UBICACIN ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO

ENFERMEDAD AUTOINMUNE Esclerodermia

MECANISMO PATOGENICO La inmunopatogenia de la SSc existen tres componentes centrales: 1) Fibrosis extensa de piel y vsceras, 2) Vasculopata y 3) Activacin del sistema inmune, con altos niveles de autoanticuerpos sricos circulantes. FIBROSIS EXCESIVA Y EXTENSA. Se requiere la activacin inicial de los fibroblastos, lo cual parece ser no intrnseco de este tipo celular. La activacin extrnseca determina la sobreproduccin de colgeno tipo I, III, V, VI y VII, proteoglicanos, fibronectina, laminina y fibrilina-1.En la SSc no slo existe un aumento en la produccin de colgeno y otros elementos, sino que potentes factores profibrticos TGF-, IL-4, PDGF, MCP-1 y CTGF. ACTIVACIN DEL SISTEMA INMUNE. Las etapas iniciales de las lesiones cutneas existe infiltracin de LT, macrfagos, mastocitos y algunos L. Posteriormente, cuando la fibrosis aumenta, el infiltrado inflamatorio tiende a disminuir, y la fibrosis decrece hasta llegar a la atrofia cutnea. Dos de los tres sellos patolgicos de SSc, la fibrosis y la vasculopata, se pueden atribuir a la activacin de las clulas inmunes. En la fase inflamatoria de la SSc, los LT son activados, lo cual se evidencia por la proporcin creciente de

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

MANIFESTACIONES CLINICAS La EScd se caracteriza por la afectacin cutnea del tronco y la parte proximal de las extremidades, con un fenmeno de Raynaud de pocos meses de duracin, hay afectacin n de la cara y de las zonas acras. La EScl incluye el sndrome de CREST Manifestaciones cutnea; hallazgo cardinal de la ES, frecuentemente se inicia en los dedos y las manos. En 3 fases: edematosa, indurativa y atrfica. anejos y con la consiguiente prdida de cabello y disminucin de la sudacin. Hay hiperpigmentacin/hipopigmentacin, aparicin de telangiectasias, presencia de una nariz afilada, microstoma, engrosamiento de la dermis decrece y llega a quedar una piel atrfica. lceras digitales. Calcinosis cutnea. Manifestaciones musculoesquelticas.debilidad muscular, artralgias y artritis. Manifestaciones gastrointestinales.- regin ms frecuentemente afectada tras la piel La alteracin se centra en la fibrosis de la musculatura lisa intestinal. Se puede ver afectada cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano. El esfago es el ms implicado. Dada la atrofia de la musculatura lisa, hay prdida del peristaltismo esofgico, defecto del esfnter esofgico inferior e hipomotilidad gstrica, con los consiguientes problemas de reflujo gastroesofgico, esofagitis o esfago

marcadores de activacin, tales como el receptor de IL-2 y citoquinas derivadas de los LT, como la IL-4, el TGF- y la IL-13 y 17. Como se desprende de este patrn secretorio, en la SSc predominan los LT helper tipo Th2. Los LB tambin se encuentran activados en la SSc, lo que se refleja en la hipergammaglobulinemia, la presencia de autoanticuerpos y la sobreexpresin de la molcula de traduccin especfica del LB, CD19. VASCULOPATA. En la SSc, el endotelio es el target de la respuesta inmune e inflamatoria y determina la disregulacin del control del tono vascular y la desorganizacin progresiva de la arquitectura vascular, teniendo un rol fundamental en la patogenia de la hipertensin pulmonar y del dao renal asociado. Se caracteriza por la proliferacin fibrosa y el engrosamiento secundario de la ntima, acompaado de episodios vasoespsticos, que conducen a isquemia local. Afecta principalmente a capilares y arteriolas, en las cuales se observa adems un aumento de la permeabilidad, disminucin de la oxigenacin tisular, con activacin de la cascada de la coagulacin y fibrinoltica, culminando en la formacin local de trombos, que disminuyen an ms la oxigenacin local.

de Barret. Hay riesgo de aspiracin pulmonar. Puede haber disfuncin anorrectal con incontinencia fecal y prolapso rectal. Manifestaciones pulmonares.- Afectacin pulmonar. Fibrosis pulmonar puede ser causa de una afeccin restrictiva progresiva grave, especialmente en aquellos enfermos con antitopoisomerasa-I. Aparecen sntomas como cefalea, visin borrosa, disnea, microhematuria, aumento de creatinina, oliguria, anuria y anemia hemoltica microangioptica con trombocitopenia. Crisis renales, aparecen alteraciones como HTA o elevacin de creatinina. Manifestaciones cardacas.- Afectacin cardaca secundaria a la hipertensin pulmonar. Derrame pericrdico, fibrosis miocrdica y arritmias. Genitourinarias. Hombres disfuncin erctil, mujeres disminucin de la lubricacin vaginal o estrechez del introito vaginal. Cabeza y cuello, Oculares y Neoplsicas.

La proliferacin fibrointimal es

causada por las distintas citoquinas profibrticas circulantes. Los episodios vasoespsticos pueden tambin ser mediados por los diversos factores solubles circulantes.
Dermatomiositis Y Polimiositis Poseen una base autoinmune, aunque se desconoce la identidad del posible error inmunolgico implicado. Dermatomiositis Uno de los primeros hechos que ocurren es la activacin de la cascada del complemento por la va clsica o la alternativa, lo que conduce, en definitiva, al depsito en los capilares musculares de la fraccin C5b9. A partir de la lesin de estos capilares, su nmero se ver reducido, lo que condicionar cambios de microisquemia muscular, que a su vez producir disolucin de miofilamentos de las clulas musculares y, en ocasiones, autnticos microinfartos musculares y atrofia perifascicular por hipoperfusin de estas reas de los fascculos musculares. Es frecuente que existan infiltrados inflamatorios compuestos por linfocitos B, linfocitos T y macrfagos situados alrededor de los vasos de pequeo y mediano calibre en las biopsias musculares de las dermatomiositis. Polimiositis En las polimiositis no se han demostrado estas lesiones capilares y s, en cambio, El tratamiento de estas enfermedades es complicado por el caprichoso comportamiento del proceso. Corticoides Los corticoides sistmicos son el tratamiento emprico de eleccin. No son tiles para el tratamiento de las contracturas residuales, las deficiencias osteomusculares o para la enfermedad inactiva. Se supone que los corticoides actan mejorando la vasculopata y disminuyendo el depsito de los componentes finales del complemento. El corticoide de eleccin es la prednisona, y se deben evitar los principios activos fluorados por sus efectos sobre la musculatura y las alteraciones electrolticas que pueden determinar. Inmunosupresores En las situaciones en las que se presenta una resistencia a los corticoides. Adems de esta, hay otras situaciones en las que se plantea la necesidad de utilizar otros inmuno- moduladores: Azatioprina. Derivado de la 6mercaptopurina, Frmaco preferido, Manifestaciones musculares La lesin muscular se manifiesta por una debilidad progresiva que afecta fundamentalmente a los msculos estriados del tronco y de las cinturas escapular y plvica. Es constante y progresiva, en la que presenta un curso intermitente. Es prcticamente siempre bilateral y simtrica. Manifestaciones cutneas.- Ppulas de Gottron y eritema en heliotropo. Se asocia tambin con lesiones cutneas caractersticas aunque no patognomnicas que aparecen con frecuencia. Alteraciones periungueales, Manos de mecnico, Eritema del cuero cabelludo y alopecia, Edema Manifestaciones respiratorias: dificultad respiratoria secundaria, una mayor predisposicin a las neumonas por aspiracin y una progresiva hipoxemia. La enfermedad pulmonar intersticial ms frecuente en pacientes con sndromes de solapamiento. Complicaciones respiratorias son, junto con la cardiomiopata Manifestaciones articulares.- artralgias, bursitis recurrentes de hombros y caderas, derrames articulares y, en ocasiones, artritis inflamatorias discretas. Manifestaciones cardacas.- miopatas

Artritis Reumatoide

se ha evidenciado la presencia de fenmenos de citotoxicidad directa restringida a la expresin de antgenos de clase I MHC. En las biopsias musculares se ha comprobado que un elevado porcentaje de clulas musculares expresan estos antgenos, particularmente en las reas en las que existen fenmenos inflamatorios. Es una enfermedad sistmica, caracterizada por inflamacin crnica, respuestas inmune humoral y celular anormales e hiperplasia sinovial. En su patogenia intervienen una combinacin de mltiples factores. 1. Factores ambientales. Induccin o alteracin de los antgenos del husped por antgenos exgenos. Mimetismo molecular y Activacin epoliclonal del sistema inmune por algunos virus o superantgenos. 2. Factores genticos. - Asociados al MHC clase II. Resulta bien conocida la asociacin existente entre la presencia del alelo HLA- DRB1, con el dominio conocido como "eptope compartido y la AR.4 Se ha demostrado que la presencia de este eptope es crucial, no slo en el surgimiento de la enfermedad sino en la severidad y progresin de sta. Se ha comprobado que en poblaciones no caucsicas, son otras las especificidades del HLA-DR (B1-0101,

dada su eficacia, tolerancia por parte del paciente y su relativa seguridad. Metotrexato. Presenta mayor riesgo de toxicidad para el paciente. Ciclofosfamida. Ciclosporina. Frmaco favorable en el tratamiento de casos infantiles de dermatomiositis. El tx farmacolgico constituye el eje del programa bsico: 1. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben ser considerados, despus del evaluar el riesgo individual a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular. Los AINE tienen clara indicacin para el control de la inflamacin y el dolor en la artritis reumatoide. No existe diferencia en la eficacia entre los AINE no selectivos. Una evaluacin de tecnologas sanitarias concluye que los inhibidores COX-2 tienen una eficacia similar a los AINE. 2. El uso de dosis bajas de glucocorticoides, en artritis reumatoide de reciente inicio (1 a 2 aos de evolucin) retrasa la aparicin de lesiones radiolgicas. Los esteroides reducen el dolor e inflamacin y deben ser considerados como terapia adjunta (de forma temporal) a los FARME en el manejo

inflamatorias idiopticas, miocarditis, fibrosis miocrdica y trastornos de la conduccin.

El cuadro clnico clsico de la AR usualmente se manifiesta despus de varios meses del establecimiento de la enfermedad. Por lo general se afectan las muecas y las articulaciones metacarpofalngicas y las interfalngicas de ambas manos. Se involucra la inflamacin crnica de varias articulaciones, con perodos de mayor intensidad. Si no se trata agresivamente, se puede terminar en discapacidad y deformidad en ellos. Comienza de forma insidiosa con fatiga, anorexia, debilidad generalizada y sintomatologa musculoesqueltica vaga, hasta que se hace evidente la sinovitis. Algunos pacientes tienen un comienzo brusco en el inicio de la enfermedad, seguido de un perodo largo de remisin clnica; otros desarrollan la forma extraarticular de la enfermedad, con manifestaciones como ndulos inflamatorios subcutneos o afectacin pulmonar. El inicio de los signos de inflamacin articular es indisioso, con sntomas prodrmicos de malestar, prdida

B1-0114), las que se asocian con la AR, el patrn de agresividad en presencia de estos alelos, se comporta de la misma forma que en el caso del eptope crtico ya mencionado. La asociacin HLA-AR, no est slo restringida a los genes DR, sino que se propone un denominado haplotipo extendido, que involucra tambin a algunos genes DQ y a los genes TAP y que son importantes en el procesamiento y transporte del antgeno, para su presentacin adecuada; as se ha comprobado en la AR, una frecuencia mayor de los genes TAP20101- 1693, asociada con DRB1 y que participa en la instruccin postmica del RCT. Miastenia Gravis La etiopatogenia de la miastenia grave es autoinmune y se encuentran anticuerpos contra los receptores de acetilcolina que circulan en la sangre, as como disminucin del nmero de receptores en las placas motoras. Simpson, cre la teora inmunolgica basada en las siguientes evidencias: 1. Presencia de anormalidades trmicas en los miastnicos. 2. Asociacin de MG con enfermedades autoinmunes. 3. Curso fluctuante de la enfermedad. 4. Transmisin neonatal de la MG. 5. Bloqueo de la unin neuromuscular

de pacientes con artritis reumatoide. 3. Los FARME reducen los signos y sntomas de la artritis reumatoide, mejoran la funcin fsica y los marcadores de laboratorio de actividad de la enfermedad, as como tambin reducen la progresin radiogrfica. Los FARME para uso en AR incluyen: hidroxicloroquina, leflunomida, metotrexato, ciclosporina A, penicilamina y sulfasalazina. El uso oportuno de los frmacos modificadores de la enfermedad (FARME), ha mostrado ser el principal predictor de respuesta adecuada al tratamiento en artritis reumatoide.

de peso, alteraciones vasomotoras y dolor periarticular vago o rigidez. Con menor frecuencia el inicio es agudo y al parecer estimulado por una situacin agresora, como infeccin, ciruga, traumatismo, tensin emocional o posparto. La sintomatologa especfica aparece de forma gradual con una afectacin poliarticular, en especial de manos, muecas, rodillas y pies, y por lo general en forma simtrica. Pocos pacientes tienen un inicio agudo y con la aparicin rpida de una poliartritis que se suele acompaar de sintomatologa general que consiste en fiebre, linfadenopata, y esplenomegalia. En la tercera parte de los pacientes, los sntomas pueden estar limitados inicialmente a una o varias articulaciones; en pocos casos la afectacin articular puede permanecer asimtrica. Cuatro formas de presentacin clnica: Grupo I: Miastenia grave ocular, cuando los sntomas estn restringidos a la musculatura de los ojos. Grupo II: Miastenia grave generalizada, subdividida en A leve o B mode- rada segn la gravedad del cuadro. Grupo III: Forma grave y de presentacin aguda, con afectacin la muscula- tura respiratoria. Grupo IV: Forma crnica, en la que pueden verse implicados los msculos de zona plvica y de las extremidades inferiores. Las manifestaciones clnicas ms comunes

(UNM) por los anticuerpos anti-receptor. Se ignora cul es el mecanismo desencadenante inicial de todo este proceso. Se cree que en el timo se producen falsos reconocimientos antignicos de los receptores de acetilcolina por parte de las clulas miodes, tal vez virus o parte de agentes infecciosos porque tienen cierta similitud antignica con diferentes porciones del receptor colinrgico, lo que ocasiona el desarrollo policlonal de linfocitos B que sintetizan anticuerpos contra mltiples estructuras de los propios receptores de estas clulas tmicas. La semejanza antignica de stos con los receptores de acetilcolina de los msculos estriados, provoca su ataque inmunitario. El defecto principal es una reduccin en el nmero de receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular. En la MG la cantidad de acetilcolina liberada por la terminal presinptica es normal. Debido a la reduccin en el nmero de receptores, la amplitud del potencial miniatura de placa est reducido. Normalmente la amplitud de los potenciales de placa es suficiente para desencadenar el potencial de accin. Penfigo Tiroiditis Hashimoto de

consisten en debilidad de los msculos oculares externos, ptosis palpebral y diplopia. Otra manifestacin clnica caracterstica es la afectacin bulbar, aunque menos comn que la ocular, que determina la prdida de expresin facial, impidiendo o dificultando en gran medida a los pacientes expresiones como la sonrisa o haciendo que sta aparezca como un gruido. Afectacin de la musculatura respiratoria. El agravamiento agudo de la debilidad de la musculatura respiratoria puede conducir a una crisis miastnica, que puede ser desencadenada por mltiples causas: ciruga, infecciones, crisis emocionales, traumatismos, embarazo o por un inadecuado tratamiento farmacolgico.

Enfermedad mixta del tejido conectivo Enfermedad de Graves Enfermedad de Adisson Diabetes Mellitus Insulino Dependientes. Enfermedad de Bowell Heptitis crnica activa Cirrosis biliar primaria Glomerulonefritis primaria Nefropata membranosa idioptica Uveitis anterior aguda Penfigoide ocular Escleritis Esclerosis multiple Anemia hemoltica autoinmune Purpura idioptica rombocitopenia Netropenia autoinmune Enfermedad autoinmune de los testculos Miositis

Sndrome de Sjorgen

ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO

Lupus eritematoso sistmico

Las principales caractersticas patognicas del SS son la infiltracin glandular exocrina por linfocitos T y la hiperestimulacin de los linfocitos B. El proceso autoinmue se incia en el tejdo glandular exocrino, y podria estar desencadenado por agentes externos, bien de forma directa, bien a trves de una reaccin cruzada con molculas propias. Se produciria entonces una infiltracin inflamatoria constituiria a perpetuar la respuesta infamatoria en las glndulas salivales. La hiperestimulacin de linfocitos B por parte de los linfocitos T activados determinaria la produccin de numerosos autoanticuerpos. La formacin de anticuerpos contra la cromatina del nucleo de la celula es la caracteristica principal del LES. Estos Acs se pueden dividir en tres grupos: aquellos que reaccionan contra ADNn, contra las histonas, o los dirigidos contra estructuras de la cromatina (en nucleosoma). En el LES existe un incremento de restos apoptticos y/o una alteracin en el aclaramiento o eliminacin de las celulas apoptticas, lo que puede producir una respuesta inmune contra el contenido de estas vesculas. Es decir, los complejos formados por anticuerpos antinucleosoma/ nucleosoma pueden mediar la mayora de las lesiones

1. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS. El efecto terapetico de estos frmacos (AINE), consiste en disminuir el dolor, la fiebre y la inflamacin. La fiebre, artralgias, artirits y pleuropericarditis se pueden controlar adecuadamente con los AINE. No hay una diferencia significativa entre los distintos AINE. 2. ANITMALRICOS. Tienen accin antiiflamatoria, inmunomoduladora y protectora de la piel. Su mecanismo de accin no es bien conocido, pero han demostrado ser beneficiosos en pacientes con manifestaciones cutneas subagudas y crnicas, con respuestas adecuadas. Son tiles para

Sndrome constitucional: fiebre, astenia, prdida de peso. MANIFESTACIONES MUCOCUTNEAS. Exantema malar Fotosensibilidad Lupus discoide Lupus subagudo Eritema palmar Eritema generalizado Urticaria lceras orales y nasales. Lupus pernio Livedo reticularis Prpura Alopecia Paniculitis Vasculitis Fenmeno de Raynaud.. MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELTICAS. Artralgias/artritis (en general transitorias) Tenosinovitis Miositis Necrosis asptica. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS. Peritonitis asptica Vasculitis con perforacin o hemorragia Enteropata con prdida de

tisulares. As, estos complejos pueden unirse a los componentes de carga negativa de las membranas basales de distintos rganos y desencadenar una reaccin inflamatoria. Este proceso patgenico se basaria en cuatro pilares: - Alteraciones de la regulacin de la apoptosis.- entre ellas, las alteraciones de la va del Fas (provoca la falta de eliminacin de linfocitos B autorreactivos). - Depsito de material apopttico.- el incremento de nucleosomas que se detecta puede estar favorecido al mismo tiempo por una alteracin en la fagocitosis del material apopttico. - Modificacin de los antgenos.- ello puede producirse por alteraciones en la acetilacin o fosforilacin de la cromatina, en la degradacin de histonas o ADP. - Inmunogenicidad de la cromatina.inespecificidad de accin, da lugar a numerosos efectos indeseados al alfectar clulas no implicadas en el proceso patolgico.

el Tx de artritis, serositis leve y fatiga, pueden prevenir la diseminacin de una enfermedad leve a una ms grave y no predisponen a infecciones oportunisatas. 3. GLUCOCORTICOIDES. Tienen efectos antiiflamatorios e inmnosupresosres. Los esteroideos se pueden aplicar por va tpica para el control de las manifestaciones cutneas. 4- INMUNOSUPRESORES. Los ms utilzados son ciclofosfamida, azatioprina y metotrexate. Tienen una alta incidencia en efectos adversos, indicado cuando la enfermedad es muy grave con peligro para la vida del paciente.

protenas Pancreatitis. Seudoquiste pancretico Hepatomegalia. Alteracin de la funcin heptica. MANIFESTACIONES CARDACAS. Pericarditis Miocarditis Endocarditis de Liebman-Sack Enfermedad coronaria: vasculitis, trombosis en relacin con anticuerpos antifosfolpidos. MANIFESTACIONES RENALES. Hematuria. Cilindruria Proteinuria Sndrome nefrtico Hipertensin arterial Insuficiencia renal. MANIFESTACIONES PULMONARES. Enfermedad pulmonar primaria: Alteracin de la funcin respiratoria Pleuritis Neumonitis aguda Neumonitis crnica Neumopata intersticial Pulmn encogido (shrinking lungs) Hemorragia pulmonar Hipertensin pulmonar. Enfermedad pulmonar secundaria: Infeccin Toxicidad por frmacos. MANIFESTACIONES NEUROPSIQUITRICAS., Manifestaciones primarias Sndrome orgnico cerebral Psicosis Convulsiones Trastornos emocionales Parlisis de nervios craneales Parlisis de nervios perifricos Sndrome de Guillain- Barr Meningitis asptica Mielopata transversa Corea Ataxia cerebelar Infarto cerebral Hemorragia intracraneal. Manifestaciones secundarias Infeccin Hipertensin arterial Frmacos Uremia. ALTERACINES HEMATOLGICAS. Anemia (trastornos crnicos y/o hemoltica). Leucopenia Trombopenia y alteraciones de

la funcin plaquetaria.