UNIVERSIDAD AUTNOMA METROPOLITANA UNIDAD XOCHIMILCO

Ana Mara de Alba Aguado Armando Hern nde! Morale" M#guel $ngel Seba"%#an P&re! Aldama Ur#el Ro" Hern nde!

Pro'e"or (orge (oel Re)e" M&nde! Gpo: BB05B 1/2/13

In'luen!a

Pandemia de influenza A (H1 N1)

El trmino influenza fue acuado por mdicos-astrlogos Italianos en la Edad Media y refleja lo que se crea ocasionaba (influen-tia coeli, influencia de los astros) una
entidad nosolgica parecida al resfriado comn, cuyo origen es bsicamente eurasitico; antes del siglo XV d. C. era desconocida en Amrica y frica. !l primer brote epidmico claramente identificado data de "#$% y desde entonces &an sucedido dos o tres 'eces cada siglo. (a primera gran pandemia ocurri en "$)$*"$)) en !uropa, calificada como flu rusa; se propag a +orte y ,udamrica, ,ingapur, Australia y +ue'a -elanda; en frica la llamaron .la enfermedad del &ombre blanco.. (a causa de la enfermedad /ued en duda a pesar del descubrimiento del bacilo de 0feiffer (Haemo-philus influenzae).

La gran pandemia del siglo

! "la influenza o gripa espa1ola., responsable de 2% a 3% millones de muertes, e'olucion en tres ondas pandmicas; la segunda ms letal. ,e estima /ue en 4# semanas entre septiembre de ")"$ y abril de ")") caus 4# millones de fallecimientos, igual /ue el sida entre ")$2 y 4%%$. #omposicin de $irus% &l e'aminar la composicin de los $irus se (an identificado oc(o antgenos) las polimerasas *&! *+, y *+-! la neuraminida-sa .&! la (emoaglutinina /&! la nucleoprotena .*! la protena M y una protena no estructural .0% Los determinantes patog-nicos1inmunognicos so n la neuraminidasa +A y la &emoaglutininas 5A la
clasificacin en A, 6 y C atiende a las nucleoprote7nas. !n la 5 se distinguen "8 subtipos y nue'e en la +.

Los $irus de la influenza cambian con frecuencia dada la naturaleza de su &2. sin mecanismos de correccin en la replicacin, de tal forma, la acumulacin de mutaciones a lo largo del a1o 9deri'a
antignica) torna obsoleta la 'acuna recomendada el a1o anterior.

El cambio antignico de los antgenos / o . es responsable de los brotes pandmicos! (abida cuenta de la ausencia de inmunidad ante el nue$o subtipo3 la cepa de ,4,5-,4,4 fue /l .I3 la causante de la "gripe asi6tica" en ,47, fue /- .-! la de la "gripe de /ong 8ong" en ,495! /: .-3 la de ,4;;! /l .I3 y la de "la influenza & a$iaria" obser$ada desde -<<:! /7 .I% La influenza & porcina es un problema para los criadores de cerdos! que son protegidos con $acunas elaboradas p or 'eterinarios. :casionalmente los operarios o encargados de las
;a&rdas se infectan y desarrollan un cuadro de influen;a A porcina, &abitualmente benigno.

& ttulo e'cepcional! el cuidador infectado enfermo puede contagiar directamente a otro (umano y normalmente la cadena de transmisin &umano*&umano se suspende en ese e'ento. Cuando el
contagio se propaga a otros con rapide;, se tienen los elementos para una pandemia.

H#"%or#a de la *andem#a en M&+#,o

El ,: de marzo pasado! en la comunidad La =loria! *erote! >eracruz! un nio de cinco aos tu$o un cuadro de gripa de intensidad media resuelto en cuatro das con tratamiento antibitico% ?ada la e'plotacin industrial de cerdos cerca de la localidad! se tomaron muestras de e'udado farngeo para en$iarlas para su tipificacin en #anad63 el informe fue influenza & porcina% @na encuesta de los

,9:7 (abitantes re$el que 9,9 A:; ; BC (aban padecido un cuadro de infeccin aguda del 6rbol respiratorio! 9, B en menores de ,7 aos versus -4 B en mayores de esa edad% La cepa inicial no fue subtipificada% El caso , del nue$o $irus ocurri en Da'aca el ,9 de abril) una mujer de :E aos fallecida por cuadro neumnico3 el -: de abril se recibi el diagnstico de un $irus de influenza & A/l .IC con caracter7sticas no conocidas anteriormente.
Apro<imadamente )# = de coincidencia de las bases genmicas con los genes 5A, 064, 06 ", 0A, +0 y +, es cercana a cepas porcinas con lina>e norteamericano; la no'edad estriba en los genes +A y ?, coincidentes con cepas

Segu#m#en%o de lo" ,amb#o" en la e"%ra%eg#a de la" au%or#dade" "an#%ar#a" en M&+#,o%

El E de mayo de -<<4 sali un nue$o documento que ya (ablaba de la influenza & A/,.,C Aantes influenza de origen porcinoC% En l apareci la definicin operacional de probable caso de influenza! en la que se mencionaba fiebre! tos y cefalea! m6s mialgias! artralgias o rinorrea! misma que (a permanecido (asta la fec(a% En esos das! la situacin a ni$el nacional era muy crtica! por lo que en el flujograma que apareca en este documento ya no se (aca referencia a la prueba r6pida como (erramienta! sino que se (aca nfasis en un diagnstico clnico para una r6pida clasificacin e inicio inmediato del tratamiento con anti$irales! pre$ia $aloracin de la capacidad respiratoria! para decidir si el paciente deba ser (ospitalizado o resguardado en un aislamiento domiciliario estricto por siete das% Esta medida podr6 (aber disminuido estadsticamente la cantidad de casos reportados! sin embargo! fue necesaria! ya que el $olumen de pacientes que se manejaba en las unidades de salud requera un pronto diagnstico y tratamiento! tanto para e$itar complicaciones en los pacientes como para impedir que stos estu$iesen m6s tiempo en contacto con otros enfermos que probablemente no tu$iesen influenza% 0e estableci que aquellos trabajadores que presentaran sintomatologa respiratoria no gra$e secundaria! tras tener contacto con un paciente con sospec(a de influenza Aintra(ospitalario o domiciliarioC! deban recibir el tratamiento y reposar en su domicilio durante siete das% Esto fue fundamental% &s se aclar que no todo trabajador deba recibir tratamiento y! tambin! parte del personal de salud comprendi que no se encontraba en riesgo gra$e! a menos que presentase algFn sntoma! lo cual calm el temor y! (asta cierto punto! la paranoia entre los miembros del personal de salud de di$ersas unidades de atencin%

2especto al seguimiento de los contactos de pacientes con influenza & A/,.,C! se estableci que los familiares o contactos de alto riesgo deban ser $igilados estrec(amente para iniciar un tratamiento temprano en caso necesario! m6s no de inmediato% G por primera $ez! se le ad$irti a la poblacin e$itar el uso de aspirina para nios o adolescentes que tu$ieran influenza! ya que esto podra causar una enfermedad gra$e llamada 0ndrome de 2eye% *oco a poco se organizaron los ser$icios y! a pesar del aumento de la demanda en la consulta tanto de urgencias como de medicina general! ya se tena una gua m6s clara para el manejo de esta contingencia% El ,, de mayo se emiti un nue$o documento sin cambios significati$os! el cual sir$i como referencia (asta que se difundi el documento titulado "Lineamiento de $igilancia epidemiolgica y de laboratorio para influenza"! a finales de agosto de -<<4! el cual engloba y resume los principales puntos mencionados Va,una *ara #n'luen!a H-N*6nico e incertidumbre (a causado el despliegue dado a la gripe causada por la $ariante de influenza &! de origen porcino A0ubtipo /,.,C! cuya rapidez de propagacin y desconocimiento de su origen! generaron un estado de alerta a ni$el mundial% Luego de $arios estudios se determin que la infeccin corresponde a una $ariante de la cepa /,., con material gentico pro$eniente de cepa a$iaria! cepa porcina y cepa (umana! que sufri una mutacin y gener un salto entre especies! e'tendindose cada $ez m6s por di$ersas espacios geogr6ficos lo que lo lle$ a entrar en un estado de alerta ni$el 9 dentro de la clasificacin mundial% & pesar de su tasa de letalidad se inicio muy alta! esta (a podido contrarrestarse con tratamientos anti$irales a los que es sensible! sin embargo los laboratorios de di$ersos pases (an establecido como prioridad la creacin y produccin de una $acuna contra la influenza &/,.,! considerando lo impredecible que resulta su posible e$olucin% *ara conocer un poco el proceso de creacin de $acunas! la Drganizacin Mundial de la 0alud A-<<4C! pFblico un documento donde describe las diferentes acti$idades y etapas que comprende) Identificacin del $irus nue$o) Laboratorios de todo el mundo recogen sistem6ticamente muestras de los $irus de las gripes circulantes y estas son sometidas a an6lisis% La primera etapa de produccin de la $acuna antipandemica se inicia cuando uno de estos centros detecta una nue$a cepa del $irus que refiere considerablemente de las cepas circulantes%

Dbtencin de la #epa >acunal) El $irus debe adaptarse para poder usarlo en la fabricacin de una $acuna% #on el fin de que el $irus se $uel$a menos peligroso y aumente su capacidad de multiplicarse en (ue$os de gallina Amtodo que emplean casi todos los fabricantesC! se mezcla como una cepa estandarizada de $irus de laboratorio y se dejan multiplicar juntos% &l transcurrir el tiempo! apro'imadamente : semanas se genera un (ibrido que el que se somete a prueba y se toma como la cepa $acunal% >erificacin de la cepa $acunal) El $irus (ibrido obtenido en la etapa anterior se somete a pruebas a fin de comprobar que produce las protenas e'teriores de la cepa pandmica! que es inocuo y que se multiplica en los (ue$os de gallina% Esta etapa se da de igual manera en apro'imadamente : semanas para luego ser distribuida a los fabricantes% *reparacin de los reacti$os para referenciaC) 0imult6neamente! los estandarizadas Areacti$osC que se cuantifiquen el rendimiento $rico correcta de la $acuna% someter a prueba la $acuna A2eacti$os de centros de an6lisis preparan sustancias facilitan a los fabricantes! para que estos que est6n obteniendo y en$asen la dosis

@na $ez que se cumplen estas fases y pasa al fabricante! para lo que sera su produccin! este inicia un nue$o ciclo de acti$idades tales como) optimizacin de las condiciones de multiplicacin del $irus! fabricacin de la $acuna a granel! control de calidad! en$asamiento y liberacin de la $acuna y estudios clnicos! para finalmente pasar a la aprobacin reglamentaria segFn el pas donde se pretenda implementar% En lo que corresponde a en$asamiento y liberacin de la $acuna! se realizan $arias pruebas donde cabe destacar la de esterilizacin! la confirmacin de concentracin de protenas y la de bioseguridad mediante pruebas en animales% En lo que respecta al $irus & A/,.,C! durante gran parte del desarrollo y propagacin del brote no se dispuso de una $acuna para esta cepa (asta mediados de ao! cuando el grupo farmacutico suizo .o$artis! con el apoyo econmico del =obierno .orteamericano anunci (aber producido el primer lote de $acunas contra el $irus% Los ensayos clnicos para la obtencin de la licencia de la $acuna se realizaron en julio para poder iniciar la produccin en masa de la $acuna y su posterior distribucin% El labora%or#o "u#!o No.ar%#" *rodu/o el *r#mer lo%e de .a,una" ,on%ra el .#ru" de #n'luen!a humana A H1N1 que se ! u"ilizado pa a la in#es"i$a%i&n %l'ni%a(

#on la fabricacin por culti$o celular! m6s r6pido que la produccin cl6sica con (ue$os de gallina! el laboratorio suizo prepar "un primer lote de $acunas contra la gripe & /,.,! adelant6ndose $arias semanas al calendario"% Este primer lote de diez litros de $acunas ser6 utilizado en ensayos preclnicos y e$entualmente clnicos! subray el grupo% El laboratorio espera! refiri en su comunicado! Hpoder aumentar r6pidamenteI la produccin de una $acuna! con ensayos clnicos programados para julio y con la obtencin de una licencia para el otoo% 0egFn la farmacutica -especializada en la produccin de $acunas contra la gripe estacional-! m6s de :< gobiernos (icieron pedidos a .o$artis para que sta les suministre los ingredientes de una $acuna contra la gripe & /,.,% .o$artis ya (aba recibido! a fines de mayo! -54 millones de dlares del Ministerio estadunidense de 0alud para el desarrollo! el estudio clnico y la produccin de una $acuna% La Drganizacin Mundial de la 0alud ADM0C declar el jue$es anterior la alerta 9! considerada la m6s ele$ada de su escala! lo que declara la primera pandemia del siglo I por la propagacin del $irus de la influenza (umana% Prueba R *#da La prueba r6pida de JEK para la deteccin del $irus de la Influenza & /,.,! es un inmuno ensayo de flujo lateral para la deteccin cualitati$a de este antgeno! en especmenes obtenidos directamente de las fosas nasales! la nasofaringe! o bien de los aspirados nasales% Los resultados est6n disponibles en 7 minutos o menos% La prueba es un au'iliar en el diagnstico de la infeccin de la influenza & /,.,%

RESUMEN 0 EXPLICACION La infeccin por este $irus es febril y aguda! y lle$a principalmente a una inflamacin de las $as respiratorias y aparece como una epidemia o una pandemia% La infeccin resulta principalmente de la contaminacin al aspirar las gotitas Ael flus(C! en la tos o los estornudos% Luego el $irus pasa de la mucosa superior respiratoria a la zona bronquial% &( el $irus y su to'ina pueden lle$ar a una inflamacin seria de la mucosa bronquial y a un dao de los $asos% ?espus de un tiempo de incubacin de , a : das! los sntomas aparecen repentinamente! donde (ay un aumento r6pido de la temperatura! acompaado a menudo por temblores! pero el sntoma principal es el catarro al lado de tos seca! traquetis! laringitis y con frecuencia una rinitis y una conjunti$itis! al mismo tiempo que

aumenta la temperatura por lo general por arriba de :5L# Estos $irus forman parte de un grupo de $irus con caractersticas morfolgicas! qumicas y biolgicas similares% Los tipos &! + y # fueron definidos y de los cu6les se saben muc(as otras $ariantes% La distincin de los tipos se debe a la di$ersa antigenicidad de sus nucleoprotenas! que son cubiertas por una matriz proteca con antigenicidad especfica tambin% 0in embargo ambos antgenos internos son de menos importancia para la inmunidad% Los antgenos esenciales son la /emaglutinina y la .euraminidasa! ambos son antgenos superficiales sujetos a un cambio permanente de su antigenicidad! que se llama deri$a o desplazamiento% La determinacin del tipo de influenza A&! + o #C da al clnico y al epidemilogo! las indicaciones importantes para tomar otras acciones% &s la influenza + lle$a a menudo a un curso clnico se$ero y a una e'tensin epidmica del $irus% Igualmente! durante una epidemia de la influenza &! la importancia y las medidas epidemiolgicas para la proteccin de la poblacin! se colocan en primer plano! junto con la se$eridad de los sntomas clnicos% PRINCIPIO La prueba r6pida de la Influenza & /,.,! utiliza un sistema de inmunoensayo del emparedado en una prueba inmunocromatogr6fica para su deteccin% &ntes de la prueba se obtiene la muestra de las fosas nasales! con un aplicador AesponjaC y se coloca en el tubo con el diluyente! si el antgeno est6 presente en la muestra en concentraciones sobre el ni$el de deteccin A7 ' ,<; $irus1mlC! se formar6 un complejo antgeno-anticuerpo-colorante! este complejo emigra por la membrana! despus es capturado por otro anticuerpo especfico inmo$ilizado en la membrana en la zona de prueba! para producir una lnea rosada! $isible% La intensidad del color depender6 de la concentracin de los antgenos de la Influenza & /,., en la muestra% M6s adelante! una lnea de color aparecer6 siempre en la zona de control%

CONCLUSIONES M Influenza & A/,.,C es una enfermedad con curso generalmente benigno M La transmisibilidad! morbilidad y mortalidad son comparables a las de influenza estacional M *robablemente la trasmisin incrementar6 en los meses in$ernales M Los casos en embarazadas son m6s gra$es y asociados a mortalidad

M 0e (a descrito comorbilidad asociada a casos gra$es N *adecimientos descritos) diabetes descompensada! obesidad mrbida! asma! E*D#! Inmunodeficiencia% M La mitad de los sujetos mayores de 9< aos tienen anticuerpos protectores M Oransferencia madre(ijo de anticuerpos $a placentaria

+ibliografia)

M &d$erse reactions to & A/,.,C influenza $accine in a *eru$ian (ealt(care PorQers public institution! *edro *% Rl$arez-Kalcon,!-!:! Luis Miguel 06nc(ez/urtadoE!7&n Kac med% -<,,! $ol ;-),94-;7

M Epidemia de Influenza & A/,.,C en M'ico 0ituacin actual! ?r% Mauricio /ern6ndez R$ila! 0ubsecretaria de *re$encin y *romocin de la 0alud! 0eptiembre -<<4 M Inserto de *rueba 26pida para la deteccin de Influenza &-/,., HJEK 2&*I? OE0O! LL#%I M La nue$a gripe & A/,1.,CJa$ier 0anz! =estin *r6ctica de 2iesgos Laborales M de la c6tedra Kremap de In$estigacin y ?esarrollo en Medicina del Orabajo! @ni$ersidad Europea de Madrid% M Medigrap(ic &rtemisa! #ir! #iruj% -<<43 $ol%;;) ,97-,99

M >acuna contra la pandemia de Influenza & A/,.,C en pases en desarrollo @.&0@2 N 0alud Suito! Ecuador &gosto! -<<4 #uau(tmoc 2uiz Matus Inmunizacin D*01DM0