Broncoespasmo Induzido Pelo Exercicio Na Infancia

Revista HCPA Vol.
20, N 1 Abril de 2000 ISSN 0101 5575
EDITORIAL 20 anos da Revista HCPA .................................................................................................3 Eduardo Passos
ARTIGOS ORIGINAIS Determinao da capacidade pulmonar total: pletismografia versus mtodo de diluio do hlio em respirao nica aps teste broncodilatador ....................................5 Paula Mancopes, Maria ngela Fontoura, Srgio S.M. Barreto Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico complicado ............................13 Jos Carlos Fraga, Gabriel Nunes, Tiene Hinke, Luciano Schopf, Carlos R.H. Antunes Habilidades psicomotoras em anestesia: comparao dos relatos de turmas em dois currculos mdicos ............................................................................................21 Helena Maria Arenson-Pandikow, Ronaldo Bordin, Srgio Augusto C. Medeiros
ARTIGOS ESPECIAIS Broncoespasmo induzido pelo exerccio na infncia ......................................................28 Paulo Jos C. Marostica, Alexandre R. Silva, Andr Henrique S. Souza, Cristiane Traiber, Deisi Letcia O. Fonseca, Juliana Werner, Maria Mnica A.P. Machado A sade bucal da criana e do adulto: aspectos atuais .................................................37 Rosange Maria Benatti, Eliana A. Trotta Pesquisa em modelos animais: proposta de diretrizes ..................................................44 Mrcia Mocellin Raymundo, Jos Roberto Goldim
RELATO DE CASO Colecistite aguda alitisica ........................................................................................50 Carlos Roberto C. Leite, Terence P. Farias, Laertes Brasileiro, Isabel Rejane B. Leite, Ana Laura C. Leite
Proteinose alveolar: manifestao paraneoplsica? .....................................53 Alexandre Pressi, Andr D. Furtado, Rgis Chachamovich, Luclia Henn, Srgio M. Barreto
SESSO ANTOMO-CLNICA Doena de Mntrier ...............................................................................57 Hugo Cheinquer, Lus Fernando Rivero, Lus Felipe Mallmann, Luciana P. Cadore
II Frum de Ensino de Graduao em Medicina Interna ................................65
NORMAS PARA PUBLICAO.......................................................................85 GUIDELINES FOR MANUSCRIPT SUBMISSION...............................................91
EDITORIAL
20 anos da Revista HCPA
A Revista HCPA chega ao novo milnio com alma jovem: no ano 2000, celebramos seu 20 aniversrio. Durante todo este tempo, vem cumprindo o seu papel como veculo de divulgao da pesquisa biomdica e de educao na rea da sade. Mais do que isso, cumpre a tarefa de dar visibilidade s pesquisas realizadas no Hospital de Clnicas de Porto Alegre, e resultado da alta qualidade desta Instituio. Esta responsabilidade renovada a cada nmero da Revista HCPA : de ser um espao aberto para a discusso cientfica, acolhendo todos aqueles que acreditam que Pesquisa e qualidade de vida esto intimamente ligadas. A veiculao dos resumos da Revista HCPA na Internet tem resultado em inmeras solicitaes de artigos e de assinaturas por parte de Universidades brasileiras e de fora do pas. Em 2000, a Fundao Mdica do HCPA assume a administrao e distribuio da Revista, o que certamente resultar em maior nmero de assinaturas e oportunidades de publicidade. Isto significar maior exposio, e os autores deveriam se sentir, mais do que nunca, encorajados a publicar seus trabalhos na Revista HCPA . Ao entrar no ltimo ano do milnio, reafirmamos a nossa responsabilidade de realizar coisas e continuar tornando-as visveis, confirmando a importncia da Revista HCPA como um elo significativo de interlocuo entre pares e de ligao do Hospital de Clnicas com a sociedade. Finalmente, ao celebrar o 20 aniversrio, lembramos o trabalho dos editores anteriores professor Nilo Galvo, professor Srgio Menna Barreto e professor Luiz Lavinsky o esforo conjunto de todos que dedicaram seu tempo fez com que este projeto seja um sucesso at hoje. Parabns! Revista HCPA: 20 years Revista HCPA reaches the new millenium with a young soul: at year 2000, we celebrate its 20th anniversary. During this time, it has fulfilled its role as a vehicle for the dissemination of biomedical research and health education. More than that, it has fulfilled its mission of giving visibility to the research carried out at Hospital de Clnicas de Porto Alegre, and as a result to the high quality of this Institution. This responsibility is renewed with every new issue of Revista HCPA . Our journal becomes, over and over again, a forum for scientific debate, gathering all of those who believe that research is intimately associated with quality of life. The publication of Revista HCPA abstracts in the Internet has prompted several requests for articles and subscriptions from Brazilian and foreign
Revista HCPA 2000;20 (1) 3
universities. Starting in 2000, the Medical Foundation at HCPA will take over the administration and distribution of Revista HCPA ; this will certainly mean more subscriptions and sponsorship opportunities. Also, it will mean more exposure, and therefore authors should feel more encouraged than ever to publish their work in Revista HCPA . As we enter the last year in this millenium, we reaffirm our responsibilities: to make things happen and to make them visible; and to confirm the importance of Revista HCPA as a major link between peers and between our Hospital and the communities it serves. Finally, as we celebrate the 20th anniversary of Revista HCPA , we would also like to acknowledge the work of all previous editors Professor Nilo Galvo, Professor Srgio Menna Barreto, and Professor Luiz Lavinsky the joint effort of all who have dedicated their time to this project has made it a lasting success. Congratulations!
Eduardo Passos Editor
Revista HCPA 2000;20 (1)
ARTIGO ORIGINAL
II Frum de ensino e graduao em medicina interna
Determinao da capacidade pulmonar total: pletismografia versus mtodo de diluio do hlio em respirao nica aps teste broncodilatador
Paula Mancopes1, Maria ngela Fontoura2, Srgio S.M. Barreto3
OBJETIVO: A capacidade pulmonar total (CPT) pode ser medida atravs da pletismografia, de testes de diluio de gases e por planimetria radiogrfica. A pletismografia constitui-se no padro areo, base de comparao para os outros testes. O teste de respirao nica com hlio (TDHe), realizado em conjunto com a determinao da capacidade de difuso com monxido de carbono, subdimensiona o volume pulmonar em pacientes com obstruo ao fluxo areo. O objetivo do presente trabalho foi o de avaliar se o TDHe aps broncodilatador aproximaria o valor da CPT obtido pelo TDHe com o da pletismografia, otimizando o teste e rotinizando-o aps broncodilatador. MATERIAIS E MTODOS: Foram estudados 155 pacientes adultos, que realizaram testes com determinao de volumes na Unidade de Fisiologia Pulmonar do Servio de Pneumologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Dividiu-se os pacientes em dois grupos: os que foram submetidos ao TDHe sem broncodilatador e os que fizeram TDHe com broncodilatador. Cada grupo foi subdividido em dois subgrupos: normais e obstrutivos. RESULTADOS: Os valores da CPT obtidos com pletismografia foram superiores em todos os grupos. No grupo sem broncodilatador, os valores de CPT tiveram uma diferena mdia de 934 ml (IC 95% de 657 a 1210; P<0,001) nos normais e de 1679 ml (IC 95% de 1289 a 2069; P<0,001) nos obstrutivos. Com o broncodilatador, a diferena mdia dos pacientes normais foi de 1111 ml (IC 95% de 706 a 1515; P<0,001) e nos obstrutivos a diferena foi de 1751 ml (IC 95% de 1516 a 1985; P<0,001). CONCLUSES: Os resultados demonstraram que o uso do broncodilatador no aproximou os valores da CPT do TDHe aos da pletismografia, tanto em indivduos normais como naqueles com doena obstrutiva das vias areas. O TDHE no se constitui em teste fidedigno para determinao de volumes pulmonares absolutos. Unitermos: Testes de funo pulmonar; volumes pulmonares; distrbio ventilatrio obstrutivo.
1 2
Acadmica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Unidade de Fisiologia Pulmonar, Servio de Pneumologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Correspondncia: Servio de Pneumologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos 2350/ sala 2050, CEP 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil. Servio de Pneumologia, Hospital de Clinicas de Porto Alegre; Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Mancopes et al.
Determinao da capacidade pulmonar total
Measurement of total lung capacity: plethysmography versus single breath helium method after treatment with bronchodilator OBJECTIVE: Total lung capacity (TLC) can be measured using body plethysmography, single-breath helium or RX planimetry. Body plethysmography is the goldstandard test, allowing comparison with other methods. The single breath helium method (SBHe), when used in association with CO2 diffusing capacity, can estimate lung volumes in patients with airway flow obstruction. The aim of the present study is to evaluate if TLC measured with SBHe after treatment with bronchodilator is similar to that obtained from body plethysmography. MATERIALS AND METHODS: The sample included 155 adult patients submitted to pulmonary function testing including lung volumes at the Pulmonary Physiology Unit, Pulmonary Department at Hospital de Clnicas de Porto Alegre. The patients were placed in two groups: one group underwent SBHe with bronchodilator, and the other group was submitted to SBHe without bronchodilator. Afterwards, each group was subdivided into two subgroups: normal patients and patients with airway obstruction. RESULTS: The TLC results obtained with the body plethysmography technique were greater than the alternative methods for all groups. In the group without bronchodilator treatment, there was a median difference of 934 ml (CI 95% = 657 ml 1210 ml; P<0.001) for normal patients, and a median difference of 1679 ml (95% Cl = 1289ml 2069 ml; P<0.001) for patients with airway obstruction. While bronchodilator treatment was used, the median difference for normal patients with airway obstruction was 1751 ml (95% Cl 1516 1985 ml; P<0.001). CONCLUSIONS: The results showed that treatment with bronchodilator did not make TLC measurements similar when SBHe was compared to body plethysmography, neither for normal patients nor for patients with airway obstruction; this leads to the conclusion that SBHe is not a reliable test for TLC measurements. Key-words: Pulmonary function tests; lung volume; airflow obstructive defect. Revista HCPA 2000;20(1):5-12
Introduo
A mensurao dos volumes pulmonares constitui parte da avaliao funcional pulmonar, sendo utilizado para o diagnstico de hiperinsuflao, restrio pulmonar e alaponamento areo (1,2). A mensurao da capacidade pulmonar total (CPT) essencial para o diagnstico de hiperinsuflao e restrio pulmonar, estando indicada em muitas condies clnicas, tanto para a definio do padro fisiopatolgico como para controles evolutivos da doena e do tratamento (1-3). A CPT pode ser medida atravs dos seguintes mtodos: a) pletismografia de corpo inteiro; b) diluio do hlio (He) por respirao
6
nica ou mltipla; c) lavado de nitrognio (N2) por respirao nica ou mltipla; d) planimetria radiolgica (1,2). Na rotina dos testes de funo pulmonar, em que a espirometria e o teste pletismogrfico so realizados antes e depois de prova broncodilatadora, o teste de respirao nica com a mistura CO/He, que mede a capacidade de difuso e o volume alveolar em uma manobra nica, realizado apenas uma vez, habitualmente antes da prova broncodilatadora. Isto porque a broncodilatao no afeta a difuso em si mas, teoricamente, pode afetar a diluio do hlio por abrir vias areas e incorporar mais territrio alveolar ao exame. O mtodo de diluio pela tcnica de respirao mltipla de hlio em circuito fechado
Mancopes et al.
ou de lavado de nitrognio por respirao mltipla apresenta valores mais prximos dos obtidos pela pletismografia (1,2). O objetivo deste trabalho o de comparar os valores de CPT obtidos pelas tcnicas de pletismografia e de diluio pela respirao nica de He, a fim de avaliar se o TDHe feito aps o uso de broncodilatador fornece valores mais prximos da CPT medida pela pletismografia, otimizando a tcnica de diluio.
Material e Mtodos
Foram estudados 155 pacientes adultos com queixas respiratrias variadas, que realizaram espirometria, volumes por pletismografia e difuso pela respirao nica com monxido de carbono (que inclua o teste de diluio do He), na Unidade de Fisiologia Pulmonar do Servio de Pneumologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, entre janeiro de 1998 e maio de 1999. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o primeiro grupo, composto de 74 pacientes, realizou teste de diluio com hlio (TDHe) sem receber broncodilatador, e no segundo grupo, composto de 81 pacientes, foi feito o TDHe aps inalao padronizada do broncodilatador. Cada grupo foi subdividido em dois subgrupos: pacientes normais e obstrutivos, classificados de acordo com o Consenso Brasileiro de Espirometria de 1996 (4). A CPT foi medida pela pletismografia em todos os pacientes, antes e depois do uso do broncodilatador, sendo que o valor usado para comparao foi o do teste pr-broncodilatador. O paciente, sentado na cabine pletismogrfica, hermeticamente fechada, respira vrias vezes e ento insiste nas manobras respiratrias, aps a ocluso da vlvula respiratria. O gs contido nos pulmes comprimido e descomprimido e pode ser medido aplicandose a lei de Boyle (5). Desta forma, a mensurao dos volumes no pletismgrafo indireta, baseada em variaes da presso no box e na boca com correo automtica da temperatura e umidade pelo BTPS. A mensurao da CPT pelo hlio ocorre juntamente com a determinao da capacidade de difuso do monxido de carbono por respirao nica atravs da inalao de uma
mistura de gs com 7-10% de hlio e 0,2-0,3% de monxido de carbono. Esta tcnica utiliza o hlio, inexistente no pulmo, como um gs marcador inerte contido em um circuito fechado de volume conhecido (1,2). Aps o tempo adequado para equilbrio dos gases no sistema, o decrscimo na concentrao do hlio reflete o volume total. Desta forma, mede apenas o volume pulmonar em comunicao com a boca. Comparou-se os valores da CPT obtida por pletismografia, sem broncodilatador, com os valores obtidos com o TDHe, nas seguintes situaes: 1. CPT obtida com TDHe sem uso de BD em pacientes normais; 2. CPT obtida com TDHe sem uso de BD em pacientes obstrutivos; 3. CPT obtida com TDHe com uso de BD em pacientes normais; 4. CPT obtida com TDHe com uso de BD em pacientes obstrutivos. O broncodilatador utilizado foi o salbutamol sob a forma de spray dosificado na dose de 400 mcg, aplicado atravs de um espaador com tempo de espera de 20 minutos para realizao do teste (4). Todos os exames foram realizados no aparelho MasterScreen Body da Jaeger. A temperatura e umidade ambiental so registradas atravs de um sensor do prprio aparelho. A calibrao do volume e da presso na cabine pletismogrfica realizada diariamente, antes do incio dos exames, bem como a calibrao dos gases. A pletismografia e a difuso foram realizadas em um mesmo momento para o mesmo paciente e em um mesmo turno do dia (manh) para todos os pacientes. Cada paciente foi seu prprio controle. A anlise estatstica foi feita com o programa SPSS para Windows verso 6.0 atravs do teste t para amostras independentes e para amostras pareadas. A diferena estatstica aceita como significativa foi definida como menor que 5%.
Resultados
O grupo, constitudo de 155 pacientes acima de 18 anos, foi subdividido em Grupo I
Mancopes et al.
Tabela 1. Caractersticas dos grupos analisados Grupo I pr BD Pacientes obstrutivos Pacientes normais Idade 44 30 52 ( 15) Grupo II ps BD 58 23 55 ( 13)
(TDHe pr-broncodilatador), composto de 74 pacientes (44 obstrutivos e 30 normais) e Grupo II (TDHe ps-broncodilatador), composto de 81 pacientes (58 obstrutivos e 23 normais) (tabela 1). A mdia de idade do Grupo I era 52 anos e do Grupo II, 55 anos. Os motivos para realizao dos exames foram variados (tabela 2). No grupo I, o valor mdio da CPT com a tcnica da pletismografia foi 5851 ml nos pacientes normais e 6364 ml nos pacientes obstrutivos. Utilizando o TDHe sem broncodilatador, encontramos 4916 ml e 4685 ml respectivamente. Houve uma diferena de 935 ml (16%) nos normais (IC 95% de 658 ml a 1211 ml, P <0,001) e 1679 ml (34%) nos obstrutivos (IC 95% de 1289 ml a 2069 ml, P<0,001), entre as duas tcnicas, sendo a mensurao pletismogrfica superior. Analisando o VR encontramos como valor mdio 2189 ml nos normais e 3410 ml nos obstrutivos pela pletismografia. Com o TDHe encontramos 1497 ml e 1872 ml
respectivamente. A diferena entre as duas tcnicas foi de 692 ml (32%) nos normais (IC 95% de 430 ml a 953 ml, P<0,001) e 1538 ml (45%) nos obstrutivos (IC 95% de 1100 ml a 1976 ml, P<0,001) (tabela 3). No grupo II, o valor mdio da CPT, pela tcnica da pletismografia, foi 5561 ml nos pacientes normais e 6302 ml nos pacientes obstrutivos. Utilizando o TDHe com broncodilatador, encontramos 4450 ml e 4551 ml respectivamente. Houve uma diferena de 1111 ml (20%) (IC 95% de 935 ml a 1515 ml, P<0,001) nos normais e 1751 ml (28%) (IC 95% de 1516 ml a 1985 ml, P <0,001) nos obstrutivos, persistindo a superioridade pletismogrfica. Analisando o VR encontramos a mdia de 1982 ml para os normais e 3261 ml para os obstrutivos na pletismografia. Com o TDHe, detectamos 1309 ml e 1761 ml respectivamente. A diferena entre as mensuraes pelas duas tcnicas foi de 673 ml (34%) nos normais (IC 95% de 557 ml a 788 ml, P<0,001) e 1500 ml (46%) nos obstrutivos
Tabela 2. Motivo para realizao dos exames (n = 155) Motivo Asma Bronquiectasias Colagenoses Dispnia DPOC Doena Heptica Infiltrado Pulmonar Paracoccidioidomicose Sarcoidose Tosse Outros diagnsticos Nmero de casos 25 06 07 08 49 06 13 04 10 06 21
Mancopes et al.
Tabela 3. Grupo I pr-BD (n = 74)a Pletismografia CPT ( Normais) CPT ( Obstrutivos) VR ( Normais ) VR ( Obstrutivos)
a
Hlio 4916 ml 4685 ml 1497 ml 1872 ml
Diferena 935 ml (16%) 1679 ml (34%) 692 (32%) 1538 (45%)
5851 ml 6364 ml 2189 ml 3410 ml
Valores mdios de CPT e VR.
(IC 95% de 1280 ml a 1721 ml, P<0,001) (tabela 4). Entre os pacientes do grupo II (exame realizado aps o BD), selecionamos os pacientes com resposta significativa ao BD de acordo com o exame espiromtrico. Encontramos 17 pacientes com valor mdio da CPT pelo pletismgrafo de 6548 ml e pelo TDHe de 4375 ml, havendo uma diferena mdia de 2172 ml (33%) (IC 95% de 1610 ml a 2736 ml, P<0,001). Ao analisar o VR, encontramos um valor mdio de 3452 ml pela pletismografia e 1535 pelo TDHe, com uma diferena de 1917 ml (55%) entre as duas tcnicas (IC 95% de 1391 ml a 2442 ml, P <0,001). Todos os pacientes que apresentaram resposta ao BD do Grupo II eram pacientes obstrutivos, com diversos graus de distrbio ventilatrio (tabela 5).
Discusso
Os volumes e capacidades (soma de volumes) pulmonares estticos (absolutos) so constitudos pela capacidade pulmonar total (CPT), volume residual (VR), capacidade residual funcional (CRF) e capacidade vital (CV) (3). A capacidade pulmonar total (CPT) constitui-se no volume de gs contido no pulmo aps uma inspirao mxima, quando
Tabela 4. Grupo II (n = 8)a Pletismografia CPT ( Normais ) CPT (Obstrutivos) VR ( Normais) VR (Obstrutivos)
a
a soma do rebote elstico do pulmo e da caixa torcica igual e oposta ao esforo muscular respiratrio, isto , a CPT a relao entre a fora inspiratria e a distensibilidade do sistema respiratrio (3). A CPT a soma de todos os volumes pulmonares, a saber: volume residual (VR), volume de reserva expiratria (VRE), volume de ar corrente (VAC), volume inspiratrio de reserva (VRI). Os volumes abaixo da linha expiratria de repouso (fim da expirao corrente) so o VRE e o VR, cuja soma denominada de capacidade residual funcional (CRF). A soma dos volumes acima da linha respiratria de repouso, VAC e VRI, constitui a capacidade inspiratria (CI). O volume mximo expirado aps uma inspirao mxima denominado de capacidade vital (CV). O volume residual (VR) o volume de ar que permanece nos pulmes ao final de uma expirao mxima. Em condies de normalidade, no adulto jovem, a CPT constituda em 75% pela CV e em 25% pelo VR (3). O mtodo pletismogrfico considerado o padro ureo para a determinao da CPT. Ele consiste na aplicao prtica da lei de Boyle, que estabelece que um volume de gs em temperatura constante varia inversamente com a presso aplicada a ele. Os pletismgrafos mais usados so os de volume
Hlio 4450 ml 4551 ml 1309 ml 1761 ml
Diferena 1111 ml (20%) 1751 ml (28%) 673 ml (34%) 1500 ml (46%)
5561 ml 6302 ml 1982 ml 3261 ml
Valores mdios de CPT e VR. 9
Mancopes et al.
constante e presso varivel. Resumidamente: sabendo-se o volume (V) e a presso (P) inicial existentes dentro da caixa hermtica do pletismgrafo, e medindo-se a presso na boca (igual presso alveolar com a glote aberta) de um paciente em seu interior, pode-se estimar o volume pulmonar do paciente pela modificao da presso dentro da caixa, modificao esta imposta pelo volume de ar corrente do paciente (P1V1 = P2V2) (4). Ento, o mtodo mede basicamente o volume de gs torcico (VGT) corresponde CRF que, somado ao valor da CI obtido por espirometria, resulta na CPT. A subtrao da CV (por determinao espiromtrica) do CPT resulta no VR. Assim, h duas etapas na mensurao dos volumes pulmonares pela pletismografia: a determinao pletismogrfica da CRF e a determinao espiromtrica da CI e da CV (13). O mtodo mede o volume de gs total na caixa torcica (VGT), includo gs fora do pulmo, o que pode superestimar o volume pulmonar. Por outro lado, ele no afetado pelo grau de obstruo das vias areas e pelo alaponamento de ar, incluindo os espaos areos no medidos pelos mtodos de diluio (1,2). Tambm em obstrues muito graves, a CRF pode ser superestimada, uma vez que a presso na boca pode no se igualar presso alveolar se as vias areas estiverem extensamente obstrudas (1-3). O mtodo de diluio mais extensamente usado atualmente o da respirao nica, (single-breath) que associa a avaliao da capacidade de difuso pelo monxido de carbono (CO) e a determinao do volume alveolar (que seria igual CPT) pela diluio do He (TDHe). A diluio de uma concentrao inicialmente conhecida de He depende do volume de ar em alvolos ventilados, isto , em
comunicao com a boca. Assim, este mtodo tende a subestimar os verdadeiros valores do volume alveolar, j que em casos de obstruo moderada ou grave e alaponamento de ar o intercmbio menor e resulta em menor diluio do gs (2). Isto se verifica na prtica, e em casos de distrbios ventilatrios obstrutivos com alaponamento areo os valores da CPT por determinao pletismogrfica so maiores do que o volume de ar alveolar medido pelo TDHe, o que reduz a sensibilidade da determinao da CPT por mtodo de diluio em respirao nica. Nos pacientes do grupo I, testados sem broncodilatador, a mensurao da CPT pela pletismografia em relao ao He mostrou valores maiores, tanto em pacientes com espirometria normal como nos obstrutivos, com 935 ml e 1679 ml de diferena mdia respectivamente, o que corresponde a 16% e 34% de variao (P<0,001). Estes dados concordam com a assertiva de Aaron et al. (6), que menciona que nos pacientes com obstruo ao fluxo areo o verdadeiro volume pulmonar pode ser subestimado pelo mtodo de diluio, a no ser que se prolongue o tempo de mistura. A cifra percentual na variao da mdia da CPT nos obstrutivos foi 9,7% no trabalho de Aaron, enquanto no nosso foi 34%, utilizando respectivamente as tcnicas de respirao mltipla e nica. No estudo de Cliff et al. (7), sobre mtodos de mensurao dos volumes pulmonares, em 59 pacientes foi observada uma diferena de 470 ml (7%) nos normais e 710 ml (10%) nos obstrutivos entre as tcnicas da pletismografia e respirao mltipla com o hlio. Surpreende-nos a magnitude da diferena obtida no nosso trabalho, principalmente em indivduos normais, onde a mesma no deveria ultrapassar 10%. A reviso da tcnica empregada no demonstrou
Tabela 5. Grupo II ps-BD (n = 17)a Pletismografia CPT VR

a
Hlio 4375 ml 1535 ml
Diferena 2172 ml (33%) 1917 ml (55%)
6548 ml 3452 ml
Valores mdios da CPT e VR em pacientes responsivos ao BD no teste espiromtrico.
10
Mancopes et al.
Tabela 6. Diferena entre CPT por pletismografia e TDHe a Pacientes Normais Obstrutivos
a
Pr BD +16% +34%
Ps BD +20% +28%
Todos os valores foram mais altos pelo mtodo pletismogrfico ( P<0,001).
aparentemente erro sistemtico, mas a tcnica muito delicada, necessitando de plena cooperao do paciente; a capacidade vital deve ser maior de 1500 ml (idealmente maior de 2000 ml) nos adultos, as manobras de inspirao, tempo de apnia e expirao forada devem ser realizadas conforme orientao, e a composio dos gases deve ser periodicamente revisada. Recente estudo de volumes pulmonares em 4.774 pacientes com doena pulmonar obstrutiva empregou exclusivamente o mtodo pletismogrfico (8). O mesmo comportamento foi observado em relao ao VR, com uma diferena significativa de 692 ml (32%) nos normais e 1538 ml (45%) nos obstrutivos. Tanto para a CPT como para o VR, observamos maior diferena nos obstrutivos, o que reafirma a interferncia das reas mal ventiladas no resultado do exame. Esta diferena se mostrou estatisticamente significante. No grupo de pacientes que realizaram exames aps uso de broncodilatador, a variao da CPT foi de 1111 ml para os normais e 1751 ml para os obstrutivos, o que representa 20% e 28% de variao respectivamente. A variao do VR foi de 673 ml (34%) nos normais e 1500 ml (46%) nos obstrutivos. A diferena entre os dois mtodos se manteve significativa nas duas situaes pr e ps-BD, no evidenciando interferncia do broncodilatador na relao entre os exames. Mesmo no subgrupo de pacientes responsivos ao BD, o comportamento foi similar, com superioridade dos valores pletismogrficos e uma diferena estatisticamente significante na CPT e no VR, conforme pode ser visto na tabela 6.
Concluso
Com base nos dados analisados, podemos afirmar que h uma diferena estatisticamente significante nos valores da CPT e no VR fornecidos pelo pletismgrafo e pelo mtodo de respirao nica com o He, com valores maiores obtidos pelo mtodo pletismogrfica. As maiores diferenas de VPT e VR so observadas nos pacientes obstrutivos, quando relacionados aos normais. O uso do broncodilatador no reduziu a diferena mensurada pelos dois, nem mesmo no subgrupo de pacientes com resposta significativa ao BD. A diferena observada entre os valores pode em parte ser decorrente das tcnicas utilizadas. Nossos resultados no justificam mudar a rotina de realizao da determinao da capacidade de difuso pelo respirao nica da mistura CO/He antes da prova broncodilatadora, e nem sua duplicao, antes e depois de broncodilatador. O resultado aps uso de broncodilatador no confirmou a hiptese do trabalho, que admitia aproximao de valores de CPT entre ambos os mtodos pela elevao dos valores de volume obtidos pelo teste de diluio.
Agradecimentos. Laboratrio Glaxo Wellcome SA.
Referncias
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11
Mancopes et al.
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5.
2000. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. Jornal de Pneumologia 1996;22:1-164. Kelley M. The physiologic basis of pulmonary function testing. In: Grippi, M, editor. Pulmonary pathophysiology. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1995. Aaron S, Dales R, Cardinal P. How accurate is
6.
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spirometry at predicting restrictive pulmonary impairmaint? Chest 1999;115:869-73. Cliff I, Evans A, Pantin C, Baldwin D. Comparison of two new methods for the measurement of lung volumes with two standard methods. Thorax 1999;54:329-33. Dykstra B, Scanlon P, Kester M, Beck K , Enright P. Lung volume in 4.774 patients with obstructive lung disease. Chest 1999;115:68-74.
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ARTIGO ORIGINAL Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico
Fraga et al.
Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico complicado

Jos Carlos Fraga1, Gabriel Nunes2, Tiene Hinke 2, Luciano Schopf3, Carlos R.H. Antunes1
OBJETIVO: O objetivo do presente trabalho foi avaliar nossa experincia com a toracoscopia no derrame parapneumnico complicado. MATERIAIS E MTODOS: Foi realizada reviso retrospectiva de pronturios de 23 crianas (12 meninas), idade mdia de 3 anos e 2 meses, operadas no Hospital de Clnicas de Porto Alegre, no perodo de julho de 1995 a julho de 1998. As indicaes da toracoscopia foram derrame pleural residual e febre nos pacientes submetidos inicialmente drenagem torcica fechada (n = 20) e presena de derrame pleural complicado com septaes (n = 3) nas demais. A toracoscopia foi realizada com medistinoscpio (n = 8) ou videotoracoscpio (n = 15). Cinco crianas necessitaram refazer a toracoscopia devido presena de febre e de lquido pleural loculado aps a remoo do dreno torcico. Trs crianas necessitaram a realizao de drenagem aberta: pleurostomia (n = 2) ou seco e abertura do dreno torcico (n = 1). RESULTADOS: Todas as crianas tiveram completa recuperao clnica. Comparao entre as crianas que realizaram toracoscopia com mediastinoscpio ou com videotoracoscpio no mostrou nenhuma diferena. CONCLUSES: Conclumos que a toracoscopia deve ser usada em crianas com derrame pleural residual e febre, durante ou aps drenagem torcica fechada, e deve ser considerada como primeira opo nas crianas com derrame no estgio fibrinopurulento. Alm disso, conclumos que no h diferena entre a realizao de toracoscopia com mediastinoscpio ou videotoracoscpio. Unitermos: Empiema; toracoscopia; pleuroscopia. Thoracoscopy in complicated parapneumonic effusion in children OBJECTIVE: The aim of the present study was to evaluate our experience with thoracoscopy in complicated parapneumonic pleural effusion. MATERIALS AND METHODS: We carried out a retrospective review of 23 children (12 girls), median age 3.2 years, operated at Hospital de Clnicas de Porto Alegre, from July 1995 to July 1998. Indications for thoracoscopy were residual pleural effusion and fever in the patients initially submitted to closed thoracic drainage (n = 20), and presence of complicated pleural effusion with septations in the others (n = 3). Thoracoscopy was performed with a mediastinoscope (n = 8) or a videothoracoscope (n = 15). Five children needed to redo thoracoscopy due to the
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Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Servio de Cirurgia Peditrica, Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Correspondncia: Dr. Jos Carlos Fraga, Rua Ramiro Barcelos 2350, sala 600 (6 andar), CEP 90430-000, Porto Alegre, RS, Brasil. Fone: +55-51-316.8232; e-mail: jcfraga@conex.com.br Doutorando(a), Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Residente, Servio de Cirurgia Peditrica, Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
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Fraga et al.
Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico
presence of fever and loculated pleural liquid after the removal of the thoracic drain. Three children required open drainage (pleurotomy in two and section and aperture of the thoracic drain in one). RESULTS: All children had a full clinical recovery. Comparison among children who performed thoracoscopy with a mediastinoscope and with videothoracoscope did not show any statistically significant difference. CONCLUSIONS: We concluded that thoracoscopy should be used in children with residual pleural effusion and fever, during or after chest drainage, and should be considered as the first-line therapy in children with fibrinopurulent effusion; there is no difference between the performance of thoracoscopy with a mediastinoscope or videothoracoscope. Key-words: Empyema; thoracoscopy; pleuroscopy. Revista HCPA 2000;20(1):13-20
Introduo
O tratamento apropriado de crianas com empiema controverso, e tem sido baseado na experincia pessoal e no limitado nmero de casos relatados na literatura (1). As decises cirrgicas so influenciadas por uma srie de variveis, tais como idade do paciente, estado clnico, resposta antibioticoterapia, microorganismos nos culturais, estgio e durao do empiema (1). Os tratamentos possveis incluem somente antibiticos ou antibiticos associados toracocentese (2), drenagem torcica fechada (3), fibrinolticos (4), toracoscopia (5-7), minitoracotomia (8), drenagem torcica aberta (2), toracotomia usual (9,10) e decorticao. A toracoscopia tem sido usada em adultos com empiema, com bons resultados. Recentemente, Kehr & Rodgers (5) descreveram o sucesso da toracoscopia no tratamento de crianas com empiema. Eles enfatizam que a toracoscopia um procedimento minimamente invasivo, que permite a lavagem e remoo de debris da cavidade pleural, bem como a colocao de um dreno torcico bem posicionado sob viso direta. E que, quando utilizada precocemente, reduz a necessidade de outros procedimentos cirrgicos. Nesta reviso, relatamos nossa experincia e resultados do uso da
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toracoscopia em crianas com derrame pleural parapneumnico complicado.
Materiais e mtodos
Vinte e trs crianas submeteram-se toracoscopia para derrame parapneumnico complicado no Hospital de Clnicas de Porto Alegre, no perodo de julho de 1995 a julho de 1998. Doze eram do sexo feminino e 11 do sexo masculino (tabela 1). A faixa etria variou de 8 meses a 11 anos (mdia de 3 anos e 2 meses). Considerou-se derrame parapneumnico complicado aquele em que a toracocentese apresentasse pus, cultura Gram-positiva ou no alteraes bioqumicas mostrando pH<7,0 e glicose <40 mg/dl (tabela 1). Aps a toracocentese, os pacientes receberam antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e submeteram-se a algum tipo de drenagem: em 20, foi colocado dreno pleural tubular, e em trs, foi realizado toracoscopia. Nestes ltimos, a toracoscopia foi o procedimento inicial devido presena de derrame pleural com septos na ecografia. No grupo com drenagem pleural fechada, a toracoscopia foi realizada devido presena de febre e lquido pleural residual ecografia (com ou sem septaes), com ou sem piora do estado geral, durante ou aps a remoo do dreno torcico (tabela 2). A toracoscopia foi realizada sob
Fraga et al.
anestesia geral, com a criana entubada e em ventilao espontnea, em decbito lateral. No incio desta srie, foi utilizado mediastinoscpio, pois a videotoracoscopia ainda no era disponvel. Um pequeno mediastinoscpio foi especialmente construdo em nosso hospital, baseado no aparelho utilizado em adultos, porm com dimetro reduzido metade. O mediastinoscpio era introduzido atravs do orifcio do dreno torcico ou atravs de uma pequena inciso abaixo do mamilo. Um aspirador tubular era colocado atravs do mediastinoscpio e usado para romper as aderncias pleurais, aspirar o contedo lquido e remover materiais oriundos do debridamento. Este material era ento encaminhado para cultura, e a cavidade torcica era irrigada com soluo fisiolgica. Nas crianas submetidas videotoracoscopia, era realizada intubao seletiva: direita, atravs da introduo mais profunda do tubo traqueal; esquerda, a intubao seletiva era realizada com o auxlio de fibrobroncoscpio. A videotoracoscopia foi realizada com dois trocartes de 5 mm: o primeiro era colocado atravs do orifcio do dreno torcico (crianas
com dreno prvio) ou atravs de uma pequena inciso realizada abaixo do mamilo. Aps inspeo da cavidade com tica de 4 mm, o segundo trocarte de 5 mm era colocado na poro mais baixa do derrame pleural. Este orifcio era posteriormente utilizado para a colocao do dreno torcico ps-operatrio. Sob viso direta, a seguir era introduzido aspirador e pinas de disseco para remover o lquido, liberar todas as septaes e permitir reexpanso do pulmo. Independente do tipo de equipamento utilizado, o procedimento terminava quando o pulmo expandia livremente com presso ventilatria positiva. Um dreno torcico era ento colocado sob viso direta, e a inciso torcica fechada por planos.
Resultados
Todas as crianas apresentavam pneumonia com derrame parapneumnico. A indicao do tratamento cirrgico do derrame foi a presena de pus durante a toracocentese em sete crianas, presena de germe no Gram (n = 7) ou na cultura (n = 8) do lquido pleural, e alteraes bioqumicas do lquido pleural (tabela
Tabela 1. Caractersticas das crianas estudadas Idade (mdia) Sexo 3 anos 2 meses (8 m 11 anos) Feminino = 12 Masculino = 11 3,8 dias (0 a 13 dias)
Tempo de doena pr-operatria Toracocentese pus Gram + Cultura + a Ph<7,0 Glicose < 40 mg/dl Tratamento cirrgico inicial drenagem fechada b toracoscopia
a
7 7 8 6 14
20 3
Estreptococos pneumonia = 5; estafilococos aureus = 3; b somente aqueles com drenagem fechada inicial (n = 20) .
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Fraga et al.
Tabela 2. Indicaes, complicaes, tempo de drenagem, necessidade de outros procedimentos e hospitalizao de crianas com derrame parapneumnico complicado submetidas toracoscopia (n = 23) Indicaes a Derrame residual+febre Derrame septado ecografia Tempo drenagem antes toracoscopia Complicaes cirrgicas Enfisema subcutneo na inciso Tempo de drenagem Necessidade de outros procedimentos Nova toracoscopia b Drenagem aberta c Hospitalizao
a
20 3 5 dias (4 a 7)
2 6, 7 dias (2 a 22)
5 3 18 dias (7 a 26)
Todas realizaram ecografia; b presena de derrame loculado aps remoo do dreno torcico+febre; c derrame loculado + pulmo encarcerado (n = 2): pleurostomia; drenagem lquida por mais de 2 semanas; (n = 1): corte e abertura do dreno torcico.
1). Somente em quatro pacientes foi realizada ecografia de trax antes do tratamento inicial do derrame. Em trs deles, foi observado lquido pleural septado, tendo sido realizado diretamente toracoscopia. A cultura do lquido pleural foi positiva em oito crianas (estafilococos em cinco; estreptococos em trs). A indicao da toracoscopia foi a presena de febre e derrame pleural durante a drenagem torcica (n = 13) ou aps a remoo do dreno (n = 7); em trs crianas, a toracoscopia foi realizada como procedimento inicial, visto que a ecografia tinha demonstrado derrame pleural septado. Nas crianas com drenagem torcica prvia, a mdia de permanncia da dreno torcico antes da toracoscopia (n = 20) foi de 5 dias (4 a 7 dias). As crianas foram extubadas no final da toracoscopia, no tendo sido observado nenhuma complicao relacionada ao procedimento cirrgico. O tempo cirrgico mdio da toracoscopia foi 101 minutos (35 a 175 min). Radiografia de
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trax no ps-operatrio imediato mostrou adequada expanso pulmonar, com espessamento pleural residual e sem evidncia de derrame. Duas crianas apresentaram enfisema subcutneo na inciso cirrgica torcica (tabela 2). No foi observado infeco da inciso cirrgica. A drenagem torcica aps a toracoscopia foi em mdia de 6,7 dias (2 a 22). Cinco crianas necessitaram de nova toracoscopia durante o perodo de acompanhamento. Elas apresentaram febre e derrame pleural aps a remoo do dreno torcico, e realizaram novo procedimento para remoo do lquido e debris. Trs outras crianas necessitaram de drenagem cirrgica aberta. Duas delas tambm apresentaram derrame pleural e febre aps remoo do dreno torcico, mas devido ao encarceramento do pulmo foi realizada pleurostomia. Uma criana apresentou drenagem atravs do dreno de trax por mais de 2 semanas, tendo o dreno sido cortado e aberto externamente. O tempo mdio de hospitalizao aps
Fraga et al.
a toracoscopia foi 18 dias (de 7 a 26 dias). Durante este perodo, 21 crianas trocaram o esquema antibitico parenteral por no mnimo uma vez; nove delas usaram quatro esquemas diferentes de antibitico. Isto ocorreu devido piora clnica persistente apesar da completa drenagem do lquido pleural ou aps resultado dos culturais. Todos os pacientes mantiveramse assintomticos desde a alta hospitalar. Radiografia de trax realizada na reviso mensal mostrava espessamento pleural residual. Comparao entre os pacientes que realizaram a toracoscopia com mediastinoscpio ou videotoracoscpio mostrou que no houve diferena estatstica entre eles quanto idade, tempo de cirurgia e de drenagem torcica ps-operatria, tempo de hospitalizao e necessidade de outro procedimento cirrgico (tabela 3).
Discusso
O derrame pleural pode ocorrer em at 40% das crianas que apresentam pneumonia bacteriana (6). A maioria destes derrames no requer nenhum procedimento de drenagem, visto que ele geralmente do tipo exsudativo, que melhora espontaneamente caso o tratamento antibitico da pneumonia subjacente seja adequado (figura 1). O surgimento de empiema marca uma mudana importante na morbidade e mortalidade do processo pneumnico (12). O conhecimento da histria natural do empiema ajuda consideravelmente no seu manejo, com
a escolha do tipo apropriado de tratamento de acordo com o estgio do empiema. O empiema exibe trs fases bem distintas (13). Se inadequadamente tratado, ele pode progredir atravs de todas as fases. A fase aguda ou exsudativa (to curta quanto 24 horas) caracterizada pela presena de lquido claro, no espesso, decorrente de inflamao pleural. Este lquido pode ser facilmente drenado e o pulmo reexpande rapidamente. Na fase fibrinopurulenta (dentro de 2 a 10 dias) h invaso bacteriana, com acmulo de leuccitos e fibrina. O lquido torna-se espesso, freqentemente com formao de septaes e loculaes. Para ocorrer reexpanso do pulmo necessrio ruptura dos septos e remoo de toda fibrina. Na fase organizada (2 a 4 semanas aps a infeco primria) h formao de fibroblastos no exsudato, com surgimento de uma membrana pleural espessa e rgida que impede a reexpanso do pulmo. Neste estgio, mesmo aps a remoo de todo o lquido e fibrina da cavidade pleural, no ocorre a expanso completa do pulmo. Para a cura da infeco, necessrio drenagem externa da cavidade pleural (figura 2). Aqueles derrames parapneumnicos que comportam-se como empiema, com necessidade de algum tipo de drenagem, so denominados de derrames complicados (13). Apesar de no haver nenhum estudo prospectivo e controlado, tem-se considerado derrame parapneumnico complicado aquele que apresenta pus, cultura Gram-positiva e alteraes bioqumicas com pH<7,0 e
Tabela 3. Comparao entre a toracoscopia realizada com mediastinoscpio ou videotoracoscpio Mediastinoscpio (n = 8) Idade (anos) Tempo cirrgico (horas) Dreno ps-operatrio (dias) Necessidade outro procedimento a Tempo hospitalizao ps-operatria (dias)
a
Videotoracoscpio (n = 15) 3,5 2,6 b 1,4 (1-2,05) c 5,5 (3-22) c 5 (33,3%) d 21,4 6,1
b
P 0,66 (teste t) 0,47 (K Wallis) 0,30 (K Wallis) 1 (exat Fisher) 0,56 (teste t)
2,8 3 b 1,25 (0,35-2,15) 4,5 (2-10) c 3 (75%) d 23 6,3

b
Toracoscopia ou drenagem aberta; b mdia desvio padro; c mediana (mn-mxima); d n (%).
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Fraga et al.
Derrame com mais de 1cm no Rx em decbito
TORACOCENTESE Pus No - purulento
DRENAGEM
Bacteriologia +
pH<7,0 ou glicose<40
TORACOCENTESE REPETIDA
Figura 1. Manejo do derrame parapneumnico complicado (13).
glicose<40 mg/dl (13). A drenagem cirrgica de um derrame pleural complicado baseada fundamentalmente no exame do lquido pleural (figura 1), e o tipo de drenagem depende da fase do derrame parapneumnico (figura 2). Na fase aguda, a colocao de um dreno torcico calibroso na poro mais inferior do derrame geralmente suficiente para a retirada de todo o lquido pleural e para permitir a reexpanso do pulmo. Em derrames na fase fibrinopurulenta, importante remover a fibrina e romper as septaes pleurais, a fim de permitir reexpanso completa do pulmo. O material
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Bacteriologia -
pH>7,2 ou glicose>40 ou LDH<1000
7,0<pH<7,2 ou LDH>1000
Conduta Individualizada
Aumento derrame, ou febre persistente, ou mau estado geral
SEM DRENAGEM
fibrinopurulento no totalmente removido atravs da drenagem torcica (mesmo quando se utilizam drenos calibrosos) devido ao espessamento do lquido e s septaes que tornam o derrame loculado. A toracoscopia tem sido muito til neste estgio do derrame, j que possibilita a ruptura das aderncias e a remoo do material fibroso e infectado, com liberao de todas as superfcies pulmonares, incluindo as diafragmticas, permitindo a reexpanso completa do pulmo e a melhora da infeco (5). A toracoscopia tambm tem sido indicada em crianas com derrame parapneumnico complicado nos quais a
Fraga et al.
drenagem pleural fechada no tenha sido suficiente para remoo completa do lquido (14). A maioria de nossas crianas apresentou esta indicao de toracoscopia. Acreditamos que isto tenha ocorrido porque alguns derrames em fase fibrinopurulenta tiveram inicialmente drenagem tubular fechada, visto que era rotina em nosso servio a realizao desta drenagem em todo o derrame parapneumnico complicado, independente de sua fase. A avaliao progressiva destas crianas mostrou que a simples drenagem pleural no permitia a drenagem de todo o lquido e conseqente reexpanso pulmonar. Isto pode ter sido decorrente de septaes pleurais que dificultam a drenagem. Se este procedimento pudesse ser realizado precocemente, provavelmente encurtaria o perodo da doena e o tempo de internao. Nos ltimos trs pacientes desta srie, a ecografia pr-operatria mostrou septaes no lquido pleural, tendo-se optado pela realizao de toracoscopia como procedimento inicial. O grande questionamento o momento ideal da realizao da toracoscopia. Klena et
al. (15) sugerem que o procedimento seja indicado precocemente em derrames septados, aps a drenagem torcica, em crianas que permaneam doentes. Merry et al. (16), em reviso de 23 crianas com empiema submetidas toracoscopia, relatam que em 19 destas crianas a toracoscopia foi indicada como procedimento inicial de drenagem. A indicao da toracocoscopia foi a presena de derrame loculado, diagnosticado pela insuficincia de drenagem de todo o lquido atravs da toracocentese, ou atravs de raiox, ecografia ou tomografia computadorizada (16). Apesar de no dispormos de nenhum estudo prospectivo controlado, ns tambm acreditamos que a toracoscopia deva ser o procedimento inicial de drenagem de derrames parapneumnicos complicados com loculao ou septaes (figura 2). Isto j foi realizado nas ltimas trs crianas desta srie. Em nossa reviso, a toracoscopia foi um procedimento sem complicaes anestsicas e ps-operatrias. Todas as crianas toleraram muito bem a cirurgia. Pequeno pneumotrax observado em uma criana pode ter sido
DERRAME PLEURAL PARAPNEUMNICO COMPLICADO Derrame livre loculado Derrame septado ou
DRENO TORCICO
TORACOSCOPIA
Expanso completa do pulmo
Pulmo encarcerado
EMPIEMECTOMIA + DRENAGEM FECHADA
Figura 2. Tipos de drenagem de derrame parapneumnico complicado.
PLEUROSTOMIA
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Fraga et al.
decorrente do processo infeccioso pulmonar primrio, j que no ocorreu nenhuma leso do parnquima durante a pleuroscopia. A presena de derrame pleural residual no deve ser referida como uma complicao direta da pleuroscopia, visto que ele surgiu numa fase tardia no seguimento destas crianas. Este tipo de derrame pode ter sido decorrente da evoluo do processo infeccioso do parnquima pulmonar. Duas destas crianas com derrame pleural residual tambm apresentaram febre persistente, tendo sido necessria nova drenagem. Aps retirada cirrgica deste lquido, se observou que o parnquima pulmonar no expandia com ventilao positiva (pulmo encarcerado). Optou-se ento pela realizao de pleurostomia. Estas crianas apresentaram melhora imediata da febre no ps-operatrio. Estudos recentes tm enfatizado a importncia do tratamento precoce e agressivo do derrame parapneumnico complicado. Na presena de derrame loculado ou septado, sem evidncia de organizao, deve-se realizar toracoscopia (5,16). Atualmente em nosso servio, as crianas que apresentam derrame parapneumnico com indicao de drenagem realizam inicialmente ecografia torcica: se o derrame livre, realiza-se drenagem torcica fechada; se o derrame loculado ou septado, realiza-se pleuroscopia. Embora o manejo de empiema permanea controverso, importante que o tipo de tratamento seja baseado no estgio de evoluo da doena, e que seja institudo o mais precocemente possvel. A toracoscopia segura, sem complicaes graves, estando indicada em derrame parapneumnico no estgio fibrinopurulento, sem encarceramento do parnquima pulmonar.
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Habilidades psicomotoras em anestesia ARTIGO ORIGINAL
Pandikow et al.
Habilidades psicomotoras em anestesia: comparao dos relatos de turmas em dois currculos mdicos
Helena Maria Arenson-Pandikow1 , Ronaldo Bordin2 , Srgio Augusto C. Medeiros3
OBJETIVO: O Ncleo de Avaliao do Ensino Mdico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul vem, desde 1990, aplicando questionrios aos alunos da graduao nas fases pr e ps-realizao de estgios rotatrios do ciclo clnico, para estabelecer o nvel de oportunidades de treinamento psicomotor em diversas reas de ensino. Este trabalho objetiva avaliar os resultados do treinamento em habilidades psicomotoras em estgios de Anestesia em alunos que fizeram o estgio antes e depois de uma reforma curricular. MATERIAIS E MTODOS: Foram documentados os levantamentos de 18 habilidades mnimas, acessveis ao aluno na rotina do estgio em Anestesia da disciplina de Cirurgia, realizados, respectivamente, com a ltima gerao de alunos da disciplina MED305 (stimo semestre, em 1991) e a nova MED03377 (dcimo semestre, em 1996). O levantamento de dados ocorreu mediante aplicao de questionrios no primeiro e ltimo dia de realizao do estgio, j validados para essa finalidade. RESULTADOS: Das 18 habilidades, 13 no apresentaram diferena estatisticamente significativa entre as turmas; em quatro habilidades foi referida uma exposio prvia significativamente superior no currculo antigo (estimativa de perdas sangneas, instalao de soro, administrao intravenosa de fluidos e transporte do paciente inconsciente); em apenas uma habilidade houve referncia exposio prvia superior no currculo 242.0. CONCLUSES: Os resultados obtidos sugerem que a auto-apreciao dos alunos quanto experincia adquirida em habilidades psicomotoras, prvia realizao do estgio em Anestesia, tende a superestimar sua competncia em habilidades tcnicas. Adiante, no dcimo semestre, este julgamento se modifica consideravelmente: os alunos referem menor nvel de experincia prvia e no estgio parecem mais motivados ao desempenho de habilidades especficas ao exerccio da Anestesia. Unitermos: Ensino mdico; avaliao mdica; habilidades; graduao em medicina. Psychomotor skills in anesthesia: reports of students in two curricula OBJECTIVE: Since 1990, the Evaluation Program for Undergraduate Medical Teaching at Universidade Federal do Rio Grande do Sul has been conducting a systematic survey
Departamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Ncleo de Avaliao em Anestesia (NAVA). Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Correspondncia: Departamento de Medicinal Social, Rua Ramiro Barcelos 2600/sala 428, CEP 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil. Fone: +55-51-316.5327; e-mail: bordin@logic.com.br Acadmico, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 21
Pandikow et al.
Habilidades psicomotoras em anestesia
to establish the opportunities granted to students to develop psychomotor skills in several areas. For this purpose, the students answer questionnaires at the beginning and at the end of clinical rotating internships. The aim of the present work was to assess the reports of students concerning the development of such skills during the anesthesia internship before and after a curriculum reform. MATERIALS AND METHODS: We documented 18 basic tasks performed by students during the anesthesia internship. We compared the answers of 7th semester trainees (1991, old curriculum) with the answers of 10th semester trainees (1996, new curriculum). The questionnaires were applied on the first and on the last day of internship. RESULTS: Out of 18 tasks, 13 were not statistically different between the groups; in 4 (blood loss estimation, installation of IVs, intravenous administration of fluids, and transportation of unconscious patients), the old curriculum group reported significantly higher exposure prior to the internship; in one skill the reference to previous exposure to these tasks was higher in the new curriculum. CONCLUSIONS: The present results suggest that the perception of students concerning their previous experience with the psychomotor skills required for the tasks under analysis tended to make them overestimate their technical skills. In 10th semester new curriculum students, this attitude changed significantly: students referred less to previous experience, and seemed more motivated to develop activities that were specifically related to anesthesia during the internship. Key-words: Medical education; medical evaluation; skills; undergraduate medical course.
Revista HCPA 2000;20(1):21-7
Introduo
A Comisso Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (CINAEM) iniciou em 1991 uma ampla avaliao do ensino de graduao mdico brasileiro. Em relatrio recente, especificamente quanto ao tema ensino-atividades, apontou que os mdicos no adquirem durante sua graduao as competncias mnimas ao atendimento das necessidades de sade do pas. Este diagnstico encontrou ressonncia nos achados do Projeto Integrado de Avaliao do Ensino Mdico, vinculado Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Estudos prospectivos desta escola, voltados avaliao de habilidades psicomotoras imprescindveis ao treinamento do mdico geral, em diversas reas do ciclo clnico (pediatria, ginecoobstetrcia, medicina interna, otorrinolaringologia e cirurgia estgios de
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fisiatria, anestesia e tcnica operatria), revelaram um resultado aqum do mnimo previsto (1-6). O Ncleo de Avaliao em Anestesia (NAVA), integrando o Projeto de Avaliao do Ensino Mdico, realizou sucessivos exerccios avaliativos nos estgios de Anestesia (3,7) na vigncia do currculo 142.0. Estas avaliaes contriburam reviso interna dos contedos abordados e modificao do modelo pedaggico vigente. Na poca, o estgio de Anestesia integrava a disciplina de Cirurgia (MED305), destinada aos acadmicos de medicina de stimo semestre, de carter obrigatrio, com carga mnima de 20 horas semanais e durao de 3 semanas (oito alunos por turma). Com a Reforma Curricular implantada no incio dos anos 90 (currculo 242.0), o programa de Anestesia, na nova disciplina de Cirurgia (MED03377), passou a ser ofertado no dcimo semestre, de forma opcional, mantendo carga
Pandikow et al.
mnima de 20 horas semanais, porm com durao de 4 semanas, para um nmero no superior a cinco alunos. Essa modalidade de treinamento demandou novas estratgias didticopedaggicas, sendo introduzido, entre outras alteraes no plano de ensino, um Manual de Anestesia (8). Naquele momento existia o pressuposto de que, em ascendendo-se o estgio de anestesia na grade curricular do curso mdico do stimo para o dcimo semestre, haveria uma maior propenso dos alunos apreenso dos contedos e treinamentos ofertados, seja pelo aumento do domnio de contedos prvios, seja pelo amadurecimento pessoal do aluno ou pela opo voluntria de realizar este estgio. Neste sentido, este trabalho objetiva avaliar os resultados do treinamento em habilidades psicomotoras em estgios de Anestesia verificados, respectivamente, entre as duas ltimas turmas de alunos matriculados na disciplina MED305, ocorrido em 1991, e a primeira turma do novo currculo (MED03377), em 1996. De forma indireta e como uma primeira aproximao, verificar se o pressuposto acima apontado quanto ao ensino destes contedos em semestres mais avanados da grade curricular redundaria em um maior aprendizado dos mesmos pelos estudantes de medicina.
Materiais e mtodos
A populao alvo deste estudo so todos os alunos regularmente matriculados na disciplina de Cirurgia, que realizaram o estgio em Anestesia, em diferentes currculos, quais sejam: a) MED 305 (1991) estgio obrigatrio em Anestesia, destinado aos acadmicos de stimo semestre do currculo 142.0 (n = 103); b) MED03377 (1996) estgio facultativo em Anestesia, destinado aos acadmicos de dcimo semestre do currculo 242.0 (n = 19). Como no ocorreu diferena estatisticamente significativa entre os resultados nos dois semestres de cada ano, estes foram agrupados. Por ser o estgio em Anestesia na disciplina MED305 de carter obrigatrio, todos os 126 acadmicos
matriculados o realizaram. J sob o carter de opcionalidade na disciplina que o sucedeu no novo currculo mdico (MED03377), foi realizado apenas por 19 alunos. O levantamento de dados ocorreu mediante aplicao de questionrios no primeiro e ltimo dia de realizao do estgio, j validados para essa finalidade. No questionrio pr-estgio buscava-se identificar o nvel de experincia prvia referida pelos alunos em 18 habilidades prticas na rea, sendo respondido por todos os alunos regularmente matriculados na disciplina de Cirurgia, nos dois currculos. O questionrio ps-estgio buscava mensurar quantitativamente a exposio do aluno s 18 habilidades enumeradas, seja sob forma de assistncia (observao da realizao do procedimento por terceiros, professor ou mdico residente) ou desempenho (quando o aluno realizou o procedimento, de forma supervisionada). Este momento da coleta de dados foi obtido junto a todos os alunos matriculados no currculo antigo e por aqueles que realizaram o estgio em Anestesia, de forma opcional, no novo currculo. Foram includos neste estudo apenas os acadmicos que responderam aos questionrios pr e ps-estgio, perfazendo 103 (81,7%) respondentes do currculo 142.0 quanto experincia prvia e desempenho de atividades, e 106 (84,1%) alunos do currculo 242.0 quanto exposio prvia (totalidade da turma inscrita no estgio), e 19 (100%) quanto ao desempenho (totalidade de alunos que realizou o estgio opcional). As habilidades psicomotoras a serem avaliadas foram definidas pelo regente da disciplina de Cirurgia e pelo coordenador do estgio em Anestesia, levando-se em conta o plano de ensino e as habilidades inerentes ao treinamento de um mdico geral. Foram listadas 18 habilidades, posteriormente agrupadas em quatro subgrupos, quais sejam: a) Infuso venosa, composto por quatro habilidades: puno venosa, instalao de soro, administrao intra-venosa de fluidos e transfuso sangnea; b) monitorizao, constando de monitorizao bsica, identificao de arritmia cardaca, medida de presso venosa central e estimativa de perda
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sangnea; c) via area, incluindo identificao de obstruo respiratria, aspirao de secrees, colocao de cnula orofarngea, ventilao sob mscara, intubao orotraqueal e extubao da traquia; e, d) cuidados com o paciente inconsciente, composto por passagem de sonda nasogstrica, administrao intravenosa de drogas que agem no sistema nervoso central (SNC), identificao do nvel de conscincia e transporte de paciente inconsciente. O critrio de aferio do nvel de exposio s habilidades anteriores realizao da disciplina e as possibilidades de assistncia e desempenho durante a mesma basearam-se exclusivamente na referncia dos respondentes. Partindo-se do pressuposto de que todos os alunos devem desempenhar ao menos uma vez todas as habilidades enumeradas, estas habilidades foram categorizadas segundo o desempenho em sim (ao menos uma vez) e no (inexistncia de desempenho). A anlise estatstica foi realizada na Assessoria Cientfica da Faculdade de Medicina, UFRGS, empregando-se o teste do 2, para um alfa de 5%.
Resultados
A freqncia e percentual referidos pelos alunos quanto a sua experincia prvia nas habilidades psicomotoras investigadas encontram-se na tabela 1. Das 18 habilidades, 13 no apresentaram diferena estatisticamente significativa entre as turmas, em quatro habilidades foi referida uma exposio prvia significativamente superior no currculo antigo (estimativa de perdas sangneas, instalao de soro, administrao intravenosa de fluidos e transporte do paciente inconsciente) e em apenas uma habilidade houve referncia exposio prvia superior no currculo 242.0 (transporte de paciente inconsciente). Ou seja, para a primeira turma do currculo 242.0, a postergao dos contedos do stimo para o dcimo semestre no foi contraposto pelo aumento da sensibilizao prvia dos alunos s habilidades em investigao (tabela 1). J a referncia ao desempenho (realizao ao menos uma vez) destas
mesmas habilidades encontra-se na tabela 2. Das 18 habilidades, sete apresentaram referncia estatisticamente superior ao seu desempenho no currculo 242.0, quais sejam: colocao de cnula orofarngea, ventilao sob mscara, intubao orotraqueal, passagem de sonda nasogstrica, administrao intravenosa de drogas que agem no sistema nervoso central, identificao do nvel de conscincia e transporte do paciente inconsciente (as quatro ltimas compondo o grupo de cuidados com o paciente inconsciente). Apenas a habilidade envolvendo a identificao de obstruo respiratria foi referida em patamar significamente superior pelos acadmicos do currculo antigo. O nvel de desempenho referido pelos alunos da MED305 (currculo antigo) foi inferior a 20% em quase a totalidade das habilidades questionadas. Estes nveis explicam-se pelo sistema de rodzio de alunos adotado pela disciplina ao longo das 18 semanas letivas do semestre. Neste perodo, os alunos passam por estgio obrigatrio de 3 semanas nas diversas especialidades cirrgicas, inclusive Anestesia. Nessa modalidade, o treinamento prtico fica comprometido pela deficincia de recursos humanos para atender a um fluxo constante de alunos inexperientes (stimo semestre) em rea assistencial de alta rotatividade, que prioriza a vigilncia dos pacientes. J o rodzio pela Anestesia no currculo 242.0, em carter facultativo, recebe um contingente menor de alunos, mais adiantados no curso (dcimo semestre), e que fizeram opo pela especialidade, perfazendo um ambiente propcio a um maior nvel de aprendizado. Apesar do importante incremento verificado nesta turma, apenas quatro habilidades apresentaram referncia de desempenho ao menos uma vez por mais de 3/4 da turma. Em suma, de acordo com os relatos pode-se concluir que: a) no que tange experincia prvia, os alunos do stimo semestre (MED 305 ) parecem superestimar suas habilidades tcnicas quando confrontados com seus pares no dcimo semestre (MED03377); b) houve maior nvel de competncia assumida pelos alunos da MED03377 no desempenho das habilidades
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Tabela 1. Treinamento em anestesia: freqncia e percentual de referncia experincia prvia (ao menos uma vez) em habilidades psicomotoras selecionadas Experincia prvia Habilidades psicomotoras selecionadas Monitorizao Monitorizao bsica Identificao de arritmia cardaca Medida de presso venosa central Estimativa de perda sangnea a Infuso venosa Puno venosa Instalao de soro a Administrao de fluidos Transfuso sangnea MED30 (n = 103) 5 n % MED37 (n = 106) 7 n %
78 20 5 27
76,0 19,4 4,8 26,2
68 14 2 9
64,0 13,1 1,9 8,0
40 34 26 9
38,8 33,0 25,2 8,7
35 13 13 6
33,0 12,2 12,2 5,6
Cuidados com via area Identificao de obstruo respiratria Aspirao de secrees Colocar cnula orofarngea Ventilar sob mscara Intubao orotraqueal Extubao da traquia Cuidados com paciente inconsciente Passar sonda nasogstrica Administrao IV drogas depressoras SNC Identificao de nvel de conscincia b Transporte de paciente inconsciente a
a
34 8 3 12 7 5
33,0 7,7 2,9 11,6 6,8 4,8
30 11 3 17 15 6
28,2 10,3 2,8 16,0 14,0 5,6
6 10 19 38
5,8 9,7 18,4 37,0
5 3 51 16
4,7 2,8 48,0 15,0
P<0,05, MED305 apresentando experincia prvia superior; b P<0,05, MED305 apresentando experincia prvia inferior.
questionadas ps-concluso do estgio de Anestesia; c) o estgio em Anestesia continua propiciando pouco desempenho prtico aos alunos, com menos da metade desses referindo desempenho em 11 das 18 habilidades questionadas. O menor nvel de competncia assumida pelos alunos da MED03377 na avaliao prvia e o maior aproveitamento aps a concluso do estgio em Anestesia pode estar refletindo caractersticas de amadurecimento cognitivo e psicomotor desejveis ao longo do curso. Ao
que tudo indica, o julgamento do aluno sobre suas aptides parece alterar-se medida que o nvel de experincia clnica vai aumentando. Ao mesmo tempo, a proximidade com o internato mdico parece promover um maior engajamento dos alunos com o servio. Todavia, no pode ser descartado o fato de que os alunos interessados pela especialidade, comprometendo-se mais com o estgio, tornam-se mais crticos na auto-avaliao e procuram satisfazer suas necessidades educacionais.
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Concluses
Uma srie de esforos e recomendaes tm sido empregados, com base nos resultados das avaliaes anteriormente realizadas, almejando otimizar os recursos existentes nas diversas reas de ensino com relao carga horria disponvel ao aprendizado. Recentemente foi introduzido um Manual de Anestesia (8), roteiro de aprendizado terico-prtico voltado maximizao do aprendizado dos alunos da graduao mdica, para criar um canal de
comunicao entre o aluno e os integrantes do Servio de Anestesia, sobretudo em termos de consistncia para o treinamento em servio. Independente das limitaes impostas pela especificidade do instrumento (habilidades psicomotoras) e forma de aferio (referncia pelos alunos), os achados tm propiciado discusses quanto ao profissional que se deseja formar em reas especficas de ensino de um hospital universitrio, extremamente especializado. Ao mesmo tempo, junto s anlises procedentes das demais disciplinas/ estgios do ciclo clnico, tem viabilizado a
Tabela 2. Treinamento em anestesia: freqncia e percentual de referncia ao desempenho (ao menos uma vez) de habilidades psicomotoras selecionadas Desempenho referido Habilidades psicomotoras selecionadas Monitorizao Monitorizao bsica Identificao de arritmia cardaca Medida de presso venosa central Estimativa de perda sangnea Infuso venosa Puno venosa Instalao de soro Administrao de fluidos Transfuso sangnea Cuidados com via area Identificao de obstruo respiratria Aspirao de secrees Colocar cnula orofarngea b Ventilar sob mscara b Intubao orotraqueal b Extubao da traquia MED30 (n = 103) 5 n % MED37 (n = 106) 7 n %
30 10 1 13
29,0 9,7 1,0 12,6
16 1 1 8
84,2 5,3 5,3 42,1
13 20 10 2
12,6 19,4 9,7 1,0
16 16 13 2
84,2 84,2 68,4 10,5
85 3 2 7 4 1
82,4 2,9 1,9 6,8 3,9 1,0
2 1 6 15 13 3
10,5 5,3 31,5 78,9 68,4 15,8
Cuidados com paciente inconsciente Passar sonda nasogstrica b Administrao IV drogas depressoras SNC Identificao de nvel de conscincia b Transporte de paciente inconsciente b
a
1 4 19 18
1,0 3,9 18,4 17,0
7 5 4 12
36,8 26,3 21,1 63,2
P<0,05, MED305 apresentando experincia prvia superior; b P<0,05, MED305 apresentando experincia prvia inferior.
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estruturao de uma hierarquia de treinamento dentro do currculo mdico, que perpassaria a carga horria de uma dada disciplina e se estenderia a todas as reas de ensino da graduao mdica. Resultado destas discusses, em 1998 o Departamento de Cirurgia solicitou que os contedos de anestesia voltassem a integrar o mdulo bsico, junto com cirurgia geral, retornando a obrigatoriedade dos mesmos no ensino de graduao mdica.
4.
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Referncias
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Marostica et al. ARTIGO ESPECIAL
Broncoespasmo induzido na infncia
Broncoespasmo induzido pelo exerccio na infncia

Paulo Jos C. Marostica1, Alexandre R. Silva1, Andr Henrique S. Souza1, Cristiane Traiber1, Deisi Letcia O. Fonseca1, Juliana Werner1, Maria Mnica A.P. Machado1
Neste trabalho, so revisados conceitos atuais sobre definio, fisiopatologia, diagnstico clnico e funcional pulmonar e tratamento do broncoespasmo induzido pelo exerccio em crianas. O broncoespasmo induzido pelo exerccio o estreitamento da via area desencadeado por atividade fsica em pessoas com reatividade brnquica aumentada. Caracteriza-se por vrios graus de obstruo ao fluxo areo, ocorrendo minutos aps a finalizao do exerccio. Pode seguir-se tambm uma resposta tardia, especialmente em crianas. Atinge 15% da populao geral, mais freqentemente asmticos. A apresentao clnica varivel. O diagnstico confirmado por uma queda no pico de fluxo expiratrio (PFE) ou no volume expiratrio final no primeiro segundo (VEF1) de 15% ou mais aps o exerccio, ou uma reduo no fluxo expiratrio forado de 25 a 75% da capacidade vital (FEF25-75) de 20%. Vrias teorias tentam explicar sua fisiopatologia. Os beta2-agonistas so, at o momento, as drogas mais usadas no tratamento e profilaxia do broncoespasmo induzido pelo exerccio. Inibidores da degranulao dos mastcitos e antagonistas dos leucotrienos tambm so utilizados. O broncoespasmo induzido pelo exerccio deve ser especialmente lembrado naqueles pacientes asmticos com sintomas ao exerccio. Embora muito j se conhea em termos de alternativas teraputicas, esta uma rea ainda parcialmente explorada. Unitermos: Asma; hiperatividade brnquica; crianas; broncoconstrio; atividade fsica. Exercise-induced bronchospasm in children We review the concept, pathophysiology, clinical diagnosis, pulmonary function tests, and treatment of exercise-induced bronchospasm in children. Exercise-induced bronchospasm is the acute narrowing of the airway that is triggered by vigorous physical activity in individuals with airway hyperreactivity. It is characterized by several degrees of obstruction occurring some minutes after the end of exercise. A late response may also occur, usually in children. Exercise-induced bronchospasm in children affects up to 15% of general population, and it is more prevalent in asthmatics. Diagnosis is suggested by typical history, and confirmed by specific tests. The clinical presentation is variable. Its diagnosis is confirmed by a recorded fall in the peak expiratory flow (PEF) or forced expiratory volume in 1 second (FEV1) of 15% or higher after exercise, or
Departamento de Pediatria e Puericultura, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Correspondncia: Maria Mnica Araujo Pereira Machado. Av. Venncio Aires, 88, CEP 90040-100, Porto Alegre, RS, Brasil. Fone: +5551-225.0802; e-mail: monicapm@portoweb.com.br.
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by a decrease in the forced expiratory flow at 25-75% (FEF25-75) of 20% in relation to baseline measurements. Many theories try to explain the pathophysiology of this condition. Beta-2 agonists are the most common drugs used in the treatment of exerciseinduced bronchospasm and in prophylaxis. Mast cell stabilizing agents and leukotriene antagonists can also be used. Exercise-induced bronchospasm should be remembered in asthmatic patients that present symptoms on exercising. Although there is a large amount of information available about therapeutic options, there is still much to be explored in this field of study. Key-words: Asthma; bronchial hyperreactivity; children; airway constriction; physical activity. Revista HCPA 2000;20(1):28-36
Introduo
O broncoespasmo induzido pelo exerccio (BIE) uma condio especialmente comum em asmticos em que a atividade fsica desencadeia agudamente um estreitamento da via area em pessoas com reatividade brnquica aumentada. caracterizado por vrios graus de obstruo ao fluxo areo, ocorrendo minutos aps o exerccio (1,2). Um episdio tpico caracteriza-se pela mxima depresso do fluxo areo que ocorre 5 a 15 minutos aps a cessao do exerccio com subseqente retorno espontneo do fluxo areo a sua linha de base dentro de 20 a 60 minutos. Aps esse episdio de broncoespasmo imediato, uma parcela de pacientes (40%) ter sinais de obstruo brnquica numa fase mais tardia, que varia de 4 a 10 horas. Essa fase do BIE mais comum em crianas e tem caractersticas semelhantes fase tardia da reao desencadeada por antgeno, sendo menos intensa que a fase imediata do BIE (3-5). Histrico Caractersticas clnicas como dispnia, tosse e sibilos aps o exerccio so fenmenos descritos h sculos por Areteus (6). No final do sculo XVII, Sir John Floyer, mdico ingls que sofria de asma, escreveu que todo exerccio violento faz o asmtico ter respirao curta e relacionou de que forma os vrios tipos de exerccio tinham potenciais diferentes para
causar problemas no asmtico (17). Somente na dcada de 60, iniciaram-se as investigaes cientficas sobre esse fenmeno, tendo sido criado o conceito de BIE (2). A partir da dcada de 70, com a introduo dos broncodilatadores, surgiram pesquisas relacionadas ao BIE em diversas partes do mundo (7-10). Epidemiologia O BIE atinge 15% da populao geral (11). Diversos estudos realizados no Brasil na dcada de 80, utilizando diferentes mtodos de avaliao e critrios diagnsticos, demonstraram uma prevalncia de BIE que varia de 14 a 66,5%. Em um estudo realizado por Cassol, no Rio Grande do Sul, em 1996, foi encontrada uma prevalncia de BIE de 62,5% (12) (tabela1). Entre os asmticos, sua prevalncia pode variar de 40 a 90% (13,14). tambm mais comum entre familiares de primeiro grau de indivduos atpicos ou asmticos. Pode ser a nica forma de apresentao em pacientes com asma leve, sendo um achado relativamente consistente em pacientes com doena mais moderada ou grave (15). mais freqentemente observado em crianas e adultos jovens pela maior quantidade de atividade fsica praticada. Crianas obesas possuem uma incidncia maior de BIE, mas no se sabe se essa condio predispe a broncoespasmos mais graves e freqentes ou se o acmulo de gordura decorrente do fato de crianas mais
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Marostica et al.
afetadas evitarem a prtica de exerccios aerbicos (1,13,16,17). Fisiopatologia Vrios estudos tm avaliado o percentual de responsividade brnquica para o exerccio e a variabilidade da resposta em pessoas normais e asmticas. O aumento mdio no pico de fluxo durante o exerccio de aproximadamente 3 4% em crianas e adultos normais, com uma queda mxima psexerccio de aproximadamente 910%. J no paciente asmtico, a resposta bifsica da via area ao exerccio apresenta uma broncoconstrio mais acentuada (>15%) (1820). Os brnquios so o principal local de estreitamento da via area (21). Os mecanismos associados ao BIE, propostos por diversos autores, envolvem a liberao de mediadores pelos mastcitos, perda de calor e gua pelas vias areas, hiperemia e edema brnquicos ps-exerccio (1,2,22-37). Alguns pesquisadores defendem que um elevado volume minuto, uma baixa temperatura, um baixo contedo de gua no ar inspirado ou a combinao de ar seco com baixas temperaturas seriam estmulos ao BIE. Isso ocorre porque tais situaes requerem uma grande transferncia de calor e gua do trato respiratrio a fim de fornecer ao ar as condies alveolares de temperatura e umidade (37 C, totalmente saturado). Quanto maior a quantidade de calor e gua a serem transferidos, maior a resposta broncoconstritora (22,30,36,37). Outro grupo afirma que o mecanismo de estimulao envolve a evaporao de gua da mucosa, independente da temperatura. A gua, ao evaporar, aumentaria a osmolaridade do fludo de superfcie da mucosa, induzindo a degranulao dos mastcitos (22,27-31). H tambm autores que postulam um mecanismo relacionado ao tnus vasomotor da circulao brnquica. Este poderia causar o estreitamento do lmen da via area atravs de alteraes causadas por baixas temperaturas, levando ao ingurgitamento vascular e ao edema que ocorrem com o reaquecimento (26-30).
O controle medicamentoso do processo inflamatrio resulta em uma melhora da hiperreatividade brnquica induzida pelo exerccio, sustentando o papel dos mediadores inflamatrios em tal resposta. O estmulo (exerccio) levaria degranulao de mastcitos, infiltrao eosinoflica e ativao de linfcitos Th2. Os mastcitos brnquicos liberariam histamina, leucotrienos (LTC4, LTD4 e LTE4) e prostaglandinas; os macrfagos, fator de necrose tumoral (TNF) e IL6; os linfcitos T, IL2, IL3, IL4, IL5 e fator de crescimento de colnia de granulcitos (GMCSF); e as clulas epiteliais, endotelina-1, produtos do cido araquidnico, xido ntrico e citocinas. Essas substncias determinam a migrao e ativao de outras clulas inflamatrias, como neutrfilos, o que causaria anormalidades na reatividade da via area. Os leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4), formados a partir dos fosfolipdeos da membrana celular, possuem tambm ao broncoconstritora (1,2,34,35). A exposio ao ar poludo tambm pode ser acompanhada de um aumento da reatividade brnquica; o fumo tem os mesmos efeitos em alguns pacientes (10,38). O oznio foi por muito tempo tido como potencializador da broncoconstrio no BIE, mas tal efeito no foi demonstrado (36,37). Diagnstico (critrios e testes de provocao) O BIE pode ser diagnosticado pela histria clnica e confirmado por testes especficos. A apresentao clnica pode ser muito varivel. Nos primeiros instantes aps o exerccio os pacientes esto assintomticos; porm, decorridos alguns minutos, eles desenvolvem sinais e sintomas caractersticos de broncoespasmo (tosse, sensao de opresso torcica, sibilos e dispnia) (20,27,39). Embora em muitos casos a apresentao possa ser de crise asmtica tpica, a tosse pode ser o nico sintoma presente. O BIE responsvel por cerca de 20% das queixas de dor torcica no explicada em crianas e adolescentes (32). Em aproximadamente metade dos
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Marostica et al.
pacientes com asma, rinite alrgica ou ambas, o BIE ser detectado somente durante a realizao de provas de funo pulmonar (1,4042). Estudos espiromtricos realizados antes e aps o exerccio tm sido utilizados para a avaliao diagnstica. O diagnstico clnico do BIE confirmado por uma queda no pico de fluxo expiratrio (PEF) e no volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) de 15% ou mais logo aps o exerccio em pacientes com VEF1 pr-teste de no mnimo 70% do previsto (1,39,42-44). O exerccio padronizado consiste em uma corrida em esteira inclinada, durante 6 a 8 minutos, at atingir freqncia cardaca de pelo menos 85% da freqncia cardaca mxima prevista (freqncia cardaca submxima). Mudanas nas pequenas vias areas com uma reduo no fluxo expiratrio forado entre 25% e 75% da capacidade vital (FEF25-75) de 20% em relao ao basal so consideradas positivas para o BIE (2,31,42,4547). O diagnstico pode ser falso positivo quando h obstruo no asmtica, como disfuno gltica, estreitamento traqueal intra ou extra torcico, disfuno cardaca ou pulmonar subjacentes ou distrbios do metabolismo muscular. Falsos negativos podem ocorrer devido provocao insuficiente ou ao uso de medicaes que possam atenuar o BIE (anti-histamnicos, agonistas alfa-adrenrgicos, metilxantinas, beta-agonistas adrenrgicos e antileucotrienos) (1). Vrios outros fatores podem interferir na reao brnquica ao exerccio e devem tambm ser levados em considerao em um teste de esforo. Os principais fatores relacionados so a carga metablica (relacionada com a intensidade, inclinao, durao, tipo de exerccio, massa muscular envolvida e preparo fsico do paciente), as condies do ambiente para realizao do teste, a gravidade clnica da asma, a medicao utilizada para o tratamento da asma e sua ao no BIE (10,12,18,48,49). O ritmo circadiano pode alterar a reao brnquica, sendo esta mais pronunciada entre 3 e 4 horas da manh e menos intensa entre 3 e 4 horas da tarde (50). A crise de broncoespasmo varia com a
intensidade do exerccio: quanto mais extenuante o exerccio maior o esforo ventilatrio requerido e a broncoconstrio decorrente (27). Com relao ao tipo de exerccio, a experincia clnica sugere que as crianas se tornam sibilantes aps algumas formas de exerccios, mas no aps outras (9,51). Pessoas com BIE so beneficiadas se orientadas a aumentar progressivamente o esforo fsico (10,32). J foi verificado que o grau de BIE eleva-se com o aumento da carga de trabalho at um certo nvel, aps o qual a resposta alcana um plat, sendo que o nvel de exerccio correspondente a esse plat de 2/3 da capacidade de trabalho mximo do paciente. Da mesma forma, com uma dada intensidade, a broncoconstrio aumenta com a durao do exerccio at 6 a 8 minutos, depois alcana um plat e se torna menos intensa (12). Tratamento Episdios agudos podem ser atenuados com o aquecimento da via area previamente ao exerccio, atravs do uso de mscaras especialmente projetadas para esse fim, o que diminuiria a sntese e liberao de mediadores inflamatrios (27). Embora se reconhea a influncia dos fatores ambientais, o tratamento do BIE fundamentalmente medicamentoso. Os beta2-agonistas (salbutamol, fenoterol, terbutalina, salmeterol, formoterol) so at o momento as drogas mais usadas no tratamento do BIE. Alm disso, tambm so eficazes na sua profilaxia quando utilizadas minutos antes do exerccio (1,27,39,56). Os beta2-agonistas agem atravs do estmulo de receptores beta2-adrenrgicos, promovendo o relaxamento da musculatura lisa do brnquio, protegendo as vias areas de estmulos constritores, reduzindo o extravasamento de fludos pela microcirculao, aumentando o transporte mucociliar e inibindo a liberao de mediadores pr-formados e recm-sintetizados (57). Foram realizados diversos estudos comparando diferentes categorias de beta2agonistas, mas no foram encontradas diferenas significativas entre sua eficcia. O tempo de durao do efeito comprovadamente
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Marostica et al.
Tabela 1. Prevalncia do broncoespasmo induzido pelo exerccio segundo alguns estudos realizados no Brasil
Ano/Autor Idade Exerccio/Tempo Carga Temperatura/Umidade Gravidade da Asma Critrios Diagnsticos 1982/Nascimento 11-39a bicicleta/3min 1988/Sano 10a esteira/5min 1988/Rosov 6-18a bicicleta/3,5min FC-85% FC-90% FC-90% controlou leve-25% moderada-7% grave-68% 1989/Sano 7-13a 7-14a Adaptada de Cassol (12). bicicleta/6min /6min FC-90% FC-90% controlou controlou grave VEF1-20% PFE-20% VEF1-10% VEF1-20% VEF1-20%
maior nos beta2-agonistas de longa durao (em torno de 12h) (56-62). Segundo o FDA, os beta2-agonistas de longa durao (salmeterol, formoterol) no tm estudos suficientes em crianas menores de 12 anos (63). Entretanto, diversos consensos peditricos os indicam como alternativa de uso (35,64). Cromoglicato dissdico e nedocromil sdico so anti-inflamatrios com ao na hiper-responsividade brnquica, agindo atravs do bloqueio dos canais de cloro da membrana celular dos mastcitos, impedindo a sua degranulao. Tambm parecem exercer o mesmo efeito sobre outras clulas inflamatrias como eosinfilos, alm de clulas nervosas sensoriais e clulas epiteliais. Estudos comparativos entre essas drogas no tem demonstrado diferena significativa, sendo ambas mais eficazes que o placebo no BIE (57,65-67). Possuem durao de efeito menor que 2 horas, so relativamente seguras e apresentam raros efeitos adversos (66). Prefere-se utilizar o cromoglicato em crianas menores de 12 anos e nedocromil nas maiores de 12 (39,68). Os antagonistas dos leucotrienos constituem um grupo de frmacos recentemente disponvel para uso em nosso meio. Dois grupos com mecanismos de ao distintos so conhecidos: os antagonistas dos receptores dos leucotrienos (Zafirlucast, Pranlucast e Montelucast) e os inibidores de sntese da 5-Lipoxigenase (Zileuton e ABT-76). Os antagonistas dos receptores competem
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com os leucotrienos (LT) pela ligao aos receptores de LTD4, controlando o desencadeamento da broncoconstrio, enquanto os inibidores da 5-Lipoxigenase impedem a sntese dos LT. Quando comparado ao placebo, o uso de antagonistas de leucotrienos demonstra, em adultos, uma menor reduo de VEF 1 aps o exerccio (13,69-76). Quanto ao BIE na infncia, ainda existem poucos estudos relacionados utilizao destas drogas, embora com resultados promissores (77-82). No nosso meio esto disponveis apenas o Zafirlucast e o Montelucast. Novas drogas tm sido estudadas para a preveno do BIE. Frusemide inalatrio (inibidor da PGE2), furosemida inalatrio (isolado ou associado ao nedocromil), terfenadina (anti-histamnico) e heparina inalatria so algumas das drogas que necessitam de maiores estudos. Enquanto o furosemide parece agir alterando o transporte de ons e gua do epitlio da via area, a heparina parece bloquear os receptores do trifosfato de inositol, interferindo com os sinais que levariam a degranulao dos mastcitos e liberao de histamina (65,83,84-89).
Concluso
O BIE um fenmeno pouco diagnosticado, embora muito comum. Deve ser lembrado naqueles pacientes asmticos com sintomas ao exerccio.
Marostica et al.
O tratamento desta condio pode melhorar significativamente a qualidade de vida das crianas acometidas. Embora muito j se conhea em termos de alternativas teraputicas, esta uma rea ainda parcialmente explorada. O sucesso da terapia depende principalmente do tipo de atividade fsica desenvolvida.
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ARTIGO A sade bucalESPECIAL da criana e do adulto
Benatti & Trotta
A sade bucal da criana e do adulto: aspectos atuais

Rosange Maria Benatti1, Eliana A. Trotta1
Esta estudo tem como proposta discutir o papel do mdico na manuteno da sade bucal. Sem pretender substituir o odontlogo, o presente trabalho oferece informaes bsicas para um correto procedimento na abordagem inicial e no encaminhamento de pacientes; enfatiza a necessidade de o mdico ter conhecimentos bsicos sobre as denties temporria e permanente, e as principais afeces dos tecidos bucais; relaciona os cuidados profilticos, orientando a preveno das cries atravs do aconselhamento diettico, da remoo da placa bacteriana com a higienizao correta dos dentes atravs da escovao e uso do fio dental, e do aumento da resistncia dos dentes com uso apropriado de flor. O mdico, como primeiro veculo dessas informaes, estar contribuindo para o desenvolvimento de denties mais sadias. Unitermos: Sade bucal; cries dentrias; preveno. Oral health in children and adults - an update The purpose of this study is to discuss the physicians role in the maintenance of oral health, without intending to replace the dentist, but trying to offer basic information for a correct procedure in the initial approach and guidance of patients. This paper underscores that it is essential for the physician to have basic knowledge about both the temporary and the permanent dentitions, as well about the main affections of some oral tissues. We suggest prophylactic measures to prevent dental decay, such as dietetic counseling, removal of bacterial plaque by means of correct dental hygiene, with brushing and the use of dental floss, and increase of tooth resistance through the appropriate use of sodium fluoride. As the first person to convey this information to the patient, the physician can contribute significantly to the development of healthier dentitions. Key-words: Oral health; dental decay; prevention. Revista HCPA 2000;20(1):37-43
Introduo
O adequado desenvolvimento e a manuteno das estruturas bucais so fundamentais para o bom funcionamento da mastigao, fonao e esttica (1).
1
de responsabilidade do mdico, principalmente do pediatra, ter conhecimentos bsicos sobre sade bucal, contribuindo para o desenvolvimento e manuteno de denties mais sadias, atravs de orientaes quanto aos cuidados preventivos como alimentao,
Departamento de Pediatria e Puericultura, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Correspondncia: Dra. Rosange Maria Benatti, Rua Corra Lima, 867/302, CEP 90850-250, Porto Alegre, RS, Brasil.
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Benatti & Trotta
A sade bucal da criana e do adulto
1. Incisivo central inferior 2. Incisivo lateral inferior 3. Incisivo central superior 4. Incisivo lateral superior 5. Primeiros molares 6. Caninos 7. Segundos molares
Cmara pulpar
Coroa dentria
Dentina Cemento dentrio Raiz rgo pulpar
Figura 1. Formao e erupo dentria. Dentio temporria 20 dentes. Fonte: Arajo (11).
higiene e utilizao do flor. comum, em casos de traumatismos com leso dentria, o paciente procurar primeiramente o pediatra, que dar as primeiras orientaes, para em seguida encaminhar o paciente ao odontlogo (2).
Cronologia e seqncia de erupo dentria

Temos dois tipos de dentio: temporria (decdua ou de leite), (figura 1), e permanente (figura 2), sendo que, em determinada fase do desenvolvimento da criana, temos a dentio mista (figura 3), com a presena de ambas. A dentio temporria composta de 20 dentes e a dentio permanente, de 32 dentes (1,3). O desenvolvimento dos dentes temporrios tem incio em torno da sexta semana de gestao, e o dos dentes permanentes, em torno da dcima semana de gestao. Os terceiros molares iniciam seu desenvolvimento no quinto ano ps-natal (1). A erupo da dentio temporria comea por volta do sexto ms, terminando ao redor de 24 a 30 meses e permanecendo assim at os 5 a 6 anos de idade (1,2). Em torno do sexto ano, d-se a erupo do primeiro
Primeiros molares (6 anos) Incisivos centrais (6 anos) Incisivos laterais (7 anos) Primeiros pr-molares (9 anos) Caninos (10 anos) Segundos pr-molares (12 anos) Segundos molares (12 anos) Terceiros molares (18 anos)
dente permanente (primeiro molar permanente ou molar dos 6 anos), posterior ao segundo molar temporrio. Em seguida, a troca dos dentes temporrios pelos permanentes progressiva. Este perodo caracteriza-se pela dentio mista. As trocas dentais vo at os 12 a 13 anos; a partir da, teremos apenas dentes permanentes, num total de 28. Em torno dos 18 anos, irrompem os terceiros molares (dentes do siso), completando assim a dentio permanente (1,2). A seqncia de erupo, e a idade correspondente, mais comumente observada a que segue (2,4): Dentio temporria Incisivos centrais inferiores (2) - 6 meses; Incisivos centrais superiores (2) - 8 meses; Incisivos laterais superiores (2) - 10 meses; Incisivos laterais inferiores (2) - 12 meses; Primeiros molares (4) - 16 meses; Caninos (4) - 20 meses; Segundos molares (4) - 24 meses. Dentio permanente Primeiros molares (4) - 6 anos;
Figura 2 . Formao e erupo dentria. Dentio permanente 32 dentes. Fonte: Arajo (11).
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Benatti & Trotta
podem cursar com atraso de dentio (4) . Hipodontia A falta parcial de dentes rara e ocorre mais comumente na dentio permanente. Os dentes ausentes com maior freqncia so os incisivos laterais superiores e os segundos prmolares permanentes. Anodontia (falta total dos dentes) rarssima e pode ocorrer na displasia ectodrmica hereditria (4,5) . Hiperdontia Dentes supranumerrios ocorrem mais comumente na dentio permanente. Na maioria das vezes, so incisivos medianos superiores. Mesmo que se rompam ou permaneam inclusos, podem causar distrbios de ocluso (4,5). Anomalias de estrutura Dentes natais e neonatais A incidncia de dentes ao nascer (natais) ou que irrompem nos primeiros 30 dias (neonatais ) baixa. Trata-se, na maioria dos casos, de incisivos inferiores temporrios e s raramente de dentes supranumerrios. Esses dentes devem ser radiografados para verificar o desenvolvimento radicular. A conduta mais adequada preservar o dente, devido a sua importncia para o crescimento e o desenvolvimento dos dentes vizinhos. Sua extrao indicada quando se tratar de dente supranumerrio, quando a mobilidade grande, com potencial risco de aspirao, ou quando possuir bordas muito afiadas que causam lacerao da lngua (2). Dentio atrasada At o fim do primeiro ou incio do segundo ano, a dentio atrasada no tem, necessariamente, significado patolgico, parecendo depender de fatores hereditrios. Se a criana for normal sob todos os outros ngulos, no h razo para qualquer providncia especial. Algumas doenas como raquitismo, hipotiroidismo, hipopituitarismo, disostose clidocraniana e sndrome de Down
Figura 3 . Formao e erupo dentria. Dentio mista. Fonte: Arajo (11).
Incisivos centrais (4) - 6 anos; Incisivos laterais (4) - 7 anos; Primeiros pr-molares (4) - 9 anos; Caninos (4) - 10 anos; Segundos pr-molares (4) - 12 anos; Segundos molares (4) - 12 anos; Terceiros molares (4) - 15 a 25 anos (mdia 18 anos).
Aspectos clnicos da dentio

Um distrbio na aposio de matriz orgnica do esmalte ou da dentina ou uma deficincia na mineralizao da matriz formada produz as anomalias estruturais descritas como amelognese imperfeita e dentinognese imperfeita. Na amelognese imperfeita (alterao de esmalte) temos duas formas principais: hipoplstica, na qual os dentes so pequenos, existindo fissuras verticais e horizontais no esmalte, e a hipomaturativa, caracterizada por esmalte marrom-amarelado, com dente e esmalte do tamanho normal (1,3). Na dentinognese imperfeita, a dentina, tanto na dentio temporria como na permanente, anormal. Os dentes so translcidos, escuros e frgeis (4) . Na maioria das vezes, a cmara pulpar e os canais radiculares esto atresiados. Essas anomalias podem estar associadas osteognese imperfeita (1) . Crie dentria uma doena infecto-contagiosa, de etiologia multifatorial, que afeta os tecidos mineralizados dos dentes, comeando pela dissoluo localizada de estruturas inorgnicas de uma dada superfcie. A desmineralizao causada por cidos de origem bacteriana que
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Benatti & Trotta
desintegram a matriz orgnica. A principal bactria que causa a crie o Streptococcus mutans que coloniza a superfcie do dente e produz cido como resultado do metabolismo de carboidratos (3,5) . O uso da mamadeira noturna, sem a higiene adequada aps sua ingesto, pode causar a chamada crie da madeira noturna, leso aguda com grande destruio do tecido dentrio. O mesmo pode ocorrer com a amamentao natural (1,2) . Gengivite A gengivite caracteriza-se clinicamente por hiperemia, hipertrofia e sangramento da gengiva. Sua etiologia, na maioria dos casos, est relacionada presena de placa bacteriana, devido higienizao inadequada. Nos casos mais graves pode ocorrer retrao gengival (3). Hbitos bucais A respirao bucal e os hbitos de suco (dedo, chupeta e mamadeira) podem provocar a proeminncia da pr-maxila, com mordida aberta dos dentes anteriores. Os hbitos de suco no costumam apresentar problemas at a idade de 18 meses. A persistncia desses hbitos alm desta idade, no entanto, pode levar a alteraes nas estruturas bucais (1,5). Ingesto de drogas ou elementos qumicos A ingesto de drogas ou de elementos qumicos pode causar alterao na estrutura dentria. A administrao prolongada de antibiticos, como tetraciclina, afeta a integridade do esmalte, podendo determinar aparecimento de manchas amarelas ou marrons, tanto nos dentes transitrios como nos permanentes (1,4,5). A ingesto excessiva de flor pode causar intoxicaes agudas ou crnicas. Nos casos de intoxicao crnica, atinge os tecidos mineralizados, podendo resultar em fluorose ssea e fluorose dentria, essa ltima caracterizada por descolorao que varia de manchas brancas opacas com estrias difusas a manchas marrons na superfcie dos
dentes (5) . Traumatismos dentrios Os traumatismos dentrios mais comuns so: subluxaes, fraturas coronrias, fraturas radiculares e deslocamentos dos dentes (intruses, extruses e totais) (2). Em casos de deslocamento total de dente temporrio, a recolocao deste no costuma ser indicada, pela baixa probabilidade de sucesso. O reimplante indicado em dente permanente. O dente permanente com deslocamento total deve ser imediatamente reposicionado pelos prprios pais ou pela pessoa mais prxima habilitada. Se isso no for possvel, ele deve ser mantido dentro da boca, sob a lngua (no caso de crianas maiores, adolescentes ou adultos), ou colocado em uma soluo de soro fisiolgico ou em leite morno, procurando-se imediatamente um odontlogo para reimplante definitivo (2,6) .
Preveno em sade bucal

As medidas preventivas em sade bucal devem ser iniciadas j na gestao, atravs da orientao a respeito de uma dieta saudvel, com quantidades suficientes de clcio para a gestante. As primeiras orientaes preventivas ps-natais so fornecidas pelo mdico, em geral o pediatra, que encaminhar a criana ao odontlogo para completar, de forma especializada, a orientao. Atualmente, recomenda-se que as crianas sejam encaminhadas ao dentista para incio das medidas preventivas quando da erupo do seu primeiro dente temporrio (por volta de 6 meses). Porm, diante das dificuldades sociais, econmicas e culturais do nosso pas, a maioria dos servios tm como norma encaminhar a criana em torno de dois anos de idade, quando se completa a dentio temporria (5,7) . As medidas utilizadas para uma adequada higiene bucal e para a preveno de crie dentria tm os seguintes objetivos: l controle da patogenia bacteriana; l controle de ingesto de alimentos cariognicos; l aumento da resistncia dos dentes 1.
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Controle da patogenia bacteriana O controle do acmulo de microorganismos sobre os dentes, ou seja, a higiene oral, um dos mais difundidos mtodos preventivos da crie dentria e da gengivite (3). importante que os pais e outras pessoas (avs, babs) prximas das crianas tenham uma boa higiene bucal e dentes sem cries, para que no transmitam grande quantidade de microorganismos de suas placas dentrias. Deve-se abolir o hbito de assoprar os alimentos das crianas para esfri-los; os adultos no devem provar as mamadeiras ou limpar as chupetas, colocando-as na sua boca antes de oferecer criana, porque estaro contaminando-as com bactrias responsveis pela crie (5) . O controle da placa bacteriana dentria pode ser realizada por mtodos mecnicos ou qumicos. Os mtodos mecnicos incluem a escovao e o uso do fio dental. A limpeza diria das gengivas com gua limpa (com uma gaze ou fralda enrolada no dedo, por exemplo) deve ser iniciada mesmo antes do nascimento dos dentes, com o objetivo de manter uma flora bucal adequada e introduzir o hbito criana. Esta limpeza ser mantida at aproximadamente 18 meses, quando os primeiros molares temporrios j devem estar erupcionados. A partir dessa idade, importante o incio da escovao com uma escova extra-macia e de cabea pequena (1,5,7) . O uso do dentifrcio com flor dever ser introduzido quando a criana j souber cuspir corretamente (em torno de trs anos), evitando a ingesto do flor. A escovao deve ser feita pelo menos duas vezes ao dia e uma noite, antes de dormir. Existem vrios mtodos de escovao, sendo o mtodo de Bass e suas variaes bastante adotados: posiciona-se as cerdas da escova em um ngulo de 45 em relao gengiva e, fazendo movimentos horizontais (vai-e-vem), abrangendo 2 a 3 dentes de cada vez, contorna-se toda a arcada, assegurando que sejam limpas todas as superfcies dos dentes. No final, escova-se a lngua, delicadamente (3). Devido pouca destreza manual das crianas pequenas, os pais devem auxiliar na escovao at por volta
dos seis anos de idade. Alguns odontlogos orientam que esse auxlio deve se estender at os nove anos quando h razovel capacidade para a escovao dos dentes posteriores que, devido s suas cspides, so os mais propensos a cries (1,5). O uso do fio dental importante para a limpeza das faces interproximais dos dentes e dos sulcos gengivo-dentrios. Deve-se iniciar o seu uso assim que os contatos interdentais se estabeleam. Recomenda-se o uso do fio dental pelo menos na escovao noturna. Como foi citado no pargrafo anterior, as crianas pequenas necessitam do auxlio de um adulto (2,8). O mtodo qumico caracterizado por uma substncia antimicrobiana com efeito antiplaca. Uma substncia utilizada no nosso meio a clorhexedina. Porm, o gosto forte e adstringente, alm de causar uma colorao de tom marrom nos dentes, limita o seu uso clnico, sendo o mesmo reservado para aqueles casos em que o mtodo mecnico no possvel, como nas fraturas com imobilidade dos maxilares ou em doentes mentais (1,8). Controle de ingesto de alimentos cariognicos comum, na nossa cultura, oferecer s crianas, desde bebs, alimentos aucarados (leite, sucos ou chs), criando desde cedo o hbito de consumo desses alimentos e levando a uma ingesto exagerada de refrigerantes, balas, gomas de mascar, biscoitos, etc. Tais hbitos, adquiridos na infncia, perpetuam-se na vida adulta (1,2,5). Os principais tipos de acar consumidos so a sacarose, glicose, maltose, frutose e lactose. Destes, a sacarose considerada o cariognico mais importante, por aparecer com maior freqncia na dieta e ter maior adesividade aos dentes. A cariogenicidade dos demais, no entanto, semelhante da sacarose. A lactose a menos cariognica (2). A restrio total do acar est fora da nossa realidade; no entanto, deve-se certamente restringir o seu consumo, tanto em quantidade quanto em freqncia, dando preferncia a alimentos com menor concentrao de acar e menor grau de adesividade sobre a superfcie
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Tabela 1. Doses dirias recomendadas de flor segundo a quantidade de flor existente nos abastecimentos de gua potvel (10) Flor existente no sistema de abastecimento Idade 0 7 3 7 6 meses 36 meses 6 anos adultos 0,3ppm
a
0,3 - 0,6ppm
> 0,6ppm
nada 0,25mg/dia 0,50mg/dia 1mg/dia
nada nada 0,25mg/dia 0,50mg/dia
nada nada nada nada
1ppm = 1mg/l; 2,2mg FNa = 1mg de flor on; b a concentrao de flor na gua de Porto Alegre de 0,7 a 0,9ppm (informao fornecida pelo DMAE).
dos dentes (2,3). recomendvel tais alimentos logo aps as refeies principais e, em seguida, fazer uma adequada higiene bucal (2). Aumento da resistncia dos dentes
influencia o processo de remineralizao do esmalte, facilitando a precipitao dos sais de clcio. Por isso, o uso tpico de flor recomendado em todas as idades, da criana ao idoso (2,3).
Fluorterapia
Podemos aumentar a resistncia dos dentes ao melhorar a mineralizao da superfcie do esmalte com uso de flor.
Mecanismo de ao do flor
Durante muito tempo, acreditou-se que a ao do flor, na preveno da crie, fosse devido a um possvel aumento de resistncia dos dentes em funo da presena maior do mesmo na composio qumica do esmalte do dente, o que resultaria em dentes com menor grau de solubilidade aos cidos da placa dentria. Isto tem a sua importncia na fase da maturao do esmalte, perodo em que o flor ser incorporado na estrutura dentria. Nesse perodo, a ingesto de gua fluoretada pela gestante e pela criana so importantes (2,3). Atualmente, o mecanismo reconhecido como de maior importncia aquele relacionado com a ao tpica do flor sobre os dentes. O esmalte dentrio no uma estrutura inerte e sofre constante processo de desmineralizao e remineralizao de acordo com as flutuaes do pH ao redor do dente. O flor, em pequena concentrao (0,2-1 ppm),
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a) Forma sistmica: nas localidades cujas guas estejam fluoretadas adequadamente, (>0,6 a 0,7 ppm), no h necessidade de complementao sistmica de flor, evitando-se o risco de intoxicao. Onde a gua no fluoretada ou a fluoretao inadequada, pode ser feita a complementao (tabela 1). Nos lactentes, pode-se usar uma formulao vitamnica acrescida de flor como, por exemplo, Tri-vi-flor (0,6 ml contm 0,5 mg de F). As crianas maiores e os adultos podem ingerir diariamente comprimidos ou solues de fluoreto de sdio, como por exemplo, Fluornatrium (comprimidos de 2,21 mg de NaF 0,1ml/mg) (9). As gotas ou solues podem ser aplicadas diretamente na lngua ou adicionadas em um copo com gua ou suco. O comprimido deve ser mastigado, misturado com a saliva, passado pelos dentes e ingerido, ou pode ser esmagado e misturado com bebidas (3). Porm, devido ao risco da intoxicao pelo flor, a indicao mais segura para a preveno da crie dentria nos locais sem sistema de abastecimento pblico o uso de mtodos tpicos de flor (2). b) Uso tpico de flor (pode ser realizado de duas formas): mtodo de alta
Benatti & Trotta
freqncia e baixa concentrao: escovao diria com creme dental fluoretado e bochechos dirios ou semanais com solues de fluoreto de sdio a 0,05% ou 0,2%, respectivamente (2), e mtodo de baixa freqncia e alta concentrao: feito periodicamente pelos dentistas, de acordo com a necessidade do paciente (baixo, mdio ou alto risco para crie) (2,7).
4. 5.
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Raymundo & Goldim
RELATO DE CASO
Pesquisa em modelos animais
Pesquisa em modelos animais: proposta de diretrizes

Mrcia M. Raymundo, Jos Roberto Goldim 1
Animais so utilizados em experimentos cientficos desde a antigidade. Inmeras investigaes utilizando animais foram e continuam sendo realizadas at os dias atuais. Muitas descobertas na rea biomdica, como a presso sangnea, por exemplo, resultaram de experimentaes em animais. No existe no Brasil nenhuma legislao especfica que regulamente o uso de animais para fins experimentais, ao contrrio de outros pases. Do ponto de vista tico, os animais utilizados em pesquisas cientficas devem ser tratados de forma adequada, sendo que os pesquisadores tm o dever de evitar a dor e o sofrimento desnecessrios. Unitermos: tica na pesquisa; biotica; modelos animais; direitos dos animais. Research on animal models: a guideline proposal Since ancient times, animals have been used in scientific experiments and continue being used in numerous medical investigations. Research with animal models has been fundamental for findings in the biomedical area, such as blood pressure regulation, for example. Contrarily to many countries that have laws regulating research with animal models, there is no such legislation in Brazil. Animals used in research models should be treated appropriately and researchers must avoid unnecessary pain and suffering. Key-words: Research ethics; bioethics; animal models; animal rights. Revista HCPA 2000;20(1):44-9
Introduo
As investigaes na rea da sade so realizadas h mais de 2 mil anos, tendo iniciado, provavelmente, com os estudos de Hipcrates (450 aC), que relacionava o aspecto de rgos humanos doentes com o de animais, com finalidades claramente didticas. Os anatomistas Alcmaeon (500 aC), Herophilus (330-250 aC) e Erasistratus (305-240 aC) realizavam vivisseces animais com o objetivo de observar estruturas e formular hipteses sobre o funcionamento associado s mesmas (1). Posteriormente, Aristteles (384-322 aC)
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realizou estudos comparativos entre rgos humanos e de animais, constatando semelhanas e diferenas de conformao e funcionamento (2). Cerca de 500 anos depois, Galeno (131-201 dC) ficou conhecido como um dos precursores das cincias mdicas experimentais, realizando vivisseces com objetivos experimentais, ou seja, de testar variveis atravs de alteraes provocadas nos animais (1). As investigaes utilizando animais foram retomadas por Vesalius (1514-1564) que, alm da dissecao de cadveres humanos, realizou tambm experimentaes em animais, constatando inclusive algumas
Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Correspondncia: Mrcia Mocellin Raymundo, Rua Ramiro Barcelos 2350/sala 2227F, CEP 90035-003, Porto Alegre, RS, Brasil.
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inexatides na concepo da circulao do sangue proposta por Galeno (3). Provavelmente as idias do filsofo francs Ren Descartes (1596-1650) sobre as diferenas entre os homens e os animais tenham influenciado os cientistas do sculo XVII a realizarem seus experimentos sem questionar o uso de animais. As consideraes deste pensador, de que os processos de pensamento e sensibilidade correspondem alma, talvez tenham levado os cientistas da poca a pensarem que, por serem desprovidos de uma alma racional, no havia possibilidade dos animais sentirem dor. Justamente neste perodo, as investigaes cientficas passam a ser menos observacionais e descritivas, assumindo um carter mais invasivo e experimental. A primeira pesquisa cientfica que utilizou animais sistematicamente talvez tenha sido a realizada por William Harvey, publicada em 1638, sob o ttulo Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus . Neste livro, o autor apresentou os resultados obtidos em estudos experimentais sobre a fisiologia da circulao sangnea realizados em mais de 80 diferentes espcies animais (1). Ren Raumur (1683-1757), fisiologista francs cujos estudos contriburam para muitas reas da cincia, tambm utilizava animais para seus experimentos (4). Stephen Hales (1677-1761), um dos mais famosos cientistas britnicos de sua poca, realizou uma srie de importantes experimentos sobre a circulao sangnea. Suas investigaes sobre o sistema arterial dos animais foram publicadas em 1733, sob o ttulo Haemastaticks. Hales determinou a existncia de algo chamado presso sangnea e projetou um mecanismo para medi-la. Tambm publicou resultados de estudos experimentais que demonstravam diferenas de presso sangnea entre veias e artrias em um grande nmero de pequenos animais (5). Provavelmente a partir das idias do filsofo ingls Jeremy Bentham (1748-1832), que afirmava que o problema no consiste em saber se os animais podem raciocinar; tampouco interessa se falam ou no; o verdadeiro problema este: podem eles sofrer? (6), aparecem as primeiras aes com relao proteo aos animais. Em 1822,
instituda a Lei Inglesa Anticrueldade (British Anticruelty Act), aplicvel apenas para animais domsticos de grande porte. A primeira lei a regulamentar o uso de animais em pesquisa foi proposta no Reino Unido, em 1876, atravs do British Cruelty to Animal Act (7). Em 1909, surge a primeira publicao norte-americana sobre aspectos ticos da utilizao de animais em experimentao, proposta pela Associao Mdica Americana (8). Em 1959, o zoologista William M.S. Russell e o microbiologista Rex L. Burch publicaram um livro, onde estabeleceram os trs Rs da pesquisa em animais: Replace, Reduce e Refine. Esta proposta no impede a utilizao de modelos animais em experimentao, mas faz uma adequao no sentido de humaniz-la (9). Nela esto contidos os pressupostos utilizados atualmente por aqueles que buscam humanizar as atividades didticas e cientficas utilizando modelos animais. Ela claramente precursora dos esforos atuais que visam substituir o uso de modelos animais para a realizao de pesquisas cientficas por tcnicas alternativas, reduzir o nmero de exemplares utilizados e garantir tcnicas que minimizem o sofrimento dos animais. Os trs Rs da experimentao animal continuam sendo citados at os dias de hoje como uma necessidade para a adequao da pesquisa em modelos animais. O ressurgimento do debate sobre a utilizao de animais em pesquisas e em outras atividades, tais como os realizados em abatedouros, indstrias de cosmticos, criao e transporte, pode ser devido ao Professor Peter Singer. O seu livro Animal Liberation (10), publicado em 1975, causou uma polmica mundial, principalmente devido aos relatos das condies que os animais eram submetidos pela indstria de cosmticos e no processo de produo de alimentos. Em maio de 1979 foi publicada no Brasil a Lei N 6.638, que estabeleceu as Normas para a Prtica Didtico-cientfica da Vivisseco de Animais (11). Esta lei, que nunca foi regulamentada, estipula que somente estabelecimentos de ensino superior podem realizar atividades didticas com animais. Estabelece tambm que as pesquisas devem ser realizadas sempre dentro do critrio de no
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causar sofrimento aos animais envolvidos. Durante a dcada de 1980, o movimento para eliminar o uso de animais em pesquisas biomdicas cresceu muito, principalmente nos Estados Unidos, Inglaterra, Canad e Austrlia. Alguns grupos radicais na defesa dos direitos dos animais praticaram atentados contra laboratrios, biotrios, instalaes universitrias e at mesmo contra residncias e carros de pesquisadores. Estas aes atingiram tal magnitude que a Associao Mundial de Medicina publicou uma declarao especfica sobre o uso de animais em pesquisas biomdicas, incluindo a necessidade de reunir esforos para proteger pesquisadores e seus familiares (12). Em 1986, a lei inglesa foi atualizada, passando a se chamar Animals (Scientific Procedures) Act 1986, preservando porm todo o seu corpo doutrinrio. Esta lei regula qualquer experimento cientfico experimental ou de outra natureza e visa proteger da dor, sofrimento, angstia ou dano permanente (7). A Constituio da Repblica Federativa do Brasil (13) elevou a vedao de atos de crueldade contra animais categoria de norma constitucional. Portanto, o prprio Poder Pblico est condicionado a agir em estreita observncia a este direito reconhecido aos animais. Em 1996, foram apresentados ao Congresso Nacional do Brasil vrios projetos de lei visando regulamentar a experimentao animal, sem que qualquer um deles tenha sido aprovado at o presente momento. Em 1998, foi sancionada no Brasil a Lei de Crimes Ambientais. Esta lei, em seu captulo V, seo I, Art. 32, estabelece que crime praticar ato de abuso, maus-tratos, ferir ou mutilar animais silvestres, domsticos ou domesticados, nativos ou exticos, sob pena de deteno por um perodo de trs meses a um ano e multa. O primeiro pargrafo deste artigo diz que incorre nas mesmas penas quem realiza experincia dolorosa ou cruel em animal vivo, ainda que para fins didticos ou cientficos, quando existirem recursos alternativos. Esta lei refora a necessidade de que os pesquisadores justifiquem adequadamente o uso de animais nos experimentos que realizam ou nas atividades didticas que desenvolvem. A possibilidade de
realizao destas atividades, utilizando mtodos alternativos ao uso de animais, deve sempre ser considerada previamente pelo pesquisador (14). Embora existam no Brasil algumas leis relativas proteo dos animais, no sentido de evitar dor e sofrimento, ainda no h uma legislao especfica que regulamente o uso de animais em experimentos cientficos. A utilizao de modelos animais em experimentos cientficos freqentemente causa desconforto em muitos pesquisadores. Este tipo de desconforto foi relatado por diversos pesquisadores em recente levantamento realizado em um laboratrio que utiliza modelos animais para pesquisas cientficas (15). A adequao tica da experimentao animal pode ser alcanada atravs do uso adequado dos modelos animais, com base em diretrizes que orientam os pesquisadores quanto ao tratamento e o manejo dos animais. A Biotica propicia esta reflexo que considera os diferentes pontos de vista, levantados no passado e no presente, visando adequar a pesquisa aos fundamentos do respeito vida, principalmente das pessoas, e da tolerncia. Respeito vida que dignifica o animal como merecedor de consideraes ticas, tolerncia que traz consigo a possibilidade de manter a realizao de experimentos desde que adequadamente justificados e planejados com um mnimo de impacto sobre a vida dos animais participantes. Baseando-se nas consideraes acima e buscando a adequao da experimentao animal quanto aos seus aspectos ticos, propem-se a adoo de diretrizes para o uso de animais como modelos experimentais (15). Diretrizes para utilizao de animais em experimentos cientficos
Prembulo
O uso de animais em experimentos cientficos e atividades didticas necessrio, especialmente para o avano dos conhecimentos na rea da sade do homem e dos animais. Os profissionais envolvidos no manejo de animais de experimentao devem ter sempre conscincia de que os animais so
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seres sencientes e que possuem sensibilidade similar humana no que se refere dor, memria, angstia e instinto de sobrevivncia. Os animais utilizados como modelos experimentais so seres vivos que possuem as mesmas caractersticas biolgicas dos outros animais de sua espcie, com a diferena de estarem sendo privados de sua liberdade em favor da Cincia. Portanto, devem ser manejados com respeito e de forma adequada espcie, tendo suas necessidades de transporte, alojamento, condies ambientais, nutrio e cuidados veterinrios atendidas. O seguimento de princpios e critrios para a utilizao de animais em experimentos cientficos e atividades didticas tem por objetivo monitorar o uso de modelos animais. Os projetos de pesquisa que utilizam modelos animais devem ser analisados por Comits de tica em Pesquisa, ou colegiados similares, visando a qualificao dos projetos e evitando o uso inapropriado ou abusivo de animais de experimentao. Para que a pesquisa em modelos animais seja realizada dentro de padres ticos aceitveis, os seguintes princpios devem ser seguidos: 1. Os profissionais envolvidos no manejo de animais de experimentao devem ter capacitao comprovada para exercer tal funo. Alm da capacitao para manejar os animais, os pesquisadores devem ter qualificao para realizar procedimentos experimentais nestes modelos; 2. os experimentos em animais somente podem ser realizados aps o pesquisador comprovar a relevncia do estudo para o avano do conhecimento e demonstrar que o uso de animais a nica maneira de alcanar os resultados desejados; 3. os mtodos alternativos utilizao de animais tais como cultura de clulas e/ou tecidos, modelos matemticos ou simulaes em computadores, devem ser utilizados sempre que possvel, evitando o uso de animais; 4. os animais devem ser tratados com respeito e de forma humanitria; 5. condies de vida adequadas devem ser garantidas para os animais. Os animais mantidos em boas condies apresentam baixa mortalidade, reduzindo a perda e,
conseqentemente, o nmero de exemplares utilizados para fins de pesquisas; 6. o nmero de animais utilizados em cada experimento deve ser justificado atravs de clculo estatstico apropriado. A no justificativa do nmero de animais utilizados em um determinado estudo implica em inadequao tica e resulta no comprometimento da qualidade cientfica do estudo; 7. a otimizao do uso de animais dever ser promovida pelos pesquisadores sempre que possvel. O mesmo animal poder ser utilizado para mais de uma pesquisa, desde que no comprometa a qualidade cientfica dos estudos dos quais so sujeitos; 8. todos os procedimentos relativos ao estudo devem ser justificados, sobretudo aqueles que causarem dor ou sofrimento nos animais; 9. os experimentos que causam dor e/ou desconforto devem prever analgesia e anestesia apropriadas espcie e ao tipo de experimento. de responsabilidade do pesquisador evitar o sofrimento do animal em estudo, exceto quando o estudo da dor for o objetivo da investigao; 10. o bem-estar e a sade dos animais utilizados em experimentos cientficos devem ser assegurados; 11. o modelo animal deve ser de espcie apropriada ao experimento proposto e ter procedncia e qualidade comprovadas. Sempre que possvel os animais utilizados em experimentos cientficos devem ser adquiridos em estabelecimentos especializados neste tipo de criao. Os animais de procedncia no controlada podem ser utilizados somente se forem de origem conhecida, no interferirem na qualidade do estudo e preencherem os critrios de sade. A aquisio destes animais no deve violar a legislao nacional vigente nem polticas de conservao; 12. os animais devem ser transportados sob condies de higiene, de forma digna e adequada espcie. Quando necessrio, o pesquisador deve instruir os transportadores respeito dos cuidados para garantir o transporte adequado dos animais. 13. o pesquisador e a instituio de pesquisa so responsveis pelo alojamento adequado dos animais durante a realizao do experimento. O biotrio de experimentao ou
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Raymundo & Goldim
o local reservado para o alojamento dos animais durante o estudo deve ter condies de alojar os animais, de acordo com a espcie, garantindo que o espao fsico e as condies de higiene e sade sejam respeitadas. A proteo contra predadores, vetores, vermes e outras pragas dever ser garantida atravs de barreiras sanitrias apropriadas para cada tipo de alojamento e de modelo animal. Caso necessrio, instalaes para quarentena e isolamento devero estar disponveis. As necessidades ambientais temperatura, iluminao, ventilao, interao social, higiene e controle de rudo e odor devem ser atendidas, de acordo com a espcie; 14. os animais devem receber nutrio adequada, no contaminada e de procedncia controlada, diariamente, ou de acordo com as necessidades do estudo e da espcie, em quantidade e qualidade apropriadas para garantir sua sade e bem-estar. A gua potvel tambm deve estar acessvel aos animais, sem restries. Admite-se exceo quando a privao de alimento e/ou gua for requisito justificvel para alcanar os objetivos do experimento e estiverem descritos no projeto de pesquisa; 15. os profissionais que utilizam modelos experimentais em seus estudos devem garantir a disponibilidade de cuidados veterinrios para os animais doentes ou feridos. Os animais que no tiverem mais condies de participar do experimento, mesmo aps tratamento, devem ser utilizados para fins didticos, se possvel, ou, quando necessrio, serem mortos de forma indolor; 16. ao final do experimento ou em casos de doena ou ferimento em que a eutansia adequada, a morte dos animais dever ser realizada de acordo com a espcie, de forma rpida, indolor e irreversvel, seguindo tcnicas consagradas de realizao. O mtodo que ser utilizado para a morte dos animais dever estar descrito no projeto de pesquisa; 17. devem ser adotadas medidas de proteo para garantir a biossegurana dos pesquisadores e demais profissionais envolvidos no manejo de modelos animais; 18. as diretrizes acima descritas devero ser observadas, quando aplicveis, no manejo de animais utilizados em atividades didticas;
19. os procedimentos operacionais, especialmente os que se referem ao alojamento, nutrio e morte dos animais podero ser orientados pelos seguintes documentos: Manual para Tcnicos em Bioterismo (COBEA / Brasil); Guide for the Care and Use for Laboratory Animals ILAR/EUA; Animal (Scientific Procedures) Act 1986 - Reino Unido; Guide to the Care and Use of Experimental Animals (CCAC/Canad); European Directive 86/609/EEC Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for Experimental and other Scientific Purposes (1986) - Council of Europe; Report of the AVMA Panel on Euthanasia (EUA).
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Leite et al.
RELATO DE CASO
Colecistite aguda alitisica
Colecistite aguda alitisica1

Carlos Roberto C. Leite 2, Terence P. Farias3, Laertes Brasileiro4, Isabel Rejane B. Leite 5, Ana Laura C. Leite 6
Os autores relatam o caso de um paciente de 14 anos, masculino, atendido na emergncia de Adultos do Hospital da Restaurao, com quadro de abdmen agudo inflamatrio, secundrio a apendicite aguda com peritonite localizada. No oitavo dia de ps-operatrio, retornou ao hospital com dor abdominal associada febre e intensa leucocitose. A ultra-sonografia abdominal revelou vescula biliar distendida com paredes espessadas, sugestivo de colecistite aguda alitisica. O paciente foi submetido cirurgia, com achado de vescula aumentada de volume, paredes espessadas, sem clculos em seu interior. Realizada colecistectomia, tendo alta hospitalar no quarto dia de ps-operatrio. Unitermos: Colecistite aguda; colecistite crnica agudizada; ps-operatrio. Acute acalculous cholecystitis The authors report the case of a 14-year old male seen at the adult emergency room at Hospital da Restaurao, presenting acute inflammation in the abdomen, secondary to acute appendicitis with local peritonitis. On the 8th postoperative day, he returned to the hospital with abdominal pain associated with fever and intense leukocytosis. Abdominal ultrasonography showed distended gallbladder with thickened walls, which suggests acute acalculous cholecystitis. The patient was submitted to surgery, which revealed an enlarged vesicle, thickened walls, and no calculi inside it. After the performance of cholecystomy, the patient was dismissed on the 4th postoperative day. Key-words: Acute acalculous cholecystitis; chronic acalculous cholecystitis; postoperative.
Revista HCPA 2000;20(1):50-2
Introduo
A colecistite aguda alitisica (CAA) representa cerca de 4 a 8% de todos os casos de colecistite. A idade mdia de acometimento 50 anos. A doena j foi descrita como
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conseqncia ou em associao com queimaduras severas, grandes traumatizados, infeces como brucelose e febre tifide, pancreatite aguda, transfuses mltiplas, parto, sepse bacteriana e doenas debilitantes como sarcoidose, poliarterite nodosa e lpus
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Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Geral, Hospital da Restaurao, Recife, PE. Cirurgio geral e oncolgico. Correspondncia: Rua Cap. Aurlio de Arajo, 325/402, Bloco D, CEP 50731-230, Recife, PE, Brasil. Fone: +55-81-9133.9908. e-mail: carlosrobertol@bol.com.br Cirurgio geral. Servio de Residncia Mdica, Cirurgia Geral, Hospital da Restaurao, Recife, PE. Mdica gastroenterologista. Acadmica de Medicina, Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa, PB.
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Leite et al.
eritematoso e nutrio parenteral prolongada (15,7,11,12,15). A incidncia de gangrena e perfurao mais elevada, assim como a mortalidade (3,7,11). Sua etiologia incerta. Presumivelmente, a bile viscosa e a lama biliar podem produzir uma obstruo funcional da sada da vescula e em conseqncia edema, obstruo linftica e venosa, isquemia e necrose. Os sintomas so idnticos aos da colecistite aguda calculosa, porm, podem estar ausentes ou mascarados por condio precedente ou subjacente. O diagnstico da condio pode ser feito com a ultra-sonografia e colangiografia. Ultra-sonograficamente, a colecististe aguda definida como uma combinao de vescula hidrpica, aumento da espessura da parede (>3,5 cm) e a demonstrao da lama biliar (8). Para a USG, a sensibilidade e a especificidade de 50 a 100% e para a colangiografia, de 78 a 100% (6,13,16). O tratamento eminentemente cirrgico de emergncia: colecistectomia (10,11).
direito de consistncia endurecida e dolorosa. Exames laboratoriais l leuccitos: 62.000; l bastonetes/segmentados: 03/90; l eosinfilos: 00; l linfcitos tpicos/atpicos: 05/00; l moncitos: 02; l granulaes txicas em 75% dos neutrfilos. USG abdominal Aumento da ecogenicidade dos vasos portais. Vescula biliar de volume normal, com paredes espessadas e pouca bile, apresentando material hipoecico no seu interior, sugerindo lama biliar. Alas intestinais com paredes espessadas, contendo lquido no seu interior. Formao hipoecica mal definida, situada em fossa ilaca direita, medindo 6,9/3,7 cm, que pode corresponder ala intestinal cheia de lquido. Iniciada hidratao venosa e esquema antibioticoterpico com ceftazidima 3 g/dia e metronidazol 1,5 g/dia. No segundo dia de internao hospitalar, evoluiu com piora do quadro, com aumento da dor abdominal em hipocndrio direito e sinal de Murphy +. A ultrasonografia abdominal foi repetida, revelando vescula biliar hiperdistendida com 3,2 cm de dimetro transversal com paredes espessadas (4 mm), contendo bile espessa em depsito. Dor inspirao profunda aps compresso do hipocndrio direito com o transdutor do aparelho (sinal de Murphy ecogrfico). O paciente foi submetido laparotomia exploradora atravs de inciso subcostal direita Kocher com achado de vescula biliar distendida, com paredes espessadas, sem gangrena, perfurao ou abscesso e sem clculos em seu interior. Ducto cstico medindo 0,3 cm e ducto coldoco 0,8 cm de dimetro. No havia coleo intra-abdominal. Foi realizada colecistectomia. O paciente evoluiu sem intercorrncias, tendo alta hospitalar no quarto DPO, com normalizao da leucocitose e ausncia de febre. Laudo histopatolgico Colecistite crnica agudizada alitisica.
Relato de caso
P.R.B., 14 anos, negro, masculino, procedente de Olinda/PE. Admitido na emergncia do Hospital da Restaurao com diagnstico de abdmen agudo inflamatrio. O achado cirrgico foi de apndice cecal necrosado e rto com grande quantidade de secreo purulenta localizada. Foi realizada apendicectomia atravs de laparotomia mediana infraumbilical e institudo tratamento antimicrobiano com amicacina e metronidazol. Teve alta hospitalar no quarto dia de psoperatrio (DPO), sem intercorrncias. O paciente retornou ao Servio de Cirurgia Geral no oitavo DPO, com dor abdominal difusa e febre h 2 dias. Negava outras queixas. O estado geral era regular, taquicrdico (120 bpm), febril (39 C), anictrico, eupnico, hidratado. Aparelho cardiorrespiratrio sem anormalidades. O abdmen era flcido, porm intensamente doloroso palpao profunda em hipocndrio direito. Rudos hidroareos presentes, porm hipoativos. Presena de tumorao visvel e palpvel em hipocndrio
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Leite et al.
Discusso
O surgimento do quadro abdominal em ps-operatrio de apendicectomia, em paciente com peritonite localizada, e o achado de provvel coleo ao exame ultra-sonogrfico, em fossa ilaca direita, fez supor inicialmente que se tratava de abscesso intra-abdominal, mais provavelmente abscesso subfrnico ou subheptico, em funo da localizao da dor. Porm, este achado no foi mais encontrado na segunda ultra-sonografia. A possibilidade de corpo estranho tambm no foi descartada, tendo em vista que no h rotina no centro cirrgico quanto contagem das compressas. Pensou-se tambm em pileflebite ou piemia portal, doena grave caracterizada por ictercia, calafrios e febre alta, devido septicemia do sistema portal com instalao de mltiplos abscessos hepticos, sendo freqente a sua associao com apendicite aguda perfurada (14). No nosso caso, apesar do paciente apresentar aumento da ecogenicidade dos vasos portais USG, o mesmo no apresentava ictercia. A colecistite aguda alitisica foi finalmente sugerida aps a concentrao da dor abdominal no hipocndrio direito e a ultra-sonografia revelando vescula biliar com paredes espessadas, sem clculos em seu interior. Alguns autores (10,12) preconizam o uso da colangiografia intraoperatria, a menos que a inflamao seja to grave que a torne perigosa, para que exclua a possibilidade de clculo nico dentro do ducto biliar comum. Porm, neste caso, no havia passado de ictercia, dilatao das vias biliares ou presena de clculos palpao e ultra-sonografia. Levando-se em conta a possvel morbidade da colangiografia frente a um processo infeccioso grave, optamos por no realiz-la. No encontramos na literatura caso publicado de colecistite crnica alitisica agudizada ps-apendicetomia em pacientes adolescentes. Achamos conveniente o registro, pois o caso enfatiza o fato de que o conceito tradicional de colecistite aguda alitisica secundria trauma, cirurgia de grande porte ou outra patologia no deve ser to verdadeiro.
Isto foi demonstrado no nosso paciente, onde no encontramos nenhum fator predisponente.
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Proteinose alveolar: manifestao paraneoplsica
RELATO DE CASO
Pressi et al.
Proteinose alveolar: manifestao paraneoplsica?

Alexandre Pressi1, Andr D. Furtado2, Rgis Chachamovich2, Luclia Henn3, Srgio M. Barreto3
A proteinose alveolar (PA) uma doena rara, de etiologia desconhecida, caracterizada pelo acmulo alveolar de material proteinceo PAS + (cido-peridico de Schiff), rico em fosfolipdios. Acredita-se que a patognese consiste na superproduo ou defeito na remoo do surfactante ao nvel do epitlio pulmonar (10). A PA pode estar associada a infeces respiratrias (1,2), silicose (3), exposio ao alumnio (4), titnio (5) e a neoplasias hematolgicas (6-8). Neste presente artigo, sero apresentados dois relatos de casos de proteinose alveolar e carcinomas diagnosticados no Servio de Pneumologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Unitermos: Proteinose alveolar; paraneoplsica. Pulmonary alveolar proteinosis and paraneoplastic syndromes Pulmonary alveolar proteinosis (PAP) is a rare condition of unknown etiology. It has been described as the presence of periodic acid-Schiff-positive proteinaceous material (rich in lipids) in the alveoli. Its pathogenesis is believed to consist of an overproduction or surfactant removal defect at the lung. The association of PAP with respiratory diseases, silicosis, exposure to aluminium or titanium, and hematological neoplasias has been reported. Here we report two cases of pulmonary alveolar proteinosis and neoplasm diagnosed at the PulmonaryDepartment at Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Key-words: pulmonary alveolar proteinosis; paraneoplastic.
Revista HCPA 2000;20(1):53-6
Introduo
A proteinose alveolar (PA) uma doena rara, de etiologia desconhecida, caracterizada pelo acmulo alveolar de material proteinceo PAS + (cido-peridico de Schiff), rico em fosfolipdios. A doena pode ser primria,
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chamada de idioptica, ou secundria. A forma secundria est possivelmente associada a infeces respiratrias (1,2), silicose (3), exposio ao alumnio (4), titnio (5) e a neoplasias (6-8). No tem havido relatos na literatura da associao da proteinose alveolar com neoplasias da linhagem epitelial, bem
Residente, Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Acadmico, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Correspondncia: Andr Dietz Furtado, Rua Emlio de Menezes 20/302, CEP 91340-360, Porto Alegre, RS, Brasil. Departamento de Medicina Interna, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
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Pressi et al.
como do diagnstico da proteinose prvio ao da neoplasia. Neste presente artigo, sero apresentados dois relatos de casos de proteinose alveolar e carcinomas diagnosticados no Servio de Pneumologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre.
Relato de caso I
A.F., 55 anos, masculino, negro, trabalhador em pedreira de calcrio, internou com quadro de dispnia progressiva, dor torcica atpica, tosse produtiva e emagrecimento de 20 kg em 6 meses. Paciente tabagista desde os 13 anos (30 cigarros/dia) e alcoolista (1/2 garrafa de cachaa/dia). Ao exame, apresentou-se taquipnico, com murmrio vesicular difusamente diminudo e com crepitantes teleinspiratrios na base pulmonar esquerda. O Rx de trax apresentou infiltrado intersticial difuso de padro retculo-nodular. Gasometria arterial com 3L O2: PaCO2 = 38,5 mmHg, PaO 2 = 76,2 mmHg, SaO 2 = 94,8%. LDH = 343. Espirometria com CVF 4060 (100%), VEF 1 2250 (75%), CEF 1 55. Fibrobroncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) obteve material amorfo compatvel com proteinose alveolar. Bipsia pulmonar a cu aberto confirmou o diagnstico. O paciente foi submetido a 3 LBA teraputico, apresentando melhora clnica, radiolgica e gasomtrica. Quatro anos mais tarde, foi diagnosticado carcinoma de clulas renais, sendo o paciente submetido nefroctomia radical. Seis meses aps a nefroctomia, diagnosticou-se adenocarcinoma de prstata, sendo encaminhado radioterapia por envolvimento de linfonodos plvicos. No houve recorrncia de proteinose alveolar.
pice pulmonar direito. O Rx de trax demonstrou infiltrao intersticial bilateral de padro retculo-nodular. Gasometria arterial em ar ambiente com PaCO2 = 27,5 mmHg, PaO 2 = 82 mmHg, SAO 2 = 96%. Espirometria CVF 3090 (96%), VEF1 2570 (96%), CEF1 83. Fibrobroncoscopia sem alteraes significativas com LBA e bipsia transbrnquica. Bipsia pulmonar a cu aberto demonstrou proteinose alveolar. Paciente realizou LBA teraputico com melhora clnica e radiolgica. Seis meses aps o diagnstico, em exame citopatolgico de colo uterino de rotina, paciente apresentou displasia grave tipo NIC III, sendo submetida conizao com anatomopatolgico, comprovando carcinoma escamoso.
Discusso
A proteinose alveolar foi descrita pela primeira vez por Rosen et al. em 1958 (9). Acomete 1/100 mil pessoas, sendo mais freqente em homens, com idade entre 20 a 50 anos. Acredita-se que a patognese consiste na superproduo ou defeito na remoo do surfactante em nvel do epitlio pulmonar. Pesquisas recentes apontam defeito quimiottico dos macrfagos como um dos fatores envolvidos neste defeito (10). Estudos experimentais em ratos indicam alterao gentica na produo do fator estimulante de colnias de granulcitos/macrfagos (GMCSF) como o responsvel pelas anormalidades da funo dos macrfagos (10). A PA uma patologia pulmonar restritiva com reduo da capacidade de difuso alveolar. O Rx de trax apresenta padro semelhante ao edema pulmonar com infiltrao alveolar bilateral. A tomografia computadorizada de trax de alta resoluo caracteriza de forma mais especfica os achados (12). O paciente comumente se apresenta com dispnia lentamente progressiva e com tosse seca. O diagnstico feito tardiamente aps o incio dos sintomas, retardando o tratamento por meses ou anos. A raridade da doena e a inespecificidade dos sinais e sintomas, assim como os exames laboratoriais,
Relato de caso II
M.B.C., 43 anos, feminina, branca, servente de limpeza, internou com quadro de dispnia progressiva, dor no hemitrax esquerdo, um episdio de escarro hemtico, sem tosse ou febre. Negava tabagismo ou alcoolismo. Ao exame, apresentou-se eupnica em repouso e com crepitantes inspiratrios no
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Pressi et al.
radiolgicos e funcionais justificam este atraso. O exame anatomopatolgico o padro-ouro para o diagnstico. O tecido pode ser obtido por bipsia transbrnquica ou a cu aberto. Alguns pacientes apresentam remisso espontnea da doena. Os pacientes com PA secundria podem tambm apresentar remisso completa com o adequado controle da neoplasia ou infeco associadas. Anteriormente ao advento do lavado teraputico, muitos pacientes evoluam para insuficincia respiratria. A evoluo da fibrose pulmonar um indicativo de pior prognstico. O tratamento deve ser realizado em pacientes com dispnia progressiva ou piora nas provas de funo pulmonar, e consiste no LBA sob anestesia geral com tubo orotraqueal de duplo lmen. O grupo de neoplasias hematolgicas o mais relacionado com PA, sobretudo a leucemia mielide crnica (7). A proteinose alveolar geralmente diagnosticada muito tempo aps a neoplasia e mesmo aps o seu tratamento. Este fato levantou suspeitas sobre o possvel envolvimento da teraputica quimioterpica na gnese da doena. A diversidade dos tumores envolvidos e o amplo espectro de drogas utilizadas torna difcil estudar esta relao (7). Pacientes neutropnicos apresentam de forma mais freqente esta patologia, provavelmente pela reduo no nmero de macrfagos alveolares (11). Nos dois casos aqui relatados, foram identificadas neoplasias de natureza epitelial carcinoma de clulas claras do rim e adenocarcinoma de prstata no caso 1 e carcinoma escamoso de colo uterino no caso 2. A raridade da PA e a associao com doena neoplsica nesses dois pacientes despertaram o interesse dos autores em revisar a literatura. No foram encontrados artigos que descrevessem a associao de PA com tumores da linhagem epitelial. Os artigos revisados discutem a ocorrncia de PA de forma secundria neoplasia, sobretudo da linhagem hematolgica, sendo a leucemia mielide crnica a mais freqente. Nos casos discutidos acima, o diagnstico de PA precedeu ao de neoplasia em 4 anos no carcinoma de
clulas renais e adenocarcinoma de prstata e em 6 meses o carcinoma de colo uterino. Foi realizado um estudo da histria natural dessas neoplasias. O carcinoma de clulas claras do rim pode se desenvolver silenciosamente, chegando a apresentar 10 cm no momento do diagnstico. O diagnstico de adenocarcinoma de prstata costuma ser feito muitos anos aps o incio da transformao neoplsica e cerca de 96% dos carcinomas in situ localizam-se na periferia da glndula, no gerando sinais ou sintomas. O carcinoma escamoso de colo uterino leva cerca de 44 meses para que uma leso precursora chegue ao seu grau mximo (NIC III), outros 48 meses so necessrios para evoluo at carcinoma invasor. Tendo em vista o tempo de latncia dessas neoplasias, levantou-se a possibilidade de j estarem presentes no momento do diagnstico de proteinose alveolar, surgindo o questionamento se a proteinose alveolar teria atuado como uma manifestao paraneoplsica.
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Doena de Mntrier
SESSO ANTOMO-CLNICA
Cheinquer et al.
Doena de Mntrier1
Hugo Cheinquer2, Lus Fernando Rivero3, Lus Felipe Mallmann4, Luciana P. Cadore5
O artigo discute o caso de uma paciente de 32 anos, negra, com histria de anemia crnica h 10 anos e abscesso cerebral em 1996, que procurou a emergncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre devido piora de dispnia e dor torcica ventilatrio-dependente, com 15 dias de evoluo. Apresentava sinais de dificuldade respiratria, murmrio vesicular diminudo em bases pulmonares e edema de membros inferiores. Ecografia de abdmen evidenciou aumento das dimenses do fgado e espessamento de paredes gstricas. Endoscopia digestiva alta mostrou leso infiltrativa em corpo e fundo gstrico e leso polipide no fundo. Na ecoendoscopia, estmago apresentava espessamento da mucosa e submucosa. No sexto dia de internao, apresentou episdio de tromboembolismo pulmonar. Foi submetida laparotomia exploradora, onde foram feitas bipsias heptica e de linfonodos abdominais. Apresentou quadro de trombose venosa em membro superior direito. Evoluiu com anasarca e piora clnica progressiva. No 60o dia de internao, apresentou dispnia e evoluiu para parada cardiorrespiratria e bito. Unitermos: Tromboembolismo; anemia; gastropatia hipertrfica; diagnstico diferencial de gastropatia hipertrfica; doena de Mntrier. Mntriers disease The article discusses the case of a 32-year old, black woman, with a 10-year history of chronic anemia and a cerebral abscess in 1996. She came to the Emergency Room at Hospital de Clnicas de Porto Alegre with a 15-day history of progressive dyspnea and pleural chest pain. She had signs of respiratory distress, diminished vesicular breath sounds at both lung bases, and peripheral edema. Abdominal ultrasonographic examination showed hepatomegaly and thickened gastric walls. Esophagogastroduodenoscopy showed an infiltrating lesion in the gastric fundus and body, and a polypoid lesion in the gastric fundus. Endosonography showed an increase in gastric mucosal and submucosal thickness. On the 6th day after admission, the patient had an episode of pulmonary thromboembolism. She was submitted to exploratory laparotomy. Abdominal lymph biopsy and liver biopsy were performed. The patient had an episode of venous thrombosis in the right superior limb. Subsequently, she presented anasarca and poor general state. On the 60th day, she presented dyspnea,
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Sesso antomo-clnica de abril de 1998. Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Rio Grande do Sul. Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Rio Grande do Sul. Doutoranda, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Rio Grande do Sul. Correspondncia: Av. Panamericana, 337/101, CEP 91050-001, Porto Alegre, RS, Brasil. Fone: +55-51-340.2442; e-mail: mallman5@nutecnet.com.br Doutoranda, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Rio Grande do Sul.
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Cheinquer et al.
Doena de Mntrier
and died as a result of cardiorespiratory arrest. Key-words: Thromboembolism; anemia; hypertrophic gastropathy; differential diagnosis of hypertrophic gastropathy; Mntriers disease.
Revista HCPA 2000;20(1):57-64
Apresentao do caso
Paciente do sexo feminino, negra, de 32 anos, secretria, natural e procedente de Porto Alegre, com histria de anemia crnica h 10 anos e abscesso cerebral aps quadro de otite, h 2 anos. Desde ento, vinha utilizando fenitona. Procurou a emergncia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA) por estar apresentando, h 2 semanas, quadro de dispnia, dor torcica ventilatrio-dependente esquerda, tosse com expectorao hemoptica e febre. Pelo diagnstico de broncopneumonia, realizado fora do HCPA, estava em uso de penicilina h uma semana, sem qualquer melhora da sintomatologia. Queixava-se, ainda, de dor abdominal em clica. Ao exame fsico, apresentava-se afebril, com sinais de dificuldade respiratria, murmrio vesicular diminudo em bases pulmonares, hepatomegalia e edema importante (3+/4+) de membros inferiores. As alteraes mais evidentes nos exames laboratoriais obtidos na data da internao foram a presena de anemia importante, leucocitose sem desvio esquerda, trombocitose, hipoalbuminemia marcante, hipocalcemia e elevao de transaminases (tabela 1). Ecografia de abdmen mostrou aumento das dimenses do fgado s custas do lobo direito (16,5 cm na linha hemiclavicular direita) com contornos bocelados e ecogenicidade usual e espessamento de paredes gstricas. Radiografia de trax demonstrou hipoinsuflao pulmonar, infiltrao intersticial difusa, borramento do contorno cardaco esquerda (provavelmente por consolidao alveolar em lngula) e provveis adenomegalias em regio hilar esquerda. Foi realizada tambm ecocardiografia, que demonstrou aumento de cavidades direitas, hipertenso
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arterial pulmonar, regurgitao tricspide funcional, e pequeno derrame pericrdico. A frao de ejeo do ventrculo esquerdo era de 70%. Tomografia computadorizada de trax evidenciou cardiomegalia, pequeno derrame pericrdico, consolidaes em segmento posterior do lobo superior direito, pequeno derrame pleural esquerda, e no detectou adenopatias mediastinais. Tomografia computadorizada de abdmen confirmou o espessamento de paredes gstricas descrito previamente na ecografia, e no identificou linfonodomegalias abdominais. Endoscopia digestiva alta (EDA) evidenciou leso infiltrativa em fundo e corpo gstricos, compatvel com linfoma, e leso polipide em fundo gstrico. Foi realizada bipsia endoscpica, que revelou mucosa do fundo e corpo gstricos extremamente edemaciada, lembrando leso infiltrativa. O antomo-patolgico (AP) do plipo gstrico foi compatvel com adenoma tubular. A pesquisa de Helicobacter pylori foi negativa. Sugeriu-se novas e mais amplas bipsias para melhor avaliar a natureza do espessamento da mucosa. No sexto dia de internao, a paciente apresentou episdio de dispnia intensa sbita, tendo realizado cintilografia pulmonar que evidenciou alteraes perfusionais interpretadas como sendo de alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar macio. Iniciouse anticoagulao com heparina subcutnea. Para esclarecer o quadro de anemia, leucocitose e trombocitose, persistente desde o incio da internao, realizou-se aspirado e bipsia de medula ssea, que demonstrou hipercelularidade moderada com componentes das trs sries, e presena de atipias megacariocticas. Nova bipsia do estmago, realizada no 18o dia de internao, demonstrou hiperplasia
Doena de Mntrier
Cheinquer et al.
foveolar acentuada, com a presena de glndulas csticas e projeo da muscular da mucosa. No intuito de melhor avaliar o espessamento de paredes gstricas visualizado em exames anteriores e verificar a presena de adenomegalias perigstricas, solicitou-se ecoendoscopia, que revelou importante espessamento de mucosa e
submucosa da parede gstrica do antro e corpo, com boa definio da muscular ppria, mantendo-se ntegra em toda a sua extenso. Espessura gstrica de 1,4 cm. No foram observadas adenomegalias. No 29o dia de internao, a paciente apresentou episdio de hematmese. Nova endoscopia digestiva revelou pregas
Tabela 1. Exames laboratoriais realizados na data da internao Nome do Exame Hematcrito Hemoglobina Leuccitos totais Bastonados Segmentados Eosinfilos Basfilos Moncitos Linfcitos Plaquetas TGO TGP Fosfatase Alcalina TP INR TTPA Bilirrubina Total Bilirrubina Direta Albumina Amilase Sdio Potssio Clcio Creatinina Uria Glicemia Mantoux Anti-HIV 1/2 (ELISA I) Anti-HIV 1/2 (ELISA II) Anti-HAV IgM HbsAg Anti-HBc IgM Anti-HbsAg Anti-HCV Valor 24% 5,8 g/dl 14.300/mm3 1% 59% 4% 5% 31% 880.000/mm3 274 U/L 357 U/L 720 U/L 89% 1,08 23 s 0,3 mg/dl 0,1 mg/dl 2,9 g/dl 83 U/L 137mEq/L 3,7mEq/l 6,7mg/dl 0,5mg/dl 21mg/dl 124mg/dl No-reator No-reagente No-reagente No-reagente No-reagente No-reagente No-reagente No-reagente
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espessadas em corpo e fundo gstrico, leso polipide no fundo gstrico e gastrite erosiva hemorrgica antral. Decidiu-se pela suspenso da anticoagulao. Sob forte suspeita clnica de linfoma, e na impossibilidade de se realizar videolaparoscopia diagnstica (pela inexistncia de linfonodomegalias visveis na tomografia de abdmen e na ecoendoscopia) a paciente foi submetida laparotomia exploradora no 34o dia de internao, na tentativa de confirmao diagnstica. Foram realizadas bipsia heptica (AP: tecido heptico normal) e bipsia de linfonodos abdominais (todos com AP indicando apenas hiperplasia reacional). No psoperatrio, a paciente apresentou quadro compatvel com choque e insuficincia respiratria, tendo sido entubada e internada no Centro de Tratamento Intensivo (CTI), com posterior compensao do quadro. No 45o dia de internao, a paciente apresentou convulses, tendo realizado tomografia de crnio, que no evidenciou quaisquer alteraes. Imunofluorescescncia para anticorpos antimitocondriais, anticorpos anticardiolipina, fator antinuclear (FAN), anticorpos anti-DNA, clulas LE, prova de ltex para fator reumatide e VDRL, foram todos no reagentes. No 42o dia de internao, a paciente apresentou quadro de trombose venosa de membro superior direito (veias subclvia, axilar e jugular interna) confirmada por ecografia. Aps o episdio, foi reiniciada anticoagulao plena.
Progrediu com diarria, nuseas e vmitos, anasarca e piora clnica progressiva. No 60o dia de internao, iniciou com dispnia importante, evoluindo para parada cardiorrespiratria no responsiva a medidas de ressuscitao.
Discusso Clnica
Dr. Hugo Cheinquer - A paciente apresentava um achado muito importante: a presena de pregas espessadas na mucosa gstrica, conhecida como gastropatia hipertrfica. No diagnstico diferencial dessa condio, diversas doenas podem ser enquadradas (tabela 2). A doena de Mntrier uma forma de gastropatia hipertrfica caracterizada por grande hipertrofia das pregas da mucosa gstrica, secreo cida normal ou baixa e uma perda excessiva de protena. Alguns autores definem a doena de Mntrier como hipertrofia da mucosa gstrica, na ausncia de adenocarcinoma e na ausncia de granuloma. Outros, por sua vez, somente consideram o diagnstico de Mntrier se houver hipoalbuminemia associada. Outros, ainda, exigem a ausncia de hipergastrinemia, pois, nesse caso, o diagnstico poderia ser o de uma variante da sndrome de Zollinger-Ellison. Essa ltima possibilidade est descartada no caso de nossa paciente, uma vez que a mesma no apresentava lcera duodenal, que a forma mais comum de apresentao do Zollinger-
Tabela 2. Diagnstico diferencial de gastropatia hipertrfica Doena de Mntrier Linfoma gstrico Adenocarcinoma gstrico Mltiplos plipos gstricos Gastrite granulomatosa Doena de Crohn Sarcoidose Tuberculose Sfilis Vasculites Doena de Whipple Gastrite granulomatosa idioptica
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Ellison. Em resumo, para que se faa o diagnstico de doena de Mntrier, os trs fatores principais so: a histologia, demostrando ausncia de neoplasia (principalmente linfoma) e ausncia de granuloma; a presena de hipoalbuminemia, j que a doena de Mntrier uma gastropatia perdedora de protena; e secreo cida diminuda ou normal. Outra possibilidade diagnstica seria a presena de mltiplos plipos gstricos, que podem se apresentar na forma de espessamento da mucosa. Contudo, os exames de imagem no foram compatveis com essa patologia. O linfoma MALT (linfoma originrio do Tecido Linfide Associado a M ucosas) tambm pode ocasionar espessamento da mucosa gstrica. Porm, a paciente era Helycobacter pylori negativa e, embora isso no afaste completamente o diagnstico de linfoma MALT, torna-o improvvel. Algumas doenas podem apresentar-se como gastrite granulomatosa e devem obrigatoriamente ser consideradas no diagnstico diferencial de gastropatia hipertrfica. Dentre elas, podemos citar: doena de Crohn, sarcoidose, tuberculose, sfilis, algumas vasculites, doena de Whipple e gastrite granulomatosa idioptica. Embora em nenhum momento essa paciente tenha tido bipsia com diagnstico histolgico de granuloma, essas doenas devem ser levadas em considerao. A sarcoidose, em particular, apresenta algumas peculiaridades que a tornam uma hiptese interessante em relao ao caso de nossa paciente. uma doena granulomatosa sistmica, com incio entre 20 e 40 anos, 10 vezes mais comum em negros, e na qual pode ocorrer adenopatia hilar e infiltrado pulmonar. A paciente em questo tinha 32 anos, era negra e apresentou justamente esses achados pulmonares. Na sarcoidose, podem ocorrer tambm derrame pericrdico e hipertenso pulmonar, manifestaes que foram encontradas em ecocardiografia realizada em nossa paciente. A literatura aponta que a sarcoidose gstrica pode, inclusive, simular a doena de Mntrier. A sarcoidose heptica, por sua vez, pode provocar hepatomegalia, cursando habitualmente com trombocitopenia e hipercalcemia. No presente caso, a paciente
tinha hepatomegalia, mas, ao contrrio do que costuma ocorrer na sarcoidose, apresentava trombocitose e hipocalcemia. O diagnstico diferencial da sarcoidose deve ser feito, ainda, com linfoma, carcinoma e tuberculose. O adenocarcinoma gstrico outra doena que, por vezes, apresenta-se com espessamento de pregas gstricas. Cabe ressaltar que a doena de Mntrier tem sido considerada na literatura como leso prneoplsica, de intensidade ainda maior que o Barrett (leso pr-neoplsica do carcinoma de esfago). Em 15 a 20% dos casos de Mntrier, se encontra um adenocarcinoma gstrico subjacente. O adenocarcinoma gstrico uma hiptese diagnstica que no pode ser descartada nessa paciente. O linfoma tambm uma possibilidade diagnstica a ser considerada. No uma doena de fcil diagnstico. Contudo, a paciente no tinha esplenomegalia, e foram biopsiados diversos linfonodos, todos eles demonstrando apenas hiperplasia reacional. A bipsia de medula ssea no revelou nenhum achado caracterstico. Com base nos resultados desses exames, pouco provvel que a paciente tenha apresentado linfoma. A hiptese diagnstica mais plausvel para o quadro clnico-laboratorial apresentado pela paciente a de doena de Mntrier. Existiam vrios achados muito sugestivos da doena, destacando-se a presena de pregas espessadas no corpo e no fundo gstricos, associada hipoalbuminemia, provavelmente causada pela gastropatia perdedora de protenas. Alm disso, relevante enfatizar que a presena de doena de Mntrier suficiente para explicar toda a evoluo da paciente, inclusive a presena de fenmenos tromboemblicos, infeces de repetio e anemia. A grande dvida se havia ou no um adenocarcinoma gstrico subjacente doena de Mntrier, uma vez que essa possibilidade descrita na literatura. Uma das caractersticas muito elucidativas da doena de Mntrier consiste em sua associao a fenmenos tromboemblicos. De 43 casos de doena de Mntrier revisados num perodo de 10 anos na Mayo Clinic , em pacientes entre 15 e 82 anos
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de idade (40% do sexo feminino), nove morreram cerca de 1 ms aps o diagnstico, enquanto outros foram acompanhados por maior perodo. Desses nove indivduos, cinco foram a bito por fenmenos tromboemblicos (principalmente tromboembolia pulmonar). No citado trabalho da Mayo Clinic, 27 pacientes apresentaram infeces de repetio e fenmenos tromboemblicos como manifestaes extraintestinais. A paciente em questo havia apresentado infeces de repetio: abscesso cerebral h um ano atrs, otites de repetio, broncopneumonia recente e infeco urinria. Alguns autores acreditam que, na doena de Mntrier, as infeces de repetio podem estar relacionadas hipoalbuminemia e hipogamaglobulinemia, provavelmente por deficincia de anticorpos. Os fenmenos tromboemblicos so de mais difcil explicao. Alguns autores acreditam que eles podem estar relacionados a maior produo de mucina pelas glndulas gstricas, com posterior depsito no compartimento intravascular. Esse um fenmeno conhecido em determinadas neoplasias, como o adenocarcinoma gstrico, que pode cursar com manifestaes tromboemblicas. A anemia ferropriva tambm pode estar associada com a doena de Mntrier, porque os pacientes costumam apresentar eroses, lceras ppticas e, inclusive, plipos. No caso dessa paciente, havia eroses gstricas hemorrgicas e plipo em fundo gstrico diagnosticado como sendo um adenoma tubular, que considerado como leso prneoplsica. Alguns trabalhos sugerem que, em caso de suspeita de doena de Mntrier, seja realizada bipsia de toda a espessura gstrica, o que no foi feito no caso dessa paciente. A importncia da busca obstinada pelo diagnstico de Mntrier seria que os pacientes com essa doena, principalmente os que apresentassem sintomas extra-intestinais (como fenmenos tromboemblicos), poderiam beneficiar-se de gastrectomia total. H descrio na literatura de pelo menos dois casos de pacientes com manifestao tromboemblica associada a Mntrier que tiveram seguimento por 10 anos aps a gastrectomia, sem recorrncias de manifestaes tromboemblicas e com
regresso da hipoalbuminemia. Apesar dessa descrio favorvel da literatura, ainda existem controvrsias sobre a indicao da gastrectomia para esses pacientes, uma vez que a prpria histria natural da doena no totalmente conhecida ou definida. Alguns autores acreditam que a doena de Mntrier poderia melhorar espontaneamente. Outros sugerem que, mesmo aps ser realizada a gastrectomia, muitas das complicaes da doena poderiam permanecer inalteradas. Alm da gastrectomia, a literatura mdica registra algumas outras tentativas de tratamento dessa afeco, destacando-se o uso de bloqueadores H 2 , bloqueadores da bomba de prton e anticolinrgicos. A paciente em discusso no foi submetida gastrectomia ou a outros tratamentos sugeridos para a doena de Mntrier, mesmo porque o diagnstico de certeza no foi firmado. Foi heparinizada, numa tentativa de evitar os fenmenos tromboemblicos e acabou por apresentar hemorragia digestiva, j que apresentava eroses gstricas prvias. Quando a anticoagulao foi suspensa, sofreu novo fenmeno tromboemblico, que acabou levando-a ao bito. Diagnstico Clnico Anemia ferropriva, infeces de repetio e fenmenos tromboemblicos associados doena de Mntrier. Discusso Patolgica Dr. Lus Fernando Rivero - A paciente realizou duas bipsias endoscpicas. A primeira bipsia demonstrou mucosa do fundo e corpo extremamente edemaciada, lembrando leso infiltrativa. Alm disso, havia um plipo de 3 cm no fundo gstrico. As hipteses levantadas foram de linfoma e adenocarcinoma. A segunda bipsia endoscpica foi realizada 10 dias depois e evidenciou hiperplasia acentuada da fovola (componente mais superficial da mucosa), estendendo-se por todo o material de bipsia. A fovola apresentava um aspecto serrilhado, lembrando um saca-rolhas. Alm disso, havia infiltrado inflamatrio muito discreto, que muitas vezes est relacionado com
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ruptura de pequenos cistos. O aspecto histopatolgico era sugestivo de doena de Mntrier. A pesquisa de H. pylori foi negativa. Na doena de Mntrier, o aumento da espessura da mucosa se d exclusivamente por aumento da espessura da camada mais superficial do estmago. As glndulas, que corresponderiam a aproximadamente 2/3 da superfcie, ficam com aspecto mais atrfico. H hiperplasia da fovola, eventualmente com aspecto polipide, s vezes at viloso. Na necropsia, abertura da cavidade torcica, havia derrame pleural bilateral (500 ml direita, 700 ml esquerda), aderncias de arcabouo costal com pleura parietal direita, pulmes aumentados de volume, grande trombo em artria pulmonar, ocluindo totalmente a luz com 1,5 cm de espessura e estendendo-se por 9 cm em direo artria pulmonar direita. Uma parte do trombo j apresentava aspecto brancacento, com fibrina e proliferao fibroblstica, indicando evoluo de pelo menos 1 ou 2 semanas. abertura da cavidade abdominal foi encontrada ascite de 500 ml, com lquido
Figura 2. Acentuada hiperplasia da fovola, com tortuosidade e algum grau de dilatao cstica; edema e infiltrado inflamatrio crnico inconspcuo.
Figura 1. Superfcie de corte mostrando acentuado espessamento da parede gstrica com marcada hipertrofia de rugas, que lembram circunvolues cerebrais.
amarelo citrino, fgado aumentado em suas dimenses e de aspecto congesto, compatvel com insuficincia cardaca direita. O tero apresentava 4 leiomiomas subserosos, o maior medindo 4,5 cm, com calcificao distrfica microscopia. Foram amostrados todos os linfonodos abdominais, sendo que nenhum deles apresentava particularidades. O estmago apresentava-se com espessamento da parede e, abertura, o fundo e o corpo mostravam aspecto infiltrativo, caracterizado por aumento da espessura das pregas, dando uma caracterstica algo cerebride superfcie do estmago (figura 1). Observou-se leso polipide de 3 cm, com projees vilosas, lembrando adenoma viloso junto ao fundo. superfcie de corte, porm, via-se estratificao normal da parede. O exame microscpico do plipo mostrava ausncia de glndulas atpicas, presena de hiperplasia foveolar acentuada, revestida por epitlio mucossecretor do tipo no-especial, lembrando muito o aspecto de um plipo hiperplsico, com comprometimento difuso de toda a mucosa gstrica. No havia infiltrao por neoplasia, nem displasia, apenas o aspecto hiperplsico foveolar.
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Analisando a superfcie do estmago, viase que o antro caracteristicamente no estava envolvido. Poderia-se, s por isso, j no suspeitar fortemente de linfoma, que menos freqentemente poupa o antro de forma to bem delimitada. Nenhuma alterao no antro, piloro ou duodeno foi encontrada. Os cortes histolgicos mostraram fovolas projetando-se em direo profundidade, por vezes atingindo a submucosa, com atrofia de glndulas (figura 2). A fovola mostrava-se tortuosa, eventualmente formando pequenas cistificaes. O componente inflamatrio era mnimo ou desprezvel em todos os cortes examinados. No havia gastrite propriamente dita. O espessamento da fovola estendia-se por toda a superfcie do estmago, causando atrofia do epitlio secretor de cido-pepsina, ocasionando a hipocloridria apresentada pela paciente, clssica nos casos de doena de Mntrier. As coloraes para H. pylori foram negativas, at porque no havia gastrite concomitante. Diagnstico Patolgico Causa mortis : tromboembolismo pulmonar. Doena Bsica: doena de Mntrier.
Diagnsticos antomo-patolgicos : trombombolo em artria pulmonar; doena de Mntrier; hiperplasia reacional em linfonodos e bao; leiomiomas uterinos;c o n g e s t o passiva crnica heptica; derrame pleural bilateral; ascite; edema cerebral (caracterizando fase terminal, de bito do paciente).
Referncias
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SEMINRIO
II Frum de ensino de graduao em medicina interna1

Alberto Augusto A. Rosa2, Andria Biolo2
Abertura
Professor Alberto Augusto Alves Rosa (Universidade Federal do Rio Grande do Sul)
Em maro de 1992, foi realizado em nossa instituio o I Frum de Ensino de Graduao em Medicina Interna, promovido pelo Departamento de Medicina Interna. Naquela ocasio, debateu-se 11 temas ligados nossa realidade departamental. Aquele encontro, alm de recomendaes, tambm forneceu-nos instrumentos para operacionaliz-las. Durante o II Frum, tivemos a oportunidade de realizar uma anlise crtica e comparativa com outras instituies, em trs importantes aspectos de nossa atuao docente a introduo dos acadmicos ao exame do paciente, o aprimoramento do sistema de avaliao e a interao qualificada da ps-graduao com a graduao. Esto, pois, a alinhadas as justificativas para a realizao desse II Frum, cinco anos aps o primeiro. Foram dois dias reservados ao debate da Semiologia e da Avaliao, atravs de mesas-redondas, que serviram de estmulo reflexo nos pequenos grupos. No terceiro
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dia, juntamente com as concluses dos grupos, proporcionou-se uma avaliao crtica da atuao dos pesquisadores junto aos alunos de graduao. Encerrando essas atividades, procedeu-se a uma justa homenagem aos colegas que j cumpriram sua misso.
Saudao mesa
Professor Srgio Menna Barreto (Universidade Federal do Rio Grande do Sul)
Agradeo ao Professor Alberto Rosa, Chefe do Departamento de Medicina Interna (DMI), a honra que me concedeu ao solicitar que proferisse as palavras introdutrias de saudao neste II Frum de Ensino de Graduao em Medicina Interna. Em posio de destaque na Praa da Alfndega encontra-se a esttua eqestre do General Osrio, comandante do exrcito brasileiro na Guerra do Paraguai. A mensagem dada aos soldados, que se l em uma das laterais do monumento, constituiu-se em contribuio ao esprito e ao pensamento positivista que predominaria nas dcadas seguintes no Brasil e especialmente no Rio Grande do Sul, e que se tornou muito
Realizado de 17 a 19 de julho de 1997, Porto Alegre, RS, Brasil. Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Os temas debatidos foram: O ensino da Semiologia no curso de Medicina; Avaliao no curso de Medicina; Envolvimento do pesquisador no ensino de graduao. Participao dos grupos Semiologia: Grupo 1: Cleovaldo Pinheiro (coordenador), Matias Kronfeld (relator), James Fleck, Beatriz Seligman, Denis Martinez, Carlos Teixeira, Marco A. Torres, acadmico Solano Berger. Grupo 2: Alcides Zago (coordenador), Galton Albuquerque (relator), Hermes Berger, Luiz E. Mazolene, Mrcia Chaves, Fernando Thom, Lcia Silla, Clvis R. Francisconi, acadmicas Daniela D. Rosa e Lisngela Preissler. Grupo 3: Jernimo Zanonatto (coordenador), Tnia Furlanetto (relatora), Rogrio Xavier, Beatriz Mattos, Rogrio Friedman, acadmicos Roberto Pellanda e Andria Biolo. Avaliao Grupo 1: Waldomiro Manfroi (coordenador), Luclia Henn (relatora), Joo J. Bianchini, Luiz Nelson Fernandes, Jos S. Moreira, Luciano Goldani, acadmico Tiago S. Garcia. Grupo 2: Lcio Bakos (coordenador), Srgio Barros (relator), Bruno Palombini, Joo Carlos Brenol, Tnia Cestari, Sergio Barros, acadmico Fabiano Nagel. Grupo 3: Joo Carlos Prolla (coordenador), Carlos Fernando Francisconi (relator), Roberto E. F. Job, Cesar A. R. Costa, Mauro Czepielewski, Luiz Carlos C. da Silva, acadmica Dayenne Catelli. Editor(a) dos anais, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 65
conhecida: fcil a misso de comandar homens livres, basta mostrar-lhes o caminho do dever. Dever tem 12 acepes no dicionrio. As quatro ltimas correspondem ao esprito da mensagem. A nona equivale a consagrar-se, dedicar-se, aplicar-se. Na dcima, aparece como obrigao, tarefa, incumbncia. A dcima primeira a da obrigao moral. A ltima referese tica: obrigao moral determinada, expressa numa regra de ao. No, no fcil comandar homens e mulheres verdadeiramente livres, inteligentes, elite intelectual de seu meio, com sua viso prpria do ensino, com o seu projeto pessoal, avessos a lideranas, resistentes a modelos de identificao. Os professores do Departamento de Medicina Interna constituem a grande riqueza deste Departamento, e na mesma medida, uma das mais frteis fontes de seus problemas. Uni-los em um projeto comum de ensino de graduao, seduzidos por um idntico sentido de dever este tem sido o desafio. Quando assumi o Departamento, em junho de 1991, estvamos s vsperas de implementar novo currculo, o terceiro em 20 anos que conviveria com o ainda vigente por oito semestres, e que dava ao DMI 25% da carga horria do curso de Medicina, 33% dos crditos do ciclo clnico ou profissional (o que vale dizer que de cada quatro aulas de todo o curso e de cada trs aulas do ciclo clnico, uma seria no DMI). Dentro dele, tnhamos como sempre tivemos a semiologia clnica, a apresentao do estudante do ciclo de matrias bsicas e de paciente virtuais, ao paciente concreto: o momento que se supe mgico do encontro do jovem com o objetivo de suas profisso, do futuro mdico com o seu destino. Enfrentvamos, paralelamente, uma tcita competio dos vrios cursos de psgraduao stricto sensu, que sem pertencerem ao Departamento, originavam-se nele, principalmente valendo-se de seu corpo docente nas reas definitrias de concentrao, e que estabeleciam conosco uma relao unilateral: alm de concentrar a ao dos professores orientadores e responsveis por disciplinas, a titulao dos alunos-docentes do Departamento redundava
em benefcio dos prprios cursos. O que foi aceito no princpio como forma de fortalecimento da ps-graduao, prolongavase naturalmente como regra e direito adquirido. Para sensibilizar e motivar a todos para a implementao do novo elenco curricular e principalmente para a duplicidade de tarefas, e tambm para conferir um pouco de importncia graduao espremida entre a residncia mdica e a ps-graduao realizamos o I Frum de Ensino de Graduao em Medicina Interna, nos dias 16, 17 e 18 de maro de 1992. O Frum teve como tema central O ensino da medicina interna no currculo do curso de graduao em Medicina: princpios e operacionalizao. Props-se discutir o processo de ensino-aprendizagem de Medicina praticado no Departamento e congregar os seus professores com vistas a uma reviso dos princpios pedaggicos e mtodos didticos ento empregados. Onze captulos temticos foram abordados: execuo do plano de ensino; integrao graduao/ps-graduao; currculo de graduao; integrao docente-assistencial e articulao ensino-servio; ensino ambulatorial; realidade nosolgica e ensino; hospital universitrio e ensino de graduao; ensino extra-muros; integrao interdepartamental; carga didtica semanal mdia no DMI; planejamento do ensino de graduao. Como se v, no pecamos pela timidez. Os enunciados do I Frum foram publicados nos seus anais. Os resultados atenderam seus objetivos de curto prazo. Para prolongar seus efeitos criamos a Comisso de Assessoramento Didtico e Pedaggico a CADIP. Mas de suas conseqncias a mdio prazo o estabelecimento de uma nova prtica de ensino de graduao em medicina interna no tenho a percepo clara de seu sucesso. poca em que a Faculdade de Medicina dividia-se entre dois hospitais, a ento velha Santa Casa e o afluente Hospital de Clnicas, ouvi de um eminente professor o comentrio de que no entendia a existncia de um hospital para ensinar medicina o antigo e outro para praticar a medicina. Concentrada a Faculdade de Medicina na realidade do Hospital de Clnicas, concludo e triunfante, permito-me retomar a pergunta,
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agora sem ironia: tm sido conciliadas as duas tarefas? O modelo assistencial desenvolvido pelo Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA) correspondia aos princpios que norteavam o novo currculo, fruto mais amadurecido dos pressupostos de Alma Ata. Vale lembrar que do ensino historicamente baseado no professor, passou-se para o ensino centrado no aluno e chegava-se ao ensino centrado no paciente (e pr que no, no indivduo e no ser social?). O paciente como centro do processo de ensino-aprendizagem em Medicina requeria a consagrao da terica integrao docenteassistencial na especialidade evolutiva da investigao ensino-servio. A prtica da trade ensino-assistnciaaprendizagem exigia o estgio do aluno de graduao como forma de participao e a definio de tarefas progressivas, dentro da harmonia da equipe assistencial multidisciplinar. Como isto est se processando nos servios do Hospital de Clnicas de Porto Alegre deve ser permanentemente avaliado e se constitui em um dos objetivos deste II Frum. Senhores, permitam-me, a propsito do momento, uma reflexo, particular sobre nosso curso de medicina: O currculo pleno do curso de graduao em Medicina desenvolve-se em 12 semestres de 22 semanas, em um total de 8.940 horasaula e 5.596 crditos obrigatrios, incluindo dois crditos referentes prtica esportiva. O currculo mnimo dos cursos de graduao em Medicina, conforme determina a Resoluo n 8 de 8//10/1969 do Conselho Federal de Educao (CFE), exige o cumprimento mnimo de 4.500 horas de disciplinas curriculares e um estgio em forma de internato de pelo menos dois semestres. Em 1983, o CFE regulamentou o internato como estgio curricular dos cursos de graduao em Medicina e estabeleceu seu carter rotatrio em no mnimo 1.800 horas. Entre o currculo pleno e o currculo mnimo, incluindo a carga horria do internato, h uma diferena de cerca de 2.500 horas a mais em nosso currculo atual. Durante seu curso, nossos alunos tm de passar por 50 disciplinas obrigatrias, para
a obteno dos 594 crditos exigidos pelo currculo pleno. Esta carga em disciplinas obrigatrias associa-se inexistncia de disciplinas opcionais como parte integrante e relevante da formao em nvel de graduao. Existem, em verdade, 13 disciplinas oferecidas como facultativas, em carter adicional, sem contarem crditos para o cmputo geral, e onde se encontram, por exemplo, idiomas estrangeiros instrumentais. O aluno no precisa fazer nenhum deles. A meu juzo, sem prejuzo da excelncia das matrias oferecidas, so disciplinas decorativas do currculo impresso. Em outros centros, os alunos do curso de graduao tm o dever curricular de cursar disciplinas opcionais as eletivas que so parte integrante da formao mdica individual, a qual respeita e privilegia a vocao e as aspiraes pessoais de quem se inscreve em um curso de Medicina. As atividades eletivas so cuidadosamente planejadas dentro da natureza e abrangncia do curso, selecionadas e oferecidas conforme o nvel em que se encontra o aluno. A ausncia de crditos eletivos em um histrico escolar constitui falta grave e implica em reavaliao do aluno: se ele no demonstra interesse por nada que lhe est sendo oferecido, o que mesmo estaria fazendo ali? Aqui, como expresso de fenmeno de movimento pendular, a reao frouxido da prtica curricular que em dcadas passadas proporcionava a distoro da chamada especializao precoce, resultou na criao de grades curriculares que aprisionam o aluno e no estimulam seu interesse durante os anos dourados do curso (s vezes me pergunto como o exerccio de monitoria e o cumprimento de bolsas de iniciao cientfica podem ser desenvolvidos sem prejuzo da carga horria regular e do necessrio lazer). No pretendo sugerir que cheguemos, por exemplo, ao currculo atual da Escola de Medicina da Universidade de Harvard, no qual 60% do tempo comum a todos os alunos, no que corresponderia a nosso currculo mnimo, e 40% deixado como tempo livre eletivo regulamentado, no qual o aluno complementa seu curso e modela sua formao mdica com
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toque pessoal. O meio e os alunos so outros, mas... seria assim to diferente? Se tem dado certo nas fontes de onde vamos beber, regular e sistematicamente, conhecimento tcnico e cientfico. Penso sim, e consequentemente, que deveramos fazer os ajustes necessrios para permitir um maior envolvimento do aluno em sua formao. Quebrar a uniformidade, rejeitando de forma prudente e atualizada o vis conceitual da especializao precoce, ressalvado o currculo mnimo essencial definio da condio bsica de mdico. As faculdades de Medicina no devem, data vnia, continuar frustrando seus alunos, aceitando apenas serem uma etapa oficial a ser cumprida, mas deveriam ser centros de formao e de desenvolvimento de vocaes mdicas. Finalmente, acredito, que a Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul tem a histria, a tradio, os recursos e a vocao para desenvolver um modelo elitizado de formao mdica.
O ensino da Semiologia no curso de Medicina

Professor Milton Arruda Martins (Universidade de So Paulo)
O ensino mdico de graduao deve visar o aprendizado no s de conhecimentos, mas tambm de habilidades e atitudes. Para a formao de um profissional mdico mais completo, devem ser incorporadas ao ensino algumas tendncias da Medicina Contempornea, como o treinamento em ambulatrio, a necessidade de levar em conta os custos nas decises clnicas, a participao do paciente nas decises que so tomadas a seu respeito, a abordagem multiprofissional do tratamento de sade, o papel do mdico na manuteno da sade e preveno das doenas, a importncia dos conhecimentos de Epidemiologia na prtica clnica e a valorizao dos aspectos psicolgicos, sociais e culturais, nas doenas e nos doentes. Ao se elaborar um currculo para uma escola mdica, a definio inicial a ser feita relativa ao tipo de mdico que se deseja formar. Esta definio no ser necessariamente igual
para todas as escolas mdicas. Por exemplo, o objetivo de despertar, em uma parcela de alunos, o interesse pela carreira de investigao cientfica s pode ser adequadamente concretizado em escolas mdicas que tenham uma tradio de pesquisa. O segundo passo ser a definio das habilidades e competncias mnimas que esse mdico deve ter. O ensino de Semiologia Clnica envolve quatro estratgias possveis, descritas por Sackett e colaboradores, para o aprendizado do diagnstico clnico: reconhecimento de padres, rvore de decises, histria e exame fsico completos, estratgia baseada no raciocnio hipottico-dedutivo. O curso de Semiologia Clnica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo vem sendo continuamente modificado. No existem aulas expositivas, sendo todo o curso feito em pequenos grupos. O curso ministrado no quinto e sexto semestres, havendo um total de 60 perodos de aula. No semestre inicial, por 20 perodos (um por semana), cada grupo de alunos permanece com um nico docente de Clnica Mdica. Nos outros 10 perodos, existe um ensino mais dirigido de Semiologia Cardaca, com docentes de Cardiologia. No segundo semestre, novamente os alunos permanecem por 20 perodos, com um docente de Neurologia, para um ensino mais dirigido Semiologia Neurolgica. O ensino feito sempre em contato com pacientes, sendo que, a partir de 1966, iniciouse experincia de ensinar Histria Clnica, principalmente no ambulatrio, e no mais na enfermaria, como tradicionalmente feito. A enfermaria um local talvez privilegiado para o ensino de tcnicas de exame fsico, reconhecimento de padres, demonstrao de situaes em que o exame fsico alterado, e continua sendo usada com esse objetivo. Mas a histria clnica exercida a partir de pacientes de ambulatrio, que apresentam problemas menos complexos, permite que o raciocnio hipottico-dedutivo possa ser exercido pelos alunos desde o incio. O ensino de Semiologia deve, em nosso entender, ser baseado em exposio contnua a pacientes, e aprendido a partir da discusso
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de como encaminhar a soluo dos problemas que eles apresentam. necessrio, inicialmente, um treinamento nas tcnicas de histria clnica e de exame fsico, mas, a partir dessa introduo, o aluno deve se exercitar em fazer histrias clnicas, exame fsico, estabelecer hipteses diagnsticas e propor investigao laboratorial, caso seja necessrio, sob superviso de seu tutor. O contato dos estudantes com pacientes deve levar em considerao dois aspectos: a motivao do estudante e a eficcia do aprendizado. O contato precoce com pacientes seria uma motivao para o estudo e, nos cursos bsicos, seria possvel mostrar a relevncia clnica dos conhecimentos de Biologia Molecular, Anatomia e Fisiologia. Por outro lado, haveria mais tempo para que as habilidades e atitudes necessrias para um relacionamento adequado com pacientes fossem amadurecendo. Vrios autores defendem, assim, que este contato ocorra o mais precocemente possvel. O ensino em pequenos grupos (ensino tutorial), onde o professor desempenha um papel central, exige do docente no apenas a competncia na rea do conhecimento que vai ensinar, mas tambm um preparo especfico, para ser um bom tutor. Estes docentes que vo ter uma influncia decisiva nos comportamentos e atitudes dos estudantes de Medicina. Por exemplo, para uma postura tica adequada, talvez sejam mais importantes as atitudes que os estudantes presenciam em seus professores na soluo de problemas concretos, do que um curso formal de tica Mdica. No h dvida de que, hoje, um dos fenmenos mais importantes a influenciar a prtica do mdico a exploso do conhecimento. Seguramente, uma das competncias mais importantes a ser adquirida pelo estudante de Medicina a capacidade de buscar o conhecimento de forma autnoma, a capacidade de se atualizar continuamente, sabendo analisar criticamente a informao obtida. Essas so possibilidades que devem ser incentivadas, e, talvez, uma das mudanas mais importantes do ensino mdico ser a nfase maior em dar ao aluno todos os instrumentos para que ele tenha autonomia,
sistemtica e crtica na busca do conhecimento. Nos ltimos anos, tm surgido publicaes relativas ao que alguns consideram uma nova abordagem do ensino e da prtica da Medicina: a Medicina baseada em evidncias (evidence-based medicine). Antes de se tomar uma deciso clnica, seria importante, aqui, verificar as evidncias que existem a esse respeito, a partir de estudos previamente realizados. O estudante deveria ento, sem desvalorizar a experincia clnica, ser treinado a buscar na literatura resposta s suas dvidas e aos problemas de seus pacientes. Uma Medicina baseada em evidncias leva a melhores decises em relao a prognstico e tratamento, por exemplo, mas as limitaes de uma Medicina baseada unicamente em evidncias so bvias: a Medicina deve continuar a ser ensinada e praticada como uma tentativa de equilbrio entre a cincia e a arte. O estudante de Medicina deve continuamente aprender que cada paciente um ser nico, e sempre ser lembrado de que mais importante que a doena o doente.
Professor Cleovaldo Pinheiro (Universidade Federal do Rio Grande do Sul)
To study medicine without a book is to sail in an uncharted sea; to study medicine without a patient is not to go to the sea at all. William Osler Dentro da formao de mdico, o ensino da Semiologia ocupa um papel central. Considero-o como sendo um rito de passagem na vida do estudante; como a adolescncia na vida do ser humano. E, como toda a passagem, possui seus grandes momentos de dificuldades e de angstia. durante o aprendizado da Semiologia que o aluno ingressa realmente na carreira mdica. Ali ele faz seu primeiro contato com o paciente e sua doena sob uma nova viso: procurar um diagnstico que viabilizar um conforto ao doente. Esse novo enfoque determina, ou deveria determinar, uma srie de mudanas de postura do estudante. Nesse perodo, o binmio aprendizado/ ensino tambm deve mudar. J no so mais suficientes mtodos baseados em saliva e giz,
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a sala de aula deixa de ser o local mais adequado para a docncia e os grandes grupos de alunos com um nico professor so completamente indesejveis. O aprendizado/ ensino passa a ser individualizado: o aluno deve receber ateno e treinamento individual costumo comparar essa fase ao aprendizado de piano, ou de qualquer outro instrumento, onde impossvel ensinar algum a ser um instrumentista sem lev-lo ao piano e faz-lo tocar ad nauseam . Nesse ltimo particular, nossos corpos docentes tm-se mostrado despreparados. No decorrer das ltimas dcadas, professores tm sido escolhidos por suas capacidades em pesquisa: a valorizao mxima atribuda ao indivduo com publicaes nas mais conceituadas revistas de maior ndice de impacto. Nas dcadas anteriores, a preferncia de escolha era feita em base nas habilidades profissionais. Ou seja, antes escolhia-se o melhor mdico, agora o melhor pesquisador. Nunca se contemplou o melhor professor, haja vista o pequeno espao de tempo que atribudo s disciplinas de pedagogia e didtica nos cursos de ps-graduao estrito senso. Essa lacuna fica bem marcada numa disciplina na qual as habilidades docentes so fundamentais: em um primeiro momento, o mdico sente-se privado de desenvolver suas habilidades diagnsticas e teraputicas, dando a conhecer sua imensa cultura mdica, acumulada pelo rduo estudo e dedicao em anos de trabalho lhe retirada at uma grande platia, reduzindo-o a um pequeno grupo de jovens de olhar atnito e confuso. Em outro momento, o pesquisador que se sente esbulhado em seu tempo precioso de orientao de tese e desenvolvimento de sua linha de pesquisa. A reforma departamental da universidade, ocorrida no fim dos anos 60 e durante os anos 70, trouxe inmeros avanos, mas tambm grandes desvantagens, dentre elas certamente a criao de disciplinas rfs, que por convenincia foram agrupadas com outras, com elas incompatveis. No modelo vigente jamais sero contratados professores/mdicos generalistas, capazes de desenvolver um bom aprendizado. Teremos sempre uma admisso de pesquisadores ultra-especializados, que
orbitaro periodicamente pela disciplina, insatisfeitos e administrando-a de forma inadequada. Curiosamente, a Faculdade admite, em seus objetivos, pretender dar uma formao geral ao seu mdico-formando, quando seleciona aqueles responsveis para executarem essa tarefa por suas qualidades especficas. Como pode algum formar algo que sua anttese? Na minha opinio, a qualidade da Semiologia administrada em um curso mdico um excelente marcador da capacidade docente de seus professores, e nesse particular deveremos fazer uma longa reflexo. Antes de mais nada, devemos reconhecer que nossa Semiologia ruim, e no o por um programa inadequado, que deva ser mudado: o pela desqualificao de nosso docente para a tarefa de ensin-la. A Semiologia no pode ficar atrelada s mesmas regras das demais disciplinas do Departamento de Medicina Interna, pois tem caractersticas muito prprias que a diferenciam das demais e, portanto, deve receber tratamento especial devido sua importncia na formao do mdico. Os professores devem constituir um staff prprio, regido por suas necessidades e caractersticas. Enquanto no se entender o problema desta maneira, ele permanecer e teremos, a cada incio de semestre, uma luta para destacar quem ir para o sacrifcio desta vez.
Professor Leonel Lerner (Pontifcia Universidade Catlica /RS)
O ensino da Propedutica Mdica encargo de extrema importncia. A preparao psicolgica de estudantes de Medicina para o momento em que iro iniciar suas atividades junto aos pacientes to necessria quanto ensinar a tcnica de entrevista ou procedimentos de Semiologia. O incio dessa fase, ou seja, do ciclo profissionalizante, desencadeia no aluno uma crise evolutiva. A partir da, no se pode deixar de considerar que a iniciao de alunos na prtica mdica inclui o acompanhamento na elaborao dessa crise. A introduo de valores ticos e o desenvolvimento de uma atitude mdica adequada tambm so metas desta fase.
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Assim, com o objetivo de atingir esses alvos, aliados boa orientao tcnica e realizao de uma entrevista mdica e exame fsico, que o curso de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul vem utilizando, desde 1980, o mtodo da Escola de Medicina da Universidade de Washington, adaptado nossa realidade. O mtodo aplicado, atualmente, nos quarto e quinto semestres do curso mdico. Inicialmente, os 72 alunos do curso so apresentados metodologia atravs de aulas magistrais e do material de instruo. Posteriormente, a turma dividida em seis grupos de 12 alunos, que trabalharo em subgrupos fixos de trs alunos, sob a orientao de dois professores internistas e um psiquiatra. A partir da, realizam-se quatro encontros semanais, com durao de trs horas cada um. No primeiro semestre, reservam-se dois desses encontros para avaliao da tcnica de entrevista, atravs de gravaes feitas previamente pelos alunos. Os outros dois encontros destinam-se iniciao ao exame fsico. No subgrupo, o aluno avaliado, em um primeiro momento, em entrevista simulada com um dos colegas, que participa como paciente. O terceiro aluno observa e avalia o entrevistador quanto postura, expresso facial e corporal e, principalmente, quanto execuo da entrevista. Realizadas em perodo extracurricular e armazenadas em fita cassete, posteriormente as entrevistas so ouvidas e analisadas pelo orientador, pelo psiquiatra, quando presente, e tambm pelo restante do grupo. Em mdia, so avaliadas trs fitas por encontro. A anamnese envolve o aprendizado de tcnica de observao, questionrio, escuta, mensagem no-verbal e registro. distribuda aos alunos uma ficha de avaliao, listando as habilidades exigidas ao entrevistador. O estudante ser considerado competente quando receber pontuao 3 (habilidade adequada) em todos os itens. Sero gravadas tantas fitas quantas forem necessrias, at que o estudante seja considerado capacitado, nesta fase de entrevista simulada. Estando apto, o aluno passar a entrevistar pacientes hospitalizados, em leitos
determinados pelo orientador da disciplina. A forma de execuo e anlise ser a mesma, exceto pela presena do observador, que no mais obrigatria. O aluno continua baseandose no material terico, na lista de habilidades e nas orientaes dos respectivos instrutores. O aprendizado do exame fsico de rotina de adulto feito simultaneamente com o da tcnica de entrevista mdica, de acordo com o material de instruo que o descreve. Distribudo este material, o professor orientador explica e demonstra, por etapas, o exame fsico. Aps, os alunos treinam entre si, dentro dos subgrupos, a seqncia do exame. Quando se sentirem aptos, o apresentam ao professor. Se for aprovado, o aluno passa segunda etapa, realizando exame em pacientes hospitalizados. Estes so escolhidos aleatoriamente nas unidades de internao. O aluno ser aprovado por seu orientador, em ambas as fases, quando realizar o exame completo, respeitando a seqncia e os itens estipulados, em um tempo mximo de 20 minutos. No segundo semestre, os alunos so mantidos nos mesmos grupos, sob a superviso dos mesmos internistas. Dois meses so ocupados com o atendimento de pacientes em nvel ambulatorial, sem participao da psiquiatria. Os dois meses restantes destinam-se realizao de anamnese e exame fsico em pacientes hospitalizados. Nesta fase, as entrevistas no so gravadas, mas registradas de acordo com o pronturio mdico. Nos quatro encontros semanais com os internistas, a primeira hora reservada para avaliao das anamneses. O psiquiatra comparece a um desses encontros, trabalhando o aspecto de sinais e sintomas da sua rea. O contedo programtico da disciplina envolve, alm da metodologia descrita, aulas tericas semanais sobre sinais e sintomas e diagnsticos sindrmicos em clnica mdica. No segundo semestre, so iniciados os cursos de semiologia especializada, envolvendo as reas de gastroenterologia, cardiologia, reumatologia, pneumologia, pediatria, dermatologia e neurologia, em sistema de rodzio entre os grupos de alunos.
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A avaliao final envolve: no primeiro semestre, competncia na metodologia e prova terica, e no segundo semestre, ficha de avaliao e prova terica. A anlise da aplicao deste mtodo inovador em nosso meio, nos permite: observar que os alunos so nivelados por competncia, ao final do curso; minimizar a subjetividade do processo de avaliao, pela utilizao de check-list pr-estabelecido; observar, baseados no nmero de entrevistas pelo nmero de alunos, que no existem grandes oscilaes, ao longo destes 10 anos, nos resultados das avaliaes; adequar o ensino ao ritmo de cada aluno, obedecendo os limites legais do semestre.
Professor Nilton Brando da Silva (Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre)
A disciplina de Semiologia da FFFCMPA ministrada no terceiro semestre do curso de graduao da FFFCMPA. Os docentes, em nmero de trs, pertencem ao Departamento de Medicina Interna da Faculdade e recebem, em mdia, 90 alunos por ano letivo. As aulas tericas so ministradas tanto no prdio da escola quanto nas enfermarias clnicas da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre. Neste semestre, os contedos programticos se destinam basicamente ao ensino da semiologia geral, com os objetivos dirigidos introduo dos alunos ao exame clnico, cuja iniciao os levam s tcnicas de relao mdico-paciente, entrevista mdica e ao exame fsico geral. Estes contedos ocupam todo o semestre, mas so priorizados na primeira metade do tempo da disciplina, ficando a metade restante com o ensino da habilidade semiotcnica no exame do trax e sistema respiratrio, do sistema cardiovascular e do abdmen. A complementao das habilidades semiotcnicas especficas dos demais sistemas orgnicos realizada nos semestres consecutivos, quando os alunos cursam as especialidades clnicas, cirrgicas, peditricas, obsttricas e a psiquiatria. Nestes estgios, esses contedos ficam a cargo dos demais professores lotados em cada disciplina.
Abaixo, esto listadas as principais caractersticas da disciplina de Semiologia: l populao: 90 alunos do terceiro semestre; l disciplinas prvias: anatomia, bioqumica, fisiologia, microbiologia, histologia, biofsica, patologia I, psiquiatria; l disciplinas concomitantes: fisiologia, imunologia, virologia, patologia, medicina preventiva durao: 1 semestre; l local: enfermarias clnicas (Servios de Medicina Interna da Santa Casa de Porto Alegre); l carga horria semanal: cada aluno dispende sete horas por semana, distribudas em duas atividades prticas, um seminrio e uma aula terica; l avaliaes: quatro provas escritas, um exame final, relatrios semanais da atividade prtica. Os contedos programticos da disciplina so ministrados sob forma de aulas, seminrios e atividades com o paciente, de forma individual e em grupos com o professor e seus monitores (em nmero de cinco). Dos trabalhos prticos, cada aluno deve apresentar semanalmente um relatrio que, aps entregue, discutido em grande grupo. Nele, o aluno deve expor suas experincias e dificuldades no relacionamento com o paciente e na realizao do exame fsico. O aluno estimulado a trabalhar com o paciente, mesmo em horrios diversos, acompanhando os trabalhos das enfermarias. Abaixo, esto listados os contedos desenvolvidos: l tcnicas de anamnese, relao mdicopaciente; l exame fsico geral semiotcnica; l mtodo clnico, diagnstico e valorizao da investigao complementar; l semiotcnica de exame dos sistemas respiratrio, cardiovascular e abdmen; l os principais sintomas e sinais na prtica mdica; l introduo ao exame dos sistemas urinrio, neurolgico, endocrinolgico, locomotor, hemolinfopotico e da pele. Os principais problemas nos modelos de ensino e aprendizado da Semiologia podem ser assim resumidos: 1. falta de intregao entre as diretrizes de
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ensino dos vrios departamentos e disciplinas; 2. perda progressiva da habilidade semiotcnica; 3. confiana crescente na tecnologia; 4. ensino excessivamente tutorial e paternalista; 5. pouco envolvimento do aluno da graduao dentro do contexto da pesquisa clnica; 6. necessidade de desenvolver os conceitos da epidemiologia clnica dentro da prtica mdica diria. O ensino mdico em nosso meio realizase utilizando basicamente o modelo do paciente hospitalizado, onde o aluno encontra pacientes com doenas agudas e crnicas, em centros e hospitais universitrios, geralmente dedicados ao atendimento e cuidado tercirio. Nesta forma de aprendizado, o aluno aprende e toma contato basicamente com o manejo das patologias graves, muitas das quais raras, que, sem dvida, so importantes e fundamentais na sua formao. Entretanto, na maioria dos casos, permanece um grande hiato que no privilegia o desenvolvimento de habilidades no atendimento das doenas mais freqentes na vida diria do mdico, encontradas no atendimento ambulatorial e nos cuidados dirigidos medicina preventiva. A medicina preventiva/ambulatorial centrada no contexto do paciente, famlia, comunidade e aquela dirigida aos procedimentos de alta resolutividade, certamente devero progressivamente predominar no cenrio da sade nas prximas dcadas. Neste sentido, a disciplina de Semiologia da FFFCMPA, no atual momento, est recebendo apoio no sentido de ampliar a sua carga horria em mais um semestre, para desenvolver um modelo de ensino complementar com o objetivo de introduzir e preparar o acadmico nos moldes de uma medicina dirigida aos cuidados primrios. Neste modelo, o foco dirigido ao paciente ambulatorial, utilizao da habilidade clnica no manejo dos problemas de sade mais freqentes, introduo nas ferramentas da epidemiologia clnica para a tomada de decises, no conhecimento e recomendaes dirigidos preveno de doenas. Nesta perspectiva, novamente ganha
fora o treinamento das habilidades de anamnese e exame fsico como mtodo de discernir, em cada paciente, o melhor uso dos recursos da tecnologia mdica, tanto na investigao complementar quanto na avaliao dos resultados. Este modelo atende as necessidades de conteno dos custos exagerados e desnecessrios na rea de sade e prepara o futuro profissional para uma realidade que no s modula, mas tambm valoriza o trabalho mdico. Em resumo, as principais vantagens e razes do exame clnico so: l exame clnico inicia uma relao humana e decisiva entre pacientes e mdico, sendo um meio de comunicao; l permite compreender a fisiopatologia de certas doenas atravs dos sinais diretos e indiretos das funes normais e alteradas; l permite a ordenao racional, econmica e orientada da investigao complementar; l a nica condio necessria, por vezes, para iniciar uma atitude ou tratamento que se mostra urgente; l estabelece as bases da confiana e da solidariedade, fundamentais entre o mdico e o sofrimento do paciente. Relatrio dos grupos de trabalho: O ensino da Semiologia princpios e operacionalizao Vrias opinies surgiram nos trs grupos de trabalho constitudos por 17 professores e quatro alunos de graduao. Nesse relatrio, os relatores dos trs grupos (Professora Beatriz Seligman, Professor Galton Albuquerque e Professora Tania Furlanetto) fazem um sumrio dos principais aspectos discutidos sobre essa disciplina e propem solues para os problemas mais evidentes.
Opinio a respeito da disciplina
H um pensamento quase geral entre os professores que ensinar Semiologia um castigo, pois essa disciplina seria como a alfabetizao, no requerendo do professor uma formao melhor, sendo portanto para os professores com maior formao acadmica um desperdcio de sabedoria.
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Essa idia, muito provavelmente, causa o problema considerado crucial dessa disciplina, que a falta de envolvimento da maior parte dos professores com seu programa e seus alunos. Alm disso, a atividade de graduao no traz qualquer reconhecimento acadmico para o professor. Em contrapartida, essa disciplina considerada muito importante pelos alunos, representando um marco no currculo mdico, dada sua importncia para todo o processo mdico, constituindo tambm o primeiro momento em que o aluno vivencia o ato de ser mdico. Sentir-se mdico, com o desafio de separar a sade da doena, identificar os sinais e sintomas das diferentes doenas e as reaes despertadas pelos problemas no paciente e seus familiares, no uma tarefa fcil. Mas, conforme a opinio dos alunos, serve como estmulo para que estudem e, principalmente, modifica a maneira como a leitura dos textos feita, pois tem como objetivo prevenir, sanar ou amenizar o sofrimento humano. Acredita-se, ento, que o professor ideal teria a viso do clnico em relao ao paciente que est sendo estudado, mesmo que ele fosse um especialista. Isso importante porque a carga didtica da graduao no dividida de modo equilibrado entre os professores, e os professores do Servio de Medicina Interna acabam sobrecarregados por essa tarefa. O modo que atualmente utilizamos considerado adequado do ponto de vista do momento em que ocorre (quarto semestre), pois os alunos j no so to jovens, e do local onde se realiza (pacientes internados), pois permite que o aluno volte a conversar com o paciente, aps estudar seus problemas. O modelo tutorial, com um professor acompanhando e ministrando o curso para seis alunos, considerado ideal, mas atualmente invivel, pela falta de disponibilidade dos professores. As sugestes para termos um rendimento maior, no modelo atual, so as seguintes:
Quanto aos professores
discutir com os professores os objetivos da disciplina, de tal modo que a avaliao seja mais uniforme e baseada nesses objetivos; l permitir a participao de apenas dois professores por semestre nos estgios especficos, de tal modo que o nmero de professores envolvidos em cada semestre seja menor, pois isso facilitar, e muito, o trabalho do regente ao reunir seus professores, contribuindo para a uniformidade do ensino; l aumentar o nmero de professores que fazem a integrao dos contedos, com um nmero mximo de seis alunos por professor. Esse nmero permite melhor vnculo entre ambas as partes, com reconhecimento dos problemas psicolgicos gerados nos alunos nessa fase do curso. Permite tambm o ensino e a avaliao da coleta de dados e das habilidades para estabelecer vnculo com o paciente.
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Quanto ao programa
Definir os objetivos de maneira clara e precisa, dividindo-os em dois grupos principais: 1. objetivos relacionados capacidade de realizar uma entrevista mdica e ao desenvolvimento de uma boa interrelao com o paciente; 2. objetivos cognitivos, relacionados aos sinais e sintomas. Incluir o ensino sobre a aplicao da epidemiologia clnica prtica mdica (definio do grupo epidemiolgico em que o paciente se enquadra e do valor dos instrumentos diagnsticos disponveis para diagnstico)
Quanto ao departamento
O Chefe do Departamento tem se responsabilizado pelo encaminhamento das necessidades docentes junto s chefias dos diferentes servios. Esse aspecto importante, pois o plano de ensino do Departamento. O Professor regente deve ficar disponvel para suas funes especficas.
Quanto ao regente
discutir, especialmente com os professores novos, os objetivos do curso mdico;

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Instruir os alunos, no incio do curso, sobre os objetivos do mesmo e orient-los sobre seu acesso a outros participantes das equipes mdicas que possam auxili-los no seu aprendizado, como mdicos residentes,
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mdicos contratados e doutorandos.
Avaliao no curso clnico

Professor Csar Costa (Universidade Federal do Rio Grande do Sul)
No relatrio de Avaliao Externa do Curso de Medicina, feita dentro do Programa de Avaliao Institucional da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e publicado em 1996, existe a seguinte recomendao: A avaliao tambm deve merecer um cuidado especial da Faculdade de Medicina. Ela deve desenvolver esforos para aprimorar a avaliao, principalmente na rea das habilidades psicomotoras e das atitudes e comportamentos ticos. Partindo da premissa de que sempre devemos aprimorar os processos de avaliao dos nossos alunos, resolvi tecer algumas consideraes genricas sobre os mesmos e, aps, fazer uma proposio referente ao Internato. Usando as palavras do Professor Ernesto Troncon (Ribeiro Preto USP), podemos definir a avaliao do aluno como um processo de colheita de informaes, realizado por meio de atividades sistemticas e formais, que permite saber o que o estudante conhece, sabe fazer e efetivamente faz de modo adequado, de maneira que se possa interferir no processo educacional corrigindo distores e reforando aspectos positivos. Como se pode melhorar o processo de avaliao? Existem vrios pr-requisitos; vamos comentar sumariamente alguns deles: l as disciplinas devem ter objetivos, contedos e mtodos de ensino claros e viveis; os mtodos de avaliao devem ser coerentes com eles; l os mtodos de avaliao devem ser viveis, abrangentes, usar metodologia objetiva, validada e fidedigna, e serem aceitos por professores e alunos; l deve-se avaliar conhecimentos, habilidades e competncias (incluindo procedimentos), atitudes e caractersticas pessoais do aluno; l as avaliaes devem ser feitas no incio, no desenvolvimento e no fim das disciplinas ou
estgios (inicial, formativa e final); l existem inmeras maneiras de avaliar conhecimentos, habilidades e competncias; a seleo dos melhores mtodos depende da natureza da disciplina em questo. Na Ficha de Avaliao de Estgio dos Internos do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina (UFRGS), solicitase nota para um item no qual consta o seguinte: habilidade e interesse na execuo de procedimentos diversos. No entanto, os procedimentos em questo nunca foram explicitados. Assim sendo, gostaria de mencion-los, para considerao dos membros deste Frum, dividindo-os em bsicos e avanados: Procedimentos mdicos bsicos: puno venosa, canulao intravenosa, butterfly intravenoso, coleta de sangue para gasometria, sutura de ferimento, cateterizao urinria (masculina/feminina), colocao de gesso (membros superiores e inferiores), colocao de sonda nasogstrica/nasoenteral. Procedimentos mdicos avanados: entubao traqueal, puno lombar, puno venosa central, colocao de dreno torcico, puno de lquido pleural, puno de lquido de ascite, reduo de fraturas (dedos, ombro e cotovelo). Aps, fao a seguinte proposio: l que se amplie a discusso, neste Frum, do problema de treinamento dos alunos, em regime de internato, em procedimentos mdicos bsicos e avanados; l que se estabelea um programa de treinamento nesta rea, em conjunto com os Departamentos de Cirurgia e GinecologiaObstetrcia.
Professor Waldomiro Manfri (Universidade Federal do Rio Grande do Sul)
Quase toda a literatura que trata da avaliao, at meados dos anos 60, se refere avaliao da aprendizagem do aluno. Dificilmente, at essa data, se encontra qualquer outra orientao substancial sobre avaliao de outros elementos do processo ensino-aprendizagem, como a avaliao dos projetos ou programas, dos materiais instrucionais e curriculares e dos professores
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e da instituio. J no meio da dcada de 60 comearam a surgir novos entendimentos sobre o papel da avaliao, vinculando-a a um currculo e aos objetivos a serem atingidos nas mudanas de comportamento dos alunos. Dessas novas idias surgiram as caractersticas que os currculos deveriam conter para propiciar condies de uma boa avaliao. Dentre elas, passaram a destacar as que continham diagnstico das necessidades, formulao de objetivos, seleo de contedos, organizao de contedos, seleo de atividade de aprendizagem, organizao das atividades de aprendizagem e determinao dos procedimentos de avaliao. Aos novos mdulos curriculares passou a comparecer uma proposta cientificista de avaliao. Esta necessitava, para sua aplicao, de instrumentos concretos nos quais estivessem contemplados os objetivos educacionais com as trs caractersticas com as quais passaram a ser formulados: 1. conter, explcito, o comportamento observvel do aluno; 2. especificar as condies nas quais o comportamento deve ocorrer; 3. definir um padro de rendimento aceitvel (desempenho). A partir desses entendimentos, o processo de avaliao passou a contar com novos conceitos e novos instrumentos. Mas, a partir da dcada de 60, ficou claro que, para se poder avaliar algo, era preciso que antes fossem elaborados os programas com seus contedos vinculados s necessidades do proposto, os objetivos educacionais e os desempenhos previstos dentro de determinadas condies. A avaliao, longe de ser utilizada somente como instrumento de aferio do desempenho do aluno, passou a ser entendida como um meio para criar mais uma oportunidade de aprendizagem do aluno, acompanhar o desenvolvimento do aluno, identificar alunos em dificuldades, avaliar a pertinncia do programa, avaliar o desempenho do professor, avaliar as condies dos programas e identificar as necessidades de aprimorar o processo pedaggico do grupo e a necessidade de introduzir novas tcnicas para o processo de ensino-aprendizagem.
No caso especfico do curso mdico, esses princpios de ordem pedaggica devero ser obedecidos, desde o incio da elaborao do programa at sua implementao mais perifrica, para que se possa ter instrumentos justos de avaliao dos alunos, dos professores, dos programas, dos departamentos, dos servios e da unidade, meio indispensvel para propiciar correes e atualizao. Do ponto de vista estratgico e hierrquico, h nveis de competncia que devem ser atribudos e seguidos em cada uma das etapas do processo. Cabe Comisso de Ensino de Graduao, ao Conselho e Direo da Unidade, a elaborao da proposta plurianual na qual devero estar contemplados os seguintes quesitos: perfil do mdico a ser formado; definio das condutas; habilidades e comportamentos; discusso e aprovao do programa; disciplinas; carga horria; relao com os departamentos e servios; necessidade de servios e laboratrios; estratgias de ensino a serem empregadas; caractersticas dos professores e necessidade de equipamentos; sistemas de avaliao a serem empregados ao longo do curso; publicao do programa para os alunos e professores; comisso de acompanhamento e tutoria; avaliao interna e externa. Em nvel de colegiado e chefia de Departamento, as atribuies devero ser mais especficas, tais como: designao dos regentes; elaborao das disciplinas conforme contedos vinculados s definies das necessidades curriculares; definio operacional dos objetivos gerais e especficos das disciplinas; comportamento final esperado. Em nvel dos servios cabem outras atribuies e competncias: elaborao dos programas de estgio a serem desenvolvidos; definio operacional dos objetivos especficos; definio das estratgias de ensino; atividades, atribuies, acompanhamento e avaliao do programa, dos alunos, do Servio e dos professores. Da nossa experincia com a disciplina Clnica Mdica I, no Servio de Cardiologia do HCPA, podemos relatar o seguinte na fase de elaborao do programa foram,
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preliminarmente, considerados os seguintes elementos: qual o mdico que se pretende formar, quais os objetivos gerais e especficos da disciplina, quais os nveis de competncia a serem atingidos na graduao, na residncia mdica e na ps-graduao. Com base nesses elementos, montamos um programa de ensino que contm os seguintes componentes: 1. definio operacional dos objetivos gerais e especficos do estgio, prevendo o comportamento final desejado; 2. delineamento do contedo programtico e dos objetivos especficos de cada contedo; 3. definio das estratgias de ensino a serem desenvolvidas, horrios, atividades especficas dos alunos e professores, locais de atuao do aluno com o professor; 4. elaborao de um sistema de avaliao do aluno com as caracterstica de ser imediato, contnuo e progressivo, que contempla a aferio de conhecimentos, habilidades, conduta mdica e comportamento; 5. elaborao de uma ficha de auto avaliao e acompanhamento e montagem de sete seminrios para o desenvolvimento da rea cognitiva e uma apostila para o ensino de eletrocardiografia. Relatrio dos grupos de trabalho: Avaliao no curso clnico O presente relatrio foi preparado aps discusso do assunto em trs grupos de trabalho, que tiveram como relatores os professores Luclia Henn, Srgio Barros e Carlos Francisconi. Coube ao ltimo a preparao do relatrio final, que foi apresentado em plenrio.
Consideraes gerais
Para que os instrumentos de avaliao do Departamento de Medicina Interna (DMI) sejam aprimorados, faz-se necessrio que os objetivos do ensino das diferentes disciplinas sejam uniformizados nas suas apresentaes. No momento atual, os chefes de servio, como representantes do DMI na articulao das atividades didtico-pedaggicas e assistenciais, elaboram e submetem aos regentes das
disciplinas objetivos de ensino por vezes incongruentes, repetitivos ou mesmo desconectados das expectativas do objetivos gerais das disciplinas do DMI. Em tempo recente, como conseqncia do I Frum de Ensino de Graduao em Medicina Interna, foi criado o Pronturio do Aluno do DMI (PA). O objetivo do mesmo o de concentrar em um documento a vida acadmica do aluno, do ponto de vista de avaliao, de maneira que todas as informaes sobre seu desempenho acadmico ficassem centralizadas em um local. A experincia ao longo do tempo tem mostrado que o mesmo no vem sendo usado na sua plenitude. Neste sentido recomendado: l que o PA esteja disponvel aos professores do DMI durante todo o percurso do aluno dentro do nosso Departamento; l que os professores sejam estimulados a fazer melhor uso do mesmo, atravs de um preenchimento mais criterioso dos itens que o compem; l que o PA seja apresentado nos quesitos avaliatrios e reavaliado pela CADIP; l que o PA seja apresentado a todos os professores do DMI para que o significado operativo dos quesitos seja definido visando uma melhor homogenizao do seu preenchimento; l que se crie um sistema dentro do DMI, no qual os PA sejam revisados de maneira sistemtica e contnua, para que eventuais alunos com problemas tenham a oportunidade do benefcio de medidas pedaggicas ou psicopedaggicas de recuperao. Foi julgado fundamental o resgate da credibilidade do sistema de avaliao do DMI. Neste sentido crtico que haja um retorno aos alunos, atravs da valorizao das avaliaes nos processos de seleo de monitores, nas escalas de escolha de estgios por parte dos doutorandos e nos concursos para residncia mdica. Foi recomendada a criao da figura do ombudsman, que teria como papel acolher de forma annima ou nominal crticas, denncias de m prtica por parte do corpo docente ou discente ou sugestes de melhoramento das atividades didtico-pedaggicas do DMI. Seria sua funo investigar de forma independente,
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quando cabvel, e se reportar diretamente ao coordenador do DMI. Para facilitar sua ao, seriam colocadas urnas em diferentes locais para receber o material para anlise. Foi manifestado um sentimento muito forte de que deve ser oferecido aos professores do DMI a oportunidade de um treinamento formal em tcnicas pedaggicas. Foi externado que os contedos de Pedagogia dos cursos de ps-graduao que preparam os nossos mestres e doutores so insuficientes para o exerccio do magistrio. Por outro lado, foi enfatizada a necessidade de que os profissionais de educao que administram este tipo de curso estejam familiarizados com as peculiaridades do ensino da Medicina. Com relao ao uso da informtica para modernizar as prticas didticas e pedaggicas do DMI, foi recomendado que o mesmo seja estimulado mas no priorizado no momento.
Consideraes especficas Avaliao na Disciplina Introduo Clnica Mdica
A CADIP deve auxiliar o regente da disciplina a aprimorar os seus instrumentos de avaliao, pois foi questionada a adequao de avaliaes preponderantemente objetivas, numa disciplina que tem como principal objetivo de ensino a transmisso de habilidades para a coleta de informaes, tanto para a entrevista quanto para a realizao do exame fsico; l estimular a introduo da tcnica de avaliao por competncia; l reforar o papel do professor integrador no processo de avaliao dos alunos, atravs da prtica de avaliaes formativas seqenciais ao longo do curso; l desenvolver linhas de pesquisa onde possa ser avaliada empiricamente a validade de diferentes tcnicas semiolgicas atualmente ensinadas.
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Instrumentos de avaliao
Melhorar a qualidade dos instrumentos de avaliao atravs de uma ao junto aos professores e chefes de servio. inaceitvel que perdure a situao atual em que os
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instrumentos de avaliao, por vezes empregados, sejam to pobres que no avaliem corretamente objetivos de ensino e que, por outro lado, avaliem quesitos que no fazem parte dos objetivos das disciplinas; l estudar a implantao de tcnicas de avaliao mais modernas, em situaes especiais. Por exemplo: utilizando a metodologia do Organized Structurated Clinical Evaluation (OSCE), criar estaes breves contendo ECG, resultados de gasometria arterial, espirometria, exames laboratoriais variados, estudos radiolgicos, entre outros, para avaliao de doutorandos, ou com objetivos simples como exame de pescoo, trax etc, para alunos da Semiologia; l estimular a avaliao prtica dos alunos com exame real de pacientes beira do leito; l reavaliar o peso do chamado provo (prova aplicada no fim do semestre por algumas disciplinas). Dois grupos de trabalho recomendaram a sua extino e, o terceiro, a diminuio do seu peso na avaliao final do aluno; l tornar homogneos os procedimentos de avaliao intra e inter servios. Por exemplo: certos servios, na dependncia do preceptor do ms, realizam ou no provas objetivas na avaliao dos alunos; o mesmo se aplica para diferentes servios por onde estagiam os alunos, onde ainda mais evidente a falta de homogeneidade dos procedimentos de avaliao; l reforar, junto aos servios, a importncia dos procedimentos de avaliao ao final dos estgios, para que se torne desnecessrio ou se diminua a importncia da prova terica geral; l maior envolvimento do assim chamado complexo HCPA de ensino constitudo por monitores, doutorandos, residentes, contratados e ps-graduandos, no processo de avaliao dos alunos de graduao; l estabelecer tcnicas de avaliao para o ensino de procedimentos invasivos, como: venclise, punes arteriais, introduo de sondas vesicais e nasogstricas, entre outros, preferencialmente com criao de instrumentos como check-list. Que as mesmas se constituam igualmente em tcnicas pedaggicas, paralelamente s suas funes precpuas de avaliao de habilidade. Faz-se
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necessrio que o Departamento de Medicina Interna urgentemente identifique as diferentes habilidades que devero ser ensinadas dentro do seu contedo programtico, para que os instrumentos de avaliao sejam imediatamente criados; l foi sugerido por um grupo, mas questionado por dois, a criao de fichas de avaliao dirias de desempenho dos alunos. Embora reconhecido o mrito da proposta, foi posta em dvida a viabilidade da aplicao da mesma, considerando-se as diferentes infraestruturas dos servios e a quantidade de papel que geraria, o que tornaria sua utilidade questionvel.
Avaliao de doutorandos
administrativas dentro do DMI, ou eventualmente no HCPA, deve ser avaliado de maneira diferente do omisso ou ausente sem justificativa acadmica ou administrativa institucional. Cabe, no entanto, aos chefes de Servio adotarem medidas adequadas de cobertura para que o ensino de graduao no seja prejudicado quando eventos destas natureza ocorrerem.
Avaliao dos alunos pelos professores
Foi sugerido que se mantenham canais de comunicao abertos ente todos os professores do DMI com a chefia do mesmo, visando facilitar o encaminhamento de sugestes ou crticas que melhorem o desempenho acadmico do DMI.
Foi recomendado que a CADIP auxilie o regente da disciplina a aprimorar os seus instrumentos de avaliao, tornando as avaliaes mais objetivas. Foi igualmente interrogado se no seria este o momento de aplicao de um provo final do DMI, como um procedimento mais adequado de avaliao da rea cognitiva, que ao mesmo tempo em que avalie o aluno, fornea um feed-back ao Departamento.
Avaliao dos professores pelos alunos
Conferncia Envolvimento do docente pesquisador no currculo de graduao

Professor Jorge Pinto Ribeiro (Universidade Federal do Rio Grande do Sul)
The faculties developed by doing research are those most needed in diagnosis . F. H. Adler (1966) Introduo Desde a implantao do sistema de psgraduao stricto sensu, os programas tm sido avaliados bianualmente pelo Ministrio da Educao e do Desporto, atravs de um processo discutvel, mas que tem servido para realimentar o sistema. Por outro lado, pouco se tem feito para avaliar o ensino de graduao em Medicina em nosso pas. H 25 anos, o Exame AMRIGS vem sendo aplicado no Rio Grande do Sul, porm as informaes deste valioso processo de avaliao tm sido pouco utilizadas na retroalimentao dos programas de graduao. O Departamento de Medicina Interna responsvel por 30% da carga horria oferecida pela Faculdade de Medicina da UFRGS. De acordo com a avaliao dos escores obtidos no exame AMRIGS de candidatos residncia mdica nos ltimos quatro anos, os egressos
Os instrumentos de avaliao devem ser uniformizados, uma vez que foi constatado que existem vrios deles sendo aplicados no momento; l os professores do DMI devem tomar conhecimento dos quesitos que compem o instrumento de avaliao que vier a ser empregado; l tanto os chefes de servio quanto o chefe do DMI e os regentes das disciplinas devem ter acesso aos resultados desses procedimentos de avaliao, para que as medidas cabveis sejam tomadas, a fim de manter o bom padro pedaggico do Departamento; l nesses instrumentos de avaliao devem ser criados elementos que previnam injustias com os avaliados. Por exemplo: professor que se afasta para atividades cientficas ou que esteja sobrecarregado por atividades
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desta Faculdade apresentam o melhor desempenho para todos os quesitos avaliados, quando comparados aos egressos de todas as outras escolas do estado (1). Estes resultados da avaliao cognitiva sugerem uma qualidade superior do ensino desta escola e, por conseguinte, do Departamento de Medicina Interna. Porm, esto sujeitos influncia de outros fatores, sendo o vis mais bvio o imposto pelo concurso vestibular na seleo dos alunos quando do ingresso nas faculdades. Alm disso, a liderana no Estado no garante um padro de qualidade satisfatrio quando se busca a excelncia. Portanto, at o momento no dispomos de informaes sobre a qualidade do ensino de graduao do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Neste contexto, o real impacto do docente pesquisador no currculo de graduao no pode ser avaliado objetivamente em nosso meio. A seguir, apresentaremos dados objetivos e algumas reflexes sobre o envolvimento atual do docente pesquisador no currculo de graduao do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Docente pesquisador O professor de Medicina acumula uma srie de funes que, se por um lado aumentam imensamente sua carga de trabalho, por outro resultam em uma carreira profissional extremamente estimulante (2). Dentre estas funes destacam-se: o ensino de alunos de graduao, doutorandos, residentes e alunos de mestrado e doutorado; atividades assistenciais; administrao acadmica e hospitalar; pesquisa clnica e bsica. No contexto desta discusso, espera-se que o docente pesquisador tenha titulao em nvel de doutorado, participe de atividades assistenciais, de ensino de graduao e psgraduao e tenha produo cientfica continuada, publicada em peridicos indexados. Relaes entre ps-graduao e graduao Vrias manifestaes pblicas recentes
tm divulgado a idia de que a atividade de professores na ps-graduao stricto sensu um dos fatores que contribuem para as dificuldades do ensino de graduao em nossa unidade. Em importante discurso, um lder de nossa comunidade acadmica declarou que a ps-graduao atrapalha a graduao Desde a criao do curso de Ps-graduao em Medicina: Nefrologia, em 1972, todos os programas de ps-graduao stricto sensu desenvolvidos em nossa unidade tinham vinculao direta com a Cmara de Pesquisa e Ps-graduao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sem relao formal com os Departamentos ou mesmo com a direo da Unidade. Seguindo o modelo Americano das Graduate Schools, este sistema havia sido criado com a perspectiva de que os programas de mestrado e doutorado funcionariam com base na multidisciplinaridade, onde um programa poderia integrar atividades de diversas Unidades. Embora este sistema tenha estimulado a integrao, criou uma situao na qual os professores envolvidos com a psgraduao tinham maior independncia da hierarquia da Unidade. A atividade assistencial e o ensino de ps-graduao lato sensu (residncia mdica) trazem um contnuo estmulo intelectual, pela variada apresentao de casos em um hospital de referncia e um possvel retorno financeiro na forma de honorrios mdicos. Da mesma forma, o contnuo estmulo intelectual da investigao e as verbas de pesquisa e apoio aos programas tornaram as atividades de psgraduao mais atraentes para um determinado grupo de professores. Como at h pouco tempo havia poucos professores titulados em nvel de doutorado em nosso Departamento, houve, por certo perodo, a tendncia de dividir as atividades do corpo docente com priorizao para a graduao entre os no titulados e ps-graduao entre os titulados (3). Esta tendncia foi identificada e uma correo de trajetria foi iniciada, atravs da determinao de obrigatoriedade da participao no ensino de graduao por parte de todos os membros do corpo docente do Departamento de Medicina Interna da UFRGS (4). Na mesma linha, o novo Regimento da UFRGS apresenta uma nova estrutura
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hierrquica, colocando a ps-graduao stricto sensu sob o comando das Unidades, atravs da criao das Comisses de Ps-graduao. Este mecanismo j havia sido introduzido informalmente na Faculdade de Medicina h vrios anos (5). Portanto, no contexto do Departamento de Medicina Interna, duas grandes medidas administrativas foram tomadas nos ltimos anos para aumentar a participao do docente pesquisador no currculo de graduao. A despeito da introduo dessas medidas administrativas, em outro discurso pblico recente, um de nossos professores afirmou: mestres e doutores se negam a dar aulas na graduao. A partir da hiptese de que os docentes titulados no estariam participando do ensino de graduao, realizamos uma avaliao dos dados objetivos disponveis. Em julho de 1997, o Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS tinha no seu corpo docente 86 professores em atividade. A tabela 1 apresenta a distribuio
dos professores, conforme a titulao acadmica. O nvel atual de titulao do corpo docente do Departamento bastante razovel quando comparado a outros departamentos desta e de outras universidades. O aumento do nmero de professores titulados nos ltimos anos conseqncia da poltica de admisso preferencial de docentes com ttulo de doutor e o processo de titulao dos atuais membros. Entretanto, estas estratgias so contrapostas pelo fato de que alguns setores do ensino ainda questionam a aplicao do processo de treinamento de ps-graduao stricto sensu nas disciplinas clnicas da rea mdica. Neste contexto, mesmo membros ainda jovens do corpo docente do Departamento de Medicina Interna, que foram admitidos carreira recentemente, no reconhecem os programas de mestrado e doutorado como sistema de formao acadmica aplicvel medicina clnica e no tm investido nesta linha. A tabela 1 demonstra tambm a distribuio da atividade docente nas diferentes
Tabela 1. Distribuio dos professores do Departamento de Medicina Interna conforme titulao acadmica nas diferentes disciplinas oferecidas no semestre 1-1997 e nas atividades administrativas Especialistas n (%) Professores Introduo Clnica Mdica Clnica Mdica I Clnica Mdica II Clnica Mdica III Internato Participao Didtica Total Atividades Administrativas a
a
Mestres n (%) 18 (20,9) 8 (34,8) 5 (22,7) 0 (0) 2 (25) 6 (18,2) 21 (21,2) 11 (28,2)
Doutores n (%) 40 (46,5) 8 (34,8) 10 (45,5) 9 (69,2) 3 (37,5) 17 (51,5) 47 (47,5) 23 (59)
Total n 86 23 22 13 8 33 99 39
28 (32,6) 7 7 4 3 (30,4) (31,8) (30,8) (37,5)
10 (30,3) 31 (31,3) 5 (12,8)
As seguintes atividades administrativas foram computadas: regncia de disciplina; membro do Colegiado do Departamento, membro da CADIP; Coordenao de Curso de Ps-graduao; Vicepresidncia Mdica do Hospital de Clnicas de Porto Alegre; Chefia do Departamento; membro da Comisso de Extenso da Unidade; membro da Comisso de Ps-graduao da Unidade; membro da Comisso de Pesquisa da Unidade; membro do Conselho da Unidade: Vice-Diretor da Unidade; membro da Comisso Permanente de Pessoal Docente da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
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disciplinas de graduao, que exigem contato continuado entre o professor e o aluno, no Departamento de Medicina Interna. Observase que os especialistas, representando 32,6% do contingente de professores, participam com 31,3% da atividade didtica total, enquanto os doutores, que representam 46,5% do contingente, participam com 47,5% da atividade didtica total. Como os Servios Assistenciais do Hospital Escola so a sede do processo ensino-aprendizagem (4), a distribuio da atividade didtica nas diferentes disciplinas muito influenciada pelo grau de titulao dos membros de um determinado Servio. Na disciplina Clnica Mdica II, por exemplo, os doutores tm maior participao proporcional devido ao fato de os servios envolvidos com a disciplina terem alto grau de titulao de seu corpo docente. Portanto, ao contrrio do esperado por alguns, a evidncia atual demonstra claramente que a distribuio da atividade didtica nas disciplinas do Departamento corresponde distribuio numrica dos professores, de acordo com sua titulao. Ainda utilizando os discursos de professores nossos, foi dito que parece sintomtico que formandos venham homenageando mdicos contratados, residentes e professores que no tm titulao acadmica Infelizmente, no momento do preparo deste manuscrito, no dispomos de dados objetivos de avaliao, por parte dos alunos, da atividade docente conforme o grau de titulao. Embora no nos agrade embasar o pensamento em achados isolados, a lista de professores homenageados para a formatura do primeiro semestre de 1997 contraria esta afirmativa, apresentando quatro doutores ativos nos programas de psgraduao. Programas de iniciao cientfica Tendo estabelecido, atravs da anlise da evidncia disponvel, que os docentes pesquisadores de nosso Departamento cumprem a funo primordial de participar ativamente do ensino regular de graduao, passaremos a discutir outra forma de envolvimento destes docentes com a
graduao. O Brasil dispe de um dos mais avanados programas formais de iniciao cientfica do mundo. O CNPq e a FAPERGS, em seus programas de fomento direto aos pesquisadores, ou em seus programas institucionais, como aqueles oferecidos atravs da UFRGS e o Hospital de Clnicas de Porto Alegre (PIBIC), tm financiado alunos de graduao com bolsas de iniciao cientfica desenvolvidas sob a tutela de docentes pesquisadores. Da mesma forma, os programas de monitoria de vrios setores da Faculdade de Medicina tm oportunizado a participao do aluno de graduao em inmeros projetos de pesquisa. Freqentemente, os alunos de graduao so a base da pirmide hierrquica de pesquisa liderada pelo docente pesquisador (5). Esta estrutura tem permitido aos estudantes a participao direta em todas as fases do desenvolvimento de trabalhos de pesquisa de alta qualidade. Segundo informaes da Comisso de Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFRGS, durante o primeiro semestre de 1997, 62 alunos de graduao participaram de programas de iniciao cientfica sob a orientao de 27 doutores do Departamento de Medicina Interna. O desenvolvimento de programas de iniciao cientfica durante o perodo de graduao permite uma experincia rica, trazendo benefcios formao do mdico, como: desenvolvimento de uma atitude crtica; a oportunidade de estudar um assunto em profundidade; utilizao ampla da biblioteca e das bases bibliogrficas eletrnicas; aprendizado da avaliao crtica da literatura mdica; desenvolvimento de algumas habilidades e interesses especiais; e compreenso das atitudes de outros profissionais, seja na rotina assistencial ou em laboratrios de pesquisa (6). Alm disso, como a formao do mdico acadmico tem sido muito demorada no Brasil, a iniciao cientfica na graduao tem sido apontada como estratgia para aumentar a eficincia dos programas de ps-graduao stricto sensu. A partir da anlise realizada no I Frum de Ensino de Graduao em Medicina Interna (5), candidatos com iniciao cientfica na graduao passaram a desenvolver programas
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de mestrado simultaneamente com a residncia mdica. Isto se tornou possvel pela reduo dos crditos requeridos para completar o mestrado e pela integrao das atividades didticas da Residncia com o Psgraduao. Os resultados desta estratgia j so evidentes, com a concluso de programas de mestrado at seis meses aps o final da residncia. importante salientar que a maior eficincia do sistema de ps-graduao tem ocorrido com aumento na qualidade das dissertaes de mestrado, que tm resultado em publicaes em peridicos indexados da literatura internacional. Os resultados animadores da iniciao cientfica na graduao levantam a hiptese de que todos os estudantes de Medicina poderiam se beneficiar da exposio a atividades de pesquisa, mesmo que passem o resto de suas vidas profissionais envolvidos apenas com assistncia (6). Entretanto, para oferecer iniciao cientfica de qualidade para todos os estudantes, seriam necessrios mais pesquisadores produtivos no corpo docente. Por outro lado, possvel que a exposio de um aluno de graduao a grupos de pesquisa de baixa qualidade seja deletria para sua formao. Na falta de oportunidades de participao direta em projetos de pesquisa de qualidade para todos, o desenvolvimento de disciplinas fundamentadas na crtica da evidncia cientfica poder formar excelentes mdicos. Em nossa unidade, isto tem sido feito de maneira exemplar nas reas de Epidemiologia e Farmacologia. Ensino mdico como linha de pesquisa Os programas de ps-graduao stricto sensu objetivam formar recursos humanos de alto nvel para o trabalho acadmico no ensino e na pesquisa, complementando a formao profissionalizante obtida na Residncia Mdica. Embora desde o incio dos programas de mestrado e doutorado as disciplinas de Pedagogia e Didtica Mdica tenham sido ministradas obrigatoriamente, o real impacto destas disciplinas nos programas de ensino da graduao no est claro. Na dcada de 70, estas disciplinas eram ministradas por profissionais da rea de Educao, que tinham
pouca experincia com as peculiaridades do ensino mdico. A partir dos anos 80, professores de Medicina tm colaborado nessas disciplinas, porm poucos alunos de ps-graduao tm se motivado para o estudo mais profundo da Pedagogia e Didtica Mdica. Por outro lado, outras disciplinas instrumentais da ps-graduao, como a Epidemiologia Clnica, conseguiram modificar a postura de toda uma gerao de docentes pesquisadores. Levantamos a hiptese de que tenha havido pouca influncia da ps-graduao nas tcnicas de ensino de graduao pelo pouco desenvolvimento de linhas de pesquisa especificamente voltadas a esta rea. Como j aconteceu nas reas de Farmacologia e Epidemiologia Clnica, o desenvolvimento de grupos de pesquisa interessados nos aspectos do ensino mdico poder trazer resultados mais satisfatrios. Recentemente, este modelo tem sido desenvolvido em mais uma disciplina instrumental da ps-graduao, a Biotica. Atravs da iniciativa de indivduos que se interessam pelo assunto, o meio se beneficia grandemente com o desenvolvimento da rea. O ensino mdico assunto de grande interesse em nosso pas, contando com associao prpria e peridico cientfico especfico. Entretanto, a anlise dos trabalhos publicados na rea demonstra que grande parte dos artigos baseado em opinies e estudos descritivos. chegada a hora do estudo do ensino mdico ser abordado com as mesmas tcnicas que utilizamos para validar nossas intervenes teraputicas. nossa expectativa que, nos prximos anos, alguns docentes de nosso Departamento demonstrem um genuno interesse no ensino de graduao atravs da criao de uma linha de pesquisa destinada a estudar profundamente o tema. Isto poderia ter como conseqncia direta a melhora da qualidade do ensino e a qualificao dos demais membros do corpo docente. Valorizao da atividade docente de graduao O mesmo discurso pblico apresenta outra afirmativa interessante para ser discutida: O sistema de valorizao dos professores injusto. A progresso acadmica baseia-se
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quase que exclusivamente na titulao, no no trabalho Na realidade, o atual sistema de progresso docente nas instituies federais de ensino praticamente acabou com a chamada carreira acadmica. A partir da premissa de que os professores so admitidos na carreira aps a deteno do ttulo de doutor, todos so admitidos no topo da carreira, no nvel de Professor Adjunto, uma vez que o cargo de Professor Titular depende da disponibilidade de vagas especficas. As universidades estaduais paulistas h muito tempo solucionaram este problema, criando uma carreira a partir do doutoramento, atravs da diferenciao pela Livre Docncia. Este modelo bastante interessante, porm difcil de imaginar que as corporaes dos professores das instituies federais de ensino superior aceitem, em futuro prximo, uma modificao importante na carreira. verdade que para os professores admitidos sem titulao acadmica a progresso na carreira fica dificultada. Porm, esses professores podem progredir funcionalmente, se desenvolverem trabalho intelectual compatvel. Se estiverem interessados em ensino mdico, podero publicar material instrucional que permitir o avano na carreira. Concluses Nossa avaliao objetiva do envolvimento do docente pesquisador no currculo de graduao no Departamento de Medicina Interna demonstra que os professores titulados esto cumprindo com o dever de participar ativamente no ensino de graduao. Alm disto, esses docentes esto exercendo a funo fundamental de oferecer iniciao cientfica a um nmero aprecivel de alunos de graduao, o que, espera-se, tenha um impacto importante na qualidade e efetividade da formao de novas geraes de docentes pesquisadores. Embora aumentando o nmero de funes
atribudas ao mdico acadmico, as atividades de ensino e pesquisa na ps-graduao podem contribuir para a melhora da qualidade do ensino de graduao. Entretanto, tudo indica que isto s acontecer de maneira efetiva quando linhas de pesquisa relacionadas ao ensino mdico forem desenvolvidas na ps-graduao. Esta funo, at agora no cumprida adequadamente pela ps-graduao em nosso Departamento, representa um desafio para o prximo milnio. Referncias
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REVISTA HCPA
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Publicao quadrimestral do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, desde 1981.
Normas para publicao

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espanhol e em ingls). NOME completo dos autores, seguidos de credenciais e instituio a qual pertencem. At CINCO unitermos com traduo para o ingls. Sempre que possvel, os autores devem utilizar termos conforme os tpicos listados pelo Index Medicus (MeSH - Medical Subject Headings). ENDEREO completo, telefone e correio eletrnico (se disponvel) do autor responsvel pela correspondncia. Resumo Os artigo originais e as comunicaes devem conter obrigatoriamente um resumo estruturado, com traduo para o ingls. Portanto, o resumo deve explicitar os objetivos, mtodos, resultados e concluses e deve dar ao leitor uma descrio exata do contedo do artigo. Os artigos de reviso e outras colaboraes devero apresentar resumos descritivos dos contedos abordados, de at 200 palavras, com traduo para o ingls. Corpo do artigo Os artigos originais e comunicaes devem seguir o formato IMRAD, ou seja, Introduo, Materiais e Mtodos, Resultados e Discusso (e, opcionalmente, Concluses). A introduo deve incluir o objetivo do trabalho, sua importncia, a reviso da literatura pertinente e o desenvolvimento do assunto. A seo de Materiais e Mtodos deve descrever as tcnicas, estatsticas e outras formas de anlise empregadas, de forma que seja possvel a outros autores a
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repetio do experimento descrito. Os Resultados devem apresentar simplesmente, sem avaliaes, os dados obtidos a partir dos experimentos descritos em Materiais e Mtodos. Na Discusso, os autores comentaro os resultados e sua relao com dados da literatura revisada e delinearo suas concluses (a no ser em artigos em que as concluses so apresentadas separadamente). Os aspectos novos e originais apresentados pelo artigo devem ser enfatizados. Os dados apresentados em sesses anteriores, como Introduo ou Resultados, no devem ser repetidos em detalhe na Discusso.
e opinies expressadas pelos autores; e para servir como guia para os leitores interessados em conhecer mais sobre pontos especficos descritos no artigo. As referncias devem ser listadas de acordo com a ordem de citao no texto. Dentro do texto, as citaes devero ser indicadas entre parnteses: Vrios autores (1, 4, 7) observaram.... As referncias que aparecem pela primeira vez em tabelas e figuras devem ser numeradas na seqncia das referncias citadas na parte do texto onde a tabela ou a figura aparecem pela primeira vez. A seguir sero exemplificados os formatos para os diversos tipos de citao. Artigos de peridicos
Artigos sem autor Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15. Volume com suplemento Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82. Nmero com suplemento Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23(1 Suppl 2):89-97. Cartas ou outros tipos especiais de artigos Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinsons disease [carta]. Lancet 1996;347:1337. Livros e outras monografias
Artigo padro Agradecimentos Uma nota de agradecimentos deve ser includa no final do texto sempre que relevante, por exemplo, no caso de financiamento por alguma instituio especfica. Pessoas que contriburam para a pesquisa e para o artigo, mas cuja contribuio no justifica incluso na lista de autores, devem ser mencionadas nesta seo. Referncias bibliogrficas As referncias bibliogrficas devem ser usadas para identificar a fonte de conceitos, mtodos e tcnicas derivadas de pesquisas, estudos ou experincias anteriores j publicadas; para embasar fatos Organizao como autor do artigo The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;164:282-4. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3. Se o artigo tiver mais de seis autores, apenas os seis primeiros nomes sero listados, seguidos de et al.: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12. Captulo de livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. P. 465-78. Autor pessoal Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. Editor ou compiladores como autor Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
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Anais de congresso Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 1519; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. Artigo apresentado em congresso Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5. Tese ou dissertao Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys access and utilization [dissertao]. St Louis (MO): Washington Univ; 1995. Outros tipos de materiais Artigos de jornal Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3 (col 5). Audiovisuais HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassete]. St Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995.
Artigos ou livros no prelo Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. No prelo 1996. Material eletrnico Artigo de peridico em formato eletrnico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [srie online] 1995 Jan-Mar [citado 1996 Jun 5]; 1(1):[24 telas]. Disponvel de: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/ eid.htm
consecutivamente com nmeros arbicos (figura 1, figura 2, etc.). Abreviaturas O uso de abreviaturas deve ser mnimo, porm, sempre que utilizadas, as abreviaturas devem ser introduzidas imediatamente depois do termo a ser abreviado quando este aparecer pela primeira vez no texto. Em tabelas e figuras, todas as abreviaturas devem ser definidas na legenda. O ttulo e o resumo no devem conter abreviaturas. Experincias com seres
Monografia eletrnica CDI, clinical dermatology illustrated [monografia em CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. Tabelas e quadros As tabelas e quadros devem ser datilografados em folhas separadas e numerados consecutivamente com nmeros arbicos (tabela 1, tabela 2, quadro 1, etc.). Todas as tabelas e quadros devem ser referidos no texto. Abreviaturas devem ser explicadas em notas, no final das tabelas. As notas devem ser indicadas com letras sobrescritas. Figuras e grficos Devem ser apresentados, em folhas separadas, com suas legendas, em desenho a nanquim, impresso a laser de computador, ou em fotografias que permitam boa reproduo grfica. As figuras e grficos devem ser referidos no texto e numerados
humanos e animais Trabalhos submetidos para avaliao pelo Conselho Editorial da Revista HCPA devem seguir os princpios relativos a experimentos com seres humanos e animais delineados nos seguintes documentos: Declaration of Helsinki; e Guiding Principles in the Care and Use of Animals (DHEW Publication, NIH, 80-23). Alm destes documentos internacionais, devero ser seguidas as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade) e as resolues normativas sobre pesquisa do HCPA. A compilao destas normas foi baseada em: International Comittee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Can Med Assoc J 1997;156(2):270-7.
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REVISTA HCPA
LISTA DE ITENS PARA CONFERNCIA

Leia com cuidado as Normas para Publicao antes de completar a lista. Esta lista deve ser anexada ao artigo original e verso revisada. Nome do autor que recebe correspondncia: Data: Telefone: Fax/email:
PGINA DE ROSTO q q
divises principais: Introduo, Materiais e Mtodos, Resultados
cuidadosamente. Os ttulos de peridicos foram abreviados conforme o Index Medicus. q O nome de todos os
Ttulo da colaborao; Nome completo dos
e Discusso (e, opcionalmente, Concluses). q q Nenhuma abreviatura est
autores, seguidos de credenciais e instituio a que pertencem; q Endereo completo,
autores foi listado em cada uma das referncias. Quando h mais de seis autores, os seis primeiros nomes foram citados, seguidos de et al.
sendo utilizada no ttulo. No texto, termos
abreviados so escritos por extenso na primeira vez em que aparecem, seguidos da abreviatura entre parnteses. As mesmas abreviaturas so usadas
telefone e correio eletrnico do autor que recebe as correspondncias.
FORMATO GERAL q
CORPO DO ARTIGO q q q
consistentemente em todo o texto, tabelas e figuras. q
O manuscrito est
datilografado em espao duplo, em folhas de tamanho A4 (21 x 29,7 cm), com margens de no mnimo 2,5 cm. q
Resumos em portugus e
Pacientes so identificados
ingls; Unitermos em portugus
por nmeros, no por iniciais.
e ingls; Tabelas numeradas com
REFERNCIAS q
Quatro cpias do texto,
tabelas e figuras esto sendo A lista de referncias enviadas Revista HCPA . q Esta lista foi preenchida,
nmeros arbicos. Todas as abreviaturas foram explicadas em notas no final das tabelas e indicadas por letras sobrescritas. q q Figuras numeradas com
comea em uma pgina separada. Todas as citaes so indicadas no texto em nmeros arbicos, na ordem em que aparecem, entre parnteses. q As referncias foram
assinada por todos os autores e ser enviada juntamente com as quatro cpias do texto e uma carta de apresentao dirigida ao Editor.
nmeros arbicos. O texto inclui todas as
conferidas e formatadas
89
DIREITOS AUTORAIS
Ao assinar este formulrio, os autores estaro cedendo os direitos autorais do artigo para a Revista HCPA . A republicao ou publicao resumida deste artigo permitida desde que a Revista seja citada, em nota de rodap, como fonte original de publicao. No espao abaixo, o nome de todos os autores deve constar de forma legvel. Cada autor dever assinar e datar este formulrio.
90
REVISTA HCPA
www.hcpa.ufrgs.br/revista
A quarterly journal published by Hospital de Clnicas de Porto Alegre since 1981.
Guidelines for Manuscript Submission

Revista HCPA publishes works in the biomedical area. Manuscripts submitted for evaluation by the Editorial Board are accepted in Portuguese, English, or Spanish. All manuscripts will be evaluated by the Editorial Board, based on reviews by two referees. Information regarding submission and copies of the Guidelines for Manuscript Submission can be obtained from Grupo de Pesquisa e Ps-Graduao, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos 2350, CEP 90035-003, Porto Alegre, RS, Brazil, or from the Internet (www.hcpa.ufrgs.br/revista).
Contents of the Journal Editorial. This section includes the Editors comments regarding the contents of each issue, as well as the opinion of invited contributors regarding current topics or articles published in Revista. Original articles. These are reports of original research presented so as to allow critical evaluation and duplication by other researchers. Articles submitted to this section can be observational, experimental, prospective or retrospective, descriptive or analytic. Manuscripts should not be longer than 20 pages. Communications. Reports of preliminary results derived from ongoing observational or experimental research can be submitted to this section. Manuscripts should not be longer than 15 pages. Special articles. These will be requested by the Editorial Board from invited contributors. Special articles cover current topics or topics of permanent interest, including health policies, teaching,
research, extra-curricular activities, and professional issues; also, clinical papers that express the experience of a group of professionals or the personal opinion of recognized professionals; and state-of-the-art reports on various fields. Special articles are not to exceed 25 pages. Case studies. These describe new or unusual findings, or new insights regarding specific problems. Case studies must be succinct and are limited to a description of the facts observed. These contributions should not be longer than three pages, with a maximum of two illustrations and 15 references. Case studies are not a review of literature. Grand Rounds. This section will bring a selection of relevant topics previously presented in Grand Rounds at Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Letters to the Editor. Letters regarding previously published papers or topics of interest. Not to exceed two pages.
Preparation of Manuscripts Manuscripts submitted to Revista HCPA should follow the Vancouver style (see Can Med Assoc J 1997;156(2):270-7). The Vancouver Group uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals can also be obtained at the Graduate and Research Group (GPPG) at Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Relevant details regarding this style are described in this guidelines. Submission Authors will send four copies of the manuscript along with a covering letter addressed to the Editor and a completed checklist. A copy of the checklist can be found after these instructions. Experimental papers will only be considered if authors include a copy of the written approval by the Ethics Committee of the institution in which the study was carried out. Manuscripts should be typed double-spaced, with 1 in (2.5 cm) margins, on A4 (21 x 29.7 cm) paper. All pages must be numbered, beginning with the face page. If possible, authors
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should use Arial size 11 font. Articles can be submitted in Portuguese, English, or Spanish. Diskettes will only be requested from authors whose articles are accepted for publication. Collaborations should be mailed to: Revista HCPA Grupo de Pesquisa e Ps-Graduao Hospital de Clnicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos, 2350 Largo Eduardo Zaccaro Faraco CEP 90035-003 Porto Alegre, RS, Brazil All articles will be reviewed by two referees. Articles sent back to the authors for additions will be reevaluated by the Editorial Board prior to acceptance. After acceptance, the Editorial Board will request an electronic copy of the article. This should be sent in a 3 inch diskette. Text should be typed in Word for Windows, minimally formatted, aligned at left, without word separation. Diskettes should be labeled with date, name and telephone number of the corresponding author and abbreviated title. Copyright The copyright of articles published in Revista HCPA will be held by the journal. A copy of the checklist, signed by all authors, must be attached to all submissions. Authors can use the same results in collaborations submitted to other publications, provided that a footnote on the title page of the secondary version acknowledges that the paper has been published
in whole or in part and states the primary reference. Face page Manuscripts submitted to Revista HCPA must include a face page with the following information: TITLE; FULL name of all authors with credentials and institution of affiliation; Up to FIVE key words in english and portuguese; the medical subject headings (MeSH) list of Index Medicus should be used. If suitable MeSH headings are not yet available for recently introduced terms, present terms may be used. Complete ADDRESS, telephone number, and email (if available) of the corresponding author. Abstract Original articles and communications must include a structured abstract, i.e., the abstract should describe objectives, methods, results, and conclusions, thus enabling readers to determine the relevance of the content of the article. Special articles and other collaborations must include descriptive abstracts of up to 200 words. Abstracts must be submitted in English and Portuguese. Body of the article Original articles and communications must be organized according the IMRAD format: Introduction, Materials and Methods, Results, and Discussion. The introduction must state the objectives of the study being described and its importance; also, a review of relevant literature and
the development of the topic must be presented in the Introduction. In Materials and Methods, authors should describe in detail procedures, statistics, and other forms of analysis employed, so as to allow duplication of the experiment being described by other authors. Results must present, without comments, the data obtained following the experiments described in Materials and Methods. In the Discussion, authors will comment on the results and the relationship with data from the review of literature. Conclusions will be described in this section (unless authors include a separate Conclusions section). New and original aspects presented in the article should be emphasized. Data presented in previous sections such as Introduction and Results should not be repeated exhaustively in the Discussion. Acknowledgments These should be included at the end of the manuscript if relevant, e.g., to acknowledge financial support. Persons who have contributed intellectually to the work but whose contributions do not justify authorship should be named in this section. References References should be included to identify the source of concepts, methods, and technical procedures previously described and published; to base facts and opinions; and to guide readers interested in learning more about specific points mentioned in the
92
article. References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Inside the text, references will appear in parentheses: As several authors (1, 4, 7) have noted.... References which appear for the first time in tables or figures must be numbered in accordance with the sequence established by the first identification in the text of the particular table or figure. Examples of different types of references are shown below: Articles in journal Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.
assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Womens psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23(1 Suppl 2):89-97. Letters and other special articles Enzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkinsons disease [letter]. Lancet 1996;347:1337. Books and other monographs Personal author(s) Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. Editor(s), compiler(s) as
Amsterdam: Elsevier; 1996. Conference paper Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderlys access and utilization [dissertation]. St Louis (MO): Washington Univ; 1995. Other published materials Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3 (col 5). Audiovisual material
If the article has more than six authors, the first six names should be cited followed by et al.: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12. Organization as author: The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996;164:282-4. No author given Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15. Volume with supplement Shen HM, Zhang QF. Risk
author(s) Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. Chapter in a book Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.
HIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995. Forthcoming publications Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. In press 1996. Electronic material Journal article in electronic format Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online]
93
1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm Monograph in electronic format CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. Tables Tables should be typed on separate pages and numbered consecutively using Arabic numerals (table 1, table 2, etc.). All tables must be mentioned in the text. Abbreviations should be explained in footnotes at the end of the table. For footnotes, use
superscript letters. Figures Should be submitted with their legends on separate pages. Figures should be professionally drawn or printed on a laser printer. All figures must be cited in the text and numbered consecutively using Arabic numerals (figure 1, figure 2, etc.). Abbreviations Abbreviations should be avoided. However, if used, they should be introduced in parentheses immediately after the term they stand for, when it appears in the text for the first time. The title should not contain abbreviations. In tables and figures, all abbreviations should be defined in
footnotes or in the legend. Human and animal experiments Authors should follow the Declaration of Helsinki and the Guiding Principles in the Care and Use of Animals (DHEW Publication, NIH, 80-23). The editors have the right not to accept papers if the principles described in these documents are not respected. Compilation of these guidelines was based on: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Can Med Assoc J 1997;156(2):270-7.
94
REVISTA HCPA CHECKLIST

Please read the guidelines for manuscript submission before completing this list. Attach the completed list to the original manuscript and to the revised version.
Corresponding author: Date: Telephone: Fax/email:
FACE PAGE
The text is organized
References were checked
according to the IMRAD style. q q Title of the article; Full names of all authors, q There are no abbreviations
and carefully formatted. Titles of journals were abbreviated
in the title or summary. q In the text, terms to be
according to the Index Medicus. q The names of all authors
with credentials and institutional affiliation q Full address, telephone
abbreviated are written out the first time they appear, followed by abbreviation in parentheses. The same abbreviations are used consistently throughout the
were listed in each reference. When there are more than six authors, the six first names have been listed, followed by et al.
and email of corresponding author.
BODY OF THE ARTICLE
article, and in the tables and figures.
GENERAL FORMA T
Abstract and key-words in
Patients are identified by
The manuscript is typed
English and Portuguese; q Tables are numbered with numerals. have All been
numbers, not by initials.
double-spaced on A4 (21 x 29.7 cm) pages with 2.5 cm margins.
Arabic
REFERENCES
Four copies of the text,
abbreviations
tables and figures are being sent q The reference list starts on to Revista HCPA. q This list was completed
explained in notes at the end on the table and indicated with superscript letters. q Figures are numbered
a separate page. All citations are indicated in the text with Arabic numerals, appearance. in order of
and signed by all authors, and will be included with the copies of the manuscript and a covering letter addressed to the Editor.
with Arabic numerals.
95
COPYRIGHT
When signing this form authors will be transferring copyrights to Revista HCPA. Authors are allowed to resubmit or submit a condensed version of this same article to other publications, provided that a footnote on the title page of the secondary version acknowledges that the paper has been published previously and states the primary reference. Below, please write the names of all authors. Each author must sign and date this form.
96

Broncoespasmo Induzido Pelo Exercicio Na Infancia

Caricato da

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Revista HCPA Vol.

20, N 1 Abril de 2000 ISSN 0101 5575

EDITORIAL 20 anos da Revista HCPA .................................................................................................3 Eduardo Passos

II Frum de Ensino de Graduao em Medicina Interna ................................65

NORMAS PARA PUBLICAO.......................................................................85 GUIDELINES FOR MANUSCRIPT SUBMISSION...............................................91

20 anos da Revista HCPA

Eduardo Passos Editor

Revista HCPA 2000;20 (1)

II Frum de ensino e graduao em medicina interna

Revista HCPA 2000;20 (1)

Determinao da capacidade pulmonar total

Determinao da capacidade pulmonar total

Revista HCPA 2000;20 (1)

Determinao da capacidade pulmonar total

Revista HCPA 2000;20 (1)

Determinao da capacidade pulmonar total

Hlio 4916 ml 4685 ml 1497 ml 1872 ml

Diferena 935 ml (16%) 1679 ml (34%) 692 (32%) 1538 (45%)

5851 ml 6364 ml 2189 ml 3410 ml

Valores mdios de CPT e VR.

Hlio 4450 ml 4551 ml 1309 ml 1761 ml

Diferena 1111 ml (20%) 1751 ml (28%) 673 ml (34%) 1500 ml (46%)

5561 ml 6302 ml 1982 ml 3261 ml

Valores mdios de CPT e VR. 9

Revista HCPA 2000;20 (1)

Determinao da capacidade pulmonar total

Tabela 5. Grupo II ps-BD (n = 17)a Pletismografia CPT VR

Hlio 4375 ml 1535 ml

Diferena 2172 ml (33%) 1917 ml (55%)

Valores mdios da CPT e VR em pacientes responsivos ao BD no teste espiromtrico.

Revista HCPA 2000;20 (1)

Determinao da capacidade pulmonar total

Todos os valores foram mais altos pelo mtodo pletismogrfico ( P<0,001).

Determinao da capacidade pulmonar total

Revista HCPA 2000;20 (1)

ARTIGO ORIGINAL Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico

Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico complicado

Revista HCPA 2000;20 (1)

Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico

toracoscopia em crianas com derrame pleural parapneumnico complicado.

Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico

Revista HCPA 2000;20 (1)

Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico

Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico

2,8 3 b 1,25 (0,35-2,15) 4,5 (2-10) c 3 (75%) d 23 6,3

Toracoscopia ou drenagem aberta; b mdia desvio padro; c mediana (mn-mxima); d n (%).

Revista HCPA 2000;20 (1)

Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico

Derrame com mais de 1cm no Rx em decbito

TORACOCENTESE Pus No - purulento

Figura 1. Manejo do derrame parapneumnico complicado (13).

pH>7,2 ou glicose>40 ou LDH<1000

Aumento derrame, ou febre persistente, ou mau estado geral

Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico

DERRAME PLEURAL PARAPNEUMNICO COMPLICADO Derrame livre loculado Derrame septado ou

Expanso completa do pulmo

EMPIEMECTOMIA + DRENAGEM FECHADA

Figura 2. Tipos de drenagem de derrame parapneumnico complicado.

Revista HCPA 2000;20 (1)

Toracoscopia em crianas com derrame parapneumnico

Revista HCPA 2000;20 (1)

Habilidades psicomotoras em anestesia ARTIGO ORIGINAL

Revista HCPA 2000;20 (1)

Habilidades psicomotoras em anestesia