracteriza por ataques de vrtigo espontneo semejantes a la enfermedad de Mnire, pero sin sintomatologa neurolgica o auditiva. Los antecedentes familiares o personales de migraa son frecuentes. En la isquemia vrtebro-basilar transitoria, el paciente suele tener factores de riesgo vascular (hipertensin, diabetes, tabaquismo, arteriosclerosis, valvulopatas, brilacin auricular y otras patologas cardiacas) y cursa con crisis transitorias de vrtigo relacionadas con movimientos cfalicos. Los signos o sntomas neurolgicos, ms o menos acentuados, estn presentes. Finalmente, en los pacientes con sensaciones de vrtigo o desequilibrio que reeren
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molestias cervicales, hay que ser reticente para diagnosticarlos de vrtigo cervical propioceptivo, ya que no existen pruebas objetivas para conrmar este diagnstico, y muchos de estos pacientes tienen otras patologas asociadas que pueden ser la causa del vrtigo. Tras la anamnesis, se realiza la exploracin otoneurolgica bsica, que se comenta en el siguiente captulo.

La eXploracin bsica en otoneurologa

Dr. Nicols Prez (Navarra)

La exploracin clnica otoneurolgica incluye la exploracin otoscpica de las capacidades auditiva, vestibular y de pares craneales. La otoscopia debe valorar la integridad y normal disposicin de las estructuras del odo externo y de la membrana timpnica. Bajo esta ltima, pueden apreciarse imgenes vasculares anmalas o de tipo tumoral. La exploracin auditiva clnica puede ser llevada a cabo perfectamente mediante el uso de diapasones, de los cuales es imprescindible usar los de 512 y 1.024 Herzios (ver captulo sobre el uso de diapasones).
Exploracin vestibular Comienza con la valoracin del nistagmo espontneo. Es un movimiento involuntario y rtmico de ambos ojos en el que se diferencia una fase lenta y una rpida. Decimos un nistagmo derecho para hacer mencin a la direccin en la que bate la fase rpida. Si lo observamos en posicin primaria de la mirada hay que anotar adems el efecto de los movimientos del ojo en todas las direcciones: si aumenta, desaparece, aade otro componente vertical, por ejemplo. En segundo lugar, el efecto en el nistagmo al anular la jacin visual con gafas de Frenkel: si es perifrico, aumen38_ODO

tar es ms, puede ser que solo lo veamos en esta situacin y no con jacin visual; si es de origen central, no vara. En tercer lugar el efecto de la agitacin ceflica; para ello con cuidado pero de manera vigorosa se mueve la cabeza del paciente de lado a lado inclinndola hacia delante 30 y una vez nalizado el movimiento se detiene la cabeza y observamos los ojos con unas gafas de Frenzel. Cuando el nistagmo es de origen perifrico, el visto inicialmente se ver ms claramente, y si es de origen central, no vara o se hace vertical. Hablamos de un nistagmo de agitacin ceflica cuando no hay nistagmo espontneo pero s despus de la agitacin ceflica. Por ltimo se debe anotar el efecto de los cambios posturales: decbito supino y lateral. En todos estos casos hay que analizar si el nistagmo bate en un plano o en varios: horizontal o vertical puro o mixto, como horizonto-rotatorio. Y si el movimiento es complejo se debe precisar el plano principal de movimiento; por ejemplo en el VPPB, si el problema es del conducto semicircular posterior el plano primordial es el vertical hacia arriba a pesar de que el componente rotatorio aade un cambio evidente en el movimiento ocular. Cuando solo se ve en posiciones extremas se habla de un nistagmo evocado por la mirada: suele batir a la derecha cuando mira a la derecha y a la izquierda cuando lleva ah el ojo. Suele ser horizontal puro y cuando devuelve el ojo a la posicin primaria cambia momentneamente de direccin para cesar rpidamente (nistagmo de rebote). Los cambios posturales pueden ser tambin causa de aparicin de nistagmo y vrtigo, pero solo en esas condiciones. Se realizan 3 maniobras. Primero en decbito supino, luego en el decbito lateral derecho y, al nal, sobre el lado izquierdo. Si se ve nistagmo, se anota la direccin (casi siempre horizontal) que bate

al lado ms declive (geotrpico) o al ms alto (ageotrpico); ahora bien, despus de anotada la posicin de exploracin, se pueden usar los trminos derecho o izquierdo para evitar los. Hay que anotar si el nistagmo cambia de direccin o no segn el lado explorado (nistagmo de posicin de direccin cambiante). A continuacin se realiza la maniobra de DixHallpike dejando caer rapidamente al paciente hacia atrs, con la cabeza girada 30, hasta que quede con la cabeza hiperextendida. Entonces se determina la existencia de vrtigo y/o nistagmo, y una vez cesan estos sntomas y signos, retornamos de forma rpida al paciente a la posicin inicial, sin modicar para nada la posicin de la cabeza relativa al tronco. En caso de una canalitiasis de conducto semicircular posterior (que explica la siopatologa del vrtigo posicional paroxstico benigno), aparecer un nistagmo mixto horizontal geotrpico, vertical (hacia arriba, componente primordial) y torsional (exciclotorsional) que de manera resumida se aprecia como antihorario en el caso de una lesin derecha y horario en el caso de una lesin izquierda. Este nistagmo tiene una latencia de unos segundos, se acompaa de vrtigo intenso y desaparece solo sin modicar la posicin del paciente. Al incorporar al paciente reaparece el vrtigo, pero el nistagmo tiene un sentido totalmente contrario. Cuando en una prueba posicional no se cumplen todas las caractersticas antes descritas, debemos sospechar y descartar la existencia de otras alteraciones vestibulares incluso de tipo central. Por ltimo, se coloca al paciente en decbito supino e hiperextensin; cuando hay una litiasis en el conducto semicircular superior veremos un nistagmo vertical hacia abajo. Aqu es muy importante observar si hay, adems, un componente torsional de tal manera que el polo superior del ojo bate rotando hacia uno u otro lado o es puramente vertical.

Es obligado realizar la maniobra culoceflica o prueba impulsiva aplicando pequeos movimientos de alta aceleracin a la cabeza hacia un lado, pidiendo al paciente que mantenga la vista al frente jndola en un punto cercano. En condiciones normales, esto provoca un estmulo vestibular (en forma de corriente endolinftica de inercia de tipo ampulpeto o excitador en el canal semicircular horizontal del odo hacia el que movemos la cabeza) y un reejo vestbulo-oculomotor compensador, que lleva al ojo en direccin contraria. El resultado final apreciable es que el ojo permanece inmvil en el espacio, independientemente del desplazamiento de la rbita. En caso de una lesin vestibular perifrica unilateral, el reejo es incompleto o no proporcionado al grado de desplazamiento ceflico, motivo por el cual tiene que generar uno o varios movimientos sacdicos en sentido contrario al del movimiento de la cabeza para mantener ja la vista en el punto pedido. La reaccin ocular de inclinacin (Ocular Tilt Reaction) es una siquinesia culo-ceflica en la que encontramos inclinacin ceflica lateral, desviacin ocular oblicua y torsin ocular, que aparece al inclinar la cabeza hacia el lado de la lesin, ocasionando una intensa diplopia vertical en el paciente. Agudeza visual dinmica . Se anota la agudeza visual del paciente cmodamente sentado ante una carta de Snellen convencional. A continuacin, se valora el cambio en la agudeza visual durante movimientos ceflicos hacia derecha e izquierda y arriba y abajo. Es normal que exista un discreto deterioro en la agudeza visual durante el movimiento que se puede cuanticar en la prdida de una lnea (el paciente lee la lnea superior en tamao). Debe considerarse que existe una oscilopsia signicativa a partir de la prdida de dos lneas. Para valorar la estabilidad ocular durante la agitacin ceflica se debe observar la retina
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con la ayuda de un oftalmoscopio. Con una mano se tapa el ojo contrario (para anular la jacin visual) y le pedimos al paciente que mueva la cabeza hacia ambos lados mientras mantenemos nuestra visin en un punto (papila ptica o cualquier vaso del fondo del ojo); este punto permanece estable en caso de que el reejo vestbulo-oculomotor sea correcto.
Exploracin postural Las pruebas descritas a continuacin forman parte de una batera de estudio de la ataxia capaz de discriminar los sujetos normales de aquellos con alguna alteracin del sistema vestbulo-espinal y cerebelo. Una alteracin esttica mediada por los canales semicirculares horizontales se analiza mediante la prueba de la marcha tandem (punta-taln a lo largo de una lnea de 5 metros), de Babinski-Weill (marcha alternativamente adelante y atrs) y la prueba de Fukuda o de Unterberger (marcha simulada con los brazos extendidos sin desplazamiento). La prueba de Romberg, con todas sus variantes, indica ms bien una alteracin de los canales semicirculares verticales. En todas estas exploraciones debemos tener en cuenta la diferencia de respuesta al llevarlas a cabo con los ojos abiertos y cerrados. Las alteraciones que asientan en las mculas afectan la postura de manera notable con desviacin antero-posterior o lateral. Todas estas pruebas estn bajo control estricto de extensas y complejas reas del sistema nervioso central, lo cual hace necesario llevar a cabo un mnimo de exploracin neurolgica que incluya marcha, fuerza, reejos y sensibilidad en extremidades inferiores as como funcin cerebelosa. Las alteraciones y respuestas vestbuloespinales desde el punto de vista dinmico se exploran valorando la estabilidad postural durante la deambulacin al realizar giros brus40_ODO

cos o al introducir modicaciones externas como es la capacidad de mantenimiento del equilibrio al empujar ligeramente y de manera inadvertida al paciente o hacerle caminar por una supercie irregular o lisa con informacin visual conictiva o moviendo la cabeza hacia ambos lados.
Exploracin de pares craneales  Nervio olfatorio: Utilizamos sustancias odorferas que deben ser apreciadas e identicadas por el paciente.  Nervio ptico: Exploramos el campo visual mediante pruebas de confrontacin. La exploracin del fondo de ojo se lleva a cabo aprovechando los estudios del nistagmus con el oftalmoscopio segn se indic antes.  Nervios motores oculares (comn, troclear y externo): Exploramos en primer lugar el reejo pupilar a la luz y convergencia. A continuacin, la motilidad ocular voluntaria en las seis direcciones cardinales de la mirada. En cada posicin extrema se le pide que mire hacia arriba y luego hacia abajo, repitiendo este proceder al mirar despus hacia el otro lado. En este momento llevaremos a cabo las pruebas de oclusin alterna y utilizaremos, en caso necesario, la varilla de Maddox.  Nervio trigmino: La funcin sensitiva se explora detectando la respuesta facial supercial a estmulos tactiles, dolorosos y trmicos y se estudia el reejo corneal. La funcin motora se determina mediante la capacidad de mover contra resistencia la mandbula.  Nervio facial: La funcin sensitiva se explora en el pabelln auricular y la motora en la cara y regin submandibular. En caso de encontrar deficiencias motoras utilizaremos la escala de House-Brackmann para su denicin.  Nervios glosofarngeo y vago: Apreciamos la situacin de la vula en reposo y durante

la fonacin as como la repuesta y desplazamiento en el reejo nauseoso. La exploracin larngea aporta informacin precisa y de gran valor acerca de la funcin de los pares craneales bajos, y ms en concreto del vago.  Nervio espinal: Se le pide al paciente que vuelva la cabeza contra la resistencia que opone la mano del examinador y elevando los hombros.  Nervio hipogloso: Se le pide al paciente que saque la lengua y la mueva alternativamente hacia ambos lados, arriba y abajo.

Parlisis facial
Prof. Dr. Rafael Urquiza (Mlaga)

El nervio facial es un nervio mixto con funciones motora, sensorial y secretora. Estas conforman sus dos componentes: el nervio facial motor, que inerva los msculos faciales (70% de sus neuronas) y el nervio intermediario de Wrisberg (30% de sus neuronas) con funciones secretoras (lacrimal y salivar) y somatosensoriales (gustativa lingual y de sensibilidad tctil de la concha auricular).
Estrategia clnica diagnstica El diagnstico precoz de una parlisis facial es muy importante por dos razones: por una parte, puede estar asociada a procesos funcionales graves y, por otra, sus secuelas pueden ser funcionalmente graves y estticamente importantes. Por ello, tiene especial inters el estudio de la parlisis facial recientemente instaurada. En la prctica, existen tres preguntas que el mdico debe hacerse siempre ante una parlisis facial: 1) A qu nivel se encuentra la lesin? 2) Qu extensin tiene? 3) Cul es su causa?

Para contestarlas, el mdico general puede obtener bastante informacin sin emplear un equipo de diagnstico complejo y especializado. Respecto a la primera pregunta, debe puntualizarse que el nervio facial posee, desde el punto de vista clnico, dos porciones (central y perifrica) que nos permiten distinguir mediante una exploracin sencilla la localizacin de la lesin. La porcin central se encuentra en el tronco cerebral e incluye los ncleos de origen; la perifrica est constituida por los tres segmentos del nervio en s mismo. La semiologa en estos dos tipos de parlisis es diferente. Adems, la parlisis central suele estar asociada a otros sntomas neurolgicos, mientras que la afectacin perifrica suele estar asociada a sntomas ticos, o parotdeos. As pues, el primer paso diagnstico consiste en distinguir entre parlisis centrales y perifricas. En una parlisis perifrica, la lesin se puede localizar en distintos niveles, por lo que es importante recordar la anatoma de los tres segmentos del nervio facial: intracraneal, intratemporal y extratemporal. El segmento intracraneal consta a su vez de dos porciones. La primera se denomina porcin central y discurre en el tronco cerebral, y tiene su origen en el ncleo motor del facial y en los ncleos sensitivos y vegetativos del mismo. La segunda porcin del segmento endocraneal del nervio discurre en el ngulo pontocerebeloso y en el conducto auditivo interno por donde el nervio penetra junto con el VIII par y los vasos del odo interno. El segmento intratemporal discurre dentro del hueso temporal y posee dos codos y dos porciones. El primer codo se encuentra por encima del laberinto y coincide con el ganglio geniculado. De este punto emerge el nervio petroso supercial mayor, que va a inervar la glndula lacrimal homolateral y la mucosa nasal. A partir de este codo contina la porODO_41

cin timpnica clsicamente llamada segunda porcin, que discurre horizontalmente en la caja del tmpano. A nivel de la ventana oval el nervio se curva en direccin vertical formando el segundo codo y y comienza as la porcin mastoidea o tercera porcin, de la cual emerge en primer lugar el nervio estapedial que inerva el msculo del estribo y, ms inferiormente, la cuerda del tmpano que inerva la glndula submaxilar y recoge la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la hemilengua correspondientes. A partir de aqu, el nervio abandona el hueso temporal por el oricio estilomastoideo (segmento extratemporal) y penetra en la glndula partida, donde se divide usualmente en tres ramas principales que alcanzan los distintos msculos faciales tras abandonar la glndula. Respecto a la segunda pregunta, tambin la exploracin simple de las distintas funciones en las que el nervio participa nos puede orientar fcilmente, ya que las distintas ramas del nervio que las regulan van emergiendo sucesivamente del tronco principal en su trayectos intratemporal, intraparotdeo y extraparotdeo. Las exploraciones electrosiolgicas complejas o de imagen deben restringirse al mbito de la medicina especializada. Respecto a la tercera pregunta, en primer lugar, nos va a orientar la anamnesis, y en segundo lugar, la exploracin regional.
Procedimiento en atencin primaria La anamnesis debe recoger los antecedentes o sntomas de patologa parotdea, tica y neurolgica. En la exploracin, se examina la movilidad facial, la zona parotdea. Realizaremos la otoscopia, ejecutaremos la acumetra y, por ltimo, haremos un examen neurolgico simplicado. Todo ello ser suciente para establecer una aproximacin diagnstica acertada dentro del mbito de la medicina primaria.
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Anamnesis Una vez analizados los aspectos evolutivos de la propia parlisis, la anamnesis debe estar basada en la recogida de posibles sntomas ticos, parotdeos o neurolgicos y su relacin cronolgica con la parlisis. En las parlisis centrales son frecuentes otros sntomas neurolgicos dependientes del proceso causal (tumor, accidente vascular) entre los que se encuentran los responsables de la afectacin de otros pares craneales o sntomas focales (cerebelosos, parlisis de miembros contralaterales, hipoestesias de diversos territorios, cefalea, etctera). En algunas parlisis perifricas podemos encontrar sintomatologa tica o parotdea previas. Exploracin Comenzaremos examinando el aspecto y movilidad de la cara. En primer lugar inspeccionaremos la regin frontal donde se habrn perdido las arrugas en la zona paralizada en el caso de las parlisis perifricas. Posteriormente, valoraremos la movilidad de los msculos frontales cuya inervacin es doble a nivel central, por lo que si est afectada homolateralmente podremos armar que se trata de una parlisis facial perifrica. Si la movilidad frontal estuviera conservada, con afectacin de las ramas media e inferior, estaremos en presencia de una parlisis facial central, es decir, la lesin se encuentra por encima del ncleo motor del facial, situado en el bulbo. Continuamos explorando la movilidad del orbicular de los prpados, el bucinador, el orbicular de los labios, y dems musculatura facial que estar afectada homolateralmente en ambos tipos de parlisis. La afectacin no debe ponderarse solamente como paresia o parlisis, ya que son trminos muy imprecisos. La escala de House-Brackmann valora el grado de lesin y la evolucin a lo largo del tratamiento. Se consideran los siguientes grados:

 Grado I o normal: si la funcin facial motora es normal en todas las reas. G  rado II o disfuncin ligera: si se observan sincinesias o una discreta debilidad en la inspeccin.  Grado III o disfuncin moderada: si hay una obvia diferencia entre los dos lados de la cara, pero no la desgura. Pueden existir sincinesias, contracturas y hemiespasmos faciales que no sean intensos.  Grado IV o disfuncin moderada grave: deblidad obvia y asimetra en el aspecto.  Grado V o disfuncin grave: movimiento apenas perceptible.  Grado VI o parlisis total: no hay ningn movimiento. Deberamos realizar ahora la otoscopia, con el nico objetivo de determinar si esta es o no normal (los dems aspectos deben quedar en manos del especialista ORL). Posteriormente, examinaremos la secrecin lacrimal que estar afectada tambin homolateralmente cuando la lesin alcanza el ganglio geniculado. Esto puede hacerse en la consulta de un mdico general colocando una tirita de papel tornasol en los prpados inferiores y comparando la secrecin en ambos ojos a los 30 segundos. La afectacin de la secrecin salivar dependiente de la glndula submaxilar homolateral es difcilmente observable en la simple inspeccin pero, en su caso, indicara que la lesin se encuentra por encima de la salida de la rama nerviosa cuerda del tmpano. En estos casos, el enfermo puede manifestar un sabor metlico en el tercio anterior de la lengua.
Cuadros clnicos Parlisis facial perifrica Los cuadros ms frecuentes son la parlisis facial idioptica (parlisis de Bell) en

ms del 70% de los casos, las secundarias a traumatismos con fractura del peasco (accidentes de trco), las complicaciones de la otitis media crnica y los tumores parotdeos. La anamnesis en el caso de la parlisis de Bell detectar exclusivamente los sntomas de la propia parlisis, es decir, imposibilidad para cerrar el ojo, epfora y lagoftalmos, dicultad para la masticacin con prdida de alimento por la boca, disartria por dicultad para la pronunciacin de las consonantes oclusivas (p y b), y sabor metlico en la hemilengua correspondiente, como hemos mencionado. En el caso de la parlisis facial traumtica podremos registrar tal antecedente, si bien estos cuadros suelen tratarse en el mbito de la Medicina de Urgencia Hospitalaria. En el caso de las complicaciones de la otitis media crnica se recoger la presencia de una supuracin tica previa y mantenida, usualmente acompaada de signos de agudizacin en los das previos a la aparicin de la parlisis. En el caso de los tumores parotdeos, el paciente nos referir su presencia a este nivel. La exploracin mostrar la afectacin de todas las ramas y los distintos grupos musculares faciales. Usualmente, la secrecin lacrimal estar afectada, por lo que tendr valor topodiagnstico. Los tests topodiagnsticos especcos (test de Schirmer, test de Blatt, reejo estapedial), las pruebas electrosiolgicas que determinan el grado de afectacin funcional del nervio (test de excitabilidad, electromiografa y electroneurografa), as como el estudio por imagen, quedan en el mbito de la medicina especializada.
Parlisis facial central Los cuadros ms frecuentes son los accidentes vasculares del tronco cerebral, las enfermedades desmielinizantes y los tumores del tronco cerebral.
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La anamnesis en estos cuadros recoger la sintomatologa neurolgica correspondiente al proceso causal. Debe tenerse presente la posibilidad de que la parlisis se presente como sntoma de comienzo de una esclerosis mltiple. La exploracin muestra afectacin de la musculatura de las ramas inferiores del facial pero con la rama frontal conservada. La exploracin neurolgica mostrar afectacin de otros pares craneales o signos focales.

LAS OTITIS MEDIAS Y SUS COMPLICACIONES

Dres. Gloria Guerra, Ovidio Artiles, Isabel de Miguel y ngel Ramos (Las Palmas de Gran Canaria)

Denimos otitis media como la inamacin del revestimiento mucoperistico del odo medio. Su etiopatogenia se relaciona especialmente con los procesos inamatorios de las vas aerodigestivas superiores. En la otitis media secretoria u otitis serosa no hay signos de infeccin evidentes en el exudado del odo medio. Se trata de un cuadro tpico de la infancia relacionado con la disfuncin tubrica causada por hiperplasia de la amgdala farngea, rinitis, sinusitis, dismoras septales y tumores del cavum, entre otros. En nios, se manifesta como hipoacusia de conduccin en el contexto de un catarro de vas altas frecuentes, roncopata o respiracin bucal contnua. Los adultos pueden referir sensacin de taponamiento en el odo y acfenos. En la imagen otoscpica, el tmpano tiene aspecto mate, engrosado, melicrico o azulado, sin tringulo luminoso, y en ocasiones se ven a su travs niveles hidroareos. En casos de otitis serosa de larga evolucin puede observarse retraccin timpnica progresiva y formacin de depsitos calcreos
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e hialinos que forman placas blanquecinas o amarillentas. La otitis media aguda o exudativa es una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes de la infancia. Se caracteriza por inamacin e infeccin en el odo medio provenientes de la rinofaringe en catarros comunes u otras afecciones de vas aerodigestivas superiores. En las etapas iniciales, se maniesta con dolor de odo intenso, pulstil y progresivo e hipoacusia; en nios, se acompaa adems de ebre, irritabilidad y alteracin del estado general. En la otoscopia se objetiva abombamiento, opacidad y eritema de la membrana timpnica. Tras 2 o 3 das, puede producirse una perforacin timpnica, momento en el que cesa bruscamente el dolor, mejora el estado general y se observa supuracin hemticopurulenta en el conducto auditivo, que si se aspira, permite ver una pequea perforacin timpnica central generalmente en su cuadrante antero-inferior por la que brota pus. A la semana, comienza un estadio de reparacin, con cese de la supuracin, cierre de la perforacin y recuperacin de la audicin. Con frecuencia, no se desarrollan todas las fases de este cuadro tpico. La persistencia en el tiempo de la otorrea ms de 12 semanas se dene como otitis media crnica, que se clasica segn la localizacin de la perforacin timpnica en varias formas clnicas. Cuando la perforacin, independientemente del tamao que tenga, no contacta con el annulus timpnico o marco timpanal, el proceso se denomina otitis media crnica simple o con perforacin central. Se desarrolla por desequilibro en la ora bacteriana, por factores inmunolgicos del husped y por condiciones ambientales. Se maniesta con supuracin de odo intermitente e hipoacusia de intensidad variable. En la otoscopia se visualiza una perforacin timpnica de

tamao variable, que respeta el margen del tmpano y, en las activaciones, aparecen exudados purulentos, granulaciones y plipos. La OMC con perforacin marginal u ostetica se caracteriza por que la perforacin alcanza al annulus timpnico, generalmente en la pars flaccida, y por su capacidad de destruccin mucosa y sea de la cadena de huesecillos y de las paredes del odo medio. Puede surgir de novo, aunque generalmente lo hace como consecuencia de una otitis media aguda de mucha virulencia o de una bolsa de retraccin timpnica. Los cambios patolgicos en el odo medio pueden favorecer la migracin de clulas epidrmicas, y generar un colesteatoma, que es un pseudotumor formado por el crecimiento de epitelio queratinizado dentro del odo medio. Aunque generalmente los colesteatomas estn relacionados con otitis medias crnicas, en ocasiones, constituyen una entidad independiente denominada colesteatoma primario. La otitis media crnica marginal se maniesta con otorrea persistente, escasa, espesa, parduzca, ftida y con detritus y escamas epidrmicas. La hipoacusia es de conduccin o mixta y de intensidad variable segn el grado de destruccin. En ocasiones el colesteatoma transmite los sonidos en el odo medio, de forma que la audicin no se relaciona con la gravedad de la ostetis. En la imagen otoscpica se pueden observar signos de destruccin de los huesecillos y de las paredes de la caja timpnica, escamas del colesteatoma, granulaciones y plipos en el odo medio a travs de la perforacin. La aparicin de vrtigos de caractersticas perifricas indica la existencia de erosin sea del laberinto, generalmente en el conducto semicircular lateral. Esto da lugar a una fstula laberntica que se puede objetivar en la exploracin clnica mediante el signo de la fstula.

Las complicaciones de la otitis media, en general, son ms frecuentes en las formas crnicas, especialmente en la ostetica y en el colesteatoma, aunque la mastoiditis aguda, que es la complicacin ms frecuente en general, se da con ms frecuencia en casos de otitis medias agudas. Se producen por propagacin de la infeccin a travs de vas anatmicas, por erosin sea o por tromboebitis y se dividen en extracraneales, cuando afecta a distintas regiones del hueso temporal e intracraneales, cuando la infeccin afecta a estructuras del endocrneo. Entre las complicaciones extracraneales de la otitis media destaca la mastoiditis aguda o infeccin de la estructura trabecular sea de la apsis mastoides. Se sospecha cuando en un nio con otitis media aguda aparece edema, eritema y dolor a la presin retroauricular con aumento del ngulo cefaloauricular. La infeccin en la mastoiditis aguda se puede exteriorizar tras la destruccin de la cortical mastoidea y formar un absceso subperistico retroauricular que puede drenar pus por la regin retroauricular. Si se extiende hacia el conducto auditivo se forma un absceso de Luc con o sin fstula de Gell, o si lo hace hacia las celdillas de la escama temporal y el cigoma se produce un absceso cigomtico. La ruptura de la cortical mastoidea en la punta de la mastoides puede ocasionar la progresin de la infeccin hacia el cuello y la formacin de un absceso entre los msculos esternocleidomastoideo y digstrico (mastoidistis de Bezold), en el interior del esternocleidomastoideo (pseudo-Bezold), o en el espacio retroestleo (mastoiditis yugulodigstrica de Mouret). En estos casos, la tortcolis es el sntoma de alarma por el riesgo de progresin de la infeccin hacia el cuello y el trax. La segunda complicacin ms frecuente de las otitis medias es la parlisis facial
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perifrica , que se produce habitualmente por afectacin del nervio en el conducto de Falopio, bien por un colesteatoma, o por una otitis media aguda. La afectacin del peasco o petrositis, ocurre en colesteatomas o en mastoiditis agudas por extensin de la infeccin a las celdas petrosas. Dependiendo de las estructuras daadas en el peasco se pueden dar diversos cuadros clnicos como el sndrome de Vail, con afectacin del nervio vidiano, que produce neuralgia y rinitis vasomotora; y el sndrome de Gradenigo, que se caracteriza por la trada de otitis media, diplopa (por afectacin del nervio motor ocular externo) y neuralgia del trigmino. La afectacin de la cpsula tica por el proceso infeccioso del odo medio se denomina laberintitis. Cursa con un cuadro de vrtigo de tipo perifrico asociado a hipoacusia y acfeno. Inicialmente se debe a la irritacin del laberinto, se denomina laberintitis serosa, y es reversible, pero si la infeccin progresa se produce la destruccin del odo interno por una laberintitis purulenta cuyas consecuencias son irreversibles. Las complicaciones intracraneales de la otitis media resultan extremadamente infrecuentes en la actualidad. Hay que sospecharlas ante pacientes con otitis crnica en los que aparece cefalea importante, rigidez de nuca o clnica neurolgica focal. Se clasican siguiendo un criterio topogrco, de forma que, si la infeccin se localiza entre la pared sea y la duramadre, se produce un absceso extradural. Por la afectacin de la duramadre, se puede producir una tromboflebitis del seno lateral. La extensin de la infeccin por va hemtica causa una sepsis otgena. Cuando el absceso progresa hacia dentro, se puede producir un absceso subdural y una meningitis si alcanza el espacio aracnoideo. Si la infeccin llega al parnquima cerebral
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puede ocasionar encefalitis o absceso cerebral (cerebelitis y absceso cerebeloso, respectivamente, si se encuentran en el cerebelo). Estos cuadros clnicos, en la mayora de las ocasiones, aparecen simultneamente. Un cuadro muy infrecuente es la hidrocefalia otgena que aparece semanas despus de una OMA en nios o adolescentes.

Traumatismos del odo

Dr. Manuel Toms Barbern (Palma de Mallorca)

Ante un traumatismo sobre la regin temporal/pabelln auricular/odo, y una vez descartada la existencia de lesiones a otros niveles y que puedan comprometer la vida del paciente, interrogaremos al paciente en relacin a los mecanismos de produccin del golpe y su energa: Tortazo (posible perforacin timpnica); traumatismo importante con objeto romo (fractura de peasco); objeto cortante (lesin del nervio facial, fractura de peasco, etctera) y realizaremos una exploracin sistemtica, que incluir la valoracin del nervio facial, la funcin auditiva y la del pabelln, conducto auditivo externo y tmpano. La valoracin clnica del paciente es fundamental en un primer momento, pero las tcnicas de imagen se han hecho obligatorias de manera especial en los grandes traumatismos.
Pabelln y hueso temporal Hay que inspeccionar y limpiar las erosiones y heridas para una mejor valoracin. Una lesin tpica es el otohematoma, en el que siempre debe existir un antecedente traumtico. Si este no existe, y apreciamos la existencia de una lesin con probable contenido lquido, nos orientar a un pseudoquiste de

pabelln, cuyo diagnstico aseguraremos al puncionarlo y obtener un contenido seroso. Las heridas sobre el pabelln deben ser exploradas para ver si son erosiones o heridas inciso-contusas que exigirn su sutura para permitir la correcta cobertura de los distintos cartlagos. Debemos desprender los cogulos o restos de sangre con agua oxigenada e inspeccionar la mastoides buscando si existen equimosis en la punta de la misma (signo de Battle), que suelen aparecer a las 24-48 horas, e indican la presencia de una fractura de peasco. Igualmente, es conveniente valorar el dolor sobre la articulacin temporomandibular, pidiendo al paciente que abra y cierre la boca y presionando sobre la misma. Es muy frecuente la existencia de sensacin dolorosa, que suele relacionarse con artritis traumticas. Si la apertura de la mandbula es muy dolorosa, y especialmente si la arcada superior no coincide como previamente con la arcada inferior, podremos sospechar de la existencia de una fractura paracondlea de mandbula o con menos frecuencia en una fractura del hueso timpanal (en este caso se acompaara de otorragia y, en la otoscopia, se puede adivinar entre la sangre la herida en la pared anterior del conducto).
Conducto auditivo externo El conducto debe explorarse casi siempre con la ayuda de un aspirador bajo control microscpico, que nos permite limpiar el conducto de restos hemticos. Conformarnos con describir la existencia de un coagulo en el conducto no es suficiente, a no ser que no podamos mover al paciente. Debemos buscar la presencia de heridas, sobre todo en la unin del conducto seo y el cartilaginoso, zona en la que se producen heridas por el cizallamiento entre ambas estructuras. Debemos valorar la existencia de un posible

colapso del conducto, consecuencia de una fractura del hueso timpanal, que casi siempre se produce en traumatismos sobre el mentn, que se transmiten a travs del cuerpo de la mandbula y del cndilo. Ocasionalmente, podemos apreciar pequeas heridas aisladas por el impacto de objetos punzantes (lpices, ganchillos, etc), que son el origen de la otorragia.
Membrana timpnica Una vez limpio de cogulos el conducto auditivo, podremos explorar el tmpano, en el que podremos observar distintas alteraciones. Las perforaciones postraumticas, al menos si son recientes (menos de 12 horas), presentan bordes rectilneos y normalmente sangrantes, que las hacen claramente distinguibles de las perforaciones crnicas. Debemos valorar con cuidado el marco timpnico, buscando escalones en el mismo, que nos deben hacer pensar en la existencia de una fractura de peasco. La existencia de un cogulo por debajo del tmpano (hemotmpano), si se relaciona con un traumatismo de cierta entidad, es un dato ms para hacernos pensar en una fractura transversal de peasco, si bien los hemotmpanos, con ms frecuencia, son consecuencia de un cambio de presin brusco en el odo medio, produciendo lo que conocemos como barotrauma. En estos casos, la historia es muy evocadora: el paciente reere el desarrollo de un intenso dolor, normalmente al aterrizar, seguido de una prdida de audicin y la sensacin de odo ocupado. Tambin debemos valorar cuidadosamente la otorragia que se produce a travs de una perforacin, pues ocasionalmente es especialmente lquida y clara, lo que nos debe hacer pensar en una otolicuorrea, que se asocia con grandes fracturas. Debemos recordar que fracturas a nivel del peasco, que no den lugar a una perforacin timpnica, pueden
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dar lugar a una rinolicuorrea, al progresar la licuorrea a travs de la trompa de Eustaquio, y pueden pasar desapercibidas durante cierto tiempo.
Odo medio e interno Es conveniente valorar, aunque sea de manera aproximada, la funcin auditiva. Para este n es adecuado preguntar al paciente si oye el sonido producido al frotar, prximo al odo, los dedos pulgar e ndice. El estudio con diapasones es muy fcil de realizar en la puerta de Urgencias, lo que nos permite diagnosticar la existencia de hipoacusias de transmisin (disrupcin de la cadena, hemotmpano) o percepcin (trauma acstico agudo, fstula perilinftica, rotura de la cpsula tica). El odo interno se puede afectar por tres mecanismos distintos:

c) Contusin laberntica. Por sobrepresin y ruptura de la membrana basilar, desprendimiento de alguna otoconia o desarrollo de un pequeo cogulo intralaberntico, sin necesidad de desarrollar una fstula. En estos casos los pacientes presentan un cuadro vertiginoso, asimilable a un cuadro posicional, que se puede acompaar o no de disminucin de la audicin.
Traumatismos craneofaciales severos En traumatismos severos craneofaciales, la participacin del otorrinolaringlogo se produce, en el mejor de los casos, bastantes horas despus del traumatismo y, con frecuencia, das despus. Por otra parte, el paciente suele haber estado inconsciente o est intubado, lo que diculta nuestra exploracin. En estos casos y una vez realizadas las exploraciones previas, debemos centrarnos en valorar la existencia de posibles fracturas del peasco, y las lesiones que se suelen asociar: parlisis facial, otolicuorrea y prdida de audicin. Las fracturas de peasco, que se presentan en aproximadamente el 20% de los pacientes con fracturas craneales, pueden estar ya descritas en las exploraciones previas, aunque es sorprendente el nmero de ellas que han pasado desapercibidas cuando se ha realizado un TAC con intencin de valorar fundamentalmente el encfalo. Debemos pensar en fracturas de peasco, independientemente de la existencia de un TAC negativo si observamos:  Equimosis en punta de mastoides: signo de Battle.  Escalones en el marco timpnico en la otoscopia.  Otolicuorrea.  Parlisis facial.

a) Fractura de peasco. Que afecta a la cclea y que produce normalmente una cofosis. Se asocia a clnica vertiginosa, con el desarrollo de un nistagmo paraltico (hacia el odo contralateral) y signo de Romberg positivo con cada hacia el lado afecto (difcil de explorar en estos pacientes). b) Fstula perilinftica. Por sobrepresin del sistema, previsiblemente por el impacto del estribo sobre la ventana oval. En estos casos, el paciente se marea fugazmente al hacer presin sobre el trago, cerrando el conducto auditivo (signo de la fstula), y puede presentar un nistagmo paraltico, al provocar un aumento de presin sobre el conducto auditivo externo (presionar el trago sobre el conducto). Por la misma causa, el paciente puede describir la misma sintomatologa al realizar una maniobra de Valsalva (sonarse la nariz, por ejemplo). Paralelamente, puede presentar una hipoacusia uctuante.
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Si todo esto est asociado a un traumatismo de cierta entidad (a veces se producen

con traumatismos aparentemente menores) nos debe hacer pensar en esta posibilidad. La clsica clasicacin en fracturas longitudinales y transversales se ha demostrado inexacta, pues se trata en la mayora de los casos de fracturas ms aleatorias o conminutas. En cualquier caso, sigue siendo til la clasicacin en: F  ractura longitudinal: Es la ms frecuente y se produce en traumatismos de la regin temporoparietal. En ella se aprecia equimosis sobre la mastoides y escalones de fracturas en el conducto auditivo o marco timpnico, que se suelen asociar a perforaciones. Es la fractura que se asocia con prdida de consciencia y otorragia. Se puede producir una parlisis facial en el 25% de los casos. F  ractura transversa: Se produce en traumatismos frontales, produciendo tpicamente un hemotmpano (fractura sin perforacin timpnica), y suele producirse una rotura de la cpsula tica: hipoacusia y vrtigo. Las parlisis faciales son mucho ms frecuentes (hasta en el 50% de casos).

El paciente operado de odo medio

Dres. Manuel Bernal y Eduardo Lehrer (Barcelona)

En el postoperatorio inmediato tras una ciruga sobre el odo medio, nos podemos encontrar con los siguientes problemas: hemorragia, mareos y vrtigos, prdida neurosensorial, parlisis del nervio facial y alteraciones del gusto. Tras intervenciones otoneuroquirrgicas podemos esperar, adems, la aparicin de una fstula de LCR. En el postoperatorio mediato deberemos saber identicar las posibles dicultades de la cicatrizacin para favorecer la reepitelizacin de tmpano, cavidad radical y CAE.

El postoperatorio inmediato La hemorragia venosa que pueda ocurrir tras una ciruga de odo medio, habitualmente no reviste ninguna gravedad, con la excepcin de la lesin del seno lateral en una mastoidectomia, que se soluciona con la compresin digital durante unos pocos minutos y la aplicacin de un hemosttico (tipo surgicel o similar). La lesin del golfo de la vena yugular procidente puede surgir por una paracentesis (ojo: falsa imagen de otitis seromucosa) o al despegar el annulus para abrir la caja. La hemorragia de origen arterial es bastante ms infrecuente. Puede deberse a una lesin de un vaso sanguneo de la duramadre durante la mastoidectoma, y son sumamente infrecuentes las hemorragias de una arteria estapedial persistente o por una dehiscencia de la cartida interna. En el postoperatorio inmediato, es muy aconsejable practicar a diario una acumetra. La prueba de Weber, que obligadamente debe lateralizar hacia el lado operado (presuponiendo sano el lado no operado), nos sirve de gua de la buena evolucin, descartando la afectacin del odo interno. Por ello, esta prueba es de obligada realizacin tras cualquier tipo de timpanoplastia en general, y particularmente de forma repetida tras intervenciones en las que se haya trabajado sobre el vestbulo, como son la estapedectoma, estapedotoma, malleovestibulopexia o timpanovestibulopexia, o se hayan realizado maniobras de fresado que pueden producir una cada temporal de la va sea (temprary threshold shift) o un trauma acstico si el diamante roza la cadena intacta (mayormente el yunque, que es el primer huesecillo que encontramos en una mastoidectoma o aticoantrotoma de abordaje retroauricular). Sospechamos que existe una hipoacusia neurosensorial postoperatoria si la prueba de Weber lateraliza hacia el odo no operado
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(suponiendo siempre que este sea normal). A falta de diapasones, un leve rascado sobre el vendaje o el apsito del odo operado permite vericar el estado aproximado de la va area. Se aconseja pautar corticoides sistmicos a altas dosis en estos casos para recuperar la funcin del odo interno. Los mareos y vrtigos postoperatorios frecuentemente se asocian al cuadro mencionado de alteraciones neurosensoriales. Todos se derivan de una irritacin del laberinto, ya sea a travs del vestbulo o a travs de los conductos semicirculares. En las cirugas sobre el estribo vale la pena intentar reducir la presin que pueda ejercer el taponamiento en el conducto auditivo externo sobre la membrana timpnica (medializndola cuando se embebe con sangre), adems de aadir un tratamiento mdico a base de corticoides y sulpiride. La paresia o la parlisis del nervio facial puede tener su orgen en la inltracin anestsica al inicio de la ciruga, por lo que a las dos o tres horas, como mucho, la funcin de repondr. Si no fuera as, debe pensarse en posibles manipulaciones en el interior de la caja por necesidad (por ejemplo, colesteatoma adherido) o por descuido. Una causa frecuente es la escasa irrigacin mientras se disecciona la mastoides con fresado, ya que puede producirse un sobrecalentamiento del hueso que pueda transmitirse al nervio facial. Es importante conocer si durante la intervencin el cirujano ha expuesto anatmicamente el nervio y est seguro de no haberlo lesionado en su recorrido, ya que este dato tiene implicaciones teraputicas. Las alteraciones del gusto tras una intervencin de odo medio suelen ser frecuentes cuando se ha producido una distensin de la cuerda del tmpano, y su seccin plantea menos molestias. Habitualmente, los pacientes reeren un sabor metlico que suele durar pocos
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meses, aunque existe la posibilidad de prolongacin ms all de los seis meses. Cuanto ms jven el paciente, mayor la probabilidad y velocidad de recuperacin. Cuando se observa una rinorrea acuosa o una tumefaccin subcutnea de tipo almohadillado blando hay que considerar la existencia de una fstula de LCR. Habitualmente, se producen tras intervenciones otoneuroquirrgicas (abordaje transtemporal, retrosigmoideo, etctera). Un problema poco comentado habitualmente es la separacin del pabelln auricular del plano mastoideo tras los abordajes retroauriculares, especialmente en casos donde no se ha cuidado la sutura subcutnea a mastoides.
El postoperatorio mediato Hay que vigilar que la fase de reepitelizacin tras ciruga del odo del neotmpano, del conducto auditivo externo o de la cavidad radical se desarrolle con normalidad, para evitar fracasos con una ciruga bien realizada. En nuestras manos es de mucha utilidad recubrir el injerto, el colgajo timpano-meatal o la cavidad radical (habitualmente semiobliterada con cartlago) con tres (timpanoplastia) a cinco (cavidad radical) tiras de silastic (0,1 mm de grosor con un tamao de 2 3 1 cm) ya que estas facilitan una cicatrizacin plana, evitan la formacin de tejido de granulacin y, adems, sirven de gua a la reepitelizacin. Por encima de las tiras se colocan fragmentos de gelfoam embebidos en antibiticos. Es importante tambin la identicacin de granulaciones postoperatorias en las zonas de incisin o pendientes de epitelizar. En la primera semana tras el destaponamiento pautamos un colirio de dexametasona y ciprooxacino durante una semana, asociado a la aplicacin de calor mediante un secador de pelo comn (33 / da). En nuestras manos, el concentrado de policresuln (Albothyl) se ha

mostrado sumamente til en el tratamiento de las granulaciones resistentes. Para ello embebemos un bastoncito y, tras aspirar la granulacin, lo aplicamos a su base de insercin. Se produce una coagulacin qumica en esta zona de implantacin que frena el sangrado. A continuacin se cubre la zona con una capa na de terramicina. Para ello empleamos una jeringa de 2 ml con aguja amarilla 20G, dado que permite visualizar su manipulacin bajo el microscopio. La continuacin en la aplicacin del calor por secador reseca la piel y facilita la reepitelizacin. Una de las complicaciones del postoperatorio, especialmente en pacientes fumadores, son las infecciones postoperatorias, hecho

que puede atribuirse a la reduccin en la oxigenacin secundaria a la vasoconstriccin. Dado que los no fumadores apenas presentan problemas de infeccin postoperatoria, recomendamos a aquellos que s lo son, dejen el hbito o lo reduzcan al mximo al menos tres semanas desde la intervencin. Una infeccin postoperatoria puede iniciarse de dos maneras: como un dolor pulstil que no cede al tratamiento analgsico y/o como una otorrea ftida. En ambos casos, el paciente operado deber acudir antes de la cita prevista. Los pinchazos fuertes sueltos, de muy pocos segundos de duracin, forman parte de la cicatrizacin y no tienen ningn signicado patolgico.

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NARIZ
LA RINORREA
Dr. Humberto Massegur (Barcelona)

Ante una rinorrea, es importante valorar el aspecto, color, olor (fetidez), consistencia, cantidad, as como precisar si es aguda, crnica, constante o intermitente. En funcin de la consistencia, distinguimos rinorreas acuosas, mucoides, mucopurulentas y sanguinolentas.
Rinorreas acuosas o hidrorrinorreas El moco gotea desde ambas fosas nasales de forma continuada, con una consistencia muy parecida al agua, difcilmente coercible en su fase paroxstica, obligando al empleo de gran cantidad de pauelos que quedan hmedos pero no acartonados. Suele acompaarse de estornudos en salvas, obstruccin nasal, sensacin de embotamiento y/o cefalea, picor nasal, farngeo y ocular. Puede ir acompaada de mal estado general, escalofros y ebre moderada (resfriado comn) y sensacin de trancazo (gripe). En ambos casos puede complicarse con una rinosinusitis y la rinorrea pasar a ser purulenta. Si los sntomas aparecen de forma estacional o se mantienen durante todo el ao, con intervalos ms o menos largos, y ausencia de

ebre, debe comprobarse la existencia de rinitis alrgica mediante pruebas cutneas o RAST; sin embargo, puede que no sea demostrable la existencia de agentes extrnsecos aunque s se relacione con el fro, el ejercicio o durante las comidas (rinitis vasomotora o colinrgica). En todas las situaciones anteriores, la rinoscopia anterior tiene caractersticas parecidas: mucosa edematosa que ocupa la luz de la fosa nasal y hace difcil e incmoda la broscopia a no ser que se apliquen vasoconstrictores tpicos. El moco es muy udo y transparente y la misma exploracin puede desencadenar ms rinorrea y crisis de estornudos (sobretodo en alrgicos). Algunos matices en el aspecto de la mucosa pueden orientar hacia el origen alrgico como son el color plido-azulado o el aspecto atigrado de la supercie de los cornetes. Externamente, la presencia de pliegue en el dorso nasal (saludo alrgico), ojeras y pestaas largas y sedosas, suelen acompaar a la rinitis alrgica. En el caso de una rinorrea acuosa unilateral con exploracin de la mucosa nasal normal y que exista algn antecedente de traumatismo craneal, de ciruga de base de crneo o hipertensin endocraneal (paciente obeso), es necesario investigar la existencia de rinolicuorrea procedente de una fstula de
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lquido cefalorraqudeo (determinacin de beta2-transferrina o betatrace, puncin lumbar con uorescena al 5% y endoscopia a los 45 minutos aproximadamente). En estos casos, no debe olvidarse la exploracin del odo medio, ya que existe la posibilidad de un defecto en el tegmen timpani, que se manieste como una rinolicuorrea a travs de la trompa de Eustaquio. Normalmente, en esta situacin, el paciente reere sensacin de ocupacin tica o hipoacusia.
Rinorreas mucoides El moco es espeso, pegajoso y puede ser transparente (parecido en color y consistencia a la clara de huevo) o bien estar infectado y adquirir diversas coloraciones (amarillo, verdoso, etctera). Suele drenar hacia el cavum (rinorrea posterior) y, cuando el paciente se suena, puede fluir en cantidades variables, algunas veces mezclada con trazas de sangre. Los pauelos suelen quedar acartonados. Se acompaa de obstruccin nasal permanente o alternante (a pesar de la limpieza de la fosa nasal), rinolalia cerrada, ronquido nocturno (rinitis crnica inespecca, medicamentosa), y es rara la presencia de estornudos en salva. Si existe tos crnica, especialmente durante ms de 12 semanas, debemos pensar en una rinosinusitis crnica. Si el moco es extremadamente pegajoso y de color oscuro, puede ser el signo de una rinosinusitis fngica alrgica. La mucosa de la fosa, y especialmente de los cornetes, est enrojecida y engrosada, de aspecto aframbuesado en las colas de estas estructuras. El moco es espeso e impide la visin correcta a travs del endoscopio. Es conveniente aplicar agentes vasoconstrictores y anestsicos en forma tpica para mejorar la exploracin y acceder al meato medio en busca de moco procedente del ostium del seno maxilar siguiendo un trayecto sobre el cornete inferior hasta el oricio de la trompa
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de Eustaquio (rinosnusitis). En los casos de rinitis ocupacional, pueden existir trazas de elementos extraos (polvo de madera, xido, pintura,...) unidos a la mucosa o mezclados en el moco. La fosa puede estar ocupada parcial o totalmente por masas polipoides de color blanco-amarillento, de contenido mixomatoso, consistencia blanda y escasamente sangrantes al tacto, de forma unilateral (plipo antrocoanal, papiloma invertido). Si en un individuo joven la masa es de aspecto violceo y sangra, puede tratarse de una angiobroma juvenil. Si la ocupacin es bilateral y el aspecto de las masas es amarillento y mixomatoso se trata de una poliposis difusa que, si va asociada a asma e intolerancia al cido acetilsaliclico, forma parte de una enfermedad de Nidal, trada ASA o enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA). En algunos casos, hay una degeneracin polipoide de la mucosa de los cornetes o del septum, principalmente en los puntos de contacto entre ambas. Para determinar la extensin de la poliposis y diferenciar entre tumores malignos y meningoceles, es necesario realizar una tomografa computadorizada coronal.
Rinorreas mucopurulentas La rinorrea mucoide puede pasar a mucopurulenta, de aspecto amarillento o verdoso, por el enlentecimiento del transporte mucociliar y consiguiente sobreinfeccin o como consecuencia de patologa asociada (rinosinusitis bacteriana). Una clnica persistente de ms de 12 semanas de evolucin, acompaada de congestin, rinorrea posterior, hiposmia y escasa cefalea es sugestiva de rinosinusitis crnica. En el caso de que exista una mala respuesta a los antibiticos y si el moco es cremoso y unilateral, hay que sospechar de una sinusitis fngica circunscrita, que tiene como dato patognomnico la aparicin de imgenes calcicadas en el interior del seno

afectado, cuando se realiza una tomografa computadorizada. En sujetos inmunodeprimidos existe el riesgo de sinusitis fngica invasiva, con afectacin de estructuras adyacentes, con un curso clnico trpido y pronstico nefasto. En nios, la existencia de rinorrea mucopurulenta unilateral puede ser debida a una atresia de coana, pero si es ftida y se acompaa de restos sanguinolentos, debe considerarse la existencia de un cuerpo extrao en la fosa afectada. Si la rinorrea es bilateral, permanente o a intervalos, debe hacernos pensar en adenoiditis y/o hipertroa adenoidea. En la mayora de casos la mucosa est enrojecida, granulosa, cubierta por la secrecin mucopurulenta, sangrante al tacto con el instrumental. Es aconsejable realizar descongestin con vasoconstrictores tpicos, en especial cuando se quiere descartar la presencia de cuerpos extraos. Enfermedades sistmicas como procesos autoinmunes (lupus eritematoso sistmico, Wegener), discinesia ciliar, brosis qustica, alteraciones hormonales (embarazo), sarcoidosis y tumores benignos y malignos pueden cursar inicialmente con rinorrea mucopurulenta por obstruccin o alteracin del transporte del moco.
Rinorreas sanguinolentas La aparicin de sangre en la secrecin nasal debe ser siempre un signo de alerta. Si bien en los nios puede tratarse simplemente de un cuerpo extrao o de pequeas heridas por manipulacin digital, en el adulto debe descartarse la utilizacin de sustancias vasoconstrictoras tpicas, cocana, corticoides tpicos, uso de CPAP o ambientes demasiado secos. Si en la exploracin aparecen costras, tejido granuloso, necrosis del tabique, se iniciar investigacin de enfermedades granulomatosas (Wegener, lepra y algunos linfomas, entre otros) mediante pruebas radiolgicas, inmunolgicas y biopsias

mltiples. El angiobroma juvenil, el papiloma invertido, y el granuloma piognico pueden dar rinorreas sanguinolentas episdicas. Las neoplasias malignas suelen manifestarse por rinorrea mucopurulenta unilateral, ftida, obstruccin nasal gradual y aparicin de masa irregular en fosa nasal o destruccin de paredes sinusales en la tomografa computadorizada.

EL PACIENTE QUE NO RESPIRA

Dres. Joan Manuel Montserrat, Juan Ramn Gras y Jos Mara Fabra (Barcelona) Introduccin La anamnesis es fundamental para conseguir una adecuada orientacin diagnstica. Permite diferenciar entre una obstruccin nasal mecnica, anatmica o estructural, fruto de una deformidad septopiramidal o septal, y una obstruccin nasal de orden funcional, en el contexto amplio de una hiperreactividad de la mucosa nasal. La historia clnica debe recoger si la insuciencia respiratoria nasal es unilateral o bilateral y si estn presentes sntomas tales como picor nasal, salvas de estornudos, alteraciones olfatorias o cefalea. La existencia de secrecin nasal hemtica obliga a descartar una neoformacin nasosinusal. Exploracin bsica La exploracin rinolgica comienza con la inspeccin y palpacin de la pirmide nasal y regin media facial. En la inspeccin se valoran las caractersticas de la piel y otros tejidos blandos, as como se constata si hay alteraciones tales como edema, tumefaccin, hematomas, ulceraciones, rubor o hiperemia. Una vez concluida la inspeccin externa general, esta se centra en la morfologa de la pirmide nasal (deformidades como laterorrinia, nariz en exceso y nariz en defecto,
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entre otras). Es especialmente relevante la observacin de las ventanas nasales o narinas, sobre todo si son simtricas y permeables. Frecuentemente, en la inspeccin de la base nasal se aprecian luxaciones del borde libre septal que ocluyen parcial o totalmente una fosa nasal. Es importante resear la relacin entre la proyeccin de la pirmide nasal y el plano facial, el ngulo naso-labial, el soporte de la punta nasal y la textura y consistencia de las alas nasales durante la inspiracin forzada observando si hay un colapso alar respiratorio. Se debe palpar el esqueleto osteocartilaginoso con la nalidad de delimitar lneas de fractura o dismoras nasales. Ante un traumatismo nasal reciente, hay que comprobar si existe dolor selectivo a la palpacin sobre la lnea de fractura o crepitacin de los planos superciales debido a un ensema subcutneo. La nalidad de la rinoscopia es visualizar el interior de las fosas nasales. Para esta exploracin endonasal, disponemos de la rinoscopia anterior, la rinoscopia posterior y la endoscopia nasal, que son procedimientos de rutina en una consulta de ORL. La rinoscopia anterior se efecta con un espculo nasal, que es un instrumento con dos valvas que se apoyan delicadamente sobre el septo nasal y sobre la pared externa, por delante de la cabeza del cornete inferior. En nios menores de siete u ocho aos, puede realizarse con un espculo de odo para adultos, a ser posible de seccin oval, para que se adapte mejor al vestbulo nasal. Con esta tcnica de exploracin se valora de forma secuencial la regin valvular, el suelo de las fosas nasales, el septo nasal, la pared lateral y las coanas. La porcin ms posterior del suelo de la fosa est formada por la cara dorsal del velo del paladar y su movilidad se comprueba pidiendo al paciente que emita el sonido on. En la zona del septo nasal se observan con frecuencia lesiones estructurales como son
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las luxaciones o subluxaciones del pie septal o de la zona de unin entre el cartlago septal y el vmer y/o premaxilla. Las dismoras septales pueden tener forma de cresta oblicua (direccin antero-posterior) o de cresta vertical (direccin crneo-caudal). Las deformidades septales anteriores tienen mayor trascendencia funcional que las posteriores. Por detrs de la espina nasal anterior, en el territorio septal anterior, est la mancha vascular o rea de Kiesselbach, lugar donde pueden existir puntos de hemorragia nasal o epistaxis. El cornete inferior es el ms voluminoso y se sita por delante de los dems cornetes. El color de la mucosa que lo recubre es variable, en funcin de la patologa nasal. En las rinitis infecciosas, adquiere un tono congestivo y rojizo, mientras que en las rinitis inamatorias es de una tonalidad ms plida, edematosa o violcea. El cornete medio delimita al meato medio, que es el gran colector de las secreciones procedentes de los senos maxilar, frontal y etmoidal. En condiciones normales, el meato medio est bien ventilado, sin edema de mucosa ni secreciones. Por el contrario, alteraciones a este nivel se relacionan con patologa naso-sinusal y, a su vez, ocasionan obstruccin nasal. Para visualizar la coana es preciso retraer la mucosa nasal con vasoconstrictores tpicos. Esta regin se observa mejor en la rinoscopia posterior. Actualmente la endoscopia nasal constituye la prueba esencial para visualizar este territorio. La rinoscopia posterior es una tcnica relativamente obsoleta ya que es una exploracin algo ms compleja y dicultosa, para la que hay que tener cierta habilidad y prctica. Esencialmente, estudia la zona denominada cavum, rinofaringe o epifaringe. Es una tcnica rutinaria para el ORL, especialmente en casos de obstruccin nasal unilateral, epistaxis, adenopatas latero-cervicales y/o hipoacusia uni-

lateral, con la nalidad de descartar tumores en el cavum, hipertroa adenoidea o atresia de coanas. La rinoscopia posterior se efecta con un espejillo tras anestesiar la cavidad orofarngea para eliminar al mximo el reejo nauseoso. Un depresor lingual sujetado por la mano izquierda mantiene con fuerza la lengua deprimida. Se introduce el espejito sujetado por la mano derecha hasta rebasar por detrs el velo del paladar y la vula. El espejo no debe contactar con ninguna estructura circundante (velo del paladar, base de la lengua, pared posterior farngea). El paciente, durante la prueba, debe respirar pausadamente a travs de la nariz. Cumpliendo estas premisas se puede conseguir una mejor calidad de visin y observar el extremo posterior y libre del vmer y ambos oricios coanales. A travs de ambas coanas se identican las colas de los cornetes inferiores y medios. Cranealmente se encuentra el techo del cavum, donde pueden estar presentes restos adenoidales. A cada lado, se ven ambos rodetes tubricos. La endoscopia nasal ha significado un cambio radical en la exploracin de las fosas nasales y cavidades sinusales. En la consulta ambulatoria ORL es una exploracin muy til y ha sustituido a la rinoscopia posterior. Se pueden emplear endoscopios exibles o rgidos. El modelo exible ocasiona menor iatrogenia y permite explorar cavidades sinusales operadas, como el seno maxilar. No obstante, precisa ambas manos del explorador ocupadas durante el examen. El modelo rgido se usa con ms frecuencia y permite efectuar numerosos gestos teraputicos, ya que una mano sujeta la ptica y la otra puede palpar, biopsiar, aspirar, etctera. Ante un paciente que no respira, disponemos de un examen funcional extraordinariamente simple, pero a la vez interesante, que consiste en estudiar mediante el espejo de Glatzel la mancha higromtrica del vapor de

la columna area espiratoria sobre una placa de hierro bruido. No obstante, la fase ms importante en la siologa nasal es la fase inspiratoria. Es, en verdad, una exploracin poco rigurosa pero til para darnos una orientacin supercial sobre la permeabilidad nasal. La anamnesis y la exploracin bsica, a falta de pruebas complementarias, posibilita el diagnstico diferencial del paciente que no respira por la nariz. A grosso modo, existen dos grandes causas de obstruccin nasal:  Insuficiencias respiratorias nasales atribuibles a alteraciones mecnicas que modican la normal aerodinmica nasal. En este grupo se deben considerar las dismoras septopiramidales, la patologa septal (hematomas, abscesos, perforaciones), las neoformaciones benignas o malignas de fosas nasales y senos parnasales, la atresia de coanas, las malformaciones, etctera.  Insuficiencias atribuibles a alteraciones funcionales derivadas de una hiperreactividad nasal. En ellas, cobra todo su inters la valoracin de la coloracin de la mucosa nasal, que permite elaborar un algoritmo bsico con una nalidad prctica en el diagnstico diferencial de las obstrucciones resultantes de una rinitis funcional. Segn la coloracin de la mucosa, se distinguen dos tipos:  Las que presentan una mucosa plida, que a su vez se dividen en rinitis intrnsecas y rinitis extrnsecas.  Las que presentan una mucosa roja congestiva, en las que agrupamos las rinitis vasomotoras colinrgicas, irritativas y medicamentosas.
Conclusin Una anamnesis detallada junto a una exploracin bsica correctamente realizada son los pilares fundamentales para establecer un correcto diagnstico etiolgico del paciente que no respira.
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LAS ALTERACIONES DE OLFATO

Dres. Juan Manuel Adem, Roser Lpez Diu y Paola Santos Acosta (Barcelona)

quitricos o con la enfermedad de Alzheimer entre otras.

Anamnesis Un interrogatorio ecaz ser en la mayora de los casos la base para establecer el diagnstico. Un dato importante es el tiempo transcurrido desde la aparicin de los sntomas. Asociaremos, por un lado, los sntomas de aparicin brusca con infecciones virales o traumatismos craneoenceflicos y, por otro, a los de aparicin progresiva con enfermedades nasosinusales o con neoplasias intracraneales. Deberemos interrogar al paciente respecto a dos tipos de noxas: externas (hbitos txicos, txicos laborales o ambientales, traumatismos craneoenceflicos, intervenciones quirrgicas craneofaciales, medicaciones, radioterapia previa) e internas (obstruccin nasal, clnica funcional nasal, rinorreas mucopurulentas o hemticas, alteraciones neurolgicas includos los accidentes vasculares, alteraciones del comportamiento). La posibilidad de que pueda sumarse ms de una causa o que el debut de la alteracin pueda corresponder a agentes distintos hacen muy difcil en ocasiones establecer con seguridad la etiologa y, sobre todo, predecir las posibilidades de recuperacin. Respecto al pronstico, debemos recordar que el neuroepitelio respiratorio posee unas de las pocas neuronas del organismo capaces de reproducirse, hecho que har posible la recuperacin del olfato en las anosmias originadas, entre otras, por la inhalacin de txicos. Exploracin La exploracin convencional nos permitir estudiar el estado y coloracin de la mucosa, descubrir la presencia de secreciones y visualizar alteraciones muy evidentes (grandes poliposis, presencia de tumoraciones etc.),

Las alteraciones del olfato, muchas veces infravaloradas, tienen un gran inters, no tan solo para aquellos profesionales para los que el olfato supone poco menos que una herramienta de trabajo, sino tambin para la poblacin en general. La inseguridad que provocan situaciones tales como desconocer el propio olor corporal o, en ocasiones, el no poder conocer el estado de un alimento o el no poder reconocer un escape de gas, pone de hecho en peligro la salud o incluso la vida del individuo y justica que le prestemos mayor atencin a esta disfuncin. Hay aproximadamente unas 200 causas diferentes de alteraciones del olfato que van desde la obstruccin nasal simple hasta las de origen neurolgico. Asimismo, hay unos 40 medicamentos que pueden alterar el olfato. Los dos tipos de percepcin que tienen las fosas nasales nos permiten no solo reconocer los olores propiamente dichos (nervio olfatorio), sino tambin reconocer estmulos trmico-tctiles (nervio trigmino). Los pacientes acudirn a nosotros con cuatro tipos de alteraciones: hiposmia (prdida parcial del olfato), anosmia (prdida total del olfato), disosmia (alteracin de la percepcin con dos variantes, segn se produzca en relacin con un estmulo externo parosmia o sin estmulo fantosmia), e hiperosmia (aumento de olfacin). Nos centraremos principalmente en las dos primeras, ya que son las ms frecuentes y las nicas valorables desde el punto de vista objetivo. En referencia a las parosmias, diremos que suelen estar relacionadas con infecciones vricas o bacterianas naso-sinusales, y que las fantosmias lo hacen con trastornos psi58_NARIZ

sin embargo, ser la exploracin endoscpica de las fosas la que nos permitir un acceso global al rea nasal. Como en el caso de las hipoacusias, aqu tambin podemos hablar de anosmias de transmisin y de percepcin; a grandes rasgos, diremos que unas fosas nasales permeables nos descartarn una alteracin olfatoria de transmisin y nos orientarn hacia una de percepcin. A partir de este punto deberemos recurrir a una serie de pruebas para tratar de anar el diagnstico.
Olfatometra A pesar de que ya existen mtodos muy sosticados para el estudio objetivo del olfato (electroolfatograma, potenciales evocados olfativos, etc), en la prctica diaria la olfatometra se realiza de una forma muy sencilla. En la mayora de los casos utilizamos la serie de substancias preconizadas por Van Dishoeck: alcanfor, cido actico, almizcle, oral, mentol, ter sulfrico, ptrido y amonaco. Bsicamente obtendremos tres respuestas:

tencia de patologa intracraneal que justique el cuadro. En el supuesto de que esta ltima exploracin tambin fuera normal nos encontraramos frente a una alteracin de origen idioptico.

LAS SINUSITIS Y SUS COMPLICACIONES

Dres. Carlos Cenjor y Jos Miguel Villacampa (Madrid) Introduccion los senos paranasales, tapizados por mucosa ciliada, drenan en las fosas nasales. Clsicamente podemos dividirlos en dos grandes grupos: senos paranasales anteriores (senos maxilares, frontales y grupo etmoidal anterior) que drenan en el meato medio, y senos paranasales posteriores (grupo etmoidal posterior y senos esfenoidales) que drenan en el meato superior. La cronologa del desarrollo de los senos paranasales debe orientarnos en su valoracin: en el momento del nacimiento nicamente est presente el grupo etmoidal anterior; ms adelante, aparecen los senos maxilares, inicialmente ocupados por los grmenes dentarios; del etmoides anterior se desarrollarn los senos frontales; posteriormente se desarrollan los etmoidales posteriores; y, a partir los 12 aos, con el desarrollo de los senos esfenoidales queda completado el desarrollo. El drenaje mucociliar de los senos paranasales barre de forma invariable hacia el ostium de drenaje, incluso si existen oricios accesorios naturales o articiales. La ventilacin de los mismos tiene relacin con las turbulencias respiratorias inspiratorias y espiratorias, que renuevan el aire en cada ujo. La inervacin sensitiva viene dada por las ramas V1 y V2 del nervio trigmino.
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a) Que no se haya percibido ninguna sensacin: se trata probablemente de un simulador o un pititico grave. b) Que solo haya percibido las substancias que estimulan al nervio trigmino: nos encontraremos frente a un ansmico. c) Que adems haya percibido otras sensaciones: nos encontraremos frente a un hipsmico o normsmico dependiendo del grado de aciertos. En el caso en que nos encontremos ante una exploracin normal y una olfatometra alterada deberemos solicitar una resonancia magntica para descartar con certeza la exis-

Concepto y patogenia La sinusitis es la inamacin de la mucosa de los senos paranasales que, en la mayor parte de las ocasiones, es consecuencia de una alteracin de la siologa de los mismos; en su gnesis podemos encontrar: factores anatmicos (desviacin del septum nasal, rinopatas hipertrcas, concha bullosa); factores locales (cuerpos extraos tpicos en nios con rinorrea unilateral, infecciones respiratorias); factores locorregionales (alergias extrnsecas, poliposis nasosinusal, sndrome ASA intolerancia al cido acetilsalicilico, asma intrnseco y poliposis nasosinusal, patologa dentaria); problemas sistmicos (sndrome de la inmunodeciencia adquirida, diabetes mucormicosis, lupus, pngo, pengoide, sarcoidosis); problemas genticos (sndrome de Kartagener, sndrome del cilio inmvil, mucoviscidosis). Se conceptuarn como sinusitis agudas las de menos de tres semanas de evolucin y crnicas las de ms de tres meses. Anamnesis Ser la llave del diagnstico, teniendo en cuenta la cronologa de desarrollo de los senos; as, en un lactante solo puede aparecer una etmoiditis. Un nio en edad escolar puede tener catarros frecuentes relacionados con el tejido linfoide farngeo, aunque pueden estar afectados los senos etmoidales anteriores y maxilares. Los adolescentes y adultos respondern bien a la anamnesis: La cefalea es ms intensa y gravitatoria en las sinusitis agudas y referida como pesadez en las crnicas; el dolor en el canto interno del ojo y regiones supraorbitaria e infraorbitaria orientan a senos anteriores; la pesadez de nuca a senos posteriores. La cefalea es muy maniesta con los cambios baromtricos (viajes en avin o buceo). La obstruccin nasal puede ser uni o bilateral.
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La rinorrea es acuosa (hidrorrea) en las sinupatas alrgicas, intrnsecas y vasomotoras; y purulenta en las rinosinusitis bacterianas. La rinorrea anterior es propia de las sinusitis anteriores y la dirigida a nasofaringe de las sinusitis posteriores. Alteraciones olfatorias: Frecuentemente existir hiposmia o anosmia en las sinusitis agudas por obstruccin nasal a nivel del meato superior, que es donde se encuentran las terminaciones olfatorias. En los casos de sinusitis crnicas, pueden existir sensaciones paradjicas de la olfacin (parosmias) o percepciones de olor desagradable (cacosmias). La ebre es frecuente en las sinusitis agudas, sobre todo en nios. Las sinusitis crnicas asocian febrcula.
Exploracin Durante la inspeccin evaluamos las caractersticas de la rinorrea y si hay rubor facial. Se palparn el ngulo nasoorbitario (ms sensible en las etmoiditis), el agujero infraorbitario (caracterstico de las sinusitis maxilares) y el agujero supraorbitario (alteraciones frontoetmoidales). Siempre que pueda realizarse una exploracin endonasal, con una fuente de iluminacin y un espculo, evaluaremos el aspecto de la mucosa, las alteraciones anatmicas (desviaciones del septum, hipertroa de cornetes) y la presencia o no de poliposis, cuerpos extraos o tumores. La exploracin endonasal debe centrarse en los meatos superior y medio, ya que una obstruccin a estos niveles justicar la afectacin de senos paranasales anteriores o posteriores. Si se dispone de microscopio, la exploracin ser ms exhaustiva, pero la exploracin mediante endoscopios es la ideal, ya que con sus distintos grados de visin angulada (0o, 30o y 70o) o con nasofibroscopio flexible, permite el estudio de las paredes laterales

de la fosa nasal, meatos y particularidades anatmicas. Con los datos hasta ahora obtenidos de antecedentes, anamnesis y exploracin, podremos ya tener una importante orientacin clnica.
Complicaciones de las sinusitis Las relaciones anatmicas de los senos paranasales explican las serias complicaciones de las sinusitis, que pueden dividirse en orbitarias, seas, y endocraneales, considerando como captulo aparte las que se presentan en los pacientes inmunodeprimidos. La vacunoterapia ha mejorado las tasas de complicaciones por algunos grmenes como el Hemolus inuenzae tipo B o el Estreptococcus pneumoniae en las cepas habituales, pero hemos de estar atentos a cepas no tipicables muy virulentas que han incrementado el nmero de complicaciones por sinusitis en la infancia. Complicaciones orbitarias: son ms frecuentes en las etmoiditis, aunque las sinusitis maxilares y frontales tambin pueden ocasionarlas. Se originar un edema de rbita que puede evolucionar a un absceso subperistico, y de aqu hasta emn y abceso orbitario. El sntoma inicial es el edema palpebral, que en nios cursar con ebre; posteriormente, habr un desplazamiento del globo ocular con quemosis, los prpados tendrn aspecto violceo, con gran dolor, y posteriormente ceguera. El sndrome de la hendidura orbitaria cursar con disminucin de la agudeza visual y afectacin de los pares craneales II, III, IV y VI. Complicaciones seas: se afectarn los huesos planos del crneo y los maxilares, y la osteomielitis es la complicacin ms grave. En el maxilar superior, una vez rota la tabla sea, puede generarse una celulitis facial y orbitaria. Complicaciones endocraneales: se desarrollarn la mayor parte de las veces tras la

afectacin sea. La meningitis est causada en la mayor parte de las ocasiones por Haemophilus influenzae del grupo B, y puede aparecer en pacientes con una fstula hacia la fosa anterior. Adems de los sntomas menngeos, aparece pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo. El absceso epidural puede pasar inadvertido durante cierto tiempo en las sinusitis cronicadas que cursan con febrcula. Los abscesos subdurales, inicialmente, son escasamente sintomticos, pero poco a poco provocan irritacin meningea, estupor, y pueden evolucionar a absceso cerebral y muerte. La trombosis del seno cavernoso es ms una complicacin nasal que sinusal, y se debe al paso de grmenes a travs de la vena angular de la nariz cuando existe patologa infecciosa del vestbulo nasal. Cursa con ebre alta y estupor. Puede provocar afectacin de la vena yugular y estasis pupilar. Complicaciones en los pacientes inmunodeprimidos: estos pacientes pueden sufrir con ms frecuencia complicaciones graves, de las que destaca especialmente la mucormicosis, ocasionada por un germen que puede ser husped en pacientes y personal hospitalario, pero que afecta a diabticos descompensados y puede acabar con su vida en 48-72 horas, si no se tratan adecuadamente, por una rpida evolucin a estupor y coma. Resumiendo, si tras un cuadro de cefalea, rinorrea e insuciencia respiratoria nasal aparece quemosis, edema palpebral, celulitis facial, desorientacin, diplopia o convulsiones, hay que descartar una complicacin de sinusitis.

RINITIS Y ALERGIA
Dra. Ramona Soler (Palma de Mallorca)

La nariz es un rgano de dimensiones reducidas, que presenta sntomas muy simiNARIZ_61

lares ante distintas patologas. La prevalencia de cada uno de ellos y su asociacin a otros menores nos permiten clasicar los distintos tipos de rinitis. Sin lugar a dudas, descartando las rinitis estructurales (dismora septal, atresia de coanas...), dentro de las rinitis no estructurales, la que tiene ms inters para nosotros, debido a su mayor frecuencia respecto a las dems, es la rinitis alrgica, entendiendo por ella la expresin clnica de una reaccin antigenoanticuerpo de tipo inmediato que se produce en la mucosa nasal. Hay una serie de sntomas que investigaremos en nuestra consulta y que nos llevan a sospechar con alto ndice de acierto que nos encontramos ante una rinitis alrgica. El diagnstico de las rinitis no alrgicas lo haremos por exclusin, ya que las de origen alrgico tienen un diagnstico mucho ms especico. Cuando valoramos a un adolescente o adulto joven en el que observamos ojeras o una arruga que cruza en sentido transversal el dorso nasal (debido a frote continuado de la nariz), la sospecha de alergia o de constitucin atpica se va congurando.
Anamnesis Para la anamnesis, es aconsejable utilizar cuestionarios-tipo para no olvidar ningn dato de inters, que deben completarse antes de realizar cualquier exploracin; en ellos constarn datos sobre antecedentes personales o familiares que puedan demostrar la predisposicin atpica as como el mbito de actuacin del paciente. Los sntomas alrgicos se presentan sbitamente al contactar el paciente con el antgeno. Aunque algunas alergias alimentarias y medicamentosas se expresan en forma de rinitis, el alrgeno que ms comnmente produce la rinitis alrgica es el antgeno que viene transportado por el aire (neumoalrgeno).
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Los sntomas habituales de la rinitis alrgica son hidrorrea, estornudos y prurito; la obstruccin nasal no es el sntoma ms comn en la rinitis alrgica; sin embargo, aparece en las rinitis idiopticas con asociacin de fenmeno vasomotor de forma alternante e intermitente y en las rinitis intrnsecas donde es bilateral y permanente. El prurito va a diferenciar las rinitis alrgicas de las dems. Aparte del referido a nivel nasal, el prurito de localizacin oculoconjuntival es muy frecuente en pacientes polnicos y puede presentarse en los que son alrgicos a caros. El lagrimeo, que es comn en los pacientes alrgicos, puede aparecer tambin en los afectados por rinitis no alrgica. La hidrorrea, aunque est presente en rinitis alrgica, si est muy acentuada se d en rinitis secretoras de tipo colinrgico y es comn en el anciano. Es determinante relacionar el proceso con algn cambio estacional (rinitis alrgica) o con algn producto que est en contacto con el paciente (rinitis ocupacional). Mientras la rinitis alrgica se relaciona con cambios climticos, apareciendo o reagudizndose en los cambios estacionales, la rinitis no alrgica con componente vasomotor se activa por los cambios de temperatura (cambio de un lugar fro a otro clido), humedad relativa y agentes polucionantes. El perodo de aparicin de la rinitis alrgica depender del alrgeno que la provoque. As, los pacientes sensibilizados a los caros se ven afectados desde octubre a junio, especialmente en perodo matutino y en ambientes cerrados, con dos picos estacionales muy marcados en otoo y primavera, donde los sntomas se incrementan. Es fcil establecer una relacin de causa con el contacto con el polvo domstico. En el ambiente mediterrneo, los caros son el alrgeno ms frecuente en la rinitis alrgica (42,1%), debido a las condicio-

nes de humedad y temperatura de este tipo de clima. En lugares secos, con altitud superior a 1.500 metros y en zonas de clima continental, no encontraremos este tipo de alergia de forma tan marcada, ya que los caros no sobreviven en estas condiciones. Los caros son arcnidos microscpicos de aproximadamente 0,3 micras de tamao, que forman parte de nuestro entorno con una especial predileccin por colchones, alfombras, cortinas, etctera, y que fagocitan las escamas drmicas que desprendemos. Sus heces son las responsables de los problemas de alergia. Los pacientes afectos de rinitis polnica presentan sntomas en funcin del periodo de polinizacin de las plantas cuyo polen es anemlo (vehiculizado por el viento), y que estn presentes en cantidad suciente en el entorno del paciente. Los pacientes con hiperreactividad nasal pueden presentar sntomas en estos perodos, pero no son tan intensos ni de tan larga duracin. Algunas plantas de la cuenca mediterrnea dan sntomas de forma perenne. Un ejemplo es la parietaria, que ocasiona problemas desde marzo hasta octubre, y es un dato muy caracterstico (aunque no patognomnico) la presencia de picor del paladar.
Exploracin En la inspeccin del paciente con alta sospecha de alergia, suele observarse una nariz enrojecida y agrietada por el uso abusivo de pauelos. En la rinoscopia anterior observamos una mucosa nasal hmeda, con moco claro y de coloracin muy plida. Esto la distingue de la rinitis con componente vasomotor donde la mucosa es congestiva y los cornetes grandes, y tambin de la intrnseca, cuya mucosa es de coloracin violcea y que, con frecuencia, se asocia a plipos y a menudo presenta alteracin olfatoria.

En la valoracin de la nariz es muy importante el uso del endoscopio nasal rgido que permite una valoracin de la totalidad de la fosa nasal con muy buenas condiciones de luz. Es una exploracin til y necesaria en todos los pacientes con sospecha de rinitis, sea alrgica o no. Trataremos de evitar el uso de mechas de algodn impregnadas en anestesia tpica para no modicar la apariencia de la mucosa nasal, aunque inicialmente puede representar un obstculo sobreaadido hasta que se adquiere experiencia en la tcnica. El endoscopio permite valorar los distintos aspectos del interior de las fosas nasales: aspecto y color de la mucosa, deformidades, secreciones, tamao y coloracin de los cornetes, tumoraciones y pequeos plipos del meato medio, cavum, etc. Resumiendo, el diagnstico de la rinitis se basa en una correcta y completa historia clnica junto a una simple inspeccin, rinoscopia anterior y endoscopia nasal. Adems, debe existir una plena concordancia entre el contacto alrgeno-nariz y la aparicin de sntomas (historia de desencadenantes especcos), ya que esta es la base del diagnstico de la alergia nasal. Sin esta concordancia, no es procedente ni conveniente realizar exploraciones ms sosticadas o estudios inmunolgicos; unas pruebas alrgicas positivas en un contexto de historia clnica dudosa no son signicativas ni vlidas, ya que la proporcin de pacientes con pruebas alrgicas positivas que no tienen clnica de rinitis puede llegar al 6%.

TUMORACIONES ENDONASALES
Dr. Adolfo Sarandeses Garca (La Corua) y Dra. Ana Mara Eiroa Breijo (Vigo)

Para el estudio de una tumoracin endonasal es necesario combinar los datos obtenidos de la anamnesis, la exploracin fsica (mediante rinoscopia anterior y endoscopia
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nasal) y pruebas complementarias tales como estudios anatomopatolgicos, microbiolgicos y radiolgicos. Clsicamente, se describen 2 tipos de tumores nasales: benignos y malignos. Clnicamente debe sospecharse de una tumoracin nasal ante la aparicin de insuciencia respiratoria nasal progresiva continua, no alternante ni intermitente. Los sntomas provocados por una tumoracin nasal benigna suelen ser inespeccos e indistinguibles de los causados por una rinosinusitis. Sin embargo, es altamente sospechosa de malignidad toda masa nasal que crezca rpidamente provocando insuciencia respiratoria nasal unilateral, tumefaccin y dolor facial, rinorrea sanguinolenta o epistaxis, y que no mejore con el tratamiento mdico. La mayora de las masas endonasales son benignas. Podemos obtener una orientacin diagnstica etiolgica segn el aspecto morfolgico y su localizacin en una o ambas fosas nasales. Las tumoraciones nasales bilaterales ms frecuentes son los plipos nasosinusales con aspecto de masas translcidas edematosas, fcilmente desplazables, que provocan obstruccin nasal progresiva, rinorrea y algias faciales. Tienen mltiples etiologas (alergia, rinitis vasomotora y/o infecciosa, trada ASA, mucoviscidosis, etctera). El tratamiento de eleccin es mdico con corticoides tpicos y/o sistmicos. En caso de no respuesta al tratamiento mdico ser necesaria su extirpacin mediante ciruga endoscpica. Las lesiones nasales nodulares o ulceradas pueden tener un origen infeccioso (slis terciaria, tuberculosis, lepra, micosis, etctera) o ser una manifestacin de un proceso sistmico (sarcoidosis, lupus eritematoso diseminado, escleroderma, sndrome de Sjgren, poliarteritis nodosa, Wegener, etctera). Entre las tumoraciones nasales unilaterales destacan los papilomas invertidos, que
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suelen ubicarse en el tabique nasal, la pared lateral nasal y los senos paranasales, a modo de tumoraciones exofticas de supercie irregular. Siempre que sea posible, debe realizarse una biopsia excisional completa por la alta tendencia a las recidivas y porque hasta el 13% de los papilomas invertidos sinusales pueden malignizar. El plipo antrocoanal es una masa translcida unilateral que ocupa el meato medio y crece hacia la coana. El tratamiento de esta afeccin es la extirpacin del plipo desde su base de implantacin en el seno maxilar. Hay que sospechar de un meningoencefalocele ante toda masa polipoidea nasal unilateral pulstil que aumente de tamao con la maniobra de Valsalva o al comprimir la vena yugular interna. Se conrma el diagnstico mediante resonancia magntica, comprobando su continuidad con las meninges. No debe biopsiarse por el riesgo de crear una fstula de lquido cefalorraqudeo. El angiobroma nasofarngeo se identica como una masa rojiza en la rinofaringe y la pared lateral nasal, con crecimiento progresivo causante de epistaxis de repeticin en varones adolescentes. Para evitar riesgos de sangrado profuso debe evitarse su biopsia. Por norma general, debemos biopsiar toda tumoracin nasal unilateral para descartar malignidad, excepto si es una masa pulstil (meningoencefalocele) o vascular (angiofibroma nasofarngeo). En estos casos nos apoyaremos en pruebas por imagen (TAC y RNM) para su orientacin diagnstica.

EL GOLPE EN LA NARIZ
Dres. Carlos Escobar, Maravillas Gil y Raquel Redondo (Murcia)

La nariz, por su localizacin y proyeccin en la cara, suele afectarse con frecuencia en los

traumatismos faciales. Las consecuencias de un traumatismo nasal pueden ser de tipo funcional y esttico; adems, en los nios puede condicionar una alteracin del crecimiento de la nariz. Por tanto, es importante identicar las dislocaciones seas y/o cartilaginosas as como las fracturas que pueden afectar a los huesos propios nasales y/o al tabique osteocartilaginoso.
Anamnesis Mediante el interrogatorio conoceremos si existen antecedentes de traumatismos previos y tendremos una idea aproximada de cul era el estado de la nariz antes del traumatismo nasal (es muy til valorar las fotografas de la documentacin, conocer la opinin del paciente sobre si su nariz ha sufrido alguna modicacin, etctera). En el caso de epistaxis, trataremos de recopilar informacin acerca de su cuanta y duracin. Adems, la informacin obtenida acerca de la causa exacta as como de la direccin e intensidad del golpe nos permitirn predecir qu tipo de fractura nasal se ha producido:  Los traumatismos frontales suelen ocasionar aplastamiento y ensanchamiento de la pirmide nasal.  Los traumatismos laterales son ms frecuentes y en ellos la pirmide nasal se deforma por un hundimiento de un hueso propio asociada a un desplazamiento hacia fuera del homnimo contralateral.

El tabique nasal puede fracturarse con independencia de los huesos propios nasales.
Exploracin Constituye la fase ms importante del diagnstico. Ante un traumatismo nasal es fundamental examinar la anatoma externa de la nariz y el interior de las fosas nasales. En ocasiones, la exploracin se ve dicul-

tada por la inflamacin y el edema postraumtico. Al inspeccionar el dorso nasal, podremos observar si existen asimetras, desviaciones, aplastamientos, ensanchamientos, heridas abiertas y desgarros. Las heridas nasales abiertas deben ser exploradas sin demora y, para ello, hay que realizar una meticulosa limpieza cogulos, fragmentos de cristal, otros cuerpos extraos sin incrementar las lesiones de la piel y las partes blandas; esto se consigue mediante la irrigacin de la herida con suero siolgico a travs de una jeringa con su correspondiente aguja. Es frecuente en un traumatismo nasal la aparicin de equimosis periorbitaria bilateral y hemorragia subconjuntival. La palpacin del dorso nasal mediante manipulacin bimanual nos conrmar los signos obtenidos por inspeccin, y trataremos de identicar bordes de fragmentos dislocados y si se ha producido enfisema subcutneo. La crepitacin o movilidad de fragmentos nos conrma el diagnstico de fractura nasal. El examen de las fosas nasales, ya sea mediante rinoscopia anterior o endoscopio, debe hacerse con buena iluminacin, y es en ocasiones muy til emplear un aspirador nasal. Si la congestin postraumtica de la mucosa nasal no permite la limpieza y exploracin de las fosas nasales, es necesario aplicar sustancias descongestionantes de aplicacin tpica. Tan importante es el examen del tabique nasal como el de las paredes laterales de las fosas nasales. Es normal encontrar restos de sangre, ya que es frecuente la epistaxis de corta duracin. Si persistiera un sangrado nasal activo trataremos de localizar y controlar el punto de origen del mismo. Siempre debe considerarse la posibilidad de una rinorrea de lquido cefaloraqudeo.
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El tabique nasal es una importante estructura de soporte de la nariz que, tras el traumatismo, puede sufrir:  Deformidades por angulaciones ocasionadas por fracturas verticales u horizontales.  Ensanchamientos y acortamientos por sobreposicin en telescopio de los fragmentos fracturados.  Dislocaciones sobre todo del borde caudal del tabique con respecto a la cresta maxilar.  Hematoma septal por sangrado subpericndrico, cuya identicacin cuando se ha producido es fundamental.  Desgarros mucopericndricos con prdida de parte del tabique nasal. En cuanto a los desgarros y laceraciones de la mucosa de las paredes laterales de las fosas nasales, deben ser igualmente identicados, porque pueden dar lugar a la formacin de sinequias.

parte anterior de la fosa nasal. En este caso la sangre uye por la nariz hacia el exterior. Es el caso ms frecuente y casi siempre tiene un carcter benigno. b) Hemorragia nasal posterior: la causa del sangrado nasal est en la parte posterior de la fosa nasal y la sangre suele caer hacia la faringe. Es menos frecuente pero ms grave. Existen casos ms difciles de clasificar porque no podemos determinar la localizacin del sangrado y, en funcin de la posicin de la cabeza del paciente, el sangrado es en un sentido o en otro.
Conducta que seguir ante un sangrado nasal 1.  Tranquilizar al paciente y a su entorno familiar. 2.  Colocar al paciente en una posicin cmoda (semisentado). 3.  Un buen ojo clnico nos informar sobre el estado general del paciente: si la hemorragia es banal o grave o si ingresamos o no al paciente. 4.  Introducir unas mechas de algodn impregnadas con una sustancia vasoconstrictora mientras obtenemos la historia clnica. 5.  Mediante la historia clnica, podremos averiguar las causas del sangrado nasal as como de la conducta teraputica que seguir. Esta debe ser detallada y precisa, ha de consignar los antecedentes patolgicos personales, familiares, profesionales y la toma de medicaciones. Se tomarn las constantes. 6.  Una vez finalizada la historia clnica se extraen las mechas de algodn de las fosas nasales y, con una buena iluminacin, se intenta localizar la zona sangrante.

LA HEMORRAGIA NASAL
Dr. Mustafa Kadiri (Barcelona)

La hemorragia nasal es una afeccin frecuente y benigna en la mayora de ocasiones, y raramente es grave. Sin embargo, suele inquietar al paciente y a su entorno familiar sobre todo cuando es abundante o recidivante. Para el clculo de la prdida de sangre puede confundirnos la impresin del paciente y de la familia, ya que suelen considerarla como muchsima cantidad. El mdico debe valorar por parmetros clnicos la gravedad o no de la situacin. Se deben considerar signos de alarma o gravedad: la palidez, hipersudoracin, hipotensin y taquicardia. Podemos considerar: a) Hemorragia nasal anterior: cuando la causa del sangrado nasal se localiza en la
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Con fines didcticos, se clasifica a los pacientes en tres grupos en funcin de la edad:

a) Nios Se trata en la mayora de casos de un sangrado banal. Por orden de frecuencia las causas suelen ser: U  rgar la nariz con los dedos. C  ambios bruscos de temperatura. E  xposicin al sol.  Infecciones de vas respiratorias superiores. C  uerpos extraos. T  raumatismos. C  iruga (adenoidectoma, etc). Como causas ms serias de sangrado citaremos: D  iscrasias sanguneas (leucemia).  Anomalas de la coagulacin (hemolia u otras). b) Jvenes adolescentes Adems de las causas citadas para los nios, cabe destacar un cuadro de hemorragias de repeticin con obstruccin nasal en el que hay que descartar un posible angiobroma de cavum o del tabique nasal.

c) Adultos Las causas pueden ser mltiples y variadas: desde la ms banal (sequedad de mucosa nasal) hasta la ms grave (ruptura de la arteria cartida interna en el seno esfenoidal). Entre las causas ms frecuentes, hay que considerar:  Hipertensin arterial.  Varicosidades de la zona anterior del tabique nasal  Rinitis seca.  Traumatismos.  Tratamientos con anticoagulantes orales.  Perforaciones del tabique nasal. Como causas menos frecuentes:  Enfermedades cardiovasculares.  Txicos (mercurio, cromo, fsforo, cocaina, etctera).  Sndromes hemorrgicos.  Insuficiencia renal.  Granulomas malignos (Wegener).  Enfermedad de Rendu-Osler.  Carencias vitamnicas (C y K).  Postciruga nasal.  Tumores.

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xxxx OROFARINGE
PATOLOGA ORAL
Dres. Eduardo Raboso y Jorge Prada (Madrid)

Las enfermedades de la cavidad oral suelen presentar lesiones tan caractersticas que permiten realizar un buen diagnstico diferencial mediante la exploracin clnica. En el presente captulo se describen las caractersticas clnicas de diversas enfermedades de la cavidad oral y de lesiones orales producidas por enfermedades sistmicas.
Enfermedades de la mucosa oral Estomatitis El trmino estomatitis dene la presencia de una inamacin generalmente difusa de la mucosa oral, que se expresa clnicamente como un eritema aislado o asociado a diferentes formas de necrosis epitelial tales como lceras o vesculas. Casi siempre se trata de cuadros clnicos agudos que ocasionan dolor de intensidad variable. Se pueden dividir en estomatitis infecciosas y no infecciosas. Las estomatitis infecciosas se deben a diversos agentes bacterianos (estalococos, estreptococos beta hemolticos, actinomices, asociados o no a anaerobios), virales (herpes,

coxackie) y fngicos (cndida, histoplasma). Suelen darse en pacientes con pobre higiene oral o con alguna patologa de base que limite su capacidad inmunolgica, como diabetes mellitus, sida, o leucosis, o en tratamiento inmunodepresor. Clnicamente, la mayora se expresan como un eritema difuso de la mucosa oral, doloroso y asociado a malestar general. En ocasiones pueden observarse sobre el eritema lceras brinosas o pseudomembranosas (difteria, estreptococos, estalococos, fusobacterias y espirilobacterias), o vesculas (herpes zster) con cuadros clnicos especcos en funcin del agente causal (herpangina por coxackie, enfermedad de pie, boca y mano por rhinovirus). Existe una forma severa de estomatitis infecciosa ulcerada por virus herpes con extensin a labios, faringe, esfago e incluso reas cutneas de la cara y de los miembros llamada sndrome de Pospischill-Feyrter. Tambn pueden aparecer estomatitis ulcerosas de evolucin trpida en la tuberculosis, lepra, slis primaria (chancro) y terciaria (goma), gonorrea, brucelosis, tularemia, listeriosis y leishmaniasis. Las estomatitis no infecciosas pueden deberse a mltiples causas y adoptar varias formas clnicas. En concreto, pueden ser:
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E  stomatitis eritematosas y/o edematosas localizadas por irritacin por prtesis dentarias o difusas por frmacos y productos qumicos, alergias, o por avitaminosis, anemias, estados carenciales y enfermedades terminales.  Las estomatitis ulcerosas aparecen como prdidas de mucosa generalmente poco extensas que sangran fcilmente y cuyo fondo es eritematoso o brinoso pero no necrtico; se sitan sobre mucosa de aspecto sano o eritematoso, pero no inltrada o indurada. Pueden deberse a colagenopatas tales como la enfermedad de Behet, inmunodepresin, estados terminales o enfermedades gastrointestinales. L  as estomatitis aftosas son una forma muy frecuente de estomatitis ulcerosa con caractersticas clnicas propias. Son casi siempre mltiples, dolorosas y muy recidivantes. Existe una forma minor (lceras de Mikulicz) y una forma major (lceras de Sutton). En ambas se sospecha de una etiologa autoinmune. Otras causas de lceras no tumorales en la mucosa oral serian los traumatismos por malposiciones y prtesis dentarias, intoxicaciones, quemaduras, estrs, etctera.  Las estomatitis granulomatosas se presentan como reas indoloras o poco dolorosas, induradas, de color violceo, crecimiento lento y con poca tendencia inicial a ulcerarse. Se dan en la sarcoidosis, el sndrome de Melkersson-Rosenthal, la enfermedad de Wegener, el granuloma eosinoflico y en el granuloma por cuerpo extrao  Las estomatitis bullosas se caracterizan por la presencia de lesiones vesiculares amplias de contenido seroso o hemorrgico, con frecuencia mltiples y de forma, a menudo, poligonal. Se asocian a enfermedades dermatolgicas como el eritema polimorfo, el pngo vulgar, el sndrome de StevensJohnson, la dermatitis herpetiforme, el pen70_OROFARINGE

goide bulloso, el pengoide benigno de la membrana mucosa, la epidermolisis bullosa y el sndrome de Lyell.  Las estomatitis hiperplsicas se presentan como hipertroas localizadas generalmente en la mucosa gingival y suelen deberse a focos supurativos dentarios, alteraciones endocrinolgicas (embarazo, menopausia), leucosis, tesaurismosis, escorbuto o como efecto secundario de diversos frmacos (hidantona, ciclosporina A, anticonceptivos). Destacara dentro de este grupo el liquen, del que existen dos formas, la reticular (estras blancas en forma de ramas de rbol llamadas estras de Wickham) y la atrca crnica en forma de placas blancas.
Gingivitis Se denomina gingivitis a la afectacin de la enca. Clnicamente se maniestan por inamacin, enrojecimiento y sangrado. La mayora son debidas a infeccin bacteriana, pero tambin aparecen por cambios hormonales (embarazo), por frmacos, por causas sistmicas (avitaminosis, escorbuto, etctera) o por lesiones ulceronecrticas en inmunodeprimidos. Peridontitis Inamacin de los tejidos de sostn del diente o del ligamento alveolodentario. En el momento agudo producen dolor espontneo o a la percusin, movilidad dental e incluso abscesos. En su forma crnica son responsables de la aparicin de quistes y granulomas. Tumoraciones de la boca Dentro de ellas, cabe destacar los abscesos, las lesiones no tumorales y las neoplasias. Los abscesos son generalmente de origen dentario, aunque tambin pueden ser debidos a cuerpos extraos. Si afecta al suelo de la boca, se denomina angina de Ludwig. En otros casos,

se deben a obstruccin del conducto de drenaje de una glndula salivar menor o mayor y la subsiguiente abscesicacin de la glndula. A menudo ocurre en la glndula submaxilar. En cuanto a las lesiones no tumorales destacan los pulis (masas hiperplasicas de mucosa gingival asociadas con frecuencia al embarazo), las rnulas (tumores blandos del suelo de la boca con contenido gelatinoso), los quistes dentarios (piezas dentarias ectpicas e incluidas), litiasis, quistes, mucoceles Las neoplasias se dividen en: L  esiones premalignas: Anteceden a la aparicin de carcinoma. Destacan dos formas: las leucoplasias (lesiones blancas por deposito de queratina, de aspecto plano, nodular o verrucoso que obliga a biopsia) y las eritroplasias (aspecto nodular, rojizas y con mayor potencial de malignizacin).  Tumores benignos: Son generalmente redondeados, de crecimiento lento y con poca tendencia a la malignizacin (adenoma pleomorfo, cistoadenolinfoma).  Tumores malignos: Son la mayora de estirpe epitelial y se debe sospechar siempre en presencia de una lcera crnica indurada de aspecto necrtico. Ms raros y de ulceracin generalmente ms tarda, son los tumores malignos de estirpe salivar (adenocarcinomas, adenoide qustico) y los de estirpe mesenquimal (linfangiomas, neurinomas, rabdomiosarcomas, etctera).
Enfermedades de la lengua Cabe sealar la glositis, que es una inamacin difusa de la lengua generalmente con mucosa ntegra que puede ser dolorosa y de evolucin mayoritariamente aguda. Puede deberse a infecciones (erisipela, actinomicosis, slis secundaria, cndida, lepra), alergia, abscesos, sndrome de Melkersson-Rosenthal, cirrosis, sndrome de Sjgren, anemia perniciosa, malnutricin e insuciencia cardiaca.

Debe diferenciarse de los tumores linguales, que aparecen localizados, de consistencia dura y con frecuencia ulcerados en el caso de tumores malignos, y generalmente blandos en los benignos (angiomas, varices, linfangiomas y lipomas). Existen tambin formas premalignas como seran las leucoplasias y las eritroplasias. Tambin se debe diferenciar de las macroglosias congnitas y asociadas a enfermedades hereditarias como el sndrome de Down y de las macroglosias secundarias a tesaurismosis, amiloidosis, alteraciones endocrinas (acromegalia, mixedema), todas ellas de evolucin crnica. Existen diversas enfermedades que se caracterizan por cambios en la supercie lingual. Entre ellas destacan:  La lingua plicata, que es una exacerbacin de los pliegues linguales que aparece en el sndrome de Melkersson-Rosenthal, slis, mixedema, sndrome de Sjgren, tuberculosis y acromegalia.  La lengua saburral puede deberse a estomatitis (en especial por cndida), alteraciones gastrointestinales, situaciones febriles, escarlatina, hipovitaminosis (B2, B6), tabaquismo y dieta lquida prolongada.  La lengua geogrca se caracteriza por reas rojizas de bordes netos e irregulares que cambian rpidamente de forma y tienden a coalescer; aparece en la anemia perniciosa, liquen rojo, slis secundaria, sida, enfermedad de Reiter y en glositis medicamentosas. Se encuentra en el 1% de la poblacin.  La glositis romboide media es un rea indurada que rodea el foramen ciego y puede ser una anomala congnita. En la mayora de las ocasiones indica infeccin crnica fundamentalmente por Candida albicans. Se debe diferenciar de neoplasias y leucoplasias.  La leucoplaquia vellosa es de color negruzco y parece ser de etiologa viral (Epstein-Barr, papovavirus); debe hacer pensar en infeccin
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por HIV, se debe diferenciar de la acantosis nigricans y de la enfermedad de Darier. L  a lengua dentada, por excesiva presin dental en pacientes muy ansiosos. E  l granuloma pigeno, lesin circunscrita y elevada producida por una inamacin crnica tras un traumatismo (mordedura) en punta o bordes linguales.  Las lceras linguales crnicas no induradas se deben a traumatismos dentarios, goma siltico o tuberculosis, o pueden ser una lcera leucoplsica de Darier. Si estn induradas, se debe pensar en un chancro siltico o en un tumor maligno. Las lceras agudas obedecen a causas similares a las de las estomatitis ulcerosas, y son ms frecuentes las traumticas y las aftosas.

Con evidencia de patologa que justica la sintomatologa: Hay que considerar la patologa dental, fundamentalmente caries, periodontitis y/o gingivitis; las calcicaciones de la placa bacteriana y la malposicin dental originan recesos difciles de limpiar que propician la retencin y ulterior fermentacin de los alimentos. Se aconseja desconar de los implantes y las prtesis que, aun cuando presenten un buen aspecto, pues podran estar en relacin con la halitosis. Del mismo modo, hay que tener en cuenta tambin: Las lesiones de la mucosa oral, farngea, larngea o nasal, habitualmente de naturaleza tumoral o infecciosa, sobre todo las de tipo ulceronecrtico, aunque en ocasiones pueden ser qusticas. En estos casos es primordial establecer un diagnstico histopatolgico y microbiolgico. Las amgdalas con criptas hipertrcas que fcilmente retienen gran cantidad de caseum ftido. Es una situacin muy comn en los adultos, que con frecuencia se muestran preocupados y algo obsesionados por el moteado blanquecino de sus amgdalas. Las sinusitis crnicas que evolucionan de forma paucisintomtica y que se revelan en la exploracin fsica otorrinolaringolgica al objetivarse drenaje purulento por el meato medio o superior. Las adenoiditis crnicas , afecciones frecuentes en el nio que habitualmente se acompaan de obstruccin nasal, rinorrea mucopurulenta y/o otitis seromucosa. El ocena, enfermedad extremadamente rara que se caracteriza por una atroa de la mucosa nasal que conlleva un aumento de volumen de las fosas nasales y la prdida de su capacidad de autolimpieza, con la consiguiente retencin y posterior infeccin de las secreciones

EL PACIENTE CON HALITOSIS

Drs. Francisco Piqueras, Vania Novoa, Ana Amores y Puricacin Gonzlez (Murcia) Introduccin La halitosis (o bromopnea) se dene como fetidez o mal olor del aire espirado, y es un sntoma y/o signo muy comn que solo merece consideracin patolgica cuando persiste a pesar de una adecuada higiene bucodental. En estos casos, solo muy ocasionalmente constituye un sntoma aislado que motive per se la consulta mdica ya que, habitualmente, acompaa a otros sntomas caractersticos de la enfermedad causal. Estrategia diagnstica Siempre es necesaria una meticulosa anamnesis que, con frecuencia, orienta hacia el origen del problema. Tomando exclusivamente en consideracin los hallazgos de la exploracin fsica ORL distinguimos dos apartados:
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Los cuerpos extraos alojados en las fosas nasales o la rinofaringe, que ocasionalmente suelen presentarse en nios o en pacientes con importante alteracin de su capacidad psquica, lo que provoca dilatadas demoras en su diagnstico. Sin evidencia de patologa que justique la sintomatologa: En primer lugar, puede tratarse de pacientes con mala higiene de cavidad oral sin otras alteraciones acompaantes. Deben investigarse siempre los hbitos de higiene bucodental. Igualmente, debe pensarse en los divertculos esofgicos ante la existencia de regurgitacin y disfagia acompaantes. De igual manera, el reujo gastroesofgico es una afeccin muy comn que suele cursar con halitosis, y se presenta con frecuencia de manera engaosa, ya que sntomas cardinales como la pirosis y la regurgitacin pueden estar ausentes. Por lo dems, se dan otras afecciones digestivas que pueden causar halitosis: la estenosis pilrica, la obstruccin intestinal y las fstulas gastroclicas; en estas, la halitosis, a pesar de ser muy llamativa, pasa a un segundo plano ante la gravedad general del cuadro.

Por otra parte, aparece en enfermedades pulmonares como las bronquiectasias, el absceso de pulmn o el carcinoma broncognico que conlleven la expectoracin de material purulento. Se da, igualmente, esta afeccin en las alteraciones metablicas, tales como diabetes, insuciencia renal, insuciencia heptica (fetor heptico), las intoxicaciones por arsnico o cianuro y el consumo de determinados frmacos. Tambin aparece halitosis en relacin con ciertos hbitos como el consumo de alcohol, tabaco o determinados alimentos. Las anomalias cualitativas en la percepcin de los olores se corresponden con lesiones centrales que se maniestan como parosmias (identicacin errnea, generalmente desagradable, de un estimulo olfatorio) o alucinaciones olfatorias (en el contexto de una crisis epilptica o como una crisis olfatoria aislada). Finalmente, hay que considerar que cualquiera de las afecciones anteriores han podido pasar desapercibidas en el estudio inicial, y por tanto hay que revaluar peridicamente al paciente en los casos en que no sea posible establecer un diagnstico.

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LAS TUMEFACCIONES FACIALES
Dr. Luis Miguel Amors (Murcia)

Cuando estamos ante un paciente que acude a la consulta por una tumefaccin facial, debemos realizar una inspeccin y palpacin detalladas de los tegumentos faciales, del contenido orbitario y de las cavidades nasal y bucal. Los dientes sern objeto de un examen detenido, sobre todo valorando la movilidad anormal de piezas sanas, que puede ser debida a un tumor maligno. El aspecto de los tegumentos orientar hacia determinadas enfermedades: la coloracin rojiza (difusa o localizada) es ms propia de lesiones infecciosas o inamatorias (sinusitis maxilar, erisipela, emn periorbitario, actinomicosis, etctera), mientras que la palidez lo es de anemias y tuberculosis. Adems inspeccionaremos la regularidad de la supercie cutnea y, si estn presentes, la situacin y nmero de fstulas. Las tumefacciones faciales pueden presentarse de forma aislada o en el contexto de una enfermedad y, a su vez, con un curso agudo o crnico.
Tumefacciones aisladas o primarias Afectan a los tegumentos de la mejilla y nariz (pirmide y rea cutneo-mucosa del

vestbulo nasal). Son de carcter agudo y evolucionan sin alteraciones de las partes seas. Las agrupamos bajo el trmino dermatosis nasales. El herpes simple es unilateral y causado por el virus herpes simple tipo 1. Se reconoce fcilmente por la presencia de una ampolla, la cual se abre espontneamente dejando una dolorosa llaga que puede tardar en desaparecer entre 10 a 14 das, que se localiza en fosa nasal; pero tambin puede afectar a labios y boca. La erisipela es una infeccin de la piel y del tejido celular subcutneo producida por la inoculacin directa del agente causal, menos frecuentemente por va hematgena, siendo el ms frecuente el Streptococcus pyogenes. Se inicia con ebre y por la presencia de una placa eritematosa, tumefacta, brillante y bien circunscrita en la pirmide nasal y las mejillas, que si afecta al tejido celular subcutneo provoca una inamacin de las zonas vecinas (prpados y labios); incluso puede afectar al pabelln auricular. La lesin crece progresivamente durante varios das y desaparece en dos o tres semanas. Si no se trata, puede dar lugar a abscesos subcutneos, glomerulonefritis y sepsis. El diagnstico diferencial debe establecerse con aquellas tumefacciones faciales inamatorias que cursan sin ebre, como la dermatitis de
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contacto, las fotodermatitis y el herpes zster (en su fase inicial). El ezcema crnico supurativo asienta en una placa preexistente en el vestbulo nasal, y casi siempre est relacionado con una lesin intranasal y se caracteriza por su persistencia. El fornculo nasal es una afeccin de las glndulas sebceas anexas a los pelos y que, generalmente, tambin afecta al tejido cutneo adyacente, provocado por el Stafilococcus aureus, que produce un intenso dolor a la palpacin. Inicialmente, se observa un ndulo pequeo, rojo e indurado que posteriormente se transforma en uctuante con enrojecimiento, que se localiza en el borde posterior de la ventana nasal, con inamacin cutnea alrededor de la lesin, y puede originar una tumefaccin de la mejilla y el labio superior. El enfermo evita el examen por el intenso dolor que presenta espontneamente al tacto. Aunque raro, puede dar complicaciones graves por trombosis de la vena angular y de la vena oftlmica (trombosis del seno cavernoso). El lupus eritematoso se localiza en el dorso nasal y en ambos pmulos simultneamente. El acn rosceo afecta a mujeres post-climaterio y a ancianos, y es un enrojecimiento difuso e irregular del tegumento, que puede adoptar una coloracin plida o de tono lvido en casos avanzados y que se acompaa de tumefaccin, telangiectasias y fstulas. En procesos crnicos nasales puede presentarse un eritema nasal que se caracteriza por nas arborizaciones vasculares superciales de color rojo sobre el fondo rosado de la nariz. Las vestibulitis son de curso benigno, y aparecen frecuentemente en pacientes con antecedentes de coriza o rinitis alrgica cuyo prurito nasal les hace rascarse frecuentemente la punta de la nariz. Se caracterizan por la presencia de un eritema en la piel del vestbulo y alas de la nariz y ms tarde en la punta de esta. Al examen fsico, se encuentran costras,
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excoriaciones y a veces suras en la piel en las regiones anteriormente descritas. No suele haber edema y, solo en los casos muy crnicos, puede haber cambios de coloracin por hiperpigmentacin de la piel. En el imptigo se observan erosiones cutneas cubiertas por costras amarillentas o seropurulentas causadas por estalococo y/o estreptococo.
Tumefacciones asociadas o secundarias a) Agudas  De origen dentario: Se acompaan de trismus y ocasionan edema de tegumentos y tumefaccin que forma cuerpo con la cara externa de los senos maxilares. La palpacin del surco gingivolabial produce un intenso dolor. Puede stulizar (inamacin del pex dentario) o producir una celulitis hemifacial secundaria (pericoronitis por erupcin de una muela del juicio y las extracciones dentarias).  De origen sinusal: Ms frecuente en nios como complicacin de una sinusitis etmoidal. La tumefaccin da lugar a celulitis y edema periorbitario. La osteomielitis del seno frontal (nios y jvenes) debe sospecharse cuando hay afectacin de partes blandas ms all del seno frontal. Las osteitis hiperplsica, sobre todo del seno frontal, produce un absceso subperistico, uctuante a la palpacin.  De origen parotdeo: por procesos secundarios a alteraciones infecciosas, traumticas y litisicas.  De origen traumtico: ver captulo.  De origen iatrgeno: por punciones de seno maxilar, ciruga endoscpica nasosinusal, etctera. b) Crnicas  Engrosamientos de nariz: secundarios a rinoma, poliposis deformantes de raz nasal

(enfermedad de Woackes), slis gomosa y rinoescleroma.  Tumores benignos: Los quistes dentarios son tumefacciones redondeadas y bien delimitadas, ligeramente dolorosas al tacto, en las que, al puncionarlas, se obtiene un exudado.  Los angiomas y linfangiomas que aumentan de tamao con el esfuerzo (llanto y estornudos).  Los lipomas, localizados por delante del borde anterior del masetero, originados de la bolsa de Bichart.  Tumores malignos: A destacar el epitelioma del maxilar superior, que se palpa como una masa mal delimitada de bordes irregulares y el sarcoma.  Infecciones: La tuberculosis malar y la actinomicosis cervico-facial, que es una tumefaccin dura, mal limitada y adherida a planos superciales, que stuliza y no se acompaa de adenopatas. L  itiasis del conducto de Stenon.  Adenitis crnicas: infecciosas o neoplsicas. A  rtritis temporomandibular: Ver captulo.  Encefalocele: Aparece en el recin nacido como una tumefaccin blanda en la regin nasofrontal, pulstil, que aumenta de volumen con el esfuerzo (llanto y gritos). Se localiza a nivel de la regin naso-frontal.  Quiste dermoide: Presenta un curso insidioso. Puede stulizar en la lnea media del borde nasal.

medad. A veces el dolor no es experimentado en el lugar donde se produce sino en zonas lejanas (dolor reejo). La anamnesis, la observacin (inspeccin) y la palpacin de la zona afectada (puntos dolorosos) nos aclararn en muchas ocasiones el diagnstico, y en otras nos informarn de las exploraciones complementarias necesarias que debemos pedir para llegar a un diagnstico certero. Esta es la razn de este capitulo. La sensibilidad de la cara la recogen las terminaciones sensitivas del nervio trigmino, en cuya primera estacin est el ganglio de Gasser, a donde llegan tambin los estmulos de las bras sensitivas del nervio facial (mucosa de la nariz, regin de la concha auricular, dos tercios anteriores de la lengua), glosofarngeo (faringe) y vago (concha auricular). Excluimos la sensibilidad de las tres primeras races cervicales que tambin intervienen en la sensibilidad de la cara. Las algias faciales ms frecuentes son las causadas por enfermedades odontolgicas (dentarias y articulacin ATM) seguidas por las afecciones de causa ORL. En la prctica diaria nos podemos encontrar ante: a) Pacientes con dolor localizado en el territorio sensitivo de un nervio craneal y en los que la exploracin clnica inspeccin, palpacin, exploracin neurolgica y ORL no evidencia ninguna otra anomala: son las neuralgias primarias o esenciales, cuya caracterstica es que evolucionan por crisis y tienen un punto desencadenante o zona gatillo. La neuralgia esencial del trigmino se da en pacientes en edad media de la vida (hombres y mujeres). El dolor al principio es unilateral y posteriormente puede afectar a otros territorios del mismo. Localizado en el territorio de una de las ramas (oftlmica, maxilar o mandibular). Los dolores pueden ser fulgurantes o sordos, con exacerbaciones pasajeras, y son
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DOLORES FACIALES
Dr. Ramn Gras (Alicante)

El dolor facial es una sensacin especial desencadenada por la estimulacin de los receptores nociceptivos situados en la cara que se corresponde con los puntos 11 y 12 de la clasicacin de las cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (1988). Es un sntoma defensivo del organismo y de enfer-

duraderos. Atpicamente, pueden acompaarse de trastornos vasomotores (oleada de congestin en la hemicara que en la mujer, al parecer, tiene relacin hormonal). Puede ser provocado por una estimulacin tctil de una regin de la cara (zona gatillo). No se acompaa de dcit sensitivo ni motor y el resto de la exploracin ORL y neurolgica es normal. Es la ms frecuente de las neuralgias esenciales. Pensaremos en una neuralgia esencial del glosofarngeo si el paciente se queja de dolores localizados en el territorio del IX par craneal: regin sub y retrongulo mandibular, regin amigdalina y del marco amigdalogloso, que pueden tener irradiaciones diversas (a la regin auricular, al maxilar inferior e, incluso, a la regin cervical y miembro superior). El dolor es muy intenso, de corta duracin, que en ocasiones puede provocar bradicardia o sncope, de evolucin paroxstica con calma completa entre crisis y con zona gatillo en la regin de la amgdala y el marco amigdalar. Como en el caso anterior, la exploracin neurolgica es normal. La neuralgia esencial del glosofarngeo es unas 100 veces menos frecuente que la del trigmino. La neuralgia del ganglio geniculado o del nervio intermediario de Wrisberg es excepcional, se maniesta como dolor en el odo y es dicil de diferenciar de otras neuralgias. b) Los dolores localizados en un territorio de un par craneal acompaados de otros signos o sntomas se denominan neuralgias secundarias. Se diferencian de las neuralgias esenciales por el carcter permanente del dolor, con o sin exacerbaciones, la presencia de otros signos decitarios de otros pares craneales y la ausencia de zona gatillo. Se debe pensar en una neuralgia secundaria del trigmino cuando, de entrada, el dolor afecta a ms de un territorio, es casi continuo (aunque tenga exacerbaciones) y aparece dcit sensitivo y a veces un dcit motor de
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los msculos masticadores o dcits de otros nervios craneales; hay que investigar cul es la causa. La etiologa se puede encontrar en la esfera otorrinolaringolgica (sinusitis agudas y sobre todo neoplasias malignas de los senos), en las fauces (posible origen dentario, ostetis o neoplasias mandibulares), en la base del crneo (neoplasias del cavum o de los senos o metastsicas que afectan la base del crneo). Tambin en la regin intracraneal, en la zona del trayecto del tronco (tumor nervioso, aneurisma carotdeo del seno cavernoso con manifestaciones oftlmicas); en el ngulo pontocerebeloso con participacin cocleovestibular; en la protuberancia (tumores, afecciones siringobulbares, esclerosis en placas). Las neuralgias secundarias del glosofarngeo nos hacen pensar en lesiones extracraneales que afectan al rasgado posterior, odo, base de lengua o cavum, en una apsis estiloides larga o en causas endocraneales (afectacin de las meninges, etctera). c) Algias que acompaan a otras enfermedades con sintomatologa predominante. Su caracterstica es la aparicin del dolor en el contexto de una enfermedad.  Enfermedades dermatolgicas: en ellas, la inspeccin nos aclarar el diagnstico: erisipela de la cara, herpes zster, aftas bucales u otras ulceraciones, quemaduras, celulitis o infecciones de la piel de cualquier regin de la cara (orbitaria nasal o auricular), tumores o heridas de la piel o mucosas.  Problemas rinosinusales: Las infecciones del tabique (hematoma o absceso), las rinosinusitis agudas y crnicas (el dolor es inuenciado por la posicin declive de la cabeza y en algunos casos con una evolucin temporal llamativa, especialmente las del seno frontal; pus en meato medio y puntos dolorosos a la palpacin localizados segn el seno afectado; arco superointerno de la rbita irradiado hasta

la sien en el frontal; en rama ascendente del maxilar irradiado hacia el ngulo interno de la rbita y regin frontal en el maxilar; los otros senos provocan dolores peri y retrorbitarios). El vacuum sinus (problemas de traumatismos de presin), que produce dolores en el ngulo supero-interno de la rbita y se exacerba con los movimientos oculares. El contacto de los cornetes y el septum en las narices estrechas, provoca algias localizadas en raz nasal y en gafas hasta la sien, que suelen mejorar tras aplicar en la fosa un vasoconstrictor en el momento de la crisis.  Patologa orbitaria: Enfermedades del globo ocular como glaucoma, o la afeccin de cualquiera de sus elementos (crnea, iris, coroides, etctera) o vicios de refraccin, entre otras en las cuales puede estar disminuida la agudeza visual.  Problemas bucales y odontolgicos: Afecciones dentarias (infecciones, dientes incluidos, erupciones dentarias, muelas del juicio) tumefacciones de las glndulas submaxilar o partida (infecciones, clculos o tumores).  Problemas en la regin temporal: por causas otolgicas (otitis y sus complicaciones) y trastornos de la articulacin temporomandibular. d) Algias acompaadas de alteraciones vasomotoras. Las algias vasomotoras generalmente producen un dolor unilateral, esencialmente periorbitario, que puede difundirse a la cara, crneo y/o cuello, de carcter pulstil, violento y paroxstico pero sin zona gatillo. Se acompaa de fenmenos vasosecretores homolaterales (rinorrea, lagrimeo enrojecimiento conjuntival, sensacin de nariz y odos tapados y enrojecimiento cutneo), y se caracteriza por el horario regular de las crisis. Se han descrito varios sndromes: sndrome de Sluder o del ganglio esfenopalatino (localizado en la raz

nasal e irradiado a una rbita y a veces a la espalda, se acompaa de obstruccin nasal, hidrorrea y congestin mucosa nasal); sndrome de Charlin o del nervio nasal interno (dolor en la polea del oblicuo mayor que se irradia a la regin palpebral, globo ocular y a veces a la frente y regin nasal); sndrome de la arteria facial o temporal; sndrome ciliar de Harris (afeccin del ganglio ciliar); neuralgia del vidiano de Vail (dolor localizado en la misma regin que el sndrome de Sluder); neuralgia petrosa de Gardner; cefalea de Horton (vasodilatacin unilateral de hemicara).

TRAUMATISMOS FACIALES
Dra. M.a ngeles Rodrguez (Murcia)

Los traumatismos faciales aparecen con frecuencia formando parte de un politraumatismo, por lo que, en primer lugar, haremos una evaluacin rpida de las posibles lesiones con riesgo vital, es decir, una valoracin global a pesar de la espectacularidad de las lesiones faciales. Se producen en accidentes de trfico o deportivos, en cadas y en agresiones, y pueden afectar a la va area, al sistema circulatorio y asociarse a traumatismos craneales.
Evaluacion general o reconocimiento primario Inicialmente, comprobaremos la permeabilidad de la va area. Se debe explorar la cavidad bucal, retirar los posibles cuerpos extraos (prtesis, dientes, cogulos, etctera) y traccionar de la lengua si esta cae hacia atrs en las fracturas mltiples mandibulares. Se debe evaluar la funcin respiratoria, es decir, la frecuencia, profundidad y simetra de los movimientos torcicos. En cuanto al sistema circulatorio, se debe valorar el color, temperatura, frecuencia carCARA_79

diaca y tensin arterial para descartar un posible shock hipovolmico por hemorragias internas o de la regin facial. Por ltimo, hay que evaluar un posible traumatismo craneal, controlando el nivel de conciencia y descartando una midriasis.
Evaluacion facial o reconocimiento secundario El examen clnico facial debe hacerse de forma ordenada y simtrica, comprobando la presencia de:  Hemorragias y/o hematomas.  Crepitacin, escalones o asimetras seas.  Dolor espontneo, a la presin o en movimientos mandibulares.  Movilidad anormal de fragmentos o de piezas dentarias, y diastemas interdentarios. A  lteracin de la oclusin dentaria. T  rismus o dicultad en la apertura bucal. M  ovimientos asimtricos mandibulares. H  ipoestesias o disestesias. I  nspeccin ocular: exoftalmos, enoftalmos y diplopa. Tipos de fracturas y clnica asociada  Las fracturas dentoalveolares cursan con movilidad, desplazamiento, prdida o fractura de piezas dentarias. L  as fracturas de mandbula son las ms frecuentes. El signo gua es la alteracin de la oclusin, as como el dolor con el movimiento. Tambin podemos ver una alteracin de la sensibilidad del labio, deformidad, desviacin e impotencia funcional, trismus, sialorrea, otorragia (fracturas de cndilo).  Las fracturas de maxilar superior y tercio medio se clasican segn el trayecto de la lnea de fractura:  Le Fort I u horizontal: Afecta solo al maxilar superior.  Le Fort II o piramidal: Desde la raz nasal a la apsis pterigoides. Afecta a huesos
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propios, reborde infraorbitario y sutura cigomtico malar.  Le Fort III o disyuncin crneo-facial en la unin del tercio medio y superior: La lnea de fractura pasa por la sutura cigomtico-frontal, paredes lateral y medial de la rbita, y sutura nasofrontal. Podemos encontrar maloclusin, mordida abierta por desplazamiento del maxilar hacia abajo y atrs, aspecto aplanado y alargado de la cara, edemas y hematomas faciales, ensema orbitario, y escalones en la palpacin de los rebordes orbitarios.  Las fracturas complejas rbito-malares pueden cursar con hundimiento del malar, trismus mecnico, edemas, hematomas y escalones en rebordes orbitarios. Desde el punto de vista clnico, se observa si hay implicacin del globo ocular: enoftalmos, exoftalmos, diplopia por atrapamiento muscular y distopia.  Las fracturas nasoetmoidales cursan con edema nasofrontal, hematoma periorbitario, acortamiento del dorso, retrusin de la raz y puente nasal, enoftalmos y aumento de la distancia intercantal.  Las fracturas panfaciales en politraumatizados se pueden asociar a un traumatismo craneal. Por tanto, ante un traumatismo facial, son la clnica del paciente, la exploracin y el conocimiento del mecanismo de la fractura lo que nos permite establecer un diagnstico inicial bastante preciso sobre los huesos afectados y la repercusin de las lesiones. Antes de tratar de urgencia las fracturas mediante control de la hemorragia e inmovilizacin, hay que identificar las lesiones con riesgo vital. Posteriormente, se realiza un diagnstico ms preciso que permita el tratamiento denitivo.

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DOLOR LOCALIZADO EN GARGANTA Y CUELLO

Dr. Jaime Sanabria (Madrid)

Con frecuencia, el dolor de garganta y cuello es un motivo de consulta en Atencin Primaria. A veces, la causa del dolor es de fcil identicacin y el paciente la relaciona con claridad pero, en otras, esto no es as y, por tanto, hay que establecer un algoritmo o esquema mental que oriente al diagnstico denitivo. Entre las causas evidentes de dolores en faringe y laringe, se consideran:  Procesos alrgicos.  Traumatismos cervicales, farngeos o larngeos (por accidentes de trco o deportivos, violencia, etctera).  Patologa psicoemocional o psiquitrica.  Cuerpos extraos, con los que hay que tener especial cautela en nios y ancianos.  Neuralgias, como la del nervio glosofarngeo.  Nutricional, bien sea por hipovitaminosis (A, del complejo B, o C) o deshidratacin.  Ingesta de substancias txicas o custicas.  Malformaciones. La disfagia lusoria se debe a la compresin del esfago por la arteria subclavia derecha, que cruza su pared posterior en los casos donde hay una inversin del arco artico.

En los casos donde la causa no est bien denida es donde la historia clnica y el sentido comn tienen especial relevancia. Ante todo paciente que reera dolor de garganta y cuello sin una causa evidente, el enfoque clnico se basa en tres aspectos fundamentales: la forma de presentacin, la localizacin y los factores relacionados. Segn la forma de presentacin, el dolor cervical se clasica en agudo y crnico. El dolor agudo o de reciente presentacin se debe casi siempre a procesos infecciosos o inamatorios agudos, con o sin ebre asociada, ya sean de causa viral, bacteriana (entre ellos el S. pyogenes y el S. pneumoniae) o mictica, sobre todo por Candida albicans. Estos ltimos pueden tener un curso clnico ms silente. Los signos obtenidos tras explorar al paciente son claves para el diagnstico. El dolor crnico o de presentacin ms silente se produce en procesos infecciosos o inamatorios crnicos con alteraciones hemticas (linfomas), alteraciones inmunolgicas (sida, tiroiditis de Hashimoto, granulomatosis de Wegener y policondritis recidivante, entre otros), distermias, etctera. En la exploracin hay que descartar la existencia de muguet y adenopatas, entre otros hallazgos.
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Segn la localizacin del dolor de garganta y cuello, se dene al dolor difuso y al localizado. El dolor difuso es el que se reere en un territorio amplio de la zona cervical o faringolarngea. Con frecuencia tiene una evolucin crnica, la exploracin puede ser anodina y el paciente referir sntomas de dudosa interpretacin como sensacin de telillas, tener una secrecin mucoide de consistencia y color variable, as como irradiacin de la molestia a distintas zonas de la cabeza y del cuello. El dolor localizado suele ser referido a punta de dedo sobre alguno de los laterales de la zona faringolarngea o en otras localizaciones cercanas. Si su presentacin es crnica, con irradiacin a la zona rinofarngea y a veces acompaado de cierta disfona matutina o uctuante, podemos estar ante un cuadro clnico de reujo faringolarngeo. Esta entidad est muy relacionada con hbitos de vida ajetreados, cambios de dieta y el nerviosismo de la vida urbana del siglo XXI. Es cada vez ms frecuentemente diagnosticada. Es importante denir qu circunstancias se asocian al dolor de cuello. As, cuando el dolor se desencadena en una determinada postura, hay que sospechar procesos msculo-esquelticos cervicales, como son las contracturas musculares locales, las artritis agudas (en las que el dolor se acenta al hablar, tragar y al hacer presin sobre el tiroides) o el infrecuente sndrome de la apsis estiloide larga (o sndrome de Eagle). Si el dolor tiene un curso horario con predominio matutino, se sospecha la existencia de reujo gastroesofgco nocturno con afectacin de las mucosas de faringe y larnge. En pacientes con caquexia, deterioro general y aspecto sugerente de enfermedad neoplsica, es fundamental descartar procesos tumorales (benignos o malignos) de orofaringe, rinofaringe, hipofaringe, laringe y esfago. Las
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localizaciones que requieren una especial atencin son cavum, amgdala y rea supragltica. Este tipo de dolor se produce por irritacin del nervio recurrente y de la rama faringoesofgica del nervio neumogstrico (plexo de Auerbach) y se acompaa de disfagia mecnica que puede ser dolorosa si la lesin tumoral est ulcerada. La historia clnica debe ser minuciosa y estar orientada a sntomas relacionados con enfermedades de la boca, nariz y laringe. Se debe insistir en la forma de vida y los hbitos (fundamentalmente, tipo de trabajo o consumo de alcohol y tabaco), antecedentes familiares y personales, y si hay alguna enfermedad intercurrente como una gripe o una mononucleosis infecciosa. En la descripcin de los sntomas, se emplea el trmino disfagia cuando la deglucin est dicultada y odinofagia cuando es dolorosa. Odinofobia indica temor al dolor a deglutir. Los trminos parestesias (sensibilidad alterada en cantidad o calidad, trmica o tctil), hiperestesia (sensibilidad exagerada) e hipoestesia (disminucin de la sensibilidad) son muy tiles para reejar determinadas molestias cervicales.

LAS PARESTESIAS FARNGEAS

Dr. Juan B. Calero (Cartagena)

Las parestesias farngeas son sensaciones farngeas poco frecuentes percibidas por un paciente sin explicacin orgnica ni objetiva, que las reere, en ocasiones, como dolorosas o como una impresin de inquietud o angustia. En otras ocasiones, el paciente las considera como la sensacin de un cuerpo extrao, de un bolo que no puede tragar, de tener en la garganta un pelo molesto, de huesos o conchas de moluscos que das antes se le han atragantado. Generalmente, las parestesias farngeas son localizadas en la zona media y baja de

la faringe, ms frecuentemente a nivel de la horquilla esternal, por debajo del cartlago cricoides. El paciente suele atribuirlas a un pequeo traumatismo deglutorio o a un choque emocional, y son frecuentes en mujeres despus de la menopausia. El papel del mdico para descubrir el origen de las parestesias es difcil, y la evaluacin del estado neuroptico del paciente no ser inmediata.
Anamnesis Lo primero que tenemos que hacer ante un paciente que nos dice vengo por la garganta es escucharlo. Muchos pacientes sealan fcilmente el origen de sus molestias: Doctor, me duele al tragar saliva.... Estos sntomas se agravan frecuentemente con choques afectivos y se acompaan de sensacin de bolo en la hipofaringe, que los anglosajones denominan globo histrico; es el tpico tenesmo farngeo. En otras ocasiones, la descripcin del paciente no es tan exacta y el paciente reere tengo la garganta seca y me duelen las anginas..., a veces con febrcula y habiendo realizado varios tratamientos generalmente con antibiticos. Sobre todo son difciles los pacientes que creen tener algo grave, ya sea por neuropatas o por antecedentes familiares de cncer en la garganta: Doctor, si lo mo es grave quiero que me diga la verdad. Muchos de estos pacientes acuden a la consulta repetidamente, incluso con sntomas variables. Debemos preguntar al paciente por su hbito tabquico aunque generalmente nieguen que esa sea la causa de sus molestias ya saba yo que usted me preguntara esto. En muchos casos, una segunda anamnesis es beneciosa, pues el paciente nos da nuevas pistas una vez que ha encontrado en nosotros la confianza que buscaba. La bsqueda de

sintomatologa digestiva como pirosis o regurgitacin es necesaria. Muchas veces, el paciente dice que l no presenta esos sntomas pero tengo una hernia de hiato que me molesta. El reujo gastroesofgico es causa de numerosas parestesias farngeas, y es la primera causa no farngea de esta patologa. La sequedad ocasionada en las mucosas por el sndrome de Sjgren se maniesta frecuentemente como parestesias farngeas o dicultades para la deglucin.
Exploracin La exploracin debe ser minuciosa. Como deca el profesor Del Caizo: verdaderamente, no hay que arse de las parestesias farngeas, desgraciadamente, algunas de ellas se deben a procesos neoplsicos. La faringoscopia y la laringoscopia deben dejarnos ver las paredes de la faringe, el velo del paladar, el vestbulo larngeo, los aritenoides, la glotis y los senos piriformes, jndonos en algn posible traumatismo o ulceracin de la mucosa. Son dignos de destacar los pacientes con caseum en las criptas de las amgdalas, frecuente causa de parestesias. Adems, en la exploracin tambin hay que descartar la presencia de verdaderos cuerpos extraos, pequeas ulceras, hipertroa de papilas gustativas, caries dentarias, granulaciones e hipertroas de folculos linfoides, presencia de pequeos papilomas en la mucosa, ndulos larngeos, etctera, e incluso neoplasias. Es frecuente la presencia de molestias en pacientes amigdalectomizados: Doctor, es que estoy operado de anginas y por eso tengo una faringitis crnica. Los pacientes amigdalectomizados, generalmente a los que se les aplic la tcnica de Sluder, presentan mucosa cicatricial en las paredes laterales y frecuentemente atroa mucosa, lugar propio de parestesia por el atrapamiento de alguna terminacin nerviosa en el lecho cicatricial.
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Hay que palpar la regin amigdalar a la altura del pilar anterior, ya que podemos descubrir una apsis estiloides larga, que conrmaremos radiolgicamente. La palpacin del cuello es indispensable, buscando los puntos dolorosos a nivel de los cartlagos larngeos y hueso hioides, y la palpacin de las estructuras musculares. Hay que descartar patologa de la articulacin temporomandibular. Se completa la exploracin con una broscopia o una telescopia con endoscopio rgido de 90o conrmando la exploracin fsica convencional realizada. Patologas como pequeos cuernos posteriores del hueso hioides, que pueden dar dolores similares a las neuralgias del larngeo superior, y la artrosis cervical son causas de parestesias farngeas que requieren estudio radiolgico. Este exhaustivo estudio mejora en muchas ocasiones la sintomatologa del paciente, pues conseguimos disminuir el componente neuroptico al convencerle de que no presenta patologa grave, aunque la persistencia del cuadro hace volver al paciente numerosas veces a consulta. En resumen, cuando un paciente acuda a nuestra consulta por la garganta, debemos pensar generalmente en las parestesias farngeas ms o menos agravadas con estados neuropticos, pero no debemos olvidar que, en ocasiones, estas molestias son el inicio sintomtico de enfermedades ms graves.

por ello por lo que todo problema que afecte a la deglucin debe ser evaluado con prontitud, para evitar cuanto antes la aparicin de complicaciones pulmonares y malnutricin, que pueden ser letales. Las dicultades en la deglucin pueden manifestarse clnicamente de distintas formas: 1) Regurgitacin nasal. 2) Aspiracin. 3) Obstruccin. 4) Desnutricin.
Anamnesis Si la elaboracin de la historia clnica es vital para establecer la conducta que seguir ante cualquier enfermedad, en los problemas de la deglucin puede ser la nica herramienta que nos oriente hacia el correcto manejo de estas situaciones. Basndose en una cuidadosa elaboracin de la historia, se debe tratar de dar respuesta a los siguientes interrogantes:  Dnde se localiza el problema? En la fase oral de la deglucin, en la fase farngea, o en ambas?  Qu tipo de material es el que presenta menores dificultades para deglutir? Los lquidos se degluten ms fcilmente en los problemas obstructivos; si por el contrario son los slidos, nos orientara hacia un problema neuromuscular.  Cul es la naturaleza aproximada del problema? Si sospechamos un defecto anatmico, un problema neuromuscular, un problema neoplsico o una causa psquica.

LAS DIFICULTADES EN LA DEGLUCIN

Dr. Faustino Nuez y Prof. Dr. Carlos Surez (Oviedo) La funcin principal de la deglucin consiste en proteger la va area mientras el bolo alimenticio es conducido hacia el esfago. Es
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El siguiente aspecto que se debe considerar consiste en el establecimiento de la severidad del problema y el peligro que supone para la vida del paciente. Todo paciente que presente una infeccin respiratoria secundaria a la aspiracin de materiales en la va area debe ser remitido con urgencia a un medio especializado. Si no existen infecciones respiratorias y el paciente es capaz de deglutir sus

propias secreciones, se deben estabilizar los requerimientos alimenticios para evitar una desnutricin. Esto se puede conseguir mediante la alimentacin o suplementacin por sonda nasogstrica si el problema deglutorio presumimos que se resolver a corto plazo (menos de 3 meses) o una gastrostoma si esperamos que se prolongue ms all de tres meses. Resulta obvio decir que la presentacin y el contexto de la disfagia deben primar sobre cualquier otra consideracin. As como, si en una disfagia aguda en un nio debemos descartar un cuerpo extrao de forma urgente, en un adulto con odinofagia, otalgia reeja y disfona debemos hacer lo propio para descartar una neoplasia faringolarngea.
Exploracin El examen fsico puede ofrecernos datos denitivos para explicar la disfagia. Aparte de la exploracin otorrinolaringolgica, se debe efectuar una exploracin completa, dado que cualquier afectacin del sistema nervioso central puede comprometer la deglucin. Adems, se debe observar al paciente mientras se alimenta, puesto que podemos obtener una informacin que nos orientar hacia el rea o reas afectadas. Comenzando en la cavidad oral podemos encontrar los siguientes signos: 1)  Almacenamiento de alimentos en los surcos laterales de la boca. Nos orienta hacia una disminucin en la tensin bucal por dao anatmico o neurolgico, tanto en la musculatura circumoral como en la lengua. 2)  La presencia de comida adherida al paladar duro nos indica una defectuosa movilidad lingual. 3)  La expulsin de los alimentos en forma de tos tras la deglucin nos indica que el reejo deglutorio est ausente. 4)  El retraso o la ausencia de la normal elevacin del hueso hioides y el cartlago tiroides

observado por la palpacin de estas estructuras, es indicativo de la falta del reejo deglutorio. 5)  La presencia de tos o atragantamiento antes, durante o despus del reejo deglutorio es signo de aspiracin o entrada de material en la va area. Si ocurre despus indica que ha quedado un resduo en la faringe tras la deglucin por una obstruccin o por una disfuncin del esfnter esofgico superior. 6)  Una calidad de la voz que nos recuerde al ruido del gargarismo puede indicar tambin una aspiracin al vibrar las cuerdas vocales en presencia de lquido sobre su supercie. 7)  Si existen secreciones excesivamente copiosas en forma de saliva o mucosidad, pueden ser reejo de una aspiracin silente al aclarar las vas respiratorias todo material extrao mediante el movimiento ciliar de su supercie mucosa. 8)  La regurgitacin del material deglutido por la nariz o la boca nos indica que existe una obstruccin faringea o esofgica, un reejo deglutorio ausente, un divertculo de Zenker que se vaca o bien, con menos frecuencia, una incompetencia velofarngea por un defecto anatmico o neuromuscular del paladar blando. En resumen, las dicultades en la deglucin plantean a menudo difciles situaciones clnicas que requieren una evaluacin precoz para tomar las medidas adecuadas para prevenir complicaciones a veces fatales.

EL PACIENTE CON DISFONA

Dr. Jess Iniesta Turpn (Murcia) y Dr. Alfonso Marco Garrido (Murcia)

En primer lugar, hay que diferenciar la disfona de otras alteraciones de la voz como
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son la rinolalia abierta (por sura palatina) o cerrada (por lesin ocupante del cavum o fosas nasales); la voz en patata caliente o engolada (por absceso periamigdalino o patologa de hipofaringe o base de lengua); la disartria o las afasias secundarias a enfermedades neuromusculares. La disfona siempre orienta a una patologa larngea y en la anamnesis debemos evaluar:
Antecedentes personales  Edad, sexo y txicos: ante una disfona de ms de dos semanas de evolucin en un paciente mayor de 45 aos, fumador y/o bebedor, hay que descartar una neoplasia de laringe. Las disfonas funcionales son ms frecuentes en mujeres y ancianos.  Profesin: determinar si un profesional de la voz tiene una tcnica vocal deciente o inhala irritantes.  Las enfermedades neuromusculares pueden afectar alguno de los mltiples pares craneales y msculos que participan en la fonacin y respiracin.  Podemos diagnosticar el reflujo faringolarngeo, aunque cursa con sntomas y signos inespeccos, con las escalas de puntuacin de Belafsky. A  ntecedentes de traumatismos, ciruga cervical o torcica, o intubacin traqueal.  La ingesta de frmacos anticolinrgicos, antidepresivos, antihistamnicos, antihipertensivos o -bloqueantes puede producir sequedad en la mucosa.  Patologa tiroidea: El hipotiroidismo produce mixedema.  La rinitis alrgica o rinosinusitis produce un aumento de secreciones. En asmticos, la inhalacin de esteroides tambin puede ocasionar disfona por sequedad o candidiasis.  La artritis reumatoide puede afectar la movilidad de las cuerdas.
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 Las enfermedades broncopulmonares disminuyen el ujo espiratorio y aumentan las secreciones.  Trastornos psiquitricos: como depresin y ansiedad, entre otros.
Caractersticas de la disfona  Segn el tiempo de evolucin, se clasifica en aguda (menos de dos semanas suele deberse a proceso catarral autolimitado), o crnica (ms de dos semanas).  Carcter fluctuante/episdico o continuo y progresivo: Los trastornos funcionales varan en funcin del abuso o reposo de la voz. Las lesiones neurolgicas tienen un inicio ms o menos brusco segn la causa, y las lesiones neoplsicas tienen un carcter continuo y progresivo.  Horario: Los pacientes con fonastenia, procesos inamatorios o lesiones pseudotumorales empeoran a medida que avanza el da. Por el contrario, la disfona que se relaciona con reujo gastroesofgico o acmulo de secreciones predomina al despertar. Exploracin fsica En la inspeccin y palpacin cervical hay que descartar signos de traumatismo cervical, adenopatas, alteraciones en la glndula tiroides y en el esqueleto larngeo. En condiciones normales, hay un craqueo al movilizar la laringe que puede estar abolido en tumoraciones que jen la laringe. Tambin hay que observar si hay tensin muscular al hablar, que es tpica de la disfona funcional. Evaluacin perceptual de la voz  Voz area: Cierre gltico incompleto o inecaz (la causa ms frecuente es una masa en una cuerda ndulo, plipo o carcinoma; parlisis del vago, o enfermedad mioneuronal).

V  oz spera: hiperaduccin completa y continua de las cuerdas (por una masa que impide el cierre completo, o enfermedades neurolgicas con predominio de la espasticidad). V  oz spera con interrupcin arrtmica: por hiperaduccin intermitente y arrtmica de las cuerdas (distonas como la disfona espstica aductora y la corea). V  oz spera con interrupciones rtmicas: por temblor heredofamiliar benigno o temblor esencial, y mioclona velofaringolarngea.  Temblor vocal: su causa ms frecuente es el estado de ansiedad.  Voz area intermitente: temblor esencial  Voz de tono bajo: edema de Reinke, lceras de contacto o causas endocrinas.  Voces de tono alto: por laringe pequea, trastornos endocrinos en varn o sinequias. En todos estos cuadros tambin puede existir un origen psicgeno. La laringoscopia indirecta, la rinobrolaringoscopia o la endoscopia larngea con ptica de 70 se toleran bien y permiten una visin directa de la anatoma. Tras la anamnesis y la exploracin, dividimos las disfonas en agudas y crnicas.
Disfonas agudas En la broscopia comprobamos si existe o no lesin de la mucosa. Con mucosa larngea alterada La laringitis aguda catarral es la ms frecuente, suele aparecer en el contexto de una infeccin (coriza, resfriado o gripe), y la mucosa larngea est inicialmente seca y deslustrada, pero posteriormente se enrojece, con tumefaccin de cuerdas vocales, aritenoides y bandas. Las lceras por contacto pueden ser uni o bilaterales, y aparecen sobre los aritenoides con eritema circundante. Son debidas a

abuso vocal, y cursan con dolor unilateral que empeora la fonacin. Otros cuadros ms raros son la laringitis diftrica o crup; la laringitis pseudomembranosa; la laringitis subgltica (nios de tres a seis aos donde la disnea es ms importante que la disfona); la pericondritis larngea secundaria a infecciones, tumores o traumatismos, produce disfona con dolor intenso.
Con mucosa larngea normal y motilidad gltica alterada La parlisis larngea congnita es la segunda anomala congnita larngea en frecuencia. Se asocia a parto con frceps o de nalgas (estiramiento del nervio recurrente), y a anomalas del sistema nervioso central (agenesia cerebral, sndrome de Arnold-Chiari e hidrocefalia). Si es unilateral, puede pasar desapercibida (llanto dbil), no as los casos bilaterales en los que aparece estridor y disnea importantes. Las parlisis miopticas, entre las que destaca la miastenia gravis (adultos jvenes, disfona que empeora con la fonacin y mejora con el reposo), disfona de ancianos y pacientes muy debilitados por disminucin del tono de las cuerdas. Las parlisis de origen central solo aparecen en lesiones supranucleares bilaterales masivas (trastornos cerebelares, prkinson, corea de Sydenham y Huntington, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrca, Sndrome de Shy-Drager). Las parlisis nerviosas o perifricas con tres posibilidades: a) Paralisis del nervio larngeo superior que ocasiona anestesia larngea supragltica y/o parlisis del msculo cricotiroideo; hay prdida de tonos altos y la voz es ronca y profunda, con fatiga y debilidad vocal, tiempo de fonacin corto, voz montona y prdida de la voz para cantar. La aspiracin es frecuente en lesiones
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bilaterales. La aduccin y la abduccin son normales, pero la cuerda vocal est acortada y ccida, con el aritenoides inclinado hacia delante por la falta de tensin. b) Paralisis vagal completa (nervios larngeos superior e inferior): aparece en tumores craneales que afecten al vago o de forma idioptica. La cuerda vocal est cida y en posicin intermedia, causando gran disfona y aspiracin por anestesia larngea. c) Parlisis del nervio recurrente unilateral, cuya disfona es muy leve (voz ronca, gruesa, dbil y ahogada, prdida de la voz para cantar), la aspiracin es rara y no hay disnea. La cuerda vocal est en posicin paramediana; si hay compensacin de la cuerda opuesta, el paciente est asintomtico. d) Parlisis recurrencial bilateral: cursa con disnea importante, estridor inspiratorio (cuerdas inmviles en posicin mediana o paramediana), pero paradjicamente presentan una voz casi normal. c) La artritis cricoaritenoidea (ms frecuente en mujeres, con antecedentes de artritis o traumatismo intralarngeo); el aritenoides est enrojecido y existe hipomotilidad de este y de la cuerda.
Con mucosa larngea normal y motilidad larngea normal Entre las anomalas congnitas, la laringomalacia presenta un estridor inspiratorio que empeora con el ejercicio o posicin supina; mejora con el crecimiento. Observamos epiglotis en omega, estructuras supraglticas ccidas y mucosa sobre los aritenoides redundante. El quiste larngeo es una dilatacin del sculo ventricular que contiene moco, sin comunicacin con la luz larngea. Segn el tamao, sobresale en la luz larngea, provocando ronquera y/o disnea. Tambin producen disfonas las membranas larngeas que afectan a los dos tercios anteriores de la glotis, y el surco
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cordalis, que se sita sobre el borde medial de la cuerda vocal. Entre las disfonas funcionales, destaca la disfona hiperquintica, habitual en las personas agresivas, ansiosas y tensas. Se maniesta con voz ahogada, forzada, spera, de tono bajo y tiempo de fonacin corto, que se agota con rapidez y se asocia a dolor alrededor de la laringe. Adems de los signos externos de tensin, existe una mayor contraccin larngea, y pueden coexistir plipos, hipertroa de bandas o laringitis hipertrca crnica. La disfona hipoquintica habitual aparece en personas tmidas y miedosas con una oclusin gltica incompleta que ocasiona una voz debil y aspirada. La fatiga vocal y fonastenia de los pacientes emocionalmente lbiles y los profesionales que hablan mucho, con grandes molestias subjetivas (alrededor del cuello) con mnimos hallazgos. La disfona ventricular por participacin anormal de las cuerdas falsas en la fonacin que origina una voz spera, de tono bajo, ruidosa, forzada y muy ronca. En la disfona psicgena hay ausencia de lesiones orgnicas. Con un comienzo sbito, recuperacin espontnea y recadas. Sobre todo se da en mujeres con inestabilidad emocional o tras un cuadro de emocin intensa o temor o con histeria de conversin. Por ltimo, la disfona por tensin muscular, ms frecuente en personas tensas y en mujeres donde hay una relajacin inadecuada del msculo cricoaritenoideo posterior. En la disfona espasmdica existe una tensin del sistema fonatorio, incluidos los msculos faciales con separacin espasmdica de las cuerdas vocales. Es ms propia de mujeres y los hallazgos larngeos son inespeccos. Entre las causas endocrinas se incluyen las relacionadas con alteraciones de los niveles de estrgenos, progesterona, hormonas tiroideas y las del eje pituitarioadrenal.

Disfona crnica Con mucosa larngea alterada Las laringitis crnicas: la laringitis crnica roja o catarral con cuerdas vocales cilndricas, rosadas y con vascularizacin supercal. En la laringitis hipertrca difusa (edema de Reinke) hay un edema en la submucosa relacionado con abuso crnico de la voz, tabaco, alcohol, aire seco Las cuerdas vocales son gelatinosas y traslcidas. Las laringitis hipertrcas localizadas en su forma roja (corditis, eversin ventricular, granuloma postanestsico) o paquidrmica blanca (leucoplasias, lesiones exfticas). La movilidad de las cuerdas es normal. En las formas pseudotumorales benignas se incluye el plipo vocal, que suele ser nico, blando, sesil o pedunculado, ms propio de varones, con abuso vocal y de irritantes. Puede producir disfona discontinua. El ndulo vocal del cantante o del gritn se debe al mal uso y al trauma vocal repetido. Suele ser bilateral y simtrico, en el borde libre de la cuerda de la unin del tercio anterior y los dos tercios posteriores. Los granulomas vocales son bilaterales, aparecen en el tercio posterior de las cuerdas, cerca de los artitenoides. Ms tpico de varones con personalidad agresiva, reujo gastroesofgico e intubacin prolongada. El laringocele es una hernia de la mucosa en el ventrculo de Morgagni, con contenido areo o purulento (piolaringocele). Pueden ser congnitos o adquiridos (valsalva repetido o secundario a una neoplasia), internos o externos. En la amiloidosis larngea se observa una placa amarilla, traslcida, crea, sin ulceracin. Entre los tumores larngeos benignos, el ms frecuente en la infancia es el papiloma, formado por racimos con aspecto de mora y que ocasiona disnea y disfona. En adultos puede degenerar a neoplasia.

El cncer de laringe siempre debe sospecharse ante una disfona de duracin superior a dos semanas, sobretodo en varones de 45 a 70 aos, consumidores de tabaco y alcohol. El carcinoma gltico es el que ms frecuentemente produce disfona como primer signo, mientras que en el carcinoma supragltico es ms importante y precoz la disfagia, y en el carcinoma subgltico la disnea.
Con mucosa larngea normal El condroma es un tumor cartilaginoso benigno del cricoides, que produce disfona por afectacin de la articulacin cricoaritenoidea. Afecta ms a varones sobre los 60 aos.

DISNEA Y ESTRIDOR
Dr. Julio Garca-Polo (Madrid)

Ante un paciente con disnea, lo primero es determinar si nos enfrentamos a una obstruccin de la va area superior, que podr precisar una actuacin quirrgica, o con una afectacin de vas respiratorias inferiores, cuyo tratamiento ser fundamentalmente mdico.
Diagnstico de la disnea alta El signo diagnstico de la disnea alta es la existencia de estridor, que es el sonido producido por un ujo areo turbulento debido a la obstruccin de la va area. Una disnea sin estridor traducir, casi seguro, una patologa exclusiva de las vas respiratorias inferiores, por lo que el otorrino no ser el especialista indicado para tratarla. Las caractersticas del estridor pueden indicar la localizacin de la obstruccin:  Estridor inspiratorio: orienta hacia una obstruccin supragltica.  Estridor inspiratorio y respiratorio: sugiere una obstruccin gloto-subgltica.
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E  stridor exclusivamente espiratorio: nos har pensar en una obstruccin de trquea intratorcica y/o bronquios. Adems del estridor, pueden coexistir una serie de sntomas y signos que orienten el diagnstico:  O bstruccin supragltica : Voz velada (patata caliente), sonido respiratorio de tono grave, disfagia (en epiglotitis y/o neoplasias), preferencia postural, trismo (abceso periamigdalino), estado txico (en abceso periamigdalino, epiglotitis y/o neoplasias).  Obstruccin glotosubgltica: voz disfnica, sonido respiratorio agudo, tos spera. Los detalles de la historia clnica con mayor valor diagnstico son:  Rapidez de aparicin de la disnea.  Antecedentes traumticos o de intubacin recientes.  Ciruga faringo-larngea o tiroidea previas.  Hbitos txicos relacionados con el alcohol y/o el tabaco. La exploracin mediante endoscopia de la va aero-digestiva superior es fundamental para el diagnstico, aunque encontraremos determinados pacientes en los que no podr realizarse debido a:  La gravedad de la disnea (por falta material de tiempo o sospecha que las maniobras de la endoscopia o laringoscopia puedan desencadenar espasmos respiratorios).  Pacientes inconscientes con traumatismos cervicales, en los que la hiperextensin del cuello est contraindicada.
Disnea alta en el nio Las causas ms frecuentes en el recin nacido son:  La laringomalacia, que en el 15% de los casos se asocia a otras lesiones de la va
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area, por lo que se debe hacer una laringotraqueoscopia bajo anestesia en respiracin espontnea, y con una ptica que no obstruya el ujo areo.  Las parlisis larngeas, cuando afectan a ambas cuerdas vocales, suelen darse en neonatos con alteraciones neurolgicas, sobre todo en el sndrome de Arnold Chiari.  Las estenosis subglticas congnitas.  Las malformaciones vasculares que con ms frecuencia causan estridor son el arco artico doble y la arteria subclavia derecha retroesofgica. Otros cuadros de la infancia son la epiglotitis, que produce un estridor inspiratorio y que puede precisar intubacin traqueal en los casos graves. Su incidencia ha disminuido desde que se inmuniza a los nios contra Haemophilus inuenza tipo B. El crup produce un estridor bifsico y tos spera o de perro muy tpica. En casos graves puede realizarse intubacin traqueal. Los cuerpos extraos en va area suponen la causa ms frecuente de muerte accidental en nios menores de un ao. Por orden de frecuencia se localizan en bronquio derecho, bronquio izquierdo, hipofaringe, trquea y laringe. Los sntomas dependen de la localizacin, tamao y forma del objeto, y la cronicidad. No puede descartarse el diagnstico de cuerpo extrao respiratorio sin una endoscopia, aunque la radiologa sea normal. El retraso en el diagnstico puede dar lugar a una infeccin pulmonar crnica o bronquiectasias.
Disnea alta en el adulto En el traumatismo larngeo, la disnea puede ser inmediata o aparecer despus de unas horas. Si no se diagnostica precozmente (pacientes politraumatizados intubados) puede convertirse en una estenosis crnica de difcil tratamiento.

En las parlisis larngeas suelen existir antecedentes de ciruga tiroidea o ictus. La disfona es pasajera, con voz dbil y tos poco ecaz. Segn la posicin de las cuerdas existir un mayor o menor grado de compromiso respiratorio, pudiendo ser necesaria la traqueotoma en los casos severos. Los tumores producen disfona/disfagia de semanas de evolucin y la disnea es generalmente progresiva. Es frecuente que el paciente reera antecedentes de tabaquismo y/o alcoholismo.

viral o bacteriana, en especial, de localizacin orofarngea. En los adultos, sin embargo, la etiologa ms frecuente de tumoracin cervical es neoplsica.
b) Tiempo de evolucin El crecimiento rpido de una formacin cervical orienta hacia un cuadro inamatorio, sobre todo si se acompaa de sintomatologa infecciosa en el rea otorrinolaringolgica. No obstante, la evolucin rpida no es exclusiva de la patologa no tumoral, ya que hay que tener siempre presente en el adulto la posibilidad de un proceso neoplsico. La evolucin uctuante con episodios de remisin se corresponde habitualmente tambin con un cuadro inamatorio que puede asociarse con infecciones repetidas orofarngeas. c) Localizacin Este aspecto es de gran inters porque nos permite limitar de forma bastante precisa en ocasiones el diagnstico diferencial.  Lnea media: Una tumoracin en la lnea media y a nivel submentoniano suele corresponder a una adenopata o, de forma ms rara, a un quiste dermoide. Si la tumoracin se localiza adems en proximidad al hueso hioides, pensaremos en un quiste del tracto tirogloso que, aunque predomina en los nios, puede presentarse en cualquier grupo de edad. En ocasiones, estos quistes estn ligeramente lateralizados y, si se infectan, pueden drenar a travs de la piel, pero siempre ascienden cuando el paciente deglute o saca la lengua. Debemos recordar que el quiste de tracto tirogloso lo podemos observar a cualquier nivel desde la regin suprahioidea hasta el istmo tiroideo. Adems, en el adulto, tambin podemos ver patologa nodular tiroidea en la lnea media, que corresponde anatmicamente al istmo tiroideo.
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TUMORACIONES EN EL CUELLO
Dr. Juan Alcalde (Pamplona)

Una tumoracin cervical presenta siempre una etiologa congnita, inamatoria o neoplsica. La historia clnica y la exploracin fsica nos aportan datos imprescindibles para la orientacin diagnstica.
Anamnesis Hay 3 parmetros clnicos que resultan muy tiles en la valoracin inicial: a) Edad En los nios, la causa ms frecuente de aparicin de una tumoracin cervical es inamatoria. Esta tumoracin suele corresponder a adenopatas uni o bilaterales. En el caso de tumoraciones unilaterales, debemos incluir como posibilidad diagnstica las malformaciones congnitas de los arcos branquiales y las malformaciones vasculares de origen linftico. Es esencial en los nios valorar, en primer lugar, si la tumoracin es evidente desde el nacimiento, como ocurre con linfangiomas, teratomas, fstulas o sinus branquiales y, en segundo lugar, si existen antecedentes relacionados con sintomatologa infecciosa,

R  egin paramediana: A nivel larngeo puede corresponderse con un laringocele externo o mucocele, mientras que ms inferiormente lo hace con patologa tiroidea, que se presenta habitualmente en forma de ndulos que se movilizan con la deglucin y, en raras ocasiones, en nios, con teratomas. R  egin lateral: Es la situacin ms frecuente de las adenopatas que pueden localizarse desde la regin subdigstrica hasta la regin supraclavicular. Tambin lo hacen en esta zona los quistes branquiales, principalmente del segundo y tercer arcos, los quistes tmicos en la regin laterocervical izquierda, y se prolongan hacia la regin esternal y las tumoraciones de origen en nervios (schwanomas, neurobromas y neuromas cervicales) o bien a partir del tejido glmico localizado en la bifurcacin carotdea, vena yugular, nervio vago y, ms excepcionalmente, nervio simptico cervical. En la regin lateral, en ocasiones con extensin hacia la regin submandibular, podemos ver abscesos cervicales que suelen acompaarse de alguna sintomatologa que nos oriente en este sentido. Otras tumoraciones cervicales de predominio en nios que pueden localizarse en cualquier rea cervical son los linfangiomas y angiomas.
Exploracin fsica La palpacin del cuello, que no siempre es fcil en funcin de la constitucin fsica del paciente, nos permite precisar, junto a la localizacin de la tumoracin, de qu patologa se trata. En este sentido, una formacin laterocervical, sin adhesin a planos profundos y nica, probablemente se trata de un quiste branquial o una adenopata. Cuando se presenta de forma bilateral, casi siempre se trata
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de adenopatas. Si en la palpacin se aprecia que la tumoracin est adherida a estructuras adyacentes, debemos sospechar la existencia de adenopatas metastsicas. Tambin podemos valorar mediante palpacin si existe desplazamiento de la tumoracin en sentido ascendente con la deglucin, lo que es tpico de quistes de tracto tirogloso y de la patologa tiroidea. El desplazamiento de la tumoracin en sentido transversal se observa en tumores de origen nervioso, fundamentalmente en los schwanomas. Otro aspecto que considerar es el carcter pulstil o no de la tumoracin, ya que esto orientara a un origen vascular y habra que completar la exploracin con la auscultacin de la misma. Finalmente, la palpacin aporta otras caractersticas sobre la consistencia de la lesin (blanda, elstica, dura o uctuante). En este sentido, las tumoraciones ms blandas corresponden a los linfangiomas y, en segundo lugar, a los paragangliomas carotdeos o yugulares. Una tumoracin elstica a la palpacin puede relacionarse con un bocio nodular o un quiste branquial, y una formacin uctuante, con un absceso cervical, que puede acompaarse adems de un aumento de la temperatura local. El examen fsico cervical debe completarse siempre con una exploracin general ORL, que conrme o descarte la existencia de procesos ms generalizados de tipo infeccioso o tumoral. As, la presencia de un cuadro infeccioso orofarngeo o faringo-larngeo puede justicar la aparicin de adenopatas cervicales inamatorias o de una sobreinfeccin en una tumoracin de origen congnito insospechada hasta ese momento. Tras nalizar la historia clnica y la exploracin fsica, el diagnstico diferencial se limita de forma signicativa. No obstante, existen una serie de pruebas complementarias que

pueden ser de gran utilidad para precisar la etiologa o extensin de la tumoracin cervical y que seleccionamos basndonos en los datos previos: pruebas de laboratorio (hemograma, pruebas de funcin heptica, serologa de mononucleosis infecciosa, citomegalovirus o toxoplasmosis, test de tuberculina, determinacin de catecolaminas y metanefrinas en sangre y orina), pruebas de radiodiagnstico (ecografa, tomografa axial computadorizada, resonancia magntica y arteriografa, entre otras), anlisis microbiolgicos y estudios anatomopatolgicos del material obtenido mediante puncin, aspiracin con aguja na o biopsia excisional.

nos de obstruccin de la va area superior suelen ser ms notorios. La obstruccin de la va area obliga a la intubacin o traqueotoma. La segunda es preferible cuando existe sospecha de lesin sobre la columna cervical, previa inmovilizacin de la cabeza y del cuello. La persistencia de la disnea tras restablecer la va area superior indicar la asociacin de neumotrax u otro problema torcico. 2) Control hemodinmico. En caso de hemorragia, esta debe cohibirse por compresin hasta que el paciente pueda ser trasladado a un quirfano. El clampaje a ciegas debe evitarse en lo posible para evitar lesiones de las estructuras cervicales. Es fundamental establecer una va venosa para infusin de lquidos. Se debe valorar simultneamente la prdida de sangre y el estado hemodinmico del paciente. Cuando la alteracin de la volemia no parece justicada por la hemorragia observada y, sobre todo, en caso de traumatismos complejos, se debe sospechar una hemorragia interna, frecuentemente por rotura de una vscera abdominal. 3) Columna cervical. Es preferible considerar que existe lesin de columna hasta que se demuestre lo contrario. Esto implica que se deben inmovilizar la cabeza y el cuello y evitar cualquier maniobra de hiperextensin cervical al restablecer la va area. Debe realizarse una exploracin neurolgica y radiologa de columna cervical tan pronto como sea posible. 4) Lesiones torcicas o abdominales. En todo politraumatizado debe hacerse una exploracin cuidadosa de trax y abdomen. Lesiones graves en estas localizaciones pueden quedar enmascaradas por lesiones leves, pero ms
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TRAUMATISMOS EN EL CUELLO
Dr. Alfonso Moux (Alczar de San Juan) Consideraciones generales Los traumatismos cervicales, frecuentemente, forman parte de lesiones ms complejas que afectan a otras zonas del cuerpo. Si es posible obtenerla, una historia sucinta sobre el origen del traumatismo puede permitirnos prever el tipo de lesiones que vamos a encontrar. As, un intento de ahorcamiento probablemente se asociar a lesiones cervicales puras; un accidente de trfico puede ser causa de lesiones mltiples torcicas y abdominales que deben ser investigadas. Previamente a cualquier actuacin especca sobre las lesiones del cuello, debe realizarse una rpida valoracin del estado del paciente e instaurar las medidas bsicas de soporte vital. Se deber prestar atencin sistemticamente a:

1) Va area. El paciente inconsciente requiere el mantenimiento articial de la va area. En el paciente consciente los sig-

llamativas, en cara o cuello, y manifestarse ms tarde por un grave deterioro de la situacin del paciente. Una vez estabilizado el paciente, se debe examinar el cuello y, en lo posible, la va aerodigestiva alta. Algunos signos son indicativos de lesin importante y se deben buscar especcamente: a) Heridas cervicales. Es preciso valorar la profundidad de las mismas. Cuando la herida atraviesa el platisma es prudente sospechar que puedan existir lesiones de estructuras profundas que, debido a la diferente elasticidad de los tejidos del cuello y a la movilidad del mismo, pueden no estar alineadas con la herida externa. En caso de duda, es siempre recomendable realizar una exploracin quirrgica del cuello. Las heridas superciales pueden suturarse directamente. b) Tumefaccin o distorsin de la forma del cuello. Debe sospecharse la existencia de un hematoma cervical. En caso de tumefaccin pulsante es probable que exista una rotura arterial. La asociacin con signos neurolgicos de tipo central indica una posible lesin de la cartida o de las arterias vertebrales. La sospecha de lesin arterial es una indicacin para exploracin radiolgica y quirrgica. c) Ensema cervical o facial. Segn su magnitud, puede verse a simple vista o palparse (crepitacin). Pequeas prdidas de aire hacia el cuello solo podrn verse con radiologa. El enfisema indica rotura de la va area o va digestiva alta. El ensema que aumenta con la tos es muy sugestivo de lesin larngea o traqueal. Cuando la palpacin larngea es normal, puede deberse a desgarro parcial de la membrana cricotraqueal. La avulsin completa
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de la trquea suele provocar la muerte en el lugar del accidente. d) Disfona, disnea, estridor. Los traumatismos larngeos menos intensos pueden manifestarse nicamente por disfona y/o disnea, sin alteracin del contorno larngeo. La presencia de estos signos requiere siempre la exploracin endoscpica y, a veces, radiolgica de la laringe. Dependiendo de los medios disponibles, en los casos ms leves y con el paciente consciente, puede realizarse una laringoscopia indirecta, buscando hematomas larngeos, laceraciones mucosas, edema o alteracin de la posicin y movilidad de las cuerdas o aritenoides. Cualquiera de los signos mencionados es indicacin de ciruga para prevenir estenosis residuales de difcil tratamiento. En caso de traumatismo importante sobre la laringe, con exploracin inicialmente normal, debe tenerse en cuenta que el edema larngeo puede alcanzar el mximo volumen varias horas despus del traumatismo, por lo que es prudente mantener al paciente en observacin y administrar un bolo de prednisona (como mnimo 1 mg/kg). e) Prdida o alteracin del contorno larngeo. Generalmente, es visible o palpable como desaparicin de la nuez. Deben palparse tambin el hioides y el cricoides. El aplanamiento cervical indica fractura de la laringe y frecuentemente se asocia a crepitacin, dolor, disnea, ensema o disfona. Son pacientes de intubacin difcil o imposible. En caso de necesidad, es preferible recurrir de entrada a la traqueotoma como medio de restaurar la va area. En individuos jvenes, debido a la elasticidad de los tejidos, las fracturas del cartlago tiroides pueden no producir deformidad, por lo que es importante palpar cuidadosamente la laringe en busca de

crepitacin o desplazamiento de fragmentos. Asimismo, las lesiones traqueales pueden no producir deformidad. f) Disfagia, retencin salivar o hematemesis. Generalmente asociadas a crepitacin en el cuello, indican posible lesin de faringe o esfago cervical. El dolor intenso a la deglucin puede ser un signo de fractura del hioides. Las perforaciones no advertidas en la hipofaringe o el esfago se asocian con un riesgo alto de infecciones graves. Por ello, la sospecha debe conrmarse siempre (endoscopia, TC cervical). Como regla general, cualquier hemorragia por boca en la que, descartada una epistaxis posterior, el punto sangrante no se encuentre en la cavidad oral o la orofaringe debe investigarse mediante endoscopia. La mayor parte de los pacientes con lesin en hipofaringe o esfago requerirn tratamiento quirrgico. Inicialmente debe suspenderse la ingesta oral y administrar antibiticos. g) Alteraciones neurolgicas. La exploracin neurolgica debe formar parte del enfoque inicial, como se ha dicho, para descartar lesiones espinales. Se debe tener en cuenta, adems, la posibilidad de lesin del plexo braquial, (sobre todo en heridas por arma blanca o bala, o en accidentes de motocicleta, en que son posibles los arrancamientos del plexo). Esta lesin puede pasar fcilmente desapercibida en pacientes inconscientes.

EL PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO
Dr. Primitivo Ortega (Madrid)

Las indicaciones de traqueotoma son numerosas, pero de manera muy genrica se concretan en dos: obstruccin respiratoria y aspiracin.

El objetivo de una traqueotoma es asegurar la permeabilidad de la va respiratoria de manera permanente o transitoria en todas las circunstancias en las que esta se vea comprometida, bien sea para eliminar la resistencia de los espacios areos inertes superiores o simplemente para obtener un camino seguro que mantenga la respiracin asistida ya sea antes, durante o despus de una intervencin quirrgica indicada por distintos motivos (tumores, inamaciones agudas o crnicas, estenosis o traumatismos de la laringe, trquea y rganos o tejidos circundantes a la luz area respiratoria superior). La prctica de una traqueotoma produce una alteracin muy severa y global de la siologa respiratoria y tiene una considerable incidencia en la perturbacin de otras muchas funciones vitales. As, tanto la delicada coordinacin respiratoria realizada en la laringe como su funcin esnteriana se alteran profundamente cuando se realiza una traqueotoma. La luz de la trquea est tapizada por epitelio pseudoestraticado ciliado con una considerable cantidad de glndulas mucosas, que son elementales para mantener la humedad del aire que inspiramos, pero que no tienen capacidad per se para generarla. El aire, cuando pasa a travs de la nariz, se humidica de tal forma que alcanza saturaciones de hasta del 95% de agua; en los pacientes traqueotomizados, la prdida de esta saturacin del aire es demoledora por sus consecuencias respiratorias. El estoma traqueal es obviamente un oricio contra-natura y tiene por tanto una tendencia innata a cerrarse o estrecharse. Dependiendo de su indicacin y de la naturaleza de las causas que la motivaron, una traqueotoma puede ser considerada como permanente o transitoria, por lo que este factor temporal es crucial en cuanto a la eleccin de la tcnica quirrgica, de la cnula a emplear
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y, nalmente, de los cuidados y precauciones postoperatorias y denitivas. La situacin producida por una traqueotoma en los nios, y muy especialmente en los ms pequeos, lactantes y primera infancia, es extremadamente delicada. La morbilidad y mortalidad en este caso no son ni mucho menos despreciables, por lo que el manejo y los cuidados requeridos por estos pacientes tienen una importancia muy destacable. El paciente traqueotomizado se ha de enfrentar a una serie de dicultades que pueden llegar a comprometer de manera seria su vida en los casos de obstruccin del estoma, y que van a entorpecer temporal o permanentemente muchas funciones vitales: la fonacin, la tos, la realizacin de esfuerzos fsicos, la defecacin, la olfacin, la actividad sexual, la deglucin, etctera, y que, nalmente, le van a limitar su actividad social e incluso familiar.
Traqueotoma transitoria Se considera traqueotoma transitoria aquella cuya necesidad est limitada a un espacio de tiempo marcado por la duracin de las causas que fueron el origen de su indicacin. La mejor manera de prevenir complicaciones y de facilitar los cuidados postoperatorios es la prctica de una tcnica quirrgica correcta, adoptando las siguientes precauciones:  La traqueotoma se debe practicar en el quirfano y con todas las medidas habituales de asepsia.  En cuanto a la incisin cutnea, se recomienda que sea horizontal.  El nivel traqueal donde debe practicarse la traqueotoma se situar entre el segundo y cuarto anillos, seccionndose previamente el istmo de la glndula tiroidea y separando lateralmente los dos lbulos tiroideos.  Se recomienda crear una charnela superior o inferior que pueda suturarse sin tensin
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a la piel y con la precaucin de que pueda posteriormente reponerse en el momento del cierre o crear un estoma que afecte a un mximo de dos anillos y con un mnimo sacricio de cartlago tanto en el plano horizontal como vertical.  Se deben eliminar los tejidos que incrementen la distancia entre el estoma traqueal y la piel.  H ay que emplear la cnula apropiada en cuanto a la exacta congruencia con el estoma, al diseo y calibre adecuados y al material con que est construida.  La traqueotoma realizada en situaciones de urgencia y en condiciones muy desventajosas debe ser objeto de reparacin inmediata una vez superada la circunstancia de la urgencia.  La cnula debe ser del calibre adecuado (Entre 7 y 7,5 mm de dimetro interno), debe estar construida con material no irritante (plata, silicona, ten, etctera), el diseo se ajustar a la modicacin anatmica introducida con la traqueotoma, la longitud ser la mnima imprescindible y los bordes del extremo caudal biselados y romos. Los cuidados postoperatorios inmediatos consistirn en el mantenimiento de la humedad, la eliminacin de secreciones mediante una cuidadosa y delicada tcnica de aspiracin, la limpieza y los cambios meticulosos de la cnula, evitando traumatismos en el estoma y en las paredes traqueales. Para ello, la participacin del personal de enfermera es esencial, y debe ser experto y muy especializado. La antibioterapia prolctica es de carcter preferente. La estabilidad del estoma, que es fundamental, se logra con la aplicacin de las medidas previamente descritas y con la limpieza rigurosa del mismo y sus contornos, evitando que se forme tejido de granulacin, esfacelos y, sobre todo, la aparicin de falsas vas o desgarros.

El paciente traqueotomizado debe aprender a toser, ya que, debido al disturbio del transporte y aclaramiento mucociliar, este ser su nico recurso para eliminar las secreciones. En casos especiales, y sobre todo en ancianos, se recurrir a la rehabilitacin respiratoria. Tanto la prevencin de neumonas por aspiracin como su identicacin e inmediato tratamiento sern esenciales. Al paciente se le deben recomendar ciertas precauciones cuando inicie la alimentacin oral, sobre todo con la deglucin de alimentos lquidos, y, en muchos casos, es conveniente la prescripcin de un laxante y de dieta rica en residuos. En el momento del alta hospitalaria, es imprescindible entrenar al propio paciente y a sus familiares y/o cuidadores cercanos en el cambio de las cnulas y la limpieza e higiene del estoma traqueal. La traqueotoma se debe cerrar siempre en quirfano con sutura por planos y reposicin de todos los elementos estructurales. Las complicaciones ms frecuentes debidas al cierre de la traqueotoma son: 1)  El ensema inmediatamente posterior al cierre, que es fcilmente evitable con una sutura cuidadosa, la aplicacin de un apsito compresivo y, en el caso de un cierre complicado que haya requerido colgajos o injertos, la colocacin de un de drenaje conectado vaco o que acte por decbito. 2)  La dehiscencia de la sutura y reapertura del estoma, que requerir nueva intervencin quirrgica. 3)  La estenosis, que requerir igualmente intervencin quirrgica para su solucin denitiva o al menos nueva traqueotoma.
Traqueotoma permanente Cuando se prev que las circunstancias que motivaron la traqueotoma persistirn

durante largo tiempo o para siempre, se considera como permanente. La laringuectoma total, que supone la separacin completa de las vas respiratoria y digestiva, conlleva una traqueotoma de por vida. La problemtica del paciente laringuectomizado es muy compleja y las innumerables consideraciones al respecto escapan del cometido de este captulo. La traqueoma en estos pacientes es mucho ms fcil de cuidar y, salvo en casos muy especiales, requiere solamente seguimiento durante el postoperatorio inmediato, ya que la trquea se aboca completamente a la piel y el estoma se estabiliza con relativa facilidad cuando la epitelizacin se ha completado. Otras indicaciones relativas de traqueotoma permanente son el sndrome obstructivo de apnea del sueo, las estenosis laringotraqueales, la parlisis larngea bilateral de abductores, la aspiracin crnica, los sndromes respiratorios crnicos, los sndromes neurolgicos con afectacin respiratoria etc, y en los nios, algunas estenosis laringotraqueales congnitas, el hemangioma subgltico obstructivo y la malacia larngea severa, entre otros. El primer aspecto que considerar est relacionado con la tcnica quirrgica:  Dado que los responsables de los cambios de cnula y de las medidas de higiene de la traqueotoma son el propio paciente y/o sus familiares o cuidadores ms cercanos, es esencial que el estoma sea permanentemente estable; esto solo se consigue con una sutura sin tensin del estoma a la piel, bien sea mediante una charnela cartilaginosa superior o inferior, o mediante una sutura directa empleando colgajos que faciliten la aproximacin de esta estructuras.  La cnula de traqueotoma que emplear en estos casos debe permitir que, mediante su oclusin temporal completa o parcial, el aire expirado se dirija en direccin craneal
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para que el paciente pueda fonar. Existen muchos tipos de cnulas y vlvulas que mantienen esta funcin y que requieren para su correcto uso que el paciente realice un entrenamiento sobre el manejo y cuidados especiales. Por lo dems, los problemas de este tipo de traqueotomas son similares a los de las traqueotomas transitorias; en lo referente a la limitacin o condicionamiento de las funciones vitales, hay que considerar que a largo plazo, estos pacientes requieren de asistencia peridica por personal especializado y ayuda psicolgica. La traqueotoma en los nios conlleva que la asistencia sea diferente, y casi siempre hospitalaria. En este caso se crea una dependencia absoluta de personal muy especializado y los riesgos y complicaciones son mucho mayores.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN RADIOTERAPIA

Dra. Adriana Fondevilla y Dr. Jos Miguel Ponce (Murcia)

dibulares), como menores, aquellas situadas en el paladar, lengua, labios, etc. Estos son los ms frecuentes y caractersticos de este tipo de patologas tratadas con radioterapia sola o combinada. Otros efectos son hipotiroidismo, prdida del cabello solo donde incida el campo de radiacin, no de forma generalizada; e hipoacusia en caso de campos altos como en el caso de nasofaringe. Vamos a describir cada uno de estos efectos secundarios que solemos encontrarnos, de forma muy frecuente, en nuestra prctica diaria, y los grados de los mismos segn el dao. Se utilizan varias escalas, una de ellas es el sistema de Criteria Toxicity Adverse Efects versin 4. (CTAEv4), cuya ventaja frente a otras es que pueden utilizarse tanto para efectos agudos como crnicos. Otra escala muy utilizada es la de la RTOG (Radiotherapy Treatment Oncology Group), quizs algo ms extendida por los aos que hace de su utilizacin.
Radiodermitis Segn el grado de afectacin tenemos eritema, seguido de descamacin seca, posteriormente hmeda y el ltimo grado, necrosis drmica. Mucositis Consiste en ulceracin de la mucosa producida por deplecin de clulas epiteliales de la misma. Su cicatrizacin se caracteriza por inltracin de clulas inamatorias, exudado, depsito de brina y pseudomembranas. La infeccin por hongos, virus o bacterias da un aspecto amarillento-verdoso a estas lesiones. La aparicin de la mucositis puede ser provocada por el tratamiento de radioterapia hasta en un 60% y en un 90% en los tratamientos concomitantes de quimio-radioterapia. La clnica de mucositis oro-farngea consiste en odinofagia que va a dicultar tanto

Los efectos secundarios posteriores al tratamiento de radioterapia se dividen, segn periodo de aparicin, en agudos, desde el tratamiento recibido de radioterapia hasta los 6 meses posteriores a la nalizacin del mismo. Los efectos secundarios crnicos son aquellos que suceden en el periodo posterior a los 6 meses de haber nalizado el tratamiento. Los efectos secundarios ms destacables y ms comnmente conocidos en los tratamientos de la esfera de otorrinolaringologa son radiodermitis, que consiste en dao de la dermis; mucositis, dao de la mucosa oral incluyendo cavidad oral, orofaringe y faringe, y xerostoma, que consiste en sequedad de boca como consecuencia del dao tanto de las glndulas mayores (partidas y subman98_CUELLO

la correcta ingesta calrica como de la hidratacin. En casos de mucositis ms avanzadas, puede llegar a acompaar esta clnica febrcula o incluso ebre.
Xerostoma Consiste en prdida de la capacidad de salivacin en cantidades normales, que no solamente repercute a la hora de la alimentacin (dicultad para deglutir alimentos secos como carne, pescado, arroz, pan por lo que se necesita la ayuda de salsas o lquidos), sino que tambin repercute a la hora de hablar, inuyendo en la calidad de vida del paciente y la reinsercin en su vida social. La falta de saliva inuye negativamente en la dentina del

esmalte de los dientes y puede provocar caries masivas as como la cada prematura de las piezas dentarias. Tanto la falta de salivacin como el dao directo de la radiacin sobre la mandbula pueden ocasionar como efecto secundario crnico la osteorradionecrosis.
Hipotiroidismo Es una complicacin tarda tras la radioterapia que oscila entre el 10 y el 45%. En el seguimiento de estos pacientes debe pensarse en un hipotiroidismo si hay clnica de astenia, depresin, estreimiento, etctera.

En la prctica diaria, debe evaluarse cada caso de forma individual.

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EL PACIENTE QUE RONCA
Prof. Dr. Carlos Sprekelsen (Murcia) Interrogatorio Interesa establecer si es roncador simple o con apneas, si se trata de un nio o un adulto, mediante preguntas dirigidas al:

Cnyuge, compaero/a o familiar  Si es roncador reciente o antiguo.  Si el ronquido se acompaa de apneas y, si lo sabe, con qu frecuencia.  Si el sueo es inquieto. Paciente  Si tiene somnolencia diurna.  Si tiene cefaleas matutinas.  Si ha aumentado de peso coincidiendo con la aparicin del ronquido.  Si est tomando medicacin por otros motivos.  Si ha cambiado los hbitos de comida y bebida.  Si las cenas son copiosas y acompaadas de bebidas alcohlicas.
El paciente roncador con o sin apneas Lo primordial es conocer en la consulta si existen causas de insuciencia respiratoria

en las vas aerodigestivas altas que puedan obligar a dormir con la boca abierta y provocar o favorecer el ronquido a en el velo. Para ello, la exploracin primaria de eleccin es la rino-faringo-laringoscopia con bra ptica, con o sin videomonitorizacin, a travs de la nariz, y la exploracin del paladar blando y la orofaringe a travs de la boca. Mediante la fibroscopia rino-faringolarngea, se clasican los pacientes segn los hallazgos clnicos: Fosas nasales obstruidas. Alteraciones de la mucosa (edema, plipos, hipertroa de cornetes inferiores), desviaciones del tabique nasal, cornete medio bulloso, cuerpo extrao, sinequias o atresia de coana. Fosas permeables y obstruccin en el cavum. El cavum puede estar obstruido total o parcialmente por adenoides hipertrcas en los nios y adultos, por tumores, o por cicatrices, que dicultan la respiracin nasal. Es importante, pero no denitivo, valorar con la broscopia si el cavum se colapsa en la inspiracin con la nariz tapada y la boca cerrada (maniobra de Mller), lo que ocurre en individuos con una vula grande
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y musculosa o un velo estrecho, engrosado e hipertrco. Fosas permeables, cavum normal y obstruccin en la orofaringe. Una gran hipertroa amigdalina es causa habitual de ronquido y pausas de apnea obstructiva en nios (mucho menos en adultos), aunque no exista una hipertroa adenoidea. Con el broscopio, desde el cavum hay que ver el espacio orofarngeo para valorar sus dimensiones anteroposteriores, as como la base de la lengua, con el n de descartar una hipertroa de amgdalas linguales o una macroglosia. Valoramos a travs de la cavidad oral, con un depresor de lengua, las caractersticas del istmo de las fauces, especialmente del velo y de los pilares, como principal mecanismo productor del ronquido: paladar blando engrosado y alargado; vula grande; pilares amigdalinos posteriores gruesos y/o con faldones; amgdalas palatinas hipertrcas, que contactan con el borde del velo o cadas hacia atrs, o entre s en lnea media; tercio posterior de legua muy elevado y difcil de deprimir. El otorrinolaringlogo orienta la primera exploracin del roncador al diagnstico de las causas que pueden ser tratadas de forma conservadora o quirrgica (ciruga endoscpica endonasal, adenoidectoma, amigdalectoma, uvulopalatoplastia, etctera), antes de recurrir a interconsultas con otros especialistas (neumologa, maxilofacial, etctera). El paciente roncador con apneas debe ser sometido a exploraciones complementarias (polisomnografa, pulsioximetra, vigilancia del sueo y de la postura corporal durante el mismo, etctera) para establecer la gravedad de su sndrome de apnea obstructiva de sueo.
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EL RETRASO EN EL LENGUAJE
Dra. Alicia Huarte (Pamplona) Introduccin El lenguaje es el medio principal de comunicacin del ser humano, y es a partir del intercambio comunicativo con las personas del entorno como el nio adquiere de forma natural dicho lenguaje; segn Tough, el nio aprende a hablar porque hablan con l. La adquisicin del lenguaje y la comunicacin se desarrolla segn un orden cronolgico en los nios normales, respetando el ritmo individual de cada sujeto y aceptando una variacin interindividual de 6 meses, aproximadamente. Actualmente existe acuerdo en la divisin cronolgica de las etapas del desarrollo del lenguaje y en que, para lograr que este se desarrolle normalmente, se precisa la correcta disposicin del nio y un medio lingstico estimulante. En este captulo nos centraremos en los nios con un desarrollo normal sensorial, intelectual y de la personalidad, sin alteracin siolgica ni neurolgica pero que presentan un retraso del lenguaje, denindolo como la aparicin tarda o la ausencia en la adquisicin u organizacin del lenguaje en relacin a patrones lingsticos correspondientes a la edad cronolgica del nio/a. Epidemiologa Diferentes estudios epidemiolgicos, muestran que los ndices de prevalencia de nios con retraso del lenguaje oral varan del 3 al 15% en la etapa preescolar. Otro estudio expone que el 40% de los sujetos con retraso del lenguaje, a los 4 aos de edad, normalizan su lenguaje a los 5 aos y medio; y que slo un 3% de los nios cuyo lenguaje estaba normalizado a la edad de 5 aos y medio tienen un nivel de lectura y ortografa decientes a los 8 aos y medio. Por otro lado,

el 25% de los nios que tenan transtornos del lenguaje persistentes a los 5 aos y medio, sufrieron dicultad de aprendizaje escolar a los 8 aos y medio.
Factores que pueden incidir en la evolucion del desarrollo del lenguaje a) Factores hereditarios y constitucionales. Se ha descrito la existencia de casos de retraso del lenguaje con antecedentes familiares y de un factor gentico no mendeliano en estudios de concordancia en gemelos. En otro estudio, se ha observado que el 6% de nios prematuros sin trastorno neurolgico sufren un retraso moderado del desarrollo del lenguaje a los 3 aos de edad, en comparacin con los nios nacidos a trmino; adems, estos nios prematuros, a la edad de 5 aos tienen signicativamente ms problemas de articulacin que los del grupo control.

pero en un estudio se expone que los dcits de la memoria a corto plazo y de la atencin pueden afectar al desarrollo del lenguaje; estos nios mantendrn sus errores fonolgicos porque los patrones auditivos percibidos correctamente no han sido elevados a la categora de representaciones simblicas abstractas, susceptibles de almacenarse en la memoria a largo plazo. e) Factores desconocidos.
Diagnstico y clasicacin El lenguaje debe ser examinado tanto en el rea receptiva como en el rea expresiva, considerando los diferentes aspectos fonolgico, lxico, morfosintctico, semntico y pragmtico, con el n de valorar el alcance del trastorno. Debe comprobarse la normalidad de la audicin, del nivel intelectual no verbal, del comportamiento, de las capacidades motrices bucofarngeas y del entorno socio-afectivo, para llegar al diagnstico de dicho trastorno especco de lenguaje. Su clasicacin se basa principalmente en criterios pronsticos, y se divide en: Retraso simple del lenguaje Definido como insuficiencia lingstica presente durante el periodo rpido del desarrollo del lenguaje (2-6 aos). Son nios que disponen de un lenguaje mediante el cual pueden comunicarse verbalmente con su entorno, pero en los que su comprensin y expresin son inferiores a las de los nios de la misma edad que se desarrollan normalmente desde un punto de vista lingstico. Las caractersticas que presentan estos nios son las siguientes:  En relacin a la expresin (que es el aspecto ms afectado), aparecen las primeras palabras a partir de los 24 meses, la combinacin de palabras se da a partir de los 3 aos y el
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b) Factores socio-culturales. Entorno familiar (sobreproteccin, exigencia de los padres, falta de estimulacin lingstica), bilingismo, aspectos relacionales y ambientales (que inciden en la adquisicin de los distintos cdigos lingsticos), etc. c) Factores neurolgicos. La disfuncin cerebral mnima afecta al 1% de los escolares, y es 4 veces ms frecuente en los nios que en las nias. Est caracterizada por labilidad atencional, comportamiento impulsivo, hiperactividad estril, psicomotricidad torpe, y fragilidad de los mecanismos adaptativos al entorno, sin problemas psicopatolgicos preexistentes que pudieran motivar esta conducta. Cursa con retraso del lenguaje variable que puede llegar al 28% de los casos segn distintas publicaciones. d) Factores de origen cognitivo. Generalmente no se dan alteraciones en esta rea,

vocabulario es reducido. En las frases no utilizan los artculos ni los nexos, la utilizacin de los plurales es escasa y la estructuracin sintctica no es correcta.  En cuanto a la articulacin, prescinden de la 2.a consonante, as como de los diptongos, sustituyendo con frecuencia fonemas.  En relacin a la comprensin, se apoya en el entorno junto con algunas palabras de la frase para alcanzar el signicado de la misma, aunque en los casos ms leves no se observa afectacin de esta rea. La evolucin de estos nios es favorable, y alcanzan la normalidad lingstica, sobre todo cuando la afectacin se limita a trastornos articulatorios y de dcit fonolgicosintctico (determinados casos precisarn del apoyo logopdico pertinente para obtener dicha normalizacin). En aquellos casos en que est afectada la comprensin el pronstico es ms desfavorable. Un retraso simple del lenguaje que en dos aos no evoluciona favorablemente de manera signicativa pasa a denominarse trastorno especco del lenguaje.
Retraso moderado del lenguaje. Disfasias Es un trastorno profundo de los mecanismos de adquisicin del lenguaje, que se mantiene ms all de los 6 aos y se caracteriza principalmente por una ausencia de organizacin del lenguaje. Partiendo de la base de que no existe un modelo lingstico especco, se observa en relacin a la expresin, una adquisicin lenta del sistema fonolgico, con ausencia casi absoluta de las fricativas, omisiones de consonantes iniciales y desaparicin de diptongos. El vocabulario del nio es reducido. A nivel sintctico, las estructuras bsicas trabajadas en reeducacin se mantienen tal y como se han enseado, con escasa evolucin personal de las mismas. En las frases pueden
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utilizar 6 o 7 elementos sin nexos ni exin verbal, o bien frases cortas. La repeticin de frases cortas y palabras se realiza con dicultad, y hay problemas de evocacin, por lo que precisan utilizar muletillas. En relacin a la comprensin, se observan dicultades en la comprensin de enunciados extensos y estructuras complejas, as como dicultades en el aprendizaje de la lectura y la escritura. Se presentan trastornos asociados tales como dicultad de atencin, retraso psicomotor, y/o trastornos instrumentales. La evolucin de estos nios se caracteriza por su lentitud. Debe realizarse una intervencin logopdica precoz, intensiva y prolongada en el tiempo.

DIAGNSTICO BSICO DE LAS CEFALEAS

Prof. Dr. Jaime Marco (Valencia)

El trmino cefalea se refiere a dolor de cabeza; sin embargo, esta simple frmula puede ser complicada de aplicar porque, por un lado, el dolor puede tener origen extracraneal, y por otro, una cefalea de origen craneal o intracraneal puede tener etiologas muy distintas. De esta forma, el diagnstico se complica en gran manera, por lo que se deben tener unos esquemas claros que permitan orientar el mismo antes de llegar a solicitar pruebas diagnsticas, que en la actualidad se centran sobre todo en la radiologa ms moderna. La base de la orientacin diagnstica ser la anamnesis. Hemos de intentar llegar a un diagnstico, por un lado, etiolgico y, por otro lado, topogrfico que nos permita establecer un diagnstico diferencial entre cefalea, sinusitis, algia craneofacial o un dolor relacionado con un par craneal (neuritis y neuralgias). En la valoracin del dolor, al igual que con otros sntomas, es primordial la anamnesis

para enfocar el diagnstico y establecer un diagnstico diferencial. Centraremos este captulo en algunos aspectos tpicos de la clnica que permiten orientar el diagnstico entre las cefaleas con distinta etiologa. Las cefaleas se clasican de forma general en vasculares, tensionales y de etiologa inamatoria o expansiva intracraneal. Ms raras son las de origen txico y las que tienen una etiologa psicgena. Quedarn fuera de este anlisis las relacionadas con las esferas otorrinolaringolgica y oftalmolgica, aunque habr que tenerlas en cuenta en la anamnesis. Entendemos, pues, por cefalea aquel dolor que se localiza a nivel de la regin frontal, bveda craneal, regin occipital y regin cervical alta. Para considerar que estamos ante una cefalea propiamente dicha, este debe ser el sntoma principal y no un sntoma acompaante (ebre, intoxicacin alcohlica). Las estructuras que pueden generar dolor en los tejidos extracraneales son la piel, el tejido celular subcutneo, las arterias y los msculos. En la bveda craneal, hay que considerar el periostio, y en las estructuras intracraneales la duramadre de la base del encfalo y tienda del cerebelo, las arterias del polgono de Willis, los grandes troncos venosos y los troncos de los pares craneales (V, IX, X, XI y XII, las races cervicales C1 y C2). En el caso de los pares craneales y races cervicales, si bien el origen ser intracraneal, la referencia ser la zona de proyeccin del nervio, lo que diculta sobremanera el diagnstico, aunque el proceso etiolgico tambin puede producir un efecto intracraneal, y dar lugar a una cefalea tpica que acompaar al dolor en la zona de referencia. En la anamnesis hay que destacar los siguientes aspectos: a) Tiempo de evolucin. Desde cundo se reere el dolor? Es de aparicin diaria? Se

relaciona con la menstruacin (cefalea vascular)?, con el estrs (cefalea migena)? Aparece durante perodos concretos? Desaparece durante meses (cefalea en racimos)? b) Duracin del sntoma. Desde una o dos hasta 24 horas, intervalo quincenal o mensual (migraa). Dura todo el da y aumenta a lo largo del mismo (cefalea migena). c) Localizacin. Occipital y cervical bilateral (cefalea tensional). Difuso y bilateral (cefalea de origen intracraneal, expansiva). Occipital (cefalea vascular, migraa basilar). Brusca y difusa (hemorragia subaracnoidea o meningitis). Unilateral y repetida en el tiempo en la misma zona (migraa). Unilateral y de comienzo reciente (proceso expansivo intracraneal). Las formas ms leves de Arnold-Chiari pueden tener como nico sntoma una cefalea occipital, sin que aparezca una sintomatologa ms importante. d) Tipo de dolor. Es pulstil (cefalea vascular, migraa)? o sordo, constrictivo, opresivo (caracterstico de la cefalea migena)? e) Intensidad. Este es un parmetro muy subjetivo y variable que cada paciente valora de forma muy distinta. En general, se puede decir que los dolores ms importantes son los de la migraa y especialmente de la cefalea en racimos. f) Aparicin y desaparicin del dolor. Las cefaleas vasculares y las migenas tienen un comienzo poco evidente. Las cefaleas de origen brusco se relacionan con el esfuerzo como en la de racimos. Cuando la cefalea es por bloqueo del lquido cefalorraqudeo, su aparicin es brusca y se relaciona con los movimientos de la cabeza. La desaparicin de las cefaleas vasculares se produce por lisis y las tensionales lo hacen de forma solapada.
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g) Sntomas acompaantes. Son muy importantes porque facilitan el diagnstico y en muchos casos permiten presumir una etiologa. As, en la migraa suele producirse una sensacin nauseosa, o un aura que puede ser visual, olfatoria, etctera. Tambin pueden aparecer sntomas ccleo-vestibulares (migraa basilar). f) Factores desencadenantes del dolor. Existen alimentos que desencadenan la aparicin del dolor, aquellos que tienen en su composicin la tiramina (naranja, grasa, vino, chocolate). Este es el caso de la migraa. Aquellas maniobras que aumentan la presin intracraneal determinan la aparicin o el incremento del dolor en las cefaleas vasculares. Las cefaleas miognicas se desencadenan o incrementan por los estados de tensin, preocupacin, nerviosismo El diagnstico se facilita con la realizacin de una exploracin bsica neurolgica y de los pares craneales. Una vez descartado que estamos ante una cefalea vascular o migena podemos pasar a pruebas radiolgicas sosticadas.

evolucin de estos cuadros y, en su caso, qu nios son susceptibles de seguimiento, estudio etiolgico y, si procede, tratamiento quirrgico especco o, por el contrario, qu nios solo precisan tratamiento de los cuadros catarrales concretos y tranquilizar a sus familiares. Este planteamiento conere a la anamnesis y a la exploracin otorrinolaringolgica bsica una importancia suciente como para diagnosticar con precisin y planear una conducta teraputica adecuada sin necesidad de pruebas diagnsticas accesorias.
Anamnesis En primer lugar, se valoran aquellos antecedentes personales y familiares importantes en esta patologa: prematuridad, nmero de hermanos, orden cronolgico familiar, enfermedades previas generales, inmunodeciencias en el entorno familar, asistencia a guardera durante el primer ao de vida y edad en que comenz a acudir, antecedentes de adenoidectoma/amigdalectoma y/o miringotoma, y procesos bronquiales intercurrentes. Se asume que la incidencia anual oscila entre 3 y 6 episodios de catarro, que pueden triplicarse en el 2.o o 3.er ao de vida, o en el 1.er ao de guardera. En primavera y otoo la incidencia es tambin mayor. Si la consulta se efecta entre octubre y noviembre, se puede atribuir al comienzo del curso escolar la presentacin de estos cuadros catarrales. En nios mayores, los sntomas predominantes son sequedad e irritacin nasal, faringitis seguida a las pocas horas de estornudos, escalofros, algias musculares, abundante rinorrea (inicialmente lquida y posteriormente ms espesa), y en ocasiones tos. Se puede asociar a ebre, cefalea y malestar general. Hay que matizar la referencia a cefaleas y sensacin de congestin nasofrontal para descartar una sinusitis intercurrente.

EL NIO CON CATARROS DE REPETICIN

Dres. Margarita Bartolom y Javier Cervera (Madrid)

El resfriado comn o rinofaringitis aguda produce en el nio una alteracin respiratoria alta ms generalizada que en el adulto, casi siempre acompaado de sndrome febril. El pediatra suele atender cada episodio concreto, y consulta al otorrinolaringlogo para determinar qu nio y en qu circunstancias se sale de los lmites de la normalidad; qu repercusiones y qu patologas asociadas condicionan la
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Dado el carcter evolutivo y dinmico de las afecciones de vas altas (patologa obstructiva, rinorrea, patologa tica) se centrar la anamnesis en dichos aspectos y se ha de considerar su aparicin en los cuadros catarrales y en los intervalos entre estos:  Frecuencia de los cuadros catarrales en cada trimestre.  Afectacin tica coincidente o no con los cuadros catarrales, haciendo referencia a episodios de otorrea.  Rinorrea de carcter permanente o coincidiendo slo con los episodios de catarro.  Respiracin nasal, oral nocturna, oral permanente, oral en relacin con los episodios catarrales.  Presencia o ausencia de ronquido nocturno y de pausas de apnea durante el sueo, tanto dentro como fuera de los cuadros catarrales.  Frecuencia de amigdalitis al mes, si hay formacin de placas, y relacin con cuadros catarrales.
Exploracin Comenzamos por la exploracin otoscpica con el n, especialmente en los ms pequeos, de no aadir la congestin timpnica propia del llanto y la mala colaboracin del nio a la dicultad exploratoria y de interpretacin otoscpica habitual en edades tempranas. Es importante, como dato evolutivo favorable, valorar la aireacin de la caja timpnica, aun si la membrana timpnica est ligeramente congestiva (refleja cuadro agudo reciente), retrada o deslustrada. Si la caja timpnica est ocupada, conviene analizar las caractersticas de la coleccin acumulada: si se trata de lquido, con o sin niveles hidroareos, podemos pensar en un cuadro catarral presente o reciente, aunque sin descartar la posibilidad de que se trate de un cuadro cronicado (se conrmar con una nueva valoracin a las

4-5 semanas). Si se observa material mucoide espeso en la caja timpnica tras una membrana timpnica deslustrada y discretamente congestiva, podemos aventurar que se trata de un proceso crnico. Cuando se observa una membrana timpnica muy congestiva, engrosada, ms o menos a tensin y, segn los casos, otorrea y/o otorragia, pensaremos en una otitis media aguda (que no siempre asocia ebre y/o otalgia). Si la familia reere que existen antecedentes de otitis frecuentes, lo ms probable es que se trate de una otitis media crnica serosa con agudizaciones intercurrentes; si no existen antecedentes de otitis, o no son recientes, puede tratarse de una otitis media aguda espontnea o asociada al cuadro catarral concreto. Asumiendo el concepto de otitis media como un proceso activo y evolutivo, es posible que puedan observarse diversas imgenes otoscpicas en un mismo nio en sucesivas visitas, o que aporte informes con diferentes diagnsticos previos. Esto justifica la conveniencia de realizar distintas valoraciones de estos pacientes antes de tomar una decisin quirrgica precipitada, lo que permitir conocer el carcter permanente o reversible, la intercurrencia y la frecuencia del cuadro ottico en el tiempo. Es importante realizar la rinoscopia y la valoracin de secreciones nasofarngeas dirigidas hacia la faringe: la presencia o ausencia de estas, la densidad de las mismas y si los padres opinan que se trata de algo habitual en el nio o si han aparecido con el cuadro catarral actual. El carcter unilateral de la rinorrea, sobre todo si es de carcter ftido, alertar de la presencia de un posible cuerpo extrao en la fosa nasal, lo que obliga a una limpieza de las secreciones para visualizar adecuadamente las fosas nasales empleando, si es preciso, sustancias vasoconstrictoras intranasales. Si la
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rinorrea no es ftida, hay que descartar una atresia de coanas. En los nios mayores de 4 o 5 aos, hay que intentar la exploracin de los meatos nasales y valorar la hiperemia mucosa. En cuanto a la valoracin de la orofaringe, en primer lugar se buscar si el foco patolgico est a nivel de las amgdalas o de la mucosa retrofarngea (placas, reas hipermicas, etctera). Se valorar el tamao amigdalar, considerando por una parte el volumen de la amgdala y, por otro, su relacin respecto a la homloga contralateral, esto es, si dejan ms de un tercio de la cavidad oral libre, si dejan un tercio de la misma, si dejan libre el espacio correspondiente a la vula, o si contactan ambas amgdalas. Es tambin indicativo si la amgdala sobresale hacia la hipofaringe, ya que adems de la implicacin en las apneas del sueo, esta circunstancia favorece el acmulo de secreciones en la nasofaringe y la orofaringe que ocasionan una patologa obstructiva de intensidad variable en funcin de los cuadros catarrales. Se completar la exploracin de las vias altas en la consulta observando la respiracin nasal u oral del nio en nuestro despacho.

Si respira de forma nasal espontneamente mientras juega en espera de ser explorado, deduciremos que podr tener una hipertroa adenoidea, que seguramente ser la propia de su edad y dejar una columna area suciente, al menos en el periodo intercatarral. Si la madre del nio reere clnica obstructiva, hay que observar las amgdalas porque, con seguridad, sern pendulantes y centrales. Si la respiracin es claramente oral y el nio presenta facies adenoidea, se puede prescindir de la radiografa lateral de crneo, porque con seguridad ser obstructiva. Lo ms probable es que la madre reera un catarro permanente en su hijo y la rinorrea sea continua durante la consulta. La referencia a episodios de laringitis y a bronquitis ms o menos complicadas (que conviene conrmar con los informes de urgencias y de sus pediatras) tienen un valor semejante al de la patologa tica a la hora de determinar la trascendencia y frecuencia de los cuadros catarrales, de forma que aunque no apreciemos patologa obstructiva en la clnica, haremos un planteamiento teraputico con independencia de la masa adenoidea que se observe en una radiografa lateral de crneo. Para qu la necesitamos?

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Este libro proyecta a travs de lo escrito por sus autores toda una metodologa de cmo estudiar a un paciente en las diferentes patologas de la Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello sin recurrir, inicialmente, al conjunto de pruebas diagnsticas que estn a nuestra disposicin. La idea y fundamento del libro, pasados de padre a hijo y, a su vez, compartidos por ambos, conservan y potencian las bases del conocimiento cientfico de la enfermedad, es decir, la comunicacin y el contacto fsico, fundamentales en el diagnstico por su probada correlacin teraputica. Estos principios, que en ocasiones echan de menos los pacientes, estn expuestos de forma magistral en el texto, por unos autores sobresalientes en cada uno de los campos de nuestra especialidad.