Hematria

Urologia - 5 ano ICBAS 2013/2014 Mafalda Santos Turma 2 Tutor: Dr. Joo Queiroz

DEFINIO
Presena de +3 eritrcitos por campo de alta potncia (anlise microscpica) em centrifugado de sedimento urinrio
Definio no concensual (coortes entre laboratrios)

Tira-reagente (+) no suficiente para o diagnstico de hematria Hemoglobinria e mioglobinria -Ausncia de eritrcitos

FALSOS (+)
Bilirrubina Hemoglobina Mioglobina Porfirinas
Hemorragia vaginal Alimentos Mirtilos Beterraba Amoras Paprica Favas Corantes alimentares artificiais Medicamentos Rifampicina Sulfonamidas Fenitona Fenolftalena Cloroquina Levodopa Adriamicina Nitrofurantona Metronidazol Quinina Fenazopiridine Metildopa Desferroxamina

Desidratao

Exerccio

IMPORTNCIA DA ANAMNESE!!

Macroscpica

Microscpica

Sintomtica

Assintomtica

Persistente

Transitria
Exerccio, febre, trauma, etc.: Dx de excluso <50 anos: 2 tira-reagente (-) suficiente para excluir causas graves

ANAMNESE
Micro vs. Macrohematria
Qt > o grau de hematria, > a probabilidade de identificao da patologia base

Associao a outros sintomas

Dor: Presente em casos de inflamao e obstruo, principalmente em hematria com origem no trato urinrio superior e com obstruo dos ureteres por cogulos

Dor em clica nos flancos, devido passagem dos cogulos - semelhante dor na urolitase

ANAMNESE
Sintomatologia (sugestiva de)
Clica renal: litase Febre + Lombalgia (s/ clica): pielonefrite aguda Febre + Lombalgia + anria + diabetes: papilite necrosante Dor hipogstrica + tenesmo: litase vesical Indolor + nictria + poliquiria : patologa prosttica

Antecedentes familiares e pessoais:

Patologia renal + surdez + cataratas/queratocone Sndrome de Alport Poliquistose Antecedente de fibrilao auricular: embolia renal Hx familiar ou pessoal de HBP Trauma recente Hidronefrose Contacto c/ benzeno, aminas aromticas: > risco de neoplasia da bexiga

ANAMNESE
Presena de hematria durante as fases da mico
Hematria inicial: a menos comum e geralmente secundria a infeo. Sugere origem na uretra. Hematria Terminal: geralmente secundria a inflamao do colo da bexiga e/ou uretra prosttica. Hematria Total: a mais comum, e tem origem geralmente na bexiga ou vias urinrias superiores.

Prova dos 3 frascos de Guyon

ANAMNESE
Presena de cogulos
> grau de hematria > probabilidade de identificao da patologia

Forma dos Coaglos/Eritrcitos

Hematria extraglomerular

Vermiformes: Coagulao dentro dos ureteres; origem supra ou intraureteral; clica nos flancos. Amorfos: So a maioria; origem infraureteral (vesical ou uretra prosttica).
Cilindros eritrocitrios Cogulos: urina borra de caf; eritrcitos dismrficos; proteinria 24h > 1g (+)

Hematria glomerular

GLOMERULAR VS. EXTRAGLOMERULAR

EXAME FSICO
Completo!! Com maior importncia na avaliao de:
Presso arterial Temperatura Inspeo cutnea Murphy renal Toque retal (homem) Exame plvico (mulher) Palpao abdominal (massas, globo vesical, quistos) Auscultao cardaca (embolia) Inspeo dos genitais ext. (corpos estranhos)

EXAME FSICO (Dx Provveis)

Prpura + antecedentes de hemorragias: ditese hemorrgica Edema subcutneo + HTA: sindrome nefrtico Febre + eritema malar en asas de borboleta (+artrite): LES Nefromegalia indolor unilateral: carcinoma renal Nefromegalia indolor bilateral: poliquistose Nefromegalia dolorosa unilateral (+clica): urolitiase Murphy renal (+): pielonefrite, litiase, TB

Hematria no adulto deve ser abordada como um sintoma de malignidade at prova em contrrio. Deve ser sempre realizada avaliao urolgica. Estudo da hematria associada a sinais de inflamao:
No se deve descartar a patologia maligna pois mesmo que a o doente apresente uma cistite, esta muitas vezes secundria a um tumor necrtico da bexiga. Devem ser realizados exames para excluir esta patologia. A nica excepo a mulher jovem com cistite hemorrgica aguda.

Na macrohematria:
A causa mais comum num doente com +50 anos a neoplasia da bexiga. Deve ser realizada cistoscopia como primeiro exame de identificao etiolgica pois geralmente identifica o local do sangramento (uretra, bexiga ou trato urinrio sup.)

ETIOLOGIAS
IDADE

ETIOLOGIA
Macrohematria
HBP

> 50 anos < 50 anos

Glomerulonefrite Pielonefrite

Tu, W. H. & Shortliffe, L. D. (2010) Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2010.27

ETIOLOGIA
Microhematria
HBP

Tu, W. H. & Shortliffe, L. D. (2010) Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults Nat. Rev. Urol. doi:10.1038/nrurol.2010.27

ETIOLOGIA
Origem glomerular:
Crianas e adultos jovens, ,com febre baixa e rash eritematoso: Nefropatia IgA Hx familiar de doena renal + surdez: Sndrome de Alport Hemoptise + outros sangramentos + anemia microctica: Sndrome de Goodpasture Rash malar e artrite: LES Criana com hx recente de infeo estreptoccica recente (pele/respiratria): Glomerulonefrite Ps-Estreptoccica

Avaliao laboratorial:
Creatinina srica; Clearance da Creatinina; Proteinria de 24h; frequente a necessidade de bipsia renal para estabelecer o diagnstico exato e criar um plano teraputico adequado

Hematria microscpica persistente, com ou sem perodos de hematria macroscpica.

ETIOLOGIA GLOMERULAR

ETIOLOGIA EXTRAGLOMERULAR

DX
1. 2. 3. Fita-reagente Hemograma Sedimento urinrio: Eritrcitos Leuccitos Proteinria Urocultura A hematria macroscpica justifica uma avaliao completa. A hematria microscpica carece de confirmao, pois pode ser transitria. 4. Repetir Fita-reagente alguns dias depois se hematria estvel, com elevada suspeita de etiologia transitria.

Os ECDx de seguimento, aps confirmao da hematria devem ser adequados aos achados da anamnese e do exame fsico

HEMATRIA MICROSCPICA ASSINTOMTICA

HEMATRIA MACROSCPICA

TRATAMENTO
Hematria microscpica
estudo em ambulatrio, s/necessidade de interveno SU

Hematria macroscpica significativa com cogulos:

Algaliao, lavagem vesical manual, remoo dos cogulos do interior da bexiga e lavagem vesical contnua com SF.
A hematria, independentemente da causa, cessa espontaneamente na quase totalidadade dos casos.

Tratamento da patologia base, aps diagnstico

TRATAMENTO

ETIOLOGIAS

TUMOR DA BEXIGA
Apresentao mais comum: episdios de hematria macroscpica (90%), sem outro sintoma associado

Contudo, em alguns casos, pode ocorrer:

Disria Poliria Sensao de necessidade de urinar, s/ resultados

FATORES DE RISCO
Mutaes em oncogenes e genes supressores tumorais: FGFR3, HRAS, RB1 e TP53.

20% - sem fatores de risco

30% - exposio ocupacional a carcingenos no local de trabalho, como a benzidina (indstria de metal, borracha, txtil, cabeleireiros) / Irritaes crnicas da bexiga (infees, litase, cateterizao)
Hx familiar de cancro de bexiga tambm um fator de risco importante.

50% dos casos em homens Tabagismo

DIAGNSTICO
Cistoscopia Gold-standard
Bipsia de leses suspeitas

Citologia urinria
Pouco sensvel

Marcadores urinrios (no invasivos):

Protena de complemento humano relacionada com o fator H Antignio Carcinoembrionrio de elevado peso molecular Protena de matriz nuclear 22 (teste caseiro)

DIAGNSTICO
Cistoscopia fluorescente
Melhor deteo de cancro da bexiga Menor taxa de recorrncia (em comparao com a cistoscopia convencional)

Classificao patolgica
Resseo transuretral (TUR)

TRATAMENTO
Tumores superficiais (no penetram a camada muscular):
Retirados com eletrocauterizao assistida por cistoscpio (TUR) Imunoterapia atravs da infuso de BCG usada para prevenir a recorrncia. Taxa de sucesso de cerca de 66%. QT intravesical

Tumores profundos (musculoinvasivos)

Tratamento mais radical: cistectomia parcial ou total (c/ derivao urinria).
Homem: remoo da prstata (cistoprostatectomia) Mulher: remoo dos ovrios, tero e parte da vagina

Ureteroileostomia cutnea Possibilidade de criao de uma neobexiga a partir de um segmento intestinal QT adjuvante (sistmica)

Obrigada pela ateno!

BIBLIOGRAFIA
Campbell-Walsh Urology 10th edition; Wein et. al; ISBN: 978-1-1460-6911-9 Informao ao Pblico: Hematria; Tito Leito; Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital de Santa Maria; Outubro 2010; Associao Portuguesa de Urologia A partir de un sntoma: Hematuria; Leopoldo Mndez; Karla Estrada; Tamara Rodrguez; Actualizacin en Medicina de Familia Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults; William H. Tu & Linda D. Shortliffe; Nature Reviews Urology 7, 189-194 (April 2010); doi:10.1038/nrurol.2010.27 Enfoque Diagnostico De La Hematuria; Prof. Dr. Vctor Villanueva; Revista de Posgrado de la Ctedra VIa Medicina N 101 - Febrero/2001 http://emedicine.medscape.com/article/981898-overview http://www.mayoclinic.com/health/blood-in-urine/DS01013 http://www.rayur.com/hematuria-definition-sign-symptoms-causes-and-treatment.html http://www.tcmfe.com/about-hematuria-p-793.html?cPath=70 http://190.121.3.178/protocolos/data/Protocolo%20RCR%20Estudio%20de%20Hematuria.pdf http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1372/hematuria.htm