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CRISIS ADRENAL

Dr. Victor Valencia Caballero Hospital Arzobispo Loayza

GENERALIDADES
Tomas Adisson (1855): sindrome constitucional, hipotensin, melanodermia, nauseas y vmitos La sntesis diaria de cortisol es 20 a 25 mgr/d (no stress), donde el 5 10% es libre y es la forma activa, el resto ligado a la globulina ligadora de cortisol ( el desacoplamiento es masivo durante el stress) El pico de produccin de cortisol es producido a las 08 horas declinando en el dia En stress de modo fisiolgico las adrenales sintetizan entre 5 10 veces del basal glucocorticoides y mineralocorticoides en pocos minutos La insuficiencia adrenal es una enfermedad de progresiva consuncin, mientras que la crisis adrenal es una condicin amenazante de la vida, donde la ausencia de glucorticoides es vital

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA

Enfermedad autoinmune aislada o poliglandular Infecciones: TBC, micosis, VIH (CMV, micosis, micobacterium) Metastasis bilateral Post adrenalectomia Hemorragia o necrosis adrenal post meningoccica o CID Sindrome antifosfolipido Drogo inducida Perdida de los tres tipos de esteroides Se produce con el 90% de destruccin glandular

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA ADRENAL SECUNDARIA

Hipofisitis autoinmune Cirugia, radiacin, trauma hipofisiario Sindrome de Sheham Sindrome de silla turca vacia Interrupcin prolongada de corticoterapia (causa mas frecuente es dosis y tiempo dependiente se ve en dosis por encima 5 mgr de prednisona y en tiempo mayor de dos o tres semanas) Hay afeccin de sintesis de glucorticoides mientras que los mineralocorticoides no lo estn. Por tanto en la secundaria no hay hiperkalemia Hay palidez desproporcionada a la anemia

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN EL PACIENTE CRITICO

Inadecuada actividad glucocorticode en relacin a la severidad de un paciente critico El diagnostico se establece administrando 1 ug de corticotropina (test de estimulacion) si se obtiene menos de 25 ugr de cortisol es dx En fases tempranas la secrecin de cortisol y corticotropina est preservada pero es menor en la etapa de stress agudo.

Stefan R. Bornstein, M.D.N Engl J Med 2009; 360:2328-2339 May 28, 2009

CRISIS ADRENAL
Puede ser primaria o secundaria Mas frecuentemente son causas abruptas: sindrome de Waterhouse Friderichsen, CID, anticoagulacion y sindrome antifosfolipidico Si es secundario hemorragia hipofisiaria por sind de Sheeham, necrosis de adenoma hipofisiario, TEC Tipicamente Hipotensin refractaria a catecolaminas y a fluidoterapia (mayormente producido por deficit de los mineralocorticoides, agravado por la pobre respuesta de los receptores adrenergicos y el exceso de prostaciclina) Se evidencia incluso abdomen agudo en flancos A veces fiebre y trastorno de sensorio La clinica en los secundarios est mas acompaado de deficit neurolgico, cefalea, alteracin de campos visuales y diabetes insipida

Apopleja de la pituitaria
Una crisis adrenal es rara en px con IA secundaria (pituitaria) o terciaria (hipotalmica) porque la funcin del sistema R-A-A es normal y es rara la hipovolemia. Estos pxs pueden tener signos y sntomas de IA crnica o de una secrecin deficiente de hormonas hipofisiarias. Sin embargo, una crisis adrenal puede ocurrir cuando la prdida de la funcin hipofisiaria es sbita y severa, como en la apopleja (infarto de la pituitaria); los sntomas en estos pxs son debidos principamente a la deficiencia aguda de cortisol

Apopleja de la pituitaria
Pxs con apopleja de la pituitaria por un infarto de un tumor grande usualmente se quejan de cefalea intensa; puden presentar perdida aguda de la visin o reduccin en los campos visuales. Debido a que los glucocorticoides tienen un rol en mantener el tono adrenrgico vascular perifrico, la prdida sbita de secrecin de corticotropina (ACTH), particularmente en conjunto con otra enfermedad puede llevar a hipotensin y shock.

DIAGNOSTICO
Anlisis sericos: Na, K y HCO3 Cortisol plasmtico: VN: 10-20 gr/dl, < 3 gr/dl es sugestivo de insuficiencia adrenal. < 10 gr/dl requiere pruebas de evaluacion adrenal Corticotropina, aldosterona, renina Test de estimulacin con corticotropina: 250 gr y medir cortisol plasmtico 30 minutos despus. Interpretacin: crisis adrenal es altamente improbable: Si cortisol total basal es mayor de 20 gr/dl Si cortisol postcorticotropina es mayor de 20 gr/dl Hipotension refractaria a fluidos e inotropicos con hiponatremia son altamente sugestivas

Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med 1996;335(16):120612;

TRATAMIENTO
Iniciar infusin de dextrosa al 5% y NaCl 9% en el lapso de 6 horas Hidrocortisona 100mgr EV o IM (primero dosis en bolo, luego cada 8 horas o mejor en dosis continua en solucin glucosada (dosis de stress) por 2 a 3 dias hasta la completa recuperacin hemodinmica (altas dosis tienen efecto mineralocorticoide debido a la recuperacin del receptor correspondiente). No Dexametasona en hipotensos Posteriormente Prednisona en dosis de reemplazo normal en 5 mg/d repartido en dos dosis y fludrocortisona 50 a 200 gr/d Hipotension refractaria a fluidos e inotropicos con hiponatremia deberia recibir 100 mgr de hidrocortisona

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