Revista UNILUS Ensino e Pesquisa v. 10, n. 20, jul./set.

2013 ISSN (impresso): 1807-8850 ISSN (eletrnico): 2318-2083 UNILUS Centro Universitrio Lusada Rua Armando Salles de Oliveira, 150 Boqueiro Santos/SP Brasil 11050-071 (13) 3202-4500 Fernanda Mendes Fisioterapeuta e Acadmica do Curso de Ps-Graduao em Fisioterapia Hospitalar do Centro Universitrio Lusada Priscila Ranea Fisioterapeuta e Acadmica do Curso de Ps-Graduao em Fisioterapia Hospitalar do Centro Universitrio Lusada Ana Claudia Tomazetti de Oliveira Supervisora Especialista do Curso de Ps-Graduao em Fisioterapia Hospitalar do Centro Universitrio Lusada

PROTOCOLO DE DESMAME E DECANULAO DE TRAQUEOSTOMIA RESUMO

Objetivo: Realizar uma reviso da literatura para definir um protocolo sobre como deve ser realizado o desmame e decanulao da traqueostomia, nos pacientes que foram traqueostomizados por necessitarem de ventilao mecnica por tempo prolongado. Metodo: O trabalho foi uma reviso bibliogrfica de artigos publicados no perodo de 2007 a 2012 relacionados ao desmame e decanulao de traqueostomia, nos sites BIREME, SCIELO, MEDLINE e LILACS. Depois de pesquisados os dados, e baseado nos estudos presentes, foi montado um protocolo de desmame e decanulao de traqueostomia, como sugesto aos profissionais fisioterapeutas, sendo excludos do protocolo os pacientes que evoluem obstruo de via area superior e instabilidade hemodinmica. Foram encontrados 19 artigos, sendo a maioria de reviso de literatura por falta de estudos recentes sobre os temas traqueostomia, desmame e decanulao, porem foi possvel realizar um protocolo, onde poder ser testado e avaliado em prtica para possvel validao em novos estudos. Palavras-chave: traqueostomia; desmame; decanulao.

PROTOCOL AND WEANING DECANNULATION TRACHEOSTOMY ABSTRACT

Objective: To review the literature to define a protocol on how it should be done weaning and decannulation of tracheostomy in patients who require tracheostomy for prolonged mechanical ventilation. Method: The study was a literature review of articles published between 2007 to 2012 related to weaning and decannulation of tracheostomy in sites BIREME, SciELO, MEDLINE and LILACS. After researched data, and based on these studies, it set up a protocol for weaning and decannulation of tracheostomy as a suggestion to physical therapists, being excluded from the protocol patients who develop upper airway obstruction and hemodynamic instability. We found 19 articles, most of the literature review for lack of recent studies on topics tracheostomy, weaning and decannulation, and on this basis, it set up a protocol for weaning and decannulation of tracheostomy as a suggestion to professionals in this procedure. Keywords: tracheostomy; weaning; decannulation.

PROTOCOLO Y DESTETE TRAQUEOSTOMA DECANULACIN RESUMEN

Objetivo: Revisar la literatura para definir un protocolo sobre cmo se debe hacer el destete y decanulacin de traqueostoma en pacientes que requieren traqueostoma para ventilacin mecnica prolongada. Mtodo: El estudio fue una revisin bibliogrfica de los artculos publicados entre 2007-2012 en relacin con el destete y decanulacin de la traqueotoma en sitios BIREME, SciELO, MEDLINE y LILACS. Despus que los datos investigados, y en base a estos estudios, se estableci un protocolo para el destete y decanulacin de traqueostoma como una sugerencia a los terapeutas fsicos, siendo excluidos de los pacientes del protocolo que desarrollan obstruccin de va area superior y la inestabilidad hemodinmica. Hemos encontrado 19 artculos, la mayora de la revisin de la literatura, por falta de estudios recientes sobre los temas de traqueotoma, el destete y decanulacin, y sobre esta base, estableci un protocolo para el destete y decanulacin de traqueostoma como una sugerencia a los profesionales de este procedimiento. Palabras clave: traqueotoma, de desconexin; decanulacin.

MENDES, F.; RANEA, P.; OLIVEIRA, A. C. T. de. Protocolo de desmame e decanulao de traqueostomia. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 10, n. 20, jul./set. 2013, ISSN (impresso): 1807-8850, ISSN (eletrnico): 2318-2083

INTRODUO A traqueostomia (TQT) est entre os procedimentos cirrgicos mais comumente realizados em pacientes crticos nas unidades de terapia intensiva (UTI) que necessitam de suporte ventilatrio prolongado. Atualmente, com o avano de tcnicas e tratamentos de pacientes crticos, a perspectiva de suporte ventilatrio prolongado aumentou. A realizao da traqueostomia pode trazer grandes benefcios, tais como menor taxa de autoextubao, possibilidade de fonao e de ingesto oral, melhora da higiene oral e manuseio facilitado do paciente pela equipe. Na maioria das vezes est indicada nos pacientes com tempo prolongado de ventilao mecnica (VM), no manuseio dos portadores de desmame difcil da prtese ventilatria ou para facilitar a higiene das vias areas, oferecendo maior segurana e conforto para o paciente, permitindo desta forma retirada do tubo traqueal e a diminuio da sedao durante a VM, podendo possibilitar a reduo do tempo de ventilao artificial, da incidncia de pneumonia e do tempo de internao hospitalar. DESMAME o processo de transio da ventilao artificial para a espontnea nos pacientes que permanecem em ventilao mecnica invasiva por tempo superior a 24 horas. A interrupo da ventilao mecnica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respirao espontnea e que podem ou no ser elegveis para extubao ou decanulao. O teste de respirao espontnea (mtodo de interrupo da ventilao mecnica) a tcnica mais simples, estando entre as mais eficazes para o desmame. realizado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente atravs da traqueostomia, conectado a uma pea em forma de T, com uma fon te enriquecida de oxignio, ou recebendo presso positiva contnua em vias areas (CPAP) com PEEP de 5 cm H2O, ou com ventilao com presso de suporte (PSV) com PS de at 7 cm H2O. Durante o teste, o paciente deve permanecer estvel, sem alteraes de FC, FR, e PA e queda de saturao. Passando no teste, o paciente deve ser avaliado, e apresentando condies de ser desmamado da ventilao mecnica, inicia-se a nebulizao com tubo T , e quando no houver mais a necessidade de receber oxignio, a decanulao. O paciente deve estar estvel hemodinamicamente e com o problema que o levou a necessitar de ventilao mecnica resolvido. DECANULAO O perodo de decanulao da TQT quando o paciente passa da situao de dependncia da TQT para uma situao de independncia, uma vez que as vias areas superiores apresentam condies respiratrias adequadas, com pouco ou nenhum suporte necessrio. Na maioria das vezes, os fisioterapeutas tomam a deciso do processo de decanulao aps consenso de uma equipe multidisciplinar, onde toda a equipe indispensvel nesse processo, porm no existe um consenso sobre qual a melhor forma, e mais segura, de realizar o procedimento. Recomendaes confirmam o benefcio de protocolos de desmame da VM para pacientes traqueostomizados, e de decanulao, alm da importncia do fisioterapeuta nesse processo. No entanto existem poucos estudos que estabeleam critrios para o desmame e decanulao adequada. A falta de um protocolo muitas vezes pode levar a complicaes da retirada da assistncia ventilatria e da prtese, com necessidade de retornar o suporte. Isso ocorre devido falta de critrios para retirada da Ventilao Mecnica e at mesmo para retira-

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da da TQT. Atravs de um protocolo os profissionais podero ter mais tranquilidade em realizar o procedimento, sendo baseado em fundamentos e referncias. Diante destas informaes, e perante a deficincia de parmetros definidos para o sucesso no desmame e decanulao, no presente estudo elaboramos um protocolo de desmame e decanulao de traqueostomia com o objetivo de diminuir a incidncia de falhas e complicaes da decanulao. O objetivo deste trabalho fazer uma reviso da literatura para definir um protocolo sobre como deve ser realizado o desmame e decanulao da traqueostomia nos pacientes que foram submetidos a traqueostomia por necessitarem de ventilao mecnica por tempo prolongado. METODOLOGIA O trabalho foi uma reviso bibliogrfica de artigos publicados no perodo de 2007 a 2012 relacionados ao desmame e decanulao de traqueostomia, com os descritores desmame, decanulao e traqueostomia, nos sites BIREME, SCIELO, MEDLINE e LILACS. Foram encontrados 13 artigos, sendo a maioria de reviso de literatura por falta de estudos recentes sobre o tema. Depois de pesquisados os dados, e baseado nos estudos presentes foi montado um protocolo de desmame e decanulao de TQT, que pode ser utilizado pelos profissionais exceto nos pacientes que evoluem com obstruo de via area superior e instabilidade hemodinmica. DISCUSSO Segundo Aranha, Mataloun e Moock (2007), a traqueostomia est entre os procedimentos cirrgicos mais comumente realizados em pacientes crticos nas unidades de terapia intensiva (UTI) que necessitam de suporte ventilatrio prolongado. Diversos estudos tem demonstrado que a traqueostomia precoce encontra-se associada reduo do tempo de VM, de internao na UTI e no hospital, quando comparada com a traqueostomia tardia (ARANHA; MATALOUN; MOOCK, 2007). Segundo Aranha, Mataloun e Moock (2007) incentivada a realizao da traqueostomia precoce em pacientes nos quais se prev o uso de ventilao mecnica por perodo superior a 21 dias e desencorajada, se este perodo for inferior a 10 dias. Segundo Lima et al. (2011) ainda no existem na literatura atual recomendaes sobre quais os critrios devem ser utilizados para o procedimento da decanulao, mas alguns estudos propem diferentes ndices preditivos de sucesso na remoo da cnula traqueal. Segundo Mendes, Telma de Almeida Busch et al. (2008), comum o seguimento de regras especficas de indicao de traqueostomia, mas no h regras determinantes para o processo de desmame da VM e retirada da traqueostomia. O mesmo autor diz que na maioria dos hospitais os fisioterapeutas que so os principais responsveis pelo processo de desmame e decanulao da traqueostomia, mas a interao entre a equipe permite diminuir o seu tempo de uso, acelerando o desmame e tornado mais seguro com menor risco de insucesso e complicaes. Segundo Jerre, Silva e Beraldo (2007), o fisioterapeuta tem papel importante na conduo de protocolos para interrupo da ventilao mecnica, em um estudo randomizado e controlado, mostraram que o desmame protocolado e guiado por fisioterapeutas reduz a durao da VM e aumenta a taxa de sucesso no desmame. Fontana et al. (2008) em sua pesquisa, ao abordar os fisioterapeutas quanto aos critrios utilizados por eles no momento da decanulao da TQT, encontraram como mais citados: estabilidade hemodinmica, ausncia ou diminuio da secreo pulmonar, melhora do quadro respiratrio, ausncia de sinais de esforos respiratrios, boa saturao

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de oxignio (O2), ausncia da necessidade de ventilao mecnica, tosse eficaz, presena de eupnia e bons resultados em exames laboratoriais (hemograma, eletrlitos, gasometria). O mesmo autor diz que decanulao s realizada quando no houver mais a necessidade da ventilao mecnica, a secreo estiver controlada e a origem do problema respiratrio resolvido no devendo ser tomada uma deciso rapidamente, pelo contrrio, deve-se ter total domnio sobre o quadro atual do paciente, e se ele est preparado para esse processo. Para iniciar o desmame necessrio desinsuflar o cuff, retirar a traqueostomia plstica e colocar a metlica, ocluir a cnula por 24 horas e observar se o paciente apresenta capacidade de respirar espontaneamente nesta situao, e se capaz de eliminar secrees pela boca, onde diminudo progressivamente o dimetro da mesma, atravs diminuio gradativa do calibre da TQT, at a sua decanulao (FONTANA et al., 2008). Para o sucesso da decanulao necessrio o teste de ocluso, uma vez que a nica maneira de avaliar plenamente as vias areas superiores (VAS) e a integridade das cordas vocais. A ocluso deve ser realizada gradualmente, at o momento da decanulao (JERRE; SILVA; BERALDO, 2007). O mesmo autor tambm observou que 93,33% dos fisioterapeutas entrevistados no realizam a decanulao abrupta da TQT plstica, mas sim, prosseguem com o desmame de maneira gradativa, preconizando a reduo do calibre da cnula. Os parmetros sugeridos para o incio do desmame da traqueostomia so geralmente resoluo da etiologia da insuficincia respiratria e funo respiratria estvel, FiO2 < 50%, PEEP < 5 cm H2O, freqncia respiratria menor que 30 rpm , ausncia de acidose (pH 7,3) e hipercapnia ( pCO2 > 50 cmH2O) (IBRAHIM et al., 2012). Sobre os critrios para a decanulao da TQT, Fontana et al. (2008) considera ainda necessrio a PaCO2 menor que 60 mmhg, e presso expiratria mxima de 40 cmH2O. O aumento progressivo do tempo de respirao espontnea, alternado com o suporte ventilatrio suficiente para diminuir o trabalho respiratrio do paciente abaixo do limiar de fadiga, promove um aumento da endurance dos msculos respiratrios, permitindo assim maior treinamento, o que por sua vez proporciona maior tempo de respirao espontnea ao paciente (LIMA et al., 2011). Fontana et al. (2008) conduzindo um estudo prospectivo para avaliar as etapas do desmame da VM e a decanulao, encontra resultado de PImx maior que 30cmh2o para todos os pacientes decanulados com sucesso. J no estudo de Lima et al. (2011), foi observado que o sucesso no desmame e decanulao dos pacientes se deve ao treinamento muscular respiratrio realizado. Lima et al. (2011) demonstra que a reduo de fora muscular respiratria tempo-dependente da VM, ou seja, consequncias causadas pelo ventilador diminuem a capacidade de gerar fora pela musculatura inspiratria, bem como dificuldade no desmame da VM. O mesmo autor acha um importante dado em seu estudo, refere-se relao entre a fora muscular perifrica e a fora da musculatura respiratria, avaliada pelo escore de MRC o (Medical Research Council), o autor conclui que existe uma relao direta da fora muscular perifrica com o sucesso da decanulao. O imobilismo e a fraqueza muscular esqueltica so as mais comuns e importantes complicaes encontradas nas UTIs, em especial nos pacientes que necessitam de longos perodos de VM, como os pacientes traqueostomizados, e j foi descrito na literatura que a perda de fora muscular perifrica, correlaciona-se com a queda de fora muscular respiratria e falha no desmame da VM. Foi demonstrado tambm, que o escore de MRC > 4 pode ser usado como ndice preditivo de sucesso no desmame da VM (LIMA et al., 2011).

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A partir destes estudos, foi montado um protocolo de desmame da VM (tabela 1) e protocolo de decanulao de traqueostomia (tabela 2) baseado na literatura como sugesto aos profissionais de sade na finalidade de facilitar o processo.
Tabela 1 Protocolo de Desmame da VM em pacientes Traqueostomizados.

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Tabela 2 Protocolo de Decanulao de Traqueostomia.

CONSIDERAES FINAIS De acordo com o levantamento de dados, foram encontrados poucos artigos recentes em relao ao tema, porm com material suficiente para realizar o protocolo. Foi realizado um protocolo de desmame e decanulao de traqueostomia, onde foi sugerido passo a passo como o profissional deve evoluir, desde o incio da nebulizao at a decanulao da prtese metlica de traqueostomia e realizao do curativo oclusivo. A realizao de estudos baseados nesse protocolo, com numero significativo de pacientes, seria de grande importncia, para verificar a evoluo e a validao do protocolo. REFERNCIAS ARANHA, Sylvia Carolina; MATALOUN, Sergio Elia; MOOCK, Marcelo. Estudo Comparativo entre Traqueostomia Precoce e Tardia em Pacientes sob Ventilao Mecnica. Revista Brasileira de Terapia Intensia, So Paulo, p. 444-449, 2007.

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