Aulas de Sade Mental para Equipes do Programa de Sade da Famlia

Coordenadoria de Educao Permanente - CEP Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais Elaborao Ana Marta !obosque "##$

A%!A & do Curso de Sade Mental para Equipes do Programa de Sade da Famlia

&'" C()S*+E,A-.ES GE,A*S

Os psicofrmacos so um recurso dentre outros para o tratamento em Sade Mental O recurso aos psicofrmacos s opera bem quando est subordinado ao vnculo e a escuta. O paciente tem uma boa relao com o psicofrmaco apenas quando percebe que seu uso um auxlio para pensar e expressar suas quest es!

Os psicofrmacos so medicamentos de indiscutvel utilidade! sobretudo para o alvio dos sintomas produtivos das psicoses! e de outros sintomas perturbadores! como a ins"nia! a a#itao psicomotora! a triste$a vital! etc. %ontudo! em muitos casos e situa es! so inteis e&ou pre'udiciais.

(rovocam efeitos colaterais inc"modos e desa#radveis. )o so isentos de risco! exi#indo moderao e cuidado em seu uso. Os estudos psicofarmacol#icos so *o'e fortemente

controlados pela indstria farmac+utica! levando , prescrio indiscriminada destes medicamentos.

Muitas ve$es! tambm! o profissional de Sade prescreve psicofrmacos para aliviar a sua prpria an#stia diante do sofrimento do paciente. (or conse#uinte! devem ser usados apenas quando realmente necessrios! se#uindo a direo traada pelo pro'eto terap+utico em seus diversos planos.

Algumas recomenda/es
- prescrio de psicofrmacos se#ue a mesma re#ra bsica para todos os medicamentos. devem ser utili$ados nas mnimas dosa#ens necessrias para atin#ir o efeito clnico visado. / necessrio clare$a e paci+ncia na orientao sobre o uso.

-l#uns psicofrmacos t+m um efeito imediato a#radvel 0por exemplo. os ben$odia$epnicos1! mas tra$em danos diversos quando usados a lon#o pra$o. - discusso clara da relao custo2benefcio um importante fator para obter o consentimento e a participao do paciente

-s prescri es de psicofrmacos de depsito podem ser um recurso diante de dificuldades maiores com ader+ncia ao uso correto de prescri es dirias. 3uando existe necessidade por lon#o de manuteno preciso de um

psicofrmacos

perodo!

si#nificativo investimento de toda a equipe de sade no atendimento continuado destes pacientes!

Os efeitos terap+uticos dos psicofrmacos no se consolidam nos primeiros dias de uso4 ao contrrio! al#uns destes medicamentos apresentam um perodo de lat+ncia de vrias semanas. 5eve2se estar ciente desse fato e discuti2lo com paciente e familiares. / necessrio manter2se atento ,s comorbidades clnicas e intera es medicamentosas.

&'0 (S +*FE,E)1ES 1*P(S +E PS*C(F2,MAC(S E S%AS AP!*CA-.ES C!3)*CAS

(s antipsic4ticos (s estabili5adores de 6umor (s ben5odia5epnicos (s antidepressi7os

(s antipsic4ticos tpicos ou con7encionais 6+m eficcia recon*ecida no tratamento e controle de recidiva dos sintomas psicticos positivos 0delrios! alucina es! discurso e comportamento desor#ani$ado! catatonia! a#itao1. %ontudo! apresentam risco importante de

desenvolvimento de efeitos colaterais extrapiramidais

%ausam tambm efeitos adrenr#icos e sedativos

anticolinr#icos!

alfa2

(odem a#ravar os sintomas negativos das psicoses. (odem ser de alta! mdia e baixa pot+ncia. Os de alta pot+ncia 0ex. *aloperidol1 causam mais efeitos extrapiramidais4

os

de

baixa

pot+ncia

0ex.

clorproma$ina!

levomeproma$ina! tiorida$ina1! maior incid+ncia de efeitos anticolinr#icos! alfa2adrenr#icos e sedativos. Outros efeitos adversos importantes.

endocrinol#icos 0por exemplo! #alactorria14 #an*o de peso4 pre'u$o da atividade sexual.

(s antipsic4ticos atpicos 6+m eficcia comparvel aos tpicos no tratamento de sintomas positivos4 6+m menor incid+ncia de efeitos colaterais

extrapiramidais4 Sua ao nos sintomas negativos controversa

- clo$apina um antipsictico atpico com eficcia superior aos demais em relao a efeitos positivos e ne#ativos. 7ntretanto! seu perfil de efeitos colaterais e a necessidade de monitoramento *ematol#ico limitam seu uso.

Mecanismos de Ao
(s psic4ticos tpicos

So

anta#onistas da li#ao

de da

receptores dopamina

dopaminrgicos: aos receptores

parecem redu$ir os sintomas psicticos por meio da inibio dopaminr#icos 58. Os efeitos antipsicticos. dopamnica mesocortical inibio de 58 na pro'eo

Os efeitos adversos par9insonianos. bloqueio do trato ni#ro2estriado. Outros efeitos adversos. bloqueio de receptores

colinr#icos! alfa2adrenr#icos e *istamnicos.

(s psic4ticos atpicos
So anta#onistas serotonr#icos2dopaminr#icos! possuindo! cada um deles! diferentes combina es de afinidades pelos receptores. 5escon*ece2se a contribuio relativa de cada interao com os receptores para a produo dos efeitos clnicos. Os limites deste estudo no permitem a especificao dos receptores mais envolvidos na ao de cada um destes frmacos.

*ndica/es Principais
(sicoses Sintomas psicticos secundrios ao abuso de subst:ncias. -#itao e sintomas psicticos na dem+ncia e em outros transtornos mentais or#:nicos -#itao e sintomas psicticos em outros transtornos mentais or#:nicos.

E8eitos Ad7ersos E9trapiramidais

EFE*1(S A+<E,S(S E=1,AP*,AM*+A*S )(ME +ESC,*-;(
<ipertonia plstica 0=sinal da

MA)E:(
;uscar reduo mxima de

Parkinsonismo 0usualmente descrito como =impre#nao>1

roda dentada> 2 ri#ide$ cedendo em etapas sucessivas frente , movimentao passiva de articula es1 -cinesia 0diminuio de movimentos! mmica facial! etc4 pode ser confundida com depresso ou sintomas ne#ativos1 6remor de repouso

dose Se possvel! utili$ar antipsictico com menor incid+ncia de sintomas extrapiramidais. Se orienta es acima no forem possveis ou suficientes! utili$ar medicamentos antipar9insonianos 0ver quadro1.

EFE*1(S A+<E,S(S E=1,AP*,AM*+A*S )(ME +ESC,*-;( %ontra es involuntrias de potencialmente qualquer #rupo muscular 0pescoo! membros! tronco! face1
(ode apresentar2se como crise

MA)E:( Em crise aguda: -nticolinr#icos ou anti2*istamnicos ?M 0ex. @ amp ?M de biperideno ou prometa$ina1 Como profilaxia de novos episdios:
;uscar reduo mxima de dose Se possvel! utili$ar antipsictico

ocul#ira! opisttono! torcicolo! Distonia abertura forcada da boca! protuso de ln#ua! disartria! e trismo.
3uadros a#udos associados a

com menor incid+ncia de sintomas extrapiramidais

Se as orienta es acima no forem

uso recente so mais comuns do que apresenta es cr"nicas.

possveis ou suficientes! utili$ar medicamentos antipar9insonianos 0ver quadro1.

)(ME

Acatisia

EFE*1(S A+<E,S(S E=1,AP*,AM*+A*S +ESC,*-;( MA)E:( ?nquietao motora ;uscar reduo mxima de dose 0incapacidade de manter repouso Se possvel! utili$ar antipsictico com por lon#o perodo! necessidade menor incid+ncia de sintomas de mobili$ar membros! levantar2 extrapiramidais. se! etc1 e sub'etiva 0sensao de Se as orienta es acima no forem inquietude e ansiedade14 possveis ou suficientes! tentar medicao < associao com atua es ad'uvante. auto e *eteroa#ressivas4 A2bloqueadores 0ex. propranolol BC2DC
Se confundida com a#itao

m#&dia1
;en$odia$epnicos 0ex. clona$epam C!E2F

psicomotora! no raro equivocadamente tratada com incremento de dose antipsictica! tra$endo potencial piora do quadro.

m#&dia1
%ipro*eptadina @G m#&dia -ntipar9insonianos 0ex. biperideno 82B

m#&dia H aparentemente menos efica$es.1

)(ME

Discinesia tardia

EFE*1(S A+<E,S(S E=1,AP*,AM*+A*S +ESC,*-;( MA)E:( Movimentos coreoateticos! ;uscar reduo mxima de *ipercinticos e repetitivos! dose principalmente no tero inferior da Se possvel! utili$ar face! mas podendo potencialmente antipsicticos atpicos! atin#ir qualquer #rupo muscular particularmente a clo$apina4 0membros! tronco! etc1 Medicaes ad uvantes ainda Jsualmente pioram com em estudo: ansiedade e mel*oram com sono4 Iitamina 7 So involuntrios! mas podem ser ;loqueadores dos canais de suprimidos temporariamente de clcio forma parcial com controle -nta#onistas noradrenr#icos voluntrio
;en$odia$epnicos

)(ME

!"ndrome neurolptica maligna

EFE*1(S A+<E,S(S E=1,AP*,AM*+A*S +ESC,*-;( MA)E:( Keao relativamente rara e Suspender antipsictico. potencialmente muito #rave ao 6ratamento baseado uso de antipsicticos. fundamentalmente em 6trade clssica. ri#ide$ medicao sintomtica muscular4 febre4 delirium4 0antitrmicos! reposio *drica! instabilidade auton"mica etc1 e manuteno das fun es 0taquicardia! taquipnia! vitais sudorese! oscila es de (-1 Medica es potencialmente 5eve ser tratada em ambiente teis. clnico! por ve$es em J6?s ben$odia$epnicos! relaxantes musculares 0dantrolene1 e a#onistas dopaminr#icos

Medicamentos antipar>insonianos para o tratamento dos sintomas e9trapiramidais

Medicamentos antipar>insonianos para o tratamento dos sintomas e9trapiramidais )(ME +(SE %S%A! FA*=A 1E,AP@%1*CA AMGB AMGB (?SE,<A-.ES / o antipar9insoniano mais usado entre ns. / anticolinr#ico. 7feitos colaterais. boca seca! constipao! viso borrada! reteno urinria. 7vitar em idosos. %ontra2indicado em #laucoma de :n#ulo estreito! obstruo intestinal! miastenia gravis e arritmias cardacas si#nificativas.

#iperideno

8HG

Medicamentos antipar>insonianos para o tratamento dos sintomas e9trapiramidais )(ME +(SE %S%A! FA*=A (?SE,<A-.ES 1E,AP@%1*CA AMGB AMGB / anticolinr#ico. 7feitos colaterais e cuidados. similar biperideno! talve$ mais %riexienidil E H @E E intenso 0menos seletivo1. / anti*istamnico 0al#um efeito anticolinr#ico1. Sedativo! til em ins"nia. 7feitos sobre aler#ias! nuseas e v"mitos.

Prometa$ina

8E H EC

8E H @CC

(utros E8eitos Ad7ersos dos Antipsic4ticos

7feitos cardacos. os anta#onistas dopaminr#icos de baixa pot+ncia 0clorproma$ina! tiorida$ina1! possuem maior cardiotoxocidade. Morte sbita. embora este se'a um ponto controverso! * relatos na literatura de morte sbita associada ao uso destes medicamentos.

<ipotenso postural. mais comum com os antipsicticos de baixa pot+ncia! exi#indo cuidados para o risco de desmaios e quedas. 7feitos anticolinr#icos em perifricos. secas! so viso comuns! borrada!

consistindo

mucosas

constipa es! reteno urinria! midrase 0tambm mais comum com os frmacos de baixa pot+ncia1

7feitos endcrinos. ocorre aumento na secreo de prolactina! o que pode resultar em #alactorria e amenorria. 7feitos adversos sexuais. a anor#asmia e a reduo da libido so efeitos adversos comuns. Lan*o de peso. outro efeito adverso comum si#nificativo em al#uns casos.

7feitos

dermatol#icos.

dermatite

alr#ica

fotossensibilidade ocorrem numa pequena percenta#em de pacientes! sobretudo em uso de clorproma$ina. Outros efeitos adversos. esto relacionados ao frmaco especfico! nas tabelas que os apresentam.

1ipos de Antipsic4ticos A)1*PS*CC1*C(S 13P*C(S +E %S( (,A!

A)1*PS*CC1*C(S 13P*C(S +E %S( (,A!
)(ME +( F2,MAC( +(SE EF%*<A!E)1E
AMGB

+(SE ME+*A
AMGD+*AB

FA*=A 1E,AP@%1*CA
AMGD+*AB

(?SE,<A-.ES

%lorproma$ina @CC

8EC H GCC E H @C

EC H @8CC

Mlufena$ina

@H8

8!E H 8C

Mlufena$ina

@H8

E H @C

8!E H 8C

;aixa pot+ncia. 7vitar uso em idosos e epilpticos. Sedativa. Kisco de *ipotenso. -lta pot+ncia. -tentar para rea es extrapiramidais. -lta pot+ncia. -tentar para rea es extrapiramidais.

A)1*PS*CC1*C(S 13P*C(S +E %S( (,A!

)OM7 5O MPKM-%O +(SE EF%*<A!E)1E
AMGB

+(SE ME+*A
AMGD+*AB

FA*=A 1E,AP@%1*CA
AMGD+*AB

(?SE,<A-.ES

Oevome2 proma$ina

@8C

@CC H FCC

8E H GCC

H
(enfluridol 8C H BC @C H GC

(imo$ida

8HB

@HD

;aixa pot+ncia. 7vitar o uso em idosos e epilpticos. Muito sedativa. Kisco de *ipotenso. 5ose semanal. Ntil em pacientes pouco aderentes , prescrio oral diria. -lta pot+ncia. -tentar para rea es extrapiramidais.

A)1*PS*CC1*C(S 13P*C(S +E %S( (,A!

)(ME +( F2,MAC( +(SE EF%*<A!E)1E
AMGB

+(SE ME+*A
AMGD+*AB

FA*=A 1E,AP@%1*CA
AMGD+*AB

(?SE,<A-.ES

(ipotia$ina

8C H EC

@C H @CC

Mdia pot+ncia. -tentar para rea es extrapiramidais. Kisco de retinopatia pi#mentar em doses elevadas. Sedativa. -l#uns autores a consideram com perfil de antipsictico atpico. Mdia pot+ncia. -tentar para rea es extrapiramidais.

6iorida$ina

@CC

8CC H FCC

EC H GCC

6rifluopera2 $ina

@C H 8C

E H BC

A)1*PS*CC1*C(S 13P*C(S +E +EPCS*1(

A)1*PS*CC1*C(S 13P*C(S +E +EPCS*1( F,EF%@)C*A +E AP!*CA-;( )(ME D AP,ESE)1A-;( (?SE,<A-.ES 5ecanoato de *aloperidol EC m#&ml 7nantato de flufena$ina 8E m#&ml (almitato de pipotia$ina @CC m#&ml @E&@E ou FC&FC dias @E&@E dias FC&FC dias @ amp. ?M & m+s Q 8!E m# IO& dia 5ose oral R 8!E Q dose de depsito 5ose usual Q @CC m#&m+s

A)1*PS*CC1*C(S A13P*C(S
A)1*PS*CC1*C(S A13P*C(S
)(ME +(SES ME+*AS FA*=A 1E,AP@%1*CA AMGD+*AB AMGD+*AB (?SE,<A-.ES

Clo$apina

FCC H BEC @C H 8C BCC H GCC

8CC H ECC

Kisco de a#ranulocitose e convuls es. Muito sedativa. Lan*o de peso e sialorria expressivos.)ecessidade de controle *ematol#ico 0semanalmente nas primeiras @D semanas e mensalmente aps esse perodo1. Sedativa. Lan*o de peso. MreqSentemente utili$ada tambm como estabili$ador do *umor. Sedativa. Lan*o de peso. (oucos efeitos anticolinr#icos. ;oa escol*a para idosos e pacientes debilitados.

&lan$apina

E H 8C

'uetiapina

8E H TEC

A)1*PS*CC1*C(S A13P*C(S
)(ME +(SES ME+*AS AMGD+*AB FA*=A 1E,AP@%1*CA AMGD+*AB (?SE,<A-.ES

)isperidona

BHG

8HD

(ode causar sintomas extrapiramidais em doses mais elevadas. Sedativa. (oucos efeitos anticolinr#icos. ;oa escol*a para idosos. (or ve$es utili$ada em associao a outros atpicos potenciali$ando efeito antipsictico. ?ns"nia. Kisco de arritmias cardacas em pacientes com prolon#amento do intervalo 36! ?-M recente e ?%% descompensada.

!ulpirida

GCC 2 @CCC

8CC 2 @CCC

(iprasidona

DC H@GC

8HD

ManeGo Clnico durante a Crise

Os antipsicticos possuem perodo de lat+ncia de aproximadamente T a @C dias para o incio de efeito terap+utico sobre a psicose! com efeitos plenos em #eral por volta da terceira e oitava semanas de uso. 7ntretanto! os efeitos sedativos e de reduo da a#itao e ansiedade ocorrem lo#o no incio do uso! aliviando o sofrimento psquico do paciente.

Se * mel*ora apenas parcial do quadro psictico aps as semanas iniciais de tratamento! est indicado aumento de dose at nvel mximo tolervel pelo paciente! dentro dos limites da faixa terap+utica! dos efeitos colaterais. %ompletadas mais 8 semanas com nveis mximos tolerados e no *avendo boa resposta! preciso alterar prescrio para outro antipsictico! preferencialmente de outra classe. com observao constante

-tin#ida a dose adequada para debelar a

crise! esta

deve ser pro#ressivamente redu$ida! at a posolo#ia adequada para a manuteno do paciente ' estvel.

Fase de Manuteno
O tempo de manuteno do tratamento com antipsicticos depende fundamentalmente do quadro em questo! e das fei es que apresenta em cada paciente. - suspenso definitiva de antipsicticos raramente possvel delirantes nas psicoses 0esqui$ofrenia! etc1! sendo transtornos persistentes! frequentemente

observada a persist+ncia de sintomas ocasionais mesmo em pacientes adequadamente tratados.

Jm fator comum de a#uti$ao de sintomas na clnica cotidiana precisamente a interrupo de uso dos antipsicticos sem indicao para tanto.

- reduo pro#ressiva da dose aps a estabili$ao do quadro deve ser promovida sempre quando possvel! com observao atenta da evoluo do paciente! e rea'ustes da posolo#ia quando necessrio. (acientes que este'am assintomticos por pelo menos dois anos aps um primeiro episdio psictico podem beneficiar2se de uma lenta retirada do antipsictico.

- dose de antipsicticos na fase de manuteno costuma ser bem menor do que a dose de ataque.
U

7m quadros psiquitricos or#:nicos! particularmente nos delirium* os antipsicticos podem ser suspensos assim que o quadro de base for tratado.

&'0'" (S ?E)H(+*AHEP3)*C(S
+ados elementares

6+m

propriedades

ansiolticas!

*ipnticas!

anticonvulsivantes e miorrelaxantes. 7sto entre os medicamentos mais prescritos no mundo! inmeras ve$es sem indicao adequada! constituindo um #rave problema de sade pblica.

So frequentemente prescritos como panacia universal! quando os mdicos se sentem impotentes diante das queixas e sintomas dos pacientes.
U

-carretam a medicali$ao de problemas pessoais! scio2 familiares e profissionais! para os quais o paciente no encontra soluo! enquanto acreditar na pot+ncia m#ica dos medicamentos.

3uando

bem

indicados!

mostram2se

teis

por

apresentarem rpido inicio de ao! poucos efeitos colaterais e boa mar#em de se#urana 2 apresentando! contudo! muitas desvanta#ens. O uso continuado usualmente provoca o fen"meno de toler+ncia* com a necessidade de doses cada ve$ maiores para manuteno de efeitos terap+uticos.

- depend,ncia -u"mica um fen"meno potencialmente #rave e relativamente comum nas unidades bsicas de Sade. Muitas ve$es! usurios at dependentes mesmo de ins"nia em e experimentam ale#ando ansiedade. #rande dificuldade

considerar a necessidade de uma retirada #radual! principalmente exacerbao

3uadros

mais

avanados

de

depend+ncia

podem

manifestar sndrome de abstin+ncia i#ualmente mais #rave! lembrando a sndrome de abstin+ncia alcolica 0tremores! a#itao! sudorese! delirium! etc1. / preciso atuar de forma preventiva! limitando o uso destes psicofrmacos ,s suas verdadeiras indica es.

- depend,ncia -u"mica um fen"meno potencialmente #rave e relativamente comum nas unidades bsicas de Sade. Muitas ve$es! usurios at dependentes mesmo em experimentam #rande dificuldade

considerar a necessidade de uma retirada #radual! ale#ando principalmente exacerbao de ins"nia e ansiedade.

Mecanismo de ao
Os ben$odia$epnicos ativam os stios especficos de li#ao de cido #ama2aminobutrico2ben$odia$epnicos 0L-;-2;V1 do receptor de L-;-! o qual abre os canais de cloro! diminuindo o ritmo dos disparos neuronais e musculares. 5a os efeitos sedativos! miorrelaxantes e anticonvulsivantes destes frmacos.

*ndica/es principais
-nsiedade si#nificativa por ocasio de reao a#uda ao estresse. ?ns"nia importante. %omo dro#as de se#unda escol*a nos transtornos ansiosos -#itao e ansiedade em crises psicticas.

%oad'uvante no tratamento da mania 0a#itao! ins"nia! ansiedade1. %oad'uvante no tratamento das sndromes

extrapiramidais 0particularmente acatisia1. Sndrome de abstin+ncia alcolica.

(s di8erentes ben5odia5epnicos
)(ME +( F2,MAC( ME*A<*+A FA*=A 1E,AP@%1*CA +(SE %S%A! (?SE,<A-.ES

Dia$epam

FC 2 @CC FC 2@CC

8.E 2 FC

@C m#

(erfil ansioltico&ins"nia terminal 7m caso de prescri/o ?M! a absoro lenta e varivel (erfil ansioltico&ins"nia terminal (erfil intermedirio. Ntil na catatonia! em idosos e em pacientes com #raus leves de insufici+ncia *eptica 0usar com cautela1.

Clordia$epxido

E 2TE

8E m#

.ora$epam

G 2 8C

C.E 2 G

8 m#

(s di8erentes ben5odia5epnicos
)(ME +( F2,MAC( ME*A<*+A FA*=A 1E,AP@%1*CA +(SE %S%A! (?SE,<A-.ES

Clona$epam #roma$epam Alpra$olam 0itra$epam Mida$olam

FC2@CC D2@W G28C @T28D @2E

C.E2D @.E28C C.E28!C E28C m# T.E2FC m#

(erfil intermedirio C!E28 m# (or ve$es utili$ado no tratamento da epilepsia e dos transtornos de *umor F m# (erfil ansioltico C.E 2 8 m# E2@C m# @E m# (erfil indutor do sono Ntil em transtornos ansiosos! principalmente no transtorno do p:nico (erfil indutor do sono (erfil indutor do sono ;aixo desenvolvimento de toler:ncia (rescrio ?M til em a#itao.

E8eitos ad7ersos
Sonol+ncia 6oler:ncia! depend+ncia e abstin+ncia 0quando usados por mais de uma ou duas semanas1 ?n#eridos com outras subst:ncias sedativas! podem causar depresso respiratria (re'u$o da respirao em portadores de doenas pulmonares obstrutivas cr"nicas.

%om o uso prolon#ado! diminuio de ateno e memria de fixao! comprometendo o desempen*o co#nitivo. Mais raramente! ataxia e tontura

ManeGo clnico
%omo re#ra #eral! preciso considerar o tratamento com ben$odia$epnicos como coad uvante e&ou tendo em vista o risco de conseqS+ncias. 5eve2se opoX pensar bem antes de introdu$ir um tempor1rio* e suas depend+ncia

ben$odia$epnico. realmente necessrioX )o * outra

7m caso afirmativo! o mdico prescritor deve ' pensar na sua estrat#ia de retirada. 5eve2se discutir o risco de depend+ncia qumica com os usurios desde o incio de um tratamento. %onvm anunciar a necessidade de uma futura retirada #radual ' no momento da introduo destes frmacos.

- ins2nia um sintoma comum em diversas situa es existenciais! assim como em diversos quadros psiquitricos. O efeito *ipntico 0indutor do sono1 de um ben$odia$epnico pode ser til como alvio sintomtico em fases iniciais )estes casos! deve ser associado a tcnicas de *i#iene do sono 0reduo do consumo de cafena! tcnicas de relaxamento! prtica de exerccios fsicos leves! etc1.

- escol*a entre os vrios ben$odia$epnicos baseada principalmente em diferenas na farmacocintica 0incio! intensidade e durao do efeito1. (or exemplo. al#uns t+m rpido incio de ao e meia2vida mais curta para ins"nia inicial 0perfil indutor do sono14 outros t+m meia2vida mdia para ins"nia intermdia e terminal 0tentando evitar sonol+ncia diurna14

?dosos e crianas apresentam metaboli$ao mais lenta dos ben$odia$epnicos em #eral e! portanto! t+m maior predisposio a desenvolver efeitos colaterais mais #raves e reao paradoxal 0aumento de ansiedade e a#itao1. Muitas ve$es! o paciente ' nos c*e#a como usurio cr"nico de dia$epam! buscando essencialmente uma receita.

O primeiro passo a escuta e o estabelecimento de um vnculo com o paciente - partir da! pode2se alert2lo quanto aos efeitos nocivos do uso contnuo destes frmacos! promovendo #radativamente a sua reduo.

- suspenso destes medicamentos! indicada em #rande nmero de casos! deve ser feita de forma #radativa! buscando a compreenso e a participao do paciente. Se'a ou no possvel a suspenso total! deve2se!

sobretudo! mudar a forma de relao do paciente com o =remdio>! com o mdico que o prescreve e com a equipe de Sade.

)o

caso

de

episdios

depressivos

em

pacientes

neurticos! a prescrio pode estar indicada! mas sempre se#undo critrios ri#orosos. presena de altera es importantes do *umor ou sentimento vitais! no passveis de aborda#em por outros mtodos! acarretando pre'u$os si#nificativos para a vida do paciente.

7mbora possam ser usados em outros quadros!

as

precau es devem ser as mesmas. a inacessibilidade do sintoma a outras formas de aborda#em! seu #rau de insuportabilidade para o paciente! os danos efetivos que tra$ , sua vida no momento. )o provocam os efeitos de abstin+ncia fsica dos ben$odia$epnicos.

%ontudo!

seu uso indevido! e por perodo de tempo

indeterminado! aprisiona o paciente na posio de =doente> ou =deprimido>! com conseqS+ncias nocivas para sua vida.

&'0'0 (S A)1*+EP,ESS*<(S
Alguns dados elementares -ssim como os ben$odia$epnicos! os antidepressivos t+m sido prescritos de forma abusiva e indiscriminada! como panacia universal para os mais diversos problemas pessoais! familiares! sociais! etc. 7ste uso de indicao relativamente fcil nos transtornos psicticos de *umor 0melancolia ou episdios depressivos #raves em psicticos1.

-o optar pela prescrio inicial de antidepressivos! o profissional deve plane'ar! o curso do tratamento como um todo! evitando introdu$ir por um perodo de tempo indefinido um frmaco que o prximo mdico do paciente ter dificuldade em retirar. Os antidepressivos no substituem o atendimento e a escuta do paciente4 pelo contrrio! seu uso s tem sentido quando a'uda a viabili$ar este atendimento e esta escuta.

O perfil de ao dos antidepressivos est circunscrito ao tratamento de quadros an"malos! #eralmente no indu$indo elevao de *umor em indivduos normais 0no so eufori$antes1. -t o momento no foi comprovada a superioridade de uma dro#a sobre as demais quanto , eficcia em eliminar sintomas depressivos.

Os critrios para escol*a da mel*or indicao envolvem diferenas quanto , ao em outros #rupos sintomticos 0ansiedade! sintomas obsessivos! etc1! caractersticas qumicas 0metaboli$ao! excreo! etc1! custo financeiro e! sobretudo! o perfil de efeitos colaterais (ara uma resposta adequada fundamental utili$ar dosa#ens dentro da faixa terap+utica e respeitar tempo mnimo de uso

Os efeitos antidepressivos destes frmacos s se iniciam aps cerca de 8 semanas de uso 0perodo de lat+ncia1 7m caso de ins"nia! utili$ar um antidepressivo com perfil mais sedativo! ou associar *ipnticos temporariamente.

Mecanismos de ao
O mecanismo de ao distinto conforme os distintos #rupos de antidepressivos! a saber. *nibidores da monoaminoo9idase A*MA(B pouco usados atualmente' (ouco usados atualmente

1ricclicos AA+1B ;loqueiam as bombas de recaptura de serotonina e noradrenalina. Os efeitos adversos devem2se ao bloqueio dos receptores colinr#icos muscarnicos! os receptores *istamnicos <@! e os receptores alfa2@2adrenr#icos.

*nibidores seleti7os da recaptao da serotonina

A*S,SB ?nibem seletivamente a recaptao da serotonina. )o bloqueiam a recaptura da noradrenalina! sem pre'u$o dos efeitos terap+uticos. (or outro lado! como no bloqueiam tambm os receptores colinr#icos! *istamnicos e alfa2adrenr#icos! no apresentam os efeitos colaterais correspondentes.

*ndica/es principais
6ranstornos depressivos #raves em pacientes psicticos. 6ranstorno depressivo moderado em neurticos 0quando os sintomas afetam de forma si#nificativa os diversos aspectos da vida do paciente1. 6ranstorno do p:nico 0idem1. 6ranstorno obsessivo2compulsivo 0idem1.

6ranstornos de ansiedade 0idem1. Mobia social 0idem1.

(s di8erentes antidepressi7os 1,*C3C!*C(S

A)1*+EP,ESS*<(S 1,*C3C!*C(S +(SAGE)S E (?SE,<A-.ES
+,(GA +(SE %S%A! FA*=A AMGB 1E,AP@%1*CA AMGB (?SE,<A-.ES

Amitriptilina

@EC 2 8CC

EC 2 FCC

Maior tend+ncia , sedao e cardiotoxicidade. 7vitar em idosos. Irias indica es na clnica mdica 0polineuropatia perifrica! dor cr"nica! etc1. ;oa indicao tambm para transtornos de ansiedade. Jsualmente doses menores so necessrias no transtorno do p:nico e maiores no transtorno obsessivo2compulsivo.

Clomipramina

@EC 2 8CC

EC 2 FCC

A)1*+EP,ESS*<(S 1,*C3C!*C(S +(SAGE)S E (?SE,<A-.ES

+,(GA +(SE %S%A! AMGB FA*=A 1E,AP@%1*CA AMGB (?SE,<A-.ES

3mipramina 0ortriptilina

@EC 2 8CC
TE H @CC

EC 2 FCC 8E H @EC

Observar intera es medicamentosas Yanela terap+utica 0dosa#em srica1. EC 2 @ECn#&dl Mel*or tricclico para idosos

Obs. )o sentido de aumentar a toler:ncia aos efeitos colaterais dos tricclicos! deve2se iniciar o tratamento com 8E m# e aumentar 8E m# a cada 8HF dias at atin#ir nvel terap+utico. %onsiderar o ensaio clnico iniciado somente aps atin#ir dose terap+utica mnima.

*)*?*+(,ES SE!E1*<(S +A ,ECAP1A-;( +A SE,(1()*)A

*)*?*+(,ES SE!E1*<(S +A ,ECAP1A-;( +A SE,(1()*)A +(SAGE)S E (?SE,<A-.ES
+,(GA +(SE %S%A! AMGB FA*=A 1E,AP@%1*CA AMGB (?SE,<A-.ES

Citalopram Escitalopram 4luoxetina

8C @C 8C

8C 2 GC @C 2 FC E 2 DC Meia vida prolon#ada4 observar intera es medicamentosas Observar sndrome de retirada

4luvoxamina Paroxetina !ertralina

@CC 2 FCC 8C

@CC 2 FCC @C 2 EC EC 28CC

EC 2 @EC

6emos

ainda

vrios

outros

antidepressivos!

com

mecanismos de a es diversas. Sero apenas citados. amineptina 2 tricclicos atpico4 a maprotilina 0tetracclico14 a moclo5emida e a tranilcipromina 0?M-O14 a mirta$apina! a nefa$odona! a re5oxetina! a tra$odona! a venfalaxina6

E8eitos ad7ersos
+,(GA A)1*+EP,ESS*<(S EFE*1(S C(!A1E,A*S MA*S C(M%)S E C()1,A-*)+*CA-.ES <ipotenso postural S)%. ins"nia! a#itao. Sexuais. impot+ncia! raramente retardo na e'aculao e anor#asmia -nticolinr#icos. menos intensos do que os tricclicos Kisco de crise *ipertensiva. quando associado a alimentos ricos em tiamina ou dro#as simpatomimticas. 5eve ser feito controle diettico ri#oroso Kisco de crise serotoninr#ica. se associado a ?SKS %ontra2indicados em pacientes que no aderem , dieta4 feocromocitoma4 aneurisma cerebral

3MA& 73ni5idores da Monoamino &xidase8

+,(GA 3!)! 73ni5idores !eletivos da )ecapta/o da !erotonina8

A)1*+EP,ESS*<(S EFE*1(S C(!A1E,A*S MA*S C(M%)S E C()1,A-*)+*CA-.ES

S)%. ansiedade! a#itao! cefalia! ins"nia ou sonol+ncia. 7feitos extrapiramidais 0raro1 6L?. nusea! v"mitos! anorexia ou aumento do apetite Sexuais. anor#asmia! retardo da e'aculao ?nibio do citocromo (2BEC! intera#indo na metaboli$ao de

outras dro#as 0efa$odona

)usea! boca seca! sonol+ncia! cefalia! tontura! constipao!

astenia

+,(GA

%ric"clicos e %etrac"clicos

A)1*+EP,ESS*<(S EFE*1(S C(!A1E,A*S MA*S C(M%)S E C()1,A-)+*CA-.ES <ipotenso postural 0por anta#onismo alfa @1 %ardiotoxicidade Secura da boca! viso turva! constipao intestinal 0efeitos anticolinr#icos em #eral1 Sexuais. diminuio da libido! impot+ncia... Outros. diminuio do limiar convulsivo! aumento de peso! ictercia! rea es exantemticas! raramente a#ranulocitose %ontra2indica es absolutas. ?-M recente 0F 2 B semanas1! bloqueio de ramo! prostatismo! reteno urinria! #laucoma de :n#ulo estreito! leo paraltico %ontra2indica es relativas. outras altera es da conduo cardaca <istria de convuls es 7vitar em idosos.

ManeGo clnico
Sintomas adequado depressivos dia#nstico podem estar presentes 0ex. em

diversos quadros clnicos! sendo fundamental reali$ar diferencial anemia! *ipotireoidismo! desnutrio! etc1. - meia2vida dos antidepressivos usualmente permite uma nica tomada diria. -pesar disso! pode ser mais conveniente o fracionamento da dose em funo de efeitos colaterais.

Se

risco

de de

tentativa

de

auto2extermnio!

fornecimento

antidepressivos

0principalmente

tricclicos1 deve ser feito em pequenas quantidades ou ficar em posse de um cuidador. 7m idosos! iniciar com doses menores! aumentar a dose mais lentamente e usar doses mais baixas. Os tricclicos t+m perfil de efeitos colaterais desfavorveis nessa faixa etria.

Se no *ouver mel*or opo! porm! optar pela nortriptilina 0menor risco de efeitos anticolinr#icos e *ipotenso postural1.

&'0'& (S ES1A?*!*HA+(,ES +E I%M(,

Alguns dados elementares So um #rupo de substancias qumicas capa$es de atuar nas eleva es e depress es patol#icas do *umor! principalmente nos transtornos 5ipolares' O carbonato de ltio foi o primeiro estabili$ador descoberto e permanece como dro#a padro! tratando de forma efica$ episdios de mania! *ipomania e depresso em pacientes bipolares.

-l#uns

anticonvulsivantes o cido

0por valprico!

exemplo! dentre

carbama$epina! afetivo bipolar.

outros1

demonstraram boa eficcia no tratamento do transtorno

3uadros marcados por altera es tpicas do *umor parecem responder mel*or , litioterapia.

3uadros caracteri$ados por episdios mistos ou cicla#em rpida parecem responder mel*or ao tratamento com os anticonvulsivantes! particularmente o cido valprico. -tualmente! a tend+ncia ao abuso do dia#nstico de transtorno bipolar leva , prescrio tambm abusiva de estabili$adores de *umor.

Seu uso nas intercrises recon*ecidamente capa$ de prevenir novos episdios! principalmente de elevao do *umor.

Mecanismo de ao
Otio. no con*ecido. 9cido valprico. possivelmente! efeitos ainda indefinidos da dro#a sobre o sistema de transmisso do cido #ama2 aminobutrico. %arbama$epina. os efeitos anticonvulsivantes seriam mediados pela li#ao a canais de sdio volta#ens dependentes nos estados inativos! prolon#ando sua inatividade! e redu$indo a transmisso sinptica.

)o se sabe se estes mecanismos tambm resultam em estabili$ao do *umor.

*ndica/es principais
6odas as fases do transtorno afetivo bipolar. episdios manacos! depressivos 0associados mistos ou no aos antidepressivos1! anticonvulsivantes1! profilaxia de recidiva. %omo potenciali$adores de efeito dos antidepressivos 0particularmente o ltio1 0principalmente

e na fase de manuteno! como

6ranstornos esqui$oafetivos 6ranstornos de descontrole dos impulsos 0principalmente os anticonvulsivantes1

A!G%)S ES1A?*!*HA+(,ES +E I%M(, MA)E:( C!3)*C( E EFE*1(S A+<E,S(S

(s di8erentes estabili5adores de 6umor (s di8erentes estabili5adores de 6umor so apresentados no quadro abai9o
A!G%)S ES1A?*!*HA+(,ES +E I%M(,
)(ME +( F2,MAC( +(SES ME+*AS (?SE,<A-.ES

Car5onato de l"tio

WCC a 8@CC

?niciar com FCCm# 8 ve$es ao dia! sendo possvel aumentar no dia se#uinte para FCCm# F ve$es ao dia! aumentando mais conforme necessidade. -ps estabili$ao de dose oral! possvel utili$ar dose total em uma nica tomada! de acordo com toler:ncia.

A!G%)S ES1A?*!*HA+(,ES +E I%M(,

)(ME +( F2,MAC( +(SES ME+*AS (?SE,<A-.ES

Car5onato de l"tio

WCC a 8@CC

5osa#em srica. C!G a C!D m7q&l em fase de manuteno4 C!D a @!8 m7q&l em fase a#uda. 5eve ser medida aps E dias de estabili$ao da dose oral. %oletar san#ue @8 *oras aps a ltima tomada 7feitos colaterais comuns. acne! aumento do apetite! edema! fe$es amolecidas! #an*o de peso! #osto metlico! nusea! polidipsia! poliria! tremores finos. Monitori$ar toxicidade renal e tireoideana 5ose terap+utica prxima de nveis txicos! potencialmente #raves. - intoxicao pode ser propiciada por diminuio da excreo renal 0pode ser causada por dieta *ipossdica e uso de diurticos1! desidratao! sensibilidade individual! alm de doses excessivas. Manifesta es precoces so disartria! ataxia e tremores #rosseiros

A!G%)S ES1A?*!*HA+(,ES +E I%M(,

)(ME +( F2,MAC( +(SES ME+*AS (?SE,<A-.ES

%ontra2indicado em insufici+ncia renal severa!

Car5ama: $epina

BCC H @GCC

bradicardia sinusal! arritmias ventriculares severas e insufici+ncia cardaca con#estiva. -valiar custo&benefcio em caso de #ravide$ ou *ipotireoidismo.
?niciar com 8CC m# , noite e aumentar 8CC m# a cada

8 dias para evitar efeitos colaterais

5osa#em srica. D 2 @8 Z#&mO. %oletar san#ue @8

*oras aps a ltima tomada

?ndu$ o prprio metabolismo! diminuindo sua meia2

vida com uso cr"nico. / necessrio rever dosa#em periodicamente e! por ve$es! dividir dose em at F2Bx&dia.
7feitos colaterais comuns. ataxia! diplopia! dor

epi#strica! nusea! prurido! sonol+ncia! tontura.

A!G%)S ES1A?*!*HA+(,ES +E I%M(,

)(ME +( F2,MAC( +(SES ME+*AS (?SE,<A-.ES

Ma$er monitoramento laboratorial peridico para investi#ar principalmente disfun es *ematol#icas e *epticas
Kisco de *iponatremia. dosar sdio esporadicamente!

Car5ama: $epina

BCC H @GCC

principalmente se letar#ia! debilidade! nuseas! v"mitos! confuso! *ostilidade e anomalias neurol#icas.

(ode ser usada para potenciali$ar o efeito do ltio quando

a resposta parcial
Mltiplas intera es medicamentosas! interferindo no

nvel plasmtico de outros medicamentos

%ontra2indicado na insufici+ncia *eptica! distrbios

*ematol#icos e #ravide$ 0terato#enia bem estabelecida1.

A!G%)S ES1A?*!*HA+(,ES +E I%M(,

)(ME +( F2,MAC( +(SES ME+*AS (?SE,<A-.ES

?niciar com 8ECm#&dia e aumentar 8EC m# a cada F2B dias para evitar efeitos colaterais! divididos em 82F tomadas dirias.
5osa#em srica. BE e @8E Z#&ml 7mbora a dose mxima proposta se'a @DCCm#&dia! al#uns

9cido valprico

TEC H @ECC

pacientes podem precisar de at F#&dia para atin#ir nveis sricos terap+uticos. )o ultrapassar GCm#&9#&dia
7feitos colaterais comuns. nuseas! #an*o de peso!

sedao! tremores! queda de cabelo.

Monitorar disfun es *ematol#icas e *epticas 6erato#enia bem estabelecida (rimeira escol*a em cicladores rpidos %ontra2indicado na insufici+ncia *eptica #rave e #ravide$

< outros estabili$adores de *umor em estudo divalproato de sdio* oxcar5ama$epina e o topiramato6 Os

a lamotrigina* ga5apentina! a antipsicticos

atpicos tambm t+m sido utili$ados como estabili$adores de *umor! em monoterapia ou em associao com os demais estabili$adores.