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Allegato G2

Stati, qualit personali e fatti che devono essere oggetto di autocertificazione ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2 , n. !!"
per il rilascio dell'#$$%S$#$& D' (&)*&R+'$#, alla direttiva comunitaria 2005/36/CE riguardante un titolo dellarea sanitaria diverso da medico chirurgo, medico specialista, medico veterinario, odontoiatra, farmacista, psicologo conseguito in Italia da cittadini comunitari e non comunitari -. !otocopia di un documento di identit" in corso di validit"
2. #odello di dichiara$ione sostitutiva di certifica$ione%&#od '(C) &art *6 ' + , 2- dicem.re 2000, n **5), nel /uale devono essere indicati i seguenti stati, /ualit" personali, e fatti0 #. a./- il possesso del titolo conseguito in Italia, con indica$ione della precisa denomina$ione del titolo di competen$a professionale &laurea, diploma, attestato ecc )1 b./2 denomina$ione della /ualifica conseguita0 c./1 2niversit" o Istituto scolastico che ha rilasciato il titolo1 d./! durata legale del corso di forma$ione1 e./" data di immatricola$ione al corso1 f./2 data di conseguimento del titolo1 3. se il corso di studi in /uestione si 3 svolto totalmente in Italia1 () nel caso in cui il percorso formativo sia stato effettuato in un altro (tato e successivamente riconosciuto da una 2niversit" italiana, dovr" essere prodotta copia della deli.era di convalida degli esami1 D. leventuale iscri$ione all4l.o professionale con indica$ione della data, del numero di iscri$ione e del Collegio presso cui si 3 attualmente iscritti, specificando eventuali cancella$ioni precedenti da altri Collegi1 %. di avere/non avere riportato condanne penali, di avere/non avere in corso, o riportato in passato, san$ioni disciplinari e/o amministrative relativamente al campo professionale1 *. in caso di non iscri$ione ad un Collegio professionale, di avere/non avere riportato condanne penali e di essere/non essere destinatario di provvedimenti che riguardano lapplica$ione di misure di sicure$$a e di misure di preven$ione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudi$iale ai sensi della vigente normativa 4. 4ttivit" lavorativa eventualmente svolta 1) (u ogni domanda deve essere applicata una marca da .ollo del valore di 5 -!.22. +er ciascuna domanda si rilascia un solo attestato di conformit"

6,#mministrazione provveder, ai sensi di legge, al controllo a campione sulla veridicit delle autocertificazioni.
)ote ed avvertenze generali
5a domanda pu6 essere spedita allindiri$$o indicato in alto nel #odello 72, oppure pu6 essere consegnata a mano presso lufficio accetta$ione corrisponden$a della sede di /uesto #inistero sita in via ,i.otta n 5, ,oma 82E(94 4##I:I(9,4;I<:E I:=IE,> 9299E 5E C<#2:IC4;I<:I ,I724,'4:9I I5 +,<CE'I#E:9< 455I:'I,I;;< I:'IC49< '455I:9E,E((49< :E554 '<#4:'4 (4,>, +E,94:9<, C2,4 'E55I:9E,E((49< '4,E 9E#+E(9I=4 C<#2:IC4;I<:E 'I <7:I =4,I4;I<:E 'E5 +,<+,I< I:'I,I;;< , C?E +<9,> E((E,E C<#2:IC49< 4:C?E +E, =I4 !4@ 45 : 06 5AA*2553 54##I:I(9,4;I<:E :<:
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