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GUIA DE HEMORRAGIA POSTPARTO - CODIGO ROJO CDIGO: AC-GyO-G004 VERSIN: 02-2011

HEMORRAGIA POSTPARTO, CODIGO ROJO 1. ALCANCE Todas las pacientes a quienes se les atienda parto en el Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes El objetivo principal es ofrecer el marco conceptual y tcnico-cientfico para la atencin de las pacientes con hemorragia post- parto y disminuir la morbi-mortalidad materna asociada 2. SERVICIO Y POBLACIN Esta gua se aplicara a las pacientes con parto vaginal atendidas en el Hospital La Victoria en cualquiera de sus sedes 3. PERIODICIDAD Esta gua ser revisada cada 2 aos 4. GENERALIDADES La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna en el mundo, Incidencia del 25% de las muertes maternas, en Colombia 2008 fue la segunda causa de muerte, actualmente es la primera. La razn para la alta mortalidad asociada a hemorragia es simple : hay demora en el reconocimiento de la hipovolemia y se falla en el reemplazo adecuado del volumen Afecta el 4-6 % de todos los embarazos. 140.000 mujeres mueren al ao por hemorragia post parto 5. DEFINICIN Perdida estimada de ms de 1000 cc de sangre en el post-parto o menor con signos de choque o perdida de todo el volumen sanguneo en 24 horas o sangrado mayor a 150 cc/min o perdida del 50% del volumen en 20 min. Sangrado promedio: Parto normal: 500 cc., Cesrea: 1000 cc., Cesrea repetida + histerectoma: 1500cc., Histerectoma de urgencia: 3500 cc. Causas y factores de riesgo:
Causas Sobre distensin Uterina Corioamnionitis Agotamiento muscular Retencin de tejidos TEJIDO Lesiones canal del parto TRAUMA Placenta Cogulos Desgarros del canal del parto Ruptura uterina Factores de Riesgo Gestacin mltiple, polihidramnios, macrosomia RPM prolongada, fiebre Paro prolongado, parto precipitado, multiparidad Acretismo, ciruga uterina previa Parto intervenido, parto precipitado Parto intervenido, ciruga uterina

Atona Uterina TONO

Elabor: Dr. Jorge Caro Dr. Dario Sotelo

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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Inversin uterina Alteraciones de coagulacin TROMBINA Adquiridas

Congnitas

previa, hiperdinamia, distocia de presentacin Acretismo, maniobra de Crede, alumbramiento manual Preeclampsia, HELLP, Embolia de liquido amnitico, sepsis, abruptio placenta, CID consumo Enfermedad Vonwillebrand, Hemofilia A

6. DIAGNOSTICO Se debe monitorizar el sangrado y los signos vitales de toda paciente en el postparto inmediato y estimar la perdida de segn el estado de choque:

7. MANEJO 7.1. De forma simultanea monitoreo e investigacin de la etiologa 7.2. Considerar coagulacin intravascular diseminada por consumo despus de 1 hora de shock 7.3. Shock grave transfusin inmediata con sangre del mismo grupo sanguneo o si no hay del mismo grupo usar sangre o negativo para las dos primeras unidades, continuar con sangre cruzada las dems unidades necesarias. SECUENCIA TEMPORAL: 7.4. MINUTO 0: ACTIVACION: 7.4.1.Prdida de ms de 1000c

Elabor: Dr. Jorge Caro Dr. Dario Sotelo

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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7.4.2.Determinar sensorio, perfusin y TA 7.4.3.Dnde? urgencias, hospitalizacin, sala de parto o recuperacin. 7.4.4.PEDIR AYUDA (CODIGO ROJO ACTIVADO) 7.4.5.Alertar a: laboratorio. Camillero, banco de sangre, segundo anestesilogo, enfermera jefe y auxiliares de apoyo 7.4.6.Iiniciar calentamiento de lquidos

gineclogo,

7.5. MINUTO 1 A 20: REANIMACION 7.5.1.Oxgeno por cnula a 3 lt/min 7.5.2.Canalizar 2 venas calibre grueso, yhelco 14 o 16. 7.5.3.Tomar muestras (CH, Hemoclasificacin, TP, TPT, fibringeno). 7.5.4.2000 ml de Lactato Ringer en bolo continuar a 200 cc hora 7.5.5.Clasificar el choque. 7.5.6.Revisin uterina bajo anestesia general. 7.5.7.Masaje uterino bimanual 7.5.8.De acuerdo a orden verbal de Gineco-obstetra (opciones de transfusin): 7.5.8.1. Inmediata sin prueba cruzada, del mismo grupo sanguneo de la paciente, o si no hay disponible O negativo 7.5.8.2. Transfundir con prueba cruzada 7.5.8.3. No transfundir, solo avisar a laboratorio 7.5.9.MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA: 7.5.9.1. Oxitocina 40 unidades intravenoso. 7.5.9.2. Misoprostol 1000 microgramos intrarectal. 7.5.9.3. Metilergonovina 0,2 mg intramuscular. 7.6. TIEMPO 20-60 MIN: ESTABILIZACIN: 7.6.1.Conservar volumen circulante 7.6.2.Atona uterina: MASAJE UTERINO PERMANENTE. 7.6.3.Considerar inotrpicos y vasoactivos si persiste hipotensin. 7.6.4.Definir necesidad de procedimientos quirrgicos 7.7. TIEMPO 60 MINUTOS Y MAS: MANEJO AVANZADO. 7.7.1.Sospechar Coagulacin Intravascular diseminada de consumo, iniciar plasma fresco y plaquetas, relacin Glbulos Rojos 1,5: Plasma 1: Plaquetas 1. 7.7.2.En caso de hemotransfusin masiva (mayor de 6 unidades de glbulos rojos) iniciar plasma fresco y plaquetas, relacin Glbulos Rojos 1,5: Plasma 1: Plaquetas 1.. 7.7.3.Evaluar estado acido bsico y necesidad de traslado a unidad de cuidados intensivos. 7.7.4.Conservar volumen circulatorio PREVENCION 7.8. Manejo expectante del alumbramiento tiene 3 veces mas riesgo de hemorragia post parto. OR 3.1. vs manejo activo. Revisin Cochrane 2001. RR 0.50 (95% IC 0.43-0.59) por lo que se debe realizar manejo activo del alumbramiento en TODOS los partos o cesreas. 7.9. Manejo activo tercer periodo 7.9.1.Uterotnicos: 10 unidades de oxitocina en el momento del nacimiento del hombro anterior. 7.9.2.Pinzamiento precoz o habitual. 7.9.3.Traccin y contra traccin del cordn umbilical, masaje uterino. 7.10. Vigilancia en postparto inmediato: Evolucin medica durante las dos primeras horas postparto o post cesrea para evaluar sangrado y otras complicaciones.

Elabor: Dr. Jorge Caro Dr. Dario Sotelo

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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FUNCIONES DE LOS PARTICIPANTES EN EL CODIGO ROJO 7.11. Medico jefe: Gineclogo que esta atendiendo el parto o la cesrea 7.11.1. Ubicacin; lado derecho o frente al perin de la paciente 7.11.2. Buscar la causa del choque 7.11.3. Clasificar el estado de choque 7.11.4. Revisin uterina y crvico-vaginal 7.11.5. Masaje uterino bimanual 7.11.6. Orden verbal de colocacin de lquidos, hemoderivados y medicamentos de segunda lnea 7.11.7. Realiza los procedimientos quirrgicos ordenados por el segundo gineclogo 7.11.8. Levantar el cdigo rojo 7.11.9. Informar a los familiares 7.12. 7.12.1. 7.12.2. 7.12.3. 7.12.4. 7.12.5. 7.12.6. Anestesilogo: Ubicacin: cabecera de la paciente Dirige la reanimacin Suministro de oxgeno suplementario Monitorizacin continua de signos vitales, incluyendo oximetra Anestesia general Revala estado de choque post administracin de lquidos

7.13. Enfermera jefe: 7.13.1. Ubicacin: lado izquierdo de la paciente 7.13.2. APLICACIN y registro de MEDICAMENTOS de primera lnea sin solicitar orden medica escrita o verbal 7.13.3. Aplicar 10 unidades de oxitocina en cada 500 cc de Lactato Ringer en los lquidos de mantenimiento, pasar a 200 cc hora. 7.13.4. Colocacin de sonda vesical a cistoflo 7.13.5. Supervisa las funciones del personal auxiliar de enfermera 7.13.6. APLICACIN Y REGISTRO de medicamentos DE SEGUNDA LINEA de acuerdo a orden medica verbal del medico jefe. 7.14. Auxiliar 1 de enfermera: 7.14.1. Canalizar segunda va de acceso venoso calibre 14 o 16 7.14.2. Tomar muestras sanguneas 7.14.3. Pasar Lactato de Ringer 2000 cc en bolo, continuar a 200 cc hora por una vena y lquidos ordenados verbalmente por anestesilogo por la otra vena. 7.15. Auxiliar 2 de enfermera: 7.15.1. Realizar las ordenes de laboratorio 7.15.2. Marcar los tubos de muestra y garantizar que lleguen al laboratorio 7.15.3. Realizar la orden de hemoderivados de acuerdo a orden verbal del gineclogo 7.15.4. Anotar los eventos con registro de tiempo en el formato de activacin de cdigo rojo 7.16. Auxiliar 3 de enfermera: 7.16.1. Traer canasta de cdigo rojo. 7.16.2. Llamar a laboratorio, camillero, anestesilogo, segundo gineclogo, enfermera jefe, dems personal necesario 7.16.3. Calentar lquidos 7.16.4. Recibir la sangre solicitada 7.16.5. Traer los elementos adicionales necesarios.

Elabor: Dr. Jorge Caro Dr. Dario Sotelo

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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7.17. 7.17.1. 7.17.2. 7.17.3. 7.17.4. 7.17.5. 7.18. 7.18.1. 7.18.2. 7.18.3. 7.19. 7.19.1. 7.19.2. 7.19.3.

Camillero: Suspende todas las actividades al llamado de cdigo rojo. Disponibilidad inmediata en la puerta de sala de partos. Llevar las muestras debidamente marcadas al laboratorio Esperar los hemoderivados y los entrega en sala de partos Solo se retira de partos cuando el medico jefe levante el cdigo rojo Laboratorio clnico: Recibir y procesar las muestras debidamente marcadas Suspende todas las actividades mientras esta activo el cdigo rojo Enviar hemoderivados solicitados a obstetricia Segundo Gineclogo: Ubicacin; lado izquierdo de la paciente Masaje uterino bimanual Decide los procedimientos quirrgicos: Histerectoma total vs subtotal

8. COMPLICACIONES Muerte materna, falla renal, coagulacin intravascular diseminada, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, necesidad de histerectoma y otros procedimientos quirrgicos, ingreso a Uci y hospitalizacin prolongada.

9.

BIBLIOGRAFIA 9.1. Vlez AG, Gmez DJ, Zuleta TJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: aos 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol 2006;57:147-55 9.2. Khan KS, Wojdyla D, Say L, et al.WHOanalysis of causes ofmaternal death:a systematic review. Lancet. 2006;367 9.3. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. World Health Organization 2009 9.4. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Current Obstetrics Gynaecolgy 2006;16:6-13 An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 159-167. H. Karlsson, C. Prez Sanz 9.5. Vlez AG, Gmez DJ, Zuleta TJ. Et al, Codigo Rojo: Guia para el manejo de la hemorragia obsttrica. Revista Colombiana de Ginecologa y Obstetricia Volumen 60 nmero 1, 2009, 34-48. 9.6. Guas de Atencin Materna, Secretaria Distrital de Salud de Bogot, 2009. 9.7. ACOG PRACTICE BULLETIN. Postpartum Hemorrhage. Obs Gyn 2006; 108 (4): 10391047. 9.8. PRENDIVILLE, WJP.; ELBOURNE, D.; McDONALD, SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD000007. DOI: 10.1002/14651858.CD000007. 9.9. SU, LL.; CHONG. YS,; Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD005457. DOI: 10.1002/14651858.CD005457.pub2 9.10. HOFMEYR, GJ.; ABDEL-ALEEM, H.; ABDEL-ALEEM, MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art.No.:CD006431.DOI: 10.1002/14651858. CD006431.pub2 9.11. MOUSA, HA.; ALFIREVIC, Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD003249. DOI: 10.1002/14651858.CD003249.pub2

Elabor: Dr. Jorge Caro Dr. Dario Sotelo

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

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9.12. GLMEZOGLU, AM.; FORNA, F.; VILLAR, J.; HOFMEYR, GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000494. DOI: 10.1002/14651858. CD000494.pub3.

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