CELULITIS

La celultitis es una inflamacin del tejido celular subcutneo (tejido conjuntivo). ETIOLOGA El origen de la celulitis puede ser a punto de partida dentario o no dentario. Dentro de las no dentarias pueden surgir del tejido seo, de ganglios, cutneas o por punciones spticas. La dentaria puede tener como punto de partida la pulpa, el paradencio o un accidente en la erupcin dentaria (pericoronaritis) VIAS DE DISEMINA I!N DE O"IGEN DENTA"IO Una infeccin puede tener un avance ms rpido o mas lento dependiendo del microorganismo implicado de las defensas del !usped.

Mi#racin espont$nea de los microorganismos o sus to"inas a tra%&s del 'ueso ( periostio 'acia el te)ido celular, contaminndolo a#n sin destruccin sea evidente. Es la v$a mas frecuente Via lin*$tica % se produce lin*an#itis ( perilin*an#itis de los lin*$ticos del periostio ( por ellos lle#a al te)ido celular. Es la via mas e"cepcional. E*raccin directa de pus &ue desde el $pice, atra%iesa el 'ueso ( lle#a al periostio ( de all+ in%ade el te)ido celular. '&u$ !a destruccin sea en el tra ecto.

,E"ODOS DE EVOL- I!N En la evolucin de la infeccin a punto de partida dentario tene.os %arios per+odos. El pri.er per+odo es el dentoal%eolar en el &ue la infeccin est contenida por la cortical o lmina alveolar. (i no interrumpimos el ciclo infeccioso se puede llegar a destruir el periostio alveolar e invadir )onas contiguas al diente, al !acerse la in*eccin osteoperistica, dependiendo del tra ecto &ue !a a labrado la infeccin, del largo de las raices de las inserciones musculares puede ir la infeccin !acia diferentes )onas, puede &uedar colectado en fondo de surco un m$nimo a/scesito su/.ucoso o puede difundir 'acia el te)ido celular su/cut$neo de otras 0onas. La etapa steo*peristica es debajo del periostio. Vecindad in.ediata es cuando est invadiendo el tejido celular pr"imo. La etapa de r#anos aislados u or#anis.o #eneral es cuando la infeccin llega por el te)ido celular lin*operi%enoso a endocr$neo, llega a .ediastino e incluso puede atravesarlo (a veces !a infecciones tan agresivas &ue son dif$ciles de detener, pueden descender por el cuello llegar al mediastino). En la etapa de secuelas a distancia se pueden afectar rganos distantes como ri+ones, cora)n (endocarditis), etc. LASI1I A I!N ,lasificacin de las celulitis- e"isten de todo tipo. 'ntes estaba la antomo*cl$nica de Dec!aume, era cl$nica por&ue eran circunscriptas difusas, la topogrfica alemana de '"!ausen era una clasificacin de flemones peri para ma"ilares, la clasi*icacin cl+nico e%oluti%a reune caracter$sticas de las dos anteriores, es del doctor .rumberg de nuestra facultad esta #ltima es mas didctica es la &ue usaremos. En la #ltima clasificacin dividiremos las celulitis en a#udas, su/a#udas ( crnicas, !o se dan solamente agudas, las subagudas crnicas se dan en otra clase. Las a#udas se di%iden en circunscriptas ( di*usas, las di*usas son mu dificiles de ver, la difusa NO respeta planos musculares elementos nobles, se caracteri)an por grandes fenmenos necroti)antes, al destruir todo a su paso .$s sustrato dan de c&lulas .uertas

2ue es utili0ado por las propias bacterias en su provec!o, ese sustrato 'ace 2ue la in*eccin se perpetue ( se potencie, las circunscriptas son las .as co.unes, ellas destru en el tejido conjuntivo la"o pero respetan los planos musculares, los vasos, los nervios. La circunscripta se di%ide en serosa ( *le.onosa. La serosa tiene un e"udado seroso, ella puede pasar a ser flemonosa, esto depender del estado inmunitario del cuerpo, de la cepa bacteriana del tratamiento reali)ado (efectividad). La *le.onosa se caracteri)a por tener un e"udado purulento, ese pus puede estar diseminado o colectado formando un absceso (colectado circunscripto por tejido de granulacin, membrana de tipo pigena, no encapsulado). La diseminacin preferente !acia ciertos sitios dependiendo de cual es el diente punto de partida es igual para la forma serosa la flemonosa. En la foto de celulitis a#uda serosa vemos un ni+o &ue llega a la consulta con una tumefaccin, tumoracin (bulto) en la cara, est deformado del lado i)&uierdo, el surco nasogeniano i)&uierdo no est tan marcado como en el derec!o, la tumoracin llega !asta el prpado inferior i)&uierdo, el labio se ve caido pero el color de la piel es normal, si presionamos la cara con el dedo NO se .arca el Godet (podr$a !aber .odet si estamos en transicin entre serosa purulenta), la piel es /landa, NO 'a( presencia de .uc'o dolor (el paciente se deja palpar a diferencia de la flemonosa en donde !a muc!o dolor), en este caso el dolor se !allaba mas en la pie)a dentaria afectada no en la cara. El paciente puede %enir con *ie/re ( decai.iento o puede &ue no lo presente, depende del paciente, es mas com#n verlo en la celulitis purulenta. La !ora en la &ue el paciente llega a la consulta va a !acer &ue varie el tama+o la locali)acin de la lesin, la gravedad !ace descender la inflamacin a la parte inferior de la cara !ace disminuir el tama+o de la lesin esto se ve cuando el paciente llega a la consulta en las !oras de la tarde, si acude a la consulta en la ma+ana luego de levantarse el aspecto de la lesin puede ser ma or apareciendo gran parte de la cara edemati)ada (!asta prpado inclusive), puede &ue lleguemos a sorprendernos del tama+o, en este caso el edema estar bien repartido por todo el sector de la cara afectado. -na celulitis serosa desaparece en 34 a 45 'oras si aca/a.os con la causa 2ue la produce, una forma de transicin a flemonosa o una flemonosa a instalada demora ms tiempo en desaparecer. En la celulitis a#uda *le.onosa el paciente puede venir deca+do, la piel tiene consistencia dura, el paciente NO se de)a tocar le duele .uc'o, el dolor puede provocar contractura .uscular lle%ando al tris.us, tiene *ie/re, puede !aber !alitosis (aliento *&tido, si el pus tiene al#6n drena)e espontaneo en la /oca), puede 'a/er sali%acin e7a#erada, no se ali.enta /ien !aciendo &ue las defensas bajen mas lo &ue provoca un c$rculo vicioso, no est$ /ien 'idratado, la .edicacin no le surte e*ecto por&ue a veces es dif$cil &ue se lo medi&ue con antibiticos o si se lo !ace puede &ue est mal !ec!o, estos tratamientos inefectivos pueden causar &ue se genere resistencia bacteriana. En ocasiones el paciente puede tener la apertura bucal disminuida (trismus), depende de la )ona afectada. uando los procesos in*ecciosos se colectan en piso de /oca, logia sublingual, puede atravesar el diafragma del m#sculo milo!ioideo lle#ar a la re#in su/.entoniana en el sector anterior o a la re#in su/.a7ilar en el sector posterior (esto debido a la gravedad a &ue el m#sculo milo!ioideo es atravesado por numerosos linfticos elementos vasculares), en el piso de boca las car6nculas lin#uales parecen 'iperpl$sicas, !a un gran crecimiento, tambin aparecen como crecidos los conductos de 8'arton. El pus en la regin maseterina se confina por el m#sculo la infeccin. por ello en esta regin no se nota

Un absceso purulento tanto del ma"ilar superior como de la mand$bula puede llegar a la regin geniana o ugal luego de es&uivar el m#sculo buccinador. uando un proceso purulento a*ecta a la corredera /uccinato9.a7ilar el *ondo surco aparece e%ertido (al re%&s): El drenaje de pus se !ace con colocacin de un dren. Una celulitis flemonosa puede tener complicaciones generales como mediastinitis, supuracin intracraneana, complicaciones con polirreumatismo articular agudo, problemas de vlvulas, meningitis, etc. elulitis a#uda di*usa % El microorganismo tendr una virulencia totalmente e"altada /ara &ue se de se necesita una 'iporresistencia del 'u&sped, una %irulencia e7altada del .icroor#anis.o ( una 'iperdi*usin ( necrosis: La etiolog$a puede ser dentaria pero se %e .as relacionada a las a.i#dalitis. NO 'a( presencia de pus en esta celulitis, se caracteri)a por la presencia de ede.a ( necrosis, el ede.a se %e en las pri.eras 45 'oras, es clinicamente una tu.e*accin .$s /ien dura. (e trata de una serosidad tur/ia, sin tendencia a la supuracin franca ni a *or.ar a/scesos, sino a difundirse. ;acia el tercer d+a se produce la necrosis con desestructuracin de te)idos lue#o la piel puede to.ar color %iol$ceo abrirse dejando salida a secrecin *&tida ( restos de te)idos necroti0antes (una sustancia como gelatinosa marronusca). El tratamiento es m#ltiple- antibioterapia intensa, suero anti#an#renoso, elevar las defensas del !usped (tratamiento de sostn, mejorar su alimentacin su !idratacin), a.plias incisiones ( drena)es ( eli.inacin de la causa. 0123'( ,L456,'(- !a 7 formas cl$nicas, estas son8) Supra.ilo'ioideo o celulitis di*usa de Gensoul o celulitis di*usa de piso de /oca o an#ina de Lud<i#- tumefaccin sobre todo en piso de /oca, voluminosa con imovili)acin de lengua graves afecciones funcionales pasa por las fases anteriores rpidamente se !ace inframilo!ioidea. 9) In*ra.ilo'ioidea o *le.n "upp& ocupa regin su/.ental, su/.a7ilar subcutnea, puede necrosarse el E OM provocar lo mismo &ue lo anterior. :) Di*usa *acial o *le.n Si/elsu- *le.n #an#renoso de cara puede llegar a )ona .aseterina, partida, *osa te.poral dando tumefacciones como ;en botn de #e.elos de ca.isa<. El enfermo presenta un aspecto caracter$stico de tumefaccin temporal mu marcada, ugal bucal a nivel de la rama montante inmenso trismus estado general grave. 7) ,eri*arin#ea o *le.n Senator- *ul.inante , puede llevar a la muerte puede tener etiolog$a dentaria o provenir de amigdalitis. /215=(>6,1= "eser%ado ?o con tratamiento adecuado es ms benigno , puede dar complicacin a distancia. LO ALI>A IONES ? D"ENA@ES DIENTES S-,E"IO"ES

el incisi%o central generalmente da drenajes de la infeccin !acia %esti/ular, es raro &ue de a palatino,esto por tener el pice dentario mas cerca de vestibular, si la rai) est por debajo de las inserciones musculares va a dar la coleccin al vest$bulo, si la rai) est por encima de las inserciones musculares va a dar la coleccin de pus en el la/io, edemati)acin del labio (labio en !ocico)

El incisi%o lateral da coleccin !acia palatino, la rai) est curvada !acia distal palatino. El canino da una coleccin al %est+/ulo o por encima de las inserciones musculares se coleccionan en la *osa canina. Los pre.olares dan la coleccin !acia el %est+/ulo Los .olares dan la coleccin al %est+/ulo si las raices estn por debajo de las inserciones del buccinador, a la .e)illa si las raices estn por encima de las inserciones del buccinador, !acia palatino por la rai) palatina especialmente el primer molar &ue suele tener una rai) mu divergente, se puede dar un absceso tambin !acia el seno .a7ilar especialmente del primer molar a pesar de &ue el segundo molar es el &ue tiene mas relacin con el seno ma"ilar, esto por&ue el primer molar es el &ue erupciona primero es el &ue mas patolog$a padece.

DIENTES IN1E"IO"ES

Los incisi%os dan al %est+/ulo si la rai) est por encima de las inserciones del m#sculo borla del mentn, si estan por debajo del borla dan la coleccin !acia el .entn. >ambin pueden dar al la/io El canino da al %est+/ulo Los pre.olares al %est+/ulo .eneralmente los pices de las raices de los .olares estan todas por debajo del buccinador o sea &ue las colecciones van generalmente a (u#al, pueden dar mas infrecuentemente a la corredera cuando las raices estn por encima del buccinador. El se#undo .olar puede dar a %est+/ulo ( a lin#ual (tiene @AB de posibilidades de &ue va a a lingual o a vestibular)

L1,'L6C',615E( D D2E5'EE( ' L65.U'L DE D6E5>E( 650E2612E(

/or encima del milo!ioideo van a su/lin#ual, no &uiere decir &ue no pasen a submandibular al submentn /or debajo del milo!ioideo en la )ona anterior va a la regin su/.entoniana regin posterior va a la re#in su/.andi/ular: en la

A palatino en los dientes superiores NO tene.os celulitis, solo tene.os a/scesos, esto por2ue solo tene.os te)ido *i/roso. ?a algunos mu dolorosos, pueden despegar todo el espesor del paladar duro, se colectan, si uno no los drena, por accin de la gravedad terminan teniendo drenajes espontneos a nivel de los cuellos dentarios, cuando se reali)an drenajes en este sitio siempre tenemos &ue pensar en la gravedad no en la )ona de ma or prominencia por&ue si nosotros lo reali)amos en esa )ona nos &uedar$a un bolsillo de retencin, estos abscesos son mu recidivantes por mas &ue tratemos la pie)a causal, &ue drenemos el absceso vuelven entonces terminamos sacando toda la tapa de mucosa, o sea &ue si de primera reali)amos un e"celente drenaje a udados por la gravedad la medicacin no tendremos &ue volver a !acerlo. TE" E"OS MOLA"ES IN1E"IO"ES Las colecciones se dividen en e7ternas, internas, anteriores ( posteriores. Las e7ternas son a ugal a corredera, el cuello del diente suele estar casi a la altura de la corredera buccinato*ma"ilar, dan a la corredera en los casos de pericoronaritis, a ugal dan una coleccin por tener las raices por debajo de las inserciones del m#sculo buccinador (complicacin periapical)

Las colecciones son di%ididas en internas ( e7ternas por la presencia de la ra.a .andi/ular. Las internas dan a su/lin#ual (raro) ( .as *recuente.ente a su/.andi/ular. Las colecciones posteriores se di%iden en e7ternas o de a%ina Maca*erri, centrales, ( las internas. Las posteriores e"ternas se colectan entre la logia maseterina la rama. Las internas, por dentro de la rama entre la rama el pterigoideo se llaman *le.n de Scat, entre el pterigoideo el constrictor superior de la faringe se llama *le.n para.i#dalino, entre el constrictor superior de la faringe la am$gdala palatina se llama *le.n peria.i#dalino. ,uando el flemn se da en estas tres )onas generalmente !a un despla)amiento de la linea media, la #vula a no est centrada, se ve !ipertrofia si e"iste, los pilares se ven alterados !ipertrofiados invadiendo la linea media. Las posteriores centrales van !acia arriba entre la cara laterobasal del craneo el temporal (profundo interno), o entre los !aces del temporal (interfascicular) o entre el temporal sus fascias (superficial) uando %an al .6sculo te.poral es dificil &ue sea por una complicacin periapical, #eneral.ente es por una pericoronaritis supurada: T"ATAMIENTO % mdico es con antibiticos, analgsicos, cuadro. acciones &ue mejoren el

El tratamiento mdico a veces es suficiente, a veces no lo es, puede &ue sea necesario el tratamiento &uir#rgico (drenajes). .eneralmente los tratamientos deben ser medico &uir#rgicos. Es fundamental atacar la causa, por ej si la causa fuese una pericoronaritis del molar F con impactacin debe ser tratada, si fuese una bolsa periodontal la causa deber ser tratada, as$ muc!os ejemplos mas. DIAGN!STI O DI1E"EN IAL % con neoplasias, con 2uistes, con celulitis de otros tipos como las subagudas las crnicas. Las colecciones subma"ilares pueden ser enga+osas, a veces es dificil determinar el origen de la patolog$a, es mu profunda siendo dificil de palpar de investigar, bien dice /ifarre &ue ante la duda mas vale drenar aun&ue no tengamos la certe)a de &ue e"ista esa coleccin de pus, a &ue ella puede dar grandes complicaciones. Luego de a+os de e"periencia es dificil &ue uno se e&uivo&ue no e"ista pus cuando aborda una lesin, pero ante la duda and al drenaje, si est profundo el pus no se llega a evacuar por lo menos se airea la )ona afectada, como en la lesin !a muc!os microorganismos anaerobios entonces ,?'U...microorganismo. La coleccin (u#al de*or.a la /asal .andi/ular (borra el l$mite de la basal), la submandibular es dificil &ue tome la basal, la coleccin de corredera no deforma la basal tampoco. Las celulitis subagudas presentan en la piel en donde est colectado el pus un color amarillento, transparente, se presenta lisa, brillante, pero la piel &ue rodea a la coleccin de pus est normal, no est edemati)ada. En ocasiones los &uistes se pueden infectar, e"teriori)ar formar una celulitis.