UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL
ESPECIALIZAO EM SADE PBLICA






Periodontia Mdica: Produo Cientfica X Cadernos de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade
Trabalho de Concluso de Curso para obteno de
Ttulo de especialista em Sade Pblica





Aluno: Gustavo Cabeleira Monteiro
Orientador: Roger dos Santos Rosa





PORTO ALEGRE RS
Junho de 2008
2




















Dedico esta obra a todos que de alguma forma contriburam, seja na
forma de ensinamentos ou motivacional, e em especial aos meus pais
Armando e Mairiane sem os quais jamais estaria disposto a trabalhar e a
estudar por um futuro melhor. Fernanda, minha companheira e meu porto
seguro, por seus conselhos e por sua pacincia durante os momentos de
estudo.















3
Resumo


O presente estudo teve como objetivo realizar anlise da literatura com
publicaes relacionadas Periodontia Mdica e dos Cadernos de Ateno
Bsica fornecidos pelo Ministrio da Sade. Observou-se sua presena em
alguns trechos dos cadernos de Sade Bucal e de Diabetes mellitus. Nos
demais cadernos a presena dos termos multidisciplinar e ateno integral
foram observados, mas sem tornar essa situao clara e orientadora.
Por tudo, Conclui-se que a Periodontia Mdica uma rea ainda a ser
pesquisada, mas que a mesma apresenta plausibilidade biolgica suficiente
para ser melhor abordada nos Cadernos de Ateno Bsica.






















4

Sumrio

1. Introduo...............................................................................................05
2. Objetivos ............................................................................................... 08
3. Metodologia............................................................................................09
4. Reviso da Literatura ............................................................................10
5. Cadernos de Ateno Bsica ................................................................22
6. Discusso...............................................................................................27
7. Consideraes Finais.............................................................................31
8. Referncias Bibliogrficas......................................................................32























5
1. Introduo

A descoberta de que a crie e as enfermidades periodontais so
doenas infecciosas e de que as leses bucais podem atuar como focos de
disseminao de microorganismos patognicos com efeitos sistmicos - em
algumas circunstncias, relacionados a quadros mrbidos gerais, capazes de
levar o paciente a morte (RAMS et al.,1992)
61
, abriram as portas da odontologia
para o comeo de uma grande mudana paradigmtica (PETRY, 2006)
69
. A
introduo da equipe de sade bucal nas equipes de sade da famlia, veio a
confirmar a importncia da multi-disciplinariedade no tratamento mdico -
odontolgico. A compreenso do indivduo como um todo faz tanto a prtica
mdica como a odontolgica, buscarem em outros campos, respostas para
alteraes com amplitudes e origens desconhecidas.
Realizado no perodo entre os anos de 1999 e 2003, o projeto
desenvolvido pelo Ministrio da Sade intitulado Sade Bucal Brasil
11
, avaliou
as condies de sade bucal na populao brasileira. Este levantamento
epidemiolgico realizado na populao que compreende tanto a zona rural
quanto a zona urbana em diferentes faixas etrias, abordou questes
relacionadas aos agravos bucais, autopercepco, condio scio-
econmica, ao acesso aos servios de sade e gua fluoretada. De acordo
com as metas estipuladas pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
50
, o
Brasil teve desempenho negativo: atingiu somente as metas relacionadas
carie dental em crianas de 12 anos de idade. Mesmo assim, houve declnio da
severidade da doena se comparados aos resultados anteriores.
O aparente controle da crie possibilitou a observao de outras
enfermidades da cavidade oral, como a doena periodontal e como as
neoplasias bucais. (Frichembrude et al.,2005)
27
.






6
No que tange a doena periodontal, de acordo com os resultados do
Sade Bucal Brasil
11
, a parcela da populao livre de problemas periodontais
nas faixas de 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 64 a 74 anos , respectivamente,
de 46,2%, 21,9% e 7,9% com bolsas periodontais maiores que 4mm em 1,3%
da populao, contrariando a proposta da OMS
50
, que para o ano 2000
propunha a ausncia de bolsas periodontais maiores que 3mm aos 12,15 e 18
anos.
Partindo desses dados obtidos no SB Brasil, o Ministrio da Sade, criou
o programa Brasil Sorridente. Atravs do Documento Diretrizes da Poltica
Nacional de Sade Bucal, de 2004
11
, o MS esperava a ampliao das
condies e abrangncia de atendimento odontolgico, com enfoque
educacional e preventivo, fornecendo populao atendimento odontolgico
em diferentes nveis (secundrio e tercirio) com o intuito de constituir aes
integralistas.
Com a evoluo da odontologia, fez-se necessrio o surgimento de nova
rea de pesquisa para a descoberta do envolvimento das infeces orais com a
sade geral do indivduo. A periodontia mdica

tem estudado profundamente o
possvel papel das infeces do periodonto como fatores de risco para doenas
cardiovasculares, doenas respiratrias, dificuldade de controle glicmico
(diabetes), baixo peso ao nascer, artrites, nefrites, dermatites, infeces de
stios cirrgicos (especialmente prteses articulares) e infeces gstricas por
Helicobacter pylori
02-62
.
Analisar criticamente os artigos cientficos deve ser uma constante, bem
como filtrar as informaes pertinentes a cada situao e, principalmente,
observar a forma como utilizar o argumento diante de um paciente so muito
importantes, pois os estudos at ento no apresentam dados unnimes
devido a diversas dificuldades de arranjo e padronizao metodolgicas dos
estudos. A grande maioria das correlaes entre as doenas periodontais e as
doenas sistmicas ainda no esto muito bem definidas: o fato que a
existncia da plausibilidade biolgica impulsiona grande nmero de pesquisas
as quais tentam definir se a relao entre as doenas causal ou casual.



7
Com base nas teorias atuais e com o enfrentamento de um novo
paradigma, nota-se que de extrema importncia que o mdico moderno saiba
como proceder frente a pacientes com infeces periodontais (PETRY, 2005)
59

e que o cirurgio-dentista esteja preparado para o tratamento da doena e para
a possibilidade de envolvimento sistmico.
Segundo as informaes fornecidas pelo site do Ministrio da Sade/
Departamento de Ateno Bsica, os cadernos de ateno bsica tm o papel
de contribuir para o fortalecimento das aes desenvolvidas por todos os
profissionais de sade de vrias partes do pas. Alm disso, auxiliam na correta
implementao do modelo assistencial de ateno bsica, sendo um
importante instrumento de valorizao das prticas de sade
6
.























8
2. Objetivos

2.1 Objetivo Geral
Identificar na literatura cientfica, contedo no abordado em relao ao
que fornecido para os profissionais de ateno bsica nos cadernos de
ateno bsica

2.2 Objetivos Especficos

Criar base literria para a confeco de anexos aos Cadernos de
Ateno Bsica fornecidos pelo departamento de Ateno Bsica do Ministrio
da Sade.


Valorizar a terapia periodontal, mostrar sua importncia e sua
necessidade.




















9
3. Metodologia

3.1 Revista da Literatura

Foi realizada busca de literatura atual, publicada em peridicos, em
livros e em sites especializados (LILACS, SCIELO, BIREME, MEDLINE,
PUBMED etc.) tanto da rea mdica quanto da rea odontolgica, a fim de
relacionar os dados observados com o material fornecido pelo Ministrio da
Sade.

3.1.1 Perodo de Abrangncia

De 1967 a 2007
3.1.2 Unitermos

Medicina periodontal
Periodontia mdica
Doena periodontal
Ateno Bsica
Cadernos de Ateno Bsica

3.1.3 Idiomas

Portugus
Ingls
Espanhol








10

4. Reviso da Literatura

4.1 Doena Periodontal

O periodonto (peri = em torno de odonto = dente), compreende os
tecidos com ntimo contato ao elemento dentrio e parte dele. Fazem parte do
periodonto a gengiva, o ligamento periodontal, o osso alveolar e o cemento
radicular (LINDHE, 1999)
37
. A doena periodontal caracteriza-se pelo grupo de
doenas que esto diretamente ligadas s estruturas que fazem parte do
periodonto (Periodonto de Proteo e Periodonto de Insero).
As leses que esto localizadas na poro marginal do tecido gengival
(Periodonto de Proteo) causam a gengivite que por sua vez uma leso
reversvel e sem a produo de seqelas. J as leses que seguem
progredindo e atingem os chamados tecidos de suporte (Periodonto de
insero), promovendo perda de tecido e de insero dentria, denominam-se
periodontite, as quais produzem danos irreversveis.
O corpo humano adulto consiste de 10
19
clulas somticas e contm
10
20
microorganismos normais ou comensais. A cavidade oral representa
quase a metade da microbiota do corpo humano, atingindo algo em torno de 6
bilhes de microorganismos, representando entre trezentas e quinhentas
espcies de bactrias, fungos e vrus. (FISCHER, 1999)
25
. Para Kornman et al.
(1980)
34
, tais microorganismos residem em ecossistemas denominados
biofilmes e os mesmos esto presentes em todas as reas e estruturas da
cavidade oral.


Na maioria dos casos, a destruio do periodonto de insero causada
pelo agrupamento de bactrias, com maior importncia para a presena de
espcies anaerbias Gram-negativas e pela resposta exacerbada do
hospedeiro. Essa resposta gerenciada pelos macrfagos que secretam
agentes inflamatrios (IL-1, TNF- , PG-E2, IL-6, etc.) demasiadamente,
acelerando o processo de degradao de colgeno do ligamento periodontal
pelas metaloproteinases da matriz extracelular, alm de estimular a reabsoro
do osso alveolar atravs da atividade osteoclstica (GENCO, 1997)
28
.
11
Segundo Darveu et al. (1997)
22
, as doenas periodontais so oriundas
de infeces bacterianas presentes na placa dental ou biofilme. Biofilme uma
comunidade bacteriana em uma matriz composta por polmeros extracelulares
aderida a uma superfcie slida. A formao da placa bacteriana ou biofilme
depende de uma poro fatores relacionados sua adeso a pelcula adquirida
ou a superfcie dental, adeso clula-clula, presena de nutrientes,
modificao do potencial de xido-reduo, aglutinao interbacteriana,
secreo de metablitos, embricamento fsico-qumico que limita o
crescimento, fatores ligados ao hospedeiro e sinergismos e antagonismos
microbianos (Lijemark et al., 1997)
36
.
A desorganizao peridica do biofilme dental faz com que a grande
maioria das espcies de bactrias sejam anaerbias facultativas e Gram-
positivas; sendo assim, compatvel com sade gengival. Em contraponto, nas
reas onde o biofilme constante, a massa bacteriana torna-se continuamente
espessa e complexa, com o aumento gradativo da proporo de bactrias
anaerbias estritas e Gram-negativas, o que torna possvel o desenvolvimento
das doenas periodontais
40,61
.
A microbiota bacteriana caracteriza-se pela presena de bactrias
especficas da doena periodontal e de bactrias compatveis com sade
periodontal. Entretanto, a presena de microbiota especfica para a patologia
periodontal (Bacteriides gingivalis, forsythus, intermedius, Actinobacillus
actinomycetemcomitans entre outras) no determina a presena da doena.
Mesmo com a presena da microbiota especifica e que a mesma seja pr-
requisito para o desenvolvimento da doena, existem vrios fatores conhecidos
e desconhecidos que aumentam a probabilidade de desenvolvimento da
doena periodontal, tendo como os mais conhecidos a diabete melito, algumas
desordens imunolgicas e comportamentais (Preus et al., 2002)
60
.
Preus, H. et al. (2002)
60
ponderavam que a atividade bacteriana no
pode ser considerada como causa para a predisposio ao desenvolvimento da
doena em sua forma mais severa. A ao bacteriana na doena periodontal
necessria, mas no suficientemente capaz de causar a doena. A doena
periodontal uma infeco mista que causa destruio periodontal em
indivduos susceptveis. (OFFENBACHER,1996)
53
.
12
Tais observaes na funo da resposta do hospedeiro na patognese
da doena periodontal embasam-se em 3 fatores, segundo Oppermann et al.
(2002)
57
:
(1) A constante demonstrao de variao da resposta inflamatria de
um individuo para o outro
49,58,67
.
(2) Estudos epidemiolgicos podem apenas explicar pequena parte da
prevalncia e da incidncia da doena. Enquanto isso, outros fatores como
fumo, estresse, doenas sistmicas, genticas e marcadores bioqumicos da
inflamao colaboram para demonstrar a mltipla variedade de requisitos para
a instalao do processo patolgico
18,03,04,75
.
Oppermann e Gomes (1999)
56
associaram outros fatores relacionados
ao risco de doena periodontal destrutiva, dividindo-os em 6 grupos distintos.
1. Fatores scio-demogrficos: idade, gnero, renda, classe
scio-econmica.
2. Fatores psicolgicos e ambientais: atitudes em relao boca
e aos dentes, necessidade profissional e social, medo e
ansiedade.
3. Fatores sistmicos ou mdicos: doena renal, medicamentos.
4. Fatores comportamentais: tabagismo, higiene bucal.
5. Fatores intrabucais: microbiota subgengival, saliva, fluido
gengival.
6. Fatores relacionados s defesas do individuo: hereditariedade
e imunocompetncia.
De todos os fatores de risco citados e que esto associados doena, a
ligao mais significativa est para idade, baixa renda, tabagismo e microbiota
especfica (Oppermann et al., 2002)
57
.
(3) Estudos epidemiolgicos em gmeos tem sugerido que pelo menos
metade da variabilidade da manifestao da doena periodontal controlada
por fatores genticos
46,47
.
Loe et al. (1986)
38
verificaram durante 15 anos a histria natural da
doena periodontal em um grupo de plantadores de ch do Sri-Lanka com
ausncia total de cuidados bucais, sejam eles pessoais ou profissionais,
demonstrando que 100% dos indivduos apresentavam gengivite. Contudo, os
padres de periodontite variavam significativamente. Aproximadamente 12%
13
das pessoas desenvolveram algum tipo de dano estrutura de suporte, mas
no perderam os dentes em razo da doena periodontal at os 45 anos.
Entretanto, 80% deles apresentavam danos localizados mais graves e
perderam, em mdia, sete dentes at os 45 anos de idade devido s patologias
periodontais. Apenas 8% das pessoas sofreram com destruio generalizada
das estruturas de suporte, o que levou ao edentulismo. Este estudo
demonstrou que fatores individuais podem modular a progresso das doenas
periodontais inflamatrias crnicas.
De acordo com alguns estudos e pesquisas das ultimas dcadas, uma
anlise epidemiolgica mostra que a prevalncia da gengivite de 50% entre
adultos (ALBANDAR et al., 2001
01)
, e a periodontite afeta 35% da populao
norte-americana (BROWN et al., 2003
13)
.
Na Europa, a partir dos 50 anos de idade, a grande maioria da
populao tem doena periodontal, e mais de 20% apresentam periodontite
severa, enquanto 100% da populao j teve algum episdio de gengivite
(GJERMO,1998)
29
.
No Brasil, estima-se que por volta de 75 a 98% das pessoas apresentem
algum grau de perda de estrutura periodontal provocado pelas doenas
periodontais em 10% ou mais dos elementos dentrios presentes e que cerca
de 5 a 15% tenham destruio grave em 50% ou mais de sua dentio. Em
estudo da freqncia acumulada, observou-se que cerca de 20% dos
indivduos concentram 80% do total de perdas sseas periodontais. (CAMPOS,
1992)
21
.
A presente resposta imunoinflamatria opera nos tecidos gengivais para
proteger o hospedeiro localmente e evitar a disseminao bacteriana aos
tecidos periodontais e corrente sangunea. (CURYet al., 2003)
19
.
Indivduos com doena periodontal grave possuem uma rea de gengiva
microulcerada em contato com bactrias equivalentes rea do dorso do
antebrao e o biofilme dental capaz de cobrir a rea da palma da mo.
Nestes indivduos os tecidos periodontais comprometidos apresentam
concentraes de agentes inflamatrios (IL-1, TNF- , PG-E2, IL-6, etc.) que
variam de 1 a 3 mol, o que pode ser considerado sistemicamente significativo.
(CURY et al., 1998
14
. OFFENBACHER et al., 1996
54
).
14
Estudo realizado por Conner et al. (1967
18
) avaliou a incidncia de
bacteremia aps tratamento de raspagem e alisamento radicular em indivduos
com tecido periodontal aparentemente saudveis. A amostra deste estudo foi
de 109 pacientes divididos em 3 grupos de acordo com o diagnstico
periodontal. Gengiva saudvel (37 pacientes), gengivite (31 pacientes) e
periodontite (41 casos). O exame clnico bucal observou os seguintes fatores:
presena de clculo dental, mobilidade dentria, inflamao, textura e forma da
gengiva, presena de supurao, envolvimento de furca dental e nvel sseo.
Todos os indivduos receberam tratamento periodontal que consistiu em 15
minutos de raspagem subgengival e alisamento radicular. Para avaliar a
presena de bacteremia, foi coletada amostra sangnea de todos os pacientes
aps 15 minutos. O material coletado foi devidamente processado e a cultura
foi incubada a 37
0
C pelo perodo de 10 dias. Os resultados obtidos mostraram
a presena de bactrias na cultura de 8 (21,62%) dos 37 pacientes com
gengiva saudvel, 9 (29,03%) casos positivos nos indivduos com gengivite e
21(51,22%) casos positivos nos pacientes com periodontite. A concluso desse
estudo mostrou que o grau da doena periodontal pode influenciar na
incidncia de bacteremia aps procedimentos de raspagem subgengival
44
.
O anatomista ingls Willian Hunter publicou em 1911 a teoria da
infeco focal, afirmando que as bactrias presentes na cavidade oral tinham o
poder de causar infeces em reas distantes. Tal publicao gerou grande
repercusso e todos os dentes cariados ou envolvidos por algum tipo de
doena periodontal da populao foram extrados. Ao final da dcada de 30, a
teoria de Hunter foi fortemente contestada, deixando de lado as pesquisas que
buscavam comprovar a existncia de alguma relao entre problemas bucais e
a sade geral (OREILLY et al., 2006. SLOTS 1998)
53,69
.
Entre as dcadas de 1940 e 1980, houve pequeno registro de
associaes entre microorganismos orais com infeces a distncia, tais como,
infeco plano facial, conjuntivite crnica, lcera cutnea, abscesso cerebral,
angina de Ludwig, trombose do seio cavernoso, sinusite, infeco de prteses
articulares, endoftalmite, uvete, urticria crnica e septicemia de pacientes
imunocomprometidos. Ao final da dcada de 1980, considerou-se a
possibilidade de infeces (por Chlamydia pneumoniae e doenas
periodontais) como fatores de risco para enfermidades crnico-degenerativas,
15
tais como, a arteriosclerose. A partir de ento, os estudos buscam comprovar a
relao entre as doenas periodontais crnicas com doenas de cunho
sistmico (SLOTS 1998. MATTILA et al., 2006)
69,42
.


4.2 Doenas Cardiovasculares

Para Ferreira (2002
23
), as doenas cardiovasculares representam umas
das mais importantes causa-mortis da sociedade contempornea, tornando-se
objeto de pesquisa para o melhor desenvolvimento de atividades preventivas,
curativas e diagnsticas. A Organizao Mundial da Sade, no ano de 1995,
mostrou que, em pases em desenvolvimento, as doenas cardiovasculares
so responsveis por 50% dos bitos.
Com o passar dos anos, a pesquisa mdica observou inmeros fatores
de risco associados ocorrncia das doenas cardiovasculares, como: dieta,
estresse, gnero (masculino ou feminino), hipertenso arterial, sedentarismo,
tabagismo, dentre todos com exceo ao gnero, passiveis de modificao. A
presena de cerca de um tero de indivduos que portam a aterosclerose e no
possuem nenhum dos fatores de risco comuns a patologia (Oppermann et al,
2001)
57
, estimula a pesquisa para o encontro de fatores de risco ainda no
identificados.
Segundo Oppermann et al. (2001)
57
, at o momento existem trs
hipteses plausveis para associao entre doenas periodontais e doenas
cardiovasculares: infeco metasttica a partir do periodonto devido s
bacteremias transitrias; aumento dos nveis de citocinas inflamatrias
circulantes devido presena de infeco periodontal e devido grande
similaridade nos mecanismos etiopatognicos das doenas periodontais e da
aterosclerose, com os mesmos fatores de risco ambientais e genticos para
ambas as doenas.
A periodontite parece formar uma importante carga infecto-inflamatria,
que pode aumentar a sntese heptica de protena C reativa (PCR), que um
fator de risco recentemente reconhecido e aceito para o infarto agudo do
miocrdio (IAM) e o acidente vascular cerebral (AVC) (SLADE et al., 2004
66
).

16




4.3 Doenas Respiratrias

As doenas respiratrias, tais como as doenas cardiovasculares
representam elevado custo scio-econmico para a sociedade, constituindo-se
como a terceira maior causa-mortis em todo o mundo (4,3 milhes de bitos,
1990).
Para Brunetti (2004
14
), as vias areas respiratrias - exceo da boca -
rino, nariz e laringe, so considerados ambientes estreis, devido a constante
atuao de agentes imunolgicos de forma especfica e inespecfica em seios
da face, traquia, brnquios e alvolos pulmonares. A falha de algum dos tipos
de defesa oferecidos pelo hospedeiro pode proporcionar uma colonizao -
seja por bactria, por fungos ou por vrus - de reas anteriormente estreis,
propiciando a instalao de infeces. A origem da contaminao pode ser
externa (infeco) e interna (aspirao). Em ambas as situaes, as variaes
nos aspectos anatmicos, funcionais e microbiolgicos da cavidade oral,
podem ter funo atuante tanto para o controle de uma infeco subclnica
como para o progresso de uma infeco clinicamente estabelecida.
Doenas pulmonares infecciosas, tal como as bronquites e as
pneumonias, so bastante comuns e representam alto custo financeiro,
principalmente para pacientes idosos acamados e/ou hospitalizados. Sugere-se
que a doena periodontal esteja associada em parte aspirao de bactrias
orofarngeas para o trato respiratrio inferior junto com a falha do hospedeiro
em combater atravs dos mecanismos de defesa as bactrias especificas para
a instalao da patologia respiratria. (SCANNAPIECO et al., 2003
63
).
Segundo Terpenning (2006
73
), estima-se que cerca de 30 a 40% de
pneumonias de aspirao (11% das pneumonias que atingem a populao), de
pneumonias necrosantes e de abscessos pulmonares sejam oriundas de
microorganismos periodontais como: Porphyromonas gingivalis, Bacterioides
sp., Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus
actinomycetemcomitans e Peptostreptococcus micros. Tal acmulo bacteriano
17
facilita o aumento da presena de patgenos pulmonares como: Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiela pneumoniae, bacilos entricos e Staphylococcus aureus
na regio da orofaringe.
Scannapieco et al (1996
64
) sugerem quatro possveis mecanismos pelos
quais os microorganismos periodontais facilitariam o aumento de patgenos
respiratrios na orofaringe:


1. Patgenos de origem periodontal como o Porphyromonas
gingivalis secretam proteases que poderiam alterar receptores de
superfcie favorecendo a adeso de patgenos respiratrios como
o Haemophilus influenzae.

2. Tais proteases ocasionam degradao de protenas salivares que
formam pelcula protetora que envolve os patgenos respiratrios.

3. Estas proteases degradariam as protenas salivares que
protegem a mucosa da orofaringe, facilitando o contato com
receptores favorveis adeso dos patgenos respiratrios.

4. Com o aumento no nvel de citocinas, comum aos portadores da
doena periodontal, haveria a possibilidade do aumento da
expresso de receptores da superfcie da mucosa orofarngea,
conseqentemente facilitando a contaminao por patgenos
respiratrios.









18



4.4 Diabetes mellitus

O Diabetes mellitus (DM) uma alterao metablica caracterizada pelo
desequilbrio proveniente de um defeito na produo de insulina e nas
alteraes nos metabolismos de lipdios e protenas. Na cavidade oral
apresenta algumas alteraes tais como diminuio do fluxo salivar, aumento
da probabilidade de estabelecimento de infeces, dificuldades cicatriciais e
aumento da prevalncia e severidade das doenas periodontais.
O DM tem distribuio universal e considerado problema de sade
pblica tanto para os pases desenvolvidos quanto para os paises emergentes.
Isso tudo devido ao fato de ser uma doena de elevada prevalncia nas
populaes, com incidncia crescente, relacionadas a debilitantes
complicaes crnicas, a encurtamento de vida til, a aumento de mortalidade
e a altos custos scio-econmicos (FERREIRA et al., 2004)
24
. Estima-se que
para o ano de 2010 existam duzentos e trinta e nove milhes de diabticos no
mundo. No Brasil, calcula-se a existncia de cinco milhes de diabticos,
sendo que a metade desta populao desconhece port-la (LERRIO, 2002)
41
.
De acordo com Wehba et al., (2004
75
) a doena periodontal apresenta
relao bidirecional com o DM. Os diabticos possuem maior susceptibilidade
para o desenvolvimento de infeces, facilitando e tornando o paciente
diabtico de alto risco para doena periodontal. DM mal controlada
importante co-fator de desenvolvimento de periodontites: enquanto um paciente
com quadro controlado da doena de fcil tratamento na maior parte das
vezes (PREUS Et al., 2002)
60
, os que apresentam demais fatores de risco
podem ter um tratamento mais difcil. O tratamento para a doena periodontal
j instalada nos pacientes diabticos, no s colabora para o controle local da
infeco, mas tambm para o controle glicmico da doena (Wehba et al.,
2004)
75
. A periodontite severa como qualquer outra infeco, dificulta a seleo
e a manuteno da dosagem de insulina necessria para controlar o diabetes
(PREUS Et al., 2002)
60
.
19
Pacientes diabticos portadores de doena periodontal grave
apresentam cerca de seis vezes mais chances de dificuldades no controle
metablico quando comparados a diabticos sem a doena (TAYLOR et al.,
2000)
72
.
Ensaios clnicos realizados com pacientes de pobre controle metablico
demonstraram aumento do controle glicmico aps terapia periodontal
convencional associada administrao de antimicrobianos (Mealey, 2002;
Grossi et al., 2006; Williams et al., 2006. Miller et al., 2006)
45,30,77,48
. Suspeita-
se da possvel relao entre a doena periodontal e o diabetes gestacional,
uma vez que outra patologia de origem infecciosa (infeco urinria) j foi
relacionada com esse tipo de diabetes (SOBCZAK,1999)
60
.

4.5 Gravidez

A gengivite durante a gestao extremamente comum, atingindo entre
30% e 100% das gestantes. As alteraes gengivais iniciam-se por volta do
segundo ms de gravidez e tm aumento da severidade por volta do oitavo
ms de gestao (LOE et al., 2004)
39
.
Ocorre uma alterao dos hormnios sexuais (aumento) afetando
inmeros rgo do corpo feminino. Tanto os receptores de estrognio quanto
os de progesterona foram identificados nos tecidos gengivais (VITTEK et al.,
1982)
74
, justificando a maior resposta gengival ao biofilme (ONEIL et a.,
1979)
51
. Alm disso, h uma maior permeabilidade capilar gengival e um maior
fluxo de lquido crevicular. H tambm alterao na composio bacteriana
devido ao aumento dos nveis de progesterona, o qual favorece o aumento de
prevotela intermdia (KORNMAM et al., 1980)
34
.








20




4.5.1 Parto Prematuro de Bebs de Baixo Peso

O nascimento que antecede os 37 meses gestacionais incompletos ou
entre a vigsima segunda e a trigsima sexta semana e seis dias
considerado prematuro (SILVA FILHO, 2000)
68
; j os bebs que nascem com
peso menor que 2500g so de baixo peso. Tais caractersticas esto
diretamente relacionadas com elevada taxa de mortalidade no perodo ps-
natal (28 dias a 11 meses de idade) , tambm colaborando para a presena de
seqelas, as quais geram morbidade (paralisia cerebral, cegueira, problemas
no aprendizado) (OPPERMANN et al., 2001)
57
.
A prematuridade tida como a principal causa de morbimortalidade
infantil, colaborando com cerca de 60% para a mortalidade neonatal. Quando
associada ao baixo peso ao nascer (peso inferior a 2.500g), torna-se um dos
maiores problemas enfrentados pela sade pblica de pases desenvolvidos e
em desenvolvimento (CATAMA et al., 2007)
16
.
Os resultados de mortalidade infantil e a incidncia de baixo peso ao
nascer (BPN) refletem uma complexa interao de inmeros fatores e
caractersticas individuais, como condies scio-econmicas, polticas,
demogrficas e de acesso ateno da sade (Horta et al, 1995)
33
. A presena
de algumas caractersticas especficas esto relacionadas, como fatores
causais e/ou de risco para o nascimento de prematuros com baixo peso ao
nascer, gestantes menores de dezoito anos de idade, histrico de gestao
mal-sucedida com histrico de morte fetal, partos prematuros anteriores,
condio scio-econmica, tabagismo e infeces do trato genito-urinrio.
(HILLIER et al., 1995. MCGREGOR et al., 2001).
32,44
.
Fowler et al., (2002
26
) sugerem que a periodontite pode aumentar at
sete vezes o risco de parto pr-termo. A doena periodontal pode envolver uma
resposta inflamatria tanto em nvel local quanto em nvel sistmico. Sendo
assim, a idia central da Medicina Periodontal que uma infeco periodontal
21
apresenta uma carga inflamatria crnica de nvel sistmico (Silva Filho
2000)
58
.
Para Offenbacher et al., (1996
54
), existem indcios de que patgenos
oportunistas e/ou produtos de sua reao inflamatria podem participar da
prematuridade atravs da via hematgena (HILL, 1998)
31
.
Por ser de natureza infecciosa, a doena periodontal apresenta
mecanismo biolgico com potencial para atingir o desenvolvimento da
gestao, podendo assim, servir como reservatrio crnico para transferncia
de bactrias ou produtos bacterianos (LPS) para o complexo feto-placentrio.
Substncias como PGE2 e TNF, eliminadas pelo periodonto infectado,
atingem a placenta atravs da via hematgena. Assim, a associao entre a
doena periodontal e o parto prematuro de bebs com baixo peso pode ser
reflexo de uma caracterstica inflamatria particular do hospedeiro, colocando o
indivduo em risco para ambas as condies (DASANAYAKE, 1996. MCGAW,
2002)
22,43
.



















22





5. Cadernos de Ateno Bsica

5.1 Caderno: Envelhecimento e a Sade da Pessoa Idosa

A apresentao deste caderno relata que o objetivo do mesmo dar
uma maior resolutividade s necessidades da populao idosa na Ateno
Bsica. Este Caderno de Ateno Bsica foi confeccionado com o intuito de
oferecer recursos tcnicos especficos em relao sade do idoso de forma a
facilitar a prtica diria dos profissionais que atuam na Ateno Bsica. Com
uma linguagem acessvel, disponibiliza instrumentos e promove discusses
atualizadas no sentido de auxiliar a adoo de condutas mais apropriadas s
demandas dessa populao. Tudo foi pensado no sentido de se obter uma
abordagem integral para as pessoas em seu processo de envelhecer
7
.

5.2 Caderno: Diabetes mellitus

O Caderno de Ateno Bsica traz o protocolo atualizado baseado em
evidncias cientficas mundiais, dirigido aos profissionais de sade da Ateno
Bsica, sobretudo os das equipes Sade da Famlia, que podero, com aes
comunitrias e individuais, informar a comunidade sobre como prevenir a
doena, identificar grupos de risco, fazer o diagnstico precoce e a abordagem
teraputica - inclusive a medicamentosa-, manter o cuidado continuado, educar
e preparar portadores e famlias a terem autonomia no auto-cuidado, monitorar
o controle, prevenir complicaes e gerenciar o cuidado nos diferentes nveis
de complexidade buscando a melhoria de qualidade de vida da populao
6
.
Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada, a
preveno do Diabetes e de suas complicaes hoje prioridade em sade
pblica. Na ateno bsica, ela pode ser efetuada por meio da preveno de
fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade e hbitos
23
alimentares no saudavis; da identificao e tratamento de indivduos de alto
risco para diabetes (preveno primria); da identificao de casos no
diagnosticados de diabetes (preveno secundria) para tratamento; e da
intensificao do controle de pacientes j diagnosticados visando prevenir
complicaes agudas e crnicas (preveno terciria)
6
.
5.2.1 Sade Bucal

O caderno de Diabetes mellitus ressalta que a Doena Periodontal a
complicao mais comum no paciente com Diabetes. Trata-se da infeco
localizada da gengiva e dos tecidos de sustentao dos dentes, manifestando-
se atravs de gengivas edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e sangrantes,
como tambm halitose e amolecimento e perda dos dentes
6
.
Segundo o caderno de Diabetes mellitus, as medidas bsicas para
prevenir essa doena periodontal so
6
:
manuteno de controle glicmico adequado;
higienizao oral por escovao + fio dental ao menos duas vezes ao dia,
particularmente e mais prolongadamente noite;
acompanhamento odontolgico constante para que no haja perda dental e
hemorragias gengivais.
O tratamento odontolgico indicado
6
:
raspagens, alisamento e polimento supra-gengivais (coroa clnica dentria) e
sub-gengivais (razes dentrias);
antibioticoterapia (gram-positivos / anaerbicos);
cirurgia (resseco das bordas gengivais).
Enfatiza tambm a necessidade de avaliao anual com o cirurgio-dentista.









24
5.3 Caderno: Preveno Clnica de doenas Cardiovasculares,
Cerebrovasculares e Renais

A apresentao deste caderno enfatiza que esse protocolo uma
proposio do Departamento de Ateno Bsica/ Departamento de Ateno
Especializada da Secretaria de Ateno Sade, sendo a primeira iniciativa
brasileira de ao estruturada e de base populacional para a preveno
primria e secundria das doenas cardiovasculares (DCV) e renal crnica em
larga escala. Foi rigorosamente baseado nas evidncias cientficas atuais e
teve a contribuio efetiva de profissionais de reconhecido saber e das
sociedades cientificas da rea
8
.
Segundo o Manual, seu objetivo nortear planos de ao de cuidado
integral, com foco na preveno destas doenas, sistematizando as condutas
atuais recomendadas com base em evidncias cientficas para a identificao e
manejo de indivduos sem doena manifesta e em risco de desenvolverem
doenas cardacas aterosclerticas, cerebrovas culares e renais, nele
denominadas conjuntamente de doenas cardiovasculares, se no
especificadas
8
.
De acordo com o caderno de Preveno Clnica de doenas
Cardiovasculares, Cerebrovasculares e Renais, a insero de outros
profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos,
odontlogos, professores de educao fsica vista como bastante
enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a
preveno dos fatores de risco, do DM e da HA, das doenas
cardiocerebrovasculares e das renais
8
.









25
5.4 Caderno: Sade Bucal

Este Caderno tem como foco evidenciar a reorganizao das aes e
servios de sade bucal no mbito da Ateno Bsica, como parte fundamental
na construo do SUS. Esta proposta, que est sendo levada aos profissionais
de sade, da Coordenao Nacional de Sade Bucal do Departamento de
Ateno Bsica do Ministrio da Sade. o resultado do trabalho de
profissionais dos Servios e da Universidade que se lanaram a este desafio
como uma referncia inicial s equipes de sade nos diversos pontos do Pas.
Tem como objetivo a modificao de antigas formas de trabalhar e de lidar com
o processo sade-doena na sociedade e da necessidade de instrumentalizar
equipes e profissionais para a consolidao dessas mudana
9
.

5.4.1 Doena Periodontal

Este captulo do caderno orienta o profissional sobre os dados de maior
relevncia relacionados doena periodontal, apontando dados
epidemiolgicos e aspectos conceituais sobre o processo sade doena.
Alm disso, aponta que a doena periodontal se constitui, atualmente,
em um importante fator de risco para parto prematuro de baixo peso, diabetes
e doenas vasculares cardacas
9
.













26
5.5 Caderno de vigilncia em sade

Para qualificar a ateno sade a partir do princpio da integralidade
fundamental que os processos de trabalho sejam organizados com vistas ao
enfrentamento dos principais problemas de sade-doena das comunidades e
com aes de promoo e vigilncia em sade efetivamente incorporadas no
cotidiano das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia de todo este
imenso Brasil
10
.
Este caderno um dos frutos do Ministrio da Sade na busca da
integrao da vigilncia em sade com a Ateno Bsica. Foi elaborado pela
Secretaria de Vigilncia em Sade e pela Secretaria de Ateno Sade e
reflete os preceitos do Pacto pela Sade: o fortalecimento da Ateno Bsica e
da capacidade de respostas s doenas emergentes e s endemias,
reforando o compromisso em torno de aes que apresentam impacto sobre a
situao de sade da populao brasileira
10
.



















27
6. Discusso

Realizado no perodo entre os anos de 1999 e 2003, o projeto
desenvolvido pelo Ministrio da Sade intitulado Sade Bucal Brasil
05
, avaliou
as condies de sade bucal na populao brasileira. Este levantamento
epidemiolgico realizado na populao que compreende tanto a zona rural
quanto a zona urbana em diferentes faixas etrias abordou questes
relacionadas aos agravos bucais, auto-percepco, condio scio-
econmica, ao acesso aos servios de sade e gua fluoretada. De acordo
com as metas estipuladas pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
50
, o
Brasil teve desempenho negativo: atingiu somente as metas relacionadas
crie dental em crianas de 12 anos de idade. Mesmo assim, houve declnio da
severidade da doena se comparados aos resultados anteriores.
O aparente controle da crie possibilitou a observao de outras
enfermidades da cavidade oral, como a doena periodontal e como as
neoplasias bucais. (FRICHEMBRUDE et al., 2005)
27
.
No que tange a doena periodontal, de acordo com os resultados do
Sade Bucal Brasil
11
, a parcela da populao livre de problemas periodontais
nas faixas de 15 a 19 anos, 35 a 44 anos e 64 a 74 anos , respectivamente,
de 46,2%, 21,9% e 7,9% com bolsas periodontais maiores que 4mm em 1,3%
da populao, contrariando a proposta da OMS
50
, que para o ano 2000
propunha a ausncia de bolsas periodontais maiores que 3mm aos 12,15 e 18
anos.
Com base nos resultados obtidos, o Ministrio da Sade criou o
programa Brasil sorridente, o qual pretende uma abordagem de maior
integralidade. O presente trabalho observou ausncia de programas
direcionados as Doenas Periodontais, as quais contriburam amplamente para
presena de resultados negativos no levantamento realizado.
Com a evoluo da odontologia, fez-se necessrio o surgimento de nova
rea de pesquisa para a descoberta do envolvimento das infeces orais com a
sade geral do indivduo. A periodontia mdica

tem estudado profundamente o
possvel papel das infeces do periodonto como fatores de risco para doenas
cardiovasculares, doenas respiratrias, dificuldade de controle glicmico
(diabetes), baixo peso ao nascer, artrites, nefrites, dermatites, infeces de
28
stios cirrgicos (especialmente prteses articulares) e infeces gstricas por
Helicobacter pylori
02-62
.
O relato acima, demonstra interesse por parte da classe mdica, para
maior ateno as doenas periodontais, as quais apresentam fortes indcios de
relaes de duas vias com doenas de ordem geral.
Analisar criticamente os artigos cientficos deve ser uma constante, bem
como filtrar as informaes pertinentes a cada situao e, principalmente,
observar a forma como utilizar o argumento diante de um paciente, so muito
importantes, pois os estudos at ento no apresentam dados unnimes
devido a diversas dificuldades de arranjo e padronizao metodolgicas dos
estudos. A grande maioria das correlaes entre as doenas periodontais e as
doenas sistmicas ainda no esto muito bem definidas: o fato que a
existncia da plausibilidade biolgica impulsiona grande nmero de pesquisas
as quais tentam definir se a relao entre as doenas causal ou casual.
Este relato mostra a necessidade de anlise crtica dos dados
publicados e no tem o poder de tornar a relao da doena periodontal com
as demais complicaes de ordem geral a notoriedade de uma epidemia, mas
sim torn-la visvel como possvel fator desencadeante e/ou modificador do
processo sade-doena.
Com base nas teorias atuais e com o enfrentamento de um novo
paradigma, nota-se que de extrema importncia que o mdico moderno saiba
como proceder frente a pacientes com infeces periodontais (PETRY, 2005)
59

e que o cirurgio-dentista esteja preparado para o tratamento da doena e para
a possibilidade de envolvimento sistmico.
Demonstra a necessidade da criao de uma literatura abrangente no
que est relacionado a periodontia mdica, com a finalidade de criar, tanto para
mdicos quanto para cirurgies dentistas, embasamento suficiente para lidar
com a plausvel hiptese.






29
Caderno: Diabetes mellitus

O Caderno de Ateno Bsica traz o protocolo atualizado baseado em
evidncias cientficas mundiais, dirigido aos profissionais de sade da Ateno
Bsica, sobretudo os das equipes Sade da Famlia
6
. Traz conceito de integral
de tratamento, citando a doena Periodontal como importante fator modificador
do Diabetes mellitus. O caderno ressalta que a Doena Periodontal, a
complicao mais comum no paciente com Diabetes
6
.

Caderno: Preveno Clnica de doenas Cardiovasculares,
Cerebrovasculares e Renais

Segundo o Manual, seu objetivo nortear planos de ao de cuidado
integral, com foco na preveno destas doenas, sistematizando as condutas
atuais recomendadas com base em evidncias cientficas.
De acordo com o caderno de Preveno Clnica de doenas
Cardiovasculares, Cerebrovasculares e Renais, a insero de outros
profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos,
odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante
enriquecedora, destacando-se a importncia da ao interdisciplinar para a
preveno dos fatores de risco, do DM e da HA, das doenas
cardiocerebrovasculares e renais
8
.
A periodontia mdica

tem estudado profundamente o possvel papel das
infeces do periodonto como fatores de risco para doenas cardiovasculares,
doenas respiratrias, dificuldade de controle glicmico (diabetes), baixo peso
ao nascer, artrites, nefrites, dermatites, infeces de stios cirrgicos
(especialmente prteses articulares) e infeces gstricas por Helicobacter
pylori
02-62
.
O Caderno refora a necessidade da criao de material para a
orientao de conduta aos profissionais que tenham acesso aos pacientes com
risco s doenas Cardiovasculares e s Cerebrovasculares, que por sua vez
necessitam de acompanhamento odontolgico para procedimentos curativos e
preventivos.
30
O captulo relacionado doena periodontal do caderno de sade bucal
aponta tambm que doena periodontal se constitui, atualmente, em um
importante fator de risco para parto prematuro de baixo peso, diabetes e
doenas vasculares cardacas
9
.
Nesta citao as complicaes onde a plausibilidade biolgica embasa
sua presena no caderno, fazem possvel a sua presena com maiores
detalhes e maior quantidade de doenas de possvel correlao nos demais
cadernos de ateno bsica, com a inteno de criar condutas preventivas
frente aos pacientes de risco.
Para qualificar a ateno sade a partir do princpio da integralidade
fundamental que os processos de trabalho sejam organizados com vistas ao
enfrentamento dos principais problemas de sade-doena das comunidades e
com aes de promoo e vigilncia em sade efetivamente incorporadas no
cotidiano das equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia de todo este
imenso Brasil
10
.
O Caderno deixa em aberto a questo criada frente aos problemas de
sade contemporneos os quais apresentam grande quantidade de situaes
de risco ainda no desvendadas, doenas de alto grau de morbi-mortalidade,
que geram altos custos e que de alguma forma podem ser melhor amparadas
diante de atividade preventivas.














31
7. Consideraes Finais

Com base nos dados disponveis na literatura, comparados aos dados
fornecidos pelo Ministrio da Sade, espera-se que a presente reviso tenha
observado situaes onde seria possvel o acrscimo de orientaes e
referncias capazes de embasar cientificamente e tecnicamente o profissional
da sade frente s situaes de risco que por sua vez necessitam de
atividades preventivas de uma forma integral, considerando tudo o que de
alguma forma cientificamente plausvel.

























32

8. Referncias


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