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A Confuso de Lnguas e os Desafios da Psicanlise de Grupo em Instituio

The Language Confusion and the Challenges of Group in Institutions La Confusin de Lenguas y Los Desafos del Psicoanlisis de Grupo en Institucin

Denise Teles Freire Campos & Pedro Humberto Faria Campos Pontifcia Universidade Catlica de Gois Carlos Mendes Rosa Universidade Paulista

Artigo

PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2010, 30 (3), 504-523

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Resumo: Este trabalho uma reflexo sobre os desafios da psicanlise de grupo na instituio. O texto faz uma anlise do contexto institucional desde a reforma psiquitrica, que buscou o enfrentamento da excluso social, como processo sociohistrico e simblico que atinge a identidade do portador e a dos familiares. Assim, a relao entre o cuidado com o sofrimento e a assistncia excluso discutida sob o prisma da integrao e da revalorizao da dimenso clnica do tratamento. A distino entre demanda, necessidade e desejo retomada para apontar a importncia de manter o sujeito portador no centro do modelo. Em seguida, examina-se a confuso de lnguas entre psicanlise, psicoterapia e psiquiatria, apontando algumas das principais questes clnicas e sociais relativas ao atual fazer do analista. O presente trabalho se funda na reflexo sobre o trabalho de grupo em instituio, inspirada em atendimentos semanais a trs grupos de pacientes de um CAPS, e coloca a transferncia e a mediao grupal como dispositivos necessrios para o trabalho em grupo. A psicanlise de grupo sustentada como forma de elaborao do sofrimento psquico, redirecionando a prpria noo de sujeito. Palavras-chave: Instituio pblica. Sade mental. Psicanlise de grupo. Grupo. Abstract: This work is a reflection about the chalenges of group psychoanalysis in institutions. The text analyses the institutional context since the psychiatric reform, which sought to confront the social exclusion, as a simbolic and social-historical process that involves the identity of the carrier and of his/her family. So, the relation between care with suffering and the assistance to the exclusion are discussed based on the integration and revalorization of the clinic dimension of the treatment. The distinction between demand, necessity and desire is retaken to point out the importance of keeping the carrier subject in the center of the model. Then the language confusion between psychoanalysis, psychotherapy and psychiatry is examined, pointing out the main clinic and the social matters related to the actual work of the analist. The present work is based on the reflection about the group work in institutions, inspired in weekly attendance to three patient groups of a psycho-social attention center (CAPS) and it places the transference and the groupal mediation as necessary devices to the group work. The group psychoanalysis is sustained as a form of elaboration of psychological suffering, redirecting the very notion of subject. Keywords: Community mental health centers. Mental health. Group Psychoanalysis. Group. Resumen: Este trabajo es una reflexin sobre los desafos del psicoanlisis de grupo en la institucin. El texto hace un anlisis del contexto institucional desde la reforma psiquitrica, que busc el enfrentamiento de la exclusin social, como proceso socio-histrico y simblico que alcanza la identidad del portador y la de los familiares. As, la relacin entre el cuidado con el sufrimiento y la asistencia a la exclusin es discutida bajo el prisma de la integracin y de la revalorizacin de la dimensin clnica del tratamiento. La distincin entre demanda, necesidad y deseo es retomada para apuntar la importancia de mantener el sujeto portador en el centro del modelo. En seguida, se examina la confusin de lenguas entre psicoanlisis, psicoterapia y psiquiatra, apuntando algunas de las principales cuestiones clnicas y sociales relativas al actual hacer del analista. El presente trabajo se funda en la reflexin sobre el trabajo de grupo en institucin, inspirada en atendimientos semanales a tres grupos de pacientes de un CAPS, y coloca la transferencia y la mediacin grupal como dispositivos necesarios para el trabajo en grupo. El psicoanlisis de grupo es sustentado como forma de elaboracin del sufrimiento psquico, re-direccionando la propia nocin de sujeto. Palabras clave: Centros comunitarios de salud mental. Salud mental. Psicoanlisis de Grupo.Grupo.-

O presente trabalho tem por objetivo discutir os desafios de um modelo de psicoterapia psicanaltica de grupo em instituio pblica, notadamente dentro dos servios de ateno especial, inaugurados a partir da reforma psiquitrica. Assim, o trabalho visa tambm a contribuir para o processo de consolidao metodolgica e teraputica do novo paradigma de assistncia instalado. Para tal, buscaremos discutir a noo de causalidade psquica, a confuso de lnguas entre as reas

cientficas que trabalham com o sofrimento psquico ou com os chamados transtornos e a necessria distino entre demanda, desejo e necessidade no mbito das instituies pblicas, alm de apontar alguns aspectos prticos das experincias e dos desafios da atuao do psicanalista nesse campo e o contexto histrico especficos. Os autores aqui tomam uma posio favorvel dimenso grupal e ao trabalho de terapia

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de grupo como recursos metodolgicos incontornveis. Isso se coloca no como oposio psicanlise individual, tampouco postulando que o grupo pudesse ser superior a outras modalidades de interveno. No se trata de uma reverberao no sentido de incitar terapeutas e profissionais do cuidado (quaisquer que sejam suas abordagens tericas) a trabalhar com grupos, porque, nas instituies pblicas, as condies de atendimento no so suficientes para atender toda demanda quantitativa. Em uma vertente distinta, a posio em favor do grupo se sustenta em uma clareza conceitual, com base no conceito de excluso social, como processo sociohistrico e simblico que atinge de entrada a identidade do portador e a dos familiares. Nesse sentido, o palco por excelncia de processos de transformao da identidade a relao de alteridade, cujo espao privilegiado a mediao grupal. Como veremos adiante, o desafio do trabalho de grupo psicanaltico compreender a superposio dos processos de transferncia com aqueles de mediao grupal. Essa postura se inscreve organicamente em uma viso segundo a qual toda doena mental, independentemente das causas de sua ecloso ou emergncia (gentica, psicossocial, afetiva, etc), sofre de imediato tambm um processo de determinao social, isso porque, uma vez que um transtorno de ordem mental eclode, ser objeto de processos de ordenamento, classificao, estigmatizao e/ou excluso. Esses processos citados recebem, sem dvida alguma, o qualificativo de sociais. Assim, existem ao menos duas formas de se compreender as consequncias de tal viso, que no so, a nosso ver, excludentes entre si. Na vertente inspirada por Pichn-Rivire, o grupo tem como operador a identidade: a emergncia da tarefa e sua transformao em projeto de vida, em superao da doena, operada por um trabalho teraputico de resgate da cultura e da partilha de identidades. Esse processo tem por base o grupo original (famlia) e os fantasmas inconscientes que dele derivam. Uma outra forma compreender que, uma vez que a doena sofre uma

determinao social, ela produz o sintoma social, que se sustenta no lao social, permitindo, desse modo, distinguir estrutura psquica individual , de um lado, e uma sintomatologia que provm do lao social e sua inscrio no imaginrio social de outro, tal qual o define Lacan. Nessa ltima perspectiva, o trabalho em grupo tem duas direes: contribuir para desconstruir o sintoma social, o que permitiria a emergncia do singular, do desejo de cada um, e tambm permitir que o sujeito em sofrimento (o paciente dos CAPS, nesse caso) se re-situe, pela injuno de um modo de interpretao apropriado ao grupo e ao sintoma social, face aos objetos internos, difusos nas figuras fragmentrias dos substitutos do Outro, ou seja, do Outro do social. O presente trabalho constitui uma reflexo sobre o trabalho de grupo em instituies, inspirada em atendimentos semanais a trs grupos de pacientes de um CAPS da regio central de Goinia, desde 2007, sendo um grupo de acolhimento a novos usurios da instituio e dois grupos psicoterpicos. Os grupos psicoterpicos so formados por 10 pacientes em cada grupo, sendo esses sujeitos diagnosticados pela equipe mdica como portadores de algum tipo de transtorno mental. Nos grupos atendidos, no existe a separao entre sujeitos com estruturas psquicas diferentes; assim, temos psicticos e neurticos compartilhando suas experincias na mesma situao grupal. interessante notar que os grupos psicoterpicos apresentam uma frequncia s reunies de aproximadamente 80%. O que se pretende apontar ao longo deste trabalho o espao vivo (o lugar antropolgico) de contradio no qual devemos focar o sujeito, traz-lo para o centro da cena, para o interior de instituies cujo funcionamento destinado a apagar a incmoda singularidade do pathos. Pensar a psicanlise em instituio repensar o valor da clnica na assistncia. A questo da causalidade psquica e os transtornos mentais

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Sentimos de imediato que a culpa um sentimento que tem alcance epistmico: o minha culpa implica uma hiptese sobre a causa. A culpa aquilo que acontece quando a causa assume a forma de uma falha, um erro. Collete Soller

a novidade consiste em mostrar a implicao processual do eu com o inconsciente que o determina, mas o eu constitui obstculo satisfao pulsional. No se trata de fazer o elogio da psicologia da conscincia ou de qualquer psicologia do eu, mas de qualificar os efeitos dessa diviso. (p. 176)

A noo de causalidade psquica recente na histria das cincias dedicadas ao estudo do psiquismo, especialmente nos campos da psiquiatria, da psicopatologia e, posteriormente, da prpria Psicologia. Ela se refere tendncia do ser humano em atribuir causas internas, psicolgicas, aos eventos que lhe acontecem. A causalidade psquica distingue-se, em primeiro plano, das causalidades externas, tais como a causalidade divina ou social, porm ela distingue-se tambm daquelas internas associadas aos componentes propriamente biolgicos ou genticos. O diagnstico da esquizofrenia, por exemplo, coloca sempre o problema da identificao inequvoca das causas, em que as noes de hereditrio ou psicognico traam um embate, na maioria das vezes, infrutfero. O conceito de causalidade psquica de origem psicanaltica. Ele nasce em contraponto a uma certa psicologia da conscincia dominante no sculo XIX, que considerava a prpria conscincia funo dominante no psiquismo; desse modo, o ser humano seria regido, sempre, pela razo e pela lgica, no se colocando assim a questo mesma do questionamento das causas: razes lgicas somente podem ser interrogadas a partir de argumentos, eles tambm, de natureza lgica. A noo de causalidade psquica pressupe que o sujeito seja a unidade das causas, portanto, no incita identificao de causas isolveis, externas ou internas, que se descolem do prprio sujeito. O termo mesmo tem por referente a subjetividade (manifestao do sujeito) e compreende a relao de causalidade como marcada, ao mesmo tempo, pelo corpo pulsional e pela cultura. Segundo Martins (2005),

Assim, podemos sintetizar a questo da causalidade psquica da seguinte forma: no existe, para a psicanlise, uma causa nica, isolvel, objetivvel para o sofrimento psquico; ela processual e subjetiva, e inscreve-se na interao entre o corpo pulsional e a cultura, ou seja, no h como investigar os transtornos sem o trabalho com o sujeito, sem permitir a manifestao e o desenvolvimento daquilo que h de singular em cada caso, da singularidade do sujeito. Deve-se salientar que, nos casos dos transtornos de causa orgnica identificvel, ainda assim o objeto de cuidado ser, do ponto de vista psquico, o sofrimento advindo das determinaes sociais das chamadas doenas mentais , sofrimento cuja causalidade psquica, ou seja, advm de uma discordncia fundamental do sujeito consigo mesmo. Como esse tema se articula com o atendimento psicanaltico em instituio? Melhor seria situlo em relao ao cuidado com o sofrimento psquico em instituio. Apesar de a prtica demonstrar que pacientes, familiares e profissionais de sade na instituio chegam procurando uma resposta sobre a causa do transtorno que se abateu sobre o paciente ou usurio, essa causa no se mostra suficiente para resolver, por si s, os problemas dos que sofrem. E, ao analisarmos mais atentamente, percebemos que todos eles j tm uma resposta sobre a causa. Todos, pblico e ns, profissionais, j temos algumas respostas, j temos uma viso, uma representao da doena. No por acaso, estudos recentes de representaes sociais da doena mental revelam que os transtornos so representados como doena da cabea, desequilbrio, castigo de Deus ou obra do demnio, sem esquecer a ideia quase sempre presente de doena sem explicao. No por acaso, Soller (2007) relembra que o sentimento de culpa o

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nico que Freud consente em chamar de inconsciente (p. 54). Pereira (2000) remonta esse processo de chamada responsabilidade por parte do sujeito aos tempos da Grcia antiga. No incio existia a At, conceito de loucura que se abatia sobre o homem por interferncia dos deuses, ou seja, no passava pelo controle ou pela vontade do doente, e a este cabia apenas aceitar seu destino funesto. Mais tarde, a loucura passar a ser considerada uma consequncia da hybris, ou do excesso de ambio por parte dos homens, levando a arrogncia desmedida e a atos de insensatez. A noo de hybris leva embutida o carter de envolvimento do sujeito no seu prprio sofrimento. Sua loucura agora pode ser associada ao seu mundo psquico. essa linha de pensamento que nortear a teoria de Freud sobre a psicopatologia do indivduo. O ponto que as representaes dos sujeitos envolvidos, sejam ingnuas ou especializadas, so insuficientes: produzem no prprio sujeito uma discordncia consigo mesmo e geram sofrimento. A viso do sofrimento como de origem (causalidade) biolgica ou divina no ajuda a apazigu-lo, lembrando que, nesse quadro, usurios e agentes podem estar usando o termo transtorno apenas como um novo nome para a doena, mas enquadrando-a como outra doena qualquer. Tais representaes deixam a porta aberta para outras questes: o usurio se pergunta: por que eu? Por que isso aconteceu comigo? O avano dos psicofrmacos, de um lado, foi muito positivo no controle dos sintomas e na qualidade de vida do usurio paciente, porm, de outro lado, foi nocivo para a ateno, o cuidado e o suporte ao sofrimento. Tal avano fortaleceu uma viso da doena se tem remdio, ento doena! como de fundo orgnico, e, embora a psiquiatria antomo-tcnica (Pereira, 2000) queira se isentar de discusses etimolgicas e mesmo psicopatolgicas, ela refora uma viso funcionalista, pragmatista, objetivante do

transtorno, como se ele pudesse ser isolado do sujeito que sofre. Aqui, Roland Gori (2004) aponta muito claramente o perigo: a paixo pela causalidade. Isso que dizer que, em uma perspectiva de cientificismo objetivante, de naturalizao do humano, todos querem uma causa palpvel e plausvel, possvel de ser isolada, identificada, paixo de encontrar uma razo lgica para o sofrimento, que, no entendido, causa mais sofrimento e angstia. No esforo de buscar uma causa, ou na iluso de a termos encontrado, esquecemos o principal, que a dimenso simblica do sintoma, dimenso significante que vem do fato de se tratar de um sujeito em conflito consigo mesmo. O sofrimento psquico a expresso do conflito entre o corpo pulsional e o ser de linguagem e cultura. Para acolher o sofrimento, a postura freudiana a de abandono da paixo pela causalidade e o enfoque no sujeito. O sujeito do sofrimento psquico no necessita encontrar um causa para resolv-la, o que seria uma tarefa impossvel: Assim, essa discordncia primordial entre o eu (moi) e o ser ser nota fundamental que ir ressoar em toda uma gama harmnica das faces da histria psquica, cuja funo ser resolv-la desenvolvendo-a (Lacan, 1966/1998, p. 188).

Demanda, necessidade e ambivalncia nas instituies

O cenrio da discusso sobre a psicanlise na instituio pblica est em profunda transformao desde o estabelecimento da reforma psiquitrica, de tal modo que Amarante (1995) afirma ser essa verdadeira mudana de paradigma. O cenrio no definitivo, uma vez que esse campo se encontra em constante atualizao, atravs de novas pesquisas e de projetos voltados para a rea de sade. Visualizar os aspectos dessa mudana parece ser importante para melhor compreenso do papel da psicanlise dentro da instituio pblica.

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Mendona (2006) afirma que muitas mudanas se deram nesse percurso. No incio, houve uma tentativa de modificao dos hospitais psiquitricos com o intuito de torn-los mais teraputicos. Em seguida, um movimento mais radical solicitava a extino desses hospitais, fato que acabou ocorrendo, nos ltimos anos, no Brasil. Segundo Tenrio (1999) a reforma psiquitrica brasileira data de pouco mais de vinte anos, e tem como marca distintiva e fundamental o reclame da cidadania do louco, ou seja, um processo de reinsero social que devolva ao louco seu estatuto de sujeito e sua cidadania; afirma ainda que esse processo tem como objetivo elaborar propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria. Silva (2005) entende que a reforma psiquitrica tambm se compromete com a poltica pblica de sade mental, na tentativa de implementar um projeto de universalidade, equidade e integralidade da assistncia populao. Rinaldi (2000) ressalta, porm, que, de um lado, tenta-se resgatar a individualidade perdida dentro dos manicmios, e, de outro, espera-se que esses sujeitos possam ser reinseridos na sociedade: do privado ao pblico ou do singular ao universal, estabelece-se uma linha de continuidade entre o sujeito e o cidado. Se a noo de sujeito diz respeito individualidade, a cidadania o lugar do reconhecimento do sujeito na sociedade (p. 4). Nesse contexto de luta pela cidadania do louco, a clnica passou a ficar em segundo plano nos debates acerca do sujeito, chegando-se a ponto de se propor tambm o fim da prtica clnica algo que no leva em conta as claras diferenas entre a prtica psicoteraputica e psicanaltica e as antigas formas de psiquiatria. Nessa nova configurao da prtica psiquitrica, mais voltada para a ateno psicossocial, a psicanlise tenta sua insero atravs dessa clnica que procura o envolvimento do sujeito no processo teraputico (Rinaldi, 1999).

Guerra (2005) afirma ser necessria uma proposta clnica que articule a subjetividade e a dimenso poltica da instituio, que a tenso existente entre a assistncia para todos proporcionada pela dimenso poltica e a escuta de cada um, derivada da clnica, acaba por produzir bons frutos, em especial quando essas duas reas resguardam suas diferenas no campo da tica. Para essa autora, fazer da singularidade clnica uma proposta coletiva no significa universalizar intervenes, mas tomar o particular como orientao na construo das prticas dentro da instituio. Rinaldi (1999) lembra ainda que, se a funo poltica ou social e a funo teraputica devem ser diferenciadas, no se pode esquecer que uma no existe sem a outra. Para se retomar a discusso sobre a dimenso propriamente clnica na assistncia prestada nos servios pblicos, parece-nos frutfero resgatar uma distino proposta na psicanlise (D. T. F. Campos, 1999; Tort, 1992) sobre a diferena entre demanda, necessidade e desejo. No caso dos usurios, sejam eles portadores ou familiares, a demanda de cuidado, de sarar, de curar, ou, nos casos crnicos, de alvio ao sofrimento e sobrecarga de ordem psicolgica (Campos & Soares, 2005). Em psicanlise, entende-se isso como demanda de amor inconsciente. Contudo, a instituio sabe que parte disso, parte do cuidado, est em garantir (ou defender o direito!) a qualidade de vida. Essa dimenso da qualidade de vida referente ao resgate da cidadania. Acerca desse aspecto, podemos falar em necessidades que devem ser atendidas por uma poltica pblica de incluso do portador e de seus prximos. O risco o da iluso de supor que as necessidades de incluso do usurio, que sofre as consequncias da determinao social de um transtorno mental, so as mesmas necessidades de um cidado excludo que no necessita de ateno especfica. A excluso tem vrias facetas e configura diferentes processos sociais e simblicos que no se resumem na pobreza material (P . H. Campos,

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1999), ou seja, a demanda de retornar vida de antes da doena, mas o de que o usurio necessita so servios especializados de ateno. Nesse sentido, trata-se, assim como no caso de crianas e adolescentes ou ndios, por exemplo, de uma cidadania pleiteada, total ou parcialmente, por outrem. A concluso a que se pode chegar que, na assistncia, o usurio deve encontrar as condies de entender as novas necessidades, ressignificar sua vida, refazer seus projetos de vida e a relao das necessidades com os direitos e as polticas pblicas. Aqui, o cuidado no clnico, e deve voltar-se para a criao de condies de transformao do usurio em sujeito-de-cidadania. A armadilha est em acreditar que o trabalho de incluso suprima o trabalho clnico que feito com a demanda e o desejo. Para a psicanlise, a demanda o caminho sem o qual no se pode aceder ao desejo que est na base do sofrimento. Outro aspecto associado ao apresentado acima que muitas vezes o embate poltico esquece ou negligencia o fato de que se trata de uma cidadania pleiteada por outros agentes que no o prprio portador. Os profissionais e os conselhos de ordem, em vrios episdios, tomam decises em nome de uma cidadania cuja demanda no emana do prprio sujeito. Em relao prtica mdica, a psicanlise, que j teve grande aceitao nesse campo, hoje se encontra em uma situao desfavorecida. Pereira (2000) analisa que, no incio dos anos 80, com o advento do DSM-III (e atualmente o DSM-IV), a psicopatologia mdica volta sua ateno para o modelo emprico experimental, abandonando toda e qualquer outra forma de compreender os fenmenos psicopatolgicos. Com isso, a psicanlise, assim como outras correntes de pensamento, so excludas do cabedal de conhecimentos necessrios prtica da Medicina. Desse perodo at os dias atuais, a situao no parece ter se modificado muito. Assim, o atual quadro da sade mental aparece como um terreno onde alguns objetivos

so comuns psicanlise e psiquiatria, e outros so contraditrios. No ser possvel para o saber psicanaltico contribuir com a cura propriamente dita dos indivduos em sofrimento nem tampouco com a adequao destes na sociedade, esta entendida como volta normalidade, pois tais propostas contrariam a tica da psicanlise. No entanto, o esforo contra a alienao do sujeito e o seu envolvimento no processo teraputico, como j citado, so ideais comuns s duas reas (Guerra & Souza, 2007). As instituies destinadas ao cuidado com a sade mental, no nosso tempo, so marcadas pela ambivalncia. Para Bauman (1999), a ambivalncia no mundo moderno se inscreve na lgica da oposio entre ordem e caos. A instalao da modernidade foi acompanhada de um grande esforo de ordenamento. O controle foi exercido sobre o corpo, sobre o sexo, a famlia, a ordem social e a ordem produtiva. Tratava-se de um grande projeto de sociedade ordenada pelo progresso. Para tal, a ordem se estendeu sobre o tempo, o espao e o corpo (Aug, 1994; Bauman, 1999). A racionalidade da modernidade a racionalidade da ordem, que visou a instalar um mundo ordeiro no qual a gente sabe como ir adiante, um mundo de certezas, no qual se podem calcular as probabilidades de acontecimento de um evento. O mundo da cincia moderna um mundo previsvel! Contudo, quanto mais a cincia tem sucesso no controle das desordens mentais, por exemplo, mais ela produz, corolariamente, ambivalncia. A ambivalncia pode ser lida, assim, como um dos traos da modernidade atual. Ento, a ambivalncia inerente relao entre o usurio-portador de transtorno e a ordem mdica, entre sujeito e no-sujeito, entre desejo e alienao. Por tal, as relaes entre usurios e profissionais sero, na base, ambguas: a demanda suposta (apresentada por um outro que leva, o cuidador) e o sujeito est alienado de seu desejo.

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Tambm as relaes entre os profissionais so marcadas pela imposio (institucional) de uma ordem mdica que no suficiente para produzir os efeitos plenos de norma. Desse modo, o trabalho dito multi, pluri ou transdisciplinar , por natureza, produto de conflito e produtor de ambivalncia. Uma primeira atitude para tornar a psicanlise possvel na instituio o abandono da iluso ou do desejo de impor uma ordem, qualquer que seja ela.

seriam da mesma natureza das doenas do corpo, como se psicopatologia e Medicina fossem da mesma natureza. Um dos principais eixos problemticos da prtica psicanaltica em instituies deriva diretamente da crise da psicopatologia. Para alm da dificuldade de uma definio nica de psicopatologia, vrios autores (Dalgalarrondo, 2000; Martins, 2005; Paim, 1986) concordam em compreend-la como um campo do conhecimento, marcado por vrias abordagens tericas, cujo objeto de estudo pode ser vagamente delineado como referente ao adoecer mental. Martins (2005) e Pereira (2000) vo situar seu ethos como prprio do sofrimento psquico, pela existncia do doente/sofrente ou pela vivncia subjetiva de quem padece. Nesse contexto de debate, Fedida e Widlcher (1990) afirmam que o termo psicopatolgico se refere atualmente a uma grande encruzilhada epistemolgica na qual se entrecruzam disciplinas cientficas heterogneas, que tm em comum a preocupao com o sofrimento psquico. Nesse panorama, pode-se assinalar que a psicanlise introduziu rupturas epistemolgicas importantes no mbito da cincia, estabeleceu o modelo a partir do qual as psicoterapias puderam se edificar e se inserir simultaneamente nos campos da cincia e da clnica, transformou a relao entre o normal e o patolgico, e, por fim, desestabilizou as psicologias e filosofias da conscincia, redirecionando a prpria noo de sujeito. A maneira especfica como cada uma das disciplinas heterogneas define formalmente seu objeto psicopatolgico e os procedimentos de pesquisa correspondentes variam de forma marcante, colocando assim o problema das condies de possibilidade para o dilogo intercientfico e para a confrontao crtica. Observa-se, por exemplo, o uso frequente de uma terminologia psicopatolgica comum sem que, no entanto, exista um mnimo de concordncia quanto aos contedos semnticos a que se referem.

A confuso das lnguas e os profissionais da clnica

A confuso das lnguas uma expresso que se refere ao fato de os diferentes profissionais da clnica no terem a mesma linguagem para designar os mesmos eventos psicopatolgicos e, paralelamente, designarem pelo mesmo nome eventos psicopatolgicos bastante distintos entre si. Isso se d tanto entre profissionais da psiquiatria, da Psicologia e da psicanlise quanto no interior de um nico campo disciplinar. A raiz dessa confuso de lnguas se inicia, segundo Foucault (1998), desde a origem do termo doena mental, o que induziu assimilao dos processos mentais aos cerebrais ou neuronais. a psicanlise que produz a ruptura semitica que estabelece a identidade dos fenmenos psquicos, distintos dos neuronais ou espirituais. As instituies de sade mental, incluindo desde os centros de ateno especial at os hospitais gerais que tm um ambulatrio especfico, so tentativas de estabelecer uma ordem em um fenmeno que, por muito tempo, foi definido ironicamente como desrazo, caos, desordem. A escolha do termo disorder emerge como escolha, a de no estar prisioneiro da confuso de lnguas que marca o surgimento da clnica psicoterpica, no contexto das ento chamadas doenas mentais. Justamente como aponta Foucault (1998), o termo doena induz a ideia de que os fenmenos das alteraes psicopatolgicas

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Definida de forma ampla como disciplina que se ocupa do sofrimento psquico ou, segundo a perspectiva mdica, como cincia das doenas mentais, a psicopatologia perde progressivamente seu papel de fundamento das prticas psiquitricas, cedendo lugar a um convencionalismo nosogrfico que busca responder aos ideais de uniformizao de linguagem nesse campo (Pereira, 2000).

O enorme sucesso obtido pelos sistemas operacionais de classificao dos transtornos mentais, cujo paradigma contemporneo o DSM-IV, transformou inteiramente o campo da psicopatologia. Definida de forma ampla como disciplina que se ocupa do sofrimento psquico ou, segundo a perspectiva mdica, como cincia das doenas mentais, a psicopatologia perde progressivamente seu papel de fundamento das prticas psiquitricas, cedendo lugar a um convencionalismo nosogrfico que busca responder aos ideais de uniformizao de linguagem nesse campo (Pereira, 2000). Graas a um tipo muito restrito de empirismo e de pragmatismo embutidos em seus pressupostos e ocultos sob o manto de um pretenso ateorismo, o DSM terminou, na prtica, por excluir do debate cientificamente autorizado todas as disciplinas cuja abordagem do sofrimento psquico no repousasse sobre definies explcitas e convencionais de fatos clnicos imediatamente constatveis. esse notadamente o caso da psicanlise. Da decorre um dos maiores impasses com os quais se defronta a psiquiatria contempornea. Tendo relegado a psicopatologia a um segundo plano, a psiquiatria encontra-se relativamente despreparada para enfrentar as questes de fundo sobre o sofrimento mental e sobre o estatuto dos modelos decorrentes das diversas formas de abordagem do seu objeto clnico e de pesquisa. Po d e - s e d i z e r, q u e e s s a c o n f u s o psicopatolgica se encontra duplicada ou potencializada pela falta de clareza quanto s funes que cada um pode ou deve exercer. Parece adequado retomar a discusso sobre as relaes que a prtica analtica estabelece com as outras reas do conhecimento presentes na instituio pblica. Ao analisar essa relao, Alberti (2006) levanta a hiptese de que os profissionais das diferentes reas de sade mental que trabalham no contexto pblico institucional tm ideias bastante diferentes e at contraditrias sobre as funes e o lugar

dos profissionais das demais especialidades com as quais se relacionam. Segundo a autora, isso significa dizer que muitos profissionais que trabalham nesse campo no tm o devido conhecimento acerca do que est sendo feito com os seus pacientes quando estes so encaminhados aos seus colegas dentro da prpria instituio. Ainda sobre essa inter-relao, Figueiredo (1996) traz relatos de experincias nas quais as reunies de rea, que so feitas em muitas instituies e se caracterizam por um momento no qual profissionais de diferentes especialidades, mas pertencentes mesma rea clnica (psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais, psicanalistas), se renem para debater e para trocar informaes sobre os pacientes e sobre o andamento dos trabalhos, conseguem muitas vezes minimizar o impacto desse estranhamento entre os diferentes profissionais. A autora ressalta que seus estudos indicaram dois tipos diferentes de organizao dessas equipes de trabalho. As formas de organizao hierrquicas e igualitrias, as equipes organizadas atravs da lgica hierrquica de funes e saberes, tendem a burocratizar a clnica, a verticalizar o poder e o saber, o que pode levar a uma cristalizao das prticas clnicas. J as equipes de orientao igualitria tendem a horizontalizar o poder, o que, muitas vezes, leva dissoluo das especialidades como posies hegemnicas algo que a autora considera positivo mas que pode ocasionar a falta de especificidade e confundir as funes a ponto de se perder a referncia da clnica (Figueiredo, 2004). A interao entre os profissionais da clnica importante, pois os diferentes campos de conhecimento tendem a traar explicaes para os fenmenos clnicos apresentados de acordo com seus prprios referenciais tericos. No obstante, o que resta, no final, a necessidade de lembrar que o fundamental na clnica fazer valer o sujeito (Alberti, 2005). Na dinmica de um Centro de Ateno

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Psicossocial (CAPS), as prticas psicanalticas dentro desse local so influenciadas pelos pressupostos da clnica mdica, isso porque o diagnstico e o tratamento medicamentoso acabam tendo grande influncia na forma de tratar o paciente (Oliveira, 2004). Esse ponto de vista, apesar de ocorrer ainda em algumas instituies, parece no refletir totalmente a realidade dos atendimentos psicanalticos. Sigal (1989) inscreve o diagnstico psiquitrico clssico no como forma de compreenso do paciente, mas como forma de cristalizao do sofrimento na enfermidade mental classificvel, fazendo desaparecer a singularidade do paciente. Por outro lado, Figueiredo (1996) alerta que muitos psicanalistas tendem ainda a levar sua prtica clnica do consultrio privado para as instituies. Quando mais integrados com o ambiente institucional, abrem mo de tal posicionamento, mas nem por isso precisam deixar de considerar a subjetividade dos sujeitos e suas implicaes no processo teraputico. importante considerar que existe uma relao ainda mais truncada entre a psicanlise e as psicoterapias em geral no contexto aqui estudado. Essas prticas esto ainda mais prximas uma da outra dentro da instituio pblica. Minatti (2004) afirma que, na maioria de seus atendimentos, o efeito apenas teraputico, aliviando ou suprimindo sintomas ou, ainda, situando as pessoas em seu meio. No obstante ela ser uma psicanalista que utiliza o mtodo freudiano no ambiente institucional, acrescenta que raros so os casos em que se forma uma demanda propriamente dita que d algum direcionamento mais especfico ao tratamento. Sobre esse ponto, Freud (1919/1996) j assinalava que, na ausncia de condies para a prtica analtica, possvel ainda ajudar o paciente de alguma forma colocando-o na situao mental mais favorvel soluo do seu conflito. Algumas vezes, o analista obrigado a assumir tambm a posio de

mestre e mentor. Essa concepo nasce a partir dos trabalhos que Ferenczi realiza com pacientes que deveriam ser rejeitados como sujeitos analisveis. No se pode desconsiderar a abertura de um campo de trabalho aos psicanalistas dentro das psicoterapias ou dos tratamentos com finalidade teraputica. Vrios autores (Alberti, 2006; Figueiredo, 1996; Rinaldi, 1999) acreditam que possvel estabelecer uma fronteira entre psicoterapia e psicanlise, com ganhos para o paciente. Nesse sentido, as duas abordagens podem encontrar uma via que no seja nem da fuso nem da declarao de guerra ou ainda da pura crtica e nem aquela da renncia em proveito de uma clandestinidade ou refgio (Sauret, 2006, p. 40). Figueiredo (1996) traz outra contribuio em relao postura do psicanalista dentro da instituio e no trato com os demais membros da equipe de trabalho. Afirma que o psicanalista pode contribuir grandemente para a melhoria dos trabalhos, desde que no se apresente como o portador da boa nova: conhecedor de uma verdade que outros ignoram, mas sim, como mais um aprendiz que ali est para aprender com os demais e para acrescentar seus conhecimentos a fim de melhorar o trabalho. Em ltima anlise, espera-se seja possvel abrir um espao, dentro da instituio, para que o sujeito se expresse sem que a escuta de seu sofrimento seja orientada por ideais mdicos de cura ou de reabilitao (Bueno & Pereira, 2002). E tambm que esta no se torne uma escuta compreensiva subordinada perspectiva do cuidado e preocupada com as questes do sentido, o que a tornaria moralizadora e educativa (Rinaldi, 1999). Esse ideal esbarra muitas vezes na concepo de colegas de clnica que preferem procurar maior conforto no cientificismo, no diagnstico rpido e na eficcia dos medicamentos, a se arriscarem com tcnicas novas que no dependem somente de seus prprios talentos, mas sim, do desejo do paciente e de seu envolvimento no processo (Mazzei, 2001).

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Essa postura que, de incio, abre mo do desejo de curar o sujeito, considerando que todo caso perdido, para s assim ter livre acesso ao inconsciente do paciente, em muitos casos, remete o profissional ao seu prprio desamparo, o que dificulta sua aceitao do mtodo psicanaltico (Alberti, 2006). Nesse particular, preciso interrogar, com Freud, (1914a/1996) se no so os prprios psicanalistas os responsveis pela resistncia ao mtodo psicanaltico por no conseguirem transmiti-lo de forma adequada e compreensvel aos colegas das demais reas de sade mental. claro que essa interrogao de Freud foi feita no comeo do sculo, mas ainda no perdeu a sua atualidade, uma vez que continuamos tentando expandir o saber psicanaltico para os demais profissionais da rea de sade (Alberti, 2006). Outro fato que chama a ateno a situao a que os pacientes so levados quando se encontram dentro da instituio. Seu sofrimento acaba sendo institucionalizado, pois esse sujeito transita pelos vrios setores da instituio e atendido por muitos profissionais de diferentes reas, tenham o mesmo direcionamento ou no. Por fim, um sofrimento escancarado a qualquer um profissional que venha ter contato com esse paciente. Nesse ponto, a singularidade desaparece, e o que resta apenas mais um caso disso ou daquilo (Oliveira, 2004). Nesse estado de coisas, o psicanalista, ou o psiclogo, apresentado como um especialista da instituio entendido dos aspectos emocionais e comportamentais do problema. Ele chamado a dar continuidade normatizao do indivduo para a sua boa adequao sociedade (Rosa, 2006). A chamada institucionalizao, que a reforma psiquitrica quer extinguir, parece bastante resistente e presente quando se observa a vinculao dos pacientes ao CAPS como instituio que os acolhe. interessante notar que a maioria dos pacientes gosta muito de ser atendido na unidade de sade e tem entre seus principais receios a impossibilidade de

continuar recebendo acompanhamento pelos tcnicos do CAPS ou mesmo a possibilidade de receber alta. No raro os tcnicos se deparam com casos em que o paciente obteve melhoras satisfatrias em relao a sua condio anterior, e, no entanto, encontram muitas dificuldades para convencer o paciente a entrar em um grupo de desligamento ou para procurar, no ambiente externo ao CAPS, novas formas de relao e de possibilidades de vida. Podemos destacar alguns casos de usurios que apresentam melhora significativa durante um perodo de tratamento e, quando se aproxima o perodo de sua avaliao mdica, ocorre uma regresso marcante dessa melhora, com retorno do quadro de sofrimento que o paciente apresentava anteriormente, o que constitui ntida reao de dependncia psquica da instituio. Sigal (1989) pensa que os trabalhadores da sade mental, no seu dia a dia, encontram uma demanda sempre urgente devido gravidade dos sofrimentos ali experimentados, um vazio que precisa ser de algum modo preenchido, em que preciso dar respostas rpidas a problemas extremamente complexos, cuja resoluo imediata quase impossvel. Outra questo abordada por Oliveira (2004) diz respeito uniformizao do tratamento dos pacientes, quando a equipe clnica da instituio decide estabelecer um padro nico de tratamento para todos os pacientes ali atendidos. Segundo a autora, essa posio tambm tende a encobrir as diferenas entres as diversas reas do saber envolvidas nesse processo o que no acarreta benefcios e tambm mascara a subjetividade e a individualidade dos pacientes, pois, se todos so tratados da mesma forma, no existe espao para o singular. E, como bem afirma Pereira (2000), a clnica o espao de expresso do singular por excelncia.

A escuta psicanaltica e a condio transferencial

A questo do mtodo ou da tcnica psicanaltica palco de grande controvrsia, sobretudo

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visto que algumas instituies psicanalticas se opuseram sua difuso para outros meios. O debate ganhou intensidade com o desenvolvimento da escola latino-americana (Martin-Bar, Pichn, Baremblitt, etc) que inegavelmente levou a prtica analtica para dentro dos manicmios e de outras instituies. Antes mesmo de examinar a psicanlise de grupo, devemos retomar algumas posies que originalmente tratam da psicanlise individual em instituies ou fora do dispositivo clssico do consultrio. Em se tratando de psicanlise, a partir de Freud, essas posies no so antagnicas quelas necessrias ao trabalho de grupo, ao contrrio, contribuem para o desenvolvimento das especificidades deste ltimo. O termo mtodo psicanaltico utilizado por Lacan para designar toda forma de prtica analtica que seja executada em local que no seja o consultrio clnico tradicional (Lacan, 1966/1998). Entretanto, Baremblitt (1982) afirma que a psicanlise est mais para uma prtica social cientfica composta por uma teoria, com um objeto formal abstrato especfico (a estrutura psquica) e com sua regio determinante ltima (o inconsciente), por um mtodo, por uma tcnica e por uma situao experimental prpria a situao analtica. Nessa perspectiva, a prtica psicanaltica pode se adequar sem empecilhos ao trabalho institucional. Bueno e Pereira (2002) definem a situao analtica como a condio transferencial e tcnica particular capaz de sustentar, face a um sujeito que sofre com seus sintomas, o enigma de seu inconsciente e o desejo de elucidao do saber que supostamente ele comporta (p. 16). Para esses autores, nesse momento que se torna possvel a confrontao do sujeito com as implicaes de sua prpria fala. E tal situao garante a esse mtodo o status de psicanaltico, no importando se ele se d no prprio setting ou em outro ambiente onde se pratica a clnica. A escuta singular da psicanlise entendida

por Rinaldi (1999) como a escuta da articulao significante do inconsciente, e est longe de constituir uma forma de escutar que se subordina perspectiva do cuidado e se preocupa to somente com as questes do sentido, o que acabaria acarretando mais uma prtica moralizante e educadora. A autora acredita que essa forma de escutar seja a maneira encontrada para fazer advir esse sujeito complexo e singular que surge nos fenmenos da linguagem, nas fendas do discurso de cada um. Dessa maneira, o sujeito no pode ser alheio quilo que o acomete, vez que esses fenmenos so tambm eventos de linguagem. preciso, ento, escutar a verdade do sujeito, mesmo que este no a compreenda ou no a aceite como tal. Por essa razo, a psicanlise tem a responsabilidade de recentrar o lugar do sujeito, pois a noo de responsabilidade fundamental na dinmica psicanaltica. Nesse sentido, parece que o discurso do psicanalista o nico a se dirigir propriamente para o sujeito (Alberti, 2005). Rinaldi (1999) ressalta que a responsabilidade da qual a psicanlise trata se distingue da responsabilidade moral, e diz respeito ao sujeito constitudo atravs da linguagem em sua relao de alienao com esta ltima, sujeito esse atravessado pelos significantes que vm do Outro. Pode-se inferir, ento, que a funo da psicanlise propiciar o aparecimento do sujeito, para que este possa conduzir o seu prprio tratamento, utilizando-se, para tanto, dos mecanismos psicanalticos: a fala, a transferncia e sua capacidade de elaborao simblica. Del Volgo (1998) acrescenta ainda que a doena no acontece por acaso, mas vem para pr em ato aquilo que as palavras no conseguiram expressar e que s poderia ter significado dessa maneira. Assim, no se trata de escutar os fatos ou as causas da doena, nem tampouco a doena, pois o discurso sobre o corpo s alcana seu verdadeiro valor psquico na relao subjetiva em que este aparece, mas sim, escutar a doena do

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doente, pois s esta tem o poder de, atravs da complacncia da lngua, traduzir em palavras o sofrimento ptico do sujeito. Figueiredo (1996) analisa que a transferncia , ao mesmo tempo, o veculo principal pelo qual o tratamento analtico tende a se mover e tambm a vara cindida que demanda ao analista astcia e muito cuidado no manuseio, porque o analista, mesmo apenas enunciando a regra fundamental da psicanlise, se coloca na posio daquele que escuta o outro, e isso, de alguma forma, convoca os contedos enclausurados no inconsciente do paciente. Nas palavras de Freud (1914b/1996), o repetir, tal como induzido no tratamento analtico, implica, por outro lado, evocar um fragmento da vida real, e, por essa razo, no pode ser sempre incuo e irrepreensvel (p. 167). Para este trabalho, entenderemos a transferncia como a retomada de sentido, em uma nova organizao do material significante fonemtico e hieroglfico, que havia sido relegado condio inconsciente. Esse processo ocorre na anlise pelo jogo do determinismo transferencial, no momento em que, segundo Gori (1998), elevamos o discurso associativo categoria de charada, jamais o confundindo com um desenho a ser interpretado. nesse sentido que o trabalho do psicanalista na instituio ganha uma dimenso ainda mais importante, pois o paciente, na maioria das vezes, se apresenta como um desenho multicolorido, composto pelo diagnstico mdico (do qual os pacientes fazem questo de nos deixar devidamente informados), pela suposta demanda trazida pelos familiares e pelas recomendaes da prpria instituio acerca do tratamento. O psicanalista precisa, ento, se ater escuta do sofrimento para poder dar incio ao processo analtico. Como afirma Del Volgo (1998), necessrio renunciar representao visual do fenmeno psicopatolgico para que haja a escuta de uma sonoridade significante do corpo. Para que a realidade psquica possa ser conhecida pelo clnico, deve-se abandonar

a iluso de pensar que os transtornos trazem respostas satisfatrias aos dilemas sociais e inconscientes do sofrimento. Podemos ainda afirmar, com Birman (2000), que o desejo continua sendo o substrato bruto a ser escutado e redirecionado nas falas de nossos pacientes, em qualquer contexto ou temporalidade. At mesmo por isso, parece ser possvel colocar em prtica aqui a psicanlise praticada por Freud nos primrdios de seu percurso, na qual o objetivo a ressignificao dos sintomas apresentados pelos pacientes, sem a preocupao normalizadora que perpassa a clnica mdica e que atualmente atinge tambm o campo psicanaltico. A dificuldade, ento, recuperar a dimenso do singular, que s se torna possvel medida que o sujeito encontra algum a quem possa enderear suas palavras, suas dores, seu desejo. nesse contexto que entra em cena a transferncia como veculo de fundamental importncia para a prtica psicanaltica.

A escuta psicanaltica no contexto institucional

Em relao transferncia, dentro da instituio, existem outros elementos que participam desse processo em que deve ocorrer o trabalho analtico. Em primeiro lugar, o analista no a primeira pessoa a escutar o sofrimento do paciente, uma vez que ele necessariamente j passou pela consulta com o mdico e j foi acolhido individualmente por um dos profissionais da instituio quando chega quele local. Destarte, o que se escuta inicialmente, nos atendimentos individuais, sempre algo do tipo eu j contei a minha histria para o mdico, ficando a pessoa menos aberta possibilidade de estabelecer um vnculo atravs do qual possa emergir a transferncia. Outra questo ainda pode ser colocada: alm do analista, do paciente e do inconsciente, entra em jogo a figura da instituio, com suas

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demandas prprias e suas regras, que precisam ser respeitadas, a famlia do paciente, que normalmente quem o encaminha ou induz o mesmo a procurar algum tipo de tratamento, alm de criar uma demanda que suposta exatamente por ser derivada no do prprio sujeito, mas daqueles que com ele convivem e a vinculao desse mesmo sujeito instituio como lugar que o acolhe de maneira diferenciada. Todos os elementos participam e interferem na relao transferocontratransferencial.

Nesse sentido, Figueiredo (2004) afirma que a clnica deve atuar sobre o geral dado por determinadas diretrizes do campo da sade mental, como: a reabilitao, a cidadania, a autonomia e a contratualidade, que visam a ampliar as relaes sociais dos usurios e a fazer proliferar suas possibilidades (p. 77). As questes relativas ao singular seriam a juno do particular que compreende o universo dos transtornos mentais com as caractersticas intrnsecas de cada indivduo. O autor afirma que o sintoma no existe sem que o sujeito lhe d significado, que o constitua atravs de sua histria, de sua fala e de suas peculiaridades. Assim, o diagnstico e o tratamento se apresentam como instncias indissociveis, e um acaba por definir o outro, no restando mais o diagnstico apenas como definidor do tratamento, mas tambm o contrrio (Figueiredo, 2004).

e familiares) no imaginrio social, com seus discursos, ideologias e representaes da doena, da loucura e dos sofrimentos da alma ou da cabea. Do ponto de vista sociolgico, a instituio uma entidade tangvel. A rigor, se retomarmos Lapassade (1983), cada instituio em particular, cada CAPS, por exemplo, uma organizao que particulariza a instituio de sade mental. Contudo, do ponto de vista ontolgico, para cada paciente, a instituio somente poderia se tornar uma entidade coletiva tangvel se l estivesse estabelecido um grupo social, no sentido restrito desse termo na Psicologia social. Raramente uma equipe de trabalho em uma instituio de sade mental constitui um grupo, com coeso e interdependncia.

Deve-se salientar que, no contexto institucional, os pacientes atendidos so classificados como portadores de transtorno mental, desde que o paciente recebido, nos servios ps-crise ou ps-urgncia. Ento configurado um quadro no qual vrios sujeitos concretos (o psiquiatra, o assistente social, o pedagogo, o enfermeiro, o psiclogo, o zelador, o porteiro, etc) vo ocupar, mesmo que no intencionalmente, a voz da instituio. O discurso institucional tem efeitos normativos, pelo poder que lhe atribudo (incluindo o poder de cura, fantasiado por pacientes

Havendo um grupo, poder-se-ia pensar que o paciente encontraria na instituio um outro coletivo (da alteridade), substituto no social do Outro (no sentido lacaniano) ou substituto dos objetos originais internalizados (no sentido que lhes atribudo tanto por Bion quanto por Pichn-Rivire). No havendo grupo, o discurso da instituio ser composto de um conjunto de discursos fragmentados, sem coeso (que uma das caractersticas definidoras dos verdadeiros grupos, e no das instituies), cuja unidade ou eixo normalmente o diagnstico mdico. Este, por sua vez, afasta a ateno de todos, inclusive do prprio paciente, do singular que existe em cada sofrimento. Dessa forma, o discurso da instituio engendra a duplicao ou o reforo do sintoma social, que j se encontra em operao: no processo de adoecimento, o imaginrio social oferece ao sujeito as figuras da loucura e do sofrimento que so legtimos ou vlidos na cultura.

No por acaso que a fragmentao do tempo e do espao figura privilegiada para manifestar o sofrimento psquico no nosso tempo; no por acaso, a esquizofrenia faz o paradigma do sintoma social no caso do doente mental: o sujeito que perde a

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cabea, tem o pensamento desorganizado, desequilbrio mental ou emocional.

Assim, o discurso da instituio induz ou reifica o sintoma social. Esse discurso, como representante vlido e cientificamente atestado do discurso do Outro, vem tambm carregado do Imaginrio cultural que corresponde condio do louco (Minatti, 1998).

material, possibilitando, atravs da escuta analtica, o surgimento de elaboraes e ressignificaes. Fica claro que a atuao do psicanalista na instituio no pode se reduzir pura reproduo de suas aes em seu consultrio privado, pois tal atitude vai de encontro natureza da clnica que ali se desenvolve, alm de torn-la completamente ineficaz por falta de elementos de trabalho (Rinaldi, 1999). Outras literaturas, como em Costa, (2006), chegam a afirmar que, na maioria dos casos, o que se v so pacientes cujo discurso sobre seu padecer no passa de monlogo vazio de sentido e desvinculado de sua existncia. Nesse quadro, o desafio, ento, recuperar a dimenso do singular. No entanto, quando se estabelece a mediao grupal associada ao trabalho com e da transferncia, essas falas passam a ganhar sentido. Os pacientes comeam a perceber que naquele espao podero ser escutados, emergindo, nesse processo, o desejo. interessante lanar aqui o conceito de Birman (2000) quando afirma que o que se pretende com a experincia analtica no um processo de cura, propriamente, mas a possibilidade de que o sujeito possa relanar seu desejo e se apropriar com isso, de outra maneira, de sua prpria histria. No aspecto relacionado com a cura, ficam em aberto ainda questes tais como se o sujeito deseja alguma modificao em sua vida, se possui alguma demanda para ser ressignificada, ou ainda se est em condies de participar de tal processo que, desde os tempos de Freud, exige um mnimo de elaborao e de abstrao por parte do paciente para que a anlise possa ocorrer.

O sintoma social, sendo tambm formado de fantasias, passvel de fazer emergir o sofrimento (Rosa, 1999). No trabalho de grupo, como veremos adiante no texto, uma primeira fase se constituir da permisso da expresso ou da emergncia do sintoma social para que os sujeitos possam desconstru-lo e fazer aparecer o espao do sintoma singular. Podemos ento afirmar que, de certa forma, esse discurso produtor de sofrimento. Ainda assim, a disponibilidade do profissional para escutar tais relatos traz para a esfera do possvel a ressignificao do pathos (paixo, padecimento) que tange a cada sujeito.

Do que foi exposto, podemos afirmar que o grupo um instrumento privilegiado de recriao e de desconstruo de imagens marcadas pela exterioridade, nas quais o eu no se reconhece. Isso particularmente pertinente no caso de pacientes que apresentaram episdios psicticos. O grupo representa um recurso metodolgico que abre o espao para o encontro com o simblico diante de um Alter que responde ao desejo e pelo desejo. Transportada para a realidade dos CAPS e dos ambulatrios, tem-se uma dinmica parecida, na qual, muitas vezes, o psicanalista chamado a atuar em um grupo operativo (costura, artesanato, etc) e ali precisa recolher as falas que no se apresentam como demanda constituda e trabalhar com esse

Psicanlise e atendimento em grupo

importante ressaltar que os autores citados at este ponto baseiam suas experincias e consideraes, em sua maioria, nos

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atendimentos individuais que realizam no contexto institucional. No entanto, essas construes nos ajudam a considerar as possveis formas de trabalhar a psicanlise de grupo dentro da instituio pblica, objetivo ltimo deste trabalho, j que existem muitos pontos em comum entre a psicanlise individual praticada na instituio e a psicanlise de grupo que ora propomos, em especial, as consideraes feitas acerca do vnculo social que perpassa toda a clnica inserida dentro da instituio. O trabalho com grupos de pacientes em CAPS, ou servios anlogos, marcado pela heterogeneidade na forma de organizao dos mesmos, cada qual se estruturando de maneira distinta dos demais. Essas diferentes maneiras de organizao podem ser mais bem compreendidas a partir da tica de Bion sobre grupos, em especial utilizando o seu conceito de suposies bsicas, que so as formas mais primitivas de organizao dentro de um grupo, e a partir das concluses de Baremblit acerca da evoluo da psicoterapia de grupo. Segundo Bion (1975), as suposies bsicas, que podem conviver dentro de um mesmo grupo, surgem como formaes secundrias a uma cena primria extremamente antiga, representada em um nvel de objetos parciais e associada a ansiedades psicticas. Quanto mais os sujeitos se encontram envolvidos nessas suposies bsicas, mais os grupos operam no nvel de mecanismos primitivos. Baremblitt (1982) estabelece que, na histria das tcnicas grupais, ocorreu a seguinte evoluo na forma de tratamento: primeiro houve a psicoterapia pelo grupo, no qual se utilizavam tcnicas de sugesto e identificao para alcanar os objetivos desejados; em seguida, a psicoterapia no grupo, na qual o terapeuta ou analista tratava individualmente cada membro na presena dos demais, e, por ltimo, a psicoterapia do grupo, em que o inconsciente grupal aparece tal como uma unidade, com seus fantasmas e ansiedades. No que se refere nossa experincia de

atendimentos semanais a trs grupos de pacientes, podemos destacar alguns aspectos especficos dos grupos nos quais trabalhamos e que corroboram as teorias aqui apresentadas. O grupo de acolhimento parece organizarse sobre a suposio bsica de dependncia em relao aos terapeutas que conduzem o trabalho. Aqui funciona fortemente o sintoma social, e h grande limite na partilha das vivncias ou fantasias. O que parece acontecer um despejar de figuras da loucura, mesmo que boa parte desses pacientes no seja estruturalmente psictica ou no esteja em crise, o que no quer dizer que haja uma transferncia, tal como entendido no sentido analtico. Pode-se perceber que a demanda explicitada nesse grupo em particular reproduo da demanda dos familiares que trazem os pacientes at o CAPS. No aparece, nas falas dos pacientes, qualquer tipo de demanda singular, mas sim, esteretipos de doenas mentais e das suas sintomatologias tpicas. Aqui parece pertinente a afirmao de Pichon-Rivire (1986) de que o louco nada mais que o depositrio da loucura familiar. tanto dessa maneira que esse grupo sempre ocorre em concomitncia com outro no qual os familiares aqueles que acompanham os pacientes participam e discutem as dificuldades e as possveis formas de colaborar no tratamento do paciente. Nos grupos psicoterpicos atendidos, pudemos notar que seu andamento se assemelha ao grupo operativo teraputico de Pichon-Rivire, no qual a cura propriamente dita constitui a diminuio das ansiedades psicticas bsicas desencadeadas pela regresso infantil; assim, a tarefa do grupo a resoluo das situaes de ansiedades criadas pelo prprio grupo, as quais adquirem, em cada membro, caractersticas peculiares. O autor afirma que, para isso, necessria a elaborao, atravs de sucessivas voltas de espiral, de um esquema referencial comum; esse conceito implica as formas que cada integrante do grupo utiliza em suas prprias vidas ao lidar com seus conflitos. Essa construo de um esquema referencial

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grupal leva a um processo de aprendizagem no qual os integrantes do grupo so levados a fazer uma anlise semntica e sistmica de seus prprios esquemas referenciais (p. 103). Podem, ento, restabelecer algumas redes de comunicao prejudicadas durante o processo de adoecimento, destruir a resistncia mudana e reorganizar uma nova etapa da prpria mudana e do seu meio. Outro fator que caracteriza esses grupos psicoterpicos a diferena na forma de organizao, que pode ser percebida de um grupo para outro. Um dos nossos grupos psicoterpicos, que ora chamaremos de Grupo I, pode ser enquadrado na concepo de Baremblit de psicoterapia no grupo, onde ocorrem poucas interaes entre os pacientes e as falas so dirigidas ao terapeuta que conduz o trabalho. interessante notar que esse grupo possui a maioria de seus participantes diagnosticados como esquizofrnicos. Entendemos que, na estrutura psictica, mais difcil fazer com que ocorra um redirecionamento da fala para o outro, nesse caso substituto do Outro. Mas, mesmo nesse grupo, tais interaes ocorrem, fato que leva a questionar a estrutura psictica (ou esquizofrnica, na forma do diagnstico) da maioria de seus integrantes. J o grupo que chamaremos de Grupo II se enquadra na psicoterapia do grupo, no qual as falas so dirigidas ao grupo e este responde, gerando elaboraes e associaes e permitindo ao terapeuta questionar as questes grupais e assim poder tambm trabalhar as questes individuais com o amparo da mediao grupal. Ocorre, ento, a emergncia do desejo atravs da fantasia que encaminhada ao social. O lao social permite que o outro entre em cena e questione as falas do sujeito atravs do grupo. A opo pela sistemtica de atendimentos em grupo se justifica pela possibilidade de a interao grupal facilitar a reinsero dos sujeitos na sociedade, recriando um primeiro lao social, ancorado em uma

espcie de imaginrio grupal, ou seja, h uma recriao de imagens socialmente partilhadas com a cultura, porm em menor escala e menos persecutrias. Podemos destacar ainda a questo da forma de o paciente se comportar no grupo derivar de suas fantasias em relao ao seu grupo familiar, onde o analista pode questionar a articulao entre o grupo internalizado, como aponta PichonRivire, com o grupo real no qual ele agora se encontra. Essa parece ser uma oportunidade de ressocializao do sujeito alienado. nesse sentido que se pode dizer que a interpretao no grupo tem sua especificidade: apontar o lugar para onde, do ponto de vista singular e simblico, a fala se dirige. Assim, o grupo teraputico pode funcionar como um cenrio onde cada sujeito se expressa a partir de seu inconsciente aprisionado em um imaginrio que produz mais sofrimento e que, ao mesmo tempo, permite que cada um dos demais participantes observe os efeitos que suas fantasias produzem no vir a ser do grupo (Sigal, 1989). Tais fantasias sustentam as aes, as intenes e os desejos do sujeito, bases do funcionamento do inconsciente. A organizao do grupo se d atravs de um processo estrutural no qual os sujeitos constituem sujeitos e objetos dessa mesma organizao, influenciando o grupo e sendo por ele influenciados. Parece-nos que o psicanalista no pode perder de vista a finalidade do dispositivo clnico com o qual opera, tendo sempre em mente que ele o responsvel pelo direcionamento psicanaltico ou no do processo. Como afirma Stein (1988), embora a colaborao do paciente seja necessria ao processo analtico, a paternidade da obra cabe ao psicanalista... e a obra a metamorfose sofrida pelo paciente em sua adaptao realidade, segundo o desejo do psicanalista suposto conforme realidade e conforme igualmente moralidade (p. 59). Parece certo que, nesse caso especfico, essa transformao visada pelo processo analtico no pode deixar de levar em conta a poltica institucional e o

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conjunto de demandas oriundas do paciente e de seus familiares. A prtica vem demonstrar aquilo que outros autores (Figueiredo, 1996; Moffatt, 1984) j apontaram quando asseguram que a psicanlise no pode se estabelecer no contexto institucional tal qual praticada pelos psicanalistas dentro dos consultrios, mas deve adaptar-se realidade das demandas com as quais se depara sem, no entanto, deixar de lado sua identidade. O que a nossa prtica vem demonstrando que cada paciente traz, em sua histria, a marca da excluso e da perda da voz. E quando algum se coloca em posio de escut-lo, garantindo que naquele espao ele ter de volta o seu direito de expresso, isso j se torna teraputico. No entanto, a simples manifestao falada que gera a catarse no suficiente para promover a melhora real no sujeito. Nesse momento, entra em cena a figura do terapeuta, que questiona a relao entre a necessidade e o desejo, daquele sujeito, de fazer parte daquele grupo. Os integrantes do grupo psicoterpico so convidados a participar do processo teraputico e tm o direito de deix-lo quando bem entenderem. Mas, enquanto esto no grupo, so chamados a falar e a se colocar frente s prprias questes. As pontuaes e as construes feitas pelo terapeuta e pelos demais membros do grupo trazem para aquele que fala a condio de se deparar com seus fantasmas. Outra questo que perpassa os atendimentos o fato de o grupo funcionar como suporte frente ao desamparo. Quando um paciente fala e o grupo responde, seja corroborando sua fala, seja contestando-a, ele se sente amparado em sua condio, pois no est mais sozinho, tendo agora quem compartilhe seu sofrimento. Nesse ponto, em que o grupo se molda a fim de acolher a demanda daquele indivduo, o terapeuta pode intervir questionando os fantasmas inconscientes do grupo, para que a questo individual que se tornou grupal atravs da mediao produza

efeitos de pontuao em todos os que dela agora fazem parte. Essa prtica nos parece a melhor forma de adaptao do dispositivo freudiano de anlise na situao grupal. Pode parecer estranho falar de desejo em grupos com sujeitos psicticos, na grande maioria diagnosticada dentro da grande famlia da esquizofrenia (F20). Mas o que vemos so pacientes que viveram episdios psicticos ou que apresentam traos desses episdios, no entanto, tem grande parte de sua existncia preservada e permevel ao trabalho da transferncia. Em certos campos preservados de sua vida, o sujeito consegue, com o suporte do terapeuta e o do grupo, descobrir o prprio desejo e utilizar-se dele como mola propulsora de seu prprio tratamento. Aqui o terapeuta se coloca na posio descrita por Fedida e Widlcher (1990) como psiquismo auxiliar do paciente. Em termos prticos, a psicanlise no tem inteno, ou sequer se acha capaz, de devolver a sanidade mental a qualquer paciente que seja nem tampouco tornlo novamente um cidado este ltimo entendido como o emblema da normalidade na sociedade atual. A psicanlise no se prope a ocupar o lugar de agente da ordem, de instrumento de manuteno do status quo da civilizao moderna. Sua proposta dar ao sujeito condies para que ele consiga encarar de maneira diferente da atual sua existncia e sua relao com o prprio desejo. Esse suporte no suprime o trabalho de incluso, pois o campo conjunto da cidadania e da clnica s pode ser construdo de modo complementar.

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Denise Teles Freire Campos Doutora em Psicopatologia Clnica pela Universit de Provence-Frana, FRA Frana. Carlos Mendes Rosa Psiclogo, Ps-Graduado em Psicopatologia Clnica pela Universidade Paulista, So Paulo, SP Brasil. E-mail: carlosmendesrosa@gmail.com Pedro Humberto Faria Campos Doutor em Psicologia Social pela Universit de Provence, Frana, FRA Frana. *Endereo para envio de correspondncia: Av. Lineu de Paula Machado, 826 ap. 101 Lagoa, Rio de Janeiro, RJ - Brasil CEP 22 470-040. E-mail: phd2001@terra.com.br Recebido 15/03/2009 , 1 Reformulao 25/11/2009, 2 Reformulao 12/02/2010, Aprovado 26/02/10.

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