Lic. Vctor M. Becerril D.

Protocolo de Entrevista
Clnica y Conductual

NEUROPSICOLOGA

No. de expediente: ___________

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Validacin:

l. DATOS GENERALES.
Nombre:

________________________________________________________________________________
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

Sexo: M F

Fecha de nacimiento ________/_________/__________

Edad ___________________

Fecha de Evaluacin ________/_________/__________

Lateralidad: Derecha Izquierda Ambas

Da

Da

Mes

Mes

Ao

Ao

Aos

Meses

Escolaridad Actual:___________________________________________________________________________
Motivo de consulta:
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Datos de los padres.

Padre

Madre

Nombre
Edad
Escolaridad
Estado civil
Ocupacin
Domicilio
Telfono

-1-

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Mencione a las personas que componen a su familia y viven en su casa:

Nombre

Edad

Ocupacin

Estado civil

Escolaridad

Parentesco

______________________

_____

___________

___________

____________

__________

______________________

_____

___________

___________

____________

__________

______________________

_____

___________

___________

____________

__________

______________________

_____

___________

___________

____________

__________

______________________

_____

___________

___________

____________

__________

______________________

_____

___________

___________

____________

__________

______________________

_____

___________

___________

____________

__________

______________________

_____

___________

___________

____________

__________

______________________

_____

___________

___________

____________

__________

Lengua materna: ____________________________________________

Requiere interprete? Si No

Si los padres viven separados, principalmente vive con: ______________________________________________

Quin tiene la custodia legal?: _________________________________________________________________
Si otra persona esta a cargo de su custodia:
Nombre: ___________________________________________________________________________________
Estado civil __________________________________

Ocupacin ___________________________________

Escolaridad___________________________________

Telfono ____________________________________

Edad _________________

Domicilio _______________________________________________________

Mdico que lo atiende.

Nombre: __________________________________________________________________________________
Direccin: __________________________________________________________________________________
Quin lo refiere para su atencin?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

-2-

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II. DATOS SOCIODEMOGRFICOS.

Cuntas personas colaboran con el ingreso familiar y qu cantidad aportan?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Tipo de vivienda
________________________________________________________________________________________
A quin pertenece la casa donde vive?
________________________________________________________________________________________
Cuartos con los que cuenta su casa, sin incluir bao y cocina.
________________________________________________________________________________________
III. HISTORIA CLNICA
Enliste los problemas mdicos padecidos durante el embarazo:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Enliste los problemas emocionales padecidos durante el embarazo:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo pas hasta enterarse de su embarazo? ____________________________________ semanas.
Fue el embarazo _________________(#) de la mam y fue el _________________(#) hijo.
Fue un embarazo planeado?

Si No

Algo de lo siguiente fue consumido durante el embarazo?

Cigarros: aproximadamente ____________________ paquetes por da.
Medicamentos prescritos o no prescritos: Nombre del Medicamento: _______________________________
Bebidas alcohlicas
Frecuencia:

Slo en los primeros 3 meses

A lo largo de todo el embarazo

Uno por semana

Dos o ms veces por semana

Qu cantidad se consuma? (1 copa = 1 cerveza, 1 copa de vino o 1 bebida preparada)

1 a 2 copas

3 a 5 copas
-3-

6 o ms copas

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Drogas psicotrpicas (marihuana, cocana, anfetaminas):

______________________________________
______________________________________

Nombre del Hospital donde se atendi?: _________________________________________________________

Tipo de parto: Espontneo

Inducido

Asistido (frceps)

Cesrea

Otro: _________________________________________________________________________
Tipo de anestesia:

Ninguno

Raquea

General

Otro: ___________________________

Peso al nacer: ________________________________Kgs.

Apgar: _________________________

Hubo complicaciones durante el parto?

Brazelton: ______________________

Si No

Describa: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Requiri de una Unidad de Cuidados Intensivos al nacer? Si No

Tiempo de estancia: _______________

Durante el primer ao de vida el nio:

Se comportaba cariosamente?
Dorma poco o inquieto al dormir?
Se calmaba al abrazarlo o cargarlo?
Se accidentaba frecuentemente?

Si

No

Explique
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Su estado de nimo generalmente era: Tranquilo

Voluble

Problemtico

Explique: _________________________________________________________________________________
A qu edad el nio poda hacer lo siguiente:
Sentarse slo

_____________________

Usar sus manos para comer

_____________________

Gatear

_____________________

Usar una cuchara

_____________________

Caminar 10 a 15 pasos

_____________________

Ir al bao slo (da)

_____________________

Andar en un triciclo

_____________________

Ir al bao slo (noche)

_____________________

Qu tanto balbuceaba de nio?

A que edad el nio:

Nunca

Poco

Mucho

Constantemente

Dijo su primera palabra?

______________________________________________

Uso 2 a 3 palabras juntas?

______________________________________________

Uso frases?

______________________________________________
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(Para nios menores a 5 aos) Cuntas palabras diferentes dice actualmente? 0-10
No recuerda edades especficas en lo concerniente al desarrollo del nio:

Si

10-50 ms de 50
No

Si la respuesta es Si, Explique: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Ha habido algn cambio en el desarrollo del nio o su conducta en los ltimos 6 meses?

Si No

Comente: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Problemas de salud pasados y presentes: (edad y explique)
Infecciones del odo

_____________________

Meningitis

_____________________

Problemas para escuchar

_____________________

Convulsiones

_____________________

Malformacin de labio

_____________________

Tics nerviosos

_____________________

Gripas frecuentes

_____________________

Alergias (especificar)

_____________________

Problemas de visin/lentes

_____________________

Asma

_____________________

Problemas de alimentacin

_____________________

Problemas de sueo

_____________________

Prob. gastrointestinales

_____________________

Moja la cama

_____________________

Clicos

_____________________

Fiebres inexplicables

_____________________

Ha tenido enfermedades, lesiones serias, hospitalizacin u operaciones?

Si

No

Fecha

Qu sucedi?

Hospital

_________

_________________________________________________

___________________________

_________

_________________________________________________

___________________________

_________

_________________________________________________

___________________________

_________

_________________________________________________

___________________________

_________

_________________________________________________

___________________________

Su hijo sufre actualmente de algn problema de salud?

Si

No

Explique: __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
-5-

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Qu profesionistas estn interviniendo en esta situacin? ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Actualmente, Su hijo toma algn medicamento?

Si

No

Cul(es)? _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Enliste medicamentos a largo plazo, dietas especiales, remedios herbales o dosis de complementos vitamnicos
(ms de 2 semanas).
Nombre:

_________________________________

Cundo?:

_________________________________

Nombre:

_________________________________

Cundo?:

_________________________________

Nombre:

_________________________________

Cundo?:

_________________________________

Marque el recuadro () correspondiente indicando si alguien de la familia, que no sea el nio, padece de alguna
de las siguientes enfermedades (incluye a padres, abuelos, tos, primos, etc.)
Parentesco
Hiperactividad

___________________________________________________

Defectos congnitos

___________________________________________________

Problemas de aprendizaje con: lectura

___________________________________________________

Escritura

___________________________________________________

Aritmtica

___________________________________________________

Repeticin de ao escolar

___________________________________________________

Retardo mental o en el desarrollo

___________________________________________________

Parlisis cerebral

___________________________________________________

Migraa/Dolor de cabeza

___________________________________________________

Epilepsia

___________________________________________________

Tics nerviosos/Sndrome de Tourette

___________________________________________________

Problemas tiroideos

___________________________________________________

Trastornos del habla

___________________________________________________

Trastornos del odo

___________________________________________________

Problemas visuales

___________________________________________________

Problemas de conducta en la infancia

___________________________________________________

Alcoholismo

___________________________________________________

Drogadiccin

___________________________________________________

Desrdenes emocionales (p.e. depresin)

___________________________________________________
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Actualmente eventos familiares o problemas que pueden influenciar el comportamiento correcto del nio? (en
casa, escuela, trabajo, financiero)

Intervencin Educativa
Nombre de la escuela actual: __________________________________________________________________
Tipo de escuela: ____________________________ Nivel/Grado:__________ Profesor:____________________
Telfono: ____________________________
Realiza tareas en casa:

Si

No

Es una escuela adecuada a sus necesidades: Si

No

___________________________ _________________________

Ha recibido alguna atencin educativa o psicolgica especializada en escuela?

Si

No

Explique: ___________________________________________________________________________________
Escuelas o programas educativos en donde ha estado el nio:
Nombre
Aos Nivel/Grado
Problemas

Asistencia especial?

___________________

____

__________

________________________

________________________

___________________

____

__________

________________________

________________________

___________________

____

__________

________________________

________________________

___________________

____

__________

________________________

________________________

Asistencia o terapia recibida previamente.

Fecha

Nombre

Institucin

An la recibe?

Psicologa

___________

____________________

____________________

Si

No

Terapia de lenguaje

___________

____________________

____________________

Si

No

Terapia ocupacional

___________

____________________

____________________

Si

No

Terapia fsica

___________

____________________

____________________

Si

No

Rehabilitacin de odo

___________

____________________

____________________

Si

No

Educacional

___________

____________________

____________________

Si

No

Visin

___________

____________________

____________________

Si

No

Otra

___________

____________________

____________________

Si

No

-7-

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IV. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Describa los hbitos alimenticios del nio(a):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ha tenido algn problema de sueo?
Pesadillas
Sobresaltos
Enuresis
Encopresis
Somniloquia
Apnea del sueo

Miedos nocturnos
Insomnio
Hipersomnia

Sonambulismo
Bruxismo
Narcolepsia

Explique: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Existe alguna persona que escuche los problemas personales del nio?

Si

No

Quin (es)? ______________________________________________________________________________

Con quin (es) juega el nio (a)? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Pelea con ellos? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Qu edad tienen sus amigos? ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Describa las actividades que realizan los integrantes de su familia de un da cotidiano entre semana
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Describa las actividades que realizan en un da de fin de semana comn
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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Describa las actividades que el nio realiza en la escuela

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cules son las actividades favoritas de su hijo?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qu tipo de actividades o juegos evita su hijo?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cules son sus habilidades?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Informacin adicional que pueda ayudarnos a entender mejor a su hijo:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Completa la siguiente tabla conforme a la informacin del nio.
Su hijo:
Frecuentemente
Ocasionalmente
Tiene problemas en seguir
instrucciones?
Le dice que repita lo que usted
ya ha dicho?
Confunde sonidos similares?
Tiene problemas al escuchar
en un lugar ruidoso?
Se distrae por sonidos?
Se distrae que observa?
Suea despierto?

-9-

Casi nunca

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Su hijo tiene:

Frecuentemente

Ocasionalmente

Casi nunca o Nunca

Problemas al pronunciar las

palabras?
Problemas en encontrar
palabras que quiera usar?
Problemas al decir historias o
describir eventos?
Problemas de memoria?
Problemas con su organizacin
y planeacin?
Dificultades al hacer y
conservar amistades?
Problemas en coordinar juegos
o actividades?
Problemas al hacer cosas con
sus manos (recortar, atarse las
agujetas, etc)?
Problemas al aprender nuevas
habilidades motoras?
Problemas de escritura o con
la velocidad el escribir?

Piensa que los problemas de comunicacin contribuyen a las dificultades acadmicas de su hijo?

Si No

Explique: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

V. EXPLORACIN DE CONFLICTOS
Esta usted preocupado por el comportamiento de su hijo?

Si

No

Si su respuesta es Si, por favor explique a qu comportamientos en especfico se refiere:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
- 10 -

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NEUROPSICOLOGA

Describa cmo disciplina a su hijo:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Alguna vez ha perdido el control con su hijo? (Describa la situacin).
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Existe alguna otra persona que haya perdido el control con su hijo? (Describa la situacin).
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qu problema de conducta tiene su hijo, que a usted le cuesta trabajo controlar?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qu hace usted cuando ocurre el problema de conducta?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cundo fue la primera vez que ocurri el problema de conducta?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
- 11 -

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NEUROPSICOLOGA

Con qu frecuencia, intensidad y duracin se presenta el problema de conducta, actualmente?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
En qu situaciones se presenta el problema de conducta?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Personas que estn presentes cuando ocurre el problema de conducta:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qu eventos cree usted que se asocien con la ocurrencia del problema de conducta de su hijo? (Divorcio,
cambio de casa, o de escuela, muerte de algn familiar, problemas con alcohol o drogas).
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Mencione situaciones o tiempos especficos en los que no ocurre el problema de conducta:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ha recibido atencin profesional para el manejo de dicho problema?

Si

No

Por quines?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
- 12 -

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NEUROPSICOLOGA

Qu personas estn involucradas en el control de la conducta problema del nio y cules son las estrategias
que han utilizado?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Desea agregar algo ms?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
---PARA USO EXCLUSIVO DE EVALUADOR---

Instrumentos psicomtricos aplicados:

Instrumento
WPPSI
WISC: R IV
WAIS: I III
BETA III
WCST
Raven
MMPI II
DTVP 2
CAT
TAT
HTP
Otro:

Resultado

Instrumento
Denver

_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

Bender-Koppitz
Bender-Hutt
Neuropsi Breve
Neuropsi A-M
Esq. Diag. N
16 FP
DAT
C-MAS
HDF: M HG K
Test Familia:
Otro:

_____________________
- 13 -

Resultado
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________

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NEUROPSICOLOGA

INTEGRIDAD NEUROLGICA
Hemidominancia: Der Izq

Estudio:
EEG TAC RMN PRE RMNf SPECT

Hemisferio Izquierdo

Hemisferio Derecho

Observaciones:

- 14 -

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NEUROPSICOLOGA

Sesin
1
Sesin
2
Sesin
3
Sesin
4
Sesin
5

OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
DIAGNSTICO:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

- 15 -