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Nutrices: Estudo de Caso - Artroplastia total da anca

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eduardobernardin

Aqui encontra uma enorme coleco de trabalhos de Enfermagem... No perca a oportunidade de conhecer o que de melhor se faz nesta actividade!!!

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Estudo de Caso - Artroplastia total da anca

INTRODUO No mbito da realizao do curso de ps licenciatura de especializao em enfermagem de reabilitao e rea interdisciplinar, onde h um envolvimento activo dos formandos na sua com levantamento das necessidades de sade. Etiologicamente, estudo de caso, significa anlise e reflexo sobre um facto ou acontecimento.

formao, preconiza-se a realizao de um estudo de caso com plano de interveno. Este estudo e plano de interveno dever incluir o acompanhamento da famlia na comunidade

A esperana de vida aumentou, este um facto que j ningum ousa questionar. Com o envelhecimento ocorrem alteraes fisiolgicas

entre as quais, as do sistema msculo-esqueltico, onde os tecidos conjuntivos perdem alguma elasticidade, particularmente a cartilagem conduzindo em alguns casos artroplastia, tendo obviamente um impacto na interveno por parte do enfermeiro de reabilitao.

articular, ocorrendo uma degenerao da mesma. Uma das articulaes mais afectadas a da anca, devido a processos artrticos e

Segundo DeLisa (2002), a maior incidncia de artroplastia da anca ocorre em utentes com idades entre 65 e 79 anos e cerca de 65% dos

utentes so do sexo feminino. As artroplastias totais da anca esto entre os procedimentos cirrgicos mais realizados e mais bem sucedidos estado funcional da pessoa relativamente mobilidade e s actividades de vida diria o de minimizar as complicaes do ps-operatrio.

resultando em melhoria significativa na qualidade de vida da pessoa. O objectivo de qualquer programa de reabilitao, alm de maximizar o

O presente estudo de caso visa a anlise, reflexo e interveno numa situao onde a pessoa foi submetida a artroplastia total da anca e para a qual foi elaborado um plano de interveno transversal ocorrncia onde est implcita a aco do enfermeiro de reabilitao.

1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ARTICULAO DA ANCA possui trs eixos e trs graus de liberdade.

A articulao da anca a mais prximal do membro inferior, situa-se logo na sua raiz, tem como funo orientar o membro inferior em todas as direces do espao, razo pela qua

A articulao da anca dotada de menor amplitude de movimento quando comparada com a do ombro, mas, claramente mais estvel. a articulao mais difcil de ser luxada de

todo o corpo, caractersticas estas condicionadas ao facto de possuir a funo de suporte do peso do corpo e de locomoo assumida pelo membro inferior. ao nvel do quadril que foi iniciada a era das prteses articulares, que transformou a cirurgia do aparelho locomotor. Esta articulao, aparentemente modelada, j que suas superfcies articulares so muito prximas das de uma esfera, apresenta ainda numerosos problemas: dimenso da esfera prtesica natureza das superfcies em contacto ligada s questes do coeficiente de atrito, de resistncia do uso, de toxicidade eventual consequente ao desgaste normal e sobretudo pelo modo de ligao com o osso vivo, dado pela questo da fixao. por causa do quadril que a pesquisa sobre as prteses foi a que mais se desenvolveu e onde o nmero de modelos maior.. (KAPANDJI, 2000, p. 12) 1.1 ARTROLOGIA DA ANCA A articulao da anca ou coxo-femural une o fmur ao osso coxal, encontra-se em situao profunda e envolvida por potentes massas musculares. A articulao da anca classifica-se em enartrose. As superfcies articulares so do lado do fmur, uma superfcie esfrica, a cabea do fmur e, do lado do osso coxal, a cavidade cotiloideia que aumentada pelo debrum cotiloideu. A cabea do fmur representa 2/3 de uma esfera. Por baixo e atrs do seu centro, existe uma depresso, a fosseta do ligamento redondo, onde se insere este ligamento. ou lio-isquitica, e a chanfradura inferior ou isquio-pbica, sendo esta a mais larga e a mais profunda. articular cuja espessura aumenta do centro para a periferia, ao contrrio da anterior. pubo-femural. O ligamento redondo um ligamento independente, que une a cabea do fmur chanfradura isquio-pbica. do ligamento redondo. A figura seguinte apresenta a artrologia da articulao da anca a complementar o anterior texto.

A cavidade cotiloideia ou acetbulo, est limitada externamente pelo rebordo cotiloideu, que apresenta trs chanfraduras: a chanfradura anterior ou lio-pbica; a chanfradura posterior

A cabea do fmur revestida por uma camada de cartilagem hialina, cuja espessura diminui do centro para a periferia. A cavidade cotiloideia encontra-se coberta por uma cartilagem

As duas superfcies articulares mantm-se em contacto pela cpsula articular e com o reforo de trs ligamentos: o ligamento lio-femural; o ligamento isquio-femural e o ligamento

A sinovial da articulao coxo-femural formada por duas pores distintas: uma constitui a sinovial propriamente dita, que corresponde cpsula articular e a outra, a bainha sinovia

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Figura n 1 Artrologia da anca

Fonte: NETTER Atlas de Anatomia Humana, 1997 1.2 MIOLOGIA DA ANCA

Os msculos representam um papel importante e essencial na estabilidade da articulao da anca. Os msculos da coxa (anca) so classificados em antero-externos, internos e posteriores. Msculos antero-externos da coxa ilion, na tbia e no fmur, so os msculos lio-fmuro-tibiais, e o nico existente o quadricipete crural. Msculos internos da coxa na tbia como o recto interno . Msculos posteriores da coxa bicpite crural. Quando se inserem no isquion e na tbia so os msculos isquio-tibiais e so exemplo o semitendinoso e semimembranoso . (PINA, 1995) 1.3 MIOLOGIA FUNCIONAL DA ANCA seguinte quadro apresenta o movimento associado amplitude e principais msculos responsveis. Movimento Flexo Amplitude 120 Msculos Psoas-iliaco; Tensor da fascia lata; Pectneo; Mdio adutor Extenso 20 Grande, mdio e pequeno glteo; Grande adutor; Piramidal da bacia; Semimembranoso; Semitendinoso; Bicpite crural Abduo 90 Mdio glteo; Tensor da fascia lata; Grande glteo; Pequeno glteo Aduo 30 Grande, mdio e pequeno adutor; Grande glteo; Recto interno Rotao externa 50 Grande glteo; Quadrado crural; Obturador interno; Mdio glteo Rotao interna 40 Mdio glteo; Pequeno glteo; Tensor da fascia lata; Grande adutor. Fonte: PINA, Anatomia Humana da Locomoo , 1995

Os msculos antero-externos da coxa inserem-se no lion e na tbia e so classificados em msculos iliotibiais, so eles o costureiro e o tensor da fascia lata. Quando se insere no

Os msculos internos da coxa chamam-se pubo-femurais quando se inserem no pbis e no fmur como o pectneo e os trs adutores . Os pubo-tibiais quando se inserem no pbis e

Os msculos posteriores da coxa inserem-se na tuberosidade isquitica e classificam-se em msculos isquio-femuro-peroniais, quando se inserem no isquion, fmur e pernio como o

A articulao da anca executa movimentos de flexo, extenso, abduo, aduo, rotao externa e interna. Todos estes movimentos resultam da aco conjunta de vrios msculos. O

Acrescenta-se o facto de que na flexo da articulao da anca, aquando a flexo do joelho, ela pode atingir uma amplitude de 140 ou ainda mais quando esta mesma flexo apoiada com uma fora nesse sentido. 2. A PESSOA COM PATOLOGIA ARTICULAR DA ANCA

A Artrose uma entidade patolgica que se classifica como uma artropatia crnica, e caracteriza-se por uma alterao destrutiva das cartilagens e do aparelho capsulo-ligamentar das articulaes, decorrentes de um processo degenerativo no inflamatrio, que afecta especialmente as articulaes que sustentam o peso.

As mulheres so duas vezes mais afectadas que os homens e factores de risco como a obesidade e a idade avanada podem ser importantes para a progresso da doena. O alerta fo

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dado pelo American College of Rheumatology (http:/saude.sapo.pt/gco/109685.html) As articulaes mais atingidas so a coluna vertebral, principalmente os segmentos cervicais e lombares, coxo-fmurais, joelhos, interfalngicas distais, etc. As articulaes do punho e da tbio-trsica raramente so atingidas. As artroses tm tendncia para a bilateralidade ao nvel dos membros. melhora com o repouso, se este no for em excesso. A dor sempre localizada ao nvel da articulao afectada, e muitas vezes irradiada.

Os principais sintomas so a dor, a rigidez e a limitao dos movimentos e em fases mais avanadas a deformao. A dor agrava-se com os movimentos e com os esforos, e

A rigidez surge muitas vezes ao iniciar os movimentos; de manh ao acordar a rigidez de curta durao. A limitao dos movimentos pode surgir precocemente e gerar grande atrofia muscular periarticular, posies viciosas por contractura muscular ou retraco fibrosa da cpsula e ligamentos. A artrose da articulao da Anca designa-se por Coxartrose. Coxartrose Artrose da anca, que se manifesta atravs de dores e limitao dolorosa da flexo. (MANUILA et al, 2000) A Coxartrose pode ser primria ou secundria: Primria - aparecendo quase exclusivamente depois dos 40 anos de idade; Secundria - a uma malformao congnita da anca ou a uma artrite; determinada posio, quando sobe e principalmente quando desce escadas. (MANUILA et al, 2000) acompanhada por deformao da cavidade cotiloideia e da cabea do fmur. (MANUILA et al, 2000) Existem dois tipos de tratamento da Coxartrose: Tratamento Conservador

incapacidade, as deformaes articulares s acontecem numa fase mais tardia, pode-se por vezes encontrar tumefaco articular, crepitao articular, dor presso e mobilizao

Os sintomas mais comuns so as dores que se sentem ao nvel da coxa quando se exercem esforos, na altura de comear a andar, depois de uma imobilizao prolongada numa

A dor provocada pelo andar e a rigidez da anca podem associar-se a uma posio viciosa e sobretudo a limitao dolorosa dos movimentos da anca. A coxartrose muitas vezes

O tratamento conservador constitudo em primeiro lugar, por uma indicao teraputica que apela ao bom senso e consiste em chamar a ateno do utente para a necessidade de repousar quando est com dor e em segundo lugar, um tratamento farmacolgico. (http://www.cto.med.br) Tratamento Cirrgico Quando o tratamento conservador no se demonstra suficiente, recorre-se ao tratamento cirrgico em que se realiza a substituio da articulao da anca por uma prtese.

Porqu da Cirurgia A perda de mobilidade de uma articulao e a sua deformao comprometem seriamente o desenvolvimento das actividades do dia-a-dia do utente, por sua vez a inflamao que acompanha a destruio articular responsvel pelo aparecimento da dor, elemento determinante no agravamento do sofrimento e incapacidade funcional. (http://www.cto.med.br prteses - sem dvida o avano cirrgico, mais notvel do sculo XX , na rea da cirurgia ortopdica. (http://www.cto.med.br) Artroplastia designada por uma substituio das superfcies articulares por implantes artificiais.

O objectivo da cirurgia o de restabelecer a forma da articulao, devolver-lhe estabilidade, mobilidade e suprimir ao mximo a dor. O desenvolvimento de implantes artificiais -

ARTROPLASTIA DA ANCA artificial (prtese). (CARVALHO, 2001) mais funcional e independente possvel. (CARVALHO, 2001) articulaes metatarsofalngicas do p. (CARVALHO, 2001)

A artroplastia um processo cirrgico que visa substituir de todo, (a cabea do fmur e o acetbulo), ou em parte, (apenas o acetbulo) uma articulao da anca "doente" por uma pea

A principal finalidade da colocao da prtese da anca , promover o alvio da dor e restituir a funo, de forma a que o indivduos voltem a realizar a sua vida do dia a dia da forma

As substituies da anca foram as primeiras operaes deste tipo a serem realizadas, sendo actualmente aplicvel ao cotovelo, joelho, ombro, certas articulaes da mo, e s

A artroplastia da anca realizada na maior parte dos casos em idosos que apresentam os movimentos das articulaes limitados e muito dolorosos, em consequncia normalmente de casos em que a extremidade superior do fmur tenha sofrido uma fractura grave. (CARVALHO, 2001)

osteoartrite, ou por vezes devido a outras patologias. Tambm poder ser necessria se, na artrite reumatide, esta se propagou articulao da anca, tornando a marcha difcil, ou nos

Existem outros casos em que a artroplastia da anca se encontra indicada como: necrose avascular, tumores sseos, espondilite anquilosante e artrite reumatide juvenil. Normalmente da prtese. (CARVALHO, 2001) A artroplastia pode ser de trs tipos: Artroplastia de cpula simples; Artroplastia de cpulas emparelhadas; Prtese total da anca. A prtese da anca apresenta duas componentes Componente femoral, que substitui a cabea do fmur; Componente acetabular, que substitui o acetbulo e constitudo por uma concha metlica e um revestimento plstico Figura 2 - Componente Femoral (www.nyorthopaedics.com) Figura 3 - Componente Acetabular (www.nyorthopaedics.com) A componente femural constituda por metal (algumas delas apresentam uma bola cermica agarrada ao componente femural). Existem trs tipos de prteses: tipo de prtese escolhido pelo cirurgio consoante a idade e o estilo de vida do utente, esta escolha feita tendo em conta a experincia do cirurgio. (CARVALHO, 2001) Prtese Cimentada mais utilizada em indivduos mais idosos, menos activos e em pessoas que apresentam fragilidade ssea. Figura 4 - Prtese Cimentada da anca. (www.nyorthopaedics.com) Prtese No Cimentada

esta operao no se encontra indicada para jovens devido maior actividade, consequentemente com maiores esforos, que estes exercem sobre a articulao e devido durabilidade

A Cimentada e No Cimentada so as mais utilizadas. Contudo alguns autores falam ainda das prteses hbridas em que um dos componentes cimentado e o outro no cimentado. O

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Figura 5 - Prtese No Cimentada da anca. (www.nyorthopaedics.com)

A forma como colocada a prtese determina intervenes diferentes pelo enfermeiro pelo que se deve ter em conta qual a abordagem feita pelo cirurgio. 1. Via de Moore- inciso cirrgica de cerca de 15 cm, na face laterno-externa proximal da coxa (CANEIRA; p.77) (mais utilizada neste servio) 2. Via anterior directa inciso cirrgica altero- proximal da coxa 1 .- O doente dever ser posicionado em decbito dorsal com o membro operado em rotao externa. No deve fazer aduo e rotao interna.

2 O doente dever ser posicionado em decbito dorsal com o membro operado em posio neutra. No deve fazer a abduo nem a rotao externa apenas por perodos de 2 horas alternando com perodos de uma hora sem almofada Indicaes para colocao de Prtese da Anca A Prtese da Anca usada para: Corrigir deformidades resultantes da osteoartrite; Artrite reumatide; Necrose avascular da cabea femoral Outras patologias da articulao coxo-femural Outras artrites (ps-traumticas e spticas de origem tuberculosa) Epifisiolise da cabea do fmur Doena de Legg-Perthes-Calv Doena de Paget Fracturas

Em ambas as vias o membro operado deve ser posicionado com uma almofada pequena, na regio poplitea de forma a fazer uma flexo de cerca de 30.A almofada dever ser utilizada

Contra-indicaes para a colocao de Prtese Total da Anca So contra-indicaes para a cirurgia da Prtese da Anca: Mas sa ssea inadequada; Suporte periarticular inadequado; Sinais de infeco; Falta de mo tivao, de conhecimento e colaborao do utente, para executar as precaues a seguir com a reabilitao; Se no for possvel aumentar o nvel funcional do utente. (CARVALHO, 2001)

As prteses utilizadas actualmente tm um tempo de vida projectado para menos de 20 anos. Portanto, os candidatos Prtese da Anca so usualmente utentes com idade superior a 60 mais jovens so tratados com uma fixao com reduo interna aberta sempre que praticvel. (CARVALHO, 2001) funcionalidade tm sido avaliado em 98% at dois anos aps a Prtese da Anca. (CARVALHO, 2001) Complicaes aderncia entre a prtese e a superfcie ssea.

anos. Nos mais jovens o recurso a esta cirurgia efectuado quando o estado funcional est severamente comprometido e a dor se torna int olervel. No caso de uma fractura, os utentes

A Prtese da Anca melhora previsivelmente a funo e reduz a dor em todos os utentes com doena incapacitante. A satisfao do utente a respeito do alvio da dor e da

Descolamento assptico segundo Nunes e Leo (2001) a complicao mais frequente. Ocorre predominantemente em prteses cimentadas. Traduz-se por perda de

Luxao (a mais comum nos primeiros dias segundo Carvalho, 2001) verifica-se a existncia de um risco muito grande aps a cirurgia que exista luxao da prtese, pois os instruindo o utente sobre quais os movimentos, actividades e posies que apresentam uma tendncia para luxar a anca.

tecidos ainda no do a estabilidade necessria a esta "nova articulao". Por este motivo, necessrio o Enfermeiro de Reabilitao intervir logo no primeiro dia de tratamento

Infeco - a infeco pode ser uma complicao muito sria aps a artroplastia da anca. A probabilidade de existir uma infeco aps a realizao desta cirurgia raro (cerca artroplastia da anca. Para Nunes e Leo (2001) uma complicao grave que pode comprometer o prognstico funcional e em alguns casos o prognstico vital Leses Neurolgicas perifricas - as que mais se verificam situam-se a nvel do nervo femoral e citico; (CARVALHO, 2001)

de 1%). Algumas infeces so detectadas ainda antes de o utente ter alta, mas outras apenas se evidenciam tardiamente, mesmo alguns meses aps ter sido realizada a

Leses Vasculares a trombose venosa profunda e a tromboembolia pulmonar so as complicaes potencialmente mais graves. A conduta deve ser preventiva utilizando (NUNES E LEO, 2001) Ossificaes peri-articulares verifica-se habitualmente um desenvolvimento rpido ao longo das primeiras semanas de ps-operatrio. Hematoma acetabulares.

frmacos anticoagulantes (heparinas de baixo peso molecular), conteno e elevao do membro operado sendo tambm de grande importncia o levante e mobilizao precoce

Fracturas peri-protsicas ocorrem mais frequentemente no contexto de prteses no cimentadas. Segundo Nunes e Leo (2001) as femorais so mais frequentes do que as

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3. PLANO DE INTERVENO DE ENFERMAGEM Aps enquadramento terica da patologia da pessoa, importa reflectir sobre a interveno do Enfermeiro de Reabilitao nesta situao especfica.

Para tal, necessrio ter um modelo terico que oriente a prtica e tomada de deciso em enfermagem, enquanto disciplina do conhecimento em que h concepo de cuidados autnomos. O modelo terico que orienta a prtica no Centro Hospitalar do Mdio Tejo, o de Nancy Roper.

A utilizao da CIPE uma realidade recente e sendo esta uma linguagem classificada que no incompatvel com nenhum modelo terico, foi reestruturada a avaliao inicial do

doente de acordo com esta taxonomia. Assim, so tidos em considerao os grandes domnios da CIPE (Funo, Pessoa, Razo para a aco e Aco) nesta avaliao. Decorrentes da

mesma e de intervenes diagnosticas, so identificados os focos de ateno da prtica de enfermagem. Com base na forma como esse foco se manifesta na pessoa, so construdos resposta ao diagnstico com o objectivo de obter ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem (CIPE/ICNP, verso 2, 2003)

diagnsticos de enfermagem, concomitantemente so planeadas e implementadas intervenes de enfermagem. Sendo que, uma interveno de enfermagem uma aco realizada em

3.1 PROCEDIMENTOS PARA A IDENTIFICAO DA PESSOA

Antes de qualquer interveno o enfermeiro tem de estabelecer relao com o utente e sua famlia de forma a perceber a situao actual, o seu projecto de vida e de que forma a

interrupo abrupta, ou no, no seu continuo de sade/doena est a afectar a dinmica familiar e pessoal. Para obter estes dados necessrio disponibilidade para ouvir o utente e

famlia e conhecimentos para orientar esta colheita de dados inicial que sendo inicial no esttica mais sim dinmica e pode ser completada ao longo de todo o internamento da pessoa. do utente.

A avaliao inicial do utente (preferimos chamar-lhe assim) foi realizada com recurso a uma entrevista inicial ao utente e sua famlia chegada ao servio e observao fsica e globa

Para a colheita de dados utilizmos o instrumento de Avaliao Inicial realizado para o CHMT. Este documento foi desenvolvido pelo Grupo Dinamizador da CIPE na Instituio e j

est a ser utilizado nos servios piloto (Cirurgias) em suporte informtico (aplicativo SAPE). Est em fase de aprovao pelo Conselho de Administrao para posteriormente ser dar resposta alguns critrios acadmicos. 3.1.1 Identificao do utente Informaes Gerais Nome: A.F. Nome preferido: A. Gnero: Masculino Tipo de personalidade: Tipo B

adoptado por todos os servios da Instituio. Os dados que aparecem a itlico no fazem parte do documento acima referido e foram includos por ns neste caso em particular e para

Friedman, M e Rosenman em 1959 introduziram na literatura mdica o conceito de tipo de personalidade. De acordo com estes autores h dois tipos de personalidade: A e B. Os tipo A

so mais stressados e competitivos e como tal mais propensos a doenas cardacas. Os tipo B so menos cardiorreactivos. Vm sempre o lado positivo da vida, no vivem em

permanente tenso e esto sempre satisfeitos com a vida. So sorridentes e bem dispostos e esto sempre de bom humor. Sorriem com facilidade. As pessoas que sabem se divertir e estresse, reduzindo as alteraes do estresse na homeostase corporal, sendo assim mais fortes imunologicamente e menos propensos a patologias cardacas. profissional; no ser muito crtico consigo nem com os outros e relaxar sem sentimento de culpa.http://www.trt6.gov.br/informativo/1999/jornalmarco/estresse.htm em 12/01/07 Idade: 79 anos Data de Nascimento: 25/02/1927 Estado Civil: Casado Raa: Caucasiano Morada: Beselga de Cima Assentis Torres Novas Profisso: Reformado (anteriormente funcionrio da CP manuteno e limpeza de linhas) Habilitaes Literrias: No frequentou a escola. Reconhece o dinheiro e o seu nome. Provenincia: Domicilio (enviado pelo mdico de famlia, que referenciou o Sr para o hospital a 02/03/05) Pessoa a contactar: Esposa OBSERVAES: A esposa tambm no sabe ler nem escrever. Situao familiar e scio- econmica Agregado familiar: Vive com a esposa Ciclo vital da famlia: Terceira fase

rir so, geralmente, mais saudveis e mais capazes de sair de situaes de estresse com mais facilidade. Essas pessoas tm uma reduo nos hormnios envolvidos na fisiologia do

A personalidade do tipo B tem como caractersticas predominantes: no lutar contra o relgio; no competir compulsivamente; estabelecer objectivos definidos para sua realizao

Segundo Relvas a famlia encontra-se na fase de 4 idade, mais de 65 anos, numa situao de reforma, em que para a autora esta a terceira fase do ciclo vital. Nesta altura, est a

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chegar a vez de serem protegidos pelos filhos, com a ameaa da dependncia tardia que isso envolve () em muitos casos, instala-se um profundo sentimento de abandono por perdas afectivas e lutos concomitantes, aumentando o sentimento de solido. (RELVAS, 2000, p. 227) Ainda segundo a autora a fase final (4 fase) culmina com a viuvez e continuao de lutos e aumento da dependncia. Nmero de filhos: seis Pessoas dependentes: no tem Repercusses da situao: sem repercusses aparentes Observaes: Dos seis filhos, quatro vivem perto dos pais e um vizinho. Boa relao com todos eles. Condies habitacionais:

O casal vive em casa prpria, de piso trreo, com saneamento bsico, electricidade e gua canalizada. Divises: Cozinha, uma casa de banho e dois quartos. A casa aquecida por lareira com salamandra e aquecedor elctrico para os ps.

Barreiras arquitectnicas: Casa pequena mas com divises de tamanho razovel, alis j tem em casa uma cadeira de rodas que circula em todas as divises. A nica barreira dois degraus de acesso casa de banho. J colocaram um corrimo bilateral. Coabitao com animais: Tem pequena criao de animais (galinhas e coelhos) Prestador de cuidados informal: esposa

Observaes: A esposa espera ter o apoio dos filhos com quem mantm uma boa relao. Para alm disso esto ambos inscritos no Centro de Dia local, que lhes disponibiliza actividades ldicas e scio-culturais todas as 4 feiras. No so elementos assduos porque nem sempre conseguem transporte. Situao actual Motivo de internamento: Coxartrose esquerda Data de internamento: 08/01/07 Servio: Ortopedia Medico responsvel: Dr. B.K Programa: SIGIC (Programa de recuperao de listas de espera)

Sintomas: Refere que j h cerca de 25 anos que tinha dores ao nvel das ancas por ter trabalhado sempre com tarefas pesadas. Segundo a opinio do utente a sua situao foi-se agravando ao longo do tempo devido ao trabalho que contribuiu para o desgaste das articulaes. Alivio e factores relacionados: Refere pouco alivio e considera que aps episdio de AVC h cerca de um ano ficou pior. Incapacidades: Dificuldade na marcha. Usa uma canadiana para auxilio. Antecedentes pessoais relevantes:

O Sr A. Refere ter sido submetido a herniorrafia inguinal direita h cerca de 20 anos. HTA controlada. Dislipidmia (placa de ateroma na cartida interna direita). Acidente Vascular Cerebral a 08/06/05 com internamento na Unidade de Torres Novas. No h mais dados sobre este AVC no processo do utente nem ele sabe clarificar. Ficou sem sequelas aparentes. Antecedentes familiares relevantes: Nada a registar. Medicao do domicilio Nome Forma de apresentao Dosagem Data de prescrio Existente no Servio: Hytacard Cardiol Plavix A.A.S. Comprimido Comprimido Comprimido Comprimido 150 ? ? ? ? No No No No

Observaes: O utente usa a sua medicao do domiclio e ele que gere. J no toma o A.A.S. h alguns dias por prescrio mdica para a interveno cirrgica. Sabe que no toma nada a 08/01/07 e depois s retoma quando prescrito.

Domnios de ateno da enfermagem (segundo a CIPE): (observao realizada a 08/01/06) Respirao: Frequncia Respiratria: 16 ciclos. Sem dispneia. Caractersticas: predominantente abdominal Tosse: sem Expectorao: sem Hbitos tabgicos: sem

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Circulao: Frequncia cardaca: 57 b/min Caractersticas do pulso: cheio, rtmico e regular.

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Presso arterial: Sistlica: 141 mmHg e Diastlica: 66 mmHg Caractersticas da Pele: Quente e rosada. Hidratada e com turgor normal Rede capilar Visvel: No Varizes: No Temperatura Corporal: Timpnica: 36,6 C Nutrio: Peso: 75 Kg Altura: 161 cm Hbitos alimentares: - n refeies/dia: 5 - ingesto de lquidos: pouco (nem 1 litro por dia) - ingesto alcol : ingere 1 a 2 copos de vinho refeio do almoo - ingesto de cafena: no bebe - alimentos de que no gosta: carne de porco (fica mal disposto quando come) - alimentos preferidos: peixe grelhado e cozido portuguesa. Atitude perante a alimentao: refere gostar de comer. Confessa que por vezes comete excessos quer em quantidade como em qualidade de alimentos, mas diz ter conhecimento sobre alimentao saudvel. Digesto: Boca: Mucosas: integras Lngua: hidratada e sem fissuras Dentes: Sem dentes Prtese: movvel. Total: superior e inferior Dificuldades: sem dificuldades na salivao, mastigao ou deglutio. No costuma ter vmitos. Auto-cuidado comer e beber: Independente Volume de lquidos/Eliminao Edemas: sem Ascite: sem Eliminao vesical: - hbitos: vrias vezes ao dia. Uma vez apenas noite e nem sempre. - caractersticas: cor clara, cheiro caracterstico, sem sedimento e sem presena macroscpica de sangue. - alteraes: sem Eliminao intestinal: - hbitos: uma vez dia - caractersticas: fezes moldadas, acastanhadas, cheiro caracterstico, sem presena aparente de sangue. No recorre a medidas facilitadoras. - data da ltima dejeco: 08/01/07 Auto-cuidado: ir ao sanitrio Limitaes: sem incapacidade para usar ou para se limpar. No usa ajudas tcnicas. Tegumentos Pele: Integra Leses: sem Mucosas: integras Observaes: hidratado, apresenta apenas uma linha de sutura muito tnue no flanco direita Auto-cuidado: Higiene

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Banho total diariamente, sem ajuda. Lavagem de cabea uma vez por semana. Higiene oral uma vez por dia (de manh) Barba: dias impares Limitaes: alguma dificuldade para lavar os ps. Actividade motora/ reparao Hbitos de exerccio fsico: sem

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Limitaes actividade: dificuldade na marcha por dor e limitao decorrente de artrose da anca. Uso de meios auxiliares de deambulao: canadiana Hbitos de sono: 5 a 6 horas por noite. No costuma dormir a sesta. Dificuldade em adormecer: por vezes, mas raramente. Alteraes do sono: sem Observaes: pessoa at h pouco tempo muito activa, mas que se viu obrigado a reduzir o trabalho quer na pequena produo hortcola como na criao de animais devido dificuldade na mobilizao e dor. Sente-se mais imvel devido dificuldade na marcha que possvel de forma menos dolorosa com o apoio de uma canadiana. Auto-cuidado: Actividade fsica Incapacidade para: sem incapacidades. Apenas alguma dificuldade na marcha ultrapassada parcialmente pelo uso de uma canadiana. Auto-cuidado: actividade recreativa Hbitos: Quase todas as 4s feiras convive com amigos no centro de dia local. Confraternizam, organizam passeios e outras actividades ldicas. Sensao Consciente, lcido e orientado entrada no servio. Pupilas isocricas. Sem alteraes da viso ou da audio. Sem nuseas, prurido ou vertigens. Dor Intensidade: Utilizao da escala visual analgica - sem dor em repouso - apresenta dor 3 a 4 mobilizao - apresenta dor 7 a 8 na marcha - Localizao: regio trocantrica esquerda - Caractersticas da dor: tipo moinha (sic) Tipo de dor: crnica Irradiao: sem Factores associados: marcha

Reproduo Disfuno sexual: no refere Observaes: refere que com a dificuldade na marcha e dor a actividade sexual tambm se complicou. Alm disso diz que a idade j no nos deixa fazer tudo o que se quer (sic) Razo para a aco Autoconhecimento Sem alteraes do processo de pensamento. Conhece bem a situao actual. No demonstra grande preocupao. Sem alteraes aparentes da memria. Apresenta ntegra a memria a longo (evocao), mdio e curto (fixao) prazo. Recorda-se do seu percurso de vida. No apresenta alteraes quantitativas (amnsias) nem alteraes qualitativas (confabulao, falsos reconhecimentos). Orientado no tempo e no espao, al e auto-psiquicamente. O analfabetismo pode vir a constituir-se uma barreira aprendizagem. O tipo de personalidade (tipo B) pode ser facilitador. Sem perodos de confuso referidos pela famlia. Sem ansiedade perceptvel. A famlia tambm se apresenta calma. A esposa aceita bem o papel de prestadora de cuidados informais e encontra-se em bom estado fsico (aparente). A filha que habita prximo tambm se mostra muito disponvel e aparenta um bom relacionamento com os pais. Crenas: catlico no praticante Autoconceito

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- auto-estima: aparentemente sem alteraes - imagem corporal: aparentemente sem alteraes Boa aceitao do processo de envelhecimento.

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Observaes: Ao longo da entrevista o doente respondeu s questes colocadas. Durante a entrevista manteve o olhar dirigido para nos, prestando ateno s questes. Aco realizada pelo prprio Comportamento de procura de sade - mdico de famlia: Dra F. L. - enfermeiro de famlia: no sabe porque a sua enfermeira se reformou algum tempo e agora substituda cada semana por uma (sic) - frequncia de utilizao: mensalmente para prescrio de medicamentos e quando precisa (sic) - adeso ao regime teraputico: sim (aparentemente) - gesto do regime teraputico: sim com ajuda da esposa e filha. Estilo de vida - sedentria - tem pequena horta onde cultiva alguns vegetais e cria alguns animais. - uso de substncias: ingesto moderada de bebidas alcolicas - considera ter um estilo de vida saudvel? Sim Aco Interdependente Interaco Social - sem problemas sociais aparentes. Vive em aldeia em que as pessoas se apoiam muito e quase todos so familiares uns dos outros. A namorada de um dos netos enfermeira. - Interaco de papeis: - papel do prestador de cuidados: papel aparentemente aceite pela esposa, D. P. que apesar da idade tem muita vitalidade e vontade de ajudar o marido. O apoio da filha que mora ao lado parece ser uma constante na vida do casal. Comunicao - muito comunicativo e optimista. Usa essencialmente a comunicao verbal. - Ouve bem e v bem. Grupo Processo familiar - aparentemente satisfatrio 3.1.2 Exame objectivo no pr-operatrio

Este exame objectivo do pr-operatrio coloca nfase nos aspectos relacionados com o sistema musculo-esqueltico uma vez que realizado no mbito da especializao em enfermagem de reabilitao e que j foi realizada uma anamnese inicial do cliente que no revela aspectos de particular relevncia para os cuidados de enfermagem geral. Exame articular Comprimento do Membro inferior Comprimento Esquerdo (E.I.A.S M.I) 84 cm Direito 84 cm

Legenda:E.I.A.S. - Espinha Ilaca ntero-superior; M.I. - Maleolo Interno Anca Direita Esquerda F.A.J.E. 55 40 F.A.J.F. 80 70 Extenso 0 0

Legenda: F.A.J.E. Flexo da anca com o joelho em extenso; F.A.J.F. - Flexo da anca com o joelho em flexo Observaes: Como facilmente se depreende existe uma diminuio da amplitude articular no membro interior esquerdo e no direito, na flexo quer com o joelho em flexo como com o joelho em extenso, dentro de valores normais.

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Anca Direita Esquerda Abduo 35 10 Aduo 25 20

Observao: A abduo encontra-se diminuda no membro inferior esquerdo.

Joelho Direito Esquerdo

Flexo 120 120

Extenso 0 0

Flexo Plantar

Flexo dorsal 20 20

Everso

Inverso

Direito Esquerdo

30 30

20 20

35 35

Teste Muscular Funcional Anca F.A. E.A Abduo Aduo RotInt. Rot. Ext. Direito Esquerdo N N N Bom N Bom N Bom N R N R

Legenda: F.A. Flexo da anca; E.A. Extenso da anca; Rot. Int. Rotao Interna; Rot. Ext. Rotao Externa; N: Normal; R: Reduzida

Observao: Constata-se a diminuio da fora muscular ao nvel dos flexores, extensores e abdutores da anca do membro inferior esquerdo e no foram testados os outros grupos musculares.

Joelho Direito Esquerdo

Flexo Normal Normal

Extenso Normal Normal

Tornozelo

Flexo Plantar

Flexo dorsal Normal Normal

Everso

Inverso

Direito Esquerdo

Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal

Exame da Marcha O cliente deambula com o auxlio de uma canadiana. Executa uma marcha de 2 tempos e 1 apoio. Quando marcha apresenta ligeira flexo do tronco, extenso do membro inferior esquerdo e realiza apoio total com o membro inferior esquerdo. Exame Postural Sentado Observao anterior: Sem alteraes Observao de Perfil: Sem alteraes Observao Posterior: Sem alteraes

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Posio Ortosttica

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O utente assume a posio ortosttica sem apoio ou auxiliares de marcha, embora com alguma dificuldade. Exame Funcional O utente refere ser independente com o uso de auxiliar de marcha (canadiana) nas suas actividades de vida diria. Exames complementares de diagnstico efectuados Realizadas radiografias da anca e trax, electrocardiograma e hemograma e bioqumica (sangue). Sem alteraes.

3.2 PLANO DE INTERVENO DE ENFERMAGEM DE REABILITAO NO PRE-OPERATRIO Aps realizada a anamnese do utente e famlia importa planear e executar intervenes autnomas de enfermagem para focos de ateno de enfermagem.

Este planeamento vai ser executado de acordo com a linguagem classificada CIPE/ICNP na sua verso Beta 2. A CIPE (Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem) taxonomia unificadora. Com as trs classificaes (fenmenos, aces e resultados) da verso Beta 2 podem construir-se diagnsticos, intervenes e resultados de enfermagem. utilizam a CIPE seja em suporte de papel ou em informtico (SAPE ou outros aplicativos informticos)

uma linguagem classificada, propriedade do ICN (Conselho Internacional de Enfermeiros) que tem sido construda com base em taxonomias anteriores, pretendendo ser uma

Porque a utilizao desta verso e no da verso 1 que a mais actual? Porque aquela com que temos experincia de trabalho e que utilizada maioritariamente nos servios que j

Para representarmos as nossas prticas com esta linguagem devemos comear por identificar os focos de ateno da nossa prtica. O foco um dos oito eixos da classificao dos ICNP verso Beta 2, 2003, p.XV)

fenmenos. Define-se como: rea de ateno, tal como foi descrito pelos mandatos sociais e pela matriz profissional e conceptual da prtica profissional de enfermagem. (CIPE

Segundo Nunes e Leo (2001) todos os utentes que vo ser submetidos a uma artroplastia da anca devem receber cuidados de educao pr-operatria (p.134) com o objectivo de promover a preparao funcional dos membros e tronco para a reabilitao ps-operatria. utente em causa: alterao do tnus muscular e monitorizao com escala de dor).

informar o utente sobre a cirurgia e seus objectivos; alertar o utente sobre sinais e sintomas de complicaes possiveis; explicar ao utente os beneficios da reeducao precoce e

Com base nestes principios consideramos como focos de ateno da nossa prtica no pr-operatorio. que so tambm decorrentes da avaliao inicial e de intervenes diagnosticas ao

- Dor (Intervenes diagnosticas da dor: Observao dos sinais e sintomas apresentados na definio da CIPE, nomeadamente experincia subjectiva de sofrimento, expresso facial e

- Conhecimento (Intervenes diagnosticas do conhecimento: identificar os conhecimentos que o doente tem sobre o procedimento cirrgico a que vai ser submetido, atravs de alfabetizao presente interfere na capacidade de compreenso e aprendizagem.) - Mobilidade (Intervenes diagnosticas: Decorrem da avaliao das amplitudes de movimento articular, fora muscular, tipo de marcha e postura.) muscular e pulso, pele plida, aumento da transpirao, pupilas dilatadas e voz trmula. No foi aplicada nenhuma escala de ansiedade, apenas observao directa do utente e famlia)

questes directas, observar comportamento do doente para certificao que no h alteraes de memria ou outras que possam interferir na aprendizagem. Identificar se o nvel de

- Ansiedade (Intervenes diagnosticas: por observao de sinais e sintomas de ansiedade segundo a definio da CIPE, nomeadamente sentimentos de ameaa, aumento da tenso

Para os focos mencionados, construmos os diagnsticos que se seguem tendo em considerao as regras de construo dos diagnsticos de enfermagem segundo a CIPE e as outros eixos facultativo (apenas para expandir o diagnstico) e s se pode utilizar um termo de cada eixo. (ICNP/CIPE Verso Beta 2, 2003) Data: 08/01/07 O utente deu entrada no servio cerca das 8 horas da manh e vai para o Bloco Operatrio s 14 horas. Est em jejum. Diagnsticos: - Dor (mecnica) crnica no membro inferior esquerdo (sobretudo ao levante e mobilizao) em grau moderado (4 na mobilizao) - Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre: tcnica de avaliao da dor - Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre: procedimentos no pr-operatrio - Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre: tcnicas respiratrias no ps-operatrio - Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre: marcha e posicionamento no ps-operatrio - Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre: estilo de vida no ps-operatrio - Ansiedade da famlia (esposa) em grau reduzido (pressupondo que neste grau a ansiedade ligeira) - Mobilidade (articular) comprometida em grau moderado descolamento assptico, infeco, luxao, Trombose Venosa Profunda (TVP) e fracturas (NUNES e LEO, 2001)

intervenes diagnosticas (Regra: obrigatria a utilizao de um conceito do eixo do foco, a utilizao de um conceito do eixo da probabilidade ou do juzo, o recurso a conceitos dos

Perante estes diagnsticos foi planeado e institudo um programa no pr-operatorio com o objectivo de prevenir algumas das complicaes mais frequentes do ps-operatrio, a saber

A CIPE e sobretudo a sua utilizao em aplicativos informticos preconiza a apresentao do plano de interveno na vertical contrariamente aos planos na horizontal com que estamos realidade todas as intervenes contribuem para a melhoria de todos os diagnsticos ou pelo menos esse o objectivo. associados e autores que sustentam a tomada de deciso, bem como a avaliao. global ao nvel da sade em Portugal) e a sua transferncia para o Bloco Operatrio, todas as intervenes planeadas foram implementadas. Diagnsticos de Enfermagem no Pr-Operatrio

familiarizados. Tal apresentao tem a vantagem de no permitir a repetio de intervenes e permitir uma viso global (holistica do utente) e no compartimentada, sendo que na

Assim sendo no quadro que se segue apresentamos o plano de cuidados do utente e famlia no pr-operatorio com as respectivas intervenes e procedimentos ou justificaes

Apesar do curto espao de tempo que mediou entre a chegada do utente ao servio (decorrente da tentativa de diminuir os tempos de internamento que actualmente um objectivo

Data de Inicio 08/01/07

Diagnstico de Enfermagem Dor (mecnica) crnica no membro inferior esquerdo (sobretudo ao levante e mobilizao) em grau moderado

Data de Fim

Observaes

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08/01/07 Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre: tcnica de avaliao da dor Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre :procedimentos no properatrio Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre: tcnicas respiratrias no ps-operatrio Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre: marcha e posicionamento no ps-operatrio Conhecimento no demonstrado pelo utente sobre: estilo de vida no psoperatrio Mobilidade (articular) comprometida em grau moderado Ansiedade da famlia (esposa) em grau reduzido

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ACTIVIDADES PLANEADAS, EXECUTADAS E RESULTADOS OBTIDOS

DATA DE INICIO INTERVENES DE ENFERMAGEM JUSTIFICAO OU PROCEDIMENTO ASSOCIADOO 08/01/07 Monitorizar a dor com protocolo da dor (interveno diagnostica) O CHMT e a Unidade de Tomar tm protocolo de avaliao da dor de 8 em 8 horas no properatorio ou com outro horrio em funo do utente. 08/01/07 Avaliar as caractersticas da dor de 8 em 8 horas (interveno diagnostica) Dor mecnica que aumenta com o movimento e que provavelmente s ser resolvida aps cirurgia pelo que no se planearam intervenes teraputicas autnomas 08/01/07 Informar o utente sobre procedimentos do properatorio Explicados todos os procedimentos: banho no pr-operatorio, hora de interveno, necessidade de retirar prteses, jejum acompanhamento e esclarecidas dvidas 08/01/07 Instruir utente sobre utilizao da escala analgica da dor Explicado como medir a dor com a escala Compreendeu (apesar de no saber ler, nem escrever) os nmeros e a dor associada a cada um deles 08/01/07 Treinar utente na utilizao da escala da dor Treinou-se com o utente a utilizao da escala. Parece-nos estar apto a utiliz-la no ps-operatrio. 08/01/07 Utente calmo quando foi para o Bloco operatrio. No houve incidentes no pr-operatorio Ver procedimento da avaliao da dor DATA DE FIM OBSERVAES

08/01/07

Instruir o utente sobre: como se levantar; como rodar no leito; como se posicionar Instruir tcnica de entrada e sada da cama usando medidas de preveno da luxao da prtese

Explicado que segundo protocolo do servio s poder levantar-se s 72 horas. Explicado como se levantar segundo a tcnica cirrgica que se prev seja usada (via directa). Explicar como

Realizado de forma muito breve a 08/01/07 e a continuar no psoperatorio

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vai Intruir tcnicas de automobilizao osteoarticular (ver procedimentos)

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ficar no leito (decbito dorsal)

08/01/07

Treinar com o utente a forma de levante e posicionamento no ps-operatrio

Ensinando a fazer exerccios de pernas, para manter a mobilidade da anca e fortalecer os msculos da anca e joelho (Guia da Depuy)

08/01/07

Instruir o utente sobre tcnicas respiratrias

Inclui a dissociao de tempos respiratrios e tcnica de tosse

O utente percebeu como se dissociam os tempos respiratrios e qual a utilidade de o fazer, usando a explicao simples do cheirar a flor e soprar a vela. Consciencializou-se da sua respirao. Ensinado a tossir eficazmente

08/01/07

Treinar com o utente tcnicas respiratrias

Treinou-se com o utente

Realizado de forma muito rpida dado a escassez de tempo, mas o utente percebeu como fazer e parecenos que ir colaborar. A reforar no psoperatrio.

08/01/07

Instruir o utente sobre tcnica da marcha no ps-operatrio

Realizado a 08/01/07 e a continuar no Psoperatorio

Explicado. O doente percebeu.

08/01/07

Treinar com o utente a tcnica da marcha no ps-operatrio

Como o utente j marcha com canadiana no parece muito complicado a marcha no ps-operatrio. A reavaliar

08/01/07

Instruir o utente sobre estilo de vida no ps-operatrio

Ensinado que no deve engordar, como se sentar em sanitas, como tomar banho, que exerccio fazer e quando (aps seis meses), que no deve cruzar as pernas, etc.

Parece ter percebido. Reforar no psoperatorio. Ensinar tambm famlia antes da alta e entregar folheto de reforo de ensino filha (ver anexo I) Consideramos esta interveno essencialmente diagnostica, para alm de que o utente est relativamente bem adaptado situao, mas desejoso de ver a sua limitao diminuda pela interveno cirrgica. A nossa interveno foi essencialmente de reforo positivo e de esclarecimento de dvidas.

08/01/07

Avaliar grau de mobilidade comprometida

Apenas se avaliaram as amplitudes de movimento, o compromisso existente e o que significavam para aquela pessoa e famlia

08/01/07

Explicar procedimentos famlia (esposa)

Foi explicado esposa: o que ia acontecer ao marido, horas das visitas, guia de

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08/01/07 Escutar a famlia (esposa)

Nutrices: Estudo de Caso - Artroplastia total da anca

acolhimento. Aps explicaes e esclarecimento de dvidas quanto a alguns horrios a senhora ficou muito mais calma.

Perante o pouco tempo que tnhamos estas foram as intervenes autnomas que foram desenvolvidas e que pensamos iro contribuir para um ps-operatrio bem sucedido. Verificmos ainda que o

utente tomou o duche pr-operatrio que protocolo do servio, que se manteve em jejum, que retirou jias e adornos bem como prtese dentria e que vestiu roupa adequada para o Bloco. Em termos de Recomendar publicamente este item sob o perfil Eduardo Bernardino. intervenes interdependentes, organizmos o dossier do utente, verificmos que todos os exames estavam presentes e acompanhamos o utente ao Bloco Operatrio hora pr-estabelecida e aps contacto telefnico do servio.

3.3 ECOS DO PERIODO INTRA OPERATRIO

Da comunicao que tivemos com o colega que assistiu interveno cirrgica importa referir que o utente foi submetido a uma artroplastia total da anca, pela Via cirrgica directa. A prtese colocada fo

uma no cimentada. O utente esteve calmo. A interveno durou cerca de 3 horas. Houve perda considervel de sangue durante a Cirurgia o que contribuiu para a passagem do utente para a Unidade de Cuidados Ps-Cirrgicos (Unidade de maior vigilncia) onde permaneceu at ao dia 09/01/07.

Voltou para o quarto na enfermaria a 09/01/07, cerca das 10 horas. O que se apresenta seguidamente so os diagnsticos de enfermagem e intervenes desenvolvidas nos dias seguintes com nfase especial no programa de reabilitao.

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