LA HEPATITIS 1. Concepto La hepatitis es una afeccin o enfermedad inflamatoria que afecta al hgado.

Su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana, etc.), inmunolgica (por autoanticuerpos) o txica (por ejemplo por alcohol, venenos o frmacos). Tambin es considerada, dependiendo de su etiologa, una enfermedad de transmisin sexual. 2. Hepatitis vrica 2.1. Vas de transmisin Virus A (HAV) y E (HEV): fecal-oral. La forma de transmisin ms frecuente es por el agua contaminada: verduras lavadas con esta agua, mariscos de aguas pantanosas, etc., por lo que la higiene es fundamental para una buena prevencin. Tambin lo puede contagiar un familiar infectado por el virus. Virus B (HBV), D (HDV). Por va parenteral: por transfusiones, heridas, jeringas contaminadas; por contacto sexual al estar presente los virus en los distintos fluidos corporales como esperma, saliva, o por relaciones sexuales traumticas con heridas. Virus C (HCV); Por va parenteral, contaminacin con sangre infectada, se ha encontrado presencia del virus en algunos fluidos aunque no puede considerarse en cantidad como para producir la trasmisin del virus. El contagio por va sexual es muy poco frecuente, estara vinculado a la trasmisin por va parenteral en relaciones sexuales de riesgo donde exista un sangrado. 2.2. Epidemiologa a. Hepatitis A: es una enfermedad del hgado causada por el virus de la hepatitis A (VHA). Se transmite por el contacto con deposiciones de otro enfermo, por falta de higiene en el hogar o bien el consumo de alimentos contaminados y deficientemente lavados (como verduras regadas con aguas no tratadas o en contacto con vectores, como moscas o cucarachas). Puede afectar a cualquier individuo y tener carcter epidmico en aquellos lugares que no cuenten con tratamiento adecuado de sus aguas servidas. En pases ms desarrollados la hepatitis A afecta principalmente a casos aislados de individuos, aunque han ocurrido epidemias que han llegado a cubrir grandes reas en el pasado. Si bien hoy en da existen vacunas que pueden prevenirla, las condiciones de saneamiento ambiental y las normas de higiene al interior del hogar son la forma ms eficaz de evitar su desarrollo. b. Hepatitis B: es una enfermedad grave causada por un virus que se transmite por la sangre o por va sexual desde un enfermo con hepatitis activa o de un portador sano del virus de la hepatitis B (VHB). Puede causar una infeccin aguda o crnica y as persistir en la sangre, causando cirrosis (cicatrizacin) del hgado, cncer del hgado, insuficiencia heptica y la muerte. Tambin existe una vacuna para su prevencin. c. Hepatitis C: es una enfermedad del hgado causada por el virus hepatitis C (VHC) que se encuentra en la sangre de las personas que tienen la enfermedad. La infeccin del VHC tambin es transmitida mediante el contacto con la sangre de una persona infectada (en etapa de actividad o

portacin del virus) y tambin es causa de hepatitis crnica, cirrosis, cncer de hgado, insuficiencia heptica y muerte. d. Hepatitis D: es un virus defectuoso que necesita el virus de hepatitis B para existir. El virus de la hepatitis D (VHD) se encuentra en la sangre de las personas infectadas con el virus. e. Hepatitis E: es un virus (VHE) que se transmite en forma muy similar al virus de hepatitis A. Se disemina a travs de agua contaminada. f. Hepatitis F: de aparicin reciente, puede ser el mismo conocido como G. g. Hepatitis G: es el virus ms nuevo, se conoce poco. Se cree que se transmite a travs de la sangre sobre todo en personas que usan drogas endovenosas, y se supone que con otras enfermedades y tratamientos relacionados con la coagulacin. 2.3. Patogenia En circunstancias normales, no hay constancia de que ninguno de los virus de la hepatitis sea directamente citoptico para los hepatocitos. Los datos disponibles sugieren que las manifestaciones clnicas y la evolucin que siguen a la lesin heptica aguda propia de una hepatitis vrica son determinadas por las respuestas inmunitarias del paciente. Todas las infecciones por virus de la hepatitis tienen un periodo de incubacin largo: Virus A y E: entre 15 y 30 das. Virus B, C y D: puede llegar hasta 2 meses. 3. Tipos de hepatitis vrica 3.1. Hepatitis A (HAV) Se transmite por va entrica o fecal-oral (aguas residuales) y tiene un periodo de incubacin de unas 4 semanas. El HAV slo se reproduce en el hgado pero est presente adems en bilis, heces y sangre al final del periodo de incubacin. Su infecciosidad disminuye rpidamente una vez que la ictericia se hace evidente. Durante la fase aguda, hasta 6 meses o incluso ms, se detectan anticuerpos anti HAV de tipo IgM. En cambio, en la fase de convalecencia predominan y se detectan anticuerpos anti-HAV de tipo IgG, que confieren proteccin frente a la re infeccin por este virus. 3.2. Hepatitis B (HBV) La hepatitis B es causada por un virus de ADN que logra replicarse gracias a su ADN polimerasa con actividad adicional como transcriptasa inversa, y se transmite por va parenteral. Se multiplica en el hgado pero puede estar presente fuera de l. Sus partculas vricas son:

HBsAg o Antgeno de Superficie del HBV, que es una protena de envoltura que se expresa en la superficie del virin. Es producto del gen S, que puede tener varios genotipos. HBcAg o Antgeno Central (CORE) del HBV. Se expresa en la superficie de la nucleocpside y es codificado por el gen C en su regin central. No lo encontramos en suero porque carece de pptido sealizador para hacerse soluble. HBeAg o Antgeno E del HBV, que es una protena soluble de la nucleocpside. Es tambin producto del gen C, pero esta vez es codificado desde su regin precentral. El gen es el mismo que en el HBcAg pero la regin en la que se inicia la transcripcin es distinta, ya que el gen posee dos codones de iniciacin. Dependiendo de por cual se empiece se producir una u otra protena. El HBeAg puede encontrarse en suero porque tras su sntesis se asocia a un pptido sealizador que lo fija al retculo endoplsmico liso. Tras la infeccin por el HBV el primer marcador que se encuentra en suero es el HBsAg, que se eleva antes de que la infeccin tenga expresin clnica (ictericia y otros sntomas) y disminuye y desaparece al cabo de 1 o 2 meses de la aparicin de la ictericia, al tiempo que aumenta el anticuerpo contra el antgeno S (anti-HBs), que persiste indefinidamente y protege frente a la reinfeccin por el HBV. Durante el intervalo en el que HBsAg est disminuyendo y el anti-HBs est aumentando, puede que las serologas den negativas por no alcanzar los umbrales necesarios para la deteccin. Este periodo se denomina ventana ciega y para no incurrir en un falso negativo podemos ayudarnos con la deteccin en suero del anticuerpo contra el HBcAg (anti-HBc), que se eleva tras 1 o 2 semanas desde la aparicin de HBsAg. Hay que tener en cuenta que no podemos encontrar en suero el propio antgeno HBcAg por carecer de pptido de sealizacin para hacerse soluble y estar por tanto integrado en la nucleocpside viral. Hay que resear que gracias a la sensibilidad de las nuevas tcnicas la ventana ciega se ha disminuido considerablemente. Como en algunas personas el anti-HBc puede persistir en sangre ms all de lo que lo hace el anti-HBs, una deteccin que slo muestra el anti-HBc como positivo no implica una replicacin activa del virus, siendo lo ms frecuente que sea un signo de una infeccin antigua por el HBV; Para determinar si la infeccin es reciente o antigua se debe determinar el tipo de Ig del anticuerpo, siendo una infeccin antigua la que los presenta de tipo IgG y reciente si se trata de IgM. En cuanto al tercer marcador serolgico, el HBeAg, aparece al mismo tiempo o poco despus del HBsAg y cuando la actividad replicativa del virus es mxima. Disminuye poco despus del aumento de actividad de las aminotransferasas y

antes de que desaparezca HBsAg. Tras su desaparicin comienzan a detectarse los anticuerpos anti HBeAg (anti-HBe). La capacidad del paciente de dar una respuesta a la infeccin es la que produce el dao sobre el hgado. Hay personas que no se defienden bien del virus, no producen niveles efectivos de anticuerpos y mantienen los antgenos S como positivos durante mucho tiempo con transaminasas normales y casi sin sintomatologa. Si albergan virus completos y no slo HBsAg, estos individuos son portadores asintomticos capaces de contagiar la infeccin a otra persona. Menos de un 5% de las Hepatitis Agudas por virus B llegan a cronifica. 3.3. Hepatitis C (HCV) Es un virus de RNA que se trasmite por va parenteral. Expresa el antgeno HCAg (con mayscula. No confundir con el HBcAg o antgeno core del virus B). Puede cronificar. Se ha demostrado la existencia de anticuerpos neutralizadores del HCV pero suelen ser de duracin breve y no se ha comprobado que la infeccin por el HCV induzca inmunidad duradera frente a la reinfeccin. Estos anticuerpos se elevan durante la fase aguda y se detectan antes o despus, dependiendo de la tcnica empleada. Para detectar el HCV se utiliza la deteccin del RNA del HCV por PCR. Detecta la presencia del RNA del virus C a pocos das de haber sufrido la exposicin y mucho antes de que aumenten los niveles de anticuerpos antiHCV. 3.4. Hepatitis D (HDV) Es un virus de RNA que se transmite por va parenteral y necesita de la presencia del HBV u otro hepadnavirus para multiplicarse y expresarse. Si HBV es negativo, HDV ser tambin negativo. Por el contrario, si HBV resulta positivo, puede o no haber infeccin por HDV. Al depender por completo del HBV la duracin de la infeccin por el virus D est completamente determinada por la del virus B, no pudiendo sobrepasarla. Su nucleocpside expresa el antgeno D (HDAg), que es difcil de encontrar en suero. El anticuerpo neutralizador del HDAg se eleva de 30 a 40 das tras la aparicin de los sntomas. Pueden darse dos tipos de infeccin junto al HBV: Coinfeccin: si tanto los marcadores del HBV como los anticuerpos anti-HDV son positivos y de fase aguda, es decir, anticuerpos de tipo IgM para cada uno de los virus. Sobreinfeccin: si los marcadores del HBV son positivos pero con anticuerpos de tipo IgG y los anticuerpos contra el HDV son positivos y de tipo IgM.

3.5. Hepatitis E (HEV) Se transmiten al igual que los HAV por va enteral. Se detectan anticuerpos tipo IgM e IgG anti-HEV pero disminuyen muy rpido tras la infeccin aguda. No disponemos en clnica de marcadores serolgicos. Como los HAV, nunca cronifican. 3.6. Hepatitis G(HGV) El virus de hepatitis G es un virus RNA de la familia flavivirus con una homologa aminoacdica de 29% con el virus de hepatitis C. El virus G se transmite por va parenteral, en forma similar a los virus de hepatitis B y C. Se diagnostica mediante la deteccin del RNA viral en suero. A pesar de su nombre, no hay clara evidencia de que este virus cause enfermedad heptica. Es posible que sea un agente asociado infrecuentemente a hepatitis aguda posttransfusional leve. No se ha demostrado asociacin con hepatitis crnica, cirrosis heptica ni carcinoma hepatocelular.

4. Diagnstico Historia Clnica con sintomatologa y detalle de la historia de ingesta de frmacos. Analtica: se produce un aumento de 10 a 20 veces de los niveles sricos de las transaminasas, que alcanzan valores que oscilan entre los 300 y los 1.000, debido a la rotura de los hepatocitos con salida al exterior de su contenido. TGO y TGP. Tambin se detecta un aumento de bilirrubina total, por incremento tanto de bilirrubina indirecta o no conjugada como de bilirrubina directa o conjugada, siendo el de esta ltima mayor. Se incrementa tambin la fosfatasa alcalina por la colestasis por obstruccin biliar, aumenta la -glutamil-transpeptidasa (GGTP). Las transaminasas nos dan una idea del alcance de la necrosis heptica, y por tanto de la hepatitis, mientras que otros parmetros sealan el estado de la funcin heptica. Marcadores bioqumicos especficos: como la medida de la carga viral o de los anticuerpos generados por el organismo frente a ellos. Se detallarn en el estudio individual de cada tipo de virus.

5. Clnica Primera semana (periodo preictrico de sntomas prodrmicos). Este cuadro se presenta durante los primeros 5-6 das de la infeccin y en los que el paciente no suele estar diagnosticado: Sndrome General: astenia, anorexia y falta de concentracin. Artralgias, mialgias, cefaleas, fotofobia, Febrcula o no. A veces puede desencadenar fiebre de 39 C con escalofros. Sntomas Digestivos o no por distensin de la cpsula de Glisson que origina dispepsia. Nuseas, vmitos. Sntomas Respiratorios: faringitis, tos y coriza. A los 5-7 das: Ictericia. Sntomas de colestasis como coluria (orina oscura del color de la CocaCola), acolia e hipocolia, heces teidas o decoloradas, ictericia o subictericia en la conjuntiva, prurito. El depsito de anticuerpos puede causar vasculitis como prpura. Crioglobulinemia en hepatitis por el virus C.

6. Grficos

Hepatitis

Virus de la Hepatitis afectando al hgado

POLIOMIELITIS 1. Concepto La poliomielitis (del griego polis: gris; y de myels, refirindose a la mdula espinal), es una enfermedad contagiosa, tambin llamada parlisis infantil y cacfutiiii =) afecta principalmente al sistema nervioso. La enfermedad la produce el virus poliovirus. Se llama infantil porque las personas que contraen la enfermedad son especialmente los nios entre cinco y diez aos. Se dispersa de persona a persona va ruta fecal oral. La mayora de las infecciones de polio son asintomticas. Solo en el 1 % de casos, el virus entra al sistema nervioso central (SNC) via la corriente sangunea. Dentro del SNC, el poliovirus preferencialmente infecta y destruye las neuronas motoras. Esa destruccin de neuronas causa debilidad muscular y parlisis aguda flcida. El poliovirus es ms probable que ocurra en nios de 4 a 15 aos en climas templados, en verano clido e invierno un poco fro, es una enfermedad muy infecciosa, pero se combate con la vacunacin. La enfermedad afecta al sistema nervioso central. En su forma aguda causa inflamacin en las neuronas motoras de la mdula espinal y del cerebro y lleva a la parlisis, atrofia muscular y muy a menudo deformidad. En el peor de los casos puede causar parlisis permanente o la muerte al paralizarse el diafragma. 2. Clasificacin El trmino poliomielitis se refiere para identificar la enfermedad causada por cualquiera de los tres serotipos de poliovirus. Se suelen describir dos patrones de infeccin de la polio: Una enfermedad leve que no se asocia con el sistema nervioso central (SNC), a veces llamado la poliomielitis abortiva. Una forma que se asocia con una enfermedad grave del SNC, que pueden ser o no-paraltica. En la mayora de las personas con un sistema inmune normal, una infeccin por poliovirus resulta ser asintomtica. Ocasionalmente la infeccin produce sntomas menores, que pueden incluir infeccin del tracto respiratorio superior (dolor de garganta y fiebre), trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, dolor abdominal, estreimiento o, rara vez, diarrea), catarro y enfermedades similares. El virus entra en el sistema nervioso central en torno al 3% de las infecciones. La mayora de los pacientes con toque del SNC no paraltico desarrollan una meningitis asptica, con sntomas de dolor de cabeza, cuello, espalda, dolor abdominal y extremidades, fiebre, vmitos, letargo e irritabilidad. Aproximadamente 1 de cada 200 a 1 de cada 1000 casos, la enfermedad progresa a la forma paraltica, en la que los msculos se debilitan, se tornan hipotnicos y con movimientos mal controlados y, por ltimo, completamente paralizados, condicin que se conoce como la parlisis flccida aguda. Segn el sitio de la parlisis, la poliomielitis paraltica se clasifica como espinal, bulbar, o bulbospinal. La encefalitis, una infeccin del tejido cerebral en s, se puede producir en raras ocasiones y generalmente se limita a los

nios. Se caracteriza por la confusin, cambios en el estado mental, dolores de cabeza, fiebre, convulsiones y con menos frecuencia y la parlisis espstica. 3. Transmisin La poliomielitis es altamente contagiosa y se propaga fcilmente de persona a persona. En las zonas endmicas, el poliovirus salvaje es capaz de infectar prcticamente a toda la poblacin humana. La poliomielitis es una enfermedad estacional en los climas templados, con el pico de transmisin producindose en verano y otoo. Estas diferencias estacionales son mucho menos pronunciadas en las zonas tropicales. El tiempo entre la primera exposicin y la aparicin de los primeros sntomas, conocido como el perodo de incubacin, es normalmente entre 6 a 20 das, con una separacin mxima de 3 a 35 das. Las partculas del virus se excretan en las heces durante varias semanas tras la infeccin inicial. La enfermedad se transmite principalmente a travs de la ruta fecal-oral, por ingestin de alimentos o agua contaminada. A veces es transmitida a travs de la ruta oral-oral, un modo especialmente visible en zonas con buen saneamiento e higiene. El virus es ms infeccioso entre los das 7-10 previos a y 7-10 das seguidos de la aparicin de los sntomas, pero la transmisin es posible siempre y cuando el virus permanece en la saliva o las heces. Los factores que aumentan el riesgo de infeccin por poliomielitis o que afectan la gravedad de la enfermedad incluyen la deficiencia inmune, la desnutricin, la amigdalectoma, la actividad fsica inmediatamente despus del inicio de la parlisis, lesiones al msculo esqueltico debido a la inyeccin de las vacunas o agentes teraputicos, y el embarazo. A pesar de que el virus puede atravesar la placenta durante el embarazo, el feto no parece ser afectado por una infeccin materna o de la vacunacin de la madre contra la poliomielitis.

4. Cuadro clnico En ms del 95 por ciento de los casos, la infeccin es asintomtica, de modo que la enfermedad tiene en ellos un curso inaparente pero capaz de estimular una respuesta inmune formadora de anticuerpos. Otras formas mucho menos frecuentes incluyen una variedad respiratoria grave, una poliomieltis paraltica bulbar, la polioencefalitis y formas monofsicas. Con mucha ms frecuencia se registran formas catarrales, pre y paraltica. 4.1. Poliomielitis abortiva Seguido de un perodo de incubacin de 7-14 das aparecen aproximadamente tres das de una enfermedad caracterizada por fiebre, dolor de garganta, fatiga y, a menudo, diarrea y vmitos. Para ms de tres cuartas partes de estos pacientes, la consecuencia es la mejora, de donde proviene la palabra abortiva: el fin del curso de la infeccin. Las clulas del sistema nervioso central (SNC) no estn afectadas. 4.2. Poliomielitis pre-paraltica Aproximadamente el 5% de los pacientes sintomticos puede tener afectacin del sistema nervioso central, en la que los sntomas anteriores, el prdromo instalan la enfermedad actual. Tras esa fase febril y quebrantos de aproximadamente una semana, estos pacientes desarrollan una meningitis asptica que aparece como un complejo bifsico. La primera caracterizada por una fiebre recurrente de unos 39 C y dolor de cabeza y rigidez en el cuello. El lquido cefalorraqudeo puede tener un leve aumento en el nmero de clulas y un ligero aumento de la concentracin de protena. La segunda fase suele cursar con irritacin menngea y afectacin del sistema nervioso autnomo. 4.3. Poliomielitis paraltica Normalmente se inicia con fiebre, que ocurre de 5 a 7 das antes que otros sntomas. Aparecen luego fatiga extrema, dolor muscular y atrofia muscular que causa parlisis flcida, proximal y asimtrica pudiendo incluso afectar la respiracin y la deglucin. Es un curso muy infrecuente, presentndose en 0,01% de los pacientes sintomticos. Pasados varios aos, debido a la parlisis y la evolucin de la esttica de la columna vertebral, aparecen trastornos como la escoliosis y deformidades permanentes de los pies. Aos o dcadas despus de la infeccin se produce, el sndrome post-polio tardo. Sus sntomas son fatiga extrema, dolor muscular y atrofia muscular en nuevas fibras musculares as como aquellas previamente afectadas.

5. Diagnstico La poliomielitis paraltica puede ser sospechada clnicamente en individuos que experimentan la aparicin aguda de la parlisis flccida en uno o ms miembros con la disminucin o ausencia de reflejos tendinosos en los miembros afectados, que no puede atribuirse a otra causa aparente, y sin prdida sensorial o cognitiva. Un diagnstico de laboratorio se suele realizar sobre la base de la recuperacin de poliovirus de una muestra de heces o un hisopo de la faringe. Los anticuerpos contra el poliovirus pueden ser de utilidad diagnstica, y en general son detectados en la sangre de pacientes infectados temprano en el curso de la infeccin. El anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR), que se obtiene por medio de una puncin lumbar, por lo general revela un aumento del nmero de glbulos blancos (linfocitos principalmente) y un nivel ligeramente elevado de protenas. La deteccin del virus en el LCR es diagnstico de poliomielitis paraltica, pero rara vez ocurre. En caso de que el poliovirus sea aislado de un paciente que experimenta la parlisis flccida aguda, se hacen pruebas a travs del mapeo de oligonucletidos (gentico) o, ms recientemente, la amplificacin por PCR, para determinar si se trata de un "tipo salvaje" (es decir, el virus encontrado en la naturaleza) o "tipo de vacunas" (derivado de una cepa de poliovirus utilizadas para producir la vacuna contra la poliomielitis). Es importante determinar la fuente del virus, porque por cada caso notificado de poliomielitis paraltica causada por poliovirus salvaje, se estima que existiran otros 200-3000 sujetos portadores asintomticos y contagiosos del virus.

6. Grficos:

Mdula espinal, ilustracin de las fibras motoras del asta anterior, lugar que se ve ms afectado en la poliomielitis paraltica.

Una micrografa de un grupo de poliovirus

Casos de Poliomielitis