UMSNH FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS Y BIOLGICAS Dr.

Ignacio Chvez

2010

CNCER DE CRVIX

Ana Rosa Pineda Valads

Anatoma Patolgica

INTRODUCCIN

01/12/2010

INTRODUCCIN La gran mayora de los casos es ocasionado por el virus del papiloma humano (VPH) principalmente las cepas 16 y 18 un virus de de transmisin sexual que infecta a las clulas del cuello uterino y lentamente provoca alteraciones celulares (displasia) que pueden evolucionar en a carcinoma. Puede tratarse de cambios celulares relativamente leves, que a menudo no progresan o que al final tienen un retroceso. Es ms probable que aquellas lesiones extensas y profundas (displasia grave) evolucionen a cncer, las mujeres por lo general se infectan con el (VPH) durante la adolescencia, o entre los 20 y 30 aos. El cncer de cuello uterino que es infiltrante se inicia con una etapa in situ que puede ser tratada; sin embargo, de no recibir tratamiento, se convierte en una enfermedad invasora, la cual siempre tiene un desenlace fatal si no se tiene acceso a tratamiento. Los dos factores bsicos para lograr una disminucin en la incidencia de esta enfermedad son: la educacin de la paciente en cuanto a la necesidad de acudir a sus controles rutinarios y la adecuada intervencin mdica para efectuar un diagnostico precoz.

RESUMEN El cncer del cuello uterino es la neoplasia maligna ginecolgica que se diagnostica con mayor frecuencia en el mundo, constituye la segunda causa de muerte, por cncer en mujeres despus del cncer de mama, es ms comn en continentes como Amrica y frica, y menos frecuentes en las mujeres judas europeas; la incidencia del carcinoma de crvix es apreciablemente ms alta en las clases econmicas ms bajas y quizs este factor pueda explicar algo su distribucin mundial. En Mxico constituye la segunda causa de muerte en mujeres mayores de 25 aos (4) a pesar de que ha estado en marcha un programa de tamizaje desde hace 20 aos se han evitado menos del 13% de los casos potencialmente prevenibles. A partir de la implementacin de la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin, Tratamiento y Control del Cncer Cervico Uterino, publicada por la Secretara de Salud en el Diario Oficial de la Federacin y revisada en el ao de 1997, se consolidaron medidas concretas destinadas a optimizar la atencin encaminada a un diagnstico temprano del cncer de crvix y a su tratamiento en instituciones de alta especialidad. Los resultados que se han reflejado a travs de las publicaciones del Registro Histopatolgico de Neoplasias muestran logros gratificantes en el diagnostico de lesiones preinvasoras. Sin embargo el objetivo de estos programas, lograr los mismos avances que han alcanzado los pases altamente industrializados, an no est a nuestro alcance en la actualidad (13). El cncer de crvix puede darse en cualquier edad desde la segunda dcada de vida hasta la senilidad, la incidencia mxima se est presentando a una edad ms baja: 40 a 45 aos en relacin con el cncer invasivo y aproximadamente 30 aos en los pre cnceres de alto grado. Esto representa la combinacin de un

comienzo ms temprano de la actividad sexual (es decir, una adquisicin ms temprana de la infeccin por el VPH) y la deteccin por programas de cribado con extensin de Papanicolaou que detectan las lesiones pre cancerosas en un momento ms temprano de la vida de la mujer. Se ha considerado un padecimiento que se puede prevenir porque tiene un estado pre invasivo prolongado, se dispone de programas para su investigacin de campaa mediante citologa del cuello uterino y es eficaz el tratamiento de lesiones pre invasivas. Hay numerosos factores de riesgo entre ellos el ms importante el suceso de inicio de la displasia cervico uterina y la carcinognesis es posiblemente una infeccin por VPH que se ha detectado hasta en el 99% de las mujeres con carcinoma cervicouterino de clulas escamosas.

En pases de tercer mundo en donde no hay programas de deteccin, el padecimiento es una causa relevante de mortalidad y, puesto que es potencialmente predecible, es imperativo que los gineclogos y otros proveedores de atencin primaria que dan servicio de salud a mujeres conozcan las tcnicas de reconocimiento, los procedimientos diagnsticos y los factores de riesgo del cncer cervicouterino, en especial sus precursores pre malignos.

ANTECEDENTES HISTRICOS A finales del siglo XIX se describieron cnceres en el crvix superficiales y asintomticos durante largo tiempo. Otra parte importante de la historia que nos ha permitido avanzar en el diagnostico del cncer de crvix es la prueba de Papanicolaou, el 13 de mayo de 1883 naci George N. Papanicolaou de origen griego, en 1928 public sus estudios donde demostraba que si se tomaba una muestra de las secreciones vaginales se podan identificar clulas tumorales en mujeres con cncer de cuello uterino; a partir de esos estudios es que se estableci a la citologa o Papanicolaou como una prueba de rutina en el control ginecolgico de la mujer, con gran valor en la prevencin del cncer ms frecuente en las mujeres. Ernesto Wertheim sistematiz la operacin radical del carcinoma cervical uterino, extirpando los parametrios y un extenso manguito de la vagina, sin buena anestesia, sin transfusin y sin antibiticos, muchos buenos especialistas renunciaron a practicarla. Y la mortalidad primaria era tambin elevada. A comienzo del siglo XX fue propuesto el termino de carcinoma in situ .En este mismo ao fue el descubrimiento del radium por los Curie y tuvo su inmediata aplicacin en el tratamiento de cncer cervical uterino. En 1925 Hinselmann ide el colposcopio, y con su ayuda estudi el crvix, distinguiendo dos tipos de lesiones pre malignas: epitelios con atipia simple (rubrica I, II) y epitelios con atipia elevada (rubricas III, IV). Posteriormente las lesiones malignas del crvix han recibido muchas denominaciones como epitelios con atipia simple, epitelios con atipia elevada, epitelio hiperactivo, epitelio sospechoso, intranquilo, con elevada atipia no canceroso, epitelio anormal, hiperplasia de clulas basales y anaplasia, hiperplasia de clulas espinosas. En 1941 Nathanson y Meigs insistieron que la operacin radical

debera comportar tambin una linfadenectoma. En 1961 en el I congreso nacional sobre Citologa Exfoliativa, celebrado en Viena un grupo de expertos propusieron el empleo de los trminos displasia y carcinoma in situ, que pronto desplazaron a todos los dems. El trmino displasia fue introducido por Reagan en 1953; en Viena se defini como todo epitelio escamoso situado sobre la superficie del crvix o en el interior de las glndulas, que contiene cambios en la diferenciacin sin alcanzar la intensidad propia del carcinoma in situ. El trmino displas ia comprende un espectro de epitelios que demuestran diferentes grados de atipias por ello se propuso distinguir tres grupos: leves, moderados y graves segn la atipia. El carcinoma

in situ trmino introducido por Rubin en 1910, fue definido como epitelio s de superficie, sin invasin, que no tienen signos de diferenciacin en todo su grosor, aunque puede afectar el epitelio de las glndulas, las clulas de la capa superficial pueden mostrar algn signo de aplanamiento. Estos epitelios poseen tres propiedades fundamentales: ausencia de diferenciacin, ausencia de invasin y trastorno de todo su espesor, aunque la existencia de una capa superficial aplanada no excluye el diagnstico. Ms tarde el carcinoma in situ fue definido como un epitelio que tiene las caractersticas histolgicas y citolgicas propias del carcinoma pero est limitado pero est limitado al epitelio de superficie ecto o endocervical. En 1973 Richart propuso englobar todas las lesiones pre malignas bajo el nombre de neoplasia cervical intra epitelial definida como un espectro de epitelios escamosos, en uno de cuyos extremos se hallan lesiones con perturbaciones en la estructura y en la maduracin pero bien diferenciados y en el otro lado espectro se hallan epitelios totalmente indiferenciados, extendidos en la superficie y/o en las glndulas sin invasin. La neoplasia cervical intraepitelial, se conoce habitualmente con las siglas CIN, tomadas del ingls cervical intraepitelial neoplasia. En ella, se distinguen tres grados I, II y III este ltimo incluye la displasia grave y el carcinoma in situ; el trmino de neoplasia cervical intraepitelial fue introducido aceptando el concepto de que las lesiones pre malignas del crvix, que hasta entonces haban sido denominadas de diferente manera, en realidad serian una entidad nica con potencialidad de transformacin en carcinoma invasivo. El proceso se iniciara como CIN I y terminara como carcinoma invasivo, aunque la progresin no tuviera lugar obligatoriamente. Casi todos (99.8%) los cncer de cuello uterino se deben a tipos especficos de un virus DNA tumoral transmitido por va sexual, que se denomina virus del papiloma humano (VPH). El enlace entre VPH y CaCu fue demostrado a principios de los aos 80s por el doctor Harald zur Hausen quien realiz investigaciones por lo cual recibi el premio Nobel de Medicina en el ao 2008. Historia del VPH con el CaCu. Por mucho tiempo se sospech una etiolog a infecciosa para las verrugas, esto se demostr al fin en el siglo XIX. Uno de los primeros reportes de transmisin de verrugas en humanos fue por un accidente ocurrido en 1845 a un fabricante de velas de cera, que mientras estaba removiendo un condiloma acicular con su instrumento se lastim debajo de la ua. Tiempo despus apareci en el lugar de la verruga, que despus de destruirla

repetidamente varias veces reapareca, hasta que la ua fue finalmente removida. Las verrugas genitales y el CaCu siempre fueron referidos como manifestaciones de enfermedades venreas comunes, tales como sfilis y gonorrea. Esta teora fue rebatida por una escandalosa publicacin hecha en 1917. Se us un extracto de condiloma de pene, obtenido de un joven estudiante de medicina que no presentaba sntomas de enfermedad venrea alguna. Luego el extracto fue inoculado en el antebrazo del autor y el de su asistente as como en la mucosa genital de una virgo intacta. Despus de 2.5 meses la desafortunada mujer desarroll condiloma genital y en los brazos de los varones aparecieron verrugas. Estos y otros experimentos concluyeron que las verrugas genitales presentaban enfermedades distintas causadas por un agente transmisible. El concepto de que algunas verrugas pueden progresar a la malignidad fue establecido por los estudios de Shope, Rous y otros, que estudiaron la transmisin de verrugas que aparecen de manera natural en los conejos comnmente llamados de cola de algodn. Estos investigadores descubrieron que las lesiones formadas en conejos domsticos, despus de inocularlos con extracto de verrugas de los conejos de cola de algodn, eran sensibles a la progresin maligna. Tambin se demostr que tales extractos causaban aparicin de verrugas solo en conejos y otros animales, lo que ilustra la especificidad del virus por su hospedero. El primer virus del papiloma fue aislado de conejos por Richard Shope en 1933. El Dr. Harald zur Hausen fue el primero en demostrar, por medio de experimentos de hibridacin, que las verrugas genitales y los tejidos de cncer de crvix, contienen genomas del virus del papiloma humano. En la actualidad los estudios sobre HPV se centran principalmente en conocer y estudiar profundamente los mecanismos moleculares de las protena de expresin temprana y tarda, ms concretamente las oncoprotenas y sus genes relacionados, como los mecanismos por los cuales los tipos de alto riesgo forman una nica clula que dara inicio al tumor adems se pretende con el conocimiento de los diferentes tipos oncognicos disear mtodos moleculares que conduzcan a facilitar la identificacin de estos virus a partir de las clulas escamoepiteliales, as como conocer la inmunologa celular y molecular que se da alrededor de este virus e ir avanzando en la bsqueda de informacin que permita encontrar la manera de elaborar una vacuna contra el HPV, sobre todo, los tipos de alto riesgo.

DEFINICIN El cncer de cuello uterino es una neoplasia, originada por lo general, en la unin del epitelio exocervical con el epitelio endocervical. El segundo tipo de cncer ms comn en mujeres y en pases en vas de desarrollo como Mxico, diagnosticndose ms de 400,000 casos nuevos al ao. El carcinoma de cuello uterino es un cncer que no ha sobrepasado la membrana basal del epitelio. El cncer invasivo ha pasado esta

membrana basal y se halla ms o menos extendido. Su etiologa es desconocida pero la mayora de los casos los asocian con actividad sexual. Un agente de transmisin sexual actuando sobre el rea de mayor susceptibilidad, la zona de transformacin, es la hiptesis ms aceptada porque la mayora de las neoplasias se originan en esta rea. No hay forma de cncer que mejor documente los efectos acusados de la prevencin,

diagnostico precoz y tratamiento curativo sobre la tasa de mortalidad que el cncer de cuello uterino.

FACTORES DE RIESGO 1.- Virus del papiloma humano: El VPH es parte de la familia recientemente descrita Papillomaviridae. Hay descritos ms de 120 tipos, siendo los ms oncognicos los tipos 16 y 18. Estos virus varan de tamao entre 55 y 60 nm y contienen una capside y el genoma de doble cadena de ADN. El genoma viral est organizado en tres regiones: expresin temprana, expresin tarda y regin de control largo (LCR) que lleva el origen de replicacin viral y transcripcin (1). Est claramente establecido que el HPV es un factor crtico en la carcinognesis de cuello uterino y sus genes E6 y E7 son claramente oncognicos. La infeccin de queratinocitos humanos por los subtipos oncognicos de HPV producen anormalidades en la diferenciacin y el crecimiento, aunque la infeccin por VPH, por s sola no es suficiente para la carcinognesis cervical. Esto est fundamentado en datos recogidos de estudios de ratones transgnicos, donde los genes E6/E7 pueden producir lesiones hiperplasicas y neoplsicas en clulas epiteliales despus de un perodo de latencia, sin embargo, no se ha producido ningn cncer cervical epidermoide. Han aparecido canceres cervicales de origen mesenquimal tras un largo periodo de latencia en algunas hembras de la progenie de ratones transgnicos a los cuales se les introdujo HPV-18 LCR/E6/E7. Mientras la mayora de los canceres invasivos contienen formas integradas de HPV, normalmente en puntos frgiles que producen la cis-activacion de protooncogenes como en cy-myc, y la amplia mayora de las displasias contienen formas episomales de HPV, este no es siempre el caso. En cnceres invasivos, HPV-18 se encuentra siempre integrado en el genoma del husped, mientras que HPV-16 puede ser encontrado en una localizacin episomal solo en un tercio de las ocasiones. Cuando la integracin en el ADN ocurre, lo hace preferentemente mediante la disrupcin de la hebra de lectura abierta de E2 afecta la actividad transcripcional de la protena E6/E7; o de tal manera que la iniciacin transcripcional de la secuencia del husped produzca sobreexpresin de E6/E7. Altos niveles de transcripcin de E6/E7 se han visto en CIN 3 y cnceres invasivos en comparacin con CIN 1y 2. Tal sobreexpresin se ha relacionado in vitro con fenmenos de radio resistencia en clulas de cnceres cervicales. Tanto en displasias de alto y bajo grado, la presencia de subtipos oncognicos de HPV se ha demostrado estar ntimamente asociada a monoclonalidad. Se pueden utilizar micro hileras de expresin (DNAc) para explorar el comportamiento global de la expresin gnica de CaCU. Los patrones de

expresin de las diferentes rutas metablicas estudiadas permiten observar que stas en general, se encuentran modificadas en el proceso de carcinognesis de crvix con respecto a su contra parte normal. (15)

ETIOPATOGENIA: Genes HPV E6/E7

Mediante la unin con la protena retinoblastoma (Rb), E7, una oncoproteina viral potente que coopera con ras activado transformando protenas libres esenciales en el ciclo celular impone a travs de Rb una retroalimentacin negativa de la transcripcin de la protena p16INK4a (inhibidor de la cinasa dependiente de la ciclina). De esta manera la unin de la protena viral E7 con la Rb provoca la inactividad de la Rb lo que conduce a la ausencia de su efecto regulador sobre la protena p16 quedando as esta sobre expresada. La protena p16INK4a es un producto del gen p16, tambin conocido como INK4 o INK4a inhibidores de cinasa dependiente de ciclina, esta protena p16INK4a se une a complejos ciclina- inhibidores de cinasa 4 y 6, y produce detencin del ciclo celular en la fase G1, por esta est razn el gen p16 o INK4a es un gen supresor de tumor y est localizado en genoma 9p21. (9) Mientras que para los subtipos de alto riesgo HPV 16/18, el complejo E7/Rb presenta una unin de 5 a 10 veces ms eficaz que para HPV 6/11, y las mutaciones que afectan a la unin de E7 con Rb no interfiere n con la capacidad de conferir inmortalidad, as mismo, mutaciones que interfieren con las propiedades de transformacin de E7, no parecen afectar la unin con Rb; por lo tanto la situacin es complicada. Por otro lado E6 promueve e inicia la degradacin prematura de p53; adems en el dao del ADN, la respuesta normal celular de induccin de la forma salvaje de p53 no se ve en clulas infectadas por HPV. Aunque E6 se una a la protena p53 en los subtipos 16/18 de HPV (no en HPV 6/11), no se ha visto tal correlacin in vivo entre la baja expresin de p53 y la sobreexpresin de E6. Adems, no hay correlacin in vitro entre la estimulacin del crecimiento y la expresin del gen E6. En la inmortalizacin de clulas normales, E7 parece ser responsable de la inestabilidad cromosmica y la aneuploidia, mientras que E6 podra tener un efecto promotor de la inhibicin de la reparacin de ADN interfiriendo con la funcin de la forma salvaje de p53.

Cofactores moleculares importantes en la carcinognesis cervical.

Dado que la infeccin por HPV no es suficiente para la carcinognesis de cuello uterino, la atencin se ha centrado en Cofactores moleculares importantes en este proceso, como la infeccin por HSV-2, y la presencia de H-ras activado; los ltimos resultados en reordenamiento y amplificaciones de la secuencia de HPV-16. Se han identificado muchos reguladores transcripcionales positivos y negativos de E6/E7. La presencia del elemento 5de respuesta a glucocorticoides del genoma de HPV probablemente subyace a la progresin clnica de la infeccin HPV observada en el embarazo. Aunque el cido retinoico reprime la transcripcin de HPV en clulas normales y malignas, la induccin del receptor del cido retinoico est restringida a clulas normales. Tanto el gen de receptor del cido retinoico como un locus en el cromosoma 11q23 podran tener propiedades supresoras de tumor en cncer epidermoide. Estudios de prdida de heterocigosidad demuestran prdidas allicas de muchos cromosomas incluyendo 11q, pero los ms frecuentemente afectados son 3p, 6p y 18q. La respuesta inmune parece ser clave en determinar la transformacin maligna del epitelio cervical infectado por HPV. Las consecuencias de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana incluye un dramtico aumento en el riego de displasia cervical y cncer invasivo, el riesgo de anomalas citolgicas del cuello uterino glandulares al igual que las anomalas escamosas de Papanicolaou y del VPH en general se incrementa en inmunosupresin entre mujeres con el VIH(2). La prdida de la expresin de los alelos de HLA clase I junto con la interferencia con el transportador asociado a la presentacin de antgeno en cnceres cervicales es comn; tales cambio podran influenciar la presentacin inmunognica especfica para tumores. Adems, los hallazgos de ciertos haplotipos de HLA de clase II en el cncer (cuando se compara ADN cervical de controles), los cuales podran influir a la respuesta inmune de epitopos especficos codificados de HPV, podra contribuir al desarrollo de neoplasias de crvix. En general, ms del 90% de los cnceres de crvix escamosos, contiene ADN de HVP y raramente se han visto mutaciones en p53. Las mutaciones de p53 parecen ser ms frecuentes en cnceres HPV negativos, aunque los cnceres HPV negativos que no contienen mutaciones en p53 tambin existen. Los ltimos no contienen tampoco amplificacin del gen MDM2 (capaz de unirse a p53). En los tumores HPV negativos, la sobreexpresin de c-myc se ha asociado con un riesgo aumentado de metstasis en estadios precoces de la enfermedad. Entre los cnceres HPV positivos, la expresin nuclear de c-myb estaba

correlacionada con la presencia de HPV; c-myb puede transactivar el promotor de HPV16, como lo puede hacer tambin HIV-1 y c-myc. Anormalidades moleculares en adenocarcinomas cervicales

La presencia tanto de HPV-16 y 18 ha sido demostrada en adenocarcinoma de crvix, mientras que HPV-18 predomina en las lneas celulares de adenocarcinomas de crvix. Los estudios se han focalizado en los hallazgos moleculares en adenocarcinomas de crvix, los cuales parecen diferir de los vistos en Adenocarcinoma de istmo, o del endometrio. Mientras que ADN de HPV est presente tanto en adenocarcinomas de crvix como en los de origen del istmo, la frecuencia de mutacin en K-ras y el patrn de mutaciones en p53 difiere entre los de crvix y los de origen en el istmo y en el endometrio; las mutaciones en K-ras parecen ser infrecuentes en los cnceres cervicales en la mayora de los estudios, las mutaciones de p53 en los adenocarcinomas cervicales estn asociados con estadios avanzados y de alto grado, mientras que los tumores que contienen ADN de HPV tienden a tener un estadio bajo y un grado precoz. La sobreexpresin de HER-2/neu se ha visto en el 25% de los adenocarcinomas cervicales, lo cual se asocia con fuerza a la enfermedad avanzada. La expresin disminuida de nm23 y la sobreexpresin de HER-2/neu podra relacionarse con un peor pronstico de manera especfica en los adenocarcinomas de crvix, no as en los epidermoides.

2.- Anormalidades no relacionadas con VPH en cncer de crvix. La expresin de otros genes del ciclo celular como bcl-1 y bcl-2 ha sido estudiada en cncer de crvix. Bcl-1 (ciclina D1) es capaz de unirse a la protena Rb, y est sobre expresada y amplificada en la mayora de las lneas celulares de cncer de crvix y vulva, su nivel de expresin est elevado por la actividad del receptor de CSF-1. La sobreexpresin de bcl-2, la cual protege contra apoptosis y la diferenciacin, no se ha encontrado que tenga relacin con el estado HPV, pero es ms probable que aparezca en CIN 3 que en displasias de bajo grado; adems su expresin podra ser un acontecimiento precoz importante en la transformacin maligna. In vitro, se observa expresin aumentada de bcl-2 en lneas de cnceres de crvix inactivo. que contienen p53

Las proteinasas capaces de degradar la matriz extracelular podran influir en la propensin del cncer cervical a invadir tejidos adyacentes. Tanto la expresin y la actividad de las metaloproteinasas han sido descritas en cnceres cervicales. 3.- Inicio de relaciones sexuales a edad temprana. 4.- Primer embarazo a edad temprana 5.- Un gran nmero de embarazos

6.- Mltiples compaeros sexuales. Este factor no solo se relaciona con la mujer, sino tambin con el hombre enmarcndolo en hombre de alto riesgo. Son necesarios estudios de la distribucin de VPH en un amplio margen de edad entre hombres de mltiples pases, para establecer con mayor precisin, el conocimiento de la historia natural de la infeccin por VPH en hombres (8) 7.- Exposicin a anticonceptivos orales y a la nicotina. 8.- Infecciones genitales (clamidia)

CLASIFICACIN: Neoplasia Intraepitelial cervical (NIC): El trmino neoplasia cervical intraepitelial, fue propuesto por Richart. Se puede definir como un proceso continuo, que se inicia morfolgica y biolgicamente, la mayora de los cnceres se hallan precedidos por una lesin precancerosa. Aunque los criterios para el diagnostico de CIN varan entre los patlogos, las caractersticas importantes de esta lesin son la inmadurez celular, la desorganizacin celular, las anormalidades nucleares, y la actividad mittica aumentada. El grado de neoplasia est determinado por la extensin de la actividad mittica, la proliferacin de clulas inmaduras y, la atipia nuclear. Esta lesin puede existir en un estadio no invasivo hasta durante 20 aos y eliminar clulas anormales que puedan detectarse en los exmenes citolgicos. Estos cambios pre cancerosos deben ser vistos tomando en cuenta lo siguiente: 1) representan un continuo de cambios morfolgicos con lmites poco claros; 2) no invariablemente progresan a cncer y pueden regresar de modo espontneo y 3) se asocian con papilomavirus. Los pre cnceres cervicales se han clasificado de muchas maneras, el sistema ms antiguo es el de displasia/ carcinoma in si tu. Otra clasificacin es la de neoplasia intraepitelial cervical (CIN), en la que las displasias ligeras se denominan CIN I y las lesiones de carcinoma in situ CIN III. NIC I.- Es una displasia leve o de bajo grado, representa solo una displasia leve; se caracteriza por estar confinada a 1/3 basal del epitelio cervical en la que podemos observar aumento leve en la relacin nuclear citoplasmtica, hipercromasia en la clulas epiteliales superficiales, lo que significa los efectos de la replicacin vrica activa en las clulas de maduracin. Los cambios nucleares pueden acompaarse de halos citoplasmticos con pocas alteraciones en las clulas epiteliales ms bajas, con frecuencia CIN I contiene abundantes cidos ncleicos de papilomavirus. Sin embargo tienen una baja tasa de progresin a cncer, lo que subraya el hecho de que la

secuencia de acontecimientos moleculares requeridos para la progresin de la lesin con frecuencia no sucede o es interrumpida por el sistema inmunitario del husped.

Figura 13-27 Neoplasia Cervical intraepitelial de grado I, vista microscpica. (ROBBINS Y COTRAN ATLAS DE ANATOMA PATOLGICA). En esta muestra de biopsia, las clulas displsicas y desorganizadas ocupan menos de un tercio del grosor del epitelio escamoso, por lo que la lesin se clasifica como CIN I. obsrvense los cambios coilocticos de algunas clulas, que son compatibles con el efecto de HPV. Es una lesin escamosa intraepitelial de bajo grado.

NIC II.- Es cuando las alteraciones afectan los dos tercios inferiores de la mucosa. Consta de la aparicin de clulas atpicas en las capas ms bajas del epitelio escamoso pero, no obstante, con diferenciacin persistente (pero no anormal) hacia capas de clulas espinosas y queratinizantes. Las clulas atpicas muestran cambios en la razn ncleo- citoplasma; variacin en el tamao nuclear, prdida de polaridad, aumento de las figuras mitticas, que incluyen mitosis anormal, e hipercromasia en otras palabras adoptan parte de las caractersticas de las clulas malignas, estas caractersticas se han asociado con poblaciones de clulas aneuploides y se correlacionan firmemente con tipos HPV de alto riesgo. Presumiblemente reflejan cambios tempranos en la poblacin celular de replicacin asociados con los efectos de los oncogenes E6/E7 sobre el ciclo celular y la estabilidad genmica. Estos comprenden disregulacin del ciclo celular y aumento de p16INK4.

FIGURA 13-28 Neoplasia cervical intraepitelial de grado II, vista microscpica. (ROBBINS Y COTRAN ATLAS DE ANATOMA PATOLGICA). En esta biopsia cervical las clulas displsicas y desorganizadas ocupan entre un tercio y la mitad del grosor del epitelio, y la lmina basal aun esta intacta, de modo que se trata de un CIN II. Las displasias moderadas y graves (CIN II y CIN III) tienden a correlacionarse con una lesin escamosa intraepitelial de alto grado y con la infeccin por formas ms agresivas de HPV.

NIC III.- Cuando las alteraciones incluyen casi todo el espesor de la mucosa. En la NIC III se incluyen juntos a la displasia grave y al carcinoma in situ. A medida que la lesin evoluciona, hay una prdida progresiva de la diferenciacin acompaada de una mayor atipia en ms capas del epitelio, hasta que queda totalmente reemplazada por clulas atpicas inmaduras, y no exhibe diferenciacin de superficie. CIN III es la que se asocia con mayor frecuencia con cncer invasivo cuando este se identifica. La progresin a carcinoma invasivo, cuando se produce, puede desarrollarse en unos pocos meses a ms de 20 aos.

Figura 13-29 neoplasia cervical intraepitelial grado III vista microscpica. (ROBBINS Y COTRAN ATLAS DE ANATOMA PATOLGICA). En esta biopsia hay

displasia cervical escamosa que se extiende desde el centro hasta el extremo derecho. A la izquierda hay epitelio no displsico. Obsrvese como las clulas displsicas tienen ncleos ms grandes y oscuros y estn desordenadas. Este proceso displsico afecta todo el grosor del epitelio, pero la lmina basal est intacta, por lo que se trata de una CIN III. Tiene alto riesgo de progresin a carcinoma invasivo.

ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS).- El diagnostico de adenocarcinoma in situ (AIS) se hace cuando las clula normales de las glndulas endocervicales son reemplazadas por columnas irregulares altas de clulas con estratificacin, ncleos hipercromticos, y actividad mittica aumentada, pero la distribucin normal de las glndulas endocervicales est mantenida y no hay aparente invasin de estroma. Alrededor del 50% de las mujeres con AIS cervical tambin tienen CIN escamoso, y AIS es a menudo un hallazgo accidental en pacientes operadas por carcinomas escamosos.

Carcinoma micro invasivo : la definicin de carcinoma micro invasivo est basada en la afectacin mxima en su extensin en profundidad y lineal, slo se puede diagnosticar en una muestra que incluya la lesin neoplsica completa y la zona de transformacin cervical. Esto requiere una conizacin cervical. La invasin ms precoz aparece como una protrusin de clulas desde la unin estromoepitelial; estas clulas estn mejor diferenciadas que las clulas no invasivas adyacentes y tiene un citoplasma abundante rosado, ncleos hipercromticos, y nucleolos pequeos a medianos. Mientras el tumor progresa, la invasin ocurre en muchos sitios, y su profundidad y extensin lineal se hace medible. La profundidad de la invasin debera ser medible por un micrmetro desde la base del epitelio al punto ms profundo de la invasin. Aunque algunas lesiones que han invadido menos de 3mm. (FIGO estadio Ia1) raramente metastizan, alrededor del 5% de los tumores que invaden de 3 a 5mm (FIGO estadio Ia2) presentan ganglios plvicos positivos.

Carcinoma invasivo de clulas escamosas.-

Entre el 80 y el 90% de los

carcinomas cervicales son escamosos. Varios sistemas han sido utilizados para clasificar y graduar los carcinomas escamosos, pero ninguno ha demostrado ser

consistente para predecir pronstico. Uno de los sistemas de categorizacin de neoplasias que ms se utiliza lo hace en funcin de clulas queratinizantes, clulas no queratinizantes grandes, o carcinoma de clulas pequeas. La lti ma no debera ser confundida con el carcinoma anaplsico de clulas pequeas, similar al carcinoma anaplsico oat-cell del pulmn porque contiene pequeas clulas tumorales que tienen citoplasma escaso, alrededor del ncleo ovalado, nuclolo pequeo o ausente, cromatina groseramente granulada, y alta actividad mittica. En contraste, los carcinomas escamosos de clulas pequeas tienen un ncleo pequeo o mediano, cromatina abierta, nuclolo pequeo o grande, y citoplasma ms abundante. Alrededor del 30 y 50% de los carcinomas anaplsicos de clula pequea producen sustancias neuroendocrinas. La mayora de las autoridades en este campo creen que las pacientes con carcinomas de clulas escamosas grandes, con o sin queratinizacin, tienen un pronstico mejor que aquellas con neoplasias de clulas pequeas y que los carcinomas anaplsicos de clula pequea se comportan ms agresivamente que los carcinomas escamosos de clula pequea pobremente diferenciados.

Adenocarcinoma invasivo.- los adenocarcinomas invasivos pueden ser puros o mixtos con carcinoma de clulas escamosas. Se ha observado una amplia variedad de tipos de clulas, patrones de crecimiento, y diferenciacin. Alrededor del 80% de los adenocarcinomas cervicales estn formados predominantemente por clulas cuyas caractersticas de diferenciacin simulan epitelio endocervical glandular con

produccin intracitoplsmatica de mucina. El resto de los tumores estn formados por clulas endometrioides, clulas claras, clulas intestinales, o una mezcla de ms de un tipo clula. Slo por examen histolgico, algunos de estos tumores son indistinguibles de los que aparecen en el ovario o en el endometrio. El Adenocarcinoma mnimamente desviado (adenoma maligno) es un Adenocarcinoma extremadamente bien

diferenciado en el cual el patrn de diferenciacin glandular se parece fuertemente a las glndulas endocervicales normales. Debido a esto el tumor podra no ser reconocido como maligno en pequeas biopsias y el diagnostico correcto podra retrasarse. Estudios antiguos informaban de un pronstico lgubre en mujeres con este tumor, pero ms recientemente, parece que el pronstico es favorable si la enfermedad se detecta precozmente. Otras raras variantes de carcinoma adenoescamoso incluyen el carcinoma adenoide basal y el carcinoma adenoide qustico. El primero es un tumor bien diferenciado que

histolgicamente recuerda al carcinoma de clulas basales de la piel y suele tener un pronstico favorable. Los carcinomas adenoides qusticos consisten en clulas basaloides con un patrn cribiforme o cilndrico que tienden a tener que tiende a tener un comportamiento agresivo con frecuentes metstasis, aunque la historia de este tumor puede ser larga. La causa de por qu el pronstico de estos raros subtipos es diferente de otros adenocarcinomas de similar grado es una incgnita. Varios tipos de neoplasias pueden infiltrar el crvix desde lugares adyacentes, presentando dificultades en el diagnostico diferencial. Particularmente, podra ser difcil o imposible de determinar el origen de adenocarcinomas que afectan el endocrvix y el istmo uterino. Aunque la histologa endometrioide sugiere un origen endometrial y los tumores mucinosos en pacientes jvenes tienen ms a menudo un origen endocervical, ambos tipos de histologas pueden aparecer en cualquier lugar. Los tumores mllerianos mixtos malignos, adenosarcomas, y leiomiosarcomas pueden aparecer ocasionalmente en el crvix, pero lo suelen afectar de manera secundaria con ms frecuencia.

Sarcoma: El sarcoma ms importante del cuello uterino es el que se produce en nias y mujeres jvenes adultas. El tumor tiene ndulos polipoides a manera de racimo de uvas, por lo que se ha llamado sarcoma botrioides, y el diagnstico depende de que se reconozcan los rabdomioblastos. Los leiomiosarcomas y tumores mesodrmicos mixtos que afectan al cuello uterino pueden ser primarios, pero ms a menudo son secundarios a tumores uterinos. Se ha descrito el adenosarcoma cervicouterino como tumor de bajo grado y buen pronostico. Si hay recurrencias, en general se trata de aquellas de localizacin central, que pudiesen tratarse con reseccin y hormonas.

Melanoma maligno: En ocasiones raras se ha observado melanosis en el cuello uterino. Por tanto, el melanoma maligno puede aparecer como entidad nueva en esta regin. Desde el punto de vista histopatolgico, se parece a los melanomas de otros sitios del cuerpo, y el pronstico depender de la profundidad de la invasin del estroma cervical.

Cncer metastsico: El cuello uterino a menudo est afectado en caso de cncer del endometrio y de la vagina. Este ltimo es raro, y la mayor parte de las lesiones abarcan al cuello uterino y a la vagina se consideran primarias cervicales.

Carcinoma

neuroendocrino:

La

clasificacin

de

carcinoma

cervicouterino

neuroendocrino incluye cuatro subtipos histolgicos: de clulas pequeas, grandes, carcinoide clsico y carcinoide atpico. Los tumores neuroendocrinos del cuello uterino son raros y los esquemas teraputicos se han basado en pequeos grupos de pacientes. El carcinoma de cuello uterino de clulas pequeas (neuroendocrino) es de naturaleza agresiva y similar al que surge en los bronquios. En el momento del diagnostico suele ser una tumoracin diseminada, y los sitios de metstasis ms frecuentes son hueso, cerebro, hgado y mdula sea.

CLASIFICACIN (FIGO) : La Federacin Internacional de Gineclogos y Obstetras (FIGO) ha definido la clasificacin de estadiaje para cncer de crvix ms ampliamente aceptada. La ltima actualizacin (1994).

ESTADIO I El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino. No se debe tomar en cuenta la extensin al cuerpo uterino. El diagnostico de los estadios IA1 y IA2 debe hacerse a partir de los exmenes microscpicos de un tejido extirpado, preferentemente en un cono, que rodee la lesin entera. Estadio IA: cncer invasor identificado a travs de un examen microscpico nicamente. La invasin se limita a la invasin del estroma medida con un mximo de 5mm de profundidad y 7mm de extensin horizontal Estadio IA1: la invasin medida del estroma no supera 3mm de profundidad y 7mm de dimetro Estadio IA2: L invasin medida en el estroma est entre 3 y 5mm de profundidad y no supera 7mm de dimetro. Estadio IB: Las lesiones clnicas se limitan al crvix, o las lesiones pre clnicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesin macroscpicamente visible incluso con una invasin superficial es un cncer estadio IB.

Estadio IB1: lesiones clnicas de tamao mximo de 4 cm Estadio IB2: lesiones clnicas de tamao superior a 4cm.

Figura 13-30, Carcinoma de clulas escamosas vista macroscpica. (ROBBINS Y COTRAN ATLAS DE ANATOMA PATOLGICA). Esta pieza de histerectoma pone

pone de manifiesto el aspecto macroscpico de un carcinoma de clulas escamosas, que aun est limitado al crvix (estadio I). El tumor que se ve aqu alrededor del orificio cervical, entre las posiciones horarias de las 3 y las 7 es una masa de color rojo-amarillo y patrn exofitico.

ESTADIO II

El carcinoma de Estadio II se extiende ms all del crvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no ms all de sus dos tercios superiores.

Estadio IIA: Ninguna afeccin parametrial evidente. La invasin afecta los dos tercios superiores de la vagina. Estadio IAB: Afeccin parame trial evidente, pero la pared pelviana no est afectada.

Figura 13-31Carcinoma de clulas escamosas vista macroscpica. (ROBBINS Y COTRAN ATLAS DE ANATOMA PATOLGICA). Se trata de un carcinoma de clulas de crvix de un tumor ms avanzado, que se ha extendido hasta la vagina, se llevo a cabo una histerectoma abdominal total con salpingocoforectoma bilateral para este carcinoma cervical de estadio II, que se extiende ms all del crvix pero no a la pared de la pelvis.

ESTADIO III

El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas las zonas estn invadidas por cncer entre el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. Todos los cnceres con hidronefrosis o una disfuncin renal son cnceres de estadio III. Estadio IIIA: Ninguna extensin en la pared pelviana, pero afeccin al tercio inferior de la vagina. Estadio IIIB: Extensin a la pared pelviana, hidronefrosis.

ESTADIO IV El carcinoma de estadio IV se extiende ms all de la pelvis verdadera o invade mucosa de la vejiga y/o del recto.

Estadio IVA: Extensin del tumor a los rganos pelvianos cercanos. Estadio IVB: Extensin de los rganos distantes.

Figura 13-32, Carcinoma de clulas escamosas vista macroscpica.(ROBBINS Y COTRAN ATLAS DE ANATOMA PATOLGICA). Esta es una evisceracin plvica hecha a causa de un carcinoma cervical estadio IV . El estadio IV se asigna a los carcinomas que afectan a la vejiga o al recto y se extiende ms all de la pelvis menor.

Grficamente se observan los estadios como muestra el siguiente esquema:

El estadio de la FIGO est basado en exmenes clnicos cuidadosos y los resultados de procedimientos y estudios radiolgicos. Estos deberan realizarse y el estadio debera ser asignado antes de administrar cualquier tipo de terapia. El estadio clnico no debe

cambiarse nunca en base a hallazgos posteriores. Cuando existen dudas sobre que estadio debe ser adjudicado a un caso particular, se debe incluir en el estadio ms precoz. En las reglas para el estadiaje clnico, la FIGO comenta que la palpacin, inspeccin, colposcopia, rectoscopia, urografa intravenosa, y examen radiolgico de pulmones y esqueleto deben ser utilizados para el estadiaje clnico. La sospecha de invasin vesical o rectal debera ser confirmada por biopsia. La FIGO claramente contempla que los hallazgos por exmenes tales como linfografas, arteriografa, venografa y laparoscopia son de valor para planear la terapia pero, dado que estas tcnicas no son de aplicacin general y que la interpretacin de los resultados es variable, los hallazgos de estos estudios no deben ser la base para cambiar el estadio clnico. El examen bajo anestesia es deseable pero no es obligatorio.las reglas y consejos del sistema de estadiaje del sistema de la FIGO son parte integral del sistema de estadiaje clnico y deberan ser estrictamente observados para minimizar la inconsistencia de estadiaje de instituciones. Aunque la mayora de los clnicos utilizan el sistema de clasificacin de la FIGO, varios grupos europeos usan un sistema de estadiaje que divide los tumores en estadio IIB de acuerdo con la extensin de la afectacin parametrial y divide los estadio III de acuerdo a si la fijacin a la pared plvica es uni o bilateral. Hasta la mitad de la dcada de los 80, la mayora de los trabajos del Anderson Cncer Center de la Universidad de Texas utilizaban un sistema similar de estadiaje que tambin clasificaba a los pacientes con gran enfermedad endocervical en una categora especial. Aunque las pacientes tratadas quirrgicamente son clasificadas a veces de acuerdo al sistema de estadiaje patolgico TNM, esto no ha sido ampliamente aceptado ya que no puede ser aplicado a las pacientes que han sido tratadas primariamente con radioterapia. En la dcada de los 70, los estudios de diseccin de ganglios linfticos pre irradiacin usaban una aproximacin retro peritoneal que condujo a una tasa inaceptable de morbimortalidad por las complicaciones intestinales relacionadas con la radiacin, particularmente despus del tratamiento con altas dosis de radiacin y campos amplios. Ms recientemente la diseccin extra peritoneal, la cual produce menos adherencias intestinales, ha sido recomendada. Con esta aproximacin, las complicaciones en el intestino delgado postradioterapia ocurren en menos del 5% de las pacientes. La diseccin laparoscpica de adenopatas se utiliza por algunos cirujanos pero sigue siendo investigacional. La tasa de complicaciones tardas tras dicho procedimiento no ha sido

an definida. Aunque las indicaciones de estadiaje quirrgico son controvertidas, los partidarios argumentan que dicho procedimiento identifica a las pacientes con afectacin ganglionar para artica o del iliaco comn los cuales podran beneficiarse de un campo ms extenso de irradiacin. Algunos investigadores tambin han sugerido, en base a los primeros principios y las esperanzadoras tasas de control plvico, que la demasificacin de las grandes adenopatas plvicas antes de la radioterapia podra mejorar el pronstico. Ya que las pacientes con ganglios plvicos positivos radiolgicamente tienen un mayor riesgo de metstasis ocultas en los ganglios paraarticos, podran tener una mayor oportunidad de beneficiarse del estadiaje quirrgico. Algunos han utilizado la biopsia a ciegas pre tratamiento del ganglio escaleno en pacientes con ganglios paraarticos positivos y en pacientes con recurrencias centrales que han sido consideradas para exanteracin. La incidencia publicada de metstasis supraclaviculares vara ampliamente (5 a 20% o ms) para pacientes con ganglios paraarticos positivos.

METODOS DE DIAGNSTICO

Toda paciente con carcinoma de crvix debe ser evaluada conjuntamente por el gineclogo y el radioterapeuta para establecer el estadio clnico. A todas las pacientes se les debe realizar un examen fsico completo y una exploracin detallada de la pelvis y recto.

Citologa de cuello uterino (test de Papanicolaou)

Lo ideal es detectar el carcinoma de crvix cuando todava es una displasia grave o carcinoma in situ. La citologa de cuello uterino fue introducida por Papanicolaou en 1941, y su uso ha sido fundamental para reducir la incidencia y mortalidad por este cncer. Es una prueba de tamizaje que se utiliza en los programas de deteccin oportuna del cncer cervicouterino para detectar lesiones precursoras del cnce r invasor del cuello uterino. Este es un procedimiento simple e indoloro, que consiste en tomar una muestra celular del exo y endocrvix y despus de un proceso de tincin someterla a estudio microscpico. (3).

La prueba de Papanicolaou, un estudio citolgico, se usa extensamente para la deteccin temprana de cncer de cuello uterino. En su ejecucin el mdico, una enfermera o un tcnico con preparacin especial, raspan secreciones del cuello cervical y las extienden en una laminilla. Una vez que se ha introducido la laminilla en un fijador, se enva al laboratorio para anlisis citolgico. La prueba depende de la exfoliacin fcil o desprendimiento de clulas cancerosas del cuello de la matriz a pesar de que las clulas exfoliadas constituyen la muestra ms comn, la prueba de Papanicolaou tambin permite el estudio citolgico de las secreciones del fondo de sacos vaginales. Tambin permite la visualizacin de la maduracin, actividad metablica celulares y variaciones en la morfologa de las clulas. La sociedad Norteamericana contra el Cncer recomienda la prctica de la prueba de Papanicolaou cada tres aos en mujeres entre 20 y 40 aos que no pertenecen a la categora de alto riesgo, y que hayan tenido resultados negativos en los estudios anteriores de este tipo. En mujeres mayores de 40 aos se recomienda practicar la prueba cada ao (o en los intervalos sealados por el mdico de cabecera) para mujeres que estn en la categora de alto riesgo, y que han tenido ya una prueba positiva. Si el estudio en cuestin arroja resultados positivos o sugiere la presencia de tejido canceroso, la biopsia de cuello uteri no permite confirmar el diagnstico. Finalidad: Detectar clulas cancerosas Detectar cambios inflamatorios Evaluar la respuesta a quimioterapia y radioterapia Identificar la invasin por virus, hongos y a veces parsitos.

Preparacin de la paciente: El operador explicara a la mujer que por medio de esta prueba se har un estudio de clulas de su cuello uterino. Destacar la importancia misma como forma de detectar cncer un una fase en que la enfermedad an esta asintomtica y es curable. La prueba debe programarse 5 a 6 das del periodo menstrual y una vez decidida la fecha, se pedir a la mujer que no se aplique duchas ni se introduzca medicamentos en la vagina durante 24hrs. Antes del examen porque puede arrastrar depsitos celulares y cambiar el pH de la vagina. Se indicar a la mujer que se har un raspado de la parte interna y externa del cuello, quien ser la persona encargada del mtodo en el momento idneo, y que puede sufrir moderadas molestias con el espculo, aunque no dolor. Se le tranquilizar al

sealarle que el procedimiento solo dura de 5 a 10 minutos y un poco ms si se hace examen bimanual de vagina, cavidad plvica y recto. Es necesario hacer una anamnesis minuciosa de la mujer para que conteste las preguntas referentes a la fecha en que se hizo por ltima vez el estudio de Papanicolaou, si mostr anormalidades en la prueba, la fecha de su ltimo perodo menstrual, sin regulares sus menstruaciones, cuantos das duran, cantidad que sangra, si ha ingerido hormonas, si ha tenido secrecin vaginal abundante, prurito o dolor y si en su familia han surgido trastornos ginecolgicos, si los hubo. Es importante recordar que la mujer puede estar angustiada sobre los estados del estudio, especialmente si ha tenido sntomas con hemorragia y secrecin, que puede denotar la presencia de cncer. El operador, enfermera o el mdico debe prestar apoyo moral. Poco antes de la toma del material se pedir a la mujer que vace su vejiga. Equipo: Sbana limpia/espculo vaginal/esptula de madera o plstico (ayre) para toma de muestra/laminillas para examen microscpico/fijador (puede ser nebulizador comercial o una solucin de alcohol etlico al 95% en un recipiente) para colocar las laminillas.

Mtodo: 1. Se introduce en la vagina un espculo con lubricante, para facilitar la introduccin de ste. 2. El cuello queda descubierto al abrir las hojas del espculo. Se introduce una esptula de ayre ya sea de madera o plstico (ya no se utiliza algodn), humedecida en solucin salina a travs del aparato , y se raspan las secreciones del conducto cervical. 3. Una vez tomada la muestra se extiende en una laminilla. Se puede obtener uno o dos frotis. 4. Inmediatamente se coloca la laminilla en un fijador o bien se le roca con fijador comercial. 5. El porta objetos se enva al laboratorio de citologa donde se tie con tincin de Papanicolaou y se examina al microscopio para determinar si las clulas son

normales y clasificarlas de acuerdo al sistema de Beteshda. (Tabla 1)

(27) En las 3 imgenes se muestra como se obtiene una prueba de Papanicolaou.

Tomado de la Revista Espaola de Patologa Vol 36, n 1, 2003

Precauciones: Se tendr la seguridad de que se aspir y se rasp del cuello uterino la muestra. La aspiracin del fondo de saco posterior de la vagina puede complementar la muestra cervical, pero no debe utilizarse como sustitutivo. Si existen lesiones en vagina o vulva, se prefiere el material de raspado directamente de ellas. En mujeres en quienes el tero est en fase de involucin o atrofia por la edad, se utilizara una pequea pipeta, si es necesario para aspirar clulas de la unin escamo cilndrica y el conducto cervical. Es necesario aplicar algn conservador inmediatamente a las laminillas o sumergirlas en un fijador. Hallazgos: En circunstancias normales no existen clulas cancerosas ni anomalas en la muestra. Importancia de los resultados. Por lo regular las clulas cancerosas tienen ncleo relativamente grande y cantidades pequeas de citoplasma. Se observan en ellas alteraciones en los patrones de cromatina nuclear, nucleolo sobresaliente, notable variacin en forma, tamao y capacidades de tincin, y mitosis atpicas o irregulares. El frotis de Papanicolaou puede dividirse con base en el sistema tradicional: Clase I: clulas normales. Clase II: infiltracin celular ( bacterias, hongos) Clase III: sospechoso Clase IV: carcinoma in situ Clase V: carcinoma invasor.

Cuidados despus del estudio: Si hay hemorragia cervical se dar a la mujer una toalla ntima o tapn. Se pedir a la paciente que vuelva para la prctica siguiente de peueba de Papanicolaou. Factores que interfieren en el resultado:

El retraso de la fijacin de la muestra permite que las clulas se destruyan y con ello anula la eficacia de la coloracin de los ncleos y dificulta la interpretacin de la prueba.

El empleo excesivo de jalea lubricante en el espejo puede alterar la muestra. La aplicacin de una ducha vaginal en trmino de 24 horas antes del estudio cervical, puede eliminar depsitos celulares.

El empleo de una muestra proveniente del fondo de saco vaginal puede alterar los resultados.

La obtencin de la muestra durante la menstruacin interfiere en la estimacin precisa de los resultados (el mejor momento para obtener la muestra es una semana despus de terminar la menstruacin).

En un estudio realizado en el Hospital General de Mxico se sugiere un mtodo de revisin rpida a todas las muestras y no de manera aleatoria como sucede en muchos hospitales, este control de calidad sugiere identificar una gran cantidad de errores y se adapta a las caractersticas de todo el personal, el laboratorio y material con que se trabaja requiriendo supervisin y monitoreo, por esta razn es altamente recomendable para tener un mejor diagnostico y evitar falsos resultados. (11)

En un estudio de VPH realizado en Morelos se propone el estudio de casos y controles que investigaran la historia natural de la infeccin con VPH y determinarn si el tamizaje por VPH es una alternativa segura y costo-efectiva en relacin con el tamizaje por Papanicolaou, sera una estrategia que se puede utilizar en un futuro en Mxico. (5*)

En relacin a costo efectividad en Mxico de acuerdo con estudios realizados tambin se sugiere introducir una combinacin selectiva de tamices (Papanicolaou y tamiz de captura de hbridos CH) as como la aplicacin de vacuna anti-VPH y considerar las ventajas comparativas de aplicacin en distintas poblaciones y reas geogrficas. Esto disminuira en gran cantidad el riesgo de enfermar de cncer de crvix, y mejorara la economa de nuestro pas debido a que es ms costoso el tratamiento en etapas ms avanzadas de la enfermedad que la prevencin de la misma. (6)

BIOPSIA

Cuando hay una lesin macroscpica del crvix puede ser til para el diagnstico del carcinoma invasivo obtener mltiples biopsias por puncin. Las biopsias deben obtenerse en cualquier rea sospechosa del mismo modo que en los cuatro cuadrantes del crvix. Es importante obtener muestras de la periferia de la lesin con tejido normal adyacente. Las biopsias del centro de una ulceracin o de un rea necrtica son a veces poco adecuadas para el diagnstico. Siempre deben biopsiarse las reas que tienen una tincin anormal con la prueba Schiller.

Epitelio denso con reaccin de color blanco al cido actico.

COLPOSCOPIA El colposcopio fue inventado en Alemania en 1925 por el mdico Hans Hinselmann que, insatisfecho con los medios de exploracin entonces empleados y tratando de descubrir las formas iniciales de la enfermedad combin poderosa fuente de luz con aumento estereoscpico para mejorar la observacin del crvix (10). En este mtodo el explorador examina visualmente en cuello uterino y la vagina por medio de un instrumento que contiene una lente de amplificacin y una fuente luminosa (colposcopio). El estudio, aunque se utiliz originalmente como prueba de deteccin inicial del cncer, se emplea fundamentalmente para evaluar anormalidades citolgicas o lesiones fuertemente sospechosas y examinar el cuello y la vagina despus de que una prueba de Papanicolaou ha sido positiva. Durante el examen puede tomarse un fragmento de tejido para biopsia y hacer fotografas de lesiones sospechosas, con el colposcopio y sus dispositivos. Entre los riesgos para la toma de tejido estn las hemorragias, especialmente durante el embarazo, e infeccin. Finalidad: Confirmar la presencia de una neoplasia intraepitelial cervical o carcinoma invasor despus que el estudio de Papanicolaou sea positivo. Evaluar lesiones vaginales o cervicales Evaluar neoplasia intraepitelial del cuello, tratada de forma conservadora. Vigilar a jvenes cuyas madres recibieron dietilesbestrol durante el embarazo.

Preparacin de la paciente: El operador explicar a la mujer que por medio de un aparato amplificador, se podr hacer una inspeccin de la vagina y el cuello, y de este modo se obtendr mayor informacin que con el simple examen vaginal. Se le indicara que no necesita restringir alimentos o lquidos, quin ser la persona encargada del estudio y el sitio donde lo har y que es innocuo e indoloro, y que dura 10 o 15 minutos. Se sealara a la mujer que en el momento de la colposcopia puede obtenerse un fragmento de tejido que le podr causar hemorragia mnima, pero que se cohibir fcilmente.

Equipo: Colposcopia: colposcopio/ espculo vaginal/ solucin de cido actico al 3%/ escobillones o aplicadores. En la actualidad existe el colposcopio de luz actnica, es especifico para ver las neoplasias, utiliza los conocimientos de la ptica de la microscopa de fluorescencia con iluminacin episcpica, es decir con luz incidente sobre el punto focal observado; usa colorantes especiales para fluorescencia llamados fluorocromos que permiten de manera especfica teir las partes de las clulas en los tejidos que se desea, dando como resultado una imagen con alta resolucin que es captada mediante sistemas de filtros especficos resaltando as la imagen en un fondo obscuro (Ley de Stokes-Adams). El nuevo sistema cuenta con una fuente de iluminacin similar a la llamada por los microscopistas, de tipo Kohler en la cual el filamento se enfoca al infinito en el plano de observacin, lo que provoca que los diferentes matices aumenten el contraste y color. Tcnica del colposcopio de luz actnica. En las zonas de tejido enfermo en las que el cido actico acta y que mediante colposcopia tradicional da un blanco casi transparente, en colposcopia de luz actnica resaltan ms con un color verde sobre un fondo oscuro. Un agente mordente como el cido actico facilita la unin de fluorocromo al tejido infectado y lesionado por el VPH. (10) Mtodo Con la mujer en posicin de litotoma, el explorador introducir el espculo y si sta indicado tomar material para hacer la prueba de Papanicolaou. (Es conveniente que la mujer este relajada durante la introduccin; para tal fin se le pedir que respire por la boca y se concentre en relajar los msculos del abdomen.) Despus se aplica solucin de cido actico en el cuello para eliminar el moco. Este cido sirve para detectar lesiones precursoras del cncer cervicouterino no slo en entornos de bajos recursos, sino tambin en los centros bien equipados (7). Una vez que se han estudiado el cuello y la vagina, se extrae el fragmento de biopsia en zonas de aspecto anormal en cuanto a la trama de los vasos o el color de los tejidos por ejemplo. Por ltimo se cohibir la hemorragia por aplicacin de presin o soluciones hemostticas por cauterio.

Esquema de colposcopia Hallazgos: En cuanto a los hallazgos, en circunstancias normales los vasos del cuello muestran una trama reticular y capilar ms fina, y entre una y otra puede haber una distancia de 100 micras. El contorno de la superficie es liso y de color rosa, en tanto que el epitelio cilndrico tiene aspecto de uvas pe queas. Hay demarcacin neta entre los diferentes tipos tisulares. Datos colposcpicos Los datos colposcpicos que sugieren invasin son: a) vasos sanguneos anormales, b) contorno superficial irregular con prdida del epitelio superficial, c) cambios de tono y de color. Las biopsias dirigidas por va colposcopica pueden permitir el diagnstico de invasin franca y evitar, en consecuencia, la necesidad de biopsia por conizacin diagnostica, y permitir que se administre el tratamiento sin mayor retraso. a) Vasos sanguneos anormales. Los vasos sanguneos anormales pueden tener forma de asas, estar ramificados o ser reticulares. Los ms frecuentes son los vasos anormales en forma de asa y se originan en los vasos que producen imgenes de puntuacin y mosaico presentes en CIN. Conforme prosigue el proceso del crecimiento neoplsico, la necesidad de nutricin hace que proliferen los vasos sanguneos, y los vasos punteados en la superficie producen asas dobles y triples. Estos vasos superficiales en mechn proliferan de manera subsiguiente y se abren camino sobre la superficie del epitelio de manera errtica. Algunos son rectos aunque la mayor parte tienen asa, ha adoptado la forma de sacacorchos o su modelo es en forma de J. Los vasos ramificantes anormales se originan en el

estroma cervical y se ven desplazados hacia la superficie conforme el cncer subyacente produce invasin y los empuja hacia arriba. Los vasos del estroma cervical que se ramifican de manera normal se observan mejor sobre los quistes de Naboth. En esta zona, las ramas hacen por lo general ngulos agudos, y el calibre de los vasos se vuelve ms delgado conforme procede la ramificacin, de manera parecida a las ramas de un rbol. Los vasos sanguneos ramificantes anormales que se observan en caso de cncer tienden a formar ngulos obtusos o agudos, y el calibre en ocasiones aumenta despus de la ramificacin. La conducta de estos vasos se caracteriza adems, por vueltas repentinas, dilataciones y

estrechamientos, puede perderse el epitelio superficial en estas regiones, lo que dar a la superficie contorno irregular y la har friable. Los vasos reticulares anormales representan a los capilares terminales del epitelio cervical. Los capilares normales se observan mejor en mujeres pos menopusicas con epitelio atrfico. Cuando el cncer abarca a este epitelio, la superficie se erosiona una vez ms, y queda expuesta la redecilla capilar. Estos vasos son muy finos y cortos, estn compuestos por pequeas comas sin un tipo organizado. No son especficos de cncer invasivo.

Figs: 1-51 y 1-52 Vasos atpicos

b) Contorno superficial irregular. Conforme prosigue el crecimiento tumoral se observan caractersticas de superficie anormales. El epitelio superficial se ulcera conforme las clulas pierden su cohesividad intercelular de manera secundaria a la prdida de los desmosomas. Tambin puede haber contorno irregular a causa de una caracterstica papilar de la lesin. Esta observacin se confunde en ocasiones

con crecimiento papilar del VPH de cuello uterino, y por este motivo deben efectuarse biopsias de todos los crecimientos cervicales papilares que se observen.

Fig. 1-12 Lmites superiores de la zona de transformacin anmala

c) Tono de color. El tono de color puede cambiar como resultado de la vascularidad creciente, la necrosis epitelial superficial y, en algunos casos, la produccin de queratina. El tono de color es amarillo anaranjado en vez del rosado que se espera en caso de epitelio escamoso intacto, o del rojo que se observa en el epitelio endocervical.

Fig. 1-38 Mosaico grueso.

Cuidados despus del estudio. Despus de la toma del fragmento de tejido se pedir a la mujer que se abstenga del coito y que no se introduzca objeto alguno en la vagina (excepto, tal vez, un tampn) hasta que se confirme que ha cicatrizado el sitio de la biopsia. Factores que interfieren en los resultados. Dejar materiales extraos en el cuello como cremas y medicamentos puede entorpecer la visualizacin.

CONIZACIN Se requiere conizacin cervical para valorar correctamente la profundidad y la extensin lineal de la invasin .La conizacin se debe realizar en situaciones especificas, como cuando no hay lesin macroscpica del crvix y se sospecha de un tumor endocervical, no se puede ver toda la lesin completa con el colposcopio, el diagnostico del carcinoma micro invasivo se realiza por biopsia, hay discrepancias entre el hallazgo citolgico y el aspecto histolgico de la lesin o en pacientes que no colaboren con un seguimiento continuo. La conizacin implica obtener una amplia porcin cnica del exo crvix y del endocrvix. Siempre deben obtenerse biopsias fras con un instrumento adecuado. Como mnimo se debe quitar el 50% del canal endocervical sin comprometer el esfnter interno. Posteriormente se efectuar un legrado del resto del canal endocervical. La conificacin caliente (fulguracin) no se debe realizar, ya que distorsiona los tejidos y no permite posteriores exmenes patolgicos. Bastantes gineclogos utilizan todava la aplicacin de solucin de yodo de Lugol (prueba de Schiller) que consiste en la aplicacin de una solucin de lugol en el epitelio: las clulas sanas captan el glucgeno de esta solucin tindose de color caf, mientras que las infectadas con VPH estn incapacitadas para tomar este colorante (10), esto es para delimitar mucosa anormal en el crvix o en la vagina.

Fig. 20-4 Pieza de conizacin cervical marcada en hora 12

CONIZACION POR ASA DIATERMICA: La conizacin por asa diatrmica es conocida tambin por sus siglas en ingls (Loop Electro Excision Procedure o LEEP). Este es un procedimiento quirrgico relativamente sencillo que se utiliza en el diagnostico y tratamiento de crvix cuando la prueba de Papanicolaou es anormal. En este procedimiento se utiliza un alambre muy delgado conectado a un generador de corriente elctrica de alta frecuencia, lo cual permite eliminar con gran precisin el rea afectada en el crvix. Debido a esta alta precisin, y al dimetro reducido del alambre utilizado, el dao causado a los tejidos normales que rodean el rea afectada es mnimo. Los vasos sanguneos coagulan simultneamente, reducindose o evitantose as el sangrado producido por el procedimiento.

Procedimiento: Se recomienda que no se lleve a cabo esta operacin durante los das de menstruacin de modo que el crvix pueda ser visualizado claramente. Esto tambin permite determinar mejor si el sangrado observado al terminar la misma pudiese ser excesivo. Es posible que se le administre un analgsico antes del procedimiento. Se llevara a la sala de examen, y se sostendrn sus piernas sobre unos estribos. Luego se colocara un especulo vaginal, se administrara anestesia local, se aplica una solucin al crvix para identificar el rea anormal que deber ser removida. El procedimiento toma solo unos segundos pero controlar el sangrado podra tomar varios minutos adicionales, con frecuencia se aplica entonces una pasta verdosa llamada solucin de Monsel para controlar el sangrado, la cual podra causar flujo vaginal oscuro por varios das. Al terminar el procedimiento se retirara el espculo vaginal. Riesgos: Los riesgos y complicaciones asociadas con la conizacin por asa diatrmica son poco frecuentes e incluyen: sangrado abundante con cogulos, calambres abdominales severos, fiebre, flujo de desecho maloliente, estrechez del orificio del cuello uterino, infeccin. Beneficios: El principal beneficio de la conizacin por asa diatrmica consiste en que es un procedimiento mnimamente doloroso que sin embargo permite remover eficazmente el tejido anormal para que sea examinado cuidadosamente por un patlogo especialista. En realidad, son muy pocos los riesgos asociados con este procedimiento, y en general no se requiere hospitalizacin.

DILATACIN Y LEGRADO

Dada la posibilidad de una extensin superior del tumor, lo que modificara el plan teraputico, se recomienda un legrado fraccional del canal endocervical cuando se evala inicialmente o durante la primera insercin andocavitaria en pacientes tratadas con radioterapia.

ESTUDIOS DE GABINETE

Casi siempre se concentra en la bsqueda de enfermedades extra plvicas 1. Laboratorio a) Evaluacin completa de sangre perifrica incluyendo hemograma, leucocitos, frmula y recuento de plaquetas. b) Un estudio biolgico con especial atencin al BUN, creatinina, cido rico, parmetros de la funcin heptica. c) Urografa excretora: con afectacin pararrenal 2. Estudios radiolgicos a) Radiografas de trax y pielografas intravenosas en todas las pacientes. b) Se administrara enema con bario a todas las pacientes en estadios III y IV as como a todas las que estando en estadios previos, refieran sntomas de colon y recto. c) Las linfografas dan una informacin muy til respecto a la invasin de los ganglios de la pelvis y los ganglios peri articos. Es muy til para delimitar los ganglios linfticos anormales que se deben incluir en el campo que se irradiar o bien, en caso de que se opere a la paciente, para decidir cules deben extirparse para estudio anatomopatolgico. d) Telerradiografa de trax 3. TAC 4. Resonancia magntica

VALORACIN

El sntoma ms frecuente entre las mujeres que experimentan cncer de cuello uterino es la hemorragia vaginal. Ms a menudo es hemorragia poscoital, pero puede ocurrir como hemorragia irregular o pos menopusica. Las pacientes con enfermedad avanzada pueden experimentar secrecin vaginal maloliente, prdida de peso o uropata obstructiva. Durante el examen fsico general, deben palparse los ganglios linfticos supraclaviculares o inguinales para excluir la presencia de enfermedad metastsica. Durante el examen plvico se inserta el espculo en la vagina y se inspecciona el cuello en busca de zonas sospechosas. Se inspecciona la vagina por si hubiera extensin de la enfermedad. El

tacto rectal tiene importancia para ayudar a establecer la consistencia y el tamao de cuello uterino, sobre todo en pacientes con carcinomas endocervicales.

Tacto vaginal (55)

FACTORES PRONSTICO.

La supervivencia de las pacientes con cncer cervico uterino en etapa temprana despus de histerectoma radical o linfadenectoma plvica depende de diversos factores. En general influye el estadio clnico, volumen tumoral tratado y para las pacientes sometidas a ciruga invasin profunda, autores como Herzog JT y colaboradores, destacan que los tipos virales oncognicos 18 tienen un peor pronstico. (12) Los siguientes son los principales factores pronsticos: a) La etapa de la enfermedad determinada clnicamente en el momento de diagnstico, se correlaciona directamente con el pronstico; la posibilidad de curacin disminuye considerablemente cuando existe extensin tumoral ms all del cuello uterino. b) El tamao tumoral es un factor pronstico independiente. Es cierto que tumores grandes generalmente se asocian a etapas avanzadas, pero incluso dentro de una misma etapa, por ejemplo la etapa I, se pueden encontrar tumores que van desde 1 a 10 cm de dimetro. El potencial de diseminacin linftica y recidiva local aumentan proporcionalmente el tamao tumoral. El tamao de la lesin es un factor de prediccin independiente de la supervivencia. Las pacientes con lesiones menores de 2 cm tienen una tasa de supervivencia aproximada de 90%, y las que poseen lesiones que miden ms de 2cm la tienen de 60%. Cuando el tumor primario mide ms de 4 cm, la tasa de supervivencia disminuye a 40%. El anlisis de un estudio prospectivo del Gynocologic Oncology Group (GOG) en 645 pacientes ha puesto de manifiesto una tasa de supervivencia libre de la enfermedad a tres aos de 94.6% en las pacientes que tienes lesiones ocultas, una de 85.5% en las que tienen tumores menores de 3cm, una de 68.4% en aquellas con tumores que miden ms de 3 cm. c) La profundidad de invasin en el estroma es uno de los indicadores pronsticos ms importantes, se correlaciona directamente con el compromiso linftico. De hecho, el concepto de carcinoma micro invasor est basado en la profundidad de la invasin. El propsito de definir micro invasin como una entidad separada tiene implicancias teraputicas importantes; estos casos no se diseminan ni se recidivan. Por lo tanto estas pacientes pueden ser tratadas con procedimientos menos radicales. Las pacientes en las que la profundidad de la invasin es menor de 1 cm tienen una tasa de supervivencia a cinco aos que se acerca a 90% pero esta tasa

disminuye a un nivel de 63 a 78% si la profundidad de la invasin es mayor de 1 cm. Las pacientes con invasin parametrial tienen una tasa de supervivencia a cinco aos de 69% en contraste con la de 95% cuando los parametrios son negativos al tumor. Cuando estn afectados y son tambin positivos los ganglios linfticos plvicos, la tasa de supervivencia a cinco aos disminuir a un nivel de 39 a 42%. d) Las metstasis linfticas son un importante indicador pronstico. La sobrevida se correlaciona estrechamente con el estado de los ganglios plvicos y articos. Las pacientes con ganglios negativos tendrn una tasa de supervivencia a 5 aos de 85 a 90% en tanto que la tasa de supervivencia en las tasas que tienen ganglios linfticos positivos vara entre 20 y 74%, segn el nmero de ganglios afectados, y la localizacin y el tamao de la metstasis. Otros aspectos del estado ganglionar linftico son: 1. Cuando son positivos los ganglios linfticos primitivos, la tasa de supervivencia a cinco aos es cerca de 25%, contra la de 65% cuando solo estn afectados los ganglios linfticos plvicos. 2. La positividad bilateral de los ganglios linfticos plvicos supone un peor pronstico que la positividad unilateral de los ganglios linfticos plvicos. 3. La presencia de ms de tres ganglio linfticos positivos se acompaa de una tasa de recurrencias de 68%, contra la de 30 a 50% cuando son positivos tres o ms ganglios linfticos. 4. Las pacientes en las que las embolias tumorales son los nicos datos en los ganglios linfticos plvicos positivos tienen una tasa de supervivencia a cinco aos de 82.5% en tanto que en caso de invasin microscpica de los ganglios linfticos de 62.1% y de enfermedad macroscpica de 54%. e) La invasin de espacios vasculares puede corre lacionarse con una mayor probabilidad de enfermedad metastsica a los ganglios. Es motivo de ciertas controversias. En diversos informes se ha demostrado una tasa de supervivencia a cinco aos de 50 a 70% cuando hay invasin del espacio linfovascular, y una de 90% cuando no ha ocurrido dicho fenmeno. Otros investigadores no han hallado diferencias importantes en la supervivencia si el estudio se controla respecto a otros factores de riesgo. La infeccin del espacio linfovascular puede ser un factor de prediccin de metstasis ganglionares linfticas, y no es un factor de prediccin independiente de la supervivencia.

f) Al analizar las diferentes metodologas en empleadas en los estudios de DNA ploidas en cncer cervico uterino, se encontr que los estudios c uyos resultados demostraron diferencias estadsticamente significativas relacionadas con el pronstico clnico, coincidieron en la utilizacin de metodologas recientes, particularmente mediante el uso de citometros de flujo de segunda generacin, tanto software modernos (14).

TRATAMIENTO.

Varios factores pueden influir en la eleccin del tratamiento, incluido el tamao tumoral, estadio, e histologa; evidencia de afectacin linftica; factores de riesgo para ciruga o radioterapia y preferencias de la paciente. Sin embargo, como regla, las lesiones intraepiteliales son tratadas con tcnica ablativas superficiales, los canceres cervicales micro invasivos que invaden menos de 3 mm (estadio IA1) se manejan con ciruga conservadora, los cnceres invasivos precoces (estadios IA2 y IB1 y algn tumor

pequeo es el estadio IIA) son manejados tanto con ciruga radical o radiacin, y los cnceres localmente avanzados (estadios IB2 hasta IVA) se manejan con radioterapia. Enfermedad preinvasiva (estadio 0)

Los pacientes con lesiones escamosas no invasivas pueden ser tratados con terapia ablativa superficial (ciruga o laser terapia) o son asa de excisin si: 1) toda la zona de transformacin ha sido visualizada colposcpicamente, 2) las biopsias dirigidas son consistentes con resultados de la tincin de Pap, 3) los hallazgos del curetaje endocervical son negativos, 4) no hay sospecha citolgica o colposcopica de invasin oculta. Si las pacientes no renen estos criterios debe realizarse una conizacin. Con crioterapia el tejido anormal se congela con un metal sper congelado hasta que forma una bola de hielo que se extiende 5mm ms all de la lesin. Ya que la crio necrosis suele ser parcheada y podra ser inadecuada tras una nica congelacin, el tejido debera congelarse una segunda vez despus de que se haya producido el deshielo visible. Otra tcnica ablativa usual e igualmente efectiva es usar un lser de dixido de carbono. Tras la ablacin con el laser, hay menos distorsin y una curacin ms rpida del crvix, pero el proceso requiere mayor entrenamiento y un equipo ms caro que la criociruga. Muchos profesionales consideran ahora la excisin con asa diatrmica el tratamiento preferido. Con esta tcnica, un electrodo cargado es usado para retirar la zona de transformacin entera y el canal distal. El asa de diatermia se aprende fcilmente, es ms barata que la excisin por lser, y preserva la lesin retirada y la zona de transformacin para el estudio histolgico. Sin embargo, algunas autoridades piensan que las lesiones de bajo grado seran sobre tratadas con es este mtodo.

La crioterapia, la excisin por lser, y el asa de excisin son procedimientos ambulatorios que mantienen la fertilidad. Aunque las tasas de recurrencia son bajas (10 a 15%) y la progresin a la invasin rara (menos del 2% en la mayora de las series), la vigilancia a largo plazo de estas pacientes debe mantenerse. La histerectoma vaginal o abdominal tipo I normalmente se reserva para mujeres que tienen otras condiciones ginecolgicas que justifican el procedimiento.

Carcinoma microinvasivo (estadio IA)

El tratamiento estndar para las pacientes con estadio IA1 es la histerectoma total (tipo I) o vaginal. Dado que el riesgo de metstasis linfticas plvicas es estos tumores mnimamente invasivos es menor del 1% la linfadenecto ma plvica no est normalmente recomendada. Pacientes seleccionados con tumores que coinciden con la definicin de micro invasin de la Sociedad de Gineclogos Onclogos (estadio IA1 de la FIGO sin invasin del espacio vascular) y que desean seguir siendo frtiles podran ser tratadas con una conizacin cervical teraputica si los mrgenes del cono son negativos. Las pacientes a las que se les realiza este tratamiento conservador deben seguirse estrechamente con citologa peridica, colposcopia y curetaje endocervical. La conizacin diagnostica o teraputica en la enfermedad micro invasiva se suele realizar con un cuchillo fro o lser de dixido de carbono con paciente bajo anestesia general o epidural. Dado que una valoracin exacta de la profundidad mxima de la invasin es critica, toda la pieza debe seccionarse y manipularse cuidadosamente para mantener su orientacin original para la valoracin microscpica. Las complicaciones que ocurren en un 2% al 12% de las pacientes, estn relacionadas con la profundidad de la conizacin, e incluye hemorragia, sepsis, infertilidad, estenosis, e insuficiencia cervical. La anchura y profundidad del cono debera ser diseado para producir la menor cantidad de dao pero consiguiendo mrgenes quirrgicos amplios. Para pacientes con 3 a 5 mm de invasin estromal (estadio de la FIGO IA2), el riesgo de metstasis ganglionares es aproximadamente del 5%. Por tanto debe realizarse una linfadenectoma radical plvica bilateral adems de una histerectoma radical modificada (tipo II) es menos extensa que la histerectoma radical clsica. El crvix, vagina superior, y tejidos para cervicales se retiran tras una diseccin cuidadosa de los urteres a su

entrada a la vejiga. La mitad ms medial de los ligamentos cardinales y uterosacros tambin se extirpan. Con este tratamie nto, las complicaciones importantes del tracto urinario son raras y la tasa de curacin sobrepasa el 95%. Aunque el tratamiento quirrgico es estndar para el cncer in si tu y microinvasivo, los pacientes con problemas mdicos severos u otras contraindicaciones para tratamiento quirrgico pueden ser tratados con xito mediante radioterapia Estadios IB y IIA

Las lesiones en etapa Ib se sub clasifican en etapa Ib1, que indica lesiones que tienen 4 cm. la etapa IIA indica extensin directa hacia la parte proximal de la vagina. El tratamiento quirrgico del carcinoma en etapas Ib y IIa del cuello uterino consiste en histerectoma radical, linfadenectoma plvica y valoracin de los ganglios linfticos paraarticos. En una comparacin entre histerectoma radical y radioterapia la supervivencia fue similar en ambas modalidades de tratamiento. El tratamiento quirrgico tiende a preferirse en mujeres jvenes con tumores pequeos ya que permite la conservacin de la funcin ovrica y puede causar menos acortamiento vaginal. La radioterapia se selecciona en mujeres mayores pos menopusicas para evitar la morbilidad de una ciruga mayor. HISTERECTOMIA RADICAL. El tratamiento quirrgico estndar en estadios IB y IIA de cncer cervical es la histerectoma radical (tipo III) con linfadenectoma plvica bilateral. Esta tcnica consiste en la extraccin de crvix en bloque del tero, crvix, para crvix, parametrios y tejidos paravaginales de las paredes laterales de la pelvis, retirando todo lo que se pueda de los ligamentos uterosacros. Los vasos uterinos se ligan en su origen, y el tercio superior de la vagina y el paracolpos se reseca. En las mujeres mayores de 40 aos no se suelen retirar los ovarios. Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias inmediato de la histerectoma radical incluyen sangrado, fstula urterovaginal, fstula vesicovaginal, embolia pulmonar, obstruccin del intestino del intestino delgado, fiebre postoperatoria secundaria a trombosis venosa profunda, infeccin pulmonar, celulitis plvica o infeccin de la herida. El riesgo de complicaciones pueden incrementarse en pacientes que reciben irradiacin pre o postoperatoria. Tambin se puede presentar estreimiento y raramente , estreimiento crnico tras histerectoma radical.

RADIOTERAPIA TRAS HISTERECTOMIA RADICAL. El papel de la irradiacin postoperatoria en pacientes con carcinoma cervical no ha sido claramente establecido. La mayora de los investigadores han comunicado que la radioterapia postoperatoria disminuye el riesgo de recurrencia plvica en pacientes cuyos tumores presentaban caractersticas de alto riesgo. Sin embargo, dado que los pacientes que reciben radioterapia postoperatoria en estos estudios estn seleccionados por las caractersticas de alto riesgo de sus tumores, es difcil determinar el impacto de la radiacin adyuvante en la supervivencia. QUIMIOTERAPIA SEGUIDA DE CIRUGIA RADICAL. Desde los ltimos aos de las dcadas de los 80, varios investigadores han comunicado los resultados de tratar los pacientes con grandes carcinomas cervicales de estadios IB y II con una combinacin de quimioterapia adyuvante seguida de ciruga radical. La quimioterapia ha incluido cisplatino y bleomicina ms una o dos drogas ms. El coste y la morbilidad de esta modalidad de triple tratamiento podra estar justificada solamente si se comprueba que es ms efectivo que el tratamiento con radioterapia sola. Estadios IIB, III y IVA La radioterapia es el tratamiento primario para la mayora de los pacientes con

carcinomas cervicales locorregionalmente avanzados. El xito del tratamiento depende de un cuidadoso equilibrio entre la radioterapia externa y la braquiterapia, optimizando la dosis en el tumor y tejidos normales, y la duracin global del tratamiento. La irradiacin externa se utiliza para administrar una dosis homognea al tumor cervical primario y a los sitios regionales de diseminacin potencial. Un ciclo inicial de irradiacin externa podra tambin mejorar la eficacia del tratamiento intracavitario posterior disminuyendo el tamao de un tumor endocervical voluminoso y disminuyendo el tumor exofitico que podra evitar la colocacin satisfactoria de los aplicadores vaginales. Por esta razn, las pacientes con enfermedad locorregional, avanzada normalmente comienzan con un ciclo de tratamiento externo. La braquiterapia posterior saca partido a la ley del cuadrado inverso para administrar una alta dosis al crvix y tejidos paracervicales mientras que se minimiza la dosis a los tejidos normales adyacentes. TECNICA DE IRRADIACION EXTERNA. Los fotones de alta energa se utilizan (15 a 18 MV) se utilizan con preferencia para el tratamiento plvico ya que evita tejidos superficiales que son menos probable que estn

afectos por el tumor. La pelvis puede ser tratada de dos modos con estas energas con cuatro campos (posterior, anterior y laterales) o solamente incidiendo en los campos anterior y posterior. Cuando los rayos de alta energa no son vlidos, normalmente se usan los cuatro campos, debido a que su penetracin de fotones es menor (de 4 a 6 MV), ya que cuando se usan dos campos la dosis que se enviara a los tejidos seria superficiales seria inaceptablemente alta. Sin embargo los campos laterales deben ser determinados con gran cuidado porque las estimaciones clnicas de la localizacin de puntos potenciales de la enfermedad en la radiografa lateral pueden ser inexactos. En particular, los bordes estndar anterior y posterior, que han sido descritos anteriormente pueden proteger regiones ante el riesgo de enfermedad regional microscpica en los ganglios iliacos externos y presacros y en los ligamentos principales y presacrales; tambin se debe tener cuidado de no subestimar la extensin posterior en enfermedades cervicales centrales en pacientes con tumores voluminosos. La extensin caudal de la enfermedad puede ser determinada haciendo la inseminacin radio opaca en el crvix o en la zona afectada ms baja de la vagina. La informacin obtenida de los estudios radiolgicos puede tambin mejorar las estimaciones de la extensin de la enfermedad. Los linfangiogramas ayudan a cortar el bloqueo, particularmente en los bordes anteriores de los campos laterales. El escner de RM y TC tambin pueden ayudar a los mdicos a identificar los bordes de campo laterales con un mejor conocimiento de la posicin uterina. La respuesta del tumor debera ser evaluada mediante exmenes peridicos de la pelvis para determinar el mejor momento para llevar a cabo el tratamiento con braquiterapia. Algunos mdicos dan importancia al componente braquiterapico de tratamiento y comienzan con l tan pronto como el tumor ha respondido lo suficiente para permitir una buena posicin. En consecuencia, la irradiacin plvica es proporcionada con un bloqueo central. En cierto modo, la dosis total paracentral ms alta puede ser dada con este propsito, pero su mayor relevancia radica en la compleja unin entre la disminucin de la dosis braquiterapica y el borde del campo central. Otros mdicos prefieren dar una dosis inicial de 40 a 45 Gy a toda la pelvis, creyendo con esto que proporcionan una distribucin homognea a toda la regin de riesgo de enfermedad microscpica y la contraccin del tumor adicional alcanzado tras la braquiterapia deja afuera aparte otras consideraciones. De hacho, ambas propuestas han sido utilizadas a lo largo de varias dcadas y, cua ndo su uso es ptimo parecen proporcionar excelentes tasas de control del tumor con unos porcentajes aceptables de la complicacin.

EL PAPEL DE LA RADIACION PARARTICA. El papel de la irradiacin en el tratamiento del cncer de crvix est siendo investigada todava. Numerosas pequeas series de pacientes con afectacin ganglionar paraortica documentada demuestran que algunas pacientes disfrutan de largas supervivencias tras la radioterapia. Los pacientes con afectacin microscpica, tiene n una supervivencia mejor que aquellos con linfadenopatias, e incluso del 10 al 15% de estos ltimos pueden ser curados con un manejo agresivo. La supervivencia se correlaciona fuertemente con la cantidad de masa central. Aunque la morbilidad de la irradiacin de campos ampliados es mucho ms prohibitiva con tcnicas de campos mltiples, dosis de radiacin ms modestas y estadiaje extraperitoneal, es todava mayor que en la radioterapia de campos estndar. Una mejor seleccin de los pacientes que se van a beneficiar de la irradiacin profilctica paraoortica mejorara la relacin teraputica de tales tratamientos.

TCNICA DE BRAQUITERAPIA. Fletcher describi las siguientes tres condiciones para una braquiterapia cervical exitosa: 1) la geometra de las fuentes radioactivas debera de prevenir regiones infra dosificadas dentro y alrededor del crvix, 2) se debe administrar una dosis adecuada en las reas para cervicales, 3) la tolerancia de la mucosa debe ser respetada. Estas caractersticas dictan el carcter, intensidad y temporalidad de la braquiterapia. La braquiterapia es normalmente administrada usando unos aplicadores cargados que son colocados en la cavidad uterina y la vagina. Se han usado distintos tipos de sistemas intracavitarios; el tndem intrauterino y los aplicadores vaginales son cuidadosamente colocados, normalmente con el paciente bajo anestesia, para obtener una relacin ptima entre el sistema y el tumor adyacente y los tejidos normales. El empaquetamiento vaginal es utilizado para mantener el tndem y los colpostatos en su sitio y maximizar la distancia entre las fuentes, la vejiga y el recto. Se deben realizar radiografas en el momento de la insercin para verificar la colocacin adecuada, y el sistema puede ser recolocado si puede mejorarse. Las fuentes radioactivas encapsuladas son insertadas en los aplicadores despus de que la paciente ha vuelto a su cama en el hospital, reduciendo la exposicin del personal durante la colocacin de los aplicadores. A menudo se usan

artefactos de carga para reducir la exposicin del personal en los departamentos que tratan pacientes ginecolgicas. Actualmente se utiliza Cs137, que e vita problemas de proteccin radiolgica por el gas radn producido del decay del radio. La dosis utilizada es la del punto A, normalmente se coloca 2cm. lateral y superi or al orificio cervical externo, en el plano central del sistema intracavitario, el punto A se localiza aproximadamente en el cruce del urter y la arteria uterina sin tener relacin con el tumor o el volumen diana. Se administra 85 Gy o ms en el punto A en pacientes con enfermedad central voluminosa. Elegir un tratamiento que optimice la relacin teraputica en estas circunstancias requiere de experiencia y una comprensin detallada de los de los factores que influyen en el control tumoral y las complicaciones en tejido normal. Tradicionalmente, la braquiterapia cervical ha sido realizada con fuentes que consiguen un ritmo de dosis (en el punto A) de aproximadamente 40 a 50 cGy/ hr. Este bajo ritmo de dosis permite reparar el dao celular sub letal, los tejidos normales se conservan preferentemente, y la relacin teraputica se optimiza.

BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL . Varios grupos han defendido el uso de braquiterapia intersticial para tratar pacientes cuya anatoma o distribucin tumoral hace difcil obtener una colocacin intra cavitaria ideal. Los implantes intersticiales se colocan usua lmente transperitonealmente, guiados por una varilla Lucite que se coloca paralela a las agujas vacas que penetran en el crvix y los espacios paracervicales; las agujas van normalmente cargadas con Ir192. Los defensores del procedimiento describen la distribucin de dosis relativamente homognea conseguida con este mtodo, la facilidad de insercin de los implantes en los pacientes cuyos teros son difciles de probar, y la capacidad de colocar las fuentes directamente en los parametrios. Los trabajos iniciales fueron entusiastas, describiendo estas ventajas tericas y tasas de control inicial altas. El tratamiento intersticial de cnceres cervicales primarios debera estar probablemente limitado a pacientes en los que no se puede acomodar braquiterapia intrauterina y aquellos con enfermedad vaginal distal que requieran una sobreimpresin con braquiterapia intersticial.

COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA RADICAL. Durante la radioterapia de la pelvis, la mayora de los pacientes tienen fatiga moderada y diarrea leve a moderada que normalmente es controlable con medicacin anti diarreica; algunos pacientes tienen irritacin vesical moderada. C uando se tratan campos ampliados, los pacientes pueden tener nauseas, irritacin gstrica, y disminucin moderada de los recuentos hematopoyticos. Los sntomas agudos pueden

incrementarse en pacientes que reciben quimioterapia concomitante. A menos que los ovarios hayan sido transpuestos, todas las mujeres pre menopusicas que reciben radioterapia plvica experimentan fracaso ovrico al final del tratamiento. La

complicaciones de la terapia intracavitaria incluyen perforacin uterina, fiebre y los riesgos normales de la anestesia, las complicaciones tromboemblicas son raras. La estimacin del riesgo de las complicaciones tardas de la radioterapia radical vara en funcin del sistema de graduacin, duraci n del seguimiento, mtodo de clculo, mtodo de tratamiento, y prevalencia de los factores de riesgo. Durante los primeros 3 aos tras tratamiento, las complicaciones rectales son las ms comunes e incluyen sangrado, estenosis, fstulas y ulceracin. La mayora de los pacientes tratados con radioterapia radical tienen una aglutinacin y telangiectasias en la vagina apical. Puede aparecer acortamiento vaginal significativo, particularmente en mujeres post menopusicas, ancianas y aquellas con tumores grandes tratados con altas dosis de radiacin. La funci n vaginal puede ser recuperada con aporte estrognico apropiado y dilatacin vaginal.

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE. Los estudios que han explorado combinaciones de quimioterapia con radioterapia en pacientes con cncer cervical localmente avanzado normalmente han utilizado una de las dos estrategias. Los estudios de quimioterapia neoadyuvante han intentado explotar la alta tasa de respuestas a quimioterapia de tumores no tratados previamente

administrando agentes sistmicos antes de cualquier terapia local, con la esperanza de reducir el volumen de tumor a tratar con radioterapia. En contraste la meta inicial de los estudios que combinan radioterapia con quimioterapia concomitante es usar agentes quimioterapicos para hacer ms sensibles a las clulas tumorales a los efectos de la radioterapia. Los investigadores estaban animados a probar tratamiento noeadyuvantes

dada la alta tasa de respuestas conseguidas por combinaciones variadas con cisplatino en pacientes previamente no tratadas con cncer cervical. QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE. Varios investigadores han comunicado altas tasas de respuestas y tasas de

supervivencias esperanzadoras en estudios fase I/II no controlados de pacientes con cncer cervical localmente avanzado tratados como quimioterapia y radiacin

concomitante. Las drogas ms comnmente utilizadas junto a la radioterapia incluyen hidroxiurea, 5 fluorouracilo, mitomicina C y cisplatino. La hidroxiurea, una droga que ha demostrado in vitro sensibilizar a las clulas a la radiacin mediante la detencin en una fase sensible del ciclo celular, fue identificada como un frmaco atractivo para su estudio a nivel clnico en los aos 70. El tratamiento concomitante del c ncer de crvix localmente avanzado con quimio y radioterapia es una aproximacin que parece prometedora, aunque se necesitan estudios adicionales para confirmar el beneficio de este tratamiento. Para confirmar que la quimioterapia concomitante mejora los ndices teraputicos que consigue la radioterapia radical, se necesitan tambin estudios futuros que aporten documentacin cuidadosa de las complicaciones tardas del tratamiento.

Estadio IVB Las pacientes que se presentan con enfermedad diseminada son casi siempre incurables. El manejo de estos pacientes debe centrarse en el alivio de sntomas con analgsicos apropiados, y radioterapia localizada. Los tumores pueden responder a la quimioterapia, pero la duracin de las respuestas normalmente es corta.

QUIMIOTERAPIA CON AGENTES NICOS. Cincuenta y dos drogas han sido estudiadas en un nmero suficiente de pacientes con carcinoma de crvix para valorar su actividad. Diecinueve de ellas han demostrado tasas de respuesta (parcial y completa) de al menos el 15% y podran tener valor teraputico, varios de los compuestos con platino han sido evaluados con gran detalle. El cisplatino ha sido estudiado con varias dosis y esquemas. Estos estudios han demostrado actividad de la droga de 50mg/m2 de forma intravenosa a una tasa de 1mg/min cada 3 semanas.

Aunque parece existir un pequeo pero estadsticamente significativo incremento en la tasa de respuesta cuando se duplica la dosis a 100mg/m2, esto no se ha correlacionado con una mejora en las tasas de supervivencia libre de progresin y global. Infusiones ms prolongadas de la misma dosis en alrededor de 24 horas consiguen una tasa de respuestas similar con menos nauseas y vmitos, aunque el desarrollo reciente de agentes antiemticos ms efectivos reduce la importancia clnica de esta observacin. La tasa de respuesta de otros compuestos de platino son ms bajas que las observaciones con cisplatino, lo cual mantiene a este compuesto de platino de eleccin en pacientes con carcinomas de cuello uterino. La ifosfamida ha sido estudiada como agente nico en pacientes con cncer de crvix recurrente. QUIMIOTERAPIA DE COMBINACIN La mayora de los trabajos de quimioterapia de combinacin para el carcinoma de crvix han descrito ensayos de fase II no controlados de combinacin de drogas que han incluido al menos un agente con actividad conocida. La mayora de los estudios han sido pequeos, con tasas de respuesta oscilantes entre el 10% y 100%. En general los datos de estos fase II no aportan evidencia firme de que algunas de estas combinaciones estudiadas sea superior a la monoterapia con pacientes con cncer cervical diseminado o recurrente. Sin embargo, las co mbinaciones basadas en ifosfamida y cisplatino y las basadas en 5-fluorouracilo y cisplatino han demostrado un inters significativo y requieren una discusin posterior. Varios pequeos estudios fase II han evaluado tratamiento con combinaciones de ifosfamida y cisplatino o carboplatino en pacientes que no haban recibido radioterapia previa. La tasa de respuestas para estas combinaciones oscil entre el 50 y el 63%. En la mayora de las combinaciones en pacientes previamente radiados han sido variadas, pero en general son bajas.

RADIOTERAPIA PALIATIVA. La radioterapia localizada puede aportar un control efectivo del dolor de las metstasis sintomticas en hueso, cerebro, ganglios, u otros sitios. Un ciclo rpido de radioterapia plvica tambin puede controlar excelentemente el dolor y el sangrado en pacientes que se presentan con una enfermedad diseminada incurable.

Vigilancia despus del tratamiento: Las pacientes que reciben radioterapia deben vigilarse estrechamente para valorar su respuesta. Cabe esperar que los tumores experimenten regresin hasta durante tres meses despus de la radioterapia. El examen plvico debe descubrir enjuntamiento progresivo del cuello uterino y posible estenosis de la boca cervical y de la parte alta de la vagina que rodea al cuello. Es de importancia especial el examen recto vaginal, con palpado cuidadoso de los ligamentos uterosacros y cardinales en busca de

modularidades. Se efectuar citologa mediante biopsia por aspiracin con aguja fina de todas las zonas sospechosas para el diagnostico oportuno de la enfermedad persi stente. Adems del examen plvico, los ganglios linfticos supraclaviculares e inguinales deben examinarse con cuidado, y se efectuar citologa cervical o vaginal cada tres meses durante dos aos, y a continuacin cada seis meses durante los tres aos siguientes. Puede efectuarse legrado endocervical en las pacientes que presentan grandes tumores centrales. En aquellas que experimentan enfermedad avanzada suele efectuarse una radiografa de trax cada ao. Se han informado de metstasis pulmonares en 1.5% de los casos; hay ndulos solitarios en 25% de ellos. La reseccin de un ndulo solitario en ausencia de otros sitios de enfermedad persistente puede producir algunas sobrevivientes a largo plazo. Aunque la pielografa intravenosa no es parte de la vigilancia sistemtica despus de la radioterapia, debe efectuarse si se identifica una tumoracin plvica, o si los sntomas urinarios la justifican. El hallazgo de obstruccin ureteral despus de la radioterapia en ausencia de una tumoracin palpable puede indicar enfermedad irresecable de la pared plvica lateral pero debe confirmarse este descubrimiento en la citologa mediante biopsia por aspiracin con aguja fina. Las pacientes que se han sometido a histerectoma radical y con alto riesgo de

recurrencias pueden beneficiarse con el reconocimiento oportuno de las recurrencias, porque podran salvarse con la radioterapia. En estas pacientes, la pielografa intravenosa sistemtica 6 a 12 meses despus de ser beneficiosa. Despus de la histerectoma radical, se identifican cerca de 80% de las recidivas dentro de los dos primeros aos. Cuanto ms grande la lesin primaria, ms breve el tiempo mediano para la recurrencia.

CONCLUSIN: El cncer de crvix y el HPV es un problema de salud pblica que afecta a gran cantidad de mujeres Mexicanas siendo de las principales causas de morbilidad, debido a distintos factores tanto socio-culturales, como qumicos, ambientales, genticos entre otros . Desafortunadamente en Mxico no se cuenta con una sociedad que no discrimine porque muchas veces se piensa que por haber tenido cncer de crvix la mujer pierde su feminidad o que ya no puede tener las mismas funciones sexuales cuando esto es totalmente errneo y trae consecuencias psicolgicas en la mujer como depresin, autoestima baja, inseguridad y esta discriminacin es a causa de la ignorancia de las personas; en cuanto el nivel socioeconmico se discrimina porque como siempre en nuestro pas a las ultimas personas que se les atiende con buena calidad de salud es a las que menos tienen es por eso que tal vez donde mayor incidencia de cncer de crvix hay es en niveles socioeconmicos bajos, tampoco se cuenta con un sistema de salud que prevenga, en Mxico se educa a la poblacin incluido el personal mdico para que las enfermedades se traten cuando ya estn en etapas avanzadas y no se nos educa para tener una buena prevencin lo que nos ayudara tambin a reducir costos un ejemplo para esto es la aplicacin de la vacuna anti-VPH que tiene un costo de 181 pesos por dosis (6) y que protege del virus y as se reduce el riesgo de tener lesiones precursoras que puedan llegar a convertirse en un carcinoma. Es importante el diagnstico oportuno porque la deteccin de lesiones precursoras de cncer de crvix son en un alto porcentaje curables y se puede aplicar un mejor tratamiento, con un pronstico muy bueno; contrario a cuando el cncer ha llegado a invadir rganos adyacentes y ms. La mejor manera de prevencin es informar a las mujeres acerca de los mtodos utilizados para la deteccin oportuna, uno de ellos el frotis de cuello uterino con el mtodo de Papanicolaou que en Mxico es el ms utilizado y ms econmico que se debe realizar de los 20 aos de edad en adelante y en mujeres que hayan iniciado actividad sexual muchas ocasiones las mujeres no acuden a realizarse el test de Papanicolaou por cuestiones sociales como pudor, machismo, creencias religiosas o simplemente por falta de tiempo ; existen otras maneras de prevencin como informar de las consecuencias de la enfermedad no solo a mujeres sino tambin a los hombres ya que ellos son tambin portadores del VPH y no se dan cuenta, promover uso de preservativos ayuda a reducir el riesgo de contraer el virus y, educacin sexual a todas las personas. Desafortunadamente en Mxico casi nunca se cumplen los programas de

gobierno para mejorar la calidad de salud, si estos se llevaran a cabo el porcentaje de mujeres con cncer de crvix ya habra disminuido notablemente. La mayora de las veces el tratamiento de la enfermedad se ve desde el punto de vista mdico, que toma nicamente en cuenta el diagnostico, tratamiento y pronostico pero casi nunca se analiza el estado emocional de la paciente que tambin es importante porque un gran porcentaje de mujeres que se someten a tratamiento caen en depresin mental desde muy leve hasta grave es por eso que como mdicos debemos brindar el apoyo y orientacin a la paciente as como a sus familiares, para una mejor atencin y calidad de vida tanto de pacientes como de familiares. La responsabilidad de un buen diagnostico, tratamiento y pronstico no solo depende del mdico, tambin depende del paciente. Este trabajo me dej desveladas por lo tanto tomar mucho caf y chocolates , desesperacin, coraje, unas ojeras enormes e incontrolables, dolor de cabeza, regaos, odio a la computadora, llegar tarde a mi casa y muchas cosas ms pero lo ms importante que me dej fue APRENDIZAJE por lo menos de cncer de crvix si aprend. Gracias.

La gran pregunta que nunca ha sido contestada y a la cual todava no he podido responder, a pesar de mis treinta aos de investigacin del alma femenina, es: qu quiere una mujer?. Sigmund Freud.

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