HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Las hemorragias gravdicas se dividen en hemorragias de la primera mitad y en hemorragias de la segunda mitad

del embarazo, las principales hemorragias de origen ovular se presentan durante la primera mitad de la gestacin y estas son; aborto (incompetencia cervical), embarazo ectpico y embarazo molar o mola hidatiforme. ABORTO E INCOMPETENCIA CERVICAL El aborto es la interrupcin del embarazo provocada o espontanea antes de que el feto llegue a la etapa de viabilidad extrauterina (es decir, antes de que sea capaz de vivir de manera independiente fuera del tero). Este cuadro se presenta antes de la vigsima o vigsimo segunda semana de gestacin teniendo el producto un peso inferior a los 500g. Se caracteriza por hemorragia presente durante la primera mitad de la gestacin, acompaada de dolor hipogstrico que aumenta con la evolucin de la dilatacin del cuello uterino. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y termina con la expulsin parcial o total del contenido uterino. Incidencia, Prevalencia, Mortalidad En Colombia Frente Al Mundo En el mundo De los 210 millones de embarazos anuales, 80 millones son no planeados, es decir 2 de cada 5 embarazos. (OMS). De los embarazos no planeados, 46 millones (58%) terminan interrumpindose, 19 millones de estos en pases donde la intervencin voluntaria del embarazo es ilegal. En Amrica Latina se practican 3700.000 abortos inseguros. El riesgo de muerte a causa del aborto inseguro en los pases en desarrollo es de 370 por cada 100.000 casos. (OMS) El nmero de mujeres que mueren a causa del aborto anualmente es 68.000, lo que equivale al 13% de la mortalidad materna. En Amrica Latina, el aborto inseguro es responsable del 17 % de las muertes maternas. (OMS) Dos tercios de los abortos practicados al ao corresponden a mujeres de 15 a 30 aos. En Amrica Latina ms del 50% de los abortos se practican a mujeres de 20 a 29 aos y casi el 70% a mujeres menores de 30 aos. (OMS) El riesgo de morir durante el parto de las jvenes de edades entre 15 y 19 aos es dos veces mayor que el de las mujeres de 20 a 30 aos. Este riesgo es cinco veces mayor en las menores de 15 aos. En el mundo, la principal causa de muerte de adolescentes de 15 a 19 aos son los embarazos tempranos, sus riesgos y complicaciones. (FCI) En los pases en desarrollo 14% de los abortos se han practicado a menores de 20 aos. (OMS) En Colombia Colombia, junto con Chile y El Salvador, son los nicos tres pases de Amrica Latina en los cuales la interrupcin voluntaria del embarazo est prohibido bajo cualquier circunstancia. Solo el 4% de la poblacin mundial vive en pases donde el aborto est absolutamente prohibido. A pesar del gran descenso en la tasa global de fecundidad que ha logrado el pas, del total de embarazos en Colombia, 24% termina en aborto y 26% en nacimientos no deseados, es decir que 50% de los embarazos no son deseados. (Profamilia) Entre todas las mujeres colombianas de 15 a 55 aos, 22.9% -una de cada cuatro- declara haber tenido un aborto inducido. Dentro del grupo de mujeres de estas mismas edades que alguna vez han estado embarazadas, el porcentaje aumenta a 30.3% -una de cada tres-. Si se considera nicamente el grupo de adolescentes embarazadas menores de 19 aos, el porcentaje llega a 44.5% una de cada dos-. Dentro de las causas directas de mortalidad materna en Colombia la eclampsia es la principal, seguida en su orden por las complicaciones del trabajo de parto y el parto, el aborto y otras complicaciones del puerperio y hemorragias (Min. Proteccin Social). De estas causas el aborto es la nica totalmente prevenible. Aunque el mayor porcentaje de las mujeres que han abortado pertenecen al estrato ms bajo (27,2%), el aborto es practicado por mujeres todos los estratos socio-econmicos. El 16,6% pertenecen al estrato alto, 24,1% al estrato medio-alto, 21,8% al estrato medio-medio, 21,.6% al estrato medio-bajo, y 24,4% al estrato bajo.

Determinantes de Riesgo Multiparidad Edad materna ( menor de 15 aos , mayor de 45 aos) y paterna avanzada Abortos y embarazos previos Relacionados con el estilo de vida: Tabaquismo y alcoholismo

Anticonceptivos orales Embarazo con DIU Antecedente de aborto inducido Patologa materna (DM, Patologas infecciosas)

Clasificacin Podemos clasificar el aborto teniendo en cuenta diferentes aspectos: Segn origen: Espontneo: es la prdida del embarazo antes de que el feto sea viable. Es decir, antes de que el feto pueda sobrevivir fuera del tero materno, puede ser por causas patolgicas dependientes del zigoto o de la madre. La OMS considera que el feto es viable a las 22 semanas de gestacin. Inducido: es el proceso mediante el cual se interrumpe el embarazo antes de la viabilidad fetal. Esto es, cuando hay intervencin humana con el fin de interrumpir la gestacin. Segn edad Gestacional: Embrionarios: (menor a 8 semanas) Fetal temprano (8 a 12 semanas) Fetal Tardo (mayor a 12 semanas) Segn Morbilidad: el infectado o Sptico: El aborto sptico es la infeccin del tero o de los anexos que se presenta despus de un aborto espontneo, teraputico o inducido y, usualmente, es un proceso ascendente. Segn su evolucin del cuadro clnico: Amenaza de Aborto Aborto en Curso: Inminente y el Inevitable Aborto Incompleto Aborto Completo Aborto diferido: no hay vitalidad ovular ni crecimiento del tero y el huevo est retenido como si fuera un cuerpo extrao, existiendo el peligro de que la mujer desarrolle un cuadro de coagulacin intravascular. Prdida recurrente de la gestacin: Se considera prdida recurrente de la gestacin cuando se han presentado dos o ms abortos espontneos y consecutivos. Segn consideraciones jurdicas: ilegal, legal y teraputico. En lo que se refiere a los factores etiolgicos estos se dividen en: Causas orgnicas: estas pueden ser enfermedades generales, como sfilis, la toxoplasmosis, la rubeola, la desnutricin, y las deficiencias de acido flico, y causas locales como malformaciones uterinas, la hipoplasia de tero, la incompetencia stmico funcional. Causas funcionales: como la endocrinopatas, la involucin precoz del cuerpo amarillo gravdico o la insuficiencia del propio cuerpo amarillo para producir progesterona, lo que har difcil la implantacin del trofoblasto. Causas psicodinamicas: los traumatismos emocionales pueden producir influjos hormonales, humorales y nerviosos, que modifican la regulacin hormonal, el metabolismo y el tono circulatorio de los rganos genitales. Causas ovulares: se refiere a huevos genticamente anormales, incapaces de sobrevivir, con defectos del desarrollo embrionario por alteraciones cromosmicas. Constituye el 50% de los abortos espontneos. Causas toxicas: intoxicaciones por diferentes tipos de sustancias: tabaquismo, alcoholismo, marihuana, cocana Causas traumticas: traumatismos directos o indirectos sobre el abdomen. Signos y sntomas El primer sntoma del aborto es la hemorragia por la separacin del cigoto de su con el tero. Sin embargo cada tipo de aborto describe una sintomatologa y /o cuadro clinico: Amenaza de aborto: Metrorragia puede estar o no acompaada de dolor clico en hipogstrico, sin eliminacin de tejido ovular o fetal ni prdida de lquido amnitico. Aborto en Curso: Inminente: Aumento progresivo del dolor, y el sangrado, modificaciones cervicales

Inevitable: hemorragia, crvix dilatado y a su travs las membranas ovulares (protruidas o no) Aborto Incompleto: aquellos en que los restos ovulares no han sido eliminados totalmente de la cavidad uterina. Se caracteriza por sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico. Metrorragia, modificacin del crvix , dolor clico hipogstrico y presencia de restos ovulares. Aborto Completo: Es el aborto que cursa con la expulsin completa del embrin o el feto, placenta y membranas, con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor. Expulsin completa del embrin o el feto, placenta y membranas, con disminucin posterior de la hemorragia y el dolor.

Diagnostico El diagnostico se hace con base a diferentes aspectos: Sospecha de aborto por aparicin de hemorragia vaginal segn la historia clnica (duracin de la gestacin, fuente de supervisin prenatal, duracin e intensidad del episodio hemorrgico) - cuadro clinico - Al examen fsico se realizar pensando en confirmar que el sangrado depende de una gestacin eutcica (finalizara en el parto) Tacto vaginal: las modificaciones del cuello uterino que permitirn determinan la etapa o tipo de aborto. Se examina la vagina y el crvix con cuidado para comprobar las posibles causas de la hemorragia y determinar si el crvix esta dilatado - Especuloscopia- se observa sangre que escurre a travs del crvix uterino, o huellas de sangrado anterior acumulado en vagina, que se confirma ser origina en tero, puede verse presencia de cogulos - Ultrasonografa. Permite diferenciar una gestacin no viable (huevo anembrionado - muerte embriofetal precoz) de una gestacin viable, cambios en la actividad uterina, confirma una gestacin eutcica y descarta un Embarazo Molar. - Sub unidad Beta-HGC: Slo en casos en que no exista documentacin de embarazo o en caso de sospecha de embarazo ectpico. Los niveles plasmticos pueden permanecer detectables por varias semanas en gestaciones no viables. Una ultraecosonografia plvica para sabes los cambios en la actividad uterina y diferenciar los fetos vivos de los embarazos que de modo inevitable terminaran en aborto espontaneo. Aborto sptico se realiza Diagnstico sindromtico Sepsis: es la presencia de un foco infeccioso y dos o ms criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica que incluye: En el examen fsico, dependiendo del momento de la evolucin y de la gravedad del cuadro, puede detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritacin peritoneal, movilizacin dolorosa del crvix, sensibilidad uterina y anexial. La presencia de laceraciones, pinzamientos o trauma del crvix o en el fondo de saco vaginal orienta a maniobras abortivas instrumentadas. Temperatura > 38C o < 36C Frecuencia cardaca > 90lat/min Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr Leucocitosis > 12.000 (15.000 para el puerperio) o < 4.000 cels/mm3 Tratamiento y manejo: El tratamiento del aborto depender de la forma clnica que este presentando la paciente: Amenaza de aborto: Su manejo puede ser ambulatorio, Se establecen medidas generales en procura de llevar tranquilidad e ilustracin a la paciente con lo relacionado al pronstico y a los signos de alarma. El reposo y la abstinencia sexual estn indicados en comn acuerdo con la pareja hasta el cese del sangrado, advirtiendo que stos hayan mostrado ser eficaces en mejorar el pronstico. para lo cual se deben realizar las siguientes actividades: Ordenar reposo en cama por 48 horas. Explicar la importancia de evitar el coito durante la actividad sexual Hacer tratamiento mdico de la causa y las enfermedades asociadas. -

Uteroinhibidores como la isoxuprina, el clorhidrato de piperidolato e inhibidores de las prostaglandinas del tipo de la indometacina. Realizar control clnico a las 48 horas o antes si aumentan los signos y sntomas. Isoxuprina mecanismo de accin Vasodilatador perifrico y cerebral, estructuralmente relacionado con la nilidrina. Estimulante de los receptores beta-adrenrgicos: produce relajacin de la musculatura lisa vascular, disminuyendo la resistencia perifrica; inhibe las contracciones uterinas; posee actividad inotropa y cronotropa positiva, incrementando el gasto cardiaco. REACCIONES ADVERSAS: Los efectos adversos ms caractersticos son:Ocasionalmente (1-9%): sofocos transitorios, hipotensin, taquicardia, palpitaciones, nuseas, vmitos, diarrea y erupciones exantemticas Progesterona: Est indicada slo en casos de defecto de fase ltea establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiologa no precisada y en pacientes que han recibido inductores de ovulacin. Se prescribe, en estos casos, Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o Progesterona 200 a 400 mg VO o intravaginal/da hasta las 12 semanas de gestacin. En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, est indicada la profilaxis con inmunoglobulina anti Rh (300 ug IM, dosis nica) Aborto en curso: se pueden considerar varias opciones; en el aborto inevitable, lo apropiado es la observacin de la paciente; si el sangrado no es muy abundante. Se puede practicar una induccin- conduccin del trabajo de parto, en este caso el uso de prostaglandinas por va vaginal (PGE1) Misoprostol actan a nivel local desencadenando contracciones, estas poseen bajos efectos secundarios. Tratamiento quirrgico: legrado uterino digital, por aspiracin o instrumental cuando la paciente haya abortado. El Misoprostol es un nuevo anlogo de Prostaglandina E1 (PG E1) que comenz a ser vendido en las farmacias de Amrica Latina desde nales de la dcada de 1980 con el nombre comercial de Cytotec, como tratamiento de la lcera pptica, especialmente en los casos provocados por el uso de anti-in amatorios no esteroidales. Su uso con ese n est contraindicado en embarazadas porque podra causar un aborto. Mecanismo de accin: Derivado de PGE1 . Bloquea la secrecin cida gstrica por efecto agonista sobre los receptores prostaglandnicos de las clulas parietales gstricas. Reacciones adversas: Diarrea, nuseas, cefalea, vrtigos y dolor abdominal. Aborto completo: si existe la certeza de dicho diagnostico por evidencia ecogrfica no se realiza tratamiento alguno, solo se recomienda reposo para evitar algn tipo de hemorragia. Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar ecografa transvaginal para establecer que la cavidad uterina se encuentra libre de restos ovulares, y el seguimiento de los niveles de gonadotropina corinica humana para garantizar la completa evacuacin del material ovular. Aborto incompleto tratamiento quirrgico legrado uterino. Su manejo puede ser de corta estancia, (horas) dependiendo de las condiciones de la paciente, e incluye las siguientes actividades: Realizar control de signos vitales Suspender la ingesta de alimentos, durante seis horas Suministrar lquidos endovenosos Suministrar analgsicos y uterotnicos para disminuir el sangrado, una vez confirmado el diagnstico. En caso de pacientes Rh negativas proceder a indicar Inmunoglobulina Anti-D Actualmente existen 4 frmacos o grupos de frmacos de actividad uterotonica: Oxitcina, carbetocina, alcaloides del cornezuelo del centeno y prostaglandinas. Oxitcina Mecanismo de accin: Acta selectivamente sobre la musculatura lisa del tero al final del embarazo, durante el parto y el posparto, cuando el nmero de receptores especficos en el miometrio est incrementado. Efectos secundarios: hipotensin, taquicardia, isquemia cardiaca, arritmias, nauseas, vomitos, reacciones anafilcticas. Aborto sptico: legrado uterino. En el aborto sptico es imprescindible realizar antibioticoterapia, reposo y medidas generales para el control de la infeccin antes de la realizacin del legrado. Siempre incluye la utilizacin de esquemas

antibiticos que cubran un amplio espectro, los que se utilizan con mayor frecuencia son: Penicilina cristalina 5 millones intravenoso (IV) cada 4 horas + metronidazol 500 mg va oral (VO) cada ocho horas. (intravenoso si la paciente no tolera la va oral), Clindamicina 600 mg IV C/6 horas + aminoglucsido: gentamicina 240 mg IV cada da o Amikacina un gramo IV cada da. En caso de fracaso con estos esquemas, la segunda eleccin incluye los siguientes: Ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV cada cuatro horas. Quinolonas IV + metronizadol o Clindamicina. Cefalosporinas de segunda o tercera generacin + metronidazol o clindamicina. Cuidados de Enfermera en el rea Hospitalaria 1. Valoracin de prdida hemtica Tambin se valora el aspecto, color, presencia de restos de tejido placentario, tejido fetal, si los cogulos son grandes o pequeos, etc. Adems se la presencia, naturaleza y ubicacin de otras incomodidades como calambres, dolor punzante y mareo. 2. Control del pulso, temperatura, tensin arterial y respiracin. Se buscan signos de choque hipovolmico (taquicardia, etc.). 3. Alivio del dolor. 4. Es necesario la determinacin del grupo sanguneo y factor Rh; si es negativo hay que ponerle gammaglobulinas ya que en el proceso del aborto pueden haber pasado clulas fetales a la madre en cantidad suficiente para originar en la madre una sensibilizacin frente al factor Rh positivo del feto, con produccin de anticuerpos. As se evitar que tenga problemas en sucesivos embarazos. 8. Apoyo emocional a la mujer y a la pareja, ya que es de primordial importancia puesto que los episodios hemorrgicos son aterradores y producen ansiedad en la mayor parte de las embarazadas, por lo cual es de suma importancia la educcin y apoyo tanto a la mujer como a la pareja. Legrado (Sinnimo: Curetaje): Intervencin quirrgica que consiste en raspar la superficie de los huesos o de la mucosa uterina para limpiarlos de sustancias adheridas o tomar una muestra. Procedimiento por el cual a travs del crvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del tero bajo anestesia general. El objetivo del Legrado es: ginecolgica, para facilitar la curacin y la cicatrizacin eliminando los tejidos afectados que causan la enfermedad, o bien que impidan o retarden la recuperacin de la normalidad del rgano. confirmar o descartar un diagnstico. Legra (Sinnimo: Cureta): Instrumento con forma de cuchara con un borde cortante. Cuando para realizar el legrado es necesario practicar de manera previa la dilatacin del crvix, la tcnica general se denomina: Dilatacin y Legrado. Descripcin De La Tcnica: Legrado Uterino Instrumental (LUI) Ginecolgico y obsttrico. En posicin ginecolgica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirrgicos, se realiza la antisepsia del crvix y de vagina con solucin antisptica. Se le consulta al anestesilogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situacin, tamao y orientacin del tero. Se coloca el espculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) lateralmente al espculo pinzando el labio anterior o posterior del crvix) para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ngulo crvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Realizar la histerometra Medicin de la longitud del tero Legrar el canal endocervical y tomar muestra. Dilatar el crvix con las bujas de Hegar, tomando el dilatador de menor tamao por la parte media y orientando su eje curvo en el mismo sentido a la orientacin del cuerpo uterino, se introduce inicialmente el de menor calibre hasta un nmero de dilatador mayor Una vez elegido el tamao de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a travs del cuello hasta tocar el fondo del tero

Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrs hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del tero en sentido de las manecillas del reloj con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores Posteriormente legrar el fondo y los cuernos. Tras esto se Verifica la evacuacin ha sido completa Las seales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de sangre espumosa roja o rosada. Se percibe una sensacin spera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del tero evacuado. Se escucha el llanto uterino Retirar la cureta muy suavemente. Verificar que no exista sangrado a travs del cuello. Retirar la pinza de cuello (Pozzi). Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. verificar la hemostasia. Inspeccionar el tejido cerciorndose de haber extrado una muestra representativa, y no solamente cogulos. Identificar el material que se enviar para estudio anatomopatolgico. Pre: Valoracin preanestsica previa. Clasificacion ASA

- Ecografa plvica, Hemoglobina y VIH previos, si lo permite el cuadro clnico. - Conocimiento del grupo sanguneo de la paciente. - Estabilidad hemodinmica mnima de acuerdo al estado de la paciente. - Consentimiento informado totalmente diligenciado. - Reserva de sangre confirmada, de acuerdo a condicin clnica. - Ayuno de 4 a 6 horas de acuerdo a condicin clnica de la usuaria. - El rasurado del vello pbico es opcional, pero no estrictamente necesario. Trans : - Monitorizacin de los signos vitales - Mantener infusin oxitcica (vigilar efectos adversos). Identificar el material que se enviar para estudio anatomopatolgico. - Recibir el material - Rotularlo y enviarlo a patologa Trasladar a la paciente a sala de recuperacin : Vigilar sangrado genital. Dolor y/o distensin abdominoplvica. Post: Monitorizacin de signos vitales - Test de Aldrete. (actividad, circulacin, respiracin, conciencia SaO) - Vigilar estado conciencia. - Vigilar sangrado genital. - Dolor y/o distensin abdominoplvica. - Administracin de medicamentos para manejo de dolor - Vigilancia de reaccione adversas Criterios de alta

signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).

institucionales que se siguen para el mismo. INCOMPETENCIA CERVICAL El orificio cervical incompetente es un defecto mecnico del crvix que se dilata durante el trimestre intermedio del embarazo y da como resultado aborto tardo o trabajo de parto antes del trmino. Esta afeccin de manera relativa poco frecuente puede ser por anomalas congnitas del tero, del crvix o traumatismos previos. Los sntomas incluyen dilatacin indolora, presencia de oprculo y rotura prematura de membranas. El diagnstico es obtenido por la historia obsttrica ms la ecografa.

El tratamiento es quirrgico consiste en el reforzamiento del cuello mediante un cerclaje, es denominado cerclaje cervico, se realiza por una tcnica denominada McDonald, en el cual se coloca una sutura no absorbible entorno al crvix, en la parte superior de la mucosa cervical. El cerclaje puede efectuarse desde la semana 12 a 14 de gestacin. En la etapa posoperatoria lo principal es vigilar la frecuencia cardiaca fetal y observar signos de rotura de las membranas o contraccin uterinas. En caso de que las membranas se rompan, debe retirarse la sutura para vaciar el tero y evitar el riesgo de infecciones. Si se producen contracciones se recomienda a la paciente reposo en cama y algn frmaco clorhidrato de ritodrina para tratar de controlarlas. Se retira el cerclaje por lo general despus de la semana 37 de gestacin. A continuacin se produce el inicio de trabajo de parto, un parto relativamente rpido. En algunos casos se elige por cesara para preservar la sutura en caso de embarazos posteriores. EMBARAZO ECTOPICO El embarazo ectpico o extrauterino cuando el producto de la gestacin se implanta y desarrolla fuera de la cavidad uterina. Dependiendo del sitio de implantacin del huevo fecundado se reconocen varios tipos de embarazos ectpicos, la mayora son gestaciones tubaricas que se producen con mayor frecuencia en la porcin ampular de la trompa de Falopio 55% de los casos; la porcin del istmo es el siguiente lugar ms frecuente 25%. Otros sitios que constituyen los embarazos ectpicos son el intersticial (porcin intersticial del tubo), cornal (en el cuerno del tero), 3 % se presenta a nivel cervical, abdominal y ovrico. Incidencia, Prevalencia, Mortalidad En Colombia Frente Al Mundo La prevalencia de embarazo ectpico es de alrededor 3-12 por 1000 nacidos vivos. En los estados unidos la incidencia de este tipo de embarazo aumento de 4,5 por 100 embarazos informado en 1970 a 19,7 por 1000 en 1992. Constituye el 2% de los embarazos informados. Profamilia informa una tasa de 15 por 1000 embarazos en Colombia. En cuanto a la edad afecta en el 8,2% a las mujeres entre los 30-39 aos y en el 36,8% entre los 20-29 aos, representando las nulparas el 34,4% y las que han tenido 1-2 hijos el 23,6%. Los embarazos ectpicos en la actualidad son la segunda causa de mortalidad materna en estados unidos .las posibilidades de que una mujer tenga embarazo ectpico repetido son de 5% a 20% Determinantes de Riesgo: Edad entre mayor sea la mujer ms posibilidades de un embarazo ectpico Edad temprana de inicio de vida sexual precoz, menor de 18 aos. Antecedentes de enfermedades ginecolgicas previas o infecciones despus de abortos o partes anteriores; enfermedad inflamatoria plvica Embarazo ectpico previo Ms de dos abortos previos Endometritis de la pared de la trompa o del lumen, anormalidades congnitas de las trompas y las adherencias secundarias a intervenciones quirrgicas sobre el tero (ciruga plvica o abdominal previa) Otros factores que de modo potencial contribuyen son el tabaquismo Uso de DIU Esterilidad o una miomectomia previa.

Signos y sntomas:

El embarazo ectpico por lo general presenta un cuadro clnico caracterstico dentro de los sntomas podremos encontrar: dolor abdominal, amenorrea, hemorragia vaginal, mareo, sincope, expulsin de tejido, y entre los signos: hipersensibilidad anexial, hipersensibilidad abdominal, crecimiento uterino. Sin embargo es probable que los sntomas varen, lo cual depende del sitio de implantacin. En caso de embrazo ectpico sin rotura la mujer experimenta una incomodidad vaga y variable. En primer lugar presenta los signos tempranos de embarazo y como regla general se considera embarazo normal. Se puede presentar una hemorragia vaginal escasa y de color caf oscuro. Despus de tres a cinco semanas de que no se produzca el periodo menstrual se desarrolla dolor abdominal. La naturaleza, duracin e intensidad del dolor varan de modo considerable segn la duracin de la gestacin, el sitio de implantacin e intensidad de la hemorragia. El dolor es el sntoma predominante de las rotura de las trompas y se localiza en un lado o se siente en todo el abdomen. La mujer se queja de calambres o dolor punzante repentino, similar al de una herida con cuchillo. En ciertos casos se observa dolor en los extremos de la clavcula cuando la hemorragia intraperitoneal se extiende hasta el diafragma (nervio frnico). Dependiendo de la hemorragia, puede o no presentarse sincope, hipotensin, taquicardia y otros sntomas de choque. Diagnstico Teniendo en cuenta que en un inicio el embarazo ectpico puede cursar sin clnica el diagnostico se basa en los siguientes puntos: Historia de salud, anamnesis; clnica estado de choque; se manifiesta por palidez, hipotensin progresiva, sudor frio, piloereccion , mareos , hipotermia y taquicardia. Examen fsico buscando signos de: - hipersensibilidad abdominal: abdomen blando, sensible pero sin defensa refleja. - hipersensibilidad anexial: la movilizacin del cuello uterino puede ser dolorosa - crecimiento uterino Examen ginecolgico: la movilizacin del crvix es muy dolorosa y en el fondo de saco vaginal posterior y el fondo de saco de Douglas se aprecia ocupado y doloroso. Prueba de gonodotropina corionica humana (hCG); los niveles de hCG son inferiores en embarazos ectpicos que en embarazos uterinos en el mismo periodo de gestacin. Laparoscopia y ultrasonografa: ausencia de evidencia ultrasnica de embarazo uterino acompaada de una prueba de embarazo positiva con lquido en el fondo del tero (puncion de saco de douglas) o una masa plvica anormal constituye un DX confirmatorio Culdocentesis: Retencin de sangre, pus o lquido intraperitoneal en fondo de saco de Douglas. se inserta una aguja larga y delgada por la pared vaginal, debajo del tero, y se toma una muestra del lquido dentro de la cavidad abdominal. Tratamiento: El tratamiento de eleccin es el quirrgico, sin embargo existen una proporcin de casos que se pueden beneficiar de tratamiento mdico. La ciruga es el tratamiento de eleccin para el embarazo ectpico cuando hay ruptura, hipotensin, anemia, dolor persistente por ms de 24 horas o dimetro del saco gestacional por ultrasonido mayor de cuatro cm. El tratamiento quirrgico consiste en una ciruga laparoscpica; en la paciente hemodinamicamente estable, la ciruga laparoscpica ser la recomendada, ya que permite una menor estancia hospitalaria, menor prdida de sangre y menores costes econmicos que la laparotoma. La salpingectomia laparoscpica permite la total eliminacin del tejido trofoblastico y el riesgo de un embarazo ectpico posterior, en caso de que la mujer no deseara tener ms hijos. El tratamiento mdico se realiza con metotrexato Este tratamiento est reservado a centros de alta complejidad. En todos los casos se requiere seguimiento clnico estricto y seguimiento con determinacin semanal de la HGC hasta que se encuentre < 0.5 mUI/mL . El metotrexato el cual es un Antineoplsico e inmunosupresor antagonista del c. flico que acta unindose a la enzima dehidrofolato reductasa en la sntesis de ADN y por tanto Interfiere en procesos de sntesis de ADN, reparacin y replicacin celular; puede disminuir el desarrollo de los tejidos malignos sin dao irreversible en tejidos normales. Al administrarse debe tenerse gran cuidado en los posibles efectos adversos como astenia, mareo, vmitos, estomatitis, gastritis, dolor abdominal, alteracin de las enzimas hepticas. (Obstetricia y medicina materno-fetal) bibliografia Cuidados de Enfermera en el rea Hospitalaria

1.

Una vez se haya realizado el tratamiento quirrgico se vigilan las constantes vitales, se continua la reposicin de lquidos y se registra consumo y perdida y produccin. Es conveniente evitar el consumo oral de alimentos y lquidos hasta que el funcionamiento intestinal regrese a la normalidad 2. Valoracin de prdida hemtica, se registra con precisin el nmero de toallas higinicas que utiliza la paciente y las caractersticas de los restos de tejido placentario, tejido fetal, si los cogulos son grandes o pequeos. 3. Ofrecer cuidados emocionales que estarn dirigidos a facilitar una adaptaciones eficaz , permitiendo a la paciente y su familia exponga sus sentimientos, dndoles la privacidad necesaria teniendo en cuenta su dolor por la muerte del feto y escuchar sus preocupaciones por la probabilidad de tener un embarazo exitoso en el futuro. Informar acerca de las causas del embarazo ectpico les ayudara a resolver los sentimientos de culpa y responsabilidad por lo acontecido. EMBARAZO MOLAR

Enfermedad trofoblstica Gestacional ETG La enfermedad trofoblstica Gestacional (ETG) es un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grados variables del trofoblasto, degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotropina corinica (HGC) cuantificable.
La mola hidatiforme o el embarazo molar es el tipo ms comn y la forma benigna de este grupo de patologas. De acuerdo con las caractersticas macroscpicas, la mola hidatidiforme (MH) es una placenta anormal con vellosidades hidrpicas y grados variables de proliferacin trofoblstica y no se observa embrin o feto, la vellosidad est distendida por edema formando vesculas de hasta tres cm de dimetro, dando la apariencia de racimos de uvas. EPIDEMIOLOGIA: Incidencia, Prevalencia, Mortalidad En Colombia Frente Al Mundo El riesgo de padecer una mola hidatidiforme es relativamente bajo, siendo su incidencia sumamente variable en las distintas zonas geogrficas del mundo (1 por cada 72 embarazos en Asia, hasta 1 en 2.500 en Europa). En Colombia, se calcula entre 1 en 250 hasta 1 en 500 embarazos. Las formas malignas, representadas por el coriocarcinoma, ocurren con una frecuencia entre 1 en 20.000 a 1 en 40.000 embarazos en Latinoamrica, y entre 1 en 500 a 1 en 1000 embarazos en Asia. La incidencia es mayor en los extremos de la vida reproductiva, siendo ms frecuente en adolescentes y en mayores de 40 aos. El nivel socioeconmico bajo, dietas hipoproteicas y bajas en cido flico y carotenos, factores genticos e inmunolgicos, antecedentes obsttricos como embarazos gemelares, abortos o molas previas, los hbitos de tabaquismo, el uso de anticonceptivos orales. Constituyendo esto determinantes de riesgo para este tipo de enfermedad trofoblstica. Clasificacin Existen dos tipos de desarrollo molar: parcial, completo. Que tienen orgenes citogenicos distintos al igual que diversas caractersticas patolgicas y manifestaciones clnicas. La mola parcial: se caracteriza por vellos normales mezclados con vello hidrofico y algo de material fetal o un saco amnitico. Suele asociarse con un conjunto de cromosomas haploides maternos y dos conjuntos de cromosomas haploides paternos. En esta el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea. Habitualmente, presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto (sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico). La Mola completa: se caracteriza por gran cantidad de vellos edematosos y de mayor tamao sin presencia del feto ni de membranas fetales. En este tipo se puede presentar Sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, tero de mayor tamao que el esperado para la edad Gestacional en 50%, hipermesis gravdica entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca lutenicos en 15% y expulsin de vesculas en 15% de los casos. Causas: se desconoce la causa exacta de los embarazos molares. Se cree que las molas parciales se originan por fecundazion dispermica de un ovulo haploide o de un ovulo con espermatozoos diploides. Las molas completas se producen con frecuencia por festilizacion de un ovulo vacio con un espermatozoo haploide que se reduplica

Signos y sntomas Se debe pensar en la presencia de una mola o de un embarazo molar cuando aparecen algunos de los siguientes signos y sntomas: Metrorragia: es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las pacientes. Nauseas y vmitos: la hipermesis se debe al aumento de los sntomas del embarazo, a la presencia exagerada de tejido trofoblstico y a la elevacin de la gonadotropina corinica Signos de preeclampsia: debe sospecharse ETG cuando estos signos se presentan antes de la semana 24. Expulsin de vesculas: salida de pequeas vesculas por la vagina; aunque este sntoma es tardo y poco frecuente, se puede presentar especialmente cuando se sobrepasa de la semana 16 Signos de hipertiroidismo: se presenta taquicardia, sudoracin y temblores. Signos de insuficiencia respiratoria aguda: aparece por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o por la asociacin de preeclampsia e hipertiroidismo Sobrecrecimiento uterino: es la desproporcin entre el tamao uterino y la edad Gestacional Aparicin de tumoraciones ovricas: son quistes tecalutenicos, generalmente bilaterales y multiloculares, debidos al estmulo de la HCG. Diagnostico En la etapa inicial de la enfermedad trofoblstica Gestacional hay pocas caractersticas que la distingan de un embarazo normal. El diagnstico se sospecha segn la historia clnica y los hallazgos en el examen plvico. Se debe pensar en la presencia de una mola o de un embarazo molar cuando aparecen algunos de los signos y sntomas mencionados anteriormente. Tambin se puede realizar Prueba de gonodotropina corionica humana: Niveles elevados por encima de lo esperado para la edad gestacional de la fraccin beta de la gonadotropina corinica humana se encuentran en el embarazo molar completo pero no siempre en el parcial, por lo que no es una prueba especfica para embarazo molar y tiene un valor limitado. Diagnostico diferencial clnico: Se realiza con base a las manifestaciones presentes en los tipos de desarrollo molar: Mola completa: sangrado vaginal hasta en 97% de los casos, tero de mayor tamao que el esperado para la edad Gestacional en 50%, hipermesis gravdica entre 14 y 30%, preeclampsia entre 12 y 27%, quistes teca lutenicos en 15% y expulsin de vesculas en 15% de los casos. Mola parcial: el tamao del tero es menor o igual que la amenorrea. Habitualmente, presentan los signos y sntomas de un aborto incompleto (sangrado profuso, modificacin del crvix y expulsin de tejidos fetales, placentarios o lquido amnitico) Confirmacin diagnstica - Solicitar ecografa que incluya evaluacin de los anexos y visualizacin del contenido uterino (38), segn lo recomendado en esta gua - Solicitar la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana, en valores cuantitativos. - Actualmente, los niveles aumentados de los ttulos de HCG se considera como el marcador biolgico ms exacto para confirmar el diagnstico - Solicitar estudios de extensin: transaminasas (TGO, TGP) y fosfatasa alcalina, cuadro hemtico con recuento de plaquetas y tiempos de coagulacin (PT, PTT) - Solicitar radiografa de trax

Tratamiento:

El manejo de esta entidad debe ser hospitalario; teniendo en cuenta las condiciones de la paciente y la capacidad resoltiva de la institucin, proceda a realizar las siguientes actividades: Control de signos vitales Suspender la va oral si es pertinente Suministrar lquidos endovenosos Informar a la mujer y su grupo de apoyo (cnyuge o familia) de la enfermedad y su naturaleza Iniciar el soporte y correccin de los trastornos asociados (anemia, alteracin hidroelectroltica, coagulopata, alteraciones cardiorrespiratorias, preeclampsia) Realizar la evacuacin uterina Dilatacin, succin y legrado. La evacuacin se har por va vaginal, mediante legrado por aspiracin o con cureta para mola, con el fin de extraer cualquier resto adherido a la pared uterina. Todos los productos de la concepcin obtenidos por la evacuacin uterina sern recolectados en formol para ser sometidos a estudio histopatolgico. El diagnstico histopatolgico constituye una medida de calidad de atencin que permite formular tanto el pronstico como el adecuado seguimiento. Histerectoma cuando no se desee preservar la funcin reproductiva o en mayores de 45 aos.

Control clnico inmediato: durante el postoperatorio inmediato, las acciones recomendadas estarn destinadas a: - Verificar que la mola fue evacuada completamente mediante examen clnico y ecografa Controlar la hemorragia - Verificar la ausencia de metstasis pulmonares - Aplicar a inmunizacin anti D en toda paciente Rh negativa - Cuantificar los niveles de HCG a las 48 horas - Ofrecer consejera integral en salud sexual y reproductiva con nfasis en planificacin familiar. Iniciar un programa de anticoncepcin para la paciente durante mnimo un ao. Todas las pacientes deben recibir un mtodo de anticoncepcin, recibir adecuada instruccin en la importancia de realizar el seguimiento completo y evitar un nuevo embarazo en los siguientes doce meses a la evacuacin. Con este fin, los anticonceptivos orales han demostrado ser seguros y efectivos durante la monitora postratamiento - Dar salida a la paciente, con informacin clara y concreta en trminos sencillos sobre la naturaleza de la mola y la necesidad de seguimiento mdico y por laboratorio, ordenando cita de control a la semana siguiente con ttulos cuantitativos de HCG y resultados de patologa. El seguimiento consiste en seguir efectuando mediones de los niveles de hCG cada dos semanas hasta obtener tres resultados negativos ( HCG <0.05 mU/ml). Luego, se tomarn una vez al mes por seis meses (semana 24 postevacuacin) y continuar cada dos meses hasta completar doce meses de seguimiento. Vigilar la ausencia de metstasis vulvovaginales por examen clnico y metastasis pulmonares mediante radiografas de trax trimestrales. Vigilar y asegurar la adherencia a la anticoncepcin oral o inyectable.

AMENAZA DE PARTO PRTERMINO La duracin media de la gestacin oscila alrededor de 40 semanas lunares completas o sea 280 das, contados desde el primer da de la ltima menstruacin. Se denomina embarazo a trmino a la gestacin que se halla entre la semana 38 y la semana 42 de amenorrea. El embarazo prolongado o post termino es aquel que tiene una duracin mayor de 42 semanas lunares completas. De acuerdo con lo anterior una cronopatia gravdica ser el parto prematuro que se presenta antes de la semana 37 o 38. Entonces se considera parto prematuro al nacimiento del producto antes de la semanas 37 pero despus de las 20 semanas y cuando el feto alcanza menos de 2500g o ms de 500g. Amenaza de parto pretermito A.P.P: Presencia de contracciones uterinas aumentadas en frecuencia, intensidad y duracin, acompaada de modificaciones cervicales mnimas despus de la semana 20 y antes de la 37 semanas de gestacin cumplidas, con membranas intactas. La actividad uterina aumenta con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, de 30 segundos de duracin, con borramiento del cervix de 50% o menos y una dilatacin igual o menor a 2 cm.

EPIDEMIOLOGIA: Incidencia, Prevalencia, Mortalidad En Colombia Frente Al Mundo En los EEUU la incidencia es del 11%, mientras que en Europa varia entre el 5 y el 7%. En Colombia segn diferentes autores est entre el 8 y el 12%. A pesar de los avances en el cuidado obsttrico esta incidencia no ha disminuido en los ltimos aos, y al contrario en algunos pases la tendencia es a aumentar, figurando como la causa de muerte en un 6080% de los recin nacidos sin malformaciones. Determinantes de Riesgo Riesgo alto: - Antecedentes de partos prematuros. Este antecedente eleva la frecuencia de partos prematuros en el embarazo actual hasta el 18% - Gestacin mltiple - Intervencin quirrgica abdominal - Polihidramnios y oligodramnios - Antecedentes de aborto en el segundo trimestre - Infeccin bacteriana sistmica aguda - Enfermedad hipertensiva aguda del embarazo - Desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada - Diabetes Mellitus no controlada Riesgo intermedio: - Insercin baja de la placenta - Metrorragia despus de la semana 16 - Malformacines y tumores uterinos, inompetencia cervical - Infecciones renales - Edad inferior a 16 aos - Isoinmunizacon maternofetal a grupo o factor rh - Alcoholismo tabaquismo Riesgo bajo: - Estado socioeconmico bajo - Edad de 16 aos o mayor de 40 - Estatura inferior a 1.50m - Intervalos menores de dos aos entre gestacin y gestacin - Abortos repetidos - Trabajo extenuante - Fibromas uterinos - Falta de atencin prenatal - Anemia, con hemoglobina menor de 11g Signos y sntomas: - Clicos semejantes a los menstruales - Lumbalgia rtmica - Expulsin de moco claro o sanquinolento - Sangrado genital en manchas - Sensacin de pesadez plvica - Colico intestinal con diarrea o no. - Contracciones uterinas con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos. - Modificacin cervical mnima (borramiento o inicio de la dilatacin cervical >3 cm., en el orificio interno) Diagnostico Los datos clnicos necesarios para el diagnostico de la amenaza de parto prematuro comprenden: Anamnesis: Percepcin de dinmica uterina: momento de inicio, ritmo, frecuencia, prdida de lquido o sangre por vagina, otros sntomas acompaantes.

Sintomticamente: Clicos semejantes a los menstruales, Lumbalgia rtmica, Expulsin de moco claro o sanquinolento, Sangrado genital en manchas, Sensacin de pesadez plvica, Colico intestinal con diarrea o no. Corroboracin de la edad gravdica pre termino por amenorrea o ultrasonografia: Pacientes entre 20 y 37 semanas de gestacin cumplidas. La presencia de contracciones uterinas irregulares: con una frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos Cervicometria: La medicin del crvix debe realizarse por ecografa trasvaginal. Este concepto de la cervicometria a permitido establecer cules son las mujeres en mayor riesgo de desarrollar TPP en los siguientes 7 das. En mujeres con TPP espontneo, la cervicometria menor de 30 mm (percentil 25) se hallo un riesgo relativo de 6.19.

Con el fin de establecer patologas asociadas a TPP y susceptibles de modificarse o manejarse, se debe realizar una anamnesis y un examen fsico detallados. Dentro de los Paraclnicos se deben pedir: Hemograma, urianalisis, urocultivo, fresco y gram de secrecin vaginal, ecografa obsttrica y Cervicometria. Las pacientes con APP se les iniciar reposo y observacin temporal para evaluacin etiolgica en el servicio de urgencias, se solicitar exmenes de laboratorio: parcial de orina, urocultivo, frotis vaginal, hemograma, protena C Reactiva, etc., si es necesario se proceder a realizar estudio ultrasonogrfico de urgencia mas cervicometra. Tratamiento: Intervenciones teraputicas y Manejo: El manejo de la Amenaza de Parto Pretrmino va dirigido a: a. Reducir las contracciones uterinas (administracin tocolticos). b. Inducir la maduracin pulmonar fetal (corticoides). c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro. Criterios de internacin: Pacientes que cumplan los requisitos enunciados en la definicin de amenaza de parto pretrmino o parto pretrmino. Si el caso clnico, se reevaluar la dinmica uterina y el estado cervical en un plazo de 2 horas. Ante el cese de la sintomatologa que motiv la consulta y ausencia de modificaciones cervicales, la paciente podr ser dada de alta, con la recomendacin de limitar la actividad fsica y consultar ante el reinicio de la sintomatologa. Si el cuadro persiste, se proceder a hospitalizarla.

TRATAMIENTO DE ATAQUE: El manejo inicial comprende unas medidas generales: Reposo; A pesar de que el reposo es ampliamente usado, no existe evidencia convincente de que reduzca el nmero de partos pretrmino Otro de tipo farmacolgico que comprende 2 grandes grupos: Los agentes tocolticos y los Inductores de la Madurez Pulmonar Fetal. Reducir las contracciones uterinas (administracin tocolticos). UTEROINHIBIDORES. TOCOLTICOS: Su funcin bsica es prolongar el embarazo para permitir el uso de corticoides prenatales, adems disminuir la morbimortaliadad asociada a prematuridad al permitir al producto estar ms tiempo en el tero. Histricamente los beta agonistas han sido los ms ampliamente usados, pero se han detectado en ellos efectos adversos. Nifedipino, atosiban y betaagonistas, son igualmente efectivos y eficaces. Se deben tener en cuenta los tocolticos que provean estos beneficios con el menor espectro de efectos secundarios. CALCIOANTAGONISTAS: Los ms usados en uteroinhibicin son las dihidropiridinas, como la Nifedipina (Tabletas o cpsulas por 10 mg) se suministra va oral 10 o 20 mg como dosis inicial, seguido de 10 mg cada 4 6 horas. Otro rgimen recomendado para el tratamiento de APP-PP es administrar oralmente 10 mg cada 20 minutos 3 dosis, seguida de 20 mg va oral cada 4-8 hs. La dosis mxima es de 120 mg/d, lo que permitira adaptar la dosis a la respuesta de cada paciente. Se da por va oral y es rpidamente absorbido por la mucosa gastrointestinal. Disminuye el calcio intracelular, inhibiendo su ingreso trasmembrana de la clula muscular y diminuyendo la resistencia vascular. La concentracin plasmtica mxima ocurre a los 15 a 90 minutos de su administracin. La vida media es de 81 minutos y la duracin de su accin de alrededor de 6 horas. BETAMIMETICOS: Se ligan a los receptores beta 2 adrenrgicos en el msculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc Adenosn monofosfato cclico, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo as la contraccin muscular. Los ms utilizados son: ritodrina, terbutalina, albuterol, fenoterol, hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol, nilidrina, orciprenalina y salbutamol. Se excretan sin alteraciones por la orina o despus de haber sido conjugadas en el hgado hasta dar formas inactivas. Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48 horas.

Efectos secundarios no deseados: 1.- Edema pulmonar. 2.- Isquemia miocrdica. 3.- Hipotensin arterial materna. 4.- Taquicardia materna y fetal: dosis dependiente. 5.- Incremento en los niveles de glucemia en un 40% 6.- Hipopotasemia transitoria. Contraindicaciones Cardiopata orgnica Ritmo materno cardaco patolgico Hipertiroidismo Colagenosis. Diabetes descompensada Los betamimticos se utilizan con el fin de prolongar el embarazo por un corto tiempo (24-48 hs) utilizando este perodo para implementar otras intervenciones que mejoran los resultados neonatales (utilizacin de corticoides o bien traslado a un centro de mayor complejidad GLUCOCORTICOIDES: El uso de estos medicamentos se ha traducido en una marcada disminucin de la morbimortalidad de los productos pretrmino. Una revisin sistemtica encontr que los corticosteroides prenatales reducen en forma significativa el sndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular (principalmente en los recin nacidos pretrmino extremos) y la mortalidad neonatal, en comparacin a dar placebo o a ningn tratamiento Los corticosteroides se unen a protenas transportadoras de la circulacin materna. Se encuentran formas libres y unida, pero slo la primera puede ingresar a las clulas fetales, donde se une a receptores glucocorticoides intracelulares. Los efectos en el pulmn incluyen estimulacin de la diferenciacin de clulas epiteliales en neumocitos de tipo II, sntesis y secrecin de surfactante hacia los espacios alveolares y aceleracin del desarrollo estructural. Tambin se encuentra aumento en el factor fibroblasto-neumocito, aumento de la sntesis de apoprotenas estructurales del surfactante especialmente Apo B y aumento la movilizacin de precursores del surfactante desde el hgado. Se prefiere la Betametasona a la dexametasona y por no ms de 2 ciclos con 2 semanas de diferencia. CONTRAINDICACIONES PARA PROLONGAR LA GESTACIN Absolutas 1.- RPM con sospecha o evidencia de infeccin 2.- Placenta previa con hemorragia importante 3.- Diabetes no estabilizada de difcil manejo o vasculopata grave 4.- Nefropata crnica en evolucin 5.- Malformaciones congnitas graves. Relativas 1.- Trabajo de parto con ms de 4cm de dilatacin

2.- HTA grave 3.- Pre eclampsia grave y eclampsia 4.- Enfermedad hemoltica fetal grave 5.- RCIU (restriccin del crecimiento intrauterino) y sufrimiento fetal crnico. Actividades de enfermera 1. Realizar una anamnesis e historia clnica completa de las pacientes que refieran actividad uterina entre la semana 20 y la 36 con 6 das. 2. Diagnosticar segn las definiciones los casos de verdadera APP y TPP. Si es necesario, observar a la paciente por 2 horas y verificar persistencia de actividad y progresin de cambios cervicales. 3. Descartar cualquier causa susceptible de intervencin que este desencadenando APP o TPP (factores de riesgo, enfermedades intercurrentes), e iniciar manejo especifico. Para ello realizar Hemograma completo, urianalisis, urocultivo, Ecografa obsttrica. 5. preservar el manejo de la Amenaza de Parto Pretrmino el cual va dirigido a: a. Reducir las contracciones uterinas (administracin tocolticos). b. Inducir la maduracin pulmonar fetal (corticoides). c. Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto prematuro. 6. Las pacientes que no cumplan ninguno de estos criterios sern dadas de alta, con indicaciones precisas y claras, signos de alarma y recomendaciones (sintomatologa y preservar reposo)

Plan de cuidados de enfermara taxonoma NANDA, NIC NOC. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO NANDA 00032 Dolor agudo R/C agente lesivo (qumico, biolgico, fisico) NOC NIC 1400 Manejo de dolor - Valorar caractersticas del dolor (localizacin, cambio de ubicacin, intensidad, frecuencia, duracin) - Colaborar al paciente y la familia para desarrollar medidas no farmacuticas de alivio de dolor: respiracin, posicin cmoda que disminuya el dolor. - Ayudar al paciente y familiar a obtener apoyo 2201 Administracin de medicamentos - Comprobar historial alrgico - Administracin de analgsico a la hora indicada - Vigilar reacciones adversas 5270 Apoyo emocional: - Permitir a la paciente y su familia exponga sus sentimientos, dndoles la privacidad necesaria teniendo en cuenta su dolor por la muerte del feto y escuchar sus preocupaciones por la probabilidad de tener un embarazo exitoso en el futuro. 4120 Control de los lquidos - Registrar el nmero de toallas sanitarias; observar cantidad, calidad y constituyentes del drenado - Reponer los lquidos segn prescripcin medica 4130 Monitorizacin de los lquidos 6680 Monitorizacin de los signos vitales - Observa signos de choque valorando signos vitales y nivel de consciencia

1602 control del dolor 160502 reconoce el comienzo Trauma histico, secundario a procedimiento 160509 reconoce los sntomas quirrgico reciente. (legrado uterino) 2100 nivel de comodidad 210001 bienestar fsico m/p 210002 control de los sntomas Gestos externos de dolor face dolorosa, 210008 control del dolor informe verbal.

00027 Dficit de volumen de lquidos R/C 0602 Hidratacin perdida activa de volumen de lquidos (complicaciones hemorrgicas a comienzo del embarazo )

00146 Ansiedad R/C Cambio en el estado de 1402 Control de la ansiedad salud- Cambio en el entorno m/p: Expresin de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, Miedo de consecuencias inespecficas

5820 Disminucin de la ansiedad - Utilizar un enfoque sereno que d seguridad - Explicar todos los procedimientos incluyendo las 5880 tcnica de relajacin. - Mantener la calma de forma deliberada - Facilitar la respiracin lenta, profunda
Intencionadamente posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento Escuchar con atencin

00085 Deterioro de la dolor y malestar

movilidad fsica R/C 0208 Nivel de movilidad 2101 Dolor: efectos nocivo

1803 Ayuda con los Autocuidados: alimentacin 1802 Ayuda con los Autocuidados: vestir /

arreglo personal 0221 Terapia de ejercicios: deambulacin 1400 Manejo del dolor 00126 Dficit de conocimientos: cuidados en el 1800 conocimientos: seales de peligro en el 5520 facilitar el aprendizaje: embarazo R/C proceso patolgico - alteracin embarazo - Instruir a la paciente cerca de las seales de peligro a fisiolgica en el sistema reproductivocomienzo del embarazo - Educacin a la paciente acerca de la fisiopatologa de su afeccin y el control

00060 Interrupcin de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud

2604 Normalizacin de la familia

00136 Duelo anticipado R/C. La no-actividad 1302 Superacin del problema. cardiaca fetal en la exploracin ecografa 1305 Verbalizacin de aceptacin de la situacin. 00004 - Riesgo de infeccin R/C alteracin de 0702 Estado inmune las defensas primarias

7140 Apoyo familiar - Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad - Determinar la carga psicolgica de la familia - Escuchar sentimientos, dudas de la familia 7100 Estimulacin de la integracin familiar - Establecer una relacin de los proseos familiares 7130 Mantenimiento de los proceso familiares - Estimular las visitas de miembros de la familia si resulta oportuno 5310 Dar esperanza. 6950 Cuidados por cese de embarazo. 6540 Control de infecciones 6550 Proteccin contra las infecciones - Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones - Observar signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada: edema eritema, calor, rubor - Mantener normas de asepsia para el cuidado del paciente 2300 Administracin de medicacin - Comprobar historial alrgico - Administracin de analgsico a la hora indicada 2380 Control de medicacin. 6650 Vigilancia - Vigilar reacciones adversas 7690 Interpretacin de datos de laboratorio 6950 Cuidados por el cese del embarazo 7370 Planificacin del alta

00153 Riesgo de baja autoestima situacional R/C: Prdida del feto -Cambio en su situacin de vida CRONOPATIA DEL EMBARAZO APP

1302 Superacin de problemas

NANDA 00032 Dolor agudo R/C agente lesivo (qumico, biolgico, contracciones uterinas

fisico)

m/p

NOC 1602 control del dolor 160502 reconoce el comienzo 160509 reconoce los sntomas

00027 Dficit de volumen de lquidos R/C perdida activa de volumen de lquidos (vomito)

0602 Hidratacin

00065 Patrn sexual ineficaz (Alteracin en el patrn de sexualidad) R/C miedo a afectar la salud del bebe

000119 - Funcionamiento sexual La paciente mejorara su patrn sexual

00146 Ansiedad R/C Cambio en el estado de saludCambio en el entorno m/p: Expresin de preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales, Miedo de consecuencias inespecficas

1402 Control de la ansiedad

00206 Riesgo de sangrado (Riesgo de disminucin del volumen de sangre que puede comprometer la salud) R/C proceso patolgico

0413 Severidad de la prdida de sangre

NIC 1400 Manejo de dolor - Valorar caractersticas del dolor (localizacin, cambio de ubicacin, intensidad, frecuencia, duracin) 2201 Administracin de medicamentos - Comprobar historial alrgico - Administracin de analgsico a la hora indicada - Vigilar reacciones adversas 4120 Control de los lquidos - Registrar el nmero y la frecuencia de los vmitos - Reponer los lquidos segn prescripcin medica 4130 Monitorizacin de los lquidos 6680 Monitorizacin de los signos vitales - Observa signos de choque valorando signos vitales y nivel de consciencia 5270 Apoyo emocional - Brindar apoyo emocional, permitir que exprese sentimientos. Incluir a la pareja en esta educacin. - Instruir sobre como es el proceso gestacional y sus implicaciones - Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias 5820 Disminucin de la ansiedad - Utilizar un enfoque sereno que d seguridad - Explicar todos los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento - Escuchar con atencin 5880 tcnica de relajacin. - Mantener la calma de forma deliberada - Facilitar la respiracin lenta, profunda e Intencionadamente 5270 Apoyo emocional - Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza - Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional 4020 Disminucin de la hemorragia. - Administrar productos sanguneos (concentrados hemticos, plaquetas y plasma fresco) si est indicado. Determinar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre - Identificar la causa de la prdida de sangre. - Mantener una va I.V. permeable. 4010 Prevencin de la hemorragia