ARTCULO REVISIN DE TEMA

Sindromes de pre-exitacin cardiaca y su relacin con la fibrilacin auricular... pp 63-74

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SINDROMES DE PRE-EXCITACIN CARDIACA Y SU
RELACIN CON LA FIBRILACIN AURICULAR
ISABEL CRISTINA GIRALDO*, ANGELA MARA PAREDES*, MARA MNICA RAMIREZ*,
ESTEFANIA ROJO BUSTAMANTE*, GUSTAVO ANDRS SNCHEZ*, MARCELA SNCHEZ*,
DIANA MARA TABARES*, MNICA ADRIANA VALENCIA*, JULIN DAVID VALENCIA*
Resumen
Los sndromes de pre-excitacin cardiaca son entidades con baja prevalencia; sin
embargo tienen relevancia mdica debido a la particularidad de su presentacin den-
tro de la que se incluyen eventos que van desde palpitaciones hasta muerte sbita.
Fisiopatolgicamente existen asas de conduccin aberrante (haz de Kent en el Wolff
Parkinson White y fibras de James en el Lown Ganong Levine) que actan como vas
accesorias para la conduccin cardiaca de aurculas hacia ventrculos originando as
patrones electrocardiogrficos que pueden ser detectados por el clnico en aras de
determinar la conducta mdica que sea ms adecuada para el paciente segn las
manifestaciones que ste presente en cada uno de los sndromes. En el presente
documento se realiza una revisin de los 2 sndromes de pre-excitacin cardiaca ms
comunes y su relacin con la fibrilacin auricular.
Palabras Clave: Sndromes de pre-excitacin, Wolff Parkinson White, Lown Ganong
Levine, Arritmias
ARCH.MED. (Manizales); 8 (1) :63-74
Pre-excitation syndromes and atrial fibrillation
Summary
Pre-excitation syndroms are entities of low prevalence but they have medical relevance
because of its characteristic presentation in which are included events from palpitations
to sudden death. In physiopathology terms there are aberrant pathways (Kents in Wolff
Parkinson White and James in Lown Ganong Levine) which act like accesories ways
for the cardiac conduction from atrium to the ventricles, generating electrocardiographic
patterns that can be detected by the physician in order to determine the medical or
* Estudiantes de X semestre de Medicina, Universidad de Manizales
Remitido para publicacin: 18,02,2008. Aprobado para publicacin: 07,04,2008.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
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surgical treatment that could be more secure for the patient taking in count the clinic
manifestations that are being presented in this syndromes. The aim of this document
is to make a literature revision of the most common pre-excitation syndromes and its
relation with atrial fibrillation.
Key Words: Pre-excitation Syndrome, Wolf Parkinson White, Lown Ganong Levine,
Arritmias, Arrythmias
ARCH.MED. (Manizales); 8 (1) :63-74
Introduccin
Hay pre-excitacin cuando en relacin con
un estmulo, ya sea de origen auricular o ven-
tricular, la otra cmara se activa precozmente.
Esta definicin permite incluir entre los sndro-
mes de pre-excitacin a los cuadros constitui-
dos por vas anmalas ocultas que slo
conducen en forma retrgrada de ventrculos
a aurculas.
1
(Ver figura 1).
Representacin esquemtica de las diferentes variedades de
pre- excitacin.1 Gonzlez Zuelgaray J , Schapachnik E. Primer
curso de arritmias por internet. Divisin Cardiologa. Buenos
Aires Argentina.
AF, aurculofascicular;
FV, fascculoventricular;
K, Kent (va aurculoventricular);
NV, nodoventricular.
Figura 1. Vas de Pre-excitacin
Se conocen dos tipos de sndromes de pre-
excitacin
2
.
- El sndrome de Wolff Parkinson White o de
pre-excitacin ventricular verdadera.
- El sndrome de Lown Ganong Levine o de
conduccin atrioventricular acelerada.
I. Sndrome de Wolff
Parkinson White
3
El sndrome de WOLFF PARKINSON WHITE
(WPW) es el ms frecuente de los sndromes
de pre-excitacin, fue estudiado por los docto-
res Louis Wolff, J ohn Parkinson y Paul Dudley
White en 1930.
Se aplica la denominacin de sndrome de
WPW a los pacientes con pre-excitacin en el
electrocardiograma y taquicardia paroxstica.
La prevalencia de este sndrome oscila entre
0,1 y 0,3 % en la poblacin general, con una
incidencia 2-1 en hombres con respecto a mu-
jeres. Puede afectar a pacientes de todas las
edades, desde los fetos y los neonatos hasta
las personas de edad avanzada y tambin a
los gemelos idnticos, el 80 -90 % de los casos
se detectan en menores de 50 aos.
Patogenia
En el sndrome de WPW el estimulo sinusal
dispone de 2 vas alternativas para llegar a
los ventrculos, la normal que pasa por el NAV
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y la anmala por el haz de Kent. El estimulo
sinusal que elude el NAV activa parte o todo el
ventrculo de manera precoz lo que se traduce
en un empastamiento o retardo inicial del com-
plejo QRS llamado onda Delta, la cual ocupa
el segmento PR que normalmente representa
el freno fisiolgico del Aschoff-Tawara.
Mientras que una parte del ventrculo es ex-
citado de manera anmala y prematura, el otro
frente de activacin sinusal sigue su camino
natural a travs del NAV, tronco del haz de Hiss
y sus ramas, estimulando el resto de las masas
ventriculares y es as responsable de la parte
final de QRS de configuracin normal.
Clasificacin
La nueva nomenclatura clasifica segn su lo-
calizacin anatmica en anteroseptal, anterior,
anterolateral, lateral, posterolateral, posterior y
posteroseptal derecha o izquierda.
Se estima que la distribucin mas frecuente
es la pared libre del ventrculo izquierdo.
Es importante el conocimiento de la loca-
lizacin de las vas accesorias por electro-
cardiograma para el electrofisilogo interven-
cionista ya que de acuerdo con su impresin
diagnstica abordar el ventrculo derecho o
izquierdo para intentar la ablacin. Tambin
puede resultar til la inyeccin de verapamilo
intravenoso para identificar la localizacin
anatmica de la va anmala en particular en
los casos que muestran un pequeo grado de
pre-excitacin.
Clnica
Una persona con esta enfermedad presenta
sntomas debido a la arritmia que consisten en
palpitaciones rtmicas de inicio y terminacin
brusca, mareos, sincope, vrtigo, dificultad
para respirar, opresin o dolor en el pecho.
En el examen fsico la frecuencia cardiaca es
mayor a 150 latidos por minuto y una presin
sangunea normal o baja. La frecuencia de
los episodios de frecuencia cardiaca rpida
depende del paciente.
En algunos casos los pacientes pueden ser
completamente asintomticos en cuyo caso la
ruta adicional se descubre a menudo en el mo-
mento en que un mdico solicita un electrocar-
diograma (ECG) para algn otro propsito.
Las taquicardias paroxsticas supraventri-
culares son las ms frecuentes. La fibrilacin
auricular (FA) es la segunda arritmia ms
comn con una prevalencia que oscila entre
el 10 y el 38%. En esta patologa la fibrilacin
auricular se presenta como taquicardia irregu-
lar con QRS ancho y cae en el grupo de las
taquicardias pre-excitadas.
Diagnstico
El diagnstico del sndrome de WPW podemos
sospecharlo ante un paciente que acude por uno
o varios episodios de palpitaciones o pacientes
en los que se realiza un ECG por otro motivo y
se descubre casualmente la anomala.
Electrocardiograma: Cuatro son los datos
clsicos que permiten el diagnstico electro-
cardiogrfico. (Ver figuras 2 y 3).
Figura 2. Esquema del patrn electrocardiogrfico del
sndrome de Wolff Parkinson White.
4
Anesthesia UK.
Ventricular pre-excitation: WPW and LGL syndromes.
London: Anesthesia United Kingdom; 2006.
1) Intervalo PR corto menor de 0,12 en adultos
y menor de 0.09 en nios.
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2) QRS ensanchado superior a 0,10 en adul-
tos y 0,09 en nios.
3) Intervalo PJ permanece constante lo que
ayuda a diferenciar con las fusiones resul-
tantes de extrasstoles ventriculares tardas
que tambin acortan el intervalo PR ensan-
chando el QRS.
4) Alteraciones secundarias de la repolariza-
cin con una onda T y segmento ST gene-
ralmente de polaridad inversa a los vectores
principales de la onda delta y QRS.
Figura 3. Representacin electrocardiogrfico del Wolff
Parkinson White.
Estudio electrofisiolgico: Es un estudio
invasivo que supone la introduccin de
catteres con electrodos multipolares en el
sistema arterial y/ o venoso, su colocacin
en diversos puntos intracardiacos con el
fin de registrar la actividad elctrica. Se
emplean con fines teraputicos para ter-
minar taquicardias mediante estimulacin
prolongada o mediante choque elctrico,
para evaluar la eficacia de la terapia, deter-
minar si ciertas intervenciones modifican o
previenen la induccin de una taquicardia
o si un dispositivo elctrico termina en una
taquiarritmia inducida, y para llevar a cabo
la ablacin del sustrato miocrdico respon-
sable de la arritmia con el fin de prevenir
futuros episodios de la misma.
3
Prueba de esfuerzo: El ejercicio puede
inducir varios tipos de arritmias manifestn-
dose con palpitaciones o sincope; as este
estudio est indicado para desenmascarar
formas ms complejas de arritmias ventri-
culares, para inducir arritmias supraventri-
culares, para determinar la relacin entre
estas y la actividad fsica, para ayudar a ele-
gir la terapia antiarrtmica y evitar respuesta
pro arrtmicas y posiblemente para intentar
dilucidar el mecanismo de la taquicardia.
Registro de Holter: Es un mtodo no in-
vasivo til para documentar y cuantificar la
frecuencia y complejidad de la arritmia, co-
rrelacionarla con las sntomas del paciente
y evaluar el efecto de la terapia antiarrtmica
en una arritmia. Est indicado en pacientes
con alta sospecha diagnstica de WPW en
los que no se ha podido registrar la taqui-
cardia.
Radiografa de trax: Se realiza de rutina
y es normal en los pacientes sin patologas
asociadas.
Ecocardiograma: A todos los pacientes
sintomticos o con alteraciones en la ex-
ploracin fsica. Se lo recomienda tambin
a todos los pacientes en edades tempranas
por la asociacin del sndrome con malfor-
maciones cardiacas congnitas.
Tratamiento
Tratamiento mdico: Los pacientes que
presentan la anormalidad electrocardiogrfica
del sndrome de WPW pero sin taquiarritmias
no precisan tratamiento. Sin embargo Carmo-
na Puerta y col consideran que estos casos
pueden debutar con una muerte sbita por
fibrilacin ventricular, es as que Brembilla-
Perrot y col sostienen que la evaluacin elec-
trofisiolgica transesofgica es de gran utilidad
para predecir el riesgo arrtmico en este grupo
de pacientes.
3
Los pacientes con episodios infrecuentes de
taquicardias bien toleradas no precisan ningn
tratamiento crnico, se recomienda ensearles
a realizar las maniobras vagales (masaje del
seno carotideo, maniobra de Valsalva, reflejo
del vmito, elevar las piernas apoyndolas con-
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tra la pared, inmersin de la cara en agua fra) y
en caso de que con ellas no seda la taquicardia
podran recurrir al tratamiento supresivo con
frmacos pero esto solo es un puente mientras
se plantea la ablacin con radiofrecuencia. (Ver
figuras 4 y 5).
Terapia de ablacin con radiofrecuencia: El
propsito de la ablacin con catter es la des-
truccin de tejido miocrdico mediante energa
elctrica entregadas por electrodos situados en
un catter colocado sobre el rea de endocar-
dio relacionada directamente con el inicio y/o
mantenimiento de la arritmia.
3
(Ver figura 6).
La ablacin de una va accesoria esta indi-
cada en pacientes con:
- Taquicardia de reentrada auriculoventricular
sintomtica y fibrilacin auricular que sean
resistentes a frmacos o cuando el paciente
no tolere los frmacos o no desee tomarlos
a largo plazo.
- Taquicardia de reentrada auriculoventricular
o fibrilacin auricular con frecuencias ven-
triculares rpidas identificadas durante un
estudio electrofisiolgico.
- Pacientes con fibrilacin auricular y una
respuesta ventricular controlada por la va
accesoria.
- Pacientes con antecedentes familiares de
muerte sbita cardiaca
- Pacientes asintomticos con pre-excitacin
ventricular cuya profesin (deportistas
Fi gura 4. Esquema de
tratamiento agudo de las
taquiarritmias en los pacientes
con sndrome de preexcitacin
conocido. Se entiende que
los frmacos referidos son
intravenosos5 Almendral J et
al. Guas de Prctica Clnica
de la sociedad Espaola de
Cardiologa en Arritmias
Cardiacas. Rev Esp Cardiol
2001; 54(3):307-367.
Fi gura 5. Esquema de
enfoque teraputico general.
WPW: sndrome de Wolff-
Parkinson-White; aqu se
utiliza el trmino en su sentido
menos restrictivo en referencia
a cualquier individuo con
preexcitacin ventricular, est
o no sintomtico.
5
Almendral J
et al. Guas de Prctica Clnica
de la sociedad Espaola de
Cardiologa en Arritmias
Cardiacas. Rev Esp Cardiol
2001; 54(3):307-367.
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profesionales, pilotos de aeronaves) se
puedan ver afectados por taquiarritmias
espontneas o por la presencia de esta
anormalidad en el ECG.
Para la decisin del tratamiento habra que rea-
lizar una estratificacin de riesgo determinando
subgrupos de pacientes de bajo y alto riesgo:
3
Bajo riesgo:
Pre-excitacin intermitente.
Bloqueo de la va anmala durante test
ergomtrico.
Bloqueo de la va anmala con Ajmalina o
procainamida.
Alto riesgo:
Periodo refractario antergrado menor a
250 mseg.
Intervalo rr pre-excitado menor de 250
mseg en FA.
Taquicardia paroxstica supraventricular y
FA.
Haces mltiples.
Anomala de Ebstein.
Las complicaciones graves asociadas al
procedimiento de ablacin son infrecuentes .La
mortalidad en un reciente estudio multicntrico
fue del 0,2%.
El bloqueo auriculoventricular es la com-
plicacin mas frecuente (1%), seguida del
embolismo sistmico (0,2%).Las menores se
relacionaron con las punciones arteriales y
venosa (hematomas).
Segn Pappone et al
6
en estudio realiza-
do con 72 pacientes mayores de 13 aos de
edad con diagnostico de Sndrome de Wolff
Parkinson White asintomtico; luego de un
seguimiento de 5 aos determin que la abla-
cin con catter de las vas accesorias es ideal
para prevenir las manifestaciones arrtmicas a
lo largo de la vida. 37 pacientes se sometieron
a ablacin con catter por radiofrecuencia y 35
sirvieron de grupo control sin manejo medico
ni quirrgico. Se encontr que el 7% de los
pacientes tratados con ablacin y 77% de los
controles presentaron arritmias durante los
controles, logrando as concluir que es ideal el
manejo ablativo en pacientes con SWPW asin-
Figura 6. Ablacin de una
via de conduccin cardiaca
accesoriah Lerman B, Basson
C. High Risk patients with
ventricular pre excitation- A
pendulum in motion. N ENGL
J MED 2003; 349(19); 1787
1789.
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tomtica; idealmente en aquellos clasificados
como de alto riesgo para as lograr disminuir la
frecuencia de presentacin de arritmias en un
92% de la poblacin con esta patologa.
De igual forma el mismo autor
7
, luego de
realizar un estudio similar al previamente
descrito; pero con nios entre los 5 y 12 aos
de edad confirm que en pacientes dentro de
este grupo etreo con diagnostico de Wolff
Parkinson White asintomtico de alto riesgo;
tambin es ideal su manejo con ablacin por
radiofrecuencia de forma profilctica ya que,
aunque es baja; existe tanto en nios como
en adultos, la probabilidad de que la primera
manifestacin de este sndrome sea la muerte
sbita consecuente a fibrilacin ventricular.
Tratamiento quirrgico
Aunque ya prcticamente abandonada debe
mencionarse la ciruga como una alternativa
teraputica curativa de los sndromes de preex-
citacin utilizable en casos excepcionales (ca-
sos seleccionados que deban ser sometidos a
ciruga cardiaca concomitante, fallos repetidos
de la ablacin con radiofrecuencia, etc.).
II. Sndrome de Lown
Ganong Levine
9
Es una entidad nosolgica que se incluye
dentro de los ms genricos cuadros denomi-
nados de PR CORTO.
Etiologa
La Forma familiar se hereda como un rasgo
gentico autosmico dominante y se ha rela-
cionado con el gen PRKAG2. Una mutacin
en este gen podra explicar la susceptibilidad
del corazn a las crisis de taquicardia. Se ha
identificado la mutacin en el brazo largo del
cromosoma 7 (7q34-q36).
El sndrome de Lown-Ganong-Levine puede
afectar aproximadamente 1 en cada 50.000
personas.
Varias anomalas estructurales se han pro-
puesto como la base posible para LGL, inclu-
yendo la presencia de las Fibras de James,
de las fibras de Mahaim, de Brechenmacher y
de un nodo sinusal anatmico subdesarrollado
(hipoplasico).
En ausencia de la enfermedad cardaca
estructural significativa, el ndice de mortalidad
parece ser muy bajo.
Los pacientes pueden presentar un episodio
agudo de taquicardia o una historia de snto-
mas sugestivos de de taquicardia paroxstica.
En el DIAGNSTICO es preciso realizar
9
:
1. Un Examen estndar para la taquicardia,
incluyendo un ECG para documentar el
ritmo.
2. Los electrlitos del suero, el calcio, los
niveles del magnesio, y los niveles de la
hormona del suero tiroides-que estimulan
(TSH). Litemia.
3. Historia sugestiva de paroxismos recurren-
tes de taquicardia,
4. Un monitor de Holter o un registrador del
acontecimiento pueden resultar tiles para
documentar el ritmo durante episodios sin-
tomticos agudos.
5. Un estudio ergomtrico.
6. En casos raros, un monitor implantable del
ritmo puede resultar provechoso.
7. Historia familiar. (Screenig).
Diagnstico diferencial
con sndrome de Wolff-
Parkinson-White
A pesar de parecer muy similares, existen di-
ferencias que son fundamentales con respecto
al tratamiento farmacolgico electivo.
9
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Son entidades pertenecientes a las denomi-
nadas Enfermedades raras del corazn, junto
con el sndrome de Brugada y el sndrome de
QT Largo y QT Corto.
Son, habitualmente, subdiagnosticadas, de
ah quiz su denominacin de raras.
Las diferencias fundamentales son:
- El LGL tiene un intervalo PR acortado debi-
do a la presencia del camino accesorio que
evita el ndulo AV, pero QRS normal porque
el camino accesorio (fibras de James) se
une directamente con el Seno y no despola-
riza los ventrculos directamente, pero hace
as por el camino de conduccin tpica por
el sistema Hiss-Purkinje.
- No aparecen ondas delta por empasta-
miento de la rama ascendente del QRS en
D1, aVL, V5 y V6.
- Los complejos QRS suelen ser estrechos
pues no suele existir alteracin de la con-
duccin interventricular.
- Cuando se producen cuadros de taquicar-
dia, son de carcter antidrmico.
- No suele ser tan frecuente la asociacin de
fibrilacin auricular concomitante durante
las crisis.
Interpretacin electrocardiogrfica
Se caracteriza por la asociacin de un inter-
valo PR corto y taquiarritmias supraventricu-
lares de diverso tipo (taquicardias regulares,
aleteo auricular y fibrilacin auricular). (Ver
figura 7).
Estimulacin constante, regular (R-R) con
ritmo sinusal a 70 ciclos/minuto. Ondas P
positivas monomrficas y uniformes en todas
las derivaciones, seguidas de QRS. Intervalo
PRACORTADO (0.09 segundos). Ausencia de
ondas Delta. Eje normal a 30. Sin patrones de
Sobrecarga Ventricular Derecha. Complejos
QRS estrechos (0.08 seg.). Buena progresin
de ondas R en precordiales. Segmento ST
fundamentalmente isoelctrico. Sin ondas Q
de significacin patolgica. Repolarizaciones
asimtricas secundarias infero-septo-apicales.
Ondas U en precordiales septales. QTc normal
a 0.35 seg. / 70 X . Sin patrones de bloqueos
ni hemibloqueos de rama, hipertrofias aurculo-
ventriculares, sobrecargas ni dilataciones.
Figura 7.
Patrn electrocar-
di ogrf i co del
Sndrome de Lown
Ganong Levine 9
Breijo F. Sndrome
de Lown Ganong
Levine. Revista
el ect rni ca de
Portales mdicos
2007.
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Pronstico
Ningn estudio han demostrado un ries-
go creciente de la muerte repentina o de la
supervivencia disminuida para los pacientes
que resolvan los criterios para la diagnosis
de LGL.
5
Bases teraputicas actuales
Raramente, la terapia mdica farmacolgica
fracasa, pero hay pacientes en los que no resul-
ta efectiva existiendo pacientes, que continan
teniendo sntomas recurrentes, intolerables.
9
En tales casos extremos se utilizan:
La ablacin con radiofrecuencia (RF) del
nodo.
La implantacin de marcapasos externo.
El Cardiodesfibrilador Implantable (CDI).
Fibrilacin auricular
10
La fibrilacin auricular (FA) es una arritmia
en la cual la actividad elctrica auricular nor-
mal con onda P es remplazada por mltiples
y pequeas ondas fibrilatorias de diferentes
morfologas, amplitud y duracin, sin contrac-
ciones auriculares organizadas. As mismo, la
activacin ventricular es irregularmente irregu-
lar con frecuencias variables.
10
Etiologa
La fibrilacin auricular es la arritmia clnica
sostenida ms comn. Se desarrolla en el 7%
de la poblacin adulta. La edad es el factor de
riesgo ms importante para desarrollar esta
arritmia. Otros factores de riesgo son: pre-
sencia de cardiopata orgnica, falla cardaca,
hipertensin, obesidad, diabetes. Hipertiroidis-
mo, tromboembolismo pulmonar y sndrome de
Wolff-Parkinson-White.
Implicaciones a largo plazo
Est asociada con aumento en la mortalidad
(1.3 a 2.6 veces) y riesgo de accidente cerebro-
vascular (ACV fatal, 2.5 veces) y lleva a ms
hospitalizaciones que cualquier otra arritmia.
La fibrilacin auricular crnica puede contribuir
al deterioro de la funcin ventricular izquierda
en pacientes con cardiopatas orgnicas, pero
tambin en corazones aparentemente nor-
males. Esta consecuencia se cree debida a
un pobre control de una respuesta ventricular
rpida, persistiendo por perodos prolongados
y es considerada una forma de taquicardiomio-
pata dilatada. Algunos estudios sugieren que
la fibrilacin auricular es un predictor de riesgo
independiente de falla cardaca.
Mecanismos electrofisiolgicos
Mltiples reentradas aleatorias es el me-
canismo ms aceptado en la gnesis de la
fibrilacin auricular.
Comportamiento
hemodinmico y clnico
Los sntomas son determinados por el esta-
do cardaco de base, la frecuencia ventricular
rpida e irregular y por la prdida de la contri-
bucin de la contraccin auricular al llenado
ventricular. Durante la fibrilacin auricular tanto
la actividad elctrica como la mecnica auricu-
lar son caticas y sin coordinacin. Adems de
la prdida de la contribucin auricular al gasto
cardaco, la irregularidad de la contraccin
ventricular conlleva a que en ciclos RR muy
cortos se comprometa an ms el llenado
diastlico.
Los hallazgos del examen fsico incluyen
una variacin leve en la intensidad del primer
ruido cardaco, ausencia de onda en el pulso
venoso yugular, ritmo ventricular irregularmente
irregular y dficit del pulso arterial perifrico.
Reconocimiento electrocardiogrfico
10

(Ver figura 8)
1. Frecuencia auricular: 400-700 despolariza-
ciones por minuto
2. Activacin auricular: Ausencia de ondas
P; en lugar de ellas aparecen las ondas
llamadas f.
3. Intervalo RR irregularmente irregular.
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4. Complejo QRS angostos, a menos que pre-
vio a la arritmia existan bloqueos de rama, o
conexiones AV accesorias, o aberrancia en
la conduccin intraventricular dependiente
de la frecuencia cardaca rpida.
Figura 8. Patrn Electrocardiogrfico de la Fibrilacin
Auricular
11
Anesthesia UK. Supraventricular
arrhythmias. London : Anesthesia United Kindom;
2006
Tratamiento
Tiene dos grandes objetivos: El alivio de los
sntomas y la profilaxis para reducir el riesgo
de embolia sistmica, en especial el ACV,
asociado con esta arritmia. Se considerar el
manejo de la fibrilacin auricular de reciente
inicio, prevencin de recurrencia y manejo a
largo plazo (prevencin de ACV).
10
Manejo de la fibrilacin
auricular de inicio reciente
Los objetivos teraputicos de la fibrilacin
auricular de inicio reciente incluyen restaura-
cin del ritmo sinusal hasta donde sea posible,
o disminuir la respuesta ventricular.
La agresividad de la terapia depende de
la severidad de los sntomas, los cuales se
relacionan fundamentalmente con la frecuen-
cia ventricular y la cardiopata de base. Dos
situaciones se pueden presentar con esta
arritmia:
1) Puede ser una emergencia mdica en gru-
pos especiales de pacientes: infarto agudo
del miocardio (IAM), angina inestable, es-
tenosis mitral, cardiomiopata hipertrfica
obstructiva, pre-excitacin ventricular.
2) Puede ser asintomtica, descubierta en
forma incidental.
Se deben tener en cuenta varias recomen-
daciones basadas en estudios recientes:
1. La fibrilacin auricular de reciente inicio, con
frecuencia termina en forma espontnea
dentro de las primeras 24 horas (aproxi-
madamente 50% en corazones estructu-
ralmente sanos).
2. La duracin de la fibrilacin auricular es un
predictor importante del xito tanto para
cardioversin a ritmo sinusal con manejo
farmacolgico, como tambin para evitar
recurrencia de la arritmia a largo plazo.
3. Las complicaciones emblicas despus
de terminada la fibrilacin auricular se han
reportado tan temprano como a las 72 horas
y tan tarde como a los dos o tres meses.
La cardioversin elctrica es un tratamiento
seguro, efectivo y rpido para la fibrilacin
auricular y se practica en situaciones de urgen-
cia, como isquemia miocrdica o inestabilidad
hemodinmica. El nivel de corriente requerida
va de 100 a 200 J oules/segundo (ver cardio-
versin elctrica).
En pacientes con buena tolerancia hemodi-
nmica se debe hacer un estudio completo que
incluye, aparte del ECG de reposo, anamnesis
y examen fsico, radiografa del trax, ecocardio-
grama transtorcico, cuadro hemtico, pruebas ti-
roideas, electrolitos, radiografa de trax, enzimas
cardacas (en cuadros sugestivos de insuficiencia
coronaria aguda), monitoria electrocardiogrfica
continua o test de Holter. Todo ello para evaluar
causas y posibilidades de xito a largo plazo de
la reversin, valorar riesgos y beneficios y evitar
complicaciones tromboemblicas.
Para el manejo farmacolgico se deben tener
en cuenta los siguientes principios:
10
ARTCULO REVISIN DE TEMA
Sindromes de pre-exitacin cardiaca y su relacin con la fibrilacin auricular... pp 63-74
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1. Si no existe compromiso hemodinmico se
recomienda dar un frmaco que controle
la respuesta ventricular y posteriormente
conversin a ritmo sinusal. El tratamiento
con digital, betabloqueadores, verapamilo o
diltiazem es efectivo para tal fin y en forma
espontnea puede ocurrir reversin a ritmo
sinusal. La digital es el agente de eleccin
para disminuir la respuesta ventricular en
pacientes con disfuncin sistlica del ven-
trculo izquierdo (VI). Pero en presencia
de disfuncin diastlica severa y funcin
sistlica conservada, como en la cardiomio-
pata hipertrfica, es preferible la utilizacin
de beta-bloqueadores, verapamilo o diltia-
zem.
2. Amiodarona intravenosa es de gran utilidad
tanto para el control de la respuesta ventri-
cular como para conseguir el ritmo sinusal.
Se prefiere su uso en insuficiencia cardaca
congestiva (aun recibiendo digitlico).
3. Procainamida intravenosa (IV) es la nica
droga de la Clase IA que puede ser utiliza-
da en la fase aguda para restaurar el ritmo
sinusal. Los otros agentes de esta clase
(quinidina, disopiramida) ya no se usan
solos, puesto que aumentan la respuesta
ventricular y aumentan la mortalidad.
4. En infarto agudo del miocardio: cardiover-
sin elctrica para pacientes con compro-
miso hemodinmico o isquemia intratable.
Betabloqueador intravenoso (cuando no
hay contraindicacin), es la droga de elec-
cin; tambin se puede usar amiodarona
IV si hay buena funcin ventricular. Debe
evitarse la digital IV.
5. Fibrilacin auricular con preexcitacin
ventricular: cardioversin elctrica. Si hay
estabilidad hemodinmica procainamida,
amiodarona o propafenona. Estn contra-
indicados digital, verapamilo y betabloquea-
dores.
6. En hipertiroidismo y fibrilacin auricular
aguda: Propanolol solo o con digital es la
eleccin y obviamente el tratamiento de la
patologa de base.
7. Estenosis mitral y fibrilacin auricular agu-
da: Betabloqueador IV, verapamilo IV ms
digital IV.
8. En fibrilacin auricular aislada se puede
utilizar propafenona IV u oral, o sotalol IV
u oral.
9. Para prevencin de la recurrencia de la fibri-
lacin auricular (mantener el ritmo sinusal),
se puede utilizar propafenona o sotalol oral
en ausencia de cardiopata estructural,
amiodarona en presencia de disfuncin
ventricular izquierda o sotalol en cardiopata
isqumica.
10. La cardioversin elctrica puede utilizarse
como manejo inicial o despus que fallen
los antiarrtmicos.
11. En aquellos pacientes en quienes se pro-
ducen episodios paroxsticos de fibrilacin
auricular de bradicardia sinusal, es mejor
no administrar digital, betabloqueador, dil-
tiazem o verapamilo. En cambio, en aque-
llos pacientes que presentan la arritmia
desencadenada por ejercicio o estrs, la
utilizacin de betabloqueadores puede ser
beneficiosa.
12. Si la fibrilacin auricular lleva menos de
48 horas, idealmente menos de 24 horas,
se puede convertir a ritmo sinusal ya sea
farmacolgicamente o por cardioversin
elctrica sin anticoagular al paciente.
Idealmente, se debe hacer ecocardiograma
transesofgico que descarta trombos o flujo
lento auricular.
13. En pacientes con fibrilacin auricular de
ms de 48 horas debe mantenerse la
anticoagulacin por lo menos durante un
mnimo de tres semanas antes de restau-
rar el ritmo sinusal y se debe mantener
por tres a cuatro semanas despus de
la cardioversin. La ausencia de trombos
auriculares evidenciado por eco-tran-
sesofgico en estos pacientes puede
abreviar el tiempo de cardioversin,
pero igual se requiere la anticoagulacin
intravenosa y las tres semanas con war-
farina.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE MEDICINA Volumen 8 N 1 - Junio de 2008
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Cardioversin elctrica
Es el mtodo ms efectivo y seguro para
restaurar el ritmo sinusal. Tomando todas las
precauciones del caso y en manos de un clnico
experimentado, revierte 80% a 90% de los pa-
cientes. Se debe realizar previa sedacin con
midazolam, fentanilo o propofol con la asisten-
cia de un anestesilogo. El nivel de corriente
requerido va de 100 a 200 joules/sgdo.
III. Fibrilacin auricular
y Sndrome de WPW
10
En situaciones normales la respuesta ventri-
cular en las arritmias auriculares es regulada
por las propiedades funcionales del nodo AV.
De los 400 a 700 impulsos auriculares solo a
1/5 de stos activan los ventrculos.
En pacientes que tienen una conexin AV
accesoria, sta puede malograr el beneficio
de la funcin del nodo AV como barrera pro-
tectora. De modo que la fibrilacin auricular
puede ser una taquiarritmia potencialmente
fatal si la conexin AV accesoria posee un
perodo refractario antergrado corto, debido
a que un mayor porcentaje de los impulsos
auriculares pueden ser conducidos a los
ventrculos originando respuestas muy r-
pidas que deterioren el llenado diastlico y
el gasto cardaco con hipotensin arterial y
disminucin de la perfusin coronaria. Esta
cadena de eventos sumado al gran aumento
en el consumo de oxgeno por la taquicardia,
puede originar fibrilacin ventricular, causa
de muerte sbita en algunos pacientes con
el sndrome de WPW.
Otro aspecto preocupante en estos casos
es que la duracin del perodo refractario
antergrado de la conexin AV accesoria es
influenciada por el sistema neurovegetativo.
La hipotensin arterial produce una respuesta
simptica que hace que se acorte el perodo
refractario y aumente la respuesta ventricu-
lar.
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Literatura citada