ANAFILAXIA

Carlos Alberto Guglielmi Eid

WAO- World Allergy Organization Federao internacional, integrada por 84 sociedades regionais e nacionais de imulologia e outras, dedicadas alergia. 2011-Guidelines criado pela ausncia mundial de instrumento semelhante em anafilaxia. Foi desenvolvido por mais de 100 profissionais de 6 continentes.

Anafilaxia uma reao sistmica aguda com ameaa vida, decorrente de vrios mecanismos, com diversas apresentaes clnicas e severidade, resultante da liberao repentina de mediadores dos mastcitos e basfilos. (Lieberman-2010)

Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.

CAUSAS (desencadeantes/gatilhos):

Medicamentos: aspirina, novalgina, antibiticos, anestsicos, etc.

Contrastes radiolgicos
Nutrientes Venenos de insetos Outros

Sistemas que podem ser acometidos: 1. 2. 3. 4. 5. Cutneo/mucoso Circulatrio Respiratrio Gastrointestinal SNC

Fonte: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines J ALLERGY CLIN IMMUNOL MARCH 2011 vol 127 n 3

MANIFESTAES: - Cutnea: eritema, prurido, ppulas, rubor na regio malar, seguidos de urticria e angioedema

- Ocular: prurido, hiperemia, lacrimejamento e edema periorbitrio

- Respiratria: tosse, estridor, disfonia, rouquido, dificuldade para deglutir, rinoconjuntivite, broncoespasmo, estertores, taquipnia, hipoxemia, cianose, dispnia e parada respiratria

MANIFESTAES:
- Cardiocirculatria: tontura, sncope, taquicardia, hipotenso, arritmia e parada cardaca

- Neurolgica: inquietao, convulso e perda da conscincia

- Digestiva: nuseas, vmitos, clicas e diarria

Em relao ao alrgeno:
1. Alrgeno no identificado 2. Alrgeno potencial 3. Alrgeno conhecido e presente

Contribuem para a severidade e fatalidade da anafilaxia: Idade Doenas Medicamentos Cofatores

Fonte: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines J ALLERGY CLIN IMMUNOL MARCH 2011 vol 127 n 3

IDADE

Beb: no descreve seus sintomas

Adolescentes e adulto-jovem: comportamentos

Gestao e Parto: medicamentos (p.ex. antibiticos)

Idoso: medicamentos e venenos

Fonte: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines J ALLERGY CLIN IMMUNOL MARCH 2011 vol 127 n 3

Doenas

Asma e outras doenas respiratrias

Doenas Cardiovasculares

Mastocitose / Clonal mast cell disorders

Rinite alrgica e eczema*

Doenas mentais (ex.: depresso)

Fonte: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines J ALLERGY CLIN IMMUNOL MARCH 2011 vol 127 n 3

Medicamentos

Bloqueadores BAdrenrgicos atenolol, metoprolol, propranolol, esmolol, sotalol, bisoprolol, nadolol, etc. Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina captopril, enalapril (Renitec), ramipril (Triatec)

Etanol, sedativos hipnticos, antidepressivos e drogas recreacionais

Fonte: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines J ALLERGY CLIN IMMUNOL MARCH 2011 vol 127 n 3

Cofatores

Exerccio

Infeco aguda

Estresse emocional

Quebra da rotina

TPM

Fonte: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines J ALLERGY CLIN IMMUNOL MARCH 2011 vol 127 n 3

Fonte: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines J ALLERGY CLIN IMMUNOL MARCH 2011 vol 127 n 3

Fonte: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines J ALLERGY CLIN IMMUNOL MARCH 2011 vol 127 n 3

Gatilhos mais comuns

Alimentos: Mais comum em crianas, jovens e adultojovens Picadas de inseto e medicamentos: Mais comum em adultos (meia-idade) e idosos
Idioptico: Frequente em adultos (meia-idade) e idosos

Importncia da rapidez no diagnstico

Por se tratar de uma urgncia/emergncia fundamental o incio rpido do tratamento, possvel s aps o diagnstico.

Critrios clnicos para o diagnsticos de anafilaxia So trs os critrios. O encontro de qualquer um deles faz o diagnstico de anafilaxia.

Fonte: World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines J ALLERGY CLIN IMMUNOL MARCH 2011 vol 127 n 3

1 Critrio clnico para o diagnstico de anafilaxia

Repentino mal-estar (minutos ou horas), com envolvimento da pele, mucosas ou ambos, como prurido, vermelhido, urticria generalizada, edema de lbio, lngua ou vula.
E PELO MENOS UM DOS SEGUINTES: Acometimento da respirao e/ou queda da PA

e/ou
Sinais/sintomas respiratrios agudos: dispnia, estridor, hipxia etc. Repentina queda da PA e seus sintomas at desmaio

1 Critrio clnico para o diagnstico de anafilaxia

RESPIRAO

e/ou

PELE e/ou MUCOSA

QUEDA DA PA

Imagens : fonte WAO Anaphylaxis Guidelines

2 Critrio clnico para o diagnstico de anafilaxia

Dois ou mais dos seguintes que surgem repentinamente (minutos ou horas) aps exposio de alrgeno ou outro gatilho.

Sintomas ou sinais agudos na pele e mucosas

Sintomas ou sinais respiratrios agudos

Repentina queda da PA e seus sintomas at desmaio

Repentino sintomas gastrointestinais

PELE e/ou MUCOSA

RESPIRAO

QUEDA DA PA

GASTROINTESTINAIS

Imagens : fonte WAO Anaphylaxis Guidelines

2 Critrio clnico para o diagnstico de anafilaxia

alrgeno

2 ou mais:

PELE e/ou MUCOSA

RESPIRAO

QUEDA DA PA

GASTROINTESTINAIS

Imagens : fonte WAO Anaphylaxis Guidelines

3 Critrio clnico para o diagnstico de anafilaxia

Queda da PA aps exposio (minutos ou horas) a um alrgeno conhecido.

Alrgeno conhecido

QUEDA DA PA

Criana ou beb: queda da PA sistlica (idade especfica) > que 30%.

Imagens : fonte WAO Anaphylaxis Guidelines

Adulto: queda da PA sistlica abaixo de 90 mmHg ou queda > que 30% da PA normal do paciente.

3 Critrio clnico para o diagnstico de anafilaxia

Alrgeno conhecido

QUEDA DA PA

Critrios clnicos para o diagnstico de anafilaxia

1 +
RESPIRAO e/ou QUEDA DA PA

PELE e/ou MUCOSA

PELE e/ou MUCOSA 2 Alrgeno + 2 ou mais RESPIRAO

QUEDA DA PA GASTROINTESTINAIS
3 Alrgeno conhecido + QUEDA DA PA

Tratamento da Anafilaxia:
Paciente no est em parada cardaca e nem em choque

1. Afaste os possveis gatilhos; 2. Adrenalina IM no msculo Vasto Lateral (tero mdio, ntero-lateral da coxa) dose de 0,01 mg/kg, sendo: no mximo 0,5mg p/ adulto (meia ampola de adrenalina 1:1.000) no mximo 0,3mg p/ criana (<12 anos)

Use seringa de 1 ml tipo p/ insulina, com agulha para IM sendo adulto: 25mm x 7mm; criana: 25mm x 6 mm.

3. Posicione o paciente com as pernas elevadas;

Mantm volume na circulao central Previne o esvaziamento da veia cava e a sndrome do ventrculo vazio que ocorre em segundos se o paciente for colocado em p ou sentado. Pode levar morte sbita. 4. Repita adrenalina a cada 5-10 min, se necessrio;
5. Estabelea vias areas, O2, monitore PA, FC.

OBS: Paciente em uso de B-Bloqueador pode ter quadro mais grave e responder mal adrenalina.
Imagens : fonte WAO Anaphylaxis Guidelines

Paciente em choque ou na sua iminncia 1. Afaste os possveis desencadeantes; 2. Estabelea Via Area e use alto fluxo de O2;

3. Administre volume EV: SF 0,9% - Rpido! Adultos 500-1000 ml; Crianas 20 ml/kg 4. Monitore (monitor cardaco), PA, oximetria;
5. Prepare soluo com 9ml de SF 0,9% + 1 ampola de Adrenalina e aplique EV de forma lenta, acompanhando a PA e o monitor: frequncia cardaca, alterao de ritmo;

6. Acelere ou reduza a aplicao da soluo conforme o resultado for sendo obtido (reduza se PA e FC subindo ou surgimento de alterao do ritmo cardaco).

Efeitos normais e adversos da Adrenalina Efeitos transitrios aps dose correta, por qualquer via: palidez, tremores, ansiedade, palpitao, tontura e cefaleia. Indicam que a dose teraputica foi obtida. Efeitos adversos na overdose por qualquer via: arritmia ventricular, crise hipertensiva e edema pulmonar. Descritos quando utilizada a via EV, com aplicao rpida, ou em bolo ou erro na dose. Anafilaxia sem choque (administrao IM-Vasto Lateral) Anafilaxia com choque (administrao EV diluda e lenta) Parada Cardaca (administrao EV em bolo)

Adrenalina
EpiPen, Twinject, outros. EpiPen Jr: agulha de1/2=12,7 mm
EpiPen: agulha de 5/8=15,8 mm

Imagens: Google

Salbutamol-Aerolin (Fenoterol-Berotec)

Adulto: - 4-8 jatos cada 10-20 min - Inalao 10 gts em 3-5ml SF cada 20 min
Criana - 1 jato/2kg-max 10 jatos - Inalao 1 gt/3kg max 10gts em 3-5ml SF
No usar gua destilada como veculo (para diluir medicamentos) nas nebulizaes, devido ao risco de agravamento.
Na asma grave: associar 40 gotas de Brometo de Ipratrpio (Atrovent) na nebulizao com o Aerolin ou Berotec. No h citao equivalente na anafilaxia. Fica o registro.

Salbutamol

(Aerolin)

FARMACODINMICA O Salbutamol, estimulante beta-2 adrenrgico, age no pulmo relaxando o msculo liso brnquico, reduzindo broncoespasmo, aumentando a capacidade vital, diminuindo o volume residual e reduzindo a resistncia das vias areas.
FARMACOCINTICA A absoro pulmonar gradual e parte da dose inalada absorvida no trato gastrointestinal. Efeito inicia entre 5 a 15 minutos por inalao e 15 a 30 minutos por via oral. Efeito mximo entre 1 a 1,5 horas aps 2 inalaes e entre 2 a 3 horas por via oral Durao do efeito est entre 3 a 6 horas por inalao e 8 horas ou mais (12 horas com comprimido de liberao prolongada) por via oral.

Tratamento da Anafilaxia em SAV

Fase Bifsica da Anafilaxia

o recrudescimento dos sintomas em 1-8h aps o tratamento inicial com adrenalina;

No h como prever quais pacientes tero a forma bifsica;

Recomenda-se o encaminhamento para Pronto-Atendimento dos pacientes que receberam adrenalina. Devero permanecer em observao pelas prximas 4-6 horas.

Tratamento da Anafilaxia em SAV

Drogas de segunda linha

Anti-histamnicos, corticosteroides e drogas inalatrias

No h regra precisa para seu uso. Geralmente quanto mais grave o quadro, mais se institui drogas de 2 linha. As drogas de 2 linha reduzem a possibilidade da bifsica. Deve ser considerado o envio do paciente para ProntoAtendimento durante a utilizao da adrenalina. Isto deixaria as drogas de 2 linha e as orientaes pelo risco da bifsica, para deciso hospitalar.

Tratamento da Anafilaxia em SAV

Drogas de segunda linha Utilizar um anti-histamnico e um corticosteroide
ADULTO CRIANA

Difenidramina IM ou EV 25-50 mg 0,5-1mg/kg (Difenidrin) Prometazina IM ou EV >2anos: 0,5mg/kg/dose max 50mg (Fenergan) 60-80mg Hidrocortisona IM ou EV > 12 anos: 200 mg 5-10 mg/kg, max 100 mg
Metilprednisona EV ou prednisona VO 1-2 mg/kg-max 60-80mg 1-2 mg/kg-max 60-80mg

Anafilaxia na criana
Ajuste de doses
ADULTO
Adrenalina IM-0,01/kg-max 0,5mg IV-1ml + 9ml SFvelocidade IV-1ml 1:1000 em bolo

CRIANA
IM-0,01/kg-max 0,3 mg IV-1ml + 9ml SF-velocidade IV-0,01ml /kg de1:10.000 em bolo

Hidrocortisona
Difenidramina

IV- 200 mg
IM ou IV: 10-50 mg

IV-5-10 mg/kg, max 100 mg -1 jato/2kg-max 10 jatos -Inal 1 gt/3kg max 10gts em 3-5ml SF
20 ml/kg em 5-10 min

Salbutamol-Aerolin

-4-8 jatos cada 10-20 min -Inal 10 gts em 3-5ml SF (Fenoterol-Berotec) cada 20 min
Repor volemia-SF 1-2 L em 5-10 min

Anafilaxia na vigncia de uso de B-Bloqueador

Pacientes em uso de B-Bloq, podem ter quadros mais graves e responder mal adrenalina.
Ex: atenolol, metoprolol, propranolol, esmolol, sotalol, bisoprolol, nadolol, etc.

Se: - bradicardia persistente: Atropina - broncoespasmo resistente: brometro de ipratrpio (Atrovent-40 gts em 3-5 ml SF)

Anafilaxia - Concluses
1. Quadro clnico muito varivel; 2. Identificao: 3 critrios diagnsticos; 3. geralmente + de 1 sistema acometido; 4. Precocidade na 1 droga: adrenalina; 5. Importncia da posio do paciente; 6. Suporte: O2, volume, PA constante, etc.; 7. Drogas de 2 linha; 8. Adrenalina no choque e na PCR; 9. Dosagens na criana; 10.Situaes comuns onde a adrenalina no atua bem B-Bloq.

Anafilaxia Essencial!

OBRIGADO!!
Carlos Alberto Guglielmi Eid carlos.eid@terra.com.br