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FRAGILIDAD EN LAS PERSONAS MAYORES. ACTUACIN DE ENFERMERA

Jos A. Iglesias Guerra Isabel Galn Andres M Carmen Brcena Calvo Ines Casado Guerra M Jos del Valle Antoln

Tema IV.

Respuesta de enfermera ante las necesidades de la persona mayor con fragilidad.

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ndice
Tema IV. Respuesta de enfermera ante las necesidades de la persona mayor con fragilidad.
4.1 4.2 4.3 4.4 Metodologa de la atencin enfermera a personas mayores frgiles Modelo de enfermera en la atencin a personas mayores frgiles El modelo Virgina Henderson y la atencin a la fragilidad El modelo Marjory Gordon

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Tema IV.
Respuesta de enfermera ante las necesidades de la persona mayor con fragilidad.
Algunos condicionantes del envejecimiento, como la aparicin de nuevas patologas, la cronificacin de procesos y la fragilidad en las personas mayores, los cambios en los perfiles familiares que disminuyen la disponibilidad de cuidadores informales, las nuevas demandas sociales, los cambios producidos en los roles sociosanitarios, y los avances cientficos y tecnolgicos,... producen modificaciones los requerimientos de los ciudadanos a los sistemas sanitarios, de los que esperan eficacia, eficiencia, coordinacin y continuidad en la provisin de servicios. La atencin a las personas mayores frgiles tiene especial relevancia en la Atencin Primaria de Salud, donde para su abordaje es necesario: - Realizar cribado de fragilidad mediante alguna herramienta sencilla como el Timed Up and Go, la velocidad de marcha, un ndice de valoracin del desempeo en las AIVD, o el Risk Profile (HARP), que aunque diseado para el momento de ingresar por una enfermedad aguda en el hospital, sirve para estratificar el riesgo de declive funcional (RDF), o el riesgo de perder autonoma. Puede estar indicado en todos los mayores de 80 aos y en aqullos entre 65 y 80 aos con signos de alarma como quejas subjetivas de memoria, depresin, alteraciones del equilibrio, cadas, prdida de peso, cansancio o fatiga, lentitud, poca fuerza, comorbilidad importante o que refieran un deterioro general o funcional desde un tiempo reciente. Aplicacin de una valoracin geritrica integral a los ancianos con sospecha de fragilidad. Esto incluye planes de tratamiento de los problemas detectados. Fomento y extensin de actividades preventivas. Dentro de stas una fundamental en las personas mayores frgiles el mantenimiento de un adecuado soporte y estado nutricional y controlar otros factores de riesgo cardiovascular (HTA, colesterol y tabaco) y extender las vacunaciones recomendadas (gripe, ttanos y neumoccica). Potenciar aspectos de movilidad, habilidades fsicas y disminucin de riesgos fsicos. Correcto abordaje de cuadros clnicos especficos y enfermedades crnicas (depresin, diabetes, osteoporosis, episodios cardiovasculares, etc.), sndromes geritricos (delrium, incontinencia, deterioro cognitivo, inestabilidad y cadas, desnutricin) y otros que se relacionan entre las causas de fragilidad y de dependencia. Revisin peridica de la medicacin habitual, considerando su indicacin, evitando el uso de medicacin inadecuada en el mayor, interacciones, iatrogenia, y, en la medida de lo posible, la polifarmacia. La implicacin de la enfermera en el seguimiento del tratamiento y de la adherencia a ste es bsica.

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Evitar o disminuir la repercusin de situaciones estresantes a las que son ms vulnerables las personas mayores frgiles, como es la hospitalizacin, monitorizando estrechamente la funcionalidad y realizando un correcto seguimiento de sta, incluso en el perodo posterior al alta. Facilitar y promover la relacin y un adecuado soporte social.

En el mbito anglosajn se vienen desarrollando muchas investigaciones sobre los beneficios de iniciativas conjuntas entre atencin primaria y especializada mediadas por enfermeras que consiguen reducir el riesgo de institucionalizacin, el nmero de reingresos, los costes sanitarios, mejorar la adherencia teraputica, la calidad de vida y la satisfaccin. Los beneficios de la Continuidad de Cuidados de Enfermera pueden especificarse desde el mbito de los usuarios y desde el propio sistema sanitario: a) Para los usuarios conlleva los siguientes beneficios: - Reduccin de los das de hospitalizacin y con ello, la permanencia del paciente el mayor tiempo posible en el domicilio. - La organizacin de los recursos sociosanitarios para el apoyo en los cuidados domiciliarios. - Personalizacin de la atencin pre y post alta. - Disminucin de la ansiedad y mejora de la comunicacin del usuario y familia con los profesionales. b) Para el sistema sanitario. La mejora de la calidad y el uso eficiente de los recursos pasa por la indispensable coordinacin entre mbitos asistenciales, de forma que la atencin a la salud se organice de manera efectiva, como un proceso integral, con garantas de continuidad en la atencin prestada a cada individuo. En lo que Atencin Especializada se refiere, la Continuidad de los Cuidados de Enfermera podra incidir sobre la estancia media, propiciando una disminucin de la misma, ya que un paciente, an necesitando cuidados, puede seguir la recuperacin en su domicilio o en otro centro, con las mismas garantas que en el centro hospitalario donde ha sido atendido. Su puesta en marcha de este proyecto garantiza una comunicacin ms eficiente entre la enfermera de Atencin Especializada, los pacientes y sus familiares y cuidadores, y la enfermera de Atencin Primaria, permitiendo el seguimiento de forma consensuada de los cuidados especficos para cada paciente, una mayor coordinacin interniveles en el seguimiento de los planes de salud de la poblacin y un aumento de la calidad percibida por los pacientes En lo que se refiere a Atencin Primaria la continuidad de los cuidados de enfermera repercute en la mejora de la atencin domiciliaria, haciendo prever una disminucin en las consultas urgentes, facilitando la captacin en los programas de salud de las personas mayores con o sin patologas crnicas, contribuyendo tambin a disponer de criterios objetivables para priorizar la atencin.

Por otra parte, la continuidad de cuidados exige prever un aumento del coste de los cuidados informales de los pacientes con altas precoces y, por otra parte, la planificacin de altas e ingresos en cuidadores familiares permitir un ahorro en los cuidados formales. Una de las herramientas bsicas para la continuidad de cuidados gerontolgicos son los informes de Continuidad de Cuidados de Enfermera entre Atencin Primaria y Especializada, lo que exige articular mecanismos de comunicacin y modelos de atencin enfermes compatibles para la continuidad. Por lo tanto, la continuidad de cuidados es un instrumento de comunicacin entre los profesionales de enfermera de ambos mbitos asistenciales, fijando unos objetivos especficos de cobertura, calidad, evaluacin y de formacin, de acuerdo con las especificidades y prioridades de cada Hospital y de los Centros de Salud Sin embargo, en la mayora de los Sistemas de Salud de nuestro pas seguimos con una asignatura pendiente: la coordinacin y la continuidad entre el sistema sanitario y el sistema social. Sin ello, no podemos hablar de garantas en la continuidad de cuidados a las personas mayores.

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4.1 Metodologa de la atencin enfermera a personas mayores frgiles

El proceso de atencin de enfermera es la herramienta para la atencin gerontolgica centrada en un modelo de cuidados. El proceso de atencin es una herramienta lgica y sistemtica que se apoya en un modelo conceptual. Las informaciones que proporciona este proceso constituyen una fuente de datos analizable y evaluable. Desde esta perspectiva el proceso de atencin de enfermera es un punto de partida para la investigacin, la validacin y la actualizacin de los cuidados especficos que ofrecen las enfermeras a fin de mantener y mejorar la calidad de vida de las personas ancianas. Este proceso estructurado exige que la enfermera conozca la base conceptual sobre la cual se estructura. La integracin de un modelo de referencia permite el desarrollo del proceso de cuidados. El proceso de atencin de enfermera, que podemos denominar tambin proceso de cuidados consta de varias etapas diferenciadas e interrelacionadas: 1. La recogida de datos 2. El anlisis y la interpretacin de los datos. 3. La planificacin de los cuidados. 4. La ejecucin de los cuidados. 5. La evaluacin

1. PRIMERA ETAPA: LA RECOGIDA DE DATOS

Esta etapa consiste en reunir toda la informacin disponible, necesaria y pertinente para llevar a cabo la valoracin que permite especificar los cuidados que cada persona anciana requiere. Si bien puede significar el inicio del proceso, en realidad la recogida de informacin es un proceso continuado de observacin, recopilacin, consulta y verificacin de datos referentes a la situacin que vive la persona. La recogida de datos como proceso continuado permite seguir la evolucin y actualizar los cuidados en funcin de los cambios que se vayan produciendo. Una de las formas privilegiadas de recogida de informacin es la entrevista. Es el instrumento por excelencia para personalizar los cuidados. Hemos de tener en cuenta que la entrevista marca el inicio de la relacin asistencial. Este primer contacto es fundamental ya que servir de base para las futuras acciones. La entrevista puede llevarse a cabo de forma ms o menos estructurada, apoyndose en mayor o menor medida en un instrumento previamente elaborado y consensuado. El tipo de instrumento puede variar segn los protocolos de cada centro o las preferencias de cada enfermera segn la situacin. Las preguntas abiertas proporcionan ms informacin sobre la persona, en tanto que permite conocer mejor cmo la persona percibe su situacin actual y pasada, a la vez que facilita la reminiscencia. La entrevista abierta permite la flexibilidad suficiente para que la persona entrevistada pueda expresarse ms libremente, en funcin de su propia personalidad y experiencia. Los datos biogrficos son fundamentales para prodigar cuidados a las personas ancianas. Esto no debe entenderse como una recopilacin exacta y fidedigna de hechos cronolgicos, sino como relatos fragmentados que aparecen por libre asociacin a medida que responde a nuestras preguntas. Estos fragmentos de la historia de vida de la persona permiten a las enfermeras gerontolgicas conocer los hechos ms significativos que han marcado la vida de la persona, sus intereses, sus valores y sus preferencias. Responden a experiencias personales tal como las ha vivido o las recuerda el sujeto. En este caso la objetividad pierde importancia y lo que realmente significa una fuente de informacin es como los ha integrado en su experiencia. La historia de vida permite llegar a comprender mejor cmo la persona percibe y afronta su propio envejecimiento, su situacin y las prdidas asociadas a ellos. En las fases de planificacin y de ejecucin estos datos biogrficos nos facilitarn la puesta en marcha de acciones adecuadas a cada persona. Por otro lado, la escucha activa de estas experiencias de vida expresadas por la persona en forma de recuerdos o de reminiscencias, permite al anciano reforzar su identidad y autoestima. Otras fuentes de informacin para la recogida de datos han de buscarse en la familia o en las personas significativas que configuran el entorno natural del anciano, en las valoraciones registradas por el resto de profesionales del equipo de salud, y en la historia de la persona actual o previa-. En el supuesto que la persona anciana haya sido atendida previamente en un centro sanitario o que simultneamente utilice algn dispositivo de atencin social o sanitaria, es importante, para la continuidad de los

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cuidados, coordinarse con estos servicios y conocer los datos ms significativos que contribuyan a optimizar las atenciones y a hacer un seguimiento ms preciso de la situacin. La entrevista familiar es esencial en los cuidados gerontolgicos, sobre todo cuando existen problemas de prdida de autonoma funcional o alteraciones cognitivas que condicionan la situacin actual o que pueden complicar la situacin futura. En la atencin gerontolgica la familia se convierte tambin en objeto de nuestros cuidados y al mismo tiempo es un colaborador imprescindible de los cuidados pautados por las enfermeras. La visita domiciliaria est especialmente indicada en numerosas ocasiones, permite observar de cerca las dinmicas familiares y entre otras cosas sirve para poder valorar en el propio entorno las condiciones de la vivienda, as como el tipo de ayudas tcnicas que pueden ser necesarias.

2. SEGUNDA ETAPA: EL ANLISIS Y LA INTERPRETACIN DE LOS DATOS

Una vez se ha recogido la informacin oportuna sobre la situacin de la persona, hay que analizar e interpretar estos datos con el fin de programar los cuidados oportunos y ofrecer soluciones a los problemas planteados. Al igual que en el instrumento de recogida de datos, el tipo de anlisis y su interpretacin respecto a la informacin recogida est profundamente implicado en el modelo conceptual del cual partimos. De esta forma el modelo de cuidados gua y orienta nuestras acciones. As, si partimos del modelo de cuidados de Virginia Henderson, el anlisis se lleva a cabo examinando cada una de las necesidades fundamentales y la situacin en su conjunto. Nos permite conocer si estas necesidades estn satisfechas de forma independiente o si precisa algn tipo de ayuda o de suplencia para cubrirlas. La interpretacin de los datos nos permitir explicar el origen o la causa de un problema de dependencia y detectar los factores que contribuyen a ella, es decir nos permitir conocer las fuentes de dificultad. stas pueden ser: - - - Un dficit de la fuerza fsica o psquica (capacidades sensoriales, cognitivas o motoras). Dficit de la motivacin para cuidar la propia salud o para afrontar una nueva situacin que requiera algn tipo de adaptacin. Carencia de conocimientos especficos.

Hemos de valorar los recursos internos (capacidades, compromiso, motivacin, esperanza...) que tiene la persona anciana para restablecer la satisfaccin de sus necesidades, as como los recursos externos de que dispone, como pueden ser las ayudas tcnicas, transitorias o permanentes, en casos de incapacidad funcional, la adecuacin de un entorno protsico en el caso de incapacidad fsica o mental, o la ayuda de los cuidados informales de familiares o vecinos, o de los cuidados formales, a travs de profesionales, en las situaciones que as lo requieran. El proceso continuado de los cuidados permite a la enfermera detectar situaciones de riesgo (ancianos frgiles) o las seales que indican la posibilidad de que aparezcan dificultades a corto o largo plazo. Si la enfermera puede dar respuesta a las fuentes de dificultad que originan el problema (la fuerza fsica o psquica, la motivacin o los conocimientos) desde un desarrollo autnomo de su disciplina, est en condiciones de formular los diagnsticos de enfermera pertinentes. Es decir, hablamos de diagnstico de enfermera cuando podemos establecer una definicin clara del problema de dependencia que tiene la persona anciana y podemos identificar la fuente de dificultad. En nuestro pas se utilizan dos tipos de taxonomas diagnsticas. La ms utilizada es la taxonoma de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) y la menos utilizada es la taxonoma diagnstica de Phaneuf, Grondin i Riopelle, la cual intenta ajustarse al modelo conceptual de Virginia Henderson.

3. TERCERA ETAPA: LA PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS GERONTOLGICOS

Es frecuente que la persona anciana presente varios diagnsticos de enfermera y/o problemas de enfermera, por ello es indispensable que se establezca un orden de prioridades. A menudo la persona pide ayuda a la enfermera para tomar estas decisiones. Si establecer este orden de prioridades, antes de empezar la planificacin, es importante para cualquier persona, esta actividad adquiere en el anciano un significado an ms relevante. Mantener y/o mejorar el nivel de salud y de calidad de vida suele ir asociado a un cambio de hbitos. Cuantos stos forman parte de uno mismo, de las creencias y valores que uno ha ido adquiriendo a lo largo de toda una vida, el anciano puede vivir esta modificacin como una prdida, ms que como una ganancia o como algo positivo para l. Por tanto, es fundamental que la persona anciana pueda identificar lo que ms le preocupa o lo que le ocasiona malestar, y su posible causa. Este problema, conjuntamente con el ms urgente, sern el punto de partida de la planificacin.

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A partir de aqu la enfermera y el anciano establecen conjuntamente los objetivos que le permitirn a este ltimo resolver o disminuir sus dificultades, y sern el punto de referencia para evaluar los logros conseguidos. Cuanto ms claros, realistas, concretos y medibles sean los objetivos, mejor cumplirn su cometido. Si partimos de la idea que los cuidados a los ancianos van dirigidos a reforzar sus capacidades, sus conocimientos y/o su motivacin, y que la finalidad es que la persona pueda satisfacer sus necesidades o aceptar la ayuda de su entorno cuando sta se hace necesaria o imprescindible, sera conveniente planificarlas de forma paulatina. Cuando el anciano y su familia se hayan responsabilizado y hayan integrado una actividad en su vida cotidiana, quiz sea el momento de plantear un nuevo reto, siempre que estn dispuestos a asumirlo. En personas ancianas con prdida de autonoma funcional muy severa o con alteraciones cognitivas, la planificacin de los cuidados debe hacerse conjuntamente con la familia o con las personas de referencia del anciano (cuidador principal) ya que su colaboracin es indispensable para garantizar la consecucin de los objetivos y la continuidad de la atencin.

4. CUARTA ETAPA: LA EJECUCIN DE LOS CUIDADOS GERONTOLGICOS

Los cuidados planteados en la etapa anterior se hacen operativos en la ejecucin. En esta etapa hay algunos elementos fundamentales para que el anciano y su familia se impliquen en los cuidados planificados, entre ellos, contar con sus experiencias y sus recursos personales, as como asociar cualquier cuidado con su soporte relacional. Respecto a las experiencias y los recursos personales, cabe decir que a lo largo de su vida la persona anciana y a veces sus cuidadores pueden haber desarrollado sus capacidades creativas y de imaginacin. Dejar que stas afloren y reconocer su validez puede ser el primer paso para la realizacin autnoma de una actividad o para la aceptacin de ayuda de cara a su ejecucin. El soporte relacional se sustenta en una actitud de acompaamiento, de respeto y de inters autnticos, reconociendo y aceptando la diferencia del otro. Desarrollar habilidades de comunicacin (escucha activa, empata, respeto incondicional...) permitirn a la enfermera gerontolgica ayudar al anciano y a su familia en la ejecucin de las actividades que le permitan satisfacer sus necesidades. La sobreproteccin es uno de los peligros fundamentales en la ejecucin de los cuidados y puede establecer un crculo vicioso que aumenta la dependencia del anciano.

5. QUINTA ETAPA: LA EVALUACIN

En esta etapa se determina si las acciones que realiza la persona anciana y/o su entorno le han permitido alcanzar los objetivos marcados en la planificacin. De esta forma se evala si el anciano ha mejorado, mantenido o recuperado el nivel de satisfaccin adecuado de sus necesidades. Es decir, es una forma de retroalimentacin. Independientemente de s se ha alcanzado los objetivos o no, la enfermera gerontolgica debe recoger informacin del anciano y de su familia. En el primer supuesto servir para identificar los factores que le han ayudado a alcanzar los objetivos y en el segundo, para conocer los que han obstaculizado el proceso de recuperacin de la salud y/o de la autonoma. Por lo tanto, la evaluacin implica reiniciar el proceso. Si los objetivos se han alcanzado se trata de valorar con la persona anciana como puede mantener y/o mejorar un nivel adecuado de satisfaccin de sus necesidades. Si los objetivos no se han alcanzado, la enfermera gerontolgica debe valorar con el anciano los obstculos que ha impedido su consecucin y determinar la forma de mitigarlos o eliminarlos.

4.2 Modelos de enfermera en la atencin a personas mayores frgiles

En las personas mayores frgiles, que requieren suplencia y/u ayuda en las AVD, la enfermera se enfrenta a una gran cantidad de circunstancias de ndole diversa que afectan y/o pueden afectar a la salud y desarrollo de la persona. Coinciden mltiples riesgos reales y potenciales, tanto en el aspecto fsico como funcional, psquico, espiritual, social, relacional, emocional, en un conglomerado de causas y efectos en la que a menudo es difcil diferenciar, como ocurre en todo sndrome geritrico. As, se corre el riesgo de formular diagnsticos difcilmente abordables y, en personas ancianas basados en situaciones frecuentemente irreversibles. Adems, ser necesario tener en cuenta el nivel tecnolgico, los recursos humanos, y la filosofa y cultura de la

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organizacin donde se desarrolla la atencin enfermera a la persona para intervenir de una forma efectiva en estos aspectos. Por lo tanto. definir el enfoque ser una cuestin trascendental y prioritaria que tiene mucho que ver con los valores del profesional respecto al ser humano y a su rol profesional y con los recursos del equipo en el que interacta la enfermera. Los dos modelos ms usados en nuestro entorno de atencin en Enfermera Gerontolgica son el de V. Henderson y el de M. Gordon.

4.3 El modelo Virgina Henderson y la atencin a la fragilidad

Desde el punto de vista gerontolgico interesa clarificar algunos conceptos e ideas aplicables desde este modelo. As, entendemos la necesidad como un requerimiento, ms que como una carencia. Los requerimientos que precisa una persona mayor para cubrir de forma independiente una necesidad fundamental son de tipo fsico, psicolgico, social y espiritual. La dependencia es la inadecuacin y/o insuficiencia, real o potencial, de las acciones que la persona lleva a cabo por s misma para satisfacer las necesidades bsicas, as como las dificultades del entorno familiar para asegurar la satisfaccin de las necesidades bsicas. La independencia, por su parte, hace referencia a las acciones que la persona lleva a cabo para conseguir el mximo estado de bienestar y de salud, desarrollando sus competencias reales y potenciales. Con estos planteamientos, al realizar la valoracin de la persona anciana frgil segn el Modelo Henderson y evaluar en cada necesidad las manifestaciones de independencia y de dependencia, incluimos las lneas generales de la valoracin geritrica: los aspectos fisiolgico, psicolgico, social y funcional, pero sin olvidar que la alteracin en la satisfaccin de una de las 14 necesidades fundamentales produce alteraciones en la satisfaccin de todas y cada una de las restantes. Tabla n 9.Las necesidades de Virginia Henderson 1. Respirar con normalidad. 2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar los desechos del organismo. 4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5. Descansar y dormir. 6. Seleccionar vestimenta adecuada. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener la higiene corporal. 9. Evitar los peligros del entorno. 10. Comunicarse, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones. 11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religin. 12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 13. Participar en todas las formas de recreacin y ocio. 14. Estudiar, descubrir, o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud. Las lneas que hay que seguir para la valoracin de la persona anciana, estn orientadas en el sentido de tener en cuenta el nivel de funcionamiento fisiolgico. El nivel de capacidad funcional para realizar actividades especficas, encaminadas a satisfacer necesidades fundamentales, es un parmetro ms importante an, pero no el nico a tener en cuenta en la valoracin enfermera segn el Modelo Henderson. Hemos de llegar a la valorar la capacidad funcional para el desempeo global, y no slo en tareas especficas. En este sentido es necesario valorar las actitudes, hbitos y capacidades mentales, que permitan la toma de decisiones y las habilidades adecuadas para satisfacer la necesidad, as como explorar si el entorno fsico, relacional y econmico de la persona

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favorece dificulta o impide la independencia en la satisfaccin de cada necesidad. En Enfermera gerontolgica implica conseguir el mximo grado posible de independencia en la satisfaccin de las necesidades fundamentales, teniendo en cuenta la edad, el estado de salud y el sexo (al menos hasta que no entren nuevas cohortes), en que se encuentra la persona anciana, por medio de acciones que ella misma lleva a cabo, o bien la capacidad de su entorno para satisfacerlas de forma adecuada. En esta lnea, recordemos que una caracterstica diferencial de las personas mayores respecto a otras etapas de la vida, es que son personas frgiles y vulnerables a los cambios internos y externos. Esto hace que en Gerontologa, las manifestaciones de dependencia son siempre multicausales y actan en cascada o efecto domin. Entendemos la multicausalidad de la dependencia en gerontologa como la interdependencia entre los factores relacionados con los requerimientos para satisfacer una necesidad, as como la relacin entre ellas, es decir, una alteracin en la necesidad de moverse compromete, a la independencia en la satisfaccin de necesidades como comer y beber, eliminar, higiene, autorrealizarse y otras. Por lo tanto, al valorar las dificultades en la eliminacin, la higiene, la nutricin, etc., deberemos relacionarlas necesariamente con la alteracin de la necesidad de moverse. Partiendo del supuesto de los mltiples problemas de salud que padecen las personas mayores, frecuentemente acompaados de manifestaciones de dependencia, es necesario hacer la valoracin buscando en cada necesidad fundamental los signos de independencia que conserva la persona. A estos signos de independencia que conservan las personas mayores se les denominada capacidades residuales. De esta forma, cuando detectamos una manifestacin de dependencia en la satisfaccin de una necesidad fundamental, se han de relacionar riesgos potenciales especficos que comprometen y/o alteren la satisfaccin de otras necesidades. Por esta razn, la valoracin de la persona anciana ha de hacerse de forma global, sistemtica y simultnea. En la medida que las personas ancianas presentan mltiples problemas de salud en los que coinciden deferentes causas, los modos de suplencia o ayuda han de ser tambin mltiples e interdependientes. Es necesario establecer estrategias de abordaje y objetivos que impliquen intervenir simultneamente en la fuerza, la motivacin y los conocimientos. Pero adems, en la atencin gerontolgica es imprescindible tener en cuenta el entorno (fsico o estructural, psquico o relacional y sociocultural), ya que por las caractersticas de las personas mayores y sus circunstancias de salud, ser la intervencin en el entorno a travs de la cual, podremos favorecer y/o aumentar la independencia Respecto al abordaje de los cuidados enfermeros a personas con grandes dependencias, cuya suplencia o ayuda, siguiendo al Henderson, las realiza un cuidador principal, formal o informal, se debe hacer una valoracin paralela del enfermo y del cuidador, y es imprescindible actuar de forma simultnea en ambos para evitar el cansancio y el afrontamiento inefectivo de ste, respecto a las necesidades de la persona dependiente y de las propias del cuidador. Es as porque la alteracin en la satisfaccin de las necesidades fundamentales del cuidador repercutirn en la salud y la calidad de vida de la persona cuidada, y a la vez, el cuidador como miembro de la comunidad, requiere atenciones enfermeras. En otro orden de cosas, la formulacin diagnstica usando la taxonoma NANDA, para que sea til en la intervencin enfermera, es necesario que sea isomrfica y coherente entre los diferentes aspectos de ndole diversa, que estn presentes en cualquier nivel de la atencin gerontolgica en un escenario sociosanitario como el nuestro. No es fcil realizar un diagnstico enfermero donde la multicausalidad, la peculiaridad en cuanto a las formas de manifestacin de las situaciones problemticas reales o potenciales, y la interdependencia estn tan presentes. En este caso, la satisfaccin de las necesidades fundamentales, condiciona tambin la formulacin diagnstica, tanto en la eleccin de una etiqueta como en las caractersticas definitorias del problema elegido. Otra cuestin que condiciona la formulacin del diagnstico enfermero es la priorizacin a la hora de planificar los cuidados, tratando de congeniar el rol autnomo de la profesin, con las funciones y actividades establecidas para el rol enfermero en una determinada institucin, y el necesario trabajo interdisciplinar. En esta lnea, la formulacin diagnstica estar orientada por los objetivos teraputicos y los recursos tecnolgicos del contexto especfico, donde tiene lugar la atencin de la persona anciana: agudos, crnicos, paliativos, larga estancia, domicilio, centros de da, centros residenciales. Por ejemplo, el deterioro de la movilidad fsica, tendr un protagonismo capital en una unidad de agudos o de convalecencia, pero no tendr sentido en una unidad de cuidados paliativos. Por lo tanto, la complejidad de los problemas de salud que sufren las personas mayores y todo lo que rodea la atencin gerontolgica evidencian que la taxonoma NANDA no siempre pueda definir en una etiqueta, el problema de salud de la persona anciana de manera adecuada. El Modelo Henderson, sus valores y postulados, se adaptan en gran medida a la atencin gerontolgica y lo hacen compatible con los objetivos interdisciplinarios, reforzando el liderazgo de la enfermera dentro del equipo.

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Si elegimos el modelo conceptual de Virginia Henderson, Enfermera realizar la valoracin del estado de salud describiendo las manifestaciones de dependencia e independencia del anciano ante cada una de las necesidades fundamentales.

NECESIDAD DE RESPIRAR
El problema de dependencia a nivel de la necesidad de respirar es la disnea, sea cual sea la causa que la origine (vas respiratorias superiores, bronquios, pulmones o corazn). Como resultado de ella, hay insuficiente entrada de aire en los pulmones y se produce una acumulacin de anhdrido carbnico. La persona afectada de disnea tiene sensacin de ahogo y ello puede provocar un elevado grado de ansiedad. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - - - Deterioro del intercambio gaseoso. Incapacidad para eliminar las secreciones de las vas areas. Patrn respiratorio ineficaz.

Las acciones de la enfermera para un anciano con este problema de salud irn dirigidas a: - - - - Calmar la ansiedad del anciano y familia. Indicar posturas adecuadas. Ensear las precauciones para evitar contaminacin Darle seguridad, explicndole el objetivo de las intervenciones.

NECESIDADES DE ALIMENTACIN
Los problemas de dependencia que pueden surgir cuando esta necesidad no est satisfecha son por dficit o por exceso en la alimentacin. Cuando los alimentos nutritivos y lquidos que se aportan son insuficientes, pueden afectar a la salud de la persona anciana provocando enfermedades que se manifiestan con anemias, malnutricin, incapacidades fsicas y psquicas de alimentarse solos, depresiones, problemas derivados del alcoholismo. Cuando el anciano ingiere un exceso de caloras puede presentar obesidad. El exceso de peso repercute en el funcionamiento de todo el organismo. El anciano suele ingerir grandes cantidades de alimentos superior a sus necesidades, cuando vive situaciones de estrs, ansiedad, soledad. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - Alteracin nutricional: por exceso. - Alteracin nutricional: por defecto. - Riesgo de alteracin de la nutricin: por exceso. - Riesgo de alteracin de la temperatura corporal - Hipotermia. - Hipertermia. - Estreimiento crnico. - Diarrea. Las acciones para un anciano con problemas relacionados con la alimentacin irn encaminadas a: - - - - - Mejorar el estado nutricional de la persona. Procurar una alimentacin equilibrada. Disminuir la ansiedad. Aumentar la actividad fsica. Controlar la masa corporal.

NECESIDAD DE ELIMINACIN
Muchos problemas de dependencia pueden aparecer cuando la necesidad de eliminacin no est satisfecha. Estos problemas son: diarrea, estreimiento, incontinencia fecal y urinaria.

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Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - Estreimiento - Incontinencia fecal - Diarrea - Estreimiento crnico - Alteracin de la eliminacin urinaria. - Incontinencia urinaria de esfuerzo. - Incontinencia urinaria refleja. - Incontinencia urinaria funcional. - Incontinencia urinaria total.

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Las acciones de la enfermera para ancianos con problemas irn encaminadas a: - - - - - - Disminuir la ansiedad. Ensear medidas higinicas perianales. Orientar ingesta adecuada al problema que presente el anciano. Orientar sobre el uso de ropa adecuada. Ensear tcnicas de control de esfnteres. Dar seguridad al anciano y familia explicando la finalidad de todas nuestras actuaciones.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA CORPORAL ADECUADA

Los problemas de dependencia que puede presentar el anciano cuando esta necesidad no est satisfecha son: inmovilidad, hiperactividad, incoordinacin, posturas incorrectas. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - - - - - - - - - - Intolerancia a la actividad. Trastorno de la imagen corporal. Dficit de actividades recreativas. Alteracin del mantenimiento de la salud. Dificultad para el mantenimiento del hogar. Deterioro de la movilidad fsica. Alteracin en el desempeo del rol. Dficit de autocuidado. Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Aislamiento social.

Las acciones de la enfermera para ancianos con problemas irn encaminadas a: - - - - - Dar seguridad al anciano y su familia. Modificar el entorno, si precisa. Asegurar las actividades de la vida diaria del anciano. Cuidado diario de los pies. Actividades fsicas adecuadas.

NECESIDAD DE REPOSO Y SUEO

Los problemas de dependencia que puede presentar el anciano son: insomnio, exceso de sueo, incomodidad, y fatiga. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - - Alteracin del patrn del sueo. Fatiga.

Las acciones s de la enfermera en ancianos con problemas irn encaminadas a: - Disminuir la ansiedad.

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- - - - Ayudarle a planificar las actividades de la vida diaria. Conocerse ms a s mismo y al entorno. Ensear tcnicas de relajacin. Ensearle a expresar sus sentimientos y emociones.

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NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

El problema de dependencia que se presenta para satisfacer esta necesidad es la dificultad de vestirse y desvestirse. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - - - - Dficit en el arreglo personal. Trastorno de la autoestima. Dficit de conocimientos. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal.

Las acciones de la enfermera para ancianos con problemas irn encaminadas a: - - - Ayudar al anciano en la eleccin de la ropa adecuada. Interesar al anciano en su apariencia fsica. Instruir al anciano en el mantenimiento y limpieza de la ropa de vestir.

NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Los problemas de dependencia que se pueden presentar para satisfacer esta necesidad son la hipertermia y la hipotermia. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - Riesgo de alteracin de la temperatura corporal. - Hipotermia. - Hipertermia. - Termorregulacin ineficaz. Las acciones de la enfermera para ancianos con problemas irn encaminadas a: - - - - Instruir al anciano en las medidas que adoptar para combatir el fro o el calor. Disminuir la ansiedad. Indicar ingesta de lquidos fros o calientes. Alimentacin adecuada.

NECESIDAD DE HIGIENE Y ASEO PERSONAL

Los problemas de dependencia que se presentan para satisfacer esta necesidad son la suciedad, alteracin de los tegumentos y de las faneras. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - Dficit del autocuidado: bao/higiene. - Desesperanza. - Dficit de conocimientos. - Dolor. - Riesgo de soledad. Las acciones de la enfermera para un anciano con estos problemas sern: Ensear las medidas higinicas correctas. - Interesar al anciano por mantener relaciones sociales.

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- - - Cuidado de los tegumentos. Medidas preventivas ante posibles infecciones. Fomentar la autoestima.

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NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

Los problemas de dependencia que se presentan para satisfacer esta necesidad son la vulnerabilidad frente a los peligros y la amenaza fsica y psicolgica. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - Dificultad para el mantenimiento del hogar. - Riesgo de lesin. - Deterioro de la movilidad fsica. - Ansiedad. - Temor. - Alteracin de la autoproteccin. - Sndrome de deterioro de la interpretacin del entorno. Las acciones de la enfermera para un anciano con estos problemas sern: - - - - Ensear medidas preventivas respecto al entorno. Disminucin de la ansiedad y el estrs. Conocimiento de s mismo. Dar seguridad al anciano.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMS

Los problemas de dependencia que se pueden presentar cuando esta necesidad no est satisfecha son comunicacin ineficaz en los niveles sensitivo-motor y afectivo. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - - - - Alteraciones sensoriales perceptivas. Afrontamiento individual inefectivo. Aislamiento social. Trastorno de la autoestima.

Las acciones de la enfermera para un anciano frgil que presente estos problemas sern: - - - - - Ayudarle a reconocer sus capacidades y preferencias. Reconocer su propio rol Tcnicas de afirmacin de s mismo. Tcnicas de comunicacin. Tcnicas de relajacin.

NECESIDAD DE ACTUAR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES

Los problemas de dependencia que se pueden presentar cuando esta necesidad no est satisfecha son: culpabilidad y frustracin: Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - - Potencial de crecimiento del bienestar espiritual. Sufrimiento espiritual.

Las acciones de la enfermera para el anciano irn encaminadas a: - Ayudar al anciano a identificar lo que causa su problema.

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Fomentar la autoestima. Disminuir el sentimiento de culpabilidad. Disminuir la ansiedad. Fomentar que gue su conducta segn sus creencias y valores.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIN
Los problemas de dependencia que se pueden presentar cuando esta necesidad no est satisfecha son: - - La desvalorizacin. La impotencia.

Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - Desesperanza. - Impotencia. - Alteracin de los procesos del pensamiento. Las acciones de la enfermera para el anciano que presenta estos problemas pueden ser: - - - - Fomentar la autoestima. Fomentar la autocrtica. Desarrollar la toma de decisiones. Ayudarle a reconocer y a aprender medidas de control en relacin con sus actividades diarias y esperanzas.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

El problema de dependencia que se puede presentar cuando esta necesidad no est satisfecha es: el desagrado. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - - - Deterioro de la interacin social. Aislamiento social. Riesgo de soledad.

Las acciones de la enfermera para el anciano que presenta estos problemas pueden ser: - - - - Ensear tcnicas de relajacin. Orientarle sobre actividades fsicas y recreativas que l pueda desarrollar. Fomentar en el anciano la necesidad de hablar sobre sus emociones y sentimientos. Reforzar la propia imagen y autoestima.

NECESIDAD DE APRENDER
Los problemas de dependencia que se pueden presentar son: La ignorancia. Las etiquetas diagnsticas ms frecuentes se relacionan con: - - - Dficit de conocimientos. Alteracin de los procesos del pensamiento. Deterioro de la memoria.

Las acciones de la enfermera para el anciano que presenta este problema pueden ir orientadas a: - - - - Conocimiento de s mismo y sus limitaciones. Motivarle para el aprendizaje. Ensearle a comunicarse con los dems. Despertar el inters por las cosas que le rodean.

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- - Darle seguridad en s mismo. Evitar el miedo a lo desconocido.

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4.4 El modelo Marjory Gordon

Marjory Gordon define los patrones funcionales de salud (PFS) como una configuracin de comportamientos mas menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano; que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para la valoracin con independencia de la edad, el nivel de cuidados la patologa. De la valoracin de los patrones funcionales se obtiene una importante cantidad de datos relevantes de la persona (fsicos, psquicos, sociales, del entorno), de una manera ordenada, lo que facilita a su vez el anlisis de los mismos. La valoracin se realiza mediante la recogida de datos subjetivos, objetivos, historia de vida, la revisin de la historia clnica informes de otros profesionales. Los 11 patrones son una divisin artificial y estructurada del funcionamiento humano integrado, no deben ser entendidos de forma aislada; la interrelacin que se da entre ellos es lgica, las personas somos un TODO sin compartimentar, todo influye en todo (el entorno, la cultura, el nivel social, los valores, las creencias....). Algunos patrones comparten informacin y ciertos datos pueden estar presentes en ms de un patrn, no siendo necesario registrarlos de forma repetida. Estos patrones funcionales le permiten a la enfermera realizar una valoracin sistemtica a cada paciente con el fin de obtener informacin de una manera ordenada que facilita el anlisis de esta informacin. Los patrones disfuncionales o potencialmente disfuncionales, es decir alterados o en riesgo de alteracin, describen situaciones que no responden a las normas o a la salud esperadas de una persona, se definen como problemas de salud, limitan la autonoma del individuo, la familia y/o la comunidad. Los parmetros funcionales contienen algunos aspectos que son relevantes para la salud de todas las personas, estos parmetros son once patrones que sirven para valorar diferentes cosas pero siempre buscando mantener una ptica integral del ser humano, estos patrones son los que se relacionan en el cuadro siguiente. Tabla n 10. Los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud Patrn 2: Nutricional - Metablico Patrn 3: Eliminacin Patrn 4: Actividad - Ejercicio Patrn 5: Sueo - Descanso Patrn 6: Cognitivo - Perceptual Patrn 7: Auto percepcin - auto concepto Patrn 8: Rol - Relaciones Patrn 9: Sexualidad - Reproduccin Patrn 10: Adaptacin - Tolerancia Patrn 11: Valores - Creencias Estos patrones de valoracin se obtienen a travs de una serie de preguntas que se le hacen al paciente buscando determinar el perfil funcional del individuo y al mismo tiempo identificar aquellos patrones que presentan una anomala. - Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud. Correspondiente a la percepcin y manejo de salud hace referencia a cmo percibe el individuo su salud y bienestar, adems evala las prcticas preventivas que realiza el paciente, es decir este patrn analiza bsicamente la percepcin de salud del paciente y las prcticas que pueden prevenir enfermedades (como

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aseo personal, evitacin de tabaquismo, alcoholismo, etc.). Patrn 2: Nutricional Metablico. Evala la parte nutricional y metablica del paciente es decir que evala las costumbres del paciente en cuanto a la ingesta de alimentos y lquidos en relacin con las necesidades metablicas del paciente, este patrn explora a travs de preguntas y la observacin las posibles dificultades que se puedan presentar en la ingesta de alimentos del paciente. Patrn 3: Eliminacin: Describe la funcin excretora intestinal, urinaria y de la piel, al igual que todos los aspectos que tienen que ver con ella; es decir que tambin describe rutinas personales y caractersticas de las excreciones. Patrn 4: Actividad - Ejercicio: Se refiere a las habilidades y capacidades de movilidad autnoma y actividad para la realizacin de ejercicios del individuo, este tem tambin estudia las costumbres de ocio y recreo del paciente. Patrn 5: Sueo-Descanso: Describe los patrones de sueo, descanso y relajacin a lo largo del da que tiene un individuo; al igual que evala las formas y costumbres que tienen el paciente para conciliar el sueo. Patrn 6: Cognitivo-Perceptual: Este patrn se refiere a las capacidades sensorio perceptuales y cognitivas del paciente es decir que se refiere a que las funciones visuales, auditivas, gustativas, tctiles y olfativas sean adecuadas comprobando si existe alguna prtesis aditiva o si el paciente requiere lentes de algn tipo en el caso de los dems sentidos se evala la sensibilidad a el fro, el calor y a los olores. Este tem estudia determina si existe dolor al igual que comprueba las capacidades cognitivas relativas a la memoria y el lenguaje. Patrn 7: Auto percepcin-Auto concepto: Se refiere a como se ve a si mismo el paciente, es decir que piensa de su imagen corporal, como percibe que lo ven los dems; evala la identidad del paciente al igual que las manifestaciones de lenguaje ya sea verbal o no verbal. Patrn 8: Rol-Relaciones: En este patrn se valoran las relaciones de la persona mayor frgil con el resto de personas que le rodean, adems evala el rol que desempea el paciente dentro de su familia. Patrn 9: Sexualidad-Reproduccin: Se valoran los patrones de satisfaccin con la sexualidad y lo relacionado a esto. Patrn 10: Adaptacin-Tolerancia: Este patrn evala los niveles de adaptacin y tolerancia de la persona al estrs, lo cual incluye la capacidad de resistirse a amenazas hacia la propia integridad, formas de manejo del estrs, sistemas de apoyo familiares o individuales, todo siempre enfocado a la capacidad que se percibe que tiene el paciente para manejar ciertas situaciones. Patrn 11: Valores-Creencias: En este patrn se incluyen los valores ms importantes que rigen la vida de la persona, como sentido de responsabilidad, el respeto, la familia; adems de las creencias espirituales como las creencias de cada individuo y las expectativas que estas generan ligadas a la salud.

Para completar la valoracin del estado de salud del anciano frgil hay que realizar una valoracin funcional, para lo que se utilizan ndices o escalas fiables y validadas (tabla n 11). Estas escalas facilitan la deteccin de problemas no captados durante la entrevista, la deteccin de cambios que ocurren durante la enfermedad, y tambin mejoran la comunicacin entre los diferentes profesionales del equipo multidisciplinar. Tabla n 11. Escalas empleadas en la valoracin de cada rea 1.- Valoracin de la capacidad Funcional AVD bsicas - ndice de Katz - Escala incapacidad fsica de Cruz Roja - ndice de Barthel AVD instrumentales - Escala de Lawton y Brody 2.- Valoracin de la capacidad Mental Funcin cognitiva - Cuestionario de Pfeiffer - Mini-Mental test de Folstein (o de Lobo) - Escala de incapacidad psquica de Cruz Roja Funcin afectiva: - Escala Geritrica de Depresin (Yesavage) - Escala de Hamilton 3.- Valoracin Social - Escala de OARS - Escala de Gijn

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