ACTIVIDAD ORIENTODORA 02 TTULO: HEPATITIS VIRAL AGUDA CLINICA IV HEPATITIS VIRAL AGUDA ENFERMEDADES INFECCIOSAS

CONCEPTO Como recordars de tus estudios de Morfofisiopatologa, la Hepatitis viral aguda es una enfermedad infecciosa sistmica de origen vrico, que afecta predominantemente al hgado de forma difusa, donde produce diferentes grados de inflamacin y necrosis hepatocitaria. ETIOLOGA En relacin con la etiologa, los virus de la hepatitis aguda se dividen fundamentalmente en dos grupos: Los virus hepatotropos especficos, de los que se conocen cinco tipos etiolgicos, que son los virus de la hepatitis A, B, C, D Y E. Los virus secundariamente hepatotropos como el Citomegalovirus, el virus de Epstein- Barr, los virus del Dengue y la Fiebre amarilla, entre otros. En esta oportunidad estudiaremos solamente la HEPATITIS VIRALE AGUDA por virus hepatotropos especficos Todos los virus hepatotropos especficos son virus RNA o HEPARNAVIRUS, excepto el de la hepatitis B que es un virus DNA o HEPADNAVIRUS. A continuacin se describen algunas caractersticas de estos virus ETIOLOGA El virus de la hepatitis A es un heparnavirus que se trasmite por el agua y los alimentos. Resiste temperaturas de 60 grados centgrados por ms de una hora, la desecacin y la accin de agentes como el ter y el cloroformo. Por el contrario, se inactiva con el tratamiento con cloro, formaldehido, radiaciones ultravioletas, la ebullicin durante un minuto y temperatura de 95 grados centgrados durante 5 minutos. Este virus se replica en el citoplasma de los hepatocitos, se excreta por la bilis y est presente en las heces de pacientes infectados. Por su parte, el virus de la hepatitis B, es un hepadnavirus que posee una parte externa tambin conocida como Antgeno de superficie, el nucleocpside donde se encuentra el Antgeno del centro o core. Tambin el nucleocpside contiene una protena llamada Antgeno E. El virus de la hepatitis D es un virus defectuoso y pequeo que para infectar al hepatocito requiere de la presencia concomitante del virus de la hepatitis B. En su nucleocpside posee el antgeno del centro y el antgeno delta. Otro agente causal de la Hepatitis viral aguda es el virus C, antes conocido como virus de la hepatitis no A no B. Es un virus de estructura compleja provisto de una envoltura lipdica ligada a su patogenicidad pero que puede ser inactivada con calor, formol, luz ultravioleta y exposicin a detergentes, lo que limita su capacidad de infeccin. Su diversidad genotpica debida a su elevada tasa de mutacin, permite que el virus evada la defensa inmunitaria del hospedero e interfiere en una inmunidad humoral eficaz. Tambin en el origen de la enfermedad participa el virus de la hepatitis E, que es un virus muy lbil, lo que dificulta su estudio; pero al mismo tiempo con mucha similitud entre sus cepas, lo que facilita el diagnstico y la inmunoprofilaxis. EPIDEMIOLOGA: Conocimiento de los aspectos epidemiolgicos de la hepatitis viral aguda es de mucha importancia para el mdico integral comunitario, pues le sirven de base para decidir las medidas higinicosanitarias necesarias para prevenir la enfermedad

EPIDEMIOLOGA El virus de la hepatitis A se transmite por va fecal- oral asociada a la pobre higiene o al hacinamiento, ya sea por contacto persona a persona o por contaminacin de aguas o alimentos con materia fecal que contiene virus. El primer mecanismo ocurre en nios o personas con hbitos higinicos insuficientes relacionados con el mal lavado de las manos. El segundo es responsable de brotes epidmicos EPIDEMIOLOGA La infeccin se produce a partir de personas con infeccin aguda, pues no existe la condicin de portador crnico. Tiene un perodo de incubacin de 15 a 45 das. La primoinfeccin confiere inmunidad para toda la vida. La enfermedad causada por este virus es la de menor gravedad, con una letalidad de slo 1 en 1000 casos y nunca evoluciona a la cronicidad. EPIDEMIOLOGA Contrastando con el pronstico benigno de la Hepatitis A, la infeccin por virus B causa la muerte a 250 000 personas al ao, es decir, el 1% de los pacientes infectados. Se debe sealar que entre 1 y 5% de los pacientes evoluciona a la cronicidad. EPIDEMIOLOGA En este tipo de hepatitis la principal va de contagio es a travs de la sangre contaminada, pero su presencia en el semen, la saliva y secreciones vaginales, hace que el contagio por va sexual sea el responsable en alrededor del 30% de los enfermos. Tambin el virus puede transmitirse por va transplacentaria y la lactancia. 1 EPIDEMIOLOGA Las personas ms expuestas a infeccin por el virus B son los drogadictos que utilizan la va intravenosa, los pacientes hemodializados, el personal de laboratorio, estomatlogos, las personas con promiscuidad sexual y los homosexuales masculinos. El perodo de incubacin es entre 30 y 180 das y su incidencia ha disminuido en pases con programas de vacunacin universal. EPIDEMIOLOGA La infeccin por el virus C est extendida en todo el mundo. Su prevalencia en la poblacin general es de 1 a 2%, pero en frica afecta al 20% de la poblacin. Se transmite fundamentalmente por va parenteral a travs de sangre y hemoderivados y el uso de jeringuillas contaminadas. Las personas ms propensas son el mismo grupo de riesgo que el de la hepatitis B. La transmisin sexual es excepcional. EPIDEMIOLOGA El Virus D o agente Delta infecta simultneamente con el virus B o puede infectar a una persona que es portadora del antgeno de superficie del virus B. Tiene distribucin universal y las principales vas de transmisin son la vertical de madre a hijo y por contagio sexual. EPIDEMIOLOGA La hepatitis por virus E se transmite por va fecal- oral. Se ha observado en forma de epidemias transmitidas por aguas contaminadas. Tiene un perodo de incubacin de 2 a 6 semanas. La forma

ictrica suele ocurrir en jvenes, y cuando se presenta en embarazadas determina una letalidad de 20%. EPIDEMIOLOGA Los aspectos epidemiolgicos abordados son un herramienta importante para el Mdico integral comunitario, pues a punto de partida de su conocimiento se pueden emprender las medidas de control higinico sanitarias indispensables para la prevencin de la enfermedad, la realizacin de su diagnstico, instaurar el tratamiento y establecer el pronstico. PATOGENIA En el origen de las lesiones hepticas y en el curso que sigue la enfermedad, los principales eventos patognicos estn relacionados con la accin citoptica directa de los virus sobre el hepatocito y la reas periportales y con la respuesta inmunolgica del husped que involucra a los Linfocitos T citotxicos y a las protenas del complejo principal de histocompatibilidad o HLA. Para un conocimiento ms profundo en relacin con la patogenia de la Hepatitis viral aguda debes revisar tu libro de texto. ANATOMA PATOLGICA Los aspectos macroscpicos del hgado de un paciente con hepatitis viral aguda muestran una glndula aumentada de tamao de superficie lisa y de color rojo vino, pero si existe colestasis el color es verde-amarillento. En pacientes con evolucin grave el hgado se atrofia. ANATOMA PATOLGICA Las lesiones morfolgicas microscpicas tpicas de todos los tipos de hepatitis vricas agudas son similares y consisten en infiltrado panlobulillar de clulas mononucleares, necrosis de hepatocitos, hiperplasia de clulas de Kupffer y grados variables de colestasis. La lesin celular consiste en degeneracin y necrosis hepatocitaria, colapsos celulares y abombamiento de las clulas. Sobre estos aspectos debes profundizar en tu libro de texto y en la galera de imgenes que aparece en tu CD. CUADRO CLNICO. Las caractersticas clnicas de esta entidad es muy variada, sin diferencias especficas atribuibles al tipo de virus causal. Por tanto, por las manifestaciones clnicas o bioqumicas no es posible precisar el agente etiolgico. El curso clnico de la enfermedad en su forma comn costa de cuatro perodos que son: Perodo de incubacin, Perodo de prdromos o fase pre- ictrica, Perodo de estado o fase ictrica y Perodo de convalecencia CUADRO CLNICO. El perodo de incubacin es el intervalo entre la exposicin y la aparicin de los primeros sntomas; y como se dijo en la epidemiologa, vara en dependencia del tipo de virus y del volumen del inculo.

CUADRO CLNICO. El perodo prodrmico de la enfermedad dura entre 3 a 5 das, aunque en ocasiones no se presenta. El paciente se encuentra cansado, inapetente, con alteraciones de los sentidos del gusto y del olfato, que en los fumadores provoca rechazo al cigarro. Tambin se presentan nuseas y vmitos, distensin abdominal y dolor en hipocondrio derecho. En casos de hepatitis A puede presentarse un cuadro pseudogripal artromilgico con fiebre sin escalofros de 1 a 2 das de duracin, congestin nasal, dolor de garganta, tos y cefalea, cuadro que en sus inicios puede generar dudas diagnsticas en el mdico. CUADRO CLNICO. Periodo de estado o fase icterica Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradjicamente, mejor, ya que desaparecen la mayora de los sntomas presentes durante el perodo prodrmico, pero persisten la astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia vara y puede oscilar desde una leve coloracin amarilla de las esclerticas hasta un intenso color amarillo verdoso de la piel y mucosas. Son caractersticas la coluria y la hipocolia. El perodo ictrico puede faltar y a esta situacin se le denomina Hepatitis anictrica CUADRO CLNICO. Al examinar al paciente se detecta hepatomegalia blanda y sensible y esplenomegalia en el 10 a 25% de los casos. Este perodo dura entre 2 y 6 semanas CUADRO CLNICO. El perodo de la convalecencia se inicia con la desaparicin de la ictericia. El paciente todava se haya astnico y no es raro que aqueje molestias en hipocondrio derecho. Esta fase dura entre 2 a 12 semanas. CUADRO CLNICO. No siempre la hepatitis viral aguda adopta la forma clnica que se describi, sino que se puede presentarse de otras formas, entre las que se encuentran: Hepatitis inaparente. Hepatitis anictrica. Hepatitis colestsica. Hepatitis prolongada. Hepatitis recidivante. Hepatitis grave. Hepatitis fulminante. EVOLUCIN El pronstico de la hepatitis vrica suele ser bueno en la mayora de los casos. Cabe esperar una recuperacin clnica y bioqumica completa al cabo de uno o dos meses en todos los casos de hepatitis A y E y de tres a cuatro meses en las tres cuartas partes de los casos de hepatitis B y C. El criterio de curacin es la normalizacin de las Aminotrasferasas (ASAT y ALAT), por lo que se debe considerar que los valores altos persistentes indican actividad de la enfermedad

El riesgo de evolucin hacia la cronicidad es nulo en las hepatitis A y E, de alrededor del 5% en la B y superior al 70% en la Hepatitis C. Son propensos a seguir este curso los pacientes inmunodeprimidos, los alcohlicos y los de edad avanzada COMPLICACIONES Y SECUELAS Un porciento mnimo de pacientes siguen una evolucin trpida y presentan complicaciones cuyo gravedad puede ir desde muy Ligeras hasta muy graves y letales. Entre las ms frecuentes estn: Hiperbilirrubinemia pot- hepetitis. pos - hepatitis Hepatitis fulminante. Hepatitis crnica. Cirrosis post- hepatitis o post-necrtica. Hepatocarcinoma. Y las complicaciones raras como miocarditis, pancreatitis, anemia aplstica, mielitis transversa y polineuritis perifrica EVIDENCIAS DIAGNSTICAS Las evidencias de mayor utilidad diagnstica en la Hepatitis viral aguda son: Evidencias analticas, entre las que estn las pruebas bioqumicas y los marcadores inmunolgicos virales. Las evidencias anatomopatolgicas. Y las evidencias imagenolgicas. EVIDENCIAS ANALTICAS Las alteraciones bioqumicas ms frecuentes son: La elevacin de la bilirrubina en ambas fracciones (indirecta y directa). El aumento de la actividad de las aminotransferasas sricas 20 a 40 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de la alaninoaminotransferasa (ALAT) que la aspartatoaminotransferasa (ASAT). Aumento moderado de la Fosfatasa alcalina y la Ganmaglutamiltranspeptidasa (GGT). Otras evidencias analticas como el hemograma, la VSG y el coagulograma son normales en los pacientes de evolucin satisfactoria EVIDENCIAS ANALTICAS La determinacin de los marcadores serolgicos permite el diagnstico etiolgico de las infecciones por virus de la Hepatitis A, B, C y D. Observa el cuadro que aparece en la pantalla donde aparecen estos marcadores. La interpretacin del resultado de la determinacin de estos marcadores inmunolgicos debes estudiarlo en el cuadro que aparece en tu libro de texto. Hepatitis viral Marcadores Momentos de la deteccin serolgicos Virus (A) Igm anti VHA Dos a tres semanas despus de la infeccin Virus (B) HbsAg Dos a tres meses despus de la infeccin Virus B IgM anti HBC Seis a nueve semanas despus de la infeccin .persisten entre 4 y 6 meses puede mantenerse de por vida Virus (C) Anti --VHC Diez a doce semanas despus de la infeccin Virus (D) HDAg De 7 a 14 das durante la infeccin aguda AntiVHD Virus E AntiVHE 4 a 8 semanas despus de la infeccin Evidencias Imagenolgicamente En la hepatitis viral aguda, a travs del ecosonograma del hemiabdomen superior, se aprecia hepatomegalia brillante. Es importante la visualizacin de las vas biliares que estn dilatadas en las colestasis.

DIAGNSTICO POSITIVO El diagnstico de la hepatitis viral aguda se basa en los datos de la historia clnica- epidemiolgica, los resultados de las pruebas bioqumicas de funcin heptica y en la determinacin de los marcadores serolgicos para establecer el virus causante de la enfermedad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ciertas entidades pueden crear el mdico dudas diagnsticas en relacin con la hepatitis viral aguda. En su fase prodrmica esta debe diferenciarse con otros procesos infecciosos como la influenza, la mononucleosis infecciosa, la colecistitis aguda y la pielonefritis. En la fase de estado debe considerarse como un diagnstico diferencial a la Leptospirosis. Se debe tener en cuenta tambin la posibilidad de que la Hepatitis aguda sea originada por otros virus no hepatotropos especficos o por sustancias txicas como el alcohol y medicamentos. TRATAMIENTO Promover el uso de preservativos. Empleo adecuado de sangre y hemoderivados. Control de donantes de sangre. Esterilizacin correcta de jeringas y agujas. Evitar el uso de drogas intravenosas. Inmunoprofilaxis pasiva o activa con vacunas contra la Hepatitis A y B. TRATAMIENTO CURATIVO En relacin con el tratamiento curativo, todava no se dispone de un tratamiento etiolgico de la hepatitis viral en fase aguda. Las medidas teraputicas son de tipo sintomticas y raramente necesitan de la hospitalizacin del paciente. Entre las principales medidas estn: Reposo estricto slo en el perodo de mayor astenia. La dieta con restriccin de las grasas y aumentar los carbohidratos slo en las primeras fases. No consumir bebidas alcohlicas durante el primer ao. TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO Los agentes farmacolgicos deben ser utilizados con precaucin, teniendo en cuenta que algunos son de metabolismo heptico. Entre los ms recomendados estn: Antiemticos. Antihistamnicos y Colestiramina en caso de prurito. Vitamina K en pacientes con Tiempo de protrombina prolongado. Interfern alfa 2 recombinante en paciente con Hepatitis C, en pacientes con Antgeno E de la Hepatitis B positivo por ms de 12 semanas, en pacientes que usan inmunodepresores, en alcohlicos y en transplantados. Para un conocimiento ms profundo relacionado con las indicaciones, dosis, tiempo de tratamiento y efectos adversos de estos medicamentos debes revisar tu libro de texto. El seguimiento del paciente con Hepatitis viral aguda incluye dosificacin de aminotransferasas semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente durante los primeros seis meses.

CRITERIOS DE ALTA Para decidir el alta de un paciente que padeci Hepatitis viral aguda deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: Desaparicin del cuadro clnico. Normalizacin de las aminotransferasas. Niveles normales de bilirrubina. Negativizacin del antgeno de superficie en pacientes con hepatitis B. CIRROSIS HEPTICA CONCEPTO DE CIRROSIS HEPTICA: La cirrosis es una enfermedad del hgado crnica, progresiva, difusa, irreversible y de causa variada, que se caracteriza por la presencia de fibrosis en el parnquima heptico y ndulos de regeneracin, que llevan a una alteracin de la arquitectura vascular. Las manifestaciones clnicas son el resultado de las alteraciones histopatolgicas; as, a la insuficiencia heptica se deben la ictericia, el edema y la coagulopata, y a la fibrosis y la alteracin vascular, la hipertensin portal, que provoca las vrices esofgicas y la esplenomegalia, as como la ascitis. ANATOMA PATOLGICA Las alteraciones morfolgicas ms importantes de la cirrosis heptica son: 1. Puentes fibrosos tabicados por la proliferacin del tejido conectivo colgeno, como bandas delgadas que sustituyen a lobulillos adyacentes mltiples. 2. Ndulos parenquimatosos de regeneracin, grandes, mayores de 3 mm de dimetro (macrondulos) y pequeos, menores de 3 mm (microndulos). 3. Desorganizacin de la estructura de todo el hgado, fundamentalmente en el interior de los microndulos, con prdida de las venas centrales y de los cordones de clulas parenquimatosas.

CUADRO CLNICO El comienzo de la enfermedad es habitualmente asintomtico, estado este que puede durar meses o aos; otras veces los sntomas se manifiestan de forma tan vaga al inicio, que se dificulta valorarlos. En algunos casos el diagnstico es casual, y al examinar al paciente por otros motivos se detecta la hepatomegalia con la esplenomegalia palpable o no, as como alteraciones en las pruebas de funcin heptica, y se llega al diagnstico de cirrosis. stas son las cirrosis compensadas; pero tarde o temprano la enfermedad se manifiesta desde el punto de vista clnico por uno de los sndromes siguientes: insuficiencia heptica, hipertensin portal y ascitis. Sndrome de insuficiencia heptica La cirrosis comienza prcticamente por cualquiera de los sntomas y signos de la insuficiencia heptica. Astenia. Se presenta en grado variable, segn la evolucin del caso.

Fiebre. La fiebre producida slo por la actividad de la afeccin heptica no es frecuente, por lo que ante ella deben agotarse todas las posibilidades para demostrar un proceso sptico. Descartadas otras causas, la fiebre aparece en la cuarta parte de los cirrticos. Es moderada y mantenida. Dolor. Con frecuencia el paciente manifiesta dolor en el hemiabdomen superior, que si se intensifica, debe hacer sospechar un hepatoma. Dispepsia. Los sntomas disppticos y la flatulencia son habituales. Trastornos neuropsiquitricos. Estos sntomas son variables y van desde la somnolencia hasta el coma (ver el captulo Encefalopata heptica). Ictericia. Se presenta en aproximadamente la mitad de los casos cuando no se trata de una cirrosis biliar, en que es constante. Suele ser de moderada a ligera, aunque a veces se intensifica. Se debe a la alteracin parenquimatosa que dificulta la captacin y conjugacin de la bilirrubina, y a la obstruccin intraheptica causada por la distorsin, compresin y destruccin de los conductillos biliares ocasionadas por los tractos fibrosos inflamados, lo que provoca un obstculo al flujo biliar. La colestasis que se ve en algunos pacientes es por mecanismo extraheptico, ya que en la cirrosis la litiasis biliar es frecuente. A veces se asocia una pancreatitis, que puede producir una oclusin biliar extraheptica, o una hiperdestruccin hemtica por toxicidad del alcohol, mecanismos inmunitarios o por hiperesplenismo. En ausencia de ste, se describe un sndrome dado por hiperlipemia, anemia hemoltica, hgado graso y cirrosis (Zieve). sindrome de Zieve Araas vasculares. Estas formaciones se presentan comnmente en la cirrosis, pero se ven tambin en el curso de otras lesiones crnicas o agudas del hgado, y en otras situaciones como el embarazo, personas sanas, etc. Consisten en una dilatacin arteriolar central de la que parten pequeos capilares, en forma radiada, como patas de araa; el centro es pulstil y cuando se presiona, palidece el resto de la lesin. Se distribuyen con mayor frecuencia en la cara, cuello, hombros y la porcin superior del trax. Se acompaan de otro tipo de dilataciones vasculares cutneas muy finas, sin arteriola central, denominadas telangiectasias. Se considera que las araas vasculares se deben a un aumento de la formacin perifrica de estrgenos por una reduccin del aclaramiento heptico de su precursor, la androstendiona. Eritema palmar. La mayora de los cirrticos presentan un enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar y el pulpejo de los dedos, llamado eritema palmar. Aunque se le encuentra en otras enfermedades y aun en personas sanas, su intensidad est en relacin con el grado de insuficiencia heptica del cirrtico. Su patogenia es similar a la de las araas vasculares. EXMENES COMPLEMENTARIOS Ninguna prueba aislada proporciona suficiente informacin acerca del estado funcional de la glndula heptica, por lo que es necesario valorarlas en conjunto. Bilirrubina. Es normal en 40 o 50 % de los cirrticos. Puede estar aumentada, tanto la directa como la indirecta, lo que expresa una alteracin en la captacin, en la conjugacin o en su eliminacin. La no conjugada predomina sobre la conjugada en los casos en que hay hemlisis. Transaminasas (aminotransferasas). Estn aumentadas de forma moderada y en la cirrosis poco activa suelen ser normales. Cuando estn muy elevadas, traducen una citlisis marcada.

Fosfatasa alcalina. Est poco aumentada; en ocasiones se hallan valores normales en la cirrosis alcohlica y en la posnecrtica, o tambin elevados, sobre todo en la cirrosis biliar y en caso de coexistir un hepatocarcinoma. Gammaglutamiltranspeptidasa. Est aumentada en la cirrosis alcohlica y cuando hay colestasis. Protenas plasmticas. El metabolismo proteico, tan vinculado al hgado, se altera en la cirrosis; hay disminucin de la serina, con una hipergammaglobulinemia e inversin del ndice serina-globulina. El aumento de las globulinas se explica por la llegada masiva de estmulos antignicos a las clulas del sistema mononuclear fagoctico, que producen anticuerpos, al no depurarse en el hgado los antgenos originados en el intestino, la mayora bacterianos, los cuales pasan de forma directa a la circulacin general. Electroforesis de las protenas. Este examen tiene gran valor, sobre todo en los estadios iniciales de la enfermedad. Se comprueba el aumento de la fraccin gamma de las globulinas y la tendencia a descender o el franco descenso de la serina). Colesterol. A menudo es normal, aunque puede descender en la cirrosis alcohlica y aumentar mucho en la biliar. Los steres del colesterol a veces alcanzan valores muy bajos cuando la cirrosis est avanzada. Coagulograma. En realidad se encuentra cualquier alteracin de los factores de la coagulacin, excepto del VIII. Las plaquetas estarn normales o disminuidas. Hemograma. Resulta comn una anemia moderada, que es microctica hipocrmica si se produce por sangramientos; macroctica hipercrmica cuando es por la toxicidad del alcohol en la mdula, y normoctica acompaada de aumento de los reticulocitos y de la bilirrubina no conjugada en ocasiones, cuando hay hemlisis. A veces hay leucopenia y trombocitopenia, como expresin de unhiperesplenismo. Electrlitos en el plasma. Los electrlitos presentan muchas anormalidades en las fases avanzadas de la cirrosis. El sodio disminuye cuando hay ascitis, porque se acumula en el lquido; asimismo, desciende considerablemente despus de las paracentesis, al reacumularse el lquido. El potasio srico, que se excreta sin dificultad, se reduce a causa de la restriccin alimentaria. Orina. Es comn encontrar albuminuria y aminoaciduria en las cirrosis avanzadas. Heces fecales. Son oscuras en caso de sangramiento importante del tubo digestivo alto, o hipoclicas en las cirrosis biliares. Se pueden detectar hemorragias ocultas por sangramiento de vrices esofgicas o de una lcera gastroduodenal. Revisar otros exmenes. COMPLICACIONES Hipertensin portal y sus consecuencias (por ejemplo: vrices esofagogstricas hemorrgicas y esplenomegalia congestiva). Ascitis. Encefalopata heptica. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE). Sndrome hepatorrenal. Carcinoma hepatocelular.