DISEO EXPERIMENTAL

Estudios de cohorte en los que el investigador manipula la variable independiente (intervencin) y observa el desenlace.

El investigador participa en forma activa.

Su ventaja frente a los observacionales es la FUERZA DE INFERENCIA DE CAUSALIDAD (estudios de dao). Idneos para evaluar la eficacia de programas de tratamiento. Es el mejor diseo para controlar la influencia de VARIABLES DE CONFUSION. Son los menos atacables del punto de vista del diseo pero los mas comprometidos del punto de vista tico

ATRIBUTOS DE LA INVESTIGACION: 1.- MANIPULACION 2.- CONTROL 3.- ALEATORIEDAD

MANIPULACION
El experimentador interviene y modifica de alguna manera a un grupo de sujetos. Esa intervencin es la VARIABLE INDEPENDIENTE o PREDICTORA que luego de ser aplicada dar lugar a la presencia o ausencia de la VARIABLE DEPENDIENTE O DE DESENLACE. Esta manipulacin implica el manejo de conceptos ticos.

CONTROL
Para tener evidencia sobre una relacin entre variables se requiere controlar otras variables que puedan incidir en el desenlace. El grupo control constituye un conjunto de sujetos cuyo comportamiento con respecto a una variable dependiente se usa como base para evaluar el comportamiento con respecto a la misma variable del grupo experimental.

MODALIDADES
* DISEO ENTRE GRUPOS. (ECA) Compara desenlaces en 2 o + grupos que reciben distintas intervenciones: x x A B y1 y2

* DISEO INTRAGRUPO.
Compara resultados en un solo grupo,antes y despus de una intervencin. x y1 A y2

ALEATORIEDAD
Distribucin al azar de los sujetos entre los diferentes grupos del experimento.

As, cada sujeto tiene = oportunidad de ser asignado a cualquier grupo. Se evitan los SESGOS SISTEMATICOS con respecto a alguno de los atributos de los grupos que pueden afectar el comportamiento de la VD.
Ej.Anticoncepcin en purperas.

El azar no garantiza que los grupos sean iguales.

Si bien el proceso no tiene sesgos, los resultados pueden tenerlos por N chicas o mala suerte. Para evitar la mala suerte se puede estratificar y randomizar en los estratos: Tratamiento V1 V2 Control

V3

ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

Es una evaluacin experimental de un producto, sustancia, medicamento, tcnica diagnstica o teraputica que a travs de su aplicacin a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad

En la prctica clnica actual un ensayo clnico aleatorizado controlado de una teraputica contra otra es la norma aceptada por la cual se juzga la utilidad de un tratamiento.

Componentes del ECA -Justificacin y objetivos

-Tipo de ensayo clnico: diseo

tipo de control Descripcin del proceso de aleatorizacin Seleccin de los sujetos: Criterios de inclusin y exclusin.

Criterios diagnsticos para las patologas en estudio.

Nmero de sujetos previstos Variables que se estudiarn en cada sujeto, (con escala de medida y calendario de recogida).

Criterios de retiro y anlisis previsto de los retiros y abandonos.

Duracin aproximada del periodo de reclutamiento en funcin del nmero de pacientes disponibles.

- Descripcin del tratamiento

Descripcin de la dosis, intervalo, va y forma de administracin y duracin del tratamiento a ensayo. Criterios de modificacin de pautas a lo largo del ensayo.

Tratamientos concomitantes permitidos y prohibidos.

Especificacin de la "medicacin de rescate" si corresponde

Medidas para valorar el cumplimiento teraputico.

- Desarrollo del ensayo y evaluacin de la respuesta

Enfermedad o trastorno a estudio.

Variable principal de valoracin.

Nmero y tiempo de las visitas durante el mismo, especificando las pruebas o exploraciones que se realizarn para la valoracin de la respuesta. Descripcin de los mtodos (radiolgicos, de laboratorio) utilizados para la valoracin de la respuesta y control de calidad de los mismos.

- Acontecimientos adversos Informacin que se deber especificar para los acontecimientos adversos (descripcin, gravedad, duracin, secuencia temporal, mtodo de deteccin, tratamiento administrado en su caso) Indicar los procedimientos para la notificacin inmediata de los acontecimientos adversos graves o inesperados.

PROCESO DE LA INVESTIGACION E.C.A.

1.- Seleccionar la muestra (reunir cohorte)
2.- Medir las variables basales 3.- Aleatorizar 4.- Aplicar las intervenciones 5.- Seguir las cohortes y medir resultados

CON

SIN

Tratamiento
Muestra Aleatorizar

Evento

Poblacin
Placebo PRESENTE

CON

SIN

Evento FUTURO

1.- Reunin de la cohorte

* Definir criterios de inclusin adecuados a la pregunta a investigar.
* Definir criterios de exclusin que ayuden a controlar errores * Disear un tamao muestral adecuado y planificar el reclutamiento

2.- Medir las variables basales

* Caracterizar la cohorte del estudio (prealeatorizacin)
* Medicin de la variable dependiente

3.- Aleatorizacin
* Asignar cantidades de sujetos iguales a ambos grupos
* Disear procedimiento:

AZAR SIMPLE: sorteo- rifa

Poblacin.... Muestra..... Sujetos Puede usarse tabla de nmeros aleatorios

MUESTRA SISTEMATICA AL AZAR:

(N grandes) Poblacin (20.000)....Muestra (200) Intervalo:

N
n

Poblacin = 20.000 = 100

Muestra 200

El primero es al azar

MUESTRA ESTRATIFICADA AL AZAR

Se establecen estratos o categoras y luego se randomiza porque las Variables del estudio tienen cierta variabilidad o distribucin conocida que puede alterar los resultados
Ej. coeficiente intelectual en diferentes niveles econmicos . Si la distribucin: 10% alto- 50% medio-40%bajo

La muestra (200) se distribuye: 20 individuos nivel alto 100 individuos nivel medio 80 individuos nivel bajo Luego aplico azar simple o sistemtico.

 MUESTREO POR CONGLOMERADOS Poblaciones infinitas. -Defino conglomerados -Muestreo conglomerados

-Listo y selecciono unidades al azar

4.- Aplicacin de la intervencin.-

*El investigador compara los desenlaces en grupos que reciben diferentes intervenciones (experimental y control)
* Es importante enmascarar la intervencin (evita sesgos): doble ciego * Eleccin del tratamiento: decisiones

* Eleccin de un grupo de comparacin. Enmascarar el grupo control (Placebo). *Asegurar el cumplimiento. El efecto de la intervencin disminuye o desaparece si los sujetos no cumplen el protocolo. (seguimiento)

5.- Medicin del desenlace. -Definir indicadores objetivos. -Disear medidas para identificar efectos adversos.

-Medicin enmascarada (triple ciego)

-Integridad del seguimiento (compromiso del investigado)

Diseo de un Ensayo Clnico Aleatorizado

Poblacin a estudiar Seleccin mediante criterios definidos

Participantes potenciales Invitacin a participar

No participantes No aceptan

Participantes

Grupo tratamiento

Aleatorizacin

Grupo control

ECA sobre el alta hospitalaria precoz luego de un IAM

Pacientes con IAM

No complicado (179) Invitacin a participar

Complicado, excluidos No aceptan

Reingreso hospitalario: Reinfartos:

Participantes Alta precoz (40) Aleatorizacin (80) Alta tarda (40)

6 10

0 5

DECISION DE REALIZAR UN EXPERIMENTO

*Pueden ser largos y costosos (situaciones infrec.) *Puede haber barreras ticas para aplicar o negar una intervencin. * Es valioso si:

- se agotaron las estrategias observacionales

- los conocimientos son insuficientes

VENTAJAS
* Son el mtodo ms poderoso para probar hiptesis acerca de la relacin causal entre variables: - criterio temporal
- relacin emprica entre ellas - ausencia de 3er variable

Ventajas: * Evita 3 errores:

- la aleatorizacin elimina el sesgo por las variables de confusin.

- si se enmascara la intervencin se elimina el sesgo de intervenciones no intencionales. - si se enmascara la medicin de resultados se elimina el sesgo de determinaciones

DESVENTAJAS:
*Mtodo poco prctico o imposible en algunas situaciones *Artificialidad por reduccionismo de variables * Efecto Hawthorne (Contaminacin)

CONTROL DE LA INVESTIGACION: Control Externo: Contaminantes (ambiente, tiempo, informacin)

Control Interno: distribucin aleatoria

homogeneidad de V extraas pareamiento Procedimientos estadsticos

CONTEXTO ETICO:
Principios ticos generales:

1.- Beneficencia
2.-Justicia 3.-Respeto a la dignidad humana

COMITES DE ETICA

PRINCIPIO DE BENEFICENCIA: * Los beneficios deben ser proporcionales a los riesgos de los sujetos. * Suspender anticipadamente si corresponde * Proteccin de los desvalidos * Prevencin de daos * No utilizacin del vnculo * Informar la relacin riesgo-beneficio

PRINCIPIO DE JUSTICIA:
Los beneficios y las cargas se distribuyen equitativamente. Derecho al trato justo Privacidad y confidencialidad

RESPETO A LA DIGNIDAD HUMANA:

Consentimiento informado: conocimiento irrestricto de la informacin ....

- naturaleza del proyecto

- procedimientos
- riesgos y beneficios - proteccin de confidencialidad - preguntas adicionales

Evaluacin de un artculo sobre teraputica

Recomendaciones de "The Evidence-Based Medicine Working Group"

1.- Son vlidos los resultados del estudio.

Fue aleatoria la asignacin de los pacientes al tratamiento?

Se ha tenido en cuenta en las conclusiones a todos los pacientes correctamente incluidos, en cuanto a su nmero y a sus caractersticas? Se realiz un enmascaramiento de los pacientes, los mdicos y del personal del estudio?
Aparte de la intervencin experimental del estudio fueron ambos grupos igualmente tratados?

2.-Cules fueron los resultados del estudio?

Cul fue la magnitud del efecto teraputico? Cul ha sido la precisin en la estimacin del efecto?

Cul fue la magnitud del efecto teraputico?

Cul ha sido la precisin en la estimacin del efecto?

3.- Los resultados del estudio son tiles para mis pacientes?

Puedo aplicar estos resultados a mis pacientes?

Se han considerado todos los resultados clnicamente importantes? Los beneficios teraputicos compensan los riesgos potenciales y los costes?

Principios de Buena prctica clnica y garanta de calidad

Aseguran que la investigacin clnica se lleva a cabo segn los ms elevados estndares de calidad, siguiendo los criterios ticos (Declaracin de Helsinki y desarrollos ulteriores) y con un equipo mdico de garanta.
Constituyen una norma para el diseo, direccin, realizacin, cumplimiento, monitorizacin, auditoria, registro, anlisis e informacin de ensayos clnicos que asegura que los datos y resultados obtenidos son correctos y crebles y que se protegen los derechos, integridad y confidencialidad de los sujetos del ensayo.

1.-Los ensayos clnicos deben ser realizados de acuerdo con los principios ticos que tienen su origen en la Declaracin Helsinki, los cuales son consistentes con la BPC y los requisitos reguladores pertinentes.

2.-Antes de iniciar un ensayo, deben considerarse las inconveniencias y riesgos previsibles en relacin con el beneficio previsto paras el sujeto individual del ensayo y para la sociedad. Un ensayo debe ser iniciado y continuado slo si los beneficios previstos justifican los riesgos.

3.- Los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos del ensayo son las consideraciones ms importantes y deben prevalecer sobre los intereses de la ciencia y la sociedad. 4.- La informacin clnica y no clnica disponible sobre un producto en investigacin debe ser adecuada para respaldar el ensayo clnico propuesto. 5.- Los ensayos clnicos deben ser cientficamente razonables y estar descritos en un protocolo claro y detallado.

6.- Un ensayo debe ser realizado de acuerdo con el protocolo, que ha recibido una revisin previa y una opinin favorable/aprobacin de un Consejo Institucional de Revisin (CIR) / Comit tico Independiente (CEI).
7.- El cuidado mdico que reciben los sujetos y las decisiones mdicas que afectan a los mismos deben ser siempre responsabilidad de un mdico cualificado o, en su caso de un odontlogo cualificado. 8.-Cada individuo implicado en la realizacin de un ensayo debe ser cualificado, por educacin, formacin y experiencia, para realizar su labor.

9.- Se debe obtener un consentimiento informado, dado libremente, de cada sujeto, previamente a su participacin en el ensayo clnico.

10.- Toda la informacin del ensayo clnico debe ser registrada, manejada y almacenada de forma que permita su comunicacin, verificacin e interpretacin exactas.
11.-Debe protegerse la confidencialidad de los registros que pudieran identificar a los sujetos, respetando la privacidad y las normas de confidencialidad de acuerdo con los requisitos reguladores pertinentes.

12.- Los productos en investigacin deben ser fabricados, manejados y almacenados de acuerdo con las normas de buena prctica de fabricacin pertinentes y se deben utilizar de acuerdo con el protocolo aprobado. Se debern llevar a cabo los sistemas y procedimientos que aseguren la calidad de cada aspecto del ensayo.