Estreimiento Nombre: Karina Aguirre Alvarez Definicin: El estreimiento no es una enfermedad, sino nicamente un sntoma que motiva frecuentes

consultas mdicas, tanto a especialistas como a mdicos de familia. El estreimiento o constipacin se define como la evacuacin de heces excesivamente secas, escasas (menos de 50 g/da) o infrecuentes (menos de dos deposiciones a la semana). En la prctica clnica, se define el estreimiento en el anciano, por 2 criterios:

Defecacin infrecuente: menos de 3 deposiciones semanales. Esfuerzo defecatorio excesivo: cuando este ocurre en ms del 25% de las defecaciones

Causas: Mecnicas Obstructiva: Neoplsicas. Alteraciones postquirrgicas. Vlvulos. Herniaciones. Funcionales: Enfermedad diverticular. Dieta inadecuada en fibras. Proctitis. Fisura anal. Prolapso anal. Hemorroides. Colitis isqumica. Colon irritable.

Farmacolgicas

Metablicas y endocrinas

Neurolgicas

Laxantes. Benzodiacepinas. Antidepresivos tricclicos. Levodopa. Antagonistas del calcio. Betabloqueantes. Diurticos. Antihistamnicos. Anticidos. cido flico. AINEs. Cualquier opiceo. Diabetes. Uremia. Hipopotasemia. Hipercalcemia. Hipomagnesemia. Hipotiroidismo. Perifricas: Neuropata autonmica. Ganglioneuromatosis.

Centrales; Traumatismos. Enfermedades del SNC: Parkinson, demencia, ictus y depresin.

Pruebas diagnsticas: La historia clnica nos orientar sobre el origen y la causa del estreimiento. En aquellos casos en que la historia clnica nos haga sospechar una lesin orgnica debe proseguirse el estudio individualizando para cada paciente en funcin de su situacin mental y fsica y valorando la relacin riesgo-beneficio que cada prueba nos aporta. Las exploraciones diagnsticas son importantes en el estudio clnico inicial para identificar posibles trastornos patolgicos que pudieran requerir tratamiento. Analtica Radiologa De forma rutinaria deberemos solicitar hemograma, glucemia, iones, estudio de funcin tiroides, calcemia y estudio de sangre oculta en heces En caso de sospecha de obstruccin intestinal es til la realizacin de una radiografa simple abdominal en decbito y otra en bipedestacin. El enema baritado es de gran valor para descartar la enfermedad diverticular o el cncer colorrectal La colonoscopia slo est indicada si existe sospecha fundada de cncer de colon; si no es as, la rectosigmoidoscopia flexible asociada al enema opaco es suficiente para descartar una lesin orgnica Es un mtodo sencillo, barato y reproducible. Est indicado en pacientes en los que se ha descartado patologa orgnica y no responden a tratamiento con fibra. El estudio diagnstico completo de la funcin anorrectal precisa una valoracin del esfnter anal, de la distensibilidad rectal y de la sensibilidad anorrectal. Todo ello puede valorarse mediante la manometra

Endoscopia

Transito colonico

Manometra rectal

Complicaciones del estreimiento: Impactacin fecal (fecaloma) es una de las complicaciones ms infradiagnosticadas en el anciano. Puede ocurrir tanto a nivel rectal como colnico. Clnicamente se caracteriza por dolor de caractersticas clicas en hipogastrio y puede aparecer diarrea paradjica. En las radiografas simples de abdomen se observan heces en todo el trayecto colnico, pudiendo observarse, cuando el fecaloma est en el recto, una imagen redondeada. En los antecedentes de estos pacientes se ha encontrado la toma de laxantes con bastante frecuencia. En ocasiones es necesario el tratamiento quirrgico para la desimpactacin. lceras colnicas son el resultado de la necrosis de la pared colnica debido a la presin de la masa fecal inmvil. No suele dar manifestaciones clnicas, excepto en los casos crnicos donde puede ocurrir una pequea rectorragia que suele llevar al diagnstico. Fisura anal ocurre en aquellos pacientes en los que, como consecuencia de los esfuerzos realizados para la defecacin, se ha producido congestin pasiva de la mucosa cerca del margen anal. Prolapso de la mucosa anal se produce como consecuencia de la repeticin y exageracin de la maniobra de Valsalva. Hernias, como consecuencia de los continuos aumentos de la presin intraabdominal. Alteraciones circulatorias, como hemorroides internas y externas e incluso dilataciones varicosas en extremidades.

Vlvulo de colon, en especial en la regin sigmoidea. Las manifestaciones clnicas son distensin abdominal, dolor y estreimiento, aunque la clnica suele ser poco florida hasta que la circulacin se ve comprometida, precisando, en ese momento, intervencin quirrgica con una elevada mortalidad. Incontinencia fecal: Algunos autores lo consideran factor predisponente de cncer de colon. Retencin urinaria.

Tratamiento: a) No farmacolgico: Diettico EI tratamiento diettico debe constituir el primer escaln teraputico en el manejo del paciente estreido. Una dieta rica en fibra va asociada a un aumento en la frecuencia y en el peso de las deposiciones. Educacin Se le recomendar pasar de 10 a 15 minutos sentado en el inodoro despus de desayunar hasta que sienta deseos de defecar; si con ello no se consigue, deber volver a intentarlo despus de comer y despus de cenar. La posicin correcta a la hora de defecar es con los pies sobreelevados, ya que esta postura es ms fisiolgica y favorece el vaciado del recto. Para elevar los pies basta con colocar un cajn de unos 30 cm de altura bajo los pies una vez el paciente est sentado en el inodoro. Ejercicio El ejercicio fsico regular, individualizado a las caractersticas de cada paciente, y en particular aquellos ejercicios que potencian la prensa abdominal y el suelo plvico son particularmente beneficiosos para el tratamiento del estreimiento y de la incontinencia fecal y, deben ser, junto a la educacin y la alimentacin, el pilar del tratamiento de esta patologa

b) Farmacolgico: En aquellos pacientes en los que las medidas higinico-dietticas sean insuficientes se comenzar a utilizar agentes formadores de masa (plntago Plantaben , metilcelulosa Muciplasma, salvado); se trata de hidratos de carbono de origen vegetal que no son absorbidos por el intestino humano, salvo en mnimas cantidades; su uso es muy recomendado en pacientes con estreimiento crnico idioptico.

Si con las medidas anteriores no fuera suficiente, lo cual ocurre con frecuencia, se pasara a utilizar laxantes hiperosmolares (lactilol Emportal y lactulosa Duphalac ). Son productos que se absorben poco y con lentitud; actan por sus propiedades osmticas, reteniendo agua y electrolitos en la luz intestinal. Un reciente laxante osmtico es Movicol (8): Macroglol (PEG) ms electrolitos. Efectivo para la resolucin de la imopactacin fecal. Indicado para el estreimiento crnico; perfil de efectos adversos es semejante a lactulosa, aunque con menor produccin de flatulencia. Los laxantes emolientes (parafina Emuliquen y Hodernal) ablandan las heces al facilitar la mezcla de agua y sustancias grasas en su interior. No conviene utilizarlos de forma crnica, ya que pueden producir dependencia y tolerancia. Su efecto secundario ms frecuente es la irritacin anal. Produce disminucin de la absorcin de vitaminas si se administra de forma conjunta. No usar en pacientes con disfagia o alto riesgo de broncoaspiracin por riesgo de neumonitis qumica. La dosis inicial es de 15 ml cada 12 horas (antes del desayuno y al acostarse. Los laxantes lubricantes (glicerina, supositorio de glicerina) facilitan el paso de las heces y disminuyen la absorcin colnica del agua. Los supositorios de glicerina actan en 30 minutos y, adems de lubricar la zona recto-anal, estimulan el reflejo defecatorio, sin efectos secundarios de importancia. Su efecto beneficioso nicamente se produce en los casos en los que la ampolla rectal est llena de heces; por ello, no se debe utilizar con fines profilcticos. Los laxantes salinos u osmticos (sulfato de magnesio, fosfatos) retienen agua en la luz intestinal gracias a sus propiedades osmticas. Estn contraindindicados en pacientes con insuficiencia renal, disfagia, bajo nivel de conciencia y riesgo de broncoaspiracin. Como ltimo paso se utilizaran los laxantes estimulantes de la motilidad (bisacodilo: Dulco Laxo, en comprimidos y en supositorios; fenolftaleina, aceite de ricino, sensidos A y B: Puntual, Puntualex y X Prep). Irritan la mucosa intestinal, estimulando la motilidad colnica, y alteran la absorcin de agua y electrolitos. Slo se deben usar de forma ocasional e intermitente, tiles en los casos de estreimiento crnico pertinaz, para prevenir impactacin fecal, especialmente en pacientes inmovilizados y con antecedentes de cuadros psudooclusivos por fecaloma. Pueden colorear de rojo la orina y producir dolor abdominal. La dosis vara de forma individual desde los 30 mg hasta los 50-75 mg siempre en dosis nica.